✖


Jump to content

Подагра

Это хорошая статья. Нажмите здесь для получения дополнительной информации.
(Перенаправлено из противогарта )
«Подагра» перенаправляет здесь. Для рода моли см. Podagra (моль) .

Подагра
Другие имена Артрит урата, или пододага, когда нога
Duration: 1 minute and 54 seconds.Subtitles available.
Сводка видео ( скрипт ). Ведущая с подагра ( Джеймс Гиллрей , 1799), которая изображает боль подагры художника как демона или дракона. [ 1 ] [ 2 ]
Специальность Ревматология
Симптомы Боль в суставах , отек и покраснение [ 3 ]
Обычное начало Пожилые мужчины, [ 3 ] Пост- менопаузальные женщины [ 4 ]
Причины Мочевая кислота [ 4 ]
Факторы риска Диета с высоким содержанием мяса или пива, избыточный вес, генетика [ 3 ] [ 5 ]
Дифференциальный диагноз Инфекция суставов , ревматоидный артрит , псевдог , другие [ 6 ]
Профилактика Потеря веса, воздержание от употребления алкоголя , аллопуринол [ 7 ]
Уход НПВП , глюкокортикоиды , колхицин [ 4 ] [ 8 ]
Частота 1–2% (развитый мир) [ 7 ]

Подагра ( / ɡ aʊ t / подагра [ 9 ] ) - это форма воспалительного артрита, характеризующегося рецидивирующими атаками боли в красном, нежном, горячем и опухшем суставе , [ 4 ] [ 10 ] вызвано осаждением иглы-подобных кристаллов мочевой кислоты, известных как моносодий-кристаллы урата . [ 11 ] Боль обычно происходит быстро, достигая максимальной интенсивности менее чем за 12 часов. [ 7 ] у На сустав основания большого пальца влияет ( Podagra ) примерно в половине случаев. [ 12 ] [ 13 ] Это также может привести к повреждению топхи , почек или повреждению почек . [ 3 ]

Игра обусловлена ​​постоянно повышенным уровнем мочевой кислоты (урата) в крови ( гиперурикемия ). [ 4 ] [ 7 ] Это происходит из -за комбинации диеты, других проблем со здоровьем и генетических факторов. [ 3 ] [ 4 ] На высоких уровнях мочевая кислота кристаллизуется, а кристаллы откладывают в суставах, сухожилиях и окружающих тканях, что приводит к атаке подагры. [ 3 ] Подагра встречается чаще в тех, кто регулярно пьет пиво или подслащенные сахарными напитками; Ешьте продукты с высоким содержанием пуринов , такие как печень, моллюски или анчоусы; или избыточный вес. [ 3 ] [ 5 ] Диагностика подагры может быть подтверждена наличием кристаллов в суставочной жидкости или в месторождении за пределами сустава . [ 3 ] Уровень мочевой кислоты в крови может быть нормальным во время атаки. [ 3 ]

Лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), глюкокортикоиды или колхицины улучшают симптомы. [ 3 ] [ 4 ] [ 14 ] После того, как острая атака усиливается, уровни мочевой кислоты могут быть снижены с помощью изменений образа жизни, а у тех, у кого частые атаки аллопуринол или прорептер, обеспечивают долгосрочную профилактику. [ 7 ] Принятие витамина С и диету с высоким содержанием молочных продуктов с низким содержанием жиров может быть профилактическим. [ 15 ] [ 16 ]

Подагра поражает около 1–2% взрослых в развитом мире в какой -то момент своей жизни. [ 7 ] Это стало более распространенным в последние десятилетия. [ 3 ] Считается, что это связано с увеличением факторов риска в популяции, таких как метаболический синдром , более длительная продолжительность жизни и изменения в рационе. [ 7 ] Пожилые мужчины чаще всего поражаются. [ 3 ] Подагра была исторически известна как «болезнь королей» или «болезнь богатого человека». [ 7 ] [ 17 ] Это было признано, по крайней мере, со времен древних египтян. [ 7 ]

Признаки и симптомы

[ редактировать ]
Вид на сторону ноги, показывающий красный участок кожи над суставом у основания большого пальца ноги
Подагра, представляющая небольшое покраснение в плюсневом суставе большого пальца ноги

Подагра может присутствовать несколькими способами, хотя наиболее распространенным является повторяющаяся атака острого воспалительного артрита (красный, нежный, горячий, опухший сустав). [ 6 ] Месятарсафаланговый сустав у основания большого пальца на ногах чаще всего затрагивает, что составляет половину случаев. [ 12 ] Другие суставы, такие как каблуки, колени, запястья и пальцы, также могут быть затронуты. [ 6 ] Боль в суставах обычно начинается ночью, а пики в течение 24 часов после начала. [ 6 ] Это в основном связано с более низкой температурой тела. [ 3 ] Другие симптомы могут возникать редко наряду с болью в суставах, включая усталость и высокую лихорадку. [ 12 ] [ 18 ]

Давние повышенные уровни мочевой кислоты ( гиперурикемия ) могут привести к другим симптомам, включая твердые безболезненные отложения кристаллов мочевой кислоты, называемых топхи . Обширный топхи может привести к хроническому артриту из эрозии кости. [ 19 ] Повышенные уровни мочевой кислоты также могут привести к осаждению кристаллов в почках , что приводит к образованию почечного камня и последующей острой нефропатии мочевой кислоты . [ 20 ]

Причина

[ редактировать ]
Руки и руки 50-летнего мужчины, демонстрируя большой топхи затрагивающий урата натрия, локоть, суставы и суставы пальцев.

Кристаллизация . , мочевой кислоты часто связанной с относительно высокими уровнями в крови, является основной причиной подагры Это может произойти из -за диеты, генетической предрасположенности или недоэкспенции урата , солей мочевой кислоты. [ 3 ] Недооценка мочевой кислоты по почке является основной причиной гиперурикемии примерно в 90% случаев, в то время как перепроизводство является причиной менее чем в 10%. [ 7 ] Около 10% людей с гиперурикемией развиваются в какой -то момент их жизни. [ 21 ] Риск, однако, варьируется в зависимости от степени гиперурикемии. Когда уровни составляют от 415 до 530 мкмоль/л (7 и 8,9 мг/дл), риск составляет 0,5% в год, в то время как у тех, у кого уровень более 535 мкмоль/л (9 мг/дл), риск равен 4,5 % в год. [ 18 ]

Образ жизни

[ редактировать ]

Диетические причины составляют около 12% подагры, [ 22 ] и включить в сильную связь с употреблением алкоголя, подслащенными сахарными напитками, [ 23 ] мясо и морепродукты. [ 6 ] Среди продуктов, богатых пуринами, дающими большое количество мочевой кислоты, - это сушеные анчоусы , креветки, мясо органа , сушеные грибы , морские водоросли и пивные дрожжи . [ 24 ] Цыпленок и картофель также кажутся связанными. [ 25 ] Другие триггеры включают физическую травму и хирургию. [ 7 ]

Исследования в начале 2000 -х годов показали, что другие диетические факторы не являются актуальными. [ 26 ] [ 27 ] В частности, диета с умеренным пуриновым овощами (например, бобы , горох , чечевица и шпинат ) не связана с подагры. [ 28 ] Ни один из них не является диетическим белком . [ 27 ] [ 28 ] Потребление алкоголя тесно связано с повышенным риском, причем вино представляет несколько меньше риска, чем пиво или спиртные напитки . [ 28 ] [ 29 ] Употребление в употреблении порошка обезжиренного молока, обогащенного гликомакропептидом (GMP) и экстрактом молочного жира G600, может уменьшить боль, но может привести к диареи и тошноте. [ 30 ]

Физическая подготовка, здоровый вес, молочные продукты с низким содержанием жиров и, в меньшей степени, кофе и приобретение витамина С, по-видимому, снижают риск подагры; [ 31 ] [ 32 ] [ 33 ] [ 34 ] Тем не менее, привлечение добавок витамина С, по -видимому, не оказывает существенного влияния на людей, которые уже создали подагри. [ 3 ] Арахис, коричневый хлеб и фрукты также выглядят защитными. [ 25 ] Считается, что это частично связано с их влиянием на снижение резистентности к инсулину . [ 33 ]

Помимо диетического и образа жизни, рецидив атак подагры также связан с погодой. Высокая температура окружающей среды и низкая относительная влажность могут увеличить риск атаки подагры. [ 35 ]

Генетика

[ редактировать ]

Подагра частично генетическая, способствуя около 60% изменчивости уровня мочевой кислоты. [ 7 ] и обычно ABCG2 SLC2A9, SLC22A12 ассоциируются с подагры, а вариации в них могут примерно вдвое. Было обнаружено, что гены [ 36 ] [ 37 ] Мутации потери функции в SLC2A9 и SLC22A12 вызывает низкие уровни мочевой кислоты в крови за счет снижения поглощения урат и неопрощенной секреции урата. [ 37 ] Редкие генетические расстройства семейные ювенильные гиперурикемические нефропатии , медуллярная кистозная заболевание почек , суперктивность фосфорибозилпирофосфат-синтетазы и гипоксантино-гаанин-фосфорибозилтрансфераза, как видно при синдроме Лесча-Нихан , осложняются подачей. [ 7 ]

Медицинские условия

[ редактировать ]

Подагра часто встречается в сочетании с другими медицинскими проблемами . Метаболический синдром , комбинация брюшного ожирения , гипертонии , резистентности к инсулину и аномальных липидов , происходит почти в 75% случаев. [ 12 ] Другие условия, обычно осложненные подагры, включают отравление свинцом , почечную недостаточность , гемолитическую анемию , псориаз , трансплантацию твердых органов и миелопролиферативные расстройства , такие как полицитемия . [ 7 ] [ 38 ] Индекс массы тела , превышающий или равный 35, увеличивает риск мужчин в три раза. [ 26 ] Хроническое воздействие свинца и загрязненный свинцом алкоголь являются факторами риска подагры из-за вредного влияния свинца на функцию почек. [ 39 ]

Медикамент

[ редактировать ]

Диуретики были связаны с атаками подагры, но низкая доза гидрохлоротиазида , по -видимому, не увеличивает риск. [ 40 ] Другие лекарства, которые увеличивают риск, включают ниацин , аспирин (ацетилсалициловая кислота), ингибиторы АПФ , блокаторы рецепторов ангиотензина , бета -блокаторы , ритонавир и пиразинамид . [ 3 ] [ 19 ] Иммуносупрессивные препараты циклоспорин и такролимус также связаны с подагрой, [ 7 ] Первое, более при использовании в сочетании с гидрохлоротиазидом. [ 41 ] Гиперрикемия может быть вызвана чрезмерным использованием добавок витамина D. Уровни сывороточной мочевой кислоты были положительно связаны с 25 (OH) D. Частота гиперурикемии увеличилась на 9,4% за каждые 10 нмоль/л увеличение в 25 (OH) D (P <0,001). [ 42 ]

Патофизиология

[ редактировать ]
Структура органического соединения: 7,9-дигидро-1h-purine-2,6,8 (3H) -trione
Химическая структура мочевой кислоты

Подагра является беспорядком пуринового метаболизма , [ 7 ] и возникает, когда его конечный метаболит, мочевая кислота , кристаллизуется в виде моносодий -урата, осаждающих и формирующих отложений (топхи) в суставах, сухожилиях и в окружающих тканях. [ 19 ] Микроскопический топхи может быть обтянут кольцом белков, которое блокирует взаимодействие кристаллов с клетками и, следовательно, избегает воспаления. [ 43 ] Обнаженные кристаллы могут вырваться из топхи с стеной из-за незначительного физического повреждения сустава, медицинского или хирургического стресса или быстрых изменений уровня мочевой кислоты. [ 43 ] Когда они прорываются через топхи, они запускают локальную иммун -опосредованную воспалительную реакцию в макрофагах , которая инициируется NLRP3 белковым комплексом воспаления . [ 3 ] [ 19 ] [ 43 ] Активация воспаления NLRP3 рекрутирует ферментативную каспазу 1 , которая превращает про-интерлейкин 1β в активный интерлейкин 1β , один из ключевых белков в воспалительном каскаде. [ 3 ] Эволюционная потеря урат -оксидазы (мочеиспускания), которая разрушает мочевую кислоту, у людей и более высоких приматов сделала это состояние общим. [ 7 ]

Триггеры для осаждения мочевой кислоты не совсем понятны. Хотя он может кристаллизоваться на нормальных уровнях, это с большей вероятностью сделает это по мере увеличения уровней. [ 19 ] [ 44 ] Другие триггеры, которые, как считается, важны в острых эпизодах артрита, включают прохладные температуры, быстрые изменения уровня мочевой кислоты, ацидоз , увлажнение суставного сустава и белки внеклеточного матрикса . [ 7 ] [ 45 ] [ 46 ] Увеличение осадков при низких температурах частично объясняет, почему чаще всего поражаются суставы в ногах. [ 22 ] Быстрые изменения в мочевой кислоте могут происходить из -за таких факторов, как травма, хирургия, химиотерапия и диуретики. [ 18 ] Запуск или увеличение препаратов, снижающих урат, может привести к острой атаке подагры с фебуксостатом особенно высокого риска. [ 47 ] Блокаторы кальциевых каналов и лозартан связаны с более низким риском подагры по сравнению с другими лекарствами от гипертонии . [ 48 ]

Диагноз

[ редактировать ]
Синовиальная жидкость обследование [ 49 ] [ 50 ]
Тип WBC (за мм 3 ) % нейтрофилов Вязкость Появление
Нормальный <200 0 Высокий Прозрачный
Остеоартрит <5000 <25 Высокий Чистый желтый
Травма <10000 <50 Переменная Кровавый
Воспалительный 2,000–50,000 50–80 Низкий Облачно желтый
Септический артрит > 50 000 > 75 Низкий Облачно желтый
Гонорея ~10,000 60 Низкий Облачно желтый
Туберкулез ~20,000 70 Низкий Облачно желтый
Воспалительный: артрит , подагра , ревматоидный артрит , ревматическая лихорадка

Подазла может быть диагностирована и лечится без дальнейших исследований у кого -то с гиперурикемией и классического острого артрита основания великого пальца (известный как Podagra). Анализ синовиальной жидкости должен быть проведен, если диагноз находится под сомнением. [ 18 ] [ 51 ] Простые рентгеновские снимки обычно являются нормальными и не полезны для подтверждения диагноза ранней подагры. [ 7 ] Они могут показать признаки хронической подагры, такие как эрозия кости. [ 47 ]

Синовиальная жидкость

[ редактировать ]

Окончательный диагноз подагры основан на идентификации кристаллов урата моносодия в синовиальной жидкости или топхусе . [ 6 ] Все образцы синовиальной жидкости, полученные из недиагностированных воспаленных суставов с помощью артроцентеза, должны быть изучены для этих кристаллов. [ 7 ] При поляризованной световой микроскопии они имеют игольчатую морфологию и сильное отрицательное двойное отверждение . Этот тест трудно выполнить и требует обученного наблюдателя. [ 52 ] Жидкость должна быть исследована относительно вскоре после аспирации, так как температура и рН влияют на растворимость. [ 7 ]

Анализы крови

[ редактировать ]

Гиперрикемия - это классическая особенность подагры, но почти половина времени подагра происходит без гиперурикемии, и большинство людей с повышенным уровнем мочевой кислоты никогда не развиваются подагры. [ 12 ] [ 53 ] Таким образом, диагностическая полезность измерения уровней мочевой кислоты ограничена. [ 12 ] Гиперрикемия определяется как уровень урата в плазме более 420 мкмоль/л (7,0 мг/дл) у мужчин и 360 мкмоль/л (6,0 мг/дл) у женщин. [ 54 ] Другие анализы крови, обычно выполняемые, - это количество лейкоцитов , электролиты , функция почек и скорость седиментации эритроцитов (ESR). Тем не менее, как белые кровь, так и ОПР могут быть повышены из -за подагры в отсутствие инфекции. [ 55 ] [ 56 ] Белая кровяная клетка достигает 40,0 × 10 9 /л (40 000/мм 3 ) был задокументирован. [ 18 ]

Дифференциальный диагноз

[ редактировать ]

Наиболее важным дифференциальным диагнозом в подагры является септический артрит . [ 7 ] [ 12 ] Это следует учитывать у тех, у кого есть признаки инфекции или у тех, кто не улучшается с лечением. [ 12 ] Чтобы помочь с диагнозом, может быть выполнено синовиальное пятно граммового грамма и культура. [ 12 ] Другие состояния, которые могут выглядеть схожими, включают CPPD (псевдогут), ревматоидный артрит , псориатический артрит , палиндромический ревматизм и реактивный артрит . [ 3 ] [ 12 ] Подачья топхи, в частности, когда они не расположены в суставах, может быть принята за базально -клеточную карциному [ 57 ] или другие новообразования . [ 58 ]

  • Легкая микроскопия сенсорной подготовки подагрой топхуса, показывающих кристаллы в форме иглы.
    Легкая микроскопия сенсорной подготовки подагрой топхуса , показывающих кристаллы в форме иглы.
  • Кристаллы мочевой кислоты в поляризованном свете, демонстрируя отрицательную двуметровую лучеугодий, с желтым цветом, когда выровняется параллельно оси красного компенсатора, и синий при выравнивании перпендикулярно с ней. [59]
    Кристаллы мочевой кислоты в поляризованном свете, демонстрируя отрицательную двуметровую лучеученичество , с желтым цветом, когда выровняется параллельно оси красного компенсатора, и синий при выравнивании перпендикулярно с ним. [ 59 ]
  • Напротив, CPPD (Pseudogout) отображает кристаллы в форме ромба с положительным двумя лучезарностью.
    Напротив, CPPD (Pseudogout) отображает кристаллы в форме ромба с положительным двумя лучезарностью.
  • Подагра на рентгеновских снимках левой ноги в плюснеолете-фалангиальном суставе большого пальца ноги. Обратите внимание также на отек мягких тканей на боковой границе стопы.
    Подагра на рентгеновских снимках левой ноги в плюснеолете-фалангиальном суставе большого пальца ноги. Обратите внимание также на отек мягких тканей на боковой границе стопы.

Профилактика

[ редактировать ]

Риск атак подагры может быть снижена путем полного воздержания от употребления алкогольных напитков , уменьшая потребление фруктозы (например, кукурузный сироп с высокой фруктозой ) [ 60 ] и пуриновые продукты животного происхождения, такие как мясо органов и морепродукты . [ 5 ] Употребление молочных продуктов , витаминов C -Rich, кофе и вишни может помочь предотвратить атаки подагры, как и похудение. [ 5 ] [ 61 ] Подагра может быть вторичной по отношению к апноэ во сне посредством высвобождения пуринов из клеток с кислородом. Лечение апноэ может уменьшить возникновение атак. [ 62 ]

Лекарства

[ редактировать ]

По состоянию на 2020 год аллопуринол , как правило, является рекомендуемым профилактическим лечением, если используются лекарства. [ 63 ] [ 64 ] Время от времени можно рассматривать ряд других лекарств для предотвращения дальнейших эпизодов подагры, включая Probenecid , Febuxostat , Benzbromarone и Colchicine . [ 14 ] [ 65 ] [ 66 ] Долгосрочные лекарства не рекомендуются до тех пор, пока у человека не будет двух атаков подагры, [ 22 ] Если не существуют разрушительных изменений сустава, топхи или уратская нефропатия . [ 20 ] Только до этого момента лекарства экономически эффективны. [ 22 ] Они обычно не начинаются до одной -двух недель после того, как острая вспышка разрешилась, из -за теоретических проблем ухудшения атаки. [ 22 ] Они часто используются в сочетании с НПВП или колхицином в течение первых трех -шести месяцев. [ 7 ] [ 14 ]

Хотя было рекомендовано, чтобы показатели снижения урата были увеличены до уровня мочевой кислоты в сыворотке, не станут ниже 300–360 мкмоль/л (5,0–6,0 мг/дл), [ 63 ] [ 67 ] Существует мало доказательств, подтверждающих эту практику, просто установило людей в стандартную дозу аллопуринола. [ 68 ] Если эти лекарства находятся в хроническом использовании во время атаки, рекомендуется продолжать их. [ 12 ] Уровни, которые не могут быть приведены ниже 6,0 мг/дл, в то время как атаки продолжаются, указывают на рефрактерную подагра. [ 69 ]

Хотя исторически не рекомендуется начинать аллопуринол во время острой атаки подагры, эта практика кажется приемлемой. [ 70 ] Аллопуринол блокирует выработку мочевой кислоты и является наиболее часто используемым агентом. [ 22 ] Долгосрочная терапия безопасна и хорошо переносится и может использоваться у людей с почечными нарушениями или уратными камнями, хотя гиперчувствительность происходит у небольшого числа людей. [ 22 ] HLA -B*58: 01 Аллель B антигена лейкоцитов человека ( HLA-B ) тесно связан с тяжелыми побочными реакциями кожи во время лечения аллопуринолом и наиболее распространен среди азиатских субпопуляций, в частности, у корейских , хан-китайцев или Тайский спуск. [ 71 ]

Фебуксостат рекомендуется только у тех, кто не может терпеть аллопуринол. [ 72 ] Существуют опасения по поводу большего количества смертей с Febuxostat по сравнению с аллопуринолом. [ 73 ] Фебуксостат может также увеличить скорость подагри в раннем лечении. [ 74 ] Тем не менее, существуют предварительные доказательства того, что Febuxostat может снизить уровень урата больше, чем аллопуринол. [ 75 ]

Пробенецид, по -видимому, менее эффективен, чем аллопуринол, и является агентом второй линии. [ 22 ] [ 65 ] Пробенецид может использоваться, если присутствует нижняя секреция мочевой кислоты (24-часовая мочевая мочевая кислота менее 800 мг). [ 76 ] Однако это не рекомендуется, если у человека есть история камней почек . [ 76 ] Пробенецид может использоваться в комбинированной терапии с аллопуринолом, более эффективна, чем монотерапия аллопуринола. [ 77 ] [ 78 ] [ 79 ]

Пеглотиказа является вариантом для 3% людей, которые непереносимым другим лекарствам. [ 80 ] Это агент третьей линии. [ 65 ] Пеглотиказа дается в виде внутривенной инфузии каждые две недели, [ 80 ] и снижает уровень мочевой кислоты. [ 81 ] Пеглотиказа является полезным снижением топхи, но имеет высокий уровень побочных эффектов, и у многих людей развивается сопротивление. [ 65 ] Использование Lesinurad 400 мг плюс Febuxostat более выгодно для разрешения Tophi, чем Lesinural 200 мл с Febuxostat, с аналогичными побочными эффектами. Lesinural Plus Allopurinol не эффективен для разрешения Tophi. [ 82 ] Потенциальные побочные эффекты включают камни в почках, анемию и боль в суставах. [ 83 ] В 2016 году он был отозван с европейского рынка. [ 84 ] [ 85 ]

Лесинурад снижает уровень мочевой кислоты в крови, предотвращая поглощение мочевой кислоты в почках. [ 86 ] Он был утвержден в Соединенных Штатах для использования вместе с аллопуринолом, среди тех, кто не смог достичь своих мишеней на уровне мочевой кислоты. [ 87 ] Побочные эффекты включают проблемы с почек и камни почек . [ 86 ] [ 88 ]

Уход

[ редактировать ]

Первоначальной целью лечения является урегулирование симптомов острой атаки. [ 89 ] Повторные атаки могут быть предотвращены лекарствами, которые снижают уровень мочевой кислоты в сыворотке. [ 89 ] Предварительные данные подтверждают применение льда в течение 20-30 минут несколько раз в день, чтобы уменьшить боль. [ 90 ] Варианты острого лечения включают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), колхицин и глюкокортикоиды . [ 22 ] В то время как глюкокортикоиды и НПВП работают одинаково хорошо, глюкокортикоиды могут быть более безопасными. [ 91 ] Варианты для профилактики включают аллопуринол , Febuxostat и Probenecid . Снижение уровня мочевой кислоты может вылечить болезнь. [ 7 ] Лечение связанных проблем со здоровьем также важно. [ 7 ] Вмешательства образа жизни были плохо изучены. [ 90 ] Неясно, влияют ли пищевые добавки на людей с подагры. [ 92 ]

НПВП

[ редактировать ]

НПВП являются обычным лечением первой линии подагры. Ни один конкретный агент не является значительно более или менее эффективным, чем любой другой. [ 22 ] Улучшение может быть замечено в течение четырех часов, и лечение рекомендуется в течение одной -двух недель. [ 7 ] [ 22 ] Они не рекомендуются для тех, у кого другие проблемы со здоровьем, такие как желудочно -кишечное кровотечение , почечная недостаточность или сердечная недостаточность . [ 93 ] В то время как индометацин исторически был наиболее часто используемым NSAID, альтернатива, такая как ибупрофен , может быть предпочтительной из -за его лучшего профиля побочного эффекта в отсутствие превосходной эффективности. [ 40 ] Для тех, кто подвергается риску побочных эффектов желудка от НПВП, дополнительный ингибитор протонного насоса . может быть предоставлен [ 94 ] Есть некоторые доказательства того, что ингибиторы COX-2 могут работать так же хорошо, а также неселективные НПВП для острой атаки подагры с меньшими побочными эффектами. [ 95 ] [ 96 ] [ 97 ] [ 98 ]

Колхицин

[ редактировать ]

Колхицин является альтернативой для тех, кто не может переносить НПВП. [ 22 ] В высоких дозах побочные эффекты (в основном желудочно -кишечные расстройства) ограничивают его использование. [ 99 ] В более низких дозах, которые все еще эффективны, он хорошо переносится. [ 40 ] [ 100 ] [ 97 ] [ 98 ] Колхицин может взаимодействовать с другими обычно прописанными препаратами, такими как аторвастатин и эритромицин , среди прочих. [ 99 ]

Глюкокортикоиды

[ редактировать ]

глюкокортикоиды столь же эффективны, как НПВП Было обнаружено, что [ 96 ] [ 101 ] и может использоваться, если существуют противопоказания для НПВП. [ 22 ] [ 102 ] Они также приводят к улучшению при введении в сустав . [ 22 ] Однако инфекция сустава должна быть исключена, поскольку глюкокортикоиды ухудшают это состояние. [ 22 ] Не было никаких краткосрочных побочных эффектов. [ 103 ]

Другие

[ редактировать ]

Ингибиторы интерлейкина-1 , такие как ханакинумаб , показали умеренную эффективность для облегчения боли и снижения отека суставов, но имеют повышенный риск побочных эффектов , таких как боль в спине, головная боль и повышение артериального давления. [ 104 ] Они, однако, могут работать менее хорошо, чем обычные дозы НПВП. [ 104 ] Высокая стоимость этого класса лекарств может также препятствовать их использованию для лечения подагры. [ 104 ]

Дополнительная информация о новом исследовании: Tigulixostat

Прогноз

[ редактировать ]

Без лечения острая атака подагры обычно разрешается через пять -семь дней; Тем не менее, 60% людей испытывают вторую атаку в течение одного года. [ 18 ] Те, у кого подагра, повышенный риск гипертонии , сахарный диабет , метаболический синдром и почечные и сердечно -сосудистые заболевания и, следовательно, подвергаются повышенному риску смерти. [ 7 ] [ 105 ] Неясно, влияют ли лекарства, которые более низкие ураты влияют на риск сердечно -сосудистых заболеваний. [ 106 ] Это может быть отчасти связано с его связи с резистентностью к инсулину и ожирением, но часть повышенного риска, по -видимому, является независимой. [ 105 ]

Без лечения эпизоды острой подагры может превратиться в хроническую подагра с разрушением поверхностей суставов, деформацией суставов и безболезненным топхи . [ 7 ] Эти топхи встречаются у 30% тех, кто не лечится в течение пяти лет, часто в спирали уха, над процессами олекранона или на ахилловых сухожилиях . [ 7 ] С агрессивным лечением они могут раствориться. Камни в почках также часто усложняют подагры, затрагивая от 10 до 40% людей, и возникают из -за низкого pH мочи, способствующего осаждению мочевой кислоты. [ 7 ] Могут возникнуть другие формы хронической дисфункции почек . [ 7 ]

  • Подагрика Топхи, представляющая в качестве узелков на пальце и спирали уха
    Подагрика Топхи, представляющая в качестве узелков на пальце и спирали уха
  • Топхус колена
    Топхус колена
  • Tophii на носке и лодыжке
    Tophii на носке и лодыжке
  • Подагра, осложненная разорванным топхи, экссудат которого дает положительный результат на кристаллы мочевой кислоты
    Подагра, осложненная разорванным топхи, экссудат которого дает положительный результат на кристаллы мочевой кислоты
  • Подагра в большом носке левой ноги, по сравнению со здоровой правой ногой
    Подагра в большом носке левой ноги, по сравнению со здоровой правой ногой
  • Подагра в суставе большого пальца ноги
    Подагра в суставе большого пальца ноги
  • Валовая патология большого топхуса
    Валовая патология большого топхуса

Эпидемиология

[ редактировать ]

поражает около 1–2% людей в западном мире и становится все более распространенной. Подагра в какой -то момент жизни [ 7 ] [ 22 ] Около 5,8 миллиона человек пострадали в 2013 году. [ 107 ] Показатели подагры примерно удвоились в период с 1990 по 2010 год. [ 19 ] Считается, что этот рост обусловлено увеличением ожидаемой продолжительности жизни, изменениями в рационе и увеличением заболеваний, связанных с подагра, такие как метаболический синдром и высокое кровяное давление . [ 26 ] Факторы, которые влияют на показатели подагры, включают возраст, раса и сезон года. У мужчин старше 30 лет и женщин старше 50 лет, ставки составляют 2%. [ 93 ]

В Соединенных Штатах подагра в два раза чаще у мужчин африканского происхождения, чем у мужчин европейского происхождения. [ 108 ] Показатели высоки среди полинезийцев , но болезнь редко встречается у аборигенов австралийцев , несмотря на более высокую среднюю концентрацию сыворотки мочевой кислоты в последней группе. [ 109 ] Это стало обычным явлением в Китае , Полинезии и Африке городских к югу от Сахары . [ 7 ] Некоторые исследования показали, что атаки подагры встречаются чаще весной. Это было связано с сезонными изменениями в рационе, употреблении алкоголя, физической активности и температуре. [ 110 ]

Тайвань, Гонконг и Сингапур имеют чрезмерно более высокую распространенность подагры. Исследование, основанное на национальной базе данных исследований медицинского страхования (NHIRD), показало, что 4,92% жителей тайваньского языка в 2004 году получили подагну. Обследование правительства Гонконга показало, что 5,1% жителей Гонконга между 45–59 годами и 6,1% У тех, кто старше 60 лет имеет подагры. Исследование, проведенное в Сингапуре, показало, что 2117 из 52 322 человек в возрасте от 45 до 74 лет имеют подагра, примерно равняются 4,1%. [ 111 ]

История

[ редактировать ]
Человек, носящий длинный вьющий парик и полный халат, сидит, смотрит в сторону. Его левая рука опирается на маленький стол, а левая рука держит коробку. Позади него глобус.
Антони Ван Леувенхук описала микроскопическое появление кристаллов мочевой кислоты в 1679 году. [ 112 ]

Английский термин «подагра» сначала встречается в работе Рэндольфа Бокинга, около 1200 г. н.э. [ 113 ] Это происходит от латинского слова Gutta , что означает «капля» (жидкости). [ 112 ] Согласно Оксфордскому английскому словарю , это происходит из юморизма и «понятия« сброса »палотного материала из крови в суставах и вокруг него ». [ 114 ]

Подагра была известна с момента древности. Исторически, что остроумие называло это «королем болезней и болезнь королей» [ 7 ] [ 115 ] или как «болезнь богатого человека». [ 17 ] Папирус Эберса и папирус Эдвина Смита ( ок. 1550 г. до н.э. ) упоминают артрит первого метакарпофалангиального сустава как отдельный тип артрита. Эти древние рукописи цитируют (сейчас пропавшие без вести) египетские тексты о подагры, которая, как утверждается, была написана 1000 лет назад и приписывается Имхотепе . [ 116 ] Греческий врач Гиппократ 400 н ​ г. до около . [ 112 ] [ 117 ] Аулус Корнелиус Цельс (30 г. н.э.) описал связь с алкоголем, позже начало у женщин и связанных с ними проблем с почками:

Опять толстая моча, отложение которого является белым, указывает на то, что боль и болезнь должны быть задержаны в области суставов или внутренних веществ ... Проблемы с суставами в руках и ногах очень часты и стойкие, которые возникают в случаях подагре и cheiragra. Эти редко нападают на евнухов или мальчиков перед нажимом с женщиной или женщинами, за исключением тех, у кого менструация подавлены ... некоторые получили безопасность на протяжении всей жизни, воздержившись от вина , Мида и Венери . [ 118 ]

В 1669 году Бенджамин Уэллс, английский врач, написал первую медицинскую книгу о подагры, трактат подагры или совместного зла . [ 119 ] В 1683 году Томас Сиденхэм , английский врач, описал его появление в ранние часы утра и его пристрастие для пожилых мужчин:

Пациенты с облегчением, как правило, либо старики, либо мужчины, которые так изношены в молодости, что привели к преждевременной старости - таких растворяющих привычек ни один из них не является более распространенным, чем преждевременная и чрезмерная снисходительность в Venery и тому подобное утомительные страсти Полем Жертва ложится спать и спит со здоровьем. Около двух часов утра его разбудил сильная боль в Великом палец; более редко в пятке, лодыжке или подъеме. Боль похожа на боль, и все же части чувствуют, как будто на них налили холодную воду. Затем следует ознобу, дрожь и немного лихорадки ... ночь проходит в пытках, бессоннице, повороте затронутой части и постоянным сменой осанки; Бросая тела столь же непрерывно, как боль замученного сустава, и хуже, когда вступает в силу. [ 120 ]

В 18 -м веке Томас Жейнат отличал различные проявления подагры:

Игра - это хроническое заболевание, наиболее часто влияющее на ноги. Если он атакует колени, это называется гонагра ; Если руки, чирагра ; Если локоть, onagra; Если плечо, омагра ; Если спина или чресла, Лумбаго . [ 121 ]

Голландский ученый Энтони Ван Леувенхук впервые описал микроскопический вид кристаллов Урата в 1679 году. [ 112 ] В 1848 году английский врач Альфред Баринг Гаррод определил избыточную мочевую кислоту в крови как причину подагры. [ 122 ]

Другие животные

[ редактировать ]

Подагра встречается редко у большинства других животных из -за их способности производить мольку , которая разрушает мочевую кислоту. [ 123 ] Люди и другие великие обезьяны не обладают этой способностью; Таким образом, подагра является обычной. [ 18 ] [ 123 ] Другими животными с уридацией включают рыбу, амфибии и большинство млекопитающих, не являющихся приматами. [ 124 ] Считается, что образец Tyrannosaurus rex, известный как « Сью », имела подагра. [ 125 ]

Исследовать

[ редактировать ]

Ряд новых лекарств рассматривается для лечения подагры, включая Анакинру , Канакинумаб и Рилонацепт . [ 126 ] Канакинумаб может привести к лучшим результатам, чем низкая доза глюкокортикоида, но стоит в пять тысяч раз дороже. [ 127 ] фермент Доступен рекомбинантный уриказы ( Rasburicase ), но его использование ограничено, так как он вызывает иммунный ответ. Менее антигенные версии находятся в разработке. [ 18 ]

Смотрите также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Brookhiser R (2008). Джентльмен Революционер: Гувернур Моррис, грабли, которые написали Конституцию . Саймон и Шустер. п. 212. ISBN  978-1-4391-0408-8 Полем Архивировано из оригинала 10 января 2023 года . Получено 10 января 2016 года .
  2. ^ Haslam F (1996). От Хогарта до Роулэндсона: Медицина в искусстве в Великобритании восемнадцатого века (1. Ливерпуль: издательство Ливерпульского университета. п. 143. ISBN  978-0-85323-640-5 Полем Архивировано из оригинала 10 января 2023 года . Получено 10 января 2016 года .
  3. ^ Jump up to: а беременный в дюймовый и фон глин час я Дж k л м не а п Q. ведущий с Dalbeth N , Merriman TR, Stamp Lk (апрель 2016 г.). "Подагра". Lancet (обзор). 388 (10055): 2039–2052. doi : 10.1016/s0140-6736 (16) 00346-9 . PMID   27112094 . S2CID   208790780 .
  4. ^ Jump up to: а беременный в дюймовый и фон глин Hui M, Carr A, Cameron S, et al. (26 мая 2017 г.). «Руководство Британского общества по ревматологии для управления подагрой» . Ревматология . 56 (7): E1 - E20. doi : 10.1093/ревматология/KEX156 . PMID   28549177 .
  5. ^ Jump up to: а беременный в дюймовый Beyl RN Jr, Hughes L, Morgan S (2016). «Обновление о важности диеты в подагры». Американский журнал медицины . 129 (11): 1153–1158. doi : 10.1016/j.amjmed.2016.06.040 . PMID   27452679 .
  6. ^ Jump up to: а беременный в дюймовый и фон Neogi T (июль 2016 г.). "Подагра". Анналы внутренней медицины (обзор). 165 (1): ITC1-16. doi : 10.7326/aitc201607050 . PMID   27380294 .
  7. ^ Jump up to: а беременный в дюймовый и фон глин час я Дж k л м не а п Q. ведущий с Т в v В х и С аа Аб и объявление Но из в нравиться Richette P, Bardin T (январь 2010 г.). "Подагра". Лансет . 375 (9711): 318–328. doi : 10.1016/s0140-6736 (09) 60883-7 . PMID   19692116 . S2CID   208793280 .
  8. ^ QASEEM A, Harris RP, Forciea MA, et al. (3 января 2017 г.). «Управление острой и повторяющейся подагры: руководство по клинической практике от Американского колледжа врачей» . Анналы внутренней медицины . 166 (1): 58–68. doi : 10.7326/m16-0570 . PMID   27802508 .
  9. ^ «Подагра | Определение подагры лексико» . Словарей лексико | Английский . Архивировано из оригинала 19 октября 2019 года . Получено 20 октября 2019 года .
  10. ^ Dalbeth N , Merriman TR, Stamp Lk (апрель 2016 г.). "Подагра". Lancet (обзор). 388 (10055): 2039–2052. doi : 10.1016/s0140-6736 (16) 00346-9 . PMID   27112094 . S2CID   208790780 .
  11. ^ Абхишек А., Родди Э., Доэрти М (февраль 2017 г.). «Игтка - руководство для общих и острых врачей» . Клиническая медицина . 17 (1): 54–59. doi : 10.7861/clinmedicine.17-1-54 . PMC   6297580 . PMID   28148582 .
  12. ^ Jump up to: а беременный в дюймовый и фон глин час я Дж k Schlesinger N (март 2010 г.). «Диагностика и лечение подагры: обзор, чтобы помочь врачам первичной медицинской помощи». Оспиральный мед . 122 (2): 157–161. doi : 10.3810/pgm.2010.03.2133 . PMID   20203467 . S2CID   35321485 .
  13. ^ «Определение подаги» . www.merriam-webster.com . Архивировано из оригинала 19 января 2023 года . Получено 19 января 2023 года .
  14. ^ Jump up to: а беременный в Shekelle PG, Newberry SJ, Fitzgerald JD, et al. (2017). «Управление подагры: систематический обзор в поддержку Американского руководства по клинической практике Американского колледжа врачей» . Анналы внутренней медицины . 166 (1): 37–51. doi : 10.7326/m16-0461 . PMID   27802478 .
  15. ^ «Вопросы и ответы о подагры» . Национальный институт артрита и опорно -двигательного аппарата и кожных заболеваний . Июнь 2015 года. Архивировано с оригинала 15 января 2016 года . Получено 2 февраля 2016 года .
  16. ^ Родди Э, Чой Х.К. (май 2014 г.). «Эпидемиология подагры» . Клиники ревматической болезни Северной Америки . 40 (2): 155–175. doi : 10.1016/j.rdc.2014.01.001 . PMC   4119792 . PMID   24703341 .
  17. ^ Jump up to: а беременный «Болезнь богатого человека - определение болезни богатого человека в медицинском словаре» . Бесплатный онлайн -медицинский словарь, тезаурус и энциклопедия . Архивировано из оригинала 14 ноября 2013 года . Получено 1 мая 2009 года .
  18. ^ Jump up to: а беременный в дюймовый и фон глин час Эггебин в (2007). «Игтка: обновление». Am Fam Врач . 76 (6): 801–808. PMID   17910294 .
  19. ^ Jump up to: а беременный в дюймовый и фон Terkeltaub R (январь 2010 г.). «Обновление подагры: новые терапевтические стратегии и варианты». Природа обзоры ревматологии . 6 (1): 30–38. doi : 10.1038/nrrheum.2009.236 . PMID   20046204 . S2CID   19235998 .
  20. ^ Jump up to: а беременный Exchange AK, Jansen TL, Schröder HE, et al. (Август 2009 г.). «Игтка - текущий диагноз и лечение» . Dtsch ärztebl int . 106 (34–35): 549–555. Doi : 10.3238/Доктор . PMC   2754667 . PMID   19795010 .
  21. ^ Vitart V, Rudan I, Hayward C, et al. (Апрель 2008 г.). «SLC2A9 - это недавно идентифицированный урат -транспортер, влияющий на концентрацию урата в сыворотке, экскреция урата и подагра» . НАТ Генет . 40 (4): 437–442. doi : 10.1038/ng.106 . PMID   18327257 . S2CID   6720464 . Архивировано из оригинала 27 июля 2022 года . Получено 27 июля 2022 года .
  22. ^ Jump up to: а беременный в дюймовый и фон глин час я Дж k л м не а п Chen LX, Schumacher HR (октябрь 2008 г.). «Игтка: обзор, основанный на фактических данных». J Clin Rheumatol . 14 (5 Suppl): S55 - S62. doi : 10.1097/rhu.0b013e3181896921 . PMID   18830092 . S2CID   6644013 .
  23. ^ Ebrahimpour-Koujan S, Saneei P, Larijani B, et al. (2020). «Потребление напитков с подслащенными сахаром и диетической фруктозы в отношении риска подагры и гиперурикемии: систематический обзор и метаанализ». Crit Rev Food Sci Nutr . 60 (1): 1–10. doi : 10.1080/10408398.2018.1503155 . PMID   30277800 . S2CID   52909165 .
  24. ^ Kaneko K, Aoyagi Y, Fukuuchi T, et al. (2014). «Общее содержание пуриновой и пуриновой основы в обычных продуктах питания для облегчения питательной терапии при подагры и гиперурикемии» . Биологический и фармацевтический бюллетень . 37 (5): 709–721. doi : 10.1248/bpb.b13-00967 . PMID   24553148 .
  25. ^ Jump up to: а беременный Major TJ, Topless RK, Dalbeth N , et al. (10 октября 2018 г.). «Оценка широкого вклада диеты в уровень урата в сыворотке: метаанализ популяционных когортов» . BMJ . 363 : K3951. doi : 10.1136/bmj.k3951 . PMC   6174725 . PMID   30305269 .
  26. ^ Jump up to: а беременный в Weaver AL (июль 2008 г.). «Эпидемиология подагры». Кливлендский клиника журнал медицины . 75 (Suppl 5): S9 - S12. doi : 10.3949/ccjm.75.suppl_5.s9 . PMID   18819329 . S2CID   40262260 .
  27. ^ Jump up to: а беременный Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, et al. (Март 2004 г.). «Продовольственные продукты, потребление молочных продуктов и белка, а также риск подагры у мужчин» . Н. Энгл. J. Med. 350 (11): 1093–1103. doi : 10.1056/nejmoa035700 . PMID   15014182 .
  28. ^ Jump up to: а беременный в Сингх JA, Reddy SG, Kundukulam J (март 2011 г.). «Факторы риска подагры и профилактики: систематический обзор литературы» . Текущее мнение в ревматологии . 23 (2): 192–202. doi : 10.1097/bor.0b013e3283438e13 . PMC   4104583 . PMID   21285714 .
  29. ^ Родди Э., Маллен CD, Doherty M (1 октября 2013 г.). "Подагра". BMJ . 347 (Oct01 3): F5648. doi : 10.1136/bmj.f5648 . PMID   24473446 . S2CID   220212466 .
  30. ^ Moi JH, Sriranganathan MK, Edwards CJ, et al. (31 мая 2013 г.). «Образ жизни вмешательства для хронической подагры» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2013 (5): CD010039. doi : 10.1002/14651858.cd010039.pub2 . ISSN   1465-1858 . PMC   6759140 . PMID   23728699 .
  31. ^ Hak Ae, Choi HK (март 2008 г.). «Стиль жизни и подагра». Curr Opin Rheumatol . 20 (2): 179–186. doi : 10.1097/bor.0b013e3282f524a2 . PMID   18349748 . S2CID   205485689 .
  32. ^ Уильямс П.Т. (май 2008 г.). «Влияние диеты, физической активности и производительности, а также массы тела на обручную подазу у якобы здоровых, энергично активных мужчин» . Являюсь. J. Clin. Питательный 87 (5): 1480–1487. doi : 10.1093/ajcn/87.5.1480 . PMC   4090353 . PMID   18469274 .
  33. ^ Jump up to: а беременный Choi HK (март 2010 г.). «Рецепт для изменения образа жизни у пациентов с гиперурикемией и подагры». Curr Opin Rheumatol . 22 (2): 165–172. doi : 10.1097/bor.0b013e328335ef38 . PMID   20035225 . S2CID   19146212 .
  34. ^ Park KY, Kim HJ, Ahn HS, et al. (Апрель 2016 г.). «Влияние потребления кофе на сыворотку мочевой кислоты: систематический обзор и метаанализ». Семинары по артриту и ревматизму . 45 (5): 580–586. doi : 10.1016/j.semarthrit.2016.01.003 . PMID   26905267 .
  35. ^ Neogi T, Chen C, Niu J, et al. (15 августа 2014 г.). «Соотношение температуры и влажности к риску повторных атак подагри» . Американский журнал эпидемиологии . 180 (4): 372–377. doi : 10.1093/aje/kwu147 . ISSN   0002-9262 . PMC   4184385 . PMID   24993733 .
  36. ^ Merriman TR, Dalbeth, N (2011). «Генетическая основа гиперициемии и подагры». Суставный костный позвоночник . 78 (1): 35–40. doi : 10.1016/j.jbspin.2010.02.027 . PMID   20472486 .
  37. ^ Jump up to: а беременный Reginato AM, Mount DB, Yang I, et al. (2012). «Генетика гиперурициемии и подагры» . Природа обзоры ревматологии . 8 (10): 610–621. doi : 10.1038/nrrheum.2012.144 . PMC   3645862 . PMID   22945592 .
  38. ^ Stamp L, Searle M, O'Donnell J, et al. (2005). «Подагра в трансплантации твердых органов: сложная клиническая проблема». Наркотики . 65 (18): 2593–2611. doi : 10.2165/00003495-200565180-00004 . PMID   16392875 . S2CID   46979126 .
  39. ^ Логман-Адхэм М (сентябрь 1997 г.). «Почечные эффекты воздействия на экологический и профессиональный свинец» . Среда Перспектива здоровья . 105 (9): 928–938. doi : 10.2307/3433873 . JSTOR   3433873 . PMC   1470371 . PMID   9300927 .
  40. ^ Jump up to: а беременный в Laubscher T, Dumont Z, Regier L, et al. (Декабрь 2009 г.). «Выразив стресс из управления подагры» . Может Fam врач . 55 (12): 1209–1212. PMC   2793228 . PMID   20008601 .
  41. ^ Firestein GS, Budd RC, Harris ED, McInnes IB, Ruddy S, Sergent JS, Eds. (2008). «Глава 87: подагра и гиперурикемия». Учебник Келли по ревматологии (8 -е изд.). Elsevier. ISBN  978-1-4160-4842-8 .
  42. ^ Чен Y (2020). «Связь между сывороточным витамином D и мочевой кислотой в популяции восточных китайцев: популяционное перекрестное исследование» . BMC Endocr Disord . 20 (79): 79. doi : 10.1186/s12902-020-00560-1 . PMC   7268462 . PMID   32493273 . Архивировано из оригинала 10 июля 2024 года . Получено 21 июня 2021 года .
  43. ^ Jump up to: а беременный в Лю-Бриан Р., Теркелтаб Р. (2006). «Злой юморы принимают свои потери, поскольку врожденный иммунитет делает подаглые суставы грозовыми» . Артрит и ревматизм . 54 (2): 383–386. doi : 10.1002/art.21634 . PMID   16447213 .
  44. ^ Virsaladze DK, Tetradze LO, Dzhavashvili LV, et al. (2007). «[Уровни мочевой кислоты у сыворотки у пациентов с метаболическим синдромом]» [Уровни мочевой кислоты у сыворотки у пациентов с метаболическим синдромом]. Грузинские Med News (на русском языке) (146): 35–37. PMID   17595458 .
  45. ^ Мойер Р.А., Джон Д.С. (2003). «Острая подагра ускорилась полным парентеральным питанием». Журнал ревматологии . 30 (4): 849–850. PMID   12672211 .
  46. ^ Халабе А., Сперлинг О (1994). «Нефролитиаз мочевой кислоты». Минеральный и электролитный метаболизм . 20 (6): 424–431. PMID   7783706 .
  47. ^ Jump up to: а беременный "Подагра" . ХОРОШИЙ . Архивировано с оригинала 28 октября 2016 года . Получено 22 августа 2019 года .
  48. ^ Choi HK, Soriano LC, Zhang Y, et al. (2012). «Антигипертензивные препараты и риск инцидента кают среди пациентов с гипертонией: исследование по случаю контроля за популяцией» . BMJ . 344 : D8190. doi : 10.1136/bmj.d8190 . PMC   3257215 . PMID   22240117 .
  49. ^ Flynn JA, Choi MJ, Wooster DL (2013). Оксфордский американский справочник клинической медицины . США: уп. п. 400. ISBN  978-0-19-991494-4 .
  50. ^ Seidman AJ, Limaiem F (2019). «Анализ синовиальной жидкости» . Statpearls . Statpearls Publishing. PMID   30725799 . Получено 19 декабря 2019 года .
  51. ^ Касеем А., Маклин Р.М., Старки М. и др. (3 января 2017 г.). «Диагноз острой подагры: руководство по клинической практике от Американского колледжа врачей» . Анналы внутренней медицины . 166 (1): 52–57. doi : 10.7326/m16-0569 . PMID   27802479 .
  52. ^ Schlesinger N (2007). «Диагноз подагры». Minerva Med . 98 (6): 759–767. PMID   18299687 .
  53. ^ Sturrock R (2000). «Игтка. Легко встать в диагностику» . BMJ . 320 (7228): 132–133. doi : 10.1136/bmj.320.7228.132 . PMC   1128728 . PMID   10634714 .
  54. ^ Sachs L, Batra KL, Zimmermann B (2009). «Медицинские последствия гиперурикемии». Med Health Ri . 92 (11): 353–355. PMID   19999892 .
  55. ^ «Игтка: дифференциальные диагнозы и тренировка - ревматология эмедицины» . Medscape . 17 января 2019 года. Архивировано с оригинала 25 июля 2010 года.
  56. ^ «Игтка и псевдог: дифференциальные диагнозы и тренировка - неотложная медицина эмедицина» . Medscape . 17 января 2019 года. Архивировано с оригинала 11 марта 2010 года.
  57. ^ Jordan DR, Belliveau MJ, Brownstein S, et al. (2008). «Медиальный канталь Топхус». Ophthal Plast Reconstr Surg . 24 (5): 403–404. doi : 10.1097/iop.0b013e3181837a31 . PMID   18806664 .
  58. ^ Sano K, Kohakura Y, Kimura K, et al. (Март 2009 г.). «Атипичное запуск на запястье из -за внутрилидийной проникновения топхайс -подагры» . Рука (Нью -Йорк) . 4 (1): 78–80. doi : 10.1007/s11552-008-9120-4 . PMC   2654956 . PMID   18780009 .
  59. ^ Ротшильд Б.М. «Податка и псевдогская работа» . Medscape . Архивировано из оригинала 8 октября 2020 года . Получено 23 сентября 2020 года . Обновлено: 30 июня 2020 г.
  60. ^ Jamnik J, Rehman S, Blanco Mejia S, et al. (Октябрь 2016). «Потребление фруктозы и риск подагры и гиперурикемии: систематический обзор и метаанализ проспективных когортных исследований» . BMJ Open . 6 (10): E013191. doi : 10.1136/bmjopen-2016-013191 . PMC   5073537 . PMID   27697882 .
  61. ^ Bitik B, öztürk MA (июнь 2014 г.). «Старая болезнь с новыми идеями: обновление диагностики и лечения подагры» . Европейский журнал ревматологии . 1 (2): 72–77. doi : 10.5152/eurjrheumatol.2014.021 . PMC   5042282 . PMID   27708879 .
  62. ^ Абрамс Б. (2009). «Сон апноэ как причина подагрой вспышки» . Medscape Journal of Medicine . 11 (1): 3. PMC   2654686 . PMID   19295924 .
  63. ^ Jump up to: а беременный Fitzgerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (11 мая 2020 г.). «2020 Американский колледж ревматологии руководство для управления подагрой» . Артрит и ревматология . 72 (6): 879–895. doi : 10.1002/art.41247 . HDL : 2027,42/155484 . PMID   32390306 .
  64. ^ Даккак М., Ланни Х (август 2021 г.). «Управление подагра: обновление от Американского колледжа ревматологии». Am Fam Врач . 104 (2): 209–210. PMID   34383428 .
  65. ^ Jump up to: а беременный в дюймовый Dalbeth N, Merriman TR, Stamp LK (22 октября 2016 г.). "Подагра". Лансет . 388 (10055): 2039–2052. doi : 10.1016/s0140-6736 (16) 00346-9 . PMID   27112094 . S2CID   208790780 .
  66. ^ Kydd AS, Seth R, Buchbinder R, et al. (14 ноября 2014 г.). «Урикосурические препараты от хронической подагры» . Кокрановская база данных систематических обзоров (11): CD010457. doi : 10.1002/14651858.cd010457.pub2 . ISSN   1465-1858 . PMC   11262558 . PMID   25392987 .
  67. ^ Ruoff G, Edwards NL (сентябрь 2016 г.). «Обзор мишени для обработки мочевой кислоты в сыворотке в подагры: почему менее 6 мг/дл?» Полем Аспирантура . 128 (7): 706–715. doi : 10.1080/00325481.2016.1221732 . PMID   27558643 .
  68. ^ Касеем А., Харрис Р.П., Форсиа М.А. (1 ноября 2016 г.). «Управление острой и повторяющейся подагры: руководство по клинической практике от Американского колледжа врачей» . Анналы внутренней медицины . 166 (1): 58–68. doi : 10.7326/m16-0570 . PMID   27802508 . S2CID   207538623 . Архивировано из оригинала 21 мая 2022 года . Получено 16 октября 2021 года .
  69. ^ Али С., Лалли, ЭВ (ноябрь 2009 г.). «Подажка с неудачей лечения». Медицина и здоровье, Род -Айленд . 92 (11): 369–371. PMID   19999896 .
  70. ^ Robinson PC, Stamp Lk (май 2016 г.). «Управление подагры: многое изменилось». Австралийский семейный врач . 45 (5): 299–302. PMID   27166465 .
  71. ^ Дин Л., Кейн М. (2012), Пратт В.М., Скотт С.А., Пирмхамед М., Эсквивель Б. (ред.), «Терапия аллопуринола и генотип HLA-B*58: 01 , Средства медицинской генетики , Bethesda (MD): Национальный центр Информация о биотехнологии (США), PMID   28520356 , архивировано из оригинала 15 июня 2022 года , извлечено 29 ноября 2022 года.
  72. ^ «Фебуксостат для управления гиперурикаемией у людей с руководством подагры и руководящими принципами» . www.nice.org.uk. ​17 декабря 2008 года. Архивировано с оригинала 28 марта 2017 года . Получено 28 марта 2017 года .
  73. ^ «Безопасность и доступность лекарств - FDA добавляет в коробочное предупреждение о повышенном риске смерти с помощью лекарства подагры (FEBUXOSTAT)» . FDA . 21 февраля 2019 года. Архивировано с оригинала 23 апреля 2019 года . Получено 26 февраля 2019 года .
  74. ^ Тайар Дж. Х., Лопес-Оливо М.А., Суарес-Альмазор Я (14 ноября 2012 г.). «Фебуксостат для лечения хронической подагры» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 11 (11): CD008653. doi : 10.1002/14651858.cd008653.pub2 . ISSN   1465-1858 . PMC   4058893 . PMID   23152264 .
  75. ^ Seth R, Kydd AS, Buchbinder R, et al. (14 октября 2014 г.). «Аллопуринол для хронической подагры» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2014 (10): CD006077. doi : 10.1002/14651858.cd006077.pub3 . ISSN   1465-1858 . PMC   8915170 . PMID   25314636 .
  76. ^ Jump up to: а беременный Агабеги Э.Д., Агабеги, Стивен С. (2008). Перейти к медицине (серия шагов) . Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins. п. 251. ISBN  978-0-7817-7153-5 Полем Архивировано из оригинала 10 января 2023 года . Получено 10 января 2016 года .
  77. ^ "Архививая копия" . Архивировано из оригинала 10 июля 2024 года . Получено 7 июля 2024 года . {{cite web}}: CS1 Maint: архивная копия как заголовок ( ссылка )
  78. ^ Stocker SL, Williams KM, McLachlan AJ, et al. (2008). «Фармакокинетическое и фармакодинамическое взаимодействие между аллопуринолом и пробенецидом у здоровых субъектов» . Клиническая фармакокинетика . 47 (2): 111–118. doi : 10.2165/00003088-200847020-00004 . PMID   18193917 . Архивировано из оригинала 7 июня 2018 года . Получено 7 июля 2024 года .
  79. ^ Seth R, Kydd AS, Buchbinder R, et al. (2014). «Аллопуринол для хронической подагры» . Кокрановская база данных систематических обзоров (10): CD006077. doi : 10.1002/14651858.cd006077.pub3 . PMC   8915170 . PMID   25314636 .
  80. ^ Jump up to: а беременный «FDA одобряет новый препарат для подагры» . FDA . 14 сентября 2010 года. Архивировано с оригинала 17 сентября 2010 года.
  81. ^ Sundy JS, Baraf HS, Yood RA, et al. (17 августа 2011 г.). «Эффективность и переносимость пеглотизированной для лечения хронической подагры у пациентов, устойчивых к традиционному лечению: два рандомизированных контролируемых исследования» . Джама: Журнал Американской медицинской ассоциации . 306 (7): 711–720. doi : 10.1001/Jama.2011.1169 . HDL : 10342/7960 . PMID   21846852 .
  82. ^ Sriranganathan MK, Vinik O, Pardo Pardo J, et al. (11 августа 2021 г.). «Вмешательства для Топхи в подагке» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2021 (8): CD010069. doi : 10.1002/14651858.cd010069.pub3 . PMC   8406833 . PMID   34379791 .
  83. ^ Андерсон А., Сингх Джа (17 марта 2010 г.). «Пеглотиказа для хронической подагры» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2010 (3): CD008335. doi : 10.1002/14651858.cd008335.pub2 . ISSN   1465-1858 . PMC   6599816 . PMID   20238366 .
  84. ^ "Krystexxa" . www.ema.europa.eu . Архивировано с оригинала 28 марта 2017 года . Получено 28 марта 2017 года .
  85. ^ «Пеглотиказа: снятие разрешения на маркетинг ЕС приветствуется». Prescrire International . 26 (180): 71. Март 2017 г.
  86. ^ Jump up to: а беременный "Зурампик" . Drugs.com. 1 января 2018 года. Архивировано с оригинала 15 октября 2018 года . Получено 14 октября 2018 года .
  87. ^ «Снимок испытания на наркотики: Zurampic» . Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. 22 декабря 2015 года. Архивировано с оригинала 8 февраля 2019 года . Получено 14 октября 2018 года .
  88. ^ "Зурампик" (PDF) . Европейское агентство лекарств. 18 февраля 2016 года. Архивировал (PDF) с оригинала 28 августа 2021 года . Получено 14 октября 2018 года .
  89. ^ Jump up to: а беременный Zhang W, Doherty M, Bardin T, et al. (Октябрь 2006 г.). «РЕКОМЕНДЫ ОСНОВНЫЕ ДИСТОЧКИ ДЛЯ ИГРЫ. Часть II: Управление. Отчет Целевой группы Постоянного комитета Eular для международных клинических исследований, включая терапевтические средства (Escisit)» . Энн. Рев. Диск . 65 (10): 1312–1324. doi : 10.1136/ard.2006.055269 . PMC   1798308 . PMID   16707532 .
  90. ^ Jump up to: а беременный Moi JH, Sriranganathan MK, Edwards CJ, et al. (4 ноября 2013 г.). «Вмешательства образа жизни для острой подагры» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 11 (11): CD010519. doi : 10.1002/14651858.cd010519.pub2 . PMC   9942538 . PMID   24186771 .
  91. ^ Billy CA, Lim RT, Ruospo M, et al. (1 августа 2017 г.). «Кортикостероидные или нестероидные противовоспалительные препараты для лечения острой подагры: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований» (PDF) . Журнал ревматологии . 45 (1): 128–136. doi : 10.3899/jrheum.170137 . PMID   28765243 . S2CID   8306526 . Архивировано (PDF) из оригинала 7 августа 2020 года . Получено 7 июня 2020 года .
  92. ^ Andrés M, Sivera F, Buchbinder R, et al. (12 ноября 2021 г.). «Диетические добавки для хронической подагры» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 11 (11): CD010156. doi : 10.1002/14651858.cd010156.pub3 . ISSN   1469-493X . PMC   8589461 . PMID   34767649 .
  93. ^ Jump up to: а беременный Винзенберг Т., Бухбиндер Р. (2009). «Кокрановская группа опорно -двигательного аппарата обзор: Острованая подагра. Стероиды или НПВП? Пусть этот обзор из Кокрановской группы поможет вам решить, что лучше для вашего пациента». J FAM Pract . 58 (7): E1 - E4. PMID   19607767 .
  94. ^ Cronstein BN, Terkeltaub R (2006). «Воспалительный процесс подагры и ее лечения» . Исследование и терапию артрита . 8 (Suppl 1): S3. doi : 10.1186/ar1908 . PMC   3226108 . PMID   16820042 .
  95. ^ Van Durme CM, Wailaalar MD, Landweigh RB (9 июня 2015 г.). «Нестероидные противовоспалительные препараты для лечения острогливой подагры». Джама . 3135 (22): 2276-2277 имел значение для. Doi : 10,1001 / Jama22015,1881 . PMID   26057289 .
  96. ^ Jump up to: а беременный Van Durme CM, Wechalekar MD, Landewé RB, et al. (9 декабря 2021 г.). «Нестероидные противовоспалительные препараты для острой подагры» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2021 (12): CD010120. doi : 10.1002/14651858.cd010120.pub3 . ISSN   1469-493X . PMC   8656463 . PMID   34882311 .
  97. ^ Jump up to: а беременный Roddy E, Bajpai R, Forrester H, et al. (1 декабря 2023 г.). «Безопасность колхицины и профилактики NSAID при инициировании урат-снижения терапии для подагры: когортные исследования склонности к оценке склонности в британском исследовании клинической практики DataLink» . Анналы ревматических заболеваний . 82 (12): 1618–1625. doi : 10.1136/ard-2023-224154 . ISSN   0003-4967 . PMC   10646835 . PMID   37788904 . Архивировано из оригинала 16 февраля 2024 года . Получено 16 февраля 2024 года .
  98. ^ Jump up to: а беременный «Насколько распространены побочные эффекты лечения, чтобы предотвратить обгры при запуске аллопуринола?» Полем Доказательства NIHR . 6 февраля 2024 года. DOI : 10.3310/nihrevidence_62005 . S2CID   267539627 . Архивировано из оригинала 16 февраля 2024 года . Получено 16 февраля 2024 года .
  99. ^ Jump up to: а беременный «Информация для специалистов в области здравоохранения: новая информация о безопасности для Colchicine (продается как Colcrys)» . Управление по контролю за продуктами и лекарствами США . Архивировано из оригинала 18 октября 2009 года.
  100. ^ McKenzie BJ, Wechalekar MD, Johnston RV, et al. (26 августа 2021 г.). «Колхицин для острой подагры» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2021 (8): CD006190. doi : 10.1002/14651858.cd006190.pub3 . PMC   8407279 . PMID   34438469 .
  101. ^ Man Cy, Cheung It, Cameron PA, et al. (2007). «Сравнение перорального преднизолона/парацетамола и перорального индометацина/комбинированной терапии парацетамолом при лечении острого ргроподобного артрита: двойное слепое, рандомизированное контролируемое исследование» (PDF) . Анналы неотложной медицины . 49 (5): 670–677. doi : 10.1016/j.annemergmed.2006.11.014 . PMC   7115288 . PMID   17276548 . Архивировано (PDF) из оригинала 20 октября 2020 года . Получено 8 сентября 2019 года .
  102. ^ WeChalekar MD, Vinik O, Schlesinger N, et al. (30 апреля 2013 г.). «Внутрисуставные глюкокортикоиды для острой подагры». Кокрановская база данных систематических обзоров (4): CD009920. doi : 10.1002/14651858.cd009920.pub2 . ISSN   1465-1858 . PMID   23633379 .
  103. ^ Janssens HJ, Lucassen PL, Van De Laar FA, et al. (23 апреля 2008 г.). «Системные кортикостероиды для острой подагры» (PDF) . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2010 (2): CD005521. doi : 10.1002/14651858.cd005521.pub2 . HDL : 2066/70896 . ISSN   1465-1858 . PMC   8276233 . PMID   18425920 . Архивировано из оригинала 28 августа 2021 года . Получено 24 сентября 2019 года .
  104. ^ Jump up to: а беременный в Sivera F, Wechalekar MD, Andrés M, et al. (2014). «Ингибиторы интерлейкина-1 для острой подагры» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2014 (9): CD009993. doi : 10.1002/14651858.cd009993.pub2 . PMC   10891421 . PMID   25177840 .
  105. ^ Jump up to: а беременный Ким Си, де Вера М.А., Чой Х.К. (2008). «Подагра и смертность». Клин Эксплуат Ревматол . 26 (5 Suppl 51): S115 - S119. PMID   19026153 .
  106. ^ Чжан Т., Папа Дж. (30 марта 2017 г.). «Сердечно-сосудистые эффекты лечебной терапии урата у пациентов с хронической подагры: систематический обзор и метаанализ» . Ревматология . 56 (7): 1144–1153. doi : 10.1093/ревматология/kex065 . PMID   28379501 .
  107. ^ Vos T, Barber RM, Bell B, et al. (Август 2015). «Глобальная, региональная и национальная заболеваемость, распространенность и годы жили с инвалидностью для 301 острых и хронических заболеваний и травм в 188 странах, 1990–2013 гг . Лансет . 386 (9995): 743–800. doi : 10.1016/s0140-6736 (15) 60692-4 . PMC   4561509 . PMID   26063472 .
  108. ^ Медицинский центр по ревматологии. "Каковы факторы риска подагры?" Полем Архивировано из оригинала 25 марта 2007 года . Получено 26 января 2007 года .
  109. ^ Робертс-Томсон Р.А., Робертс-Томсон П.Дж. (1 мая 1999 г.). «Ревматическая болезнь и австралийский абориген» . Анналы ревматических заболеваний . 58 (5): 266–270. doi : 10.1136/ard.58.5.266 . PMC   1752880 . PMID   10225809 .
  110. ^ FAM AG (май 2000). «Что нового в кристаллах, кроме моносодийного урата?». Curr Opin Rheumatol . 12 (3): 228–234. doi : 10.1097/00002281-200005000-00013 . PMID   10803754 .
  111. ^ Kuo CF, Grainge MJ, Zhang W, et al. (7 июля 2015 г.). «Глобальная эпидемиология подагры: распространенность, заболеваемость и факторы риска». Природа обзоры ревматологии . 11 (11): 649–662. doi : 10.1038/nrrheum.2015.91 . ISSN   1759-4790 . PMID   26150127 .
  112. ^ Jump up to: а беременный в дюймовый Пиллингер М.Х., Розенталь П., Абелес А.М. (2007). «Гиперурикемия и подагра: новое понимание патогенеза и лечения» . Бюллетень больницы Нью -Йоркского университета для совместных заболеваний . 65 (3): 215–221. PMID   17922673 . Архивировано из оригинала 16 декабря 2008 года.
  113. ^ Пьер-Джером С (11 мая 2022 г.). «8.5: подагра и нейроартропатия подагра и чарко». Основы нейроартропатии Чарко: биомеханика, патофизиология и результаты МРТ . Амстердам: Elsevier. п. 233. ISBN  9780323995788 Полем Архивировано из оригинала 28 апреля 2024 года . Получено 28 апреля 2024 года . [...] Рэндольф из Бокинга [...] был первым, кто использовал слово «подагра», чтобы выразить клинические признаки подаги. Бокинг был домашним капелланом епископа Чичестера (1197-1258).
  114. ^ «Игтка, № 1» . Оксфордский английский словарь, второе издание, 1989 . Архивировано из оригинала 8 мая 2020 года . Получено 18 сентября 2011 года .
  115. ^ «Болезнь королей» . Forbes.com . Архивировано из оригинала 1 сентября 2017 года. Это было названо неточным прикосновением, как «болезнь королей и короля болезней».
  116. ^ Шварц, Стефан А. «Болезнь различия». Исследуйте 2, нет. 6 (2006): 515–519. - «И псевдоним Эберса и Эдвина Смита описывают условие, которое явно подают. [...] они были написаны около 1552 года до н. Да Винчи, и великая всеобъемлющая фигура египетской медицины ».
  117. ^ «Афоризм интернет -классики от гиппократа» . Грань ​ Архивировано из оригинала 7 июля 2010 года . Получено 27 июля 2010 года .
  118. ^ Цельс Ак. «О медицине» . Чикагский университет . Книга IV. Архивировано из оригинала 10 июля 2024 года . Получено 19 февраля 2021 года .
  119. ^ Copeman W (2021). Короткая история подагры и ревматических заболеваний . Калифорнийский университет. п. 68. ISBN  978-0-520-33947-7 .
  120. ^ «Игтка - страдания королей» . H2G2 . Би -би -си. 23 декабря 2012 года. Архивировано с оригинала 11 сентября 2010 года.
  121. ^ Marryat T (1798) [1758]. Терапия: или, искусство исцеления: к которому добавлено, глоссарий самых сложных слов (14 изд.). Бристоль: Р. Эдвардс. п. 168. Архивировано из оригинала 28 апреля 2024 года . Получено 28 апреля 2024 года .
  122. ^ Storey GD (октябрь 2001 г.). «Альфред Баринг Гаррод (1819–1907)» . Ревматология . 40 (10): 1189–1190. doi : 10.1093/ревматология/40.10.1189 . PMID   11600751 .
  123. ^ Jump up to: а беременный Agudelo CA, Wise CM (2001). «Подагра: диагноз, патогенез и клинические проявления». Curr Opin Rheumatol . 13 (3): 234–239. doi : 10.1097/00002281-200105000-00015 . PMID   11333355 . S2CID   34502097 .
  124. ^ Choi HK, Mount DB, Reginato AM, et al. (4 октября 2005 г.). «Патогенез подагры». Анналы внутренней медицины . 143 (7): 499–516. doi : 10.7326/0003-4819-143-7-200510040-00009 . PMID   16204163 . S2CID   194570 .
  125. ^ Ротшильд Б.М., Танк Д., Карпентер К. (1997). «Тираннозавры страдали подагрой» . Природа . 387 (6631): 357. Bibcode : 1997nater.387..357r . doi : 10.1038/387357A0 . PMID   9163417 . S2CID   1360596 . Архивировано из оригинала 17 апреля 2021 года . Получено 29 сентября 2020 года .
  126. ^ Абелес, А.М., Пиллингер, MH (8 марта 2010 г.). «Новые терапевтические варианты подагры здесь и на горизонте» . Журнал мышечной медицины . Архивировано из оригинала 20 мая 2010 года . Получено 23 апреля 2010 года .
  127. ^ Sivera F, Wechalekar MD, Andrés M, et al. (1 сентября 2014 г.). «Ингибиторы интерлейкина-1 для острой подагры» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2014 (9): CD009993. doi : 10.1002/14651858.cd009993.pub2 . PMC   10891421 . PMID   25177840 .
[ редактировать ]
Wikimedia Commons имеет средства массовой информации, связанные с подагрой .
Офлайн -приложение позволяет загружать все медицинские статьи Википедии в приложении, чтобы получить к ним доступ, когда у вас нет интернета.
Статьи в области здравоохранения Википедии можно увидеть в автономном режиме с приложением Medical Wikipedia .
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Gout&oldid=1245604970"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 12e3f9eb5c16dda05fd750e86b25de93__1726261500
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/12/93/12e3f9eb5c16dda05fd750e86b25de93.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Gout - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)