Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг
 | Эта статья нуждается в дополнительных цитатах для проверки . ( июнь 2014 г. ) |
Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг ( ИОНМ ) или интраоперационный нейромониторинг — это использование электрофизиологических методов, таких как электроэнцефалография (ЭЭГ), электромиография (ЭМГ) и вызванных потенциалов, для мониторинга функциональной целостности определенных нервных структур (например, нервов , спинного мозга и частей головного мозга). мозг ) во время операции. Целью IONM является снижение риска ятрогенного повреждения нервной системы пациента и/или предоставление функционального руководства хирургу и анестезиологу .
Методы
[ редактировать ]Нейромониторинг использует различные электрофизиологические методы, такие как внеклеточные единичные и локальные полевые записи, SSEP , транскраниальные электромоторные вызванные потенциалы (TCeMEP), ЭЭГ, ЭМГ и слуховой ответ ствола мозга (ABR). Для конкретной операции набор используемых методов частично зависит от того, какие нервные структуры подвергаются риску. Транскраниальная допплерография (TCDI) также становится все более широко используемой для обнаружения сосудистых эмболий . TCDI можно использовать в тандеме с ЭЭГ во время сосудистой хирургии . Методы IONM значительно снизили уровень заболеваемости и смертности, не создавая при этом дополнительных рисков. Таким образом, методы IONM сокращают расходы на здравоохранение. [ нужна ссылка ]
Для достижения этих целей член хирургической бригады, имеющий специальную подготовку в области нейрофизиологии, получает и интерпретирует триггерные и спонтанные электрофизиологические сигналы от пациента периодически или непрерывно на протяжении всей операции. Пациенты, которым выгоден нейромониторинг, — это пациенты, перенесшие операции, затрагивающие нервную систему или представляющие риск для ее анатомической или физиологической целостности. Обычно обученный нейрофизиолог подключает к пациенту компьютерную систему с помощью стимулирующих и записывающих электродов . Интерактивное программное обеспечение, работающее в системе, выполняет две задачи:
- избирательная активация стимулирующих электродов в соответствующее время и
- обработка и отображение электрофизиологических сигналов по мере их приема записывающими электродами.
Таким образом, нейрофизиолог может наблюдать и документировать электрофизиологические сигналы в режиме реального времени в операционной зоне во время операции. Сигналы изменяются в зависимости от различных факторов, включая анестезию, температуру тканей, стадию операции и напряжение тканей. Различные факторы оказывают свое влияние на сигналы с разной тканезависимой динамикой. Дифференцировать изменения сигнала по этим линиям, уделяя особое внимание стрессам, является совместной задачей хирургической триады: хирурга, анестезиолога и нейрофизиолога.
Хирургические процедуры
[ редактировать ]Пациентам полезен нейромониторинг во время определенных хирургических процедур, а именно любой операции, при которой существует риск для нервной системы . Большую часть нейромониторинга используют хирурги позвоночника, но нейрохирурги, сосудистые, ортопедические, отоларингологи и урологические хирурги также используют нейромониторинг.
Наиболее распространенные применения - в хирургии позвоночника; избранные операции на головном мозге; каротидная эндартерэктомия ; ЛОР- процедуры, такие как резекция акустической невромы (вестибулярной шванномы), паротидэктомия; и нервная хирургия. Моторные вызванные потенциалы также используются в хирургии аневризмы грудного отдела аорты .Интраоперационный мониторинг применяется для:
- для локализации нервных структур, например, для определения местонахождения черепных нервов во время операции на основании черепа;
- проверить функцию этих структур; и
- для раннего выявления интраоперационного повреждения нервов, что позволяет принять немедленные корректирующие меры.
Например, при любой операции на грудном или шейном отделе позвоночника существует некоторый риск для спинного мозга. С 1970-х годов SSEP ( соматосенсорные вызванные потенциалы ) использовались для мониторинга функции спинного мозга путем стимуляции нерва, дистального от операции, и записи из коры головного мозга или других мест, ростральных к операции. Получается базовый уровень, и если существенных изменений нет, предполагается, что спинной мозг не был поврежден. Если есть существенные изменения, можно принять корректирующие меры; например, оборудование можно снять.Совсем недавно транскраниальные электромоторные вызванные потенциалы (TCeMEP) также стали использоваться для мониторинга спинного мозга. Это противоположность SSEP; моторную кору стимулируют транскраниально, а записи производятся от мышц конечностей или от спинного мозга каудальнее операции. Это позволяет осуществлять прямой мониторинг двигательных путей спинного мозга.ЭЭГ- электроэнцефалография применяется для мониторинга функции головного мозга при нервно-сосудистых заболеваниях (аневризмы головного мозга, сонные артерии и др.). эндартерэктомия ) и для определения границ опухоли при хирургии эпилепсии и некоторых опухолях головного мозга.
Измерения ЭЭГ, проводимые во время анестезии, демонстрируют стереотипные изменения по мере увеличения глубины анестезии . Эти изменения включают в себя сложные паттерны волн с замедлением частоты , сопровождаемым увеличением амплитуды , пик которых обычно достигается при потере сознания (потеря ответов на вербальные команды; потеря установочного рефлекса). По мере увеличения глубины анестезии от легких хирургических уровней до глубокой анестезии на ЭЭГ обнаруживаются нарушенные ритмические формы сигналов, высокоамплитудная активность подавления всплесков и, наконец, изоэлектрическая активность с очень низкой амплитудой или «плоская линия». различные подходы к анализу сигналов Для количественной оценки этих изменений паттернов использовались , которые могут указывать на потерю воспоминаний, потерю сознания и глубину анестезии . Мониторы были разработаны с использованием различных алгоритмов анализа сигналов и коммерчески доступны, но ни один из них еще не доказал 100% точность. Это сложная проблема и активная область медицинских исследований.
ЭМГ используется для мониторинга черепных нервов в случаях основания черепа, а также для мониторинга и тестирования нервных корешков в хирургии позвоночника.ABR (также известный как BSEP, BSER, BAEP и т. д.) используется для мониторинга слухового нерва во время резекций акустической невромы и опухоли ствола мозга.
Лицензирование, сертификация, аттестация и доказательства
[ редактировать ]В США лицензирование IONM не закреплено законодательством на уровне штата или федеральном уровне. Вопросы лицензирования обсуждаются в 68-страничном официальном документе ASET о регулировании занятости. [1] Во всем мире существует как минимум два частных сертификата: CNIM (сертифицированный специалист по нейрофизиологическому интраоперационному мониторингу) и D.ABNM (дипломат Американского совета по нейрофизиологическому мониторингу). Хотя некоторые медицинские учреждения не регулируются государством, в них действуют внутренние правила, касающиеся сертификации нейромониторинга (см. ниже). CNIM является более широко известным сертификатом в Соединенных Штатах.Сертификация нейрофизиологического интраоперационного мониторинга (CNIM) выдается Американским советом технологов по электроэнцефалографии и вызванным потенциалам. По состоянию на 2010 год минимальные требования включают 1) степень бакалавра, бакалавра наук [Путь 2] 2) Сертификат R.EP.T или REEG.T [Путь 1] 3) Минимум 150 операций. Путь 1 — это экзамен из 200 вопросов стоимостью 600 долларов США. Путь 2 — это экзамен из 250 вопросов. Четырехчасовой компьютерный экзамен с несколькими вариантами ответов проводится два раза в год. В настоящее время в стране работает чуть более 3500 сертифицированных врачей.
Аудиологи могут получить сертификат совета по нейрофизиологическому интраоперационному мониторингу через AABIOM. Экзамен состоит из 200 вопросов с несколькими вариантами ответов, охватывающих 6 областей: анестезия, неврология, приборостроение, электрофизиология, физиология/анатомия человека, хирургическое применение. [2]
Существует несколько организаций, которые сертифицируют врачей в этой области, включая Американское общество клинической нейрофизиологии (www.acns.org) и Американский совет электродиагностической медицины. В настоящее время (2013 г.) обсуждается оптимальная модель практики, а также соответствующая квалификация для супервизии.
За пределами США существует много разных стилей МОМ.
Доказательная поддержка МОМ растет. Ведутся споры о том, требуются ли МОМ контролируемые исследования, такие как рандомизированные исследования, [3] или достаточно ли консенсуса экспертов. [4]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Белая книга ASET по регулированию занятости.
- ^ Часто задаваемые вопросы по AABIOM. Получено 24 января 2017 г. Архивировано 24 марта 2018 г. на Wayback Machine.
- ^ Хоуик Дж., Коэн Б.А., Маккаллох П., Томпсон М., Скиннер С.А. (июль 2015 г.). «Основы доказательного интраоперационного нейрофизиологического мониторинга». Клин Нейрофизиол . 127 (1): 81–90. дои : 10.1016/j.clinph.2015.05.033 . ПМИД 26268581 . S2CID 13240561 .
- ^ Нувер М.Р. (2015). «Измерение результатов нейрофизиологического интраоперационного мониторинга». Клин Нейрофиз . 127 (1): 3–4. дои : 10.1016/j.clinph.2015.07.005 . ПМИД 26205418 . S2CID 44702961 .
