Операция аортокоронарного шунтирования

«Обход сердца» перенаправляется сюда. Информацию о технике, позволяющей взять на себя функции сердца и легких во время операции, см. в разделе «Сердечно-легочное шунтирование» .

Операция аортокоронарного шунтирования
На ранних стадиях операции аортокоронарного шунтирования, во время забора вен на ногах (слева на изображении) и установки искусственного кровообращения путем установки аортальной канюли (внизу изображения). Перфузиолог аппарат искусственного и кровообращения находятся вверху справа. Голова пациента (не видна) находится внизу.
Другие имена	Аортокоронарное шунтирование
МКБ-10-ПКС	021209W
МКБ-9-СМ	36.1
МеШ	D001026
Медлайн Плюс	002946

Операция аортокоронарного шунтирования , также известная как аортокоронарное шунтирование ( АКШ , произносится как «капуста»), представляет собой хирургическую процедуру для лечения ишемической болезни сердца (ИБС), накопления бляшек в артериях сердца. Он может облегчить боль в груди, вызванную ИБС, замедлить прогрессирование ИБС и увеличить продолжительность жизни. Его цель – обойти сужения сердечных артерий, используя артерии или вены, взятые из других частей тела, тем самым восстанавливая адекватное кровоснабжение ранее ишемизированного (лишенного крови) сердца.

Существует два основных подхода. В первом используется аппарат искусственного кровообращения — аппарат, который во время операции берет на себя функции сердца и легких за счет циркуляции крови и кислорода. Когда сердце находится в кардиоплегической остановке , взятые артерии и вены используются для соединения проблемных областей — конструкция, известная как хирургический анастомоз . При втором подходе, называемом аортокоронарным шунтированием без искусственного кровообращения (OPCAB), эти анастомозы накладываются, пока сердце еще бьется. Анастомоз, кровоснабжающий левую переднюю нисходящую ветвь, является наиболее значимым, и обычно левую внутреннюю грудную артерию для использования извлекают . Другими часто используемыми источниками являются правая внутренняя грудная артерия, лучевая артерия и большая подкожная вена .

Эффективные способы лечения боли в груди (в частности, стенокардии , распространенного симптома ИБС) ведутся с начала 20 века. В 1960-х годах АКШ было внедрено в его современной форме и с тех пор стало основным методом лечения серьезных ИБС. Серьезные осложнения операции включают кровотечение, проблемы с сердцем ( инфаркт , аритмии ), инсульт , инфекции (часто пневмония ) и повреждение почек .

Три аортокоронарного шунтирования, LITA на ножке к ПМЖВ и два трансплантата из подкожной вены – один в систему правой коронарной артерии и один в систему тупой маргинальной артерии.

Использование

Операция аортокоронарного шунтирования направлена ​​на предотвращение смерти от ишемической болезни сердца и улучшение качества жизни за счет облегчения стенокардии , связанного с ней чувства боли в груди. Решение о проведении операции принимается на основе исследований эффективности АКШ в различных подгруппах пациентов на основе анатомии поражений или того, насколько хорошо функционирует сердце. Эти результаты сравниваются с результатами других стратегий, в первую очередь чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

Ишемическая болезнь сердца

Основная статья: Ишемическая болезнь сердца

При коронарографии стенотические поражения коронарных артерий . выявляют

Ишемическая болезнь сердца возникает, когда в коронарных артериях сердца накапливаются атероматозные бляшки , вызывающие стеноз (сужение) одной или нескольких артерий и риск развития инфаркта миокарда , нарушения кровоснабжения сердца. ИБС может возникнуть в любом из основных сосудов коронарного кровообращения : левом главном стволе, левой восходящей артерии, огибающей артерии, правой коронарной артерии и их ветвях. Симптомы ИБС варьируются от отсутствия до боли в груди только при физической нагрузке (стабильная стенокардия) до боли в груди даже в состоянии покоя (нестабильная стенокардия). Это может даже проявиться как инфаркт миокарда; если приток крови к сердцу не восстанавливается в течение нескольких часов, будь то самопроизвольно или в результате медицинского вмешательства, лишенная крови часть сердца некротизируется ( отмирает) и покрывается рубцами. Это может привести к другим осложнениям, таким как аритмии , разрыв сосочковых мышц сердца или внезапная смерть.

Существуют различные методы обнаружения и оценки CAD. Помимо анамнеза и клинического обследования, неинвазивные методы включают электрокардиографию (ЭКГ) в покое или во время нагрузки, а также рентгенографию грудной клетки . Эхокардиография может количественно оценить работу сердца, измеряя, например, увеличение левого желудочка , фракцию выброса и положение сердечных клапанов . Наиболее точными способами выявления ИБС являются коронарная ангиография и коронарная КТ-ангиография . Ангиограмма может предоставить подробную анатомию коронарного кровообращения и поражений. Значимость каждого поражения определяется потерей диаметра. Потеря диаметра на 50% означает потерю площади поперечного сечения на 75%, что большинство групп считает умеренным. Тяжелый стеноз представляет собой потерю диаметра на 2/3 или более — потерю площади поперечного сечения более чем на 90%. Чтобы более точно определить тяжесть стеноза, интервенционные кардиологи могут также использовать внутрисосудистое ультразвуковое исследование , которое может определить тяжесть стеноза и предоставить информацию о составе атероматозной бляшки. При использовании метода фракционного резерва кровотока давление после стеноза сравнивается со средним давлением в аорте. Если соотношение меньше 0,80, то стеноз считают значительным.

Показания к АКШ

Стабильные пациенты

Людей, страдающих стенокардией во время физических упражнений, обычно сначала лечат медикаментозной терапией. Неинвазивные тесты помогают оценить, каким пациентам может быть полезна коронарография. Обычно, если в участки сердечной стенки поступает меньше крови, чем обычно, показана коронарография; затем выявляются поражения, на основании которых принимается решение о проведении ЧКВ или АКШ.

АКШ обычно предпочтительнее ЧКВ, когда имеется значительное количество бляшек на коронарных артериях, которое является обширным и сложным, из-за преимущества в выживаемости. Другие показатели того, что пациенту будет больше пользы от АКШ, чем от ЧКВ, включают: снижение функции левого желудочка; слева основное заболевание ; диабет ; и сложное заболевание тройной системы (включая ПМЖВ, Сх и ПКА), особенно когда поражение ПМЖВ находится в ее проксимальной части.

Острый коронарный синдром

Во время острого сердечного приступа, известного как острый коронарный синдром , крайне важно быстро восстановить приток крови к тканям сердца. Обычно пациенты поступают в больницу с болями в груди. Сначала их лечат лекарствами, особенно самыми сильными препаратами, предотвращающими образование тромбов в сосудах (двойная антитромбоцитарная терапия: аспирин и клопидогрел ). Пациентам с риском продолжающейся ишемии проводят ЧКВ, чтобы восстановить кровоток и, следовательно, доставку кислорода к страдающему сердцу. Если ЧКВ не удалось восстановить кровоток по анатомическим соображениям или другим техническим проблемам, показано срочное АКШ для сохранения ткани сердца. Время операции играет роль в выживаемости: предпочтительно отложить операцию, если это возможно (три дня, если инфаркт затронул всю толщину сердечной мышцы, и шесть часов, если этого не произошло).

АКШ показано также при наличии механических осложнений инфаркта ( дефект межжелудочковой перегородки , разрыв сосочковых мышц или разрыв миокарда). Абсолютных противопоказаний к АКШ нет, но учитываются тяжелые заболевания других органов, таких как печень или мозг, ограниченная продолжительность жизни и хрупкость пациента.

Другая кардиохирургия

АКШ также проводится, когда пациенту предстоит еще одна хирургическая операция на сердце, чаще всего при пороке клапана , и ангиография выявляет значительное поражение коронарных артерий. АКШ также может помочь при расслоении коронарных артерий, когда разрыв коронарных слоев создает псевдопросвет ( полость) и уменьшает доставку крови к сердцу. Такое расслоение может быть вызвано беременностью, заболеваниями тканей, такими как синдромы Элерса-Данлоса и синдром Марфана , злоупотреблением кокаином или ЧКВ. Коронарная аневризма также может указывать на АКШ: тромб может образоваться внутри сосуда и переместиться вниз по течению.

АКШ против ЧКВ

АКШ и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — два метода восстановления кровотока, вызванного стенозирующим поражением коронарных артерий. Выбор метода все еще является предметом споров, но очевидно, что при наличии сложных поражений, значительного левого основного заболевания или диабета АКШ обеспечивает лучшую долгосрочную выживаемость и результаты. Серьезными показаниями к АКШ также являются пациенты с симптомами и нарушение функции левого желудочка. АКШ дает лучшие результаты, чем ЧКВ при левостороннем основном заболевании и при ИБС, поражающей несколько сосудов, из-за защиты артериальных кондуитов от собственных артерий сердца за счет выработки сосудорасширяющих факторов и предотвращения продвижения бляшек. Исследования, опубликованные в 2023 году, показывают, что АКШ у пациентов с левым основным заболеванием связано с более низкой смертностью и меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с ЧКВ.

Пациенты с незащищенным поражением левой главной артерии, когда отток левой главной артерии не защищен открытым трансплантатом после предыдущей операции АКШ, были изучены как группа. Европейское исследование 2016 года показало, что у этих пациентов АКШ превосходит ЧКВ в долгосрочной перспективе (5 лет). Другое исследование 2016 года показало, что ЧКВ через 3 года дает такие же результаты, что и АКШ, но через 4 года АКШ становится лучше, чем ЧКВ.

Исследование 2012 года и последующее наблюдение пациентов с диабетом продемонстрировали значительное преимущество АКШ перед ЧКВ. Относительное преимущество оставалось очевидным при наблюдении через 3,8 и 7,5 лет, в ходе которого были обнаружены особые преимущества у курильщиков и более молодых пациентов. В исследовании 2015 года сравнивали АКШ и последние технологические достижения ЧКВ — стентов второго поколения с лекарственным покрытием при многососудистом заболевании. Их результаты показали, что АКШ является лучшим вариантом для пациентов с ИБС. Исследование, опубликованное в 2021 году, сравнивающее результаты через год, также пришло к выводу, что АКШ является более безопасным вариантом, чем ЧКВ. Крупное исследование, опубликованное в 2023 году, показало, что у пациентов с ЧКВ смертность выше, чем у пациентов с АКШ с поражением главной левой коронарной артерии.

Процедура

Иллюстрация типичной операции аортокоронарного шунтирования. Вену из ноги удаляют и пересаживают в коронарную артерию, чтобы обойти закупорку ПМЖВ.

Операция аортокоронарного шунтирования во время мобилизации (освобождения) правой коронарной артерии от окружающей ее жировой ткани (желтый). Видимая внизу трубка — это аортальная канюля , по которой кровь возвращается из аппарата искусственного кровообращения . Трубка над ней (скрытая хирургом справа ) представляет собой венозную канюлю , по которой кровь поступает из организма. больного Сердце останавливают и аорту пережимают . Голова пациента (не видна) находится внизу.

Предоперационное обследование и стратегия

Плановое предоперационное обследование направлено на проверку состояния систем и органов, помимо сердца. Обследование обычно включает рентген грудной клетки для проверки легких, общий анализ крови , а также функциональные тесты почек и печени. Физическое обследование для определения качества трансплантатов или безопасности их удаления, например, при варикозном расширении вен ног или тест Аллена на руке, проводится, чтобы убедиться, что кровоснабжение руки не будет критически нарушено.

Пациент, принимающий антикоагулянты — аспирин , клопидогрел , тикагрелол и другие, — прекратит их прием за несколько дней до операции, чтобы предотвратить обильное кровотечение во время и после операции. По той же причине прекращается прием варфарина и пациент начинает принимать препараты гепарина после того, как МНО упадет ниже 2,0.

После того, как ангиограмма просмотрена хирургической бригадой, выбираются цели (то есть, какие нативные артерии будут обойдены и где следует наложить анастомоз). В идеале следует лечить все крупные поражения крупных сосудов. Чаще всего левая внутренняя грудная артерия (LITA; ранее — левая внутренняя грудная артерия, LIMA) анастомозируется с левой передней нисходящей артерией (LAD), поскольку LAD является наиболее значимой артерией сердца и снабжает кровью большую часть сердца. миокард, чем другие артерии.

Кондуит можно использовать для трансплантации одной или нескольких нативных артерий. В последнем случае накладывают анастомоз конец в бок. В первом случае, используя последовательный анастомоз, трансплантат может затем доставлять кровь к двум или более собственным сосудам сердца. Кроме того, проксимальную часть кондуита можно анастомозировать сбоку от другого кондуита. Предпочтительно не собирать слишком много кабелепровода, поскольку это может потребовать повторной операции.

С аппаратом искусственного кровообращения (с насосом)

См. Также: Сердечно-легочный обход.

Интубированного больного доставляют в операционную . Линии (например, периферические внутривенные канюли, центральные линии, такие как внутренние яремные канюли) вводятся для введения лекарства и мониторинга. Ниже приводится описание традиционного АКШ.

Сбор урожая

Разрез грудины делается во время сосудов забора из рук , груди или ног, обычно из внутренней молочной артерии или подкожной вены. LITA собирают через стернотомию. Существует два распространенных способа мобилизации LITA: ножка (т. е. ножка, состоящая из артерии плюс окружающий ее жир и вены) и скелетонированная (т. е. освобожденная от других тканей). Прежде чем LITA будет разделен в более дистальной части, пациенту через периферическую линию вводится антикоагулянт гепарин, чтобы предотвратить образование тромбов.

Катетеризация и установка искусственного кровообращения

После сбора перикард — мешок, окружающий сердце, — вскрывают и накладывают поддерживающие швы, чтобы держать его открытым. На аорту накладывают кисетные швы для подготовки введения канюли в аорту и катетера, который временно останавливает сердце с помощью раствора с высоким содержанием калия. Другой кисет помещают в правое предсердие для венозной канюли. После установки канюль и катетера приступают к искусственному кровообращению (CPB). Дезоксигенированная кровь, поступающая к сердцу из вен, направляется в аппарат искусственного кровообращения для насыщения кислородом, а затем доставляется в аорту, чтобы поддерживать насыщение остальной части тела. Кровь часто охлаждают до 32–34 °C (90–93 °F), чтобы замедлить обмен веществ и минимизировать потребность в кислороде. На аорту между кардиоплегическим катетером и аортальной канюлей накладывают зажим, чтобы поток кардиоплегического раствора можно было контролировать путем регулировки зажима. Через несколько минут сердце перестает биться.

Анастомоз (пересадка)

При неподвижном сердце кончик сердца вынимают из перикарда так, чтобы стали доступны нативные артерии, лежащие на задней стороне сердца. Обычно сначала строят дистальные анастомозы (сначала с правой коронарной системой, затем с огибающей), а затем, при необходимости, последовательные анастомозы. Хирурги проверяют анастомоз на проходимость (достаточно ли он открыт) или несостоятельность. Затем трансплантат вводят в перикард, иногда прикрепляя к кардиоплегическому катетеру. Анастомоз LIMA с LAD обычно является последним дистальным анастомозом, который необходимо построить; пока он строится, начинается процесс согревания крови (за счет ИКФ). После завершения анастомоза и проверки герметичности наступают проксимальные анастомозы кондуитов, если таковые имеются. Их можно делать либо с надетым зажимом, либо после снятия аортального зажима и изоляции небольшого сегмента аорты путем наложения частичного зажима. Тем не менее, аорты, отягощенные бляшками, могут быть повреждены или высвободить атероматозные остатки в результате чрезмерного вмешательства.

Отлучение от искусственного кровообращения и закрытие

После наложения проксимальных анастомозов зажим снимают и аорту и кондуиты деаэрируют. Могут быть установлены кардиостимуляторы, которые подают ток для поддержания сердцебиения. Если сердце и другие системы функционируют, искусственное кровообращение прекращают и канюли удаляют. Протамин вводят для устранения эффекта антикоагулянта гепарина. После проверки возможных мест кровотечения вводят дренажную трубку и закрывают грудину.

Без насоса

Операция аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения (OPCAB) позволяет избежать использования аппарата искусственного кровообращения за счет одновременной стабилизации небольших сегментов сердца. Хирургическая бригада и анестезиологи должны координировать свои действия и проявлять большую осторожность, чтобы не слишком сильно манипулировать сердцем, чтобы не поставить под угрозу стабильность кровотока. Компромисс должен быть немедленно обнаружен и приняты соответствующие меры.

Для поддержания здорового сердцебиения могут потребоваться такие действия, как установка предсердных проводов для защиты от брадикардии или наложение швов или разрезов на перикард для облегчения воздействия. Для облегчения разоблачения используются ловушки и ленты. Цель состоит в том, чтобы избежать дистальной ишемии, вызванной закупоркой сосуда, снабжающего дистальные части левого желудочка, поэтому обычно первым анастомозируют LITA с ПМЖВ, а затем следуют другие. При наложении анастомоза тонкая трубка, продувающая влажный CO2 _, сохраняет операционное поле чистым от крови. Кроме того, можно использовать шунт, чтобы кровь могла проходить мимо места анастомоза. После завершения дистальных анастомозов накладывают проксимальные анастомозы с аортой с помощью частично закрытого аортального зажима. Остальная часть процесса аналогична АКШ на аппарате.

Альтернативные подходы и особые ситуации

Когда АКШ проводится в экстренных случаях из-за инфаркта миокарда, наивысшим приоритетом является спасение страдающего миокарда. Перед операцией можно установить внутриаортальный баллонный насос (ВАБК), чтобы облегчить часть нагрузки по перекачиванию крови, эффективно снижая количество кислорода, необходимого миокарду. Во время операции стандартной практикой является как можно скорее перевести пациента на искусственное кровообращение и реваскуляризировать сердце тремя подкожными венами. Кальцифицированная аорта также представляет собой проблему, поскольку ее пережатие очень опасно. В этом случае операцию можно выполнить как CAB без искусственного кровообращения с использованием как нижних брыжеечных артерий (НМА), так и Y, T и последовательных трансплантатов. Глубокая остановка сердца может быть вызвана гипотермией , снижающей температуру тела чуть выше 20 °C (68 °F). В случаях, когда значительная артерия полностью заблокирована, можно удалить бляшку и использовать то же отверстие в артерии для наложения анастомоза. Этот метод называется эндартерэктомией и обычно выполняется на правой коронарной системе.

Повторные операции АКШ (еще одна операция АКШ после предыдущей) представляют трудности. Сердце может располагаться слишком близко к грудине и, следовательно, подвергаться риску при повторном разрезе грудины, поэтому вибрирующая пила используется . Сердце может быть покрыто прочными спайками с приспособительными структурами. Врачи должны решить, следует ли заменять стареющие трансплантаты. Манипуляций с венозными трансплантатами следует избегать, поскольку это может привести к смещению бляшек.

Минимально инвазивное прямое аортокоронарное шунтирование (MIDCAB) позволяет избежать большого разреза грудины. Он использует методы без искусственного кровообращения для установки трансплантата, обычно из LIMA в ПМЖВ. LIMA освобождается через разрез между левыми ребрами (торактомия) или даже с помощью эндоскопа, помещенного в левую часть грудной клетки. Робот-ассистированная коронарная реваскуляризация, которая еще не получила широкого распространения, позволяет избежать разреза грудины во избежание инфекций и кровотечений. Как сбор кондуита, так и наложение анастомоза выполняются с помощью робота посредством торакотомии. Обычно процедуру сочетают с гибридной коронарной реваскуляризацией , при которой используются методы АКШ и ЧКВ. Анастомоз LIMA с ПМЖВ выполняется в операционной, а другие поражения лечатся с помощью ЧКВ — либо в операционной сразу после наложения анастомоза, либо через несколько дней.

• 
  Аортокоронарное шунтирование
• 
  Аортокоронарное шунтирование, одиночное шунтирование
• 
  Аортокоронарное шунтирование, двойное шунтирование.
• 
  Аортокоронарное шунтирование, тройное шунтирование
• 
  Аортокоронарное шунтирование, четверное шунтирование

Послеоперационный уход

После процедуры пациента обычно переводят в отделение интенсивной терапии (ОИТ), где интубацию снимают, если она еще не была сделана в операционной. Обычно они покидают отделение интенсивной терапии на следующий день, а через четыре дня, если осложнений не возникает, пациента выписывают из больницы.

Ряд препаратов обычно используется в раннем послеоперационном уходе. Добутамин , бета-агент, может увеличивать сердечный выброс, и его вводят через несколько часов после операции. Бета-блокаторы используются для предотвращения фибрилляции предсердий и других наджелудочковых аритмий. Провода кардиостимуляции, прикрепленные к обоим предсердиям и вставленные во время операции, могут помочь предотвратить фибрилляцию предсердий. Аспирин (80 мг) используется для предотвращения отторжения трансплантата. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) используются для контроля артериального давления, особенно у пациентов с низкой функцией сердца (<40%). Амлодипин , блокатор кальциевых каналов, используется у пациентов, у которых лучевая артерия использовалась в качестве трансплантата.

После выписки у пациентов могут наблюдаться бессонница, плохой аппетит, снижение полового влечения и проблемы с памятью. Этот эффект обычно преходящий и длится от 6 до 8 недель. Индивидуальный план упражнений обычно полезен.

Результаты

АКШ — лучшая процедура для снижения смертности от тяжелой ИБС и улучшения качества жизни. Операционная смертность сильно зависит от возраста пациента. По данным исследования Eagle et al ., у пациентов 50–59 лет операционная смертность составляет 1,8%, а у пациентов старше 80 лет — 8,3%. Другими факторами, повышающими смертность, являются женский пол, повторная операция, дисфункция левого желудочка и основное заболевание левого желудочка . АКШ обычно облегчает стенокардию, но у некоторых пациентов она возникает повторно. Около 60% пациентов избавятся от стенокардии через 10 лет после операции. Инфаркт миокарда случается редко через пять лет после АКШ, но его риск увеличивается со временем. Риск внезапной смерти у пациентов с АКШ низкий. Качество жизни также остается высоким в течение как минимум пяти лет, а затем может медленно начать снижаться. Однако использование двусторонней грудной артерии у пациентов молодого возраста и пациентов без специфических сопутствующих заболеваний (диабет, ожирение, прием стероидов) может обеспечить превосходную долгосрочную выживаемость и качество жизни.

Благотворное влияние АКШ очевидно на сердечном уровне. Функция левого желудочка улучшается, а в неисправных сегментах сердца — дискинетических (двигающихся неэффективно) или даже акинетических (не движущихся) — могут проявляться признаки улучшения. И систолическая, и диастолическая функции улучшаются и в некоторых случаях продолжают улучшаться до пяти лет. Функция левого желудочка и перфузия миокарда во время нагрузки также улучшаются после АКШ. Однако, когда перед операцией левый желудочек серьезно поврежден (фракция выброса ниже 30%), преимущества менее впечатляющие с точки зрения сегментарного движения стенок, но все же значительны, поскольку другие параметры могут улучшиться по мере улучшения функции ЛЖ; легочная гипертензия может быть облегчена и продлит выживаемость.

Определить общий риск процедуры сложно из-за разнообразия пациентов, перенесших АКШ; разные подгруппы имеют разный риск, но у более молодых пациентов наблюдаются лучшие результаты, чем у пожилых. АКШ с использованием двух, а не одной внутренних грудных артерий (ВМА) может обеспечить большую защиту от ИБС, но результаты еще не окончательны.

Трансплантаты

Проводниками, которые можно использовать при АКШ, могут быть артерии или вены. Артерии имеют превосходную долговременную проходимость (расширение), но вены используются чаще из-за их практичности.

Артериальные трансплантаты берут начало из части внутренней грудной артерии (ВГА), которая проходит у края грудины , и могут быть легко мобилизованы и анастомозированы с нативным целевым сосудом сердца. Чаще всего используется левая артерия, поскольку она ближе к сердцу, но иногда используется правая артерия, в зависимости от предпочтений пациента и хирурга. Преимущества ITA заключаются в том, что они содержат эндотелиальные клетки, которые продуцируют релаксирующий фактор эндотелия и простациклин , защищая артерию от атеросклероза и, следовательно, от стеноза или окклюзии. К недостаткам можно отнести высокую частоту осложнений, таких как глубокие раневые инфекции грудины, у некоторых подгрупп пациентов, преимущественно с ожирением и диабетом. левую лучевую артерию и левую желудочно-сальниковую артерию Также можно использовать . На долгосрочную проходимость влияют тип используемой артерии и внутренние факторы артериального кровообращения сердца.

В качестве вен используются в основном большие подкожные вены и, в некоторых случаях, малая подкожная вена . Проходимость их ниже, чем у артерий. Аспирин защищает трансплантаты от окклюзии; добавление клопидогреля не улучшает показатели.

По сравнению с PCI

АКШ и ЧКВ — два метода реваскуляризации стенотических поражений сердечных артерий. Предпочтения для каждого пациента по-прежнему являются предметом дискуссий, но при наличии сложных поражений и значительной левой основной болезни, а также у пациентов с диабетом АКШ, по-видимому, дает лучшие результаты, чем ЧКВ. Серьезными показаниями к АКШ также являются пациенты с симптомами и пациенты с нарушением функции ЛЖ.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями АКШ являются послеоперационное кровотечение, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия (форма аритмии), инсульт , дисфункция почек и инфицирование раны возле грудины.

Послеоперационное кровотечение возникает в 2–5% случаев и может потребовать возвращения в операционную; наиболее распространенным показателем является количество крови, дренируемой плевральной дренажной трубкой , которая вводится во время операции для отвода жидкости или воздуха из грудной клетки. Кровотечение может возникнуть из аорты , анастомоза, недостаточно герметичной ветви кондуита или из грудины. Другие причины включают аномалии тромбоцитов или их неспособность свертываться , возможно, из-за обходного или обратного эффекта гепарина , который возникает, когда антикоагулянт гепарин вводится в начале операции, и снова появляется в крови после его нейтрализации протамином .

Синдром низкого сердечного выброса (LCOS) может возникнуть у 14% пациентов с АКШ. В зависимости от степени тяжести СПКЯ лечат инотропными препаратами , внутриаортальной баллонной насосной установкой (ВАБК), оптимизацией преднагрузки и постнагрузки или коррекцией показателей крови и электролитов. Целью является поддержание систолического артериального давления выше 90   мм рт. ст. и сердечного индекса более 2,2 л/мин/м. ² . LCOS часто носит временный характер. Инфаркт миокарда может возникнуть после операции из-за технических или индивидуальных факторов. Его частоту трудно оценить из-за различных определений, но в большинстве исследований его частота составляет от 2% до 5%. Заболеваемость также зависит от того, является ли это изолированным АКШ (в среднем 4%, диапазон 0,3–10%) или комбинированной операцией (в среднем 2,0%, диапазон 0,7–12%). Показательны новые особенности электрокардиограммы, такие как зубцы Q или чередование движений сердечной стенки, документируемое ультразвуком. Продолжающаяся ишемия может потребовать экстренной ангиографии и ЧКВ или повторной операции. Немедленная коронарография предлагает наиболее быстрый метод не только для диагностики, но и для потенциального повторного вмешательства. Эхокардиография менее ценна для обнаружения или подтверждения послеоперационной ишемии миокарда. Также могут возникать аритмии, чаще всего фибрилляция предсердий (частота 20–40%), которую лечат коррекцией электролитного баланса и контролем частоты и ритма. Однако аритмия, такая как желудочковая тахикардия или фибрилляция, может быть признаком послеоперационной ишемии миокарда, лечение которой осуществляется в зависимости от причины.

Неблагоприятные неврологические эффекты возникают после АКШ примерно у 1,5% пациентов. Они могут проявляться как дефициты 1-го типа — очаговые дефициты, такие как инсульт или кома , — или глобальные дефициты 2-го типа, такие как делирий, вызванный ИК, гипоперфузией или церебральной эмболией. Когнитивные нарушения наблюдаются в 80% случаев после АКШ при выписке и сохраняются в течение года в 40% случаев. Причина остается неясной; CPB является маловероятной причиной, поскольку даже у пациентов с АКШ без искусственного кровообращения, как у пациентов с АКШ без искусственного кровообращения, так и у пациентов с ЧКВ, частота одинакова.

Инфекции, такие как раневые инфекции грудины (поверхностные или глубокие), чаще всего вызываются Staphylococcus aureus и могут осложнить послеоперационный процесс. Забор обеих грудных артерий является фактором риска, поскольку он значительно ухудшает перфузию крови через грудину. Также может возникнуть пневмония . осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта , которые чаще всего возникают из-за приема лекарств, вводимых во время операции. Описаны

История

Предварительное АКШ

Рене Херонимо Фавалоро был аргентинским кардиохирургом и педагогом, наиболее известным своей новаторской работой в области аортокоронарного шунтирования с использованием большой подкожной вены .

В начале 20-го века хирургическими вмешательствами, направленными на облегчение стенокардии и предотвращение смерти, были либо симпатэктомия — разрез симпатической цепи , снабжающей сердце, — либо абразия перикарда с надеждой, что спайки создадут значительное коллатеральное кровообращение. Симпатэктомия дала неутешительные и противоречивые результаты. Французский хирург Алексис Каррель первым анастомизировал сосуд — ветвь сонной артерии — с нативной артерией в сердце собаки, но повторить эксперимент не удалось. В середине 20 века попытки реваскуляризации продолжались. Бек К.С. использовал каротидный канал для соединения нисходящей аорты с коронарным синусом , самой большой веной сердца. В «Процедуре Винеберга» Артур Винеберг использовал скелетированный LITA, поместив его в небольшой туннель, который он создал рядом с ПМЖВ, и надеясь, что сформируется спонтанное коллатеральное кровообращение. Это произошло в экспериментах на собаках, но не на людях. Goetz RH был первым, кто выполнил анастомоз ВТА и ПМЖВ в 1960 году, используя бесшовную технику.

Разработка коронарной ангиографии в 1962 году Мэйсоном Соунсом помогла врачам выявить пациентов, нуждающихся в операции, и какие собственные сосуды сердца следует шунтировать. В 1964 году советский кардиохирург Василий Колесов выполнил первый успешный анастомоз внутренняя грудная артерия-коронарная артерия, а затем Майкл Дебейки в США. Аргентинский хирург Рене Фавалоро стандартизировал процедуру. Их достижения сделали АКШ стандартом лечения пациентов с ИБС.

Эпоха АКШ

Современная эра АКШ началась в 1964 году, когда советский кардиохирург Василий Колесов выполнил первый успешный анастомоз внутренняя грудная артерия-коронарная артерия. В том же году американский хирург Майкл Дебейки использовал подкожную вену для создания аортокоронарного шунтирования. Аргентинский хирург Рене Фавалоро усовершенствовал и стандартизировал технику АКШ с использованием подкожной вены пациента.

Введение остановки сердца во время операции (кардиоплегия) сделало АКШ значительно менее рискованным. Основным препятствием для АКШ была ишемия и инфаркт, возникавшие во время остановки сердца, чтобы позволить хирургам построить дистальный анастомоз. В 1970-х годах применялась кардиоплегия на основе калия. Кардиоплегия минимизировала потребность сердца в кислороде, тем самым уменьшая последствия ишемии. Усовершенствование кардиоплегии в 1980-х годах сделало АКШ менее рискованным, снизив смертность во время операции.

В конце 1960-х годов, после работы Рене Фавалоро, операция проводилась лишь в нескольких центрах, но ожидалось, что она более широко изменит исход ишемической болезни сердца. К 1979 году в США проводилось 114 000 процедур в год. Внедрение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) не отменило АКШ; темпы обеих процедур продолжали расти, но ЧКВ росли более быстрыми темпами. В последующие десятилетия АКШ тщательно изучалось и сравнивалось с ЧКВ. Отсутствие явного преимущества АКШ перед ЧКВ привело к небольшому снижению количества АКШ в некоторых странах (например, в США) к 2000 году. В Европе, главным образом в Германии, АКШ выполнялось все чаще. По состоянию на 2023 год , исследования по сравнению этих двух методов продолжаются. Метаанализ, опубликованный в 2023 году, показывает, что АКШ обеспечивает стабильное преимущество в выживаемости по сравнению с ЧКВ со стентами с лекарственным покрытием (СЛП).

Работа Фавалоро имеет фундаментальное значение для истории селекции трансплантатов. Он установил, что использование двусторонних ITA превосходит венозные трансплантаты. Хирурги исследовали возможность использования других артериальных трансплантатов — селезеночного, желудочно-сальникового, брыжеечного, подлопаточного и других — но ни один из них не соответствовал показателям проходимости ВТА. В 1971 году Карпентье представил использование лучевой артерии, которая изначально была склонна к выходу из строя, но развитие методов забора крови в последующие 20 лет значительно улучшило ее проходимость.

Другие животные

Свиньи, овцы и собаки использовались в качестве экспериментальных моделей для разработки АКШ. Однако проведение АКШ для лечения больного животного проводится крайне редко.

См. также

• Ангиопластика
• Кардиоторакальная хирургия
• синдром Дресслера
• Полностью эндоскопическое аортокоронарное шунтирование

Источники

• Аль-Атасси, Талал; Тоег, Хади Д.; Чан, Винсент; Рюэль, Марк (2016). «Аортокоронарное шунтирование». У Фрэнка Селлке; Педро Х. дель Нидо (ред.). Сабистон и Спенсер: Хирургия грудной клетки . ISBN  978-0-323-24126-7 .
• Бояр, РМ (2021). Руководство по периоперационному уходу во взрослой кардиохирургии . Уайли. ISBN  978-1-119-58255-7 . Проверено 26 октября 2022 г.
• Коннолли, Джон Э. (25 марта 2001 г.). «Развитие коронарной хирургии: личные воспоминания» . Журнал Техасского института сердца . 29 (1): 10–14. ПМК   101261 ​​. ПМИД   11995842 .
• Кордова, Мелани Гривер (05 мая 2020 г.). «Ветеринары и врачи объединяются для проведения операции на открытом сердце у собак» . Корнеллские хроники . Проверено 24 августа 2023 г.
• Фарина, Пьеро; Гаудино, Марио Фульвио Луиджи; Таггарт, Дэвид Пол (2020). «Вечные дебаты с последовательным ответом: АКШ против ЧКВ». Семинары по торакальной и сердечно-сосудистой хирургии . 32 (1). Эльзевир Б.В.: 14–20. дои : 10.1053/j.semtcvs.2019.08.009 . ISSN   1043-0679 . ПМИД   31442489 . S2CID   201632303 .
• Фирон, Уильям Ф.; Циммерманн, Фредерик М.; Де Брюйне, Бернар; Пирот, Жолт; ван Стратен, Альберт Х.М.; Секели, Ласло; Давидавичюс, Гедрюс; Калинаускас, Гинтарас; Мансур, Самер; Харбанда, Раджеш; Эстлунд-Пападогеоргос, Николаос; Аминиан, Адель; Олдройд, Кейт Г.; Аль-Аттар, Навар; Ягич, Никола; Дамбринк, Ян-Хенк Э.; Кала, Петр; Ангерос, Оскар; Маккарти, Филип; Вендлер, Олаф; Кассельман, Филип; Витт, Нильс; Мавроматис, Кретон; Майнер, Стивен Э.С.; Сарма, Джейдип; Энгстрем, Томас; Кристиансен, Эвальд Х.; Тонино, Пим А.Л.; Рирдон, Майкл Дж.; Лу, Ди; Дин, Виктория Ю.; Кобаяши, Юхей; Хлатки, Марк А.; Махаффи, Кеннет В.; Десаи, Маниша; Ву, Ю. Джозеф; Юнг, Алан С.; Пийлс, Нико Х.Дж. (13 января 2022 г.). «ЧКВ под контролем фракционного резерва потока по сравнению с хирургией коронарного шунтирования» . Медицинский журнал Новой Англии . 386 (2). Массачусетское медицинское общество: 128–137. дои : 10.1056/nejmoa2112299 . ISSN   0028-4793 . ПМИД   34735046 . S2CID   242940936 .
• Руководитель, С.Дж.; Кизер, ТМ; Фальк, В.; Гюисманс, штат Ха; Каппетейн, АП (01 октября 2013 г.). «Аортокоронарное шунтирование: Часть 1 — эволюция за первые 50 лет» . Европейский кардиологический журнал . 34 (37). Издательство Оксфордского университета (OUP): 2862–2872. doi : 10.1093/eurheartj/eht330 . ISSN   0195-668X . ПМИД   24086085 .
• «Исправление к: Рекомендации ESC/EACTS 2018 г. по реваскуляризации миокарда». Европейский кардиологический журнал . 40 (37): 3096. 01.10.2019. doi : 10.1093/eurheartj/ehz507 . ISSN   0195-668X . ПМИД   31292611 .
• Смит, Питер К.; Шредер, Джейкоб Н. (2016). «Аортокоронарное шунтирование с использованием искусственного кровообращения». В книге Йозефа Э. Фишера (ред.). Магистр хирургических методов КАРДИОХИРУРГИЯ . Уолтерс Клювер. ISBN  9781451193534 .
• Кучукос, Николай; Блэкстоун, Э.Г.; Хэнли, Флорида; Кирклин, Дж. К. (2013). Электронная книга Кирклина/Барратта-Бойса по кардиохирургии (4-е изд.). Эльзевир. ISBN  978-1-4160-6391-9 .
• Мик, Стефани; Кешавамурти, Суреш; Михалевич, Томислав; Бонатти, Йоханнес (2016). «Роботизированные и альтернативные подходы к аортокоронарному шунтированию». У Фрэнка Селлке; Педро Х. дель Нидо (ред.). Сабистон и Спенсер: Хирургия грудной клетки . стр. 1603–1615. ISBN  978-0-323-24126-7 .
• Нгу, Джанет MC; Сан, Луиза Ю.; Рюэль, Марк (2018). «Основные современные исследования чрескожного коронарного вмешательства по сравнению с аортокоронарным шунтированием: хирургическая перспектива» . Анналы кардиоторакальной хирургии . 7 (4). Издательство AME: 527–532. дои : 10.21037/acs.2018.05.12 . ISSN   2225-319Х . ПМК   6082775 . ПМИД   30094218 .
• Вельт, Фредерик GP (13 января 2022 г.). «АКШ против ЧКВ — конец дебатов?». Медицинский журнал Новой Англии . 386 (2). Массачусетское медицинское общество: 185–187. дои : 10.1056/nejme2117325 . ISSN   0028-4793 . ПМИД   35020989 . S2CID   245907473 .

Внешние ссылки

• СМИ, связанные с аортокоронарным шунтированием, на Викискладе?
• Лоутон Дж.С., Тамис-Холланд Дж.Э., Бангалор С., Бейтс Э.Р., Бекки Т.М., Бишофф Дж.М., Биттл Дж.А., Коэн М.Г., ДиМайо Дж.М., Дон К.В., Фремс С.Э., Гаудино М.Ф., Голдбергер З.Д., Грант М.С., Джасвал Дж.Б., Курлански П.А., Мехран Р., Меткус Т.С. младший, Нначета Л.К., Рао С.В., Селлке Ф.В., Шарма Г., Йонг К.М., Цвишенбергер Б.А. Рекомендации ACC/AHA/SCAI 2021 г. по реваскуляризации коронарных артерий: отчет Объединенного комитета Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциации по рекомендациям по клинической практике. Дж Ам Колл Кардиол. 2022;79:e21-e129