✖


Jump to content

Нервный блок

(Перенаправлены из нервных блоков )

«Блок проводимости» перенаправляет здесь. Для расстройства в ритме сердца см. Блок сердца .
Нервный блок
Ультразвуковое управляемое бедренное нервное блок
ICD-9-CM 04.81
Сетка D009407

Нервный блок или региональная нервная блокада - это любое преднамеренное прерывание сигналов, путешествующих по нерву, часто с целью облегчения боли . Местный анестетический нервный блок (иногда называемый просто «нервный блок») представляет собой краткосрочный блок, обычно длительный часы или дни, включающий инъекцию анестезии, кортикостероида и других агентов на или рядом с нервом. Нейролитический блок , преднамеренная временная дегенерация нервных волокон посредством применения химических веществ, тепла или замораживания, создает блок, который может сохраняться в течение недель, месяцев или неопределенного времени. Некэктомия , разрезание или удаление нерва или участок нерва, обычно производит постоянный блок. Поскольку невропейская нерва часто следуют, через несколько месяцев, благодаря появлению новой, более интенсивной боли, сенсорная нейроэктомия редко осуществляется редко.

Концепция нервного блока иногда включает в себя нервный блок , который включает эпидуральную анестезию центральный . [ 1 ]

Местный анестетический нервный блок

[ редактировать ]

Местный анестетический нервный блок (локальная анестезирующая региональная блокада нерв , или часто просто нервный блок ) представляет собой кратковременный нервный блок, включающий инъекцию локального анестетика ближе к нерву как можно для облегчения боли . Местный анестетик омывает нерв и онемеет область тела, которая поставляется этим нервом. Цель нервного блока состоит в том, чтобы предотвратить боль, блокируя передачу болевых сигналов из пораженной области. Местный анестетик часто сочетается с другими препаратами, чтобы усилить или продлить анальгезию, продуцируемую нервным блоком. Эти адъюванты могут включать адреналин (или более специфические альфа-адренергические агонисты ), кортикостероиды , опиоиды или кетамин . Этими блоками могут быть либо отдельные методы лечения, множественные инъекции в течение определенного периода времени, либо непрерывные инфузии. Непрерывный периферический нервный блок может быть введен в конечность, перенесшую операцию - например, блок бедренного нерва, чтобы предотвратить боль при замене колена .

Использование

[ редактировать ]

Региональная анальгезия

[ редактировать ]

Региональные блоки могут быть использованы для процедурной анестезии, послеоперационной анальгезии и лечения острой боли в отделении неотложной помощи. [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] Следовательно, они могут быть альтернативой общей анестезии, а также пероральному обезболивающим лекарствам. [ 5 ] Преимущество по сравнению с пероральными обезболивающими препаратами заключается в том, что региональные блоки могут обеспечить полное облегчение боли вдоль нервного распределения. Это может привести к сокращению количества необходимых опиатов . Преимущества перед общим наркозом включают более быстрое восстановление и меньшую потребность в мониторинге.

Диагностические блоки

[ редактировать ]

Нервные блоки могут быть использованы для диагностики хирургически лечимой хронической боли, такой как синдром сжатия нерва . [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] Достижения в области хирургических методов, таких как минимально инвазивная хирургия, сделали практически все периферические нервы хирургически доступными с момента изобретения открытой операции. Любой нерв, который можно заблокировать, теперь можно лечить нервной декомпрессией . Такая визуализация, как МРТ, имеет плохую корреляцию с клинической диагностикой захвата нерва, а также интраоперационные результаты операций на декомпрессии, и поэтому диагностические блоки используются для хирургического планирования. [ 9 ]

Техника

[ редактировать ]

Местные анестезирующие нервные блоки представляют собой стерильные процедуры, обычно выполняемые в амбулаторном учреждении или больнице. Процедура может быть выполнена с помощью ультразвукового , флюороскопии , КТ или МРТ / МРН , чтобы направлять практикующего при размещении иглы. Различные методы визуализации различаются по их доступности, стоимости, пространственному разрешению, разрешению мягких тканей, разрешению кости, радиационному воздействию, точению, возможностям визуализации в реальном времени и способности визуализировать мелкие или глубокие нервы.

Блок периферического нерва с ориентиром

[ редактировать ]

Нервные блоки под управлением знаком (или «слепые») используют ощутимые анатомические ориентиры и рабочие знания о поверхностной и глубокой анатомии, чтобы определить, где разместить иглу. [ 10 ] Хотя стимулятор периферического нерва может использоваться для облегчения размещения блока, [ 11 ] Он предназначен для того, чтобы вызвать моторный отклик, а не создавать парестезию , что делает его менее эффективным для выявления чисто сенсорных нервов. [ 11 ] Инъекции под управлением знаменателя в значительной степени были заменены на руководство изображения из-за повышенной точности, но есть некоторые нервы, для которых до сих пор есть сопоставимая точность, например, пудендальный нерв. [ 12 ]

Блок периферического нерва с флюороскопией

[ редактировать ]

Флюороскопия -это метод визуализации, которая использует рентгеновские снимки для получения движущихся плоских изображений в реальном времени внутренней части объекта. В этом смысле рентгеноскопия является непрерывной рентгеновской снимкой. Флюороскопия в целом аналогична инъекциям под руководством по достопримечательностям, за исключением того, что ориентиры основаны на рентгенографической анатомии. Однако существует плохой контраст мягких тканей, что означает, что нервы не могут быть четко визуализированы. [ 7 ] Нервы, которые расположены коническими достопримечательностями, могут быть хорошими кандидатами, такими как эпидуральные инъекции стероидов , которые нацелены на спинные нервы. [ 13 ]

Вовлеченное излучение выше, чем рентгеновское излучение, но ниже, чем инъекция под управлением CT (которая сама ниже полного компьютерной томографии). В одном исследовании было обнаружено около 0,40 MSV воздействие на минуту флюороскопии в течение до 3 минут [ 14 ] И другой обнаружил, что 3711 эпидуральные инъекции заняли максимум 47 секунд. [ 15 ]

Блок периферического нерва с ультразвуком

[ редактировать ]

Ультразвуковой периферический нервный блок -это процедура , которая позволяет представить визуализацию положений целевого нерва , иглы и окружающих сосудистых орган и других анатомических структур. [ 16 ] Эта визуальная помощь увеличивает уровень успеха блока и может снизить риск осложнений. [ 17 ] [ 18 ] Это также может уменьшить количество необходимого местного анестезии , [ 19 ] при сокращении времени начала блоков. [ 20 ] Ультразвук также привел к экспоненциальному росту в блоках фасциальных плоскостей. [ 21 ] Ультразвук особенно хорошо подходит для региональной анестезии, поскольку у многих целей анестезии (например, плечевого сплетения, бедренного нерва) есть большие кровеносные сосуды, которые перемещаются с целевыми нервами. [ 10 ] Прямая визуализация нервов важна не только для локализации, но и для обеспечения того, чтобы инъецированный материал окружает нерв. Аналогично, визуализация кровеносных сосудов важна для того, чтобы размещение иглы избегало кровеносных сосудов, которые часто движутся непосредственно параллельно нервам. [ 20 ]

Ультразвуковая машина, как правило, портативная и недорогая по сравнению с КТ -сканером, флюороскопической машиной и МРТ -сканером. [ 22 ] Относительно низкая стоимость ультразвуковой машины по сравнению с другими машинами визуализации позволяет получить широкую доступность. [ 23 ]

Ультразвук имеет несколько ограничений. Сначала требуется акустическое окно, и некоторые типы тканей, такие как кость, могут мешать получению изображения. [ 24 ] Следующая ручная упражнение может сделать изображения сложными для хирургического планирования, когда должно быть известно точное местоположение иглы. [ 7 ] КТ и МРТ имеют стандартную ориентацию нарезов (сагиттальная, корональная, осевая), но для ультразвука ориентация 2D -изображения зависит от положения и ориентации зонда, удерживаемого оператором. Наконец, ультразвук имеет компромисс между глубиной проникновения и разрешением. Более высокие частоты обеспечивают лучшее разрешение, но имеют меньшую глубину проникновения. Возможно, вы сможете получить хорошее разрешение на мелкой глубине или увидеть глубокие структуры только с плохим разрешением. Ограниченная глубина проникновения и разрешение, как правило, делают ультразвук плохим выбором, в частности, для глубоко расположенных тазовых нервов. [ 7 ]

Блок периферического нерва с КТ

[ редактировать ]
Иллюстрация нервного блока с КТ. Кончик иглы был помещен в верхнюю часть канала Пудендала, чтобы заблокировать пудендальный нерв.

Использование руководства КТ в значительной степени основано на ограничениях инъекций с более низкими затратами, такими как рентгеноскопия и ультразвук, а также соображения затрат и доступность более точной визуализации, такой как МРТ-гиванс. [ 6 ]

КТ обеспечивает отличное пространственное разрешение и хороший контраст мягких тканей. Это позволяет легко проверить анатомический уровень. [ 7 ] В то время как использование КТ подвергает пациента радиации, количество радиации меньше полного сканирования. Например, излучение от поясничного позвоночника составляет приблизительно 7,5 мсв, [ 25 ] Но излучение от стандартных протоколов для эпидуралов, управляемых КТ, составляет около 1,3-1,5 мсВ. [ 14 ] [ 26 ] Протокол КТ с низкой дозой может обеспечить необходимое разрешение, и при использовании может снизить воздействие радиации еще на 85%, приводя к воздействию радиации примерно 0,2 мсВ. [ 14 ]

Стоимость машины КТ является барьером для доступности и более широкого использования, хотя и еще более экономически эффективным, чем МРТ. Затраты на машины CT могут варьироваться от 415 000 до 615 000 долларов США. [ 27 ]

Блок периферического нерва с МРТ

[ редактировать ]

МРТ обеспечивает отличную визуализацию мягких тканей, но детали обычно недостаточно, чтобы увидеть маленькие нервы, которые часто захватываются. Однако более новая технология ( НЕрография МР ) повысила уровень наблюдаемых деталей нерва и позволила для более точных инъекций, направленных на МРТ. [ 10 ] Способность визуализировать нервы важна для локализации, а также для обеспечения того, чтобы впрыскивался правильно окружить нерв. Хороший контраст мягких тканей также облегчает повреждение других тканевых структур, таких как кровеносные сосуды, и в случае инъекций таза, большого кишечника.

Блоки с MRN особенно эффективны для глубоких, маленьких нервов, которые в остальном трудно визуализировать с помощью ультразвука и КТ. Использование МРТ без радиации соответствует Alarp (столь же низкому практическому мандату и может быть лучшим выбором для чувствительных к радиации пациентов, таких как дети и беременные женщины. [ 7 ] Тем не менее, из-за расходов на МРТ-машины, MRN-Guidance не является заменой других методов визуализации, а скорее специализированный инструмент, который требуется более высокая точность. Стоимость машины МРТ ограничивает более широкое использование и является значительной, примерно в 1 000 000 долларов США за теслу. [ 28 ] Часто будет использоваться машина 1.5T с широким отверстием, но машина 3T должна обеспечить наибольшее разрешение.

Общие местные анестетики

[ редактировать ]
Аминоэфиры и аминоамиды. Существует ароматическая липофильная часть, соединенная с промежуточной цепью и гидрофильной частью амина.

Местные анестетики разбиты на две категории: смешивание на сложных эфирах и амид. Эфиры включают бензокаин , прокаин , тетракаин и хлоропрокаин . Амиды включают лидокаин , мепивакаин , прилокаин , бупивакаин , ропивакаин и левобупивакаин . Хлоропрокаин представляет собой препарат короткого действия (45–90 минут), лидокаин и мепивакаин являются промежуточной продолжительностью (90–180 минут), а бупивакаин, левобупивакаин и ропивакаин имеют длительный эффект (4–18 часов). [ 29 ] Препараты, обычно используемые для периферических нервных блоков, включают лидокаин, ропивакаин, бупивакаин и мепивакаин. [ 30 ]

Механизм действия

[ редактировать ]

Местные анестетики действуют на натриевые каналы, управляемые напряжением , которые проводят электрические импульсы и опосредуют быструю деполяризацию вдоль нервов. [ 31 ] Местные анестетики также действуют на калиевых каналах , но они больше блокируют натриевые каналы. [ 32 ]

Лидокаин предпочтительно связывается с инактивированным состоянием управляемых напряжением натриевых каналов, но также было обнаружено, что он связывает калиевые каналы, G-белковые рецепторы , рецепторы NMDA и кальциевые каналы in vitro . [ 33 ] На продолжительность блока в основном влияет количество времени на анестетик рядом с нервом. Растворимость липидов, кровоток в ткани и наличие вазоконстрикторов с анестетиком играют роль в этом. [ 29 ] Более высокая растворимость липидов делает анестетик более мощным и имеет более длительную продолжительность действия; Однако это также увеличивает токсичность препарата. [ 29 ]

Адъюванты

[ редактировать ]

Местные анестетики часто объединяются с адъювантами , лекарствами, которые повышают эффект друг друга, с конечной целью увеличения продолжительности анальгезии или времени сокращения начала. Адъюванты могут включать адреналин , клонидин и дексмедетомидин . Вазоконстрикция, вызванная локальной анестезией, может быть дополнительно усилена синергически с добавлением адреналина, наиболее широко используемой добавки. Адреналин увеличивает длину анальгетики и уменьшает кровоток, действуя как агонист в α1-адренорецепторе . Дексмедетомидин не так широко используется, как адреналин. Исследования на людях указывают на улучшение времени начала и увеличение продолжительности анальгезии. [ 34 ]

Неясно, является ли использование адреналина в дополнение к лидокаину безопасным для нервных блоков пальцев рук и ног из -за недостаточных доказательств. [ 35 ] В другом обзоре 2015 года говорится, что он безопасен в тех, кто иначе здоров. [ 36 ] Добавление дексаметазона в нервный блок или, если дать внутривенно для хирургии может продлить продолжительность блока верхней конечности нервного блока, что приводит к снижению послеоперационного потребления опиоидов. [ 37 ]

Продолжительность действия

[ редактировать ]

Продолжительность нервного блока зависит от типа используемых местных анестетиков и количества, введенного вокруг целевого нерва. Существует короткое действие (45–90 минут), промежуточная продолжительность (90–180 минут) и длинные анестетики (4–18 часов). Продолжительность блока может быть продолжена с использованием вазоконстриктора, такого как адреналин, который уменьшает диффузию анестетика от нерва. [ 29 ]

В настоящее время выполняются различные типы нервных блоков. Терапевтические блоки могут использоваться для пациентов с острой болью, диагностические блоки используются для поиска источников боли, прогностические блоки используются для определения последующих вариантов лечения боли, превентивных блоков минимизируют послеоперационную боль, и некоторые блоки могут использоваться во вместо операции. [ 38 ] Некоторые операции могут выиграть от размещения катетера, который остается на месте в течение 2–3 дней после операции. Катетеры указаны на некоторые операции, когда ожидаемая послеоперационная боль длится дольше 15–20 часов. Обезболивающие препараты могут вводить через катетер, чтобы предотвратить всплеск боли, когда начальный блок выходит. [ 29 ] Нервные блоки могут также снизить риск развития постоянной послеоперационной боли через несколько месяцев после операции. [ 39 ]

Местные анестезирующие нервные блоки представляют собой стерильные процедуры, которые могут быть выполнены с помощью анатомических достопримечательностей , ультразвуковых , флюороскопии (живой рентген) или КТ . Использование любого из этих методов визуализации позволяет врачу просмотреть размещение иглы. Электрическая стимуляция также может обеспечить обратную связь о близости иглы к целевому нерву. [ 29 ]

Осложнения

[ редактировать ]

Осложнения нервных блоков чаще всего включают инфекцию, кровотечение и блок -разрушение. [ 40 ] Повреждение нерва является редким побочным эффектом, возникающим примерно в 0,03–0,2% случаев. [ 41 ]

Что касается блочной недостаточности, пациенты могут отличаться по локальному ответу на анестезию, а резистентность является недооцененной причиной инъекционной недостаточности. В 2003 году Трескот опросил 1198 пациентов подряд; 250 пациентов отметили неудачу облегчения от инъекции бупивакаина или испытывали затруднение в анамнезе с оцепенением у стоматолога. Тестирование кожи с лидокаином, бупивакаином и мепивакаином было проведено для определения наиболее эффективного местного анестетика (то есть местный анестетик, который вызвал наибольшее онемение кожи). Девяносто из этих пациентов (7,5% от общего числа пациентов, но 36% тестовой группы) были оцепенели только к мепивакаину, и еще 43 пациента (3,8% от общего числа пациентов, но 17% тестовой группы) только получили онемение в лидокаин. Таким образом, 133 из 250 пациентов с затруднением в анамнезе с местной анестезической анальгезией (53%) и 11% от общего числа пациентов не ошеломили его с бупивакаином (наиболее часто используемый анестезио. Диагностические инъекции. [ 10 ]

Местная анестетическая токсичность , наиболее опасное осложнение, часто сначала обнаруживается симптомами онемения и покалывания вокруг рта, металлического вкуса или звонка в ушах. Кроме того, это может привести к судорогам, аритмиям и может перейти к остановке сердца. Эта реакция может быть связана с аллергией, чрезмерной дозой или внутрисосудистой инъекцией. [ 30 ] Местная анестетическая системная токсичность (последняя) может включать неврологические и сердечно -сосудистые симптомы, включая сердечно -сосудистый коллапс и смерть. Другие побочные эффекты могут быть результатом конкретных используемых лекарств; Например, переходная тахикардия может возникнуть, если в блоке вводится адреналин. Несмотря на эти возможные осложнения, процедуры, выполненные при региональной анестезии (нервный блок с или без внутривенного седации), несут более низкий риск анестезии, чем общая анестезия.

Другие осложнения включают повреждение нерва, которое имеет чрезвычайно низкий уровень 0,029–0,2%. [ 42 ] Некоторые исследования даже предполагают, что ультразвук снижает риск до 0,0037%. [ 42 ] Использование ультразвукового и нервного стимуляции значительно улучшила способность практикующих безопасно вводить нервные блоки. Повреждение нервов чаще всего происходит от ишемии , сжатия, прямой нейротоксичности, рваной иглы и воспаления. [ 42 ]

Нейролитический блок

[ редактировать ]

может Нейролитический блок быть:

  • Форма нервного блока, включающего преднамеренное повреждение нерва путем замораживания или нагрева (« невротомия »).
  • Применение химических веществ в качестве алкоголя или фенола в глицерине [ 43 ] (« Нейролиз »). [ 44 ] Эти вмешательства вызывают дегенерацию волокон нерва и временное (обычно несколько месяцев) интерференции с передачей нервных сигналов. В этих процедурах тонкий защитный слой вокруг нервного волокна, базальная пластинка , сохраняется так, что в качестве поврежденного отрастания волокна она проходит в своей базальной трубке пластинки и соединяется с правильным свободным концом, и функция может быть восстановлена.
  • Хирургическая резание нерва ( невромия ), разбросано эти базальные трубки пластинки и без них, чтобы направить отражающие волокна на их потерянные связи, со временем может развиться болезненная неврома или деафферентация . Вот почему нейролитик обычно предпочтительнее хирургического блока. [ 45 ]

Нейролитический блок иногда используется для временного уменьшения или устранения боли в части тела. Цели включают [ 46 ]

  • Целиаг -сплетение , чаще всего для рака желудочно -кишечного тракта до поперечного рака толстой кишки и рака поджелудочной железы, а также для рака желудка, рака желчного пузыря, массы надпочечников , общий рак желчного протока, хронический панкреатит и активная промежуточная порфирия.
  • Спланхнический нерв , при восстановлении боли и аналогичных состояниях, которые рассматриваются блоком целиаг -сплетения, но из -за его более высокой скорости осложнений используется только в том случае
  • Гипогастральное сплетение , для рака, влияющего на нисходящую толстую кишку, сигмоидную толстую кишку и прямую кишку, а также рак мочевого пузыря, уретра простатической, простаты, семинальных пузырьков, яичек, матки, яичника и глазного дна влагалища
  • Ганглион Impar , для периния, вульва, ануса, дистальной прямой кишки, дистальной уретра и дистальной трети влагалища
  • Стартовый ганглион , обычно для рака головы и шеи, или сочувственно опосредованной рук и боли руки
  • Треугольник аускультации от боли от переломов ребер и пост торакотомии с использованием межреберного блока Rhomboid
  • межреберные нервы , которые подают кожу груди и живота
  • и ганглион дорсального корня может лечить путем нацеливания на корень внутри субарахноидальной полости , наиболее эффективной для боли в грудной клетке или брюшной стенке, но также используется для других областей, включая боль руки/руку или боль в ногах/ногах.

НЕВЕРЕктомия

[ редактировать ]
Основная статья: НЕВЕРЕКОМИЯ

Некэктомия - это хирургическая процедура, при которой нерв или участок нерва разорваны или удаляются. Сокращение сенсорного нерва разветвляет свои базальные трубки пластинки, и без них, чтобы направить отражающие волокна на их потерянные связи, со временем может возникнуть болезненная неврома или деафферентационная боль. Вот почему нейролитик обычно предпочтительнее хирургического сенсорного нервного блока. [ 45 ] Эта операция выполняется в редких случаях тяжелой хронической боли , где никакие другие методы лечения не были успешными, и для других состояний, таких как непроизвольное подергивание и чрезмерное румянец или потоотделение. [ 47 ]

Краткая «репетиция» локального анестезиозного нервного блока обычно выполняется перед фактической невромией для определения эффективности и обнаружения побочных эффектов. Пациент, как правило, находится под общим анестетиком во время нейроэктомии, которая выполняется нейрохирургом . [ 47 ]

Региональные блоки

[ редактировать ]

Верхняя конечность

[ редактировать ]
Межсскаленковое плечевое сплетение

Тросселевое сплетение представляет собой пачку нервов, иннервирующих плечо и руку, и может быть заблокирован на разных уровнях в зависимости от типа выполняемой операции верхней конечности. Блоки межсскалентного плечевого сплетения могут быть сделаны до операции на плече, руке и локте. [ 48 ] Межсскаллический блок выполняется на шее, где появляется плечевое сплетение между передним и средним скалоеновым мышцами. Лидокаин вводится сначала для оцепления кожи, а затем тупая игла используется для защиты нервов от повреждения, когда врач ставит иглу очень близко к нервам. Игла проходит около 3–4 см, а один выстрел местного анестетика вводится или размещен катетер. [ 48 ] Наиболее распространенными местными анестетиками, используемыми на месте нервов, являются бупивикаин, мепивикаин и хлоропрокаин. [ 48 ] Существует очень высокая вероятность того, что гнойный нерв , который иннервирует диафрагму , будет заблокирован, поэтому этот блок должен быть сделан только для пациентов, которые используют свои вспомогательные дыхательные мышцы. [ 48 ] Блок может не влиять на корни C8 и T1 , которые поставляют часть руки, поэтому обычно это не делается для операций на руке. [ 48 ]

Суправикулярные инфраклавикулярные и блоки могут быть выполнены для операций на плечевой кости , локте и руке. [ 49 ] Эти блоки указаны для одних и тех же операций, но они дают разные взгляды на нервы, поэтому это зависит от анатомии отдельного пациента, чтобы определить, какой блок следует выполнить. Пневмоторакса следует проверить с помощью ультразвука , - это риск с этими блоками, поэтому плеура чтобы убедиться, что легкое не было проколото во время блока. [ 49 ]

Подмышечный блок обозначен для локтя, предплечья и хирургии рук. [ 49 ] Это анестезирует медиана, локтевые и радиальные нервы. [ 49 ] Этот блок полезен, потому что он имеет меньший риск, чем интерскален (спинной мозг или пункция позвоночной артерии) или надпольейкулярные (пневмоторакс) блоки плечевого сплетения. [ 50 ]

Нижняя конечность

[ редактировать ]
Поясничное сплетение иннервирует нижнюю конечность.

Фасция Iliaca -блок показан для облегчения боли для переломов бедра у взрослых [ 51 ] и бедренные переломы у детей. [ 52 ] Он работает, затрагивая бедренную кожу , обтуратор и боковые кожные нервы . [ 51 ]

Нервный блок 3-в-1 показан для облегчения боли для переломов бедра.

Блок бедренного нерва указан для бедренной кости, переднего бедра и операции на колене. [ 53 ] Он выполняется немного уступающим паховой связке, а нерв находится под фасцией Iliaca. [ 53 ]

Блок седалищного нерва выполняется для операций на колене или ниже. [ 49 ] Нерв расположен в мышце ягодичной мышцы. [ 53 ] Политическое блок выполняется для лодыжки, ахиллова сухожилия и хирургии ног. Это сделано над коленом на [ 53 ] Задняя нога, где седалищный нерв начинает расщепляться на общие периодические и большеберцовые нервы. [ 53 ]

Пособочный нервный блок часто выполняется в сочетании с подколенным блоком для операций ниже колена. [ 53 ] Подконный нерв оцепенел в медиальной части нижней части бедра под мышцей сарториуса. [ 53 ]

Блок поясничного сплетения представляет собой передовую технику, указанную для хирургии бедра, передней части бедра и коленного сустава. [ 54 ] Поясничное сплетение состоит из нервов, происходящих от L1 до L4 -позвоночных корней, таких как подлокональный, подмолочный, генитофеморальный, латеральный бедренный кожный, бедренные и бедные и обтраторные нервы. [ 54 ] Поскольку сплетение расположено глубоко, существует повышенный риск местной анестетической токсичности, поэтому часто рекомендуется менее токсичные анестетики, такие как хлоропрокаин или мепивакаин, смешанный с ропивакаином. [ 54 ] Можно использовать криволинейный ультразвуковой зонд, но зачастую трудно увидеть сплетение, поэтому для его поиска используется нервный стимулятор. [ 55 ]

Генкулярное нервное блок

[ редактировать ]
См. Также: Радиочастотная абляция § Колени

Временная анестезия гено -чувственных нервов используется в качестве диагностической процедуры, чтобы помочь определить, может ли человек с хронической сильной болью в колене может быть кандидатом для более прочного лечения с помощью радиочастотной абляции . [ 56 ] Используя руководство по визуализации, иглы расположены вблизи ветвей гено-нервов, которые затем анестезируются кратковременным анестетиком, таким как лидокаин . [ 56 ] [ 57 ] Хотя отбор геникулярных нервных ветвей или других сенсорных нервов может варьироваться в зависимости от опыта клинициста, блокирование верхнего бокового, превосходного медиального и нижнего медиального генового нерва оказалось успешным для уменьшения боли в колене. [ 56 ] [ 58 ]

После генурикулярного нервного блока боль в колене контролируется в течение нескольких часов, когда местный анестетик блокирует боль в коленном суставе. [ 56 ] [ 57 ] У людей, которые испытывают значительное смягчение боли в колене с помощью этого диагностического теста, радиочастотная абляция тех же генулярных нервов может быть затем выполнена в качестве лечения для длительного облегчения боли, что может сохраняться в течение нескольких месяцев до двух лет. [ 56 ] [ 58 ] [ 59 ] [ 60 ]

Паравертебральный нерв

[ редактировать ]

Паравертебральный блок является универсальным и может использоваться для различных операций в зависимости от уровня позвонка, который он выполняется. Блок у шеи в шейной области полезен для операции на щитовидной железе и сонной артерии. [ 61 ] В груди и животе в грудной области блоки используются для груди, грудной и брюшной хирургии. [ 61 ] Одним из первых случаев при использовании непрерывной паравертебральной блокады в теле была грудная команда во главе с Сабанатаном в Брэдфорде. [ 62 ] Блок в бедре в поясничной области указан для операций на бедре, колене и переднем бедре. [ 61 ] Паравертебральный блок обеспечивает одностороннюю анальгезию, но двусторонние блоки могут быть выполнены для операций на брюшной полости. [ 63 ] Поскольку это односторонний блок, он может быть выбран над эпидуралами для пациентов, которые не могут переносить гипотонию, которая следует за двусторонней симпатеэктомией. [ 63 ] Паравертебральное пространство расположено в паре сантиметров, бокового до остистого процесса и ограничено сзади верхней патотрансверной связкой и спереди от теменной плеры. [ 63 ] Осложнения включают пневмоторакс, сосудистую пункцию, гипотонию и плевральную пункцию. [ 63 ]

Эректор шиповник плоский блок

[ редактировать ]

Блок плана Spinae Erector иногда предлагается для контроля боли, связанной с грудной клеткой, чтобы уменьшить потребность в опиоидах после операции. [ 64 ] Этот блок может обеспечить контроль боли для большей части области гемиторакса . Примеры включают хирургию молочной железы, переломы ребер (включая переломы заднего хода) и больную боль для грудной клетки. Этот блок также может быть применен на более низких уровнях позвоночника (поясничный и сакральный уровень) для целевого тазового живота тела, которые требуют облегчения боли. [ 65 ] Существует также некоторые доказательства того, что этот блок может быть полезен для лечения боли в условиях и процедурах, таких как панкреатит и аппендицит , торакотомия , ремонт грыжи (вентрал), слияния поясничная хирургия , процедура NUSS (лечение Pectus Excavatum) и процедуры удаления камня почек камня по почке, процедура удаления камня почки) и камня почек процедуры удаления . Полем [ 65 ] [ 66 ]

Смотрите также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Портативная патофизиология . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. 2006. с. 149. ISBN  978-1-58255-455-6 .
  2. ^ Джоши Г., Ганди К., Шах Н., Гадсден Дж., Корман С.Л. (2016-12-01). «Периферические нервные блоки в лечении послеоперационной боли: проблемы и возможности» . Журнал клинической анестезии . 35 : 524–529. doi : 10.1016/j.jclinane.2016.08.041 . HDL : 10161/13339 . ISSN   0952-8180 . PMID   27871587 .
  3. ^ Wiederhold BD, Garmon EH, Peterson E, et al. Нервная блокальная анестезия. [Обновлено 2023 апрель 29]. В: Statpearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): публикация Statpearls; 2023 январь. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/nbk431109/
  4. ^ Fernandes L, Randall M, Idrovo L (2021-02-01). «Периферические нервные блоки для расстройств головной боли» . Практическая неврология . 21 (1): 30–35. doi : 10.1136/practneurol-2020-002612 . ISSN   1474-7758 . PMID   33097609 . S2CID   225047626 .
  5. ^ Chang A, Dua A, Singh K, et al. Периферические нервные блоки. [Обновлено 2022 год 21 ноября]. В: Statpearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): публикация Statpearls; 2023 январь. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/nbk459210/
  6. ^ Jump up to: а беременный Wadhwa V, Scott KM, Rozen S, Starr AJ, Chhabra A (2016). «Периневральные инъекции CT при хронической боли в таза». Рентгенография . 36 (5): 1408–1425. doi : 10.1148/rg.2016150263 . PMID   27618322 .
  7. ^ Jump up to: а беременный в дюймовый и фон Фриц Дж., Чхабра А., Ван К.С., Каррино Дж.А. (2014). «Магнитно -резонансная нейрография, посвященная нервным блокам для диагностики и лечения хронического синдрома таза». Клиники нейровизуализации Северной Америки . 24 (1): 211–234. doi : 10.1016/j.nic.2013.03.028 . PMID   24210321 .
  8. ^ Matic UB, Chumak R, Omenj G, Salapura V, Snoj ž (2021). «Ультразвуковые инъекции и невропатии таза» . Журнал ультрасонографии . 21 (85): E139 - E146. Doi : 10.15557/jou.2021.0023 . PMC   8264816 . PMID   34258039 .
  9. ^ Schmid AB, Fundaun J, Tampin B (2020). «Невропатии захвата: современный подход к патофизиологии, клинической оценке и управлению» . Боль в отчетах . 5 (4): E829. doi : 10.1097/pr9.0000000000000829 . PMC   7382548 . PMID   32766466 .
  10. ^ Jump up to: а беременный в дюймовый ТРЕСКОТ А.М., МУРИНОВА Н. (2016). "Захват периферического нерва: техническая инъекция" Периферические нервные захваты стр. 37–44. два 10.1007/978-3-319-27482-9_7: ISBN  978-3-319-27480-5 .
  11. ^ Jump up to: а беременный Авраамс М., Азиз М., Фу Р., Хорн Дж.Л. (2009). «Ультразвуковое руководство по сравнению с электрической нейростимуляцией для блока периферического нерва: систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований» . Британский журнал анестезии . 102 (3): 408–417. doi : 10.1093/bja/aen384 . PMID   19174373 .
  12. ^ Кейл А., Уста Т., Басоль Г., Кэм I, Явуз М., Айтулук Х.Г. (2019). «Сравнение ультразвуковых трансглутеальных и под руководством пальцев трансвагинальных методов пудердального нервного блока: какой из них более эффективен?» Полем Международный нейрорологический журнал . 23 (4): 310–320. doi : 10.5213/anc.1938112.056 . PMC   6944786 . PMID   31905278 . S2CID   210042375 .
  13. ^ Shim E, Lee JW, Lee E, Ahn JM, Kang Y, Kang HS (2017). «Флюороскопически управляемые эпидуральные инъекции шейного и поясничного позвоночника». Рентгенография . 37 (2): 537–561. doi : 10.1148/rg.2017160043 . PMID   27935769 .
  14. ^ Jump up to: а беременный в Schmid G, Schmitz A, Borchardt D, Ewen K, Von Rothenburg T, Koester O, Jergas M (2006). «Эффективная доза ПТ- и флюороскопии, управляемые периневральными/эпидуральными инъекциями поясничного отдела позвоночника: сравнительное исследование». Сердечно -сосудистая и интервенционная радиология . 29 (1): 84–91. doi : 10.1007/s00270-004-0355-3 . PMID   16228853 . S2CID   25063809 .
  15. ^ Sacaklidir R, Ozturk EC, Sencan S, Gunduz OH (2022). «Радиационные дозы для различных подходов эпидуральных инъекций с флюороскопией: клиническое исследование наблюдения». Обезболивающий врач . 25 (1): E67 - E72. PMID   35051153 .
  16. ^ Брулл Р., Жемчуг А, Чан В.В. (16 апреля 2007 г.). "Ультразвуковая периферическая блокада нерва" о хлебах и головной боли Текущие отчеты 11 (1): 25–32. два 10.1007/s11916-007-0018-6:  17214918PMID  8183784S2CID
  17. ^ Чин К.Дж., Чан В. (октябрь 2008 г.). «Ультразвуковая периферическая блокада периферического нерва». Текущее мнение об анестезиологии . 21 (5): 624–631. doi : 10.1097/aco.0b013e32830815d1 . PMID   18784490 . S2CID   205447588 .
  18. ^ Guay J, Suresh S, Kopp S (2019-02-27). «Использование ультразвукового руководства для периоперационных нейроаксиальных и периферических нервных блоков у детей» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2019 (2): CD011436. doi : 10.1002/14651858.cd011436.pub3 . ISSN   1469-493X . PMC   6395955 . PMID   30820938 .
  19. ^ Koscielniak-Nielsen ZJ, Dahl JB (апрель 2012 г.). «Ультразвуковая периферическая блокада верхней конечности». Текущее мнение об анестезиологии . 25 (2): 253–259. doi : 10.1097/aco.0b013e32835069c2 . PMID   22246462 . S2CID   40102970 .
  20. ^ Jump up to: а беременный Льюис С.Р., Прайс А., Уокер К.Дж., МакГраттан К., Смит А.Ф. (2015-09-11). «Ультразвуковое руководство для блоков верхней и нижней конечности» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2015 (9): CD006459. doi : 10.1002/14651858.cd006459.pub3 . ISSN   1469-493X . PMC   6465072 . PMID   26361135 .
  21. ^ White L, Ji A (2022-03-03). «Внешняя косой межреберная плоскость блока для верхней хирургии брюшной полости: использование у пациентов с ожирением» . Британский журнал анестезии . 128 (5): E295 - E297. doi : 10.1016/j.bja.2022.02.011 . ISSN   0007-0912 . PMID   35249704 . S2CID   247252383 .
  22. ^ Ван Д. (2018). «Технологии управления изображением для интервенционных боли процедур: ультразвук, флюороскопия и КТ». Текущая боль и головная боль отчетов . 22 (1): 6. doi : 10.1007/s11916-018-0660-1 . PMID   29374352 . S2CID   3322706 .
  23. ^ Guay J, Suresh S, Kopp S (2019). «Использование ультразвукового руководства для периоперационных нейроаксиальных и периферических нервных блоков у детей» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2019 (2): CD011436. doi : 10.1002/14651858.cd011436.pub3 . PMC   6395955 . PMID   30820938 . S2CID   73500276 .
  24. ^ Göbl R, Virga S, Rackerseder J, Frisch B, Navab N, Hennersperger C (2017). «Планирование акустического окон для ультразвукового приобретения» . Международный журнал компьютерной радиологии и хирургии . 12 (6): 993–1001. doi : 10.1007/s11548-017-1551-3 . PMC   5447334 . PMID   28285339 .
  25. ^ Mendelsohn D, Strelzow J, Dea N, Ford NL, Batke J, Pennington A, Yang K, Ailon T, Boyd M, Dvorak M, Kwon B, Paquette S, Fisher C, Street J (2016). «Воздействие радиации пациента и хирурга во время позвоночника с использованием интраоперационной навигации на основе компьютерной томографии». Spine Journal . 16 (3): 343–354. doi : 10.1016/j.spine.2015.11.020 . PMID   26686604 .
  26. ^ Чанг А., Шенфельд А., Брук А., Миллер Т (2013). «Радиационная доза для 345 инъекций по поясничному поясничному эпидуральному поясничному эпидуральному пояснице» . Американский журнал нейрорадиологии . 34 (10): 1882–1886. doi : 10.3174/ajnr.a3540 . PMC   7965409 . PMID   23660288 . S2CID   350258 .
  27. ^ Мохаммадшахи М., Алипури Сакха М., Эсфандиари А., Ширвани М., Акбари Сари А. (2019). «Эффективность стоимости мобильной и фиксированной компьютерной томографии и магнитно -резонансной томографии: систематический обзор» . Иранский журнал общественного здравоохранения . 48 (8): 1418–1427. PMC   7145907 . PMID   32292724 .
  28. ^ Sarracanie M, Lapierre CD, Salameh N, Waddington DE, Witzel T, Rosen MS (2015). «Недооценка высокопроизводительных МРТ» . Научные отчеты . 5 : 15177. BIBCODE : 2015NATSR ... 515177S . doi : 10.1038/srep15177 . PMC   4606787 . PMID   26469756 . S2CID   4986525 .
  29. ^ Jump up to: а беременный в дюймовый и фон Гадсден Дж. «Местные анестетики: клиническая фармакология и рациональный отбор» . Нисора . Получено 30 июля 2017 года .
  30. ^ Jump up to: а беременный «Общие региональные нервные блоки» (PDF) . UWHC Острая боли . Получено 8 августа 2017 года .
  31. ^ Marban E, Yamagishi T, Tomaselli GF (1998). «Структура и функция натриевых каналов, управляемых напряжением» . Журнал физиологии . 508 (3): 647–57. doi : 10.1111/j.1469-7793.1998.647bp.x . PMC   2230911 . PMID   9518722 .
  32. ^ Хилль Б (1 апреля 1977 г.). «Местные анестетики» гидрофильные и гидрофобные пути для реакции лекарственного рецептора » (PDF) . Журнал общей физиологии . 69 (4): 497–515. DOI : 10.1085/ . PMC   2215053. . PMID   300786 jgp.69.4.497 16 августа 2017 года .
  33. ^ Van der Wal Se, Van Den Heuvel SA, Adema SA, Van Berkum BF, Vaneker M, Steegers MA, Scheffer GJ, Vissers KC (май 2016 г.). «Механизмы in vitro и эффективность внутривенного лидокаина in vivo на нейровоспалительный ответ при острой и хронической боли». Европейский журнал боли . 20 (5): 655–74. doi : 10.1002/ejp.794 . PMID   26684648 . S2CID   205795814 .
  34. ^ Brummett CM, Williams BA (2011). «Добавки к местной анестетике для блокады периферического нерва» . Международные анестезиологические клиники . 49 (4): 104–16. doi : 10.1097/aia.0b013e31820e4a49 . PMC   3427651 . PMID   21956081 .
  35. ^ Prabhakar H, Rath S, Kalaivani M, Bhanderi N (19 марта 2015 г.). «Адреналин с лидокаином для цифровых нервных блоков» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 3 (3): CD010645. doi : 10.1002/14651858.cd010645.pub2 . PMC   7173752 . PMID   25790261 .
  36. ^ Илики Дж (4 августа 2015 г.). «Безопасность адреналина в цифровых нервных блоках: обзор литературы». Журнал неотложной медицины . 49 (5): 799–809. doi : 10.1016/j.jemermed.2015.05.038 . PMID   26254284 .
  37. ^ Pehora C, Pearson AM, Kaushal A, Crawford MW, Johnston B (2017-11-09). «Дексаметазон как адъювант в периферический нерв» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2017 (11): CD011770. doi : 10.1002/14651858.cd011770.pub2 . ISSN   1465-1858 . PMC   6486015 . PMID   29121400 .
  38. ^ Derrer dt. «Управление боли и нервные блоки» . Webmd . Получено 31 июля 2017 года .
  39. ^ Weinstein EJ, Levene JL, Cohen MS, Andreae Da, Chao JY, Johnson M, Hall CB, Andreae MH (20 июня 2018 года). «Местные анестетики и региональная анестезия по сравнению с обычной анальгезией для предотвращения постоянной послеоперационной боли у взрослых и детей» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 6 (2): CD007105. doi : 10.1002/14651858.cd007105.pub4 . ISSN   1469-493X . PMC   6377212 . PMID   29926477 .
  40. ^ Анестезия Миллера . Миллер, Рональд Д., 1939- (Восьмое изд.). Филадельфия, Пенсильвания. 2015. ISBN  978-0-7020-5283-5 Полем OCLC   892338436 . {{cite book}}: CS1 Maint: местоположение отсутствует издатель ( ссылка ) CS1 Maint: Другие ( ссылка )
  41. ^ Хардман Д. «Повреждение нерва после блока периферического нерва: передовые практики и стратегии защиты медицинской легальной защиты» . Анетезиология новости . Получено 2019-12-01 .
  42. ^ Jump up to: а беременный в Дэвид Хардман. «Повреждение нерва после блока периферического нерва: передовые практики и стратегии защиты медицинской легальной защиты» . Анестезиология новости . Получено 4 августа 2017 года .
  43. ^ Porges P, et al. (1985). «Интратекальный алкогольный нейролиз нижних крестцовых корней при неоперабельном раке прямой кишки (статья на немецком языке)». DER ANASESHIST . 34 (11): 637–9. PMID   2418708 .
  44. ^ Скотт Фишман, Джейн Баллантайн, Джеймс П. Ратмелл (январь 2010 г.). Управление боли Боники . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. п. 1458. ISBN  978-0-7817-6827-6 Полем Получено 15 августа 2013 года .
  45. ^ Jump up to: а беременный Уильямс Дж. (2008). «Нервные блоки: химические и физические нейролитические агенты». В Sykes N, Bennett Mi & Yuan Cs (ed.). Клиническая боль в управлении: боль в раке (2 -е изд.). Лондон: Ходдер Арнольд. С. 225–35. ISBN  978-0-340-94007-5 .
  46. ^ Аталлах Дж.Н. (2011). «Лечение боли в раке». В Vadivelu N, Urman Rd, Hines RL (Eds.). Основы лечения боли . Нью -Йорк: Спрингер. С. 597–628. doi : 10.1007/978-0-387-87579-8 . ISBN  978-0-387-87578-1 .
  47. ^ Jump up to: а беременный McMahon, M. (2012, 6 ноября). Что такое нейроэктомия? (О. Уоллес, изд.) Получено из Wise Geek: http://www.wiseek.com/what-is-a-neurectomy.htm#
  48. ^ Jump up to: а беременный в дюймовый и «Блок межсскалентного плечевого сплетения» . Нисора . Получено 4 августа 2017 года .
  49. ^ Jump up to: а беременный в дюймовый и «Нервные блоки верхней конечности» (PDF) . Нисора . Получено 4 августа 2017 года .
  50. ^ «Ультразвуковое подмышечное плечевое сплетение» . Верхняя конечность . Нисора . Получено 14 августа 2017 года .
  51. ^ Jump up to: а беременный Steenberg J, Møller A (апрель 2018 г.). «Систематический обзор - эффекты блока отделения фасции Iliaca на переломах бедра перед эксплуатацией» . Британский журнал анестезии . 120 (6): 1368–1380. doi : 10.1016/j.bja.2017.12.042 . PMID   29793602 .
  52. ^ Black KJ, Bevan CA, Murphy NG, Howard JJ (17 декабря 2013 г.). «Нервные блоки для первоначального лечения боли от бедренных переломов у детей». Кокрановская база данных систематических обзоров (12): CD009587. doi : 10.1002/14651858.cd009587.pub2 . PMID   24343768 .
  53. ^ Jump up to: а беременный в дюймовый и фон глин «Нервные блоки нижней конечности» (PDF) . Нисора . Получено 4 августа 2017 года .
  54. ^ Jump up to: а беременный в «Блок поясничного сплетения» . Нисора . Получено 5 августа 2017 года .
  55. ^ «Блок поясничного сплетения» . Кембридж . Получено 5 августа 2017 года .
  56. ^ Jump up to: а беременный в дюймовый и Кидд В.Д., Струм С.Р., Струм Д.С., Шах Дж (март 2019 г.). «Геночковая радиочастотная абляция для болезненного артрита коленного сустава: почему и как» . JBJS Основные хирургические методы . 9 (1): E10. doi : 10.2106/jbjs.st.18.00016 . PMC   6635137 . PMID   31333900 .
  57. ^ Jump up to: а беременный "Genicular Nerve Block" . Клиника Кливленда. 17 марта 2023 года . Получено 6 сентября 2024 года .
  58. ^ Jump up to: а беременный Conger A, Gililland J, Anderson L, Pelt CE, Peters C, McCormick ZL (июль 2021 г.). «Генукулярное нервное радиочастотное абляция для лечения болезненного остеоартрита колена: современные данные и будущие направления» . Обезболивающее лекарство . 22 (Suppl 1): S20 - S23. doi : 10.1093/pm/pnab129 . PMID   34308957 .
  59. ^ Гупта А., Хьюеттнер Д.П., Геркьювич М. (2017). «Сравнительная эффективность обзор охлажденной и импульсной радиочастотной абляции для лечения остеоартрита колена: систематический обзор» . Обезболивающий врач . 20 (3): 155–171. doi : 10.36076/ppj.2017.171 . PMID   28339430 .
  60. ^ «Радиочастотная абляция для лечения боли» . Клиника Кливленда. 14 марта 2022 года . Получено 6 сентября 2024 года .
  61. ^ Jump up to: а беременный в «Региональная анестезия для операции» . Асра . Получено 4 августа 2017 года .
  62. ^ Сабанатан С., Мирнс А.Дж., Смит П.Дж., Энг Дж, Берссффорд Р.Г., Бибби С.Р., Маджид М.Р. (1990). «Эффективность непрерывного экстраплеврального межреберного нервного блока при боли в пост-таракотомии и легочной механике» . Британский журнал хирургии . 77 (2): 221–225. doi : 10.1002/bjs.1800770229 . ISSN   1365-2168 . PMID   2180536 . S2CID   73023309 .
  63. ^ Jump up to: а беременный в дюймовый Скотт В. Байрам. «Паравертебральный нервный блок» . Medscape . Получено 4 августа 2017 года .
  64. ^ Oostvogels L, Weibel S, Meißner M, Kranke P, Meyer-Frießem CH, Pogatzki-zahn E, Schnabel A (2024-02-12). «Блок плоскости эректора для послеоперационной боли». Кокрановская база данных систематических обзоров . 2024 (2): CD013763. doi : 10.1002/14651858.cd013763.pub3 . ISSN   1469-493X . PMC 10860379. PMID   38345071 .
  65. ^ Jump up to: а беременный Кришнан С., Каселла М. (2023), «Блок плоскости эректора» , Statpearls , Остров сокровищ (FL): Patpearls Publishing, PMID   31424889 , полученные 2023-10-15
  66. ^ «Как выполнить блок плоскости Spinae Erector» . Acep сейчас . Получено 2023-10-15 .
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Nerve_block&oldid=1244405581"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: a582461795983ca72426423ce95acd64__1725650520
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/a5/64/a582461795983ca72426423ce95acd64.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Nerve block - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)