Эозинофильный миокардит

Эозинофильный миокардит
Специальность	Кардиология

Эозинофильный миокардит – это воспаление сердечной мышцы , вызванное инфильтрацией и деструктивной активностью одного из типов лейкоцитов – эозинофилов . Обычно заболевание связано с гиперэозинофилией , то есть количеством эозинофилов в крови более 1500 на микролитр (в норме от 100 до 400 на микролитр). Его отличают от неэозинофильного миокардита , который представляет собой воспаление сердца, вызванное другими типами лейкоцитов, то есть лимфоцитами и моноцитами , а также соответствующими потомками этих клеток, NK-клетками и макрофагами . Это различие важно, поскольку заболевание, связанное с эозинофилами, обусловлено определенным набором основных заболеваний, и его предпочтительные методы лечения отличаются от лечения неэозинофильного миокардита.

Эозинофильный миокардит часто рассматривают как заболевание, имеющее три прогрессирующие стадии. Первая стадия эозинофильного миокардита включает острое воспаление и некроз сердечных клеток (т.е. участки мертвых клеток); в нем преобладают симптомы, характеризуемые как острый коронарный синдром, такие как стенокардия , сердечный приступ и/или застойная сердечная недостаточность . Вторая стадия представляет собой тромботическую стадию, при которой эндокард (т.е. внутренняя стенка) больного сердца образует сгустки крови , которые отрываются, проникают внутрь и блокируют кровь через системные или легочные артерии; у некоторых людей эта стадия может доминировать над первоначальной презентацией. Третья стадия представляет собой фиброзную стадию, при которой рубцевание заменяет поврежденную ткань сердечной мышцы, вызывая клиническую картину, в которой преобладают плохо сокращающееся сердце и заболевание сердечных клапанов . Возможно, реже эозинофильный миокардит, эозинофильный тромботический миокардит и эозинофильный фиброзный миокардит рассматриваются как три отдельных, но последовательно связанных заболевания в спектре заболеваний, называемых эозинофильными заболеваниями сердца. Основное внимание здесь уделяется эозинофильному миокардиту как отдельному заболеванию, отдельному от его тромботических и фиброзных последствий.

Эозинофильный миокардит – редкое заболевание. Обычно это связано и считается вторичным по отношению к основной причине патологического поведения эозинофилов, такой как токсическая реакция на лекарство (одна из наиболее распространенных причин в развитых странах), последствие определенных типов паразитарных и простейших инфекций. (более распространенная причина заболевания в районах с этими заражениями) или результат чрезмерно высокого уровня активированных эозинофилов крови из-за широкого спектра других причин. Специфическое лечение (т.е. лечение, отличное от мероприятий по поддержке сердечно-сосудистой системы) эозинофильного миокардита отличается от специфического лечения других форм миокардита тем, что оно направлено на устранение основной причины чрезмерно высокого количества и гиперактивности эозинофилов, а также на ингибирование патологического действия этих клеток.

Признаки и симптомы

Симптомы эозинофильного миокардита весьма разнообразны. Они, как правило, отражают множество основных заболеваний, вызывающих дисфункцию эозинофилов, а также широко различную скорость прогрессирования поражения сердца. До выявления сердечных симптомов примерно в 66% случаев наблюдаются симптомы простуды, а в 33% — симптомы астмы , ринита , крапивницы или другого аллергического заболевания. Сердечные проявления эозинофильного миокардита варьируются от отсутствия до опасных для жизни состояний, таких как кардиогенный шок или внезапная смерть из-за аномального сердечного ритма . Чаще всего кардиальные симптомы заболевания такие же, как и при других формах заболеваний сердца: боль в груди , одышка, утомляемость, учащенное сердцебиение , головокружение и обмороки . Однако в самой крайней форме эозинофильный миокардит может проявляться как острый некротизирующий эозинофильный миокардит, т.е. с симптомами хаотичной и потенциально смертельной сердечной недостаточности и сердечных аритмий . Эта самая редкая форма заболевания отражает быстро прогрессирующую и обширную эозинофильную инфильтрацию сердца, сопровождающуюся массивным миокарда клеток некрозом .

Гиперэозинофилия (т.е. количество эозинофилов в крови 1500 или выше на микролитр) или, реже, эозинофилия (количество выше 500, но ниже 1500 на микролитр) обнаруживается в подавляющем большинстве случаев эозинофильного миокардита и является ценным признаком, указывающим на это, а не на это. другие виды миокардита или травмы миокарда. Однако повышенное количество эозинофилов в крови может не наблюдаться на ранней стадии заболевания. Другие, менее специфичные лабораторные данные указывают на сердечное заболевание, но не обязательно на эозинофильный миокардит. К ним относятся повышение уровня маркеров в крови системного воспаления (например, С-реактивного белка , скорости оседания эритроцитов ), повышение уровня маркеров в крови сердечного повреждения (например, креатинкиназы , тропонинов ); и аномальные электрокардиограммы (в основном аномалии сегмента ST - зубца Т ).

Причина

Существует множество причин эозинофилии , которые могут лежать в основе эозинофильного миокардита. Эти причины классифицируются как первичные (т.е. дефект, присущий клеточной линии эозинофилов), вторичные (вызванные основным заболеванием, которое стимулирует пролиферацию и активацию эозинофилов) или идиопатические (т.е. неизвестная причина). Неидиопатические причины расстройства подразделяются на различные формы аллергических , аутоиммунных , инфекционных или злокачественных заболеваний и реакций гиперчувствительности на лекарства, вакцины или трансплантированные сердца. Хотя практически любую причину повышения и активации эозинофилов в крови следует рассматривать как потенциальную причину эозинофильного миокардита, в следующем списке представлены основные типы эозинофилии, известные или предположительно лежащие в основе этого заболевания.

Основными состояниями, которые могут привести к эозинофильному миокардиту, являются:

• Клональная гиперэозинофилия .
• Хронический эозинофильный лейкоз .
• Идиопатический гиперэозинофильный синдром .

Вторичными состояниями, которые могут привести к эозинофильному миокардиту, являются:

• Возбудители инфекций:
  • Паразитические черви : различные аскарид , стронгилоидов , шистосом , филярий , трематод и нематод виды . Паразитарные инвазии часто вызывают серьезные поражения сердечных клапанов наряду с миокардитом, и это заболевание иногда называют тропическим эндомиокардиальным фиброзом . Хотя обычно считается, что эта форма эозинофильного миокардита возникает из-за упомянутых паразитов, эта конкретная форма эозинофильного миокардита может чаще развиваться у людей с другими заболеваниями, например, недоеданием , пищевыми токсинами и генетической предрасположенностью, в дополнение к инвазии круглыми червями или вместо нее.
  • Инфекции, вызванные простейшими : различными Toxoplasma gondii , Trypanosoma cruzi , trichinellaspiralis , Entamoeba и Echinococcus . видами
  • Вирусы : Хотя некоторые вирусные инфекции (например, ВИЧ ) считаются причинами эозинофильного эндокардита, исследование с участием 20 пациентов пришло к выводу, что вирусный миокардит не имеет характерного поражения, вызванного эозинофилами, в сердцах, взятых во время трансплантации сердца.
• Аллергические и аутоиммунные заболевания, такие как тяжелая астма , ринит или крапивница , хронический синусит , респираторные заболевания, обостряющиеся при приеме аспирина , аллергический бронхолегочный аспергиллез , хроническая эозинофильная пневмония , болезнь Кимуры , узелковый полиартериит , эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (т.е. синдром Черджа-Штрауса) и отторжение пересаженного сердца .
• Злокачественные новообразования и/или предраковые гематологические состояния, не обусловленные первичным нарушением эозинофилов, такие как синдром Глейха , лимфоцитарная гиперэозинофилия, болезнь Ходжкина , некоторые Т-клеточные лимфомы , острый миелолейкоз , миелодиспластические синдромы , системный мастоцитоз , хронический миелолейкоз , истинная полицитемия. , существенный тромбоцитемия , миелофиброз , хронический миеломоноцитарный лейкоз , связанная с Т-лимфобластным лейкозом/лимфомой или миелодиспластическим миелопролиферативным синдромом и эозинофилия ; Заболевания, связанные с IgG4, и ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией , а также негематологические раковые заболевания, такие как солидные опухоли легких , желудочно -кишечного тракта и мочеполового тракта .
• Реакции гиперчувствительности к агентам включают:
  • Антибиотики/противовирусные средства: различные пенициллины (например, пенициллин , ампициллин ), цефалоспорины (например, цефалоспорин ), тетрациклины (например, тетрациклин ), сульфаниламиды (например, сульфадиазин , сульфафуразол ), сульфонилмочевины , противотуберкулезные препараты (например, изониазид , 4-аминосалициловая кислота ), линезолид , амфотерицин В , хлорамфеникол , стрептомицин , дапсон , нитрофурантоин , метронидазол , невирапин , эфавиренз , абакавир , невирапин .
  • Противосудорожные средства / Нейролептики / антидепрессанты : фениндион , фенитоин , фенобарбитал , ламотриджин , ламотриджин , клозапин , вальпроевая кислота , карбамазепин , дезипрамин , флуоксетин , амитриптилин , оланзапин .
  • Противовоспалительные средства : ибупрофен , индометацин , фенилбутазон , оксифенбутазон , ацетазоламид , пироксикам , диклофенак .
  • Диуретики : гидрохлоротиазид , спиронолактон , хлорталидон .
  • Ингибиторы АПФ : каптоприл , эналаприл .
  • Другие препараты: дигоксин , ранитидин , леналидомид , метилдопа , интерлейкин 2 , добутамин , ацетазоламид .
  • Примеси: Неидентифицированные примеси в рапсовом масле вызывают синдром токсичного масла , а в коммерческих партиях аминокислоты L-триптофан вызывают синдром эозинофилии-миалгии .
  • Прививки : прививки от столбняка , оспы , дифтерии/коклюша/столбняка .

DRESS-синдром

Основная статья: синдром DRESS

DRESS-синдром (реакция на лекарство с эозинофилией и системными симптомами) представляет собой тяжелую иммунологическую реакцию на лекарство . Она отличается от других реакций на лекарства тем, что: а) вызывается определенным набором лекарств; б) обычно возникает через 2–8 недель после приема вызывающего заболевание препарата; в) проявляется специфическим набором признаков и симптомов (т. е. умеренное или сильное в крови повышение количества эозинофилов и атипичных лимфоцитов ; острое начало кожной сыпи; лимфаденопатия ; лихорадка; невралгия ; и поражение по крайней мере одного внутреннего органа, такого как печень). , легких или сердца г) развивается у лиц с определенной генетической предрасположенностью; и д) включает реактивацию латентных вирусов , чаще всего вируса герпеса человека 6 или реже вируса герпеса человека 5 (т. е. цитомегаловируса человека), герпеса человека 7 и вируса герпеса человека 4 (т. е. вируса Эпштейна-Барра). Эти вирусы обычно переходят в спячку после заражения людей, но при особых обстоятельствах, например, при приеме лекарств, они реактивируются и могут способствовать развитию серьезных заболеваний, таких как DRESS-синдром.

Патофизиология

Эозинофилы обычно функционируют для нейтрализации вторгающихся микробов, в первую очередь паразитов , а также некоторых типов грибов и вирусов. Выполняя эти функции, эозинофилы обычно занимают желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути и кожу, где они производят и выделяют по требованию ряд токсичных активных форм кислорода (например , гипобромит , бромноватистой кислоты , супероксид и пероксид ), а также выделяют по требованию предварительно сформированные формы кислорода. арсенал химических сигналов, включая цитокины , хемокины , факторы роста , липидные медиаторы (например, лейкотриены , простагландины , фактор активации тромбоцитов , 5-оксо-эйкозатетраеновая кислота ) и токсичные белки (например, металлопротеиназы , основной основной белок , эозинофильный катионный белок , эозинофильная пероксидаза , и нейротоксин эозинофильного происхождения ). Эти агенты служат для организации мощных воспалительных реакций , которые уничтожают вторгшиеся микроорганизмы . Эозинофилы также участвуют в отторжении трансплантата , реакции «трансплантат против хозяина» , разрушении или ограждении инородных объектов и уничтожении раковые клетки . Выполняя эти функции, эозинофилы проникают в ткани, которые они обычно не занимают.

При избыточном производстве и чрезмерной активации, например, в случаях эозинофильного миокардита, эозинофилы ведут себя так, как будто они атакуют чужеродную или злокачественную ткань: они проникают в, казалось бы, нормальный орган, такой как сердце, и направляют свои активные формы кислорода и арсенал предварительно сформированных молекул в сторону казалось бы, нормальная ткань, такая как сердечная мышца, и тем самым вызвать серьезные повреждения, такие как сердечная недостаточность. Исследования на животных моделях позволяют предположить причины, по которым эозинофилы направляются и повреждают сердечную мышцу. У мышей, ставших гиперэозинофильными в результате принудительной сверхэкспрессии трансгена интерлейкина-5 ( интерлейкин 5 стимулирует пролиферацию, активацию и миграцию эозинофилов), развивается эозинофильный миокардит. Похожий эозинофильный эндокардит возникает у мышей, иммунизированных белком сердечной мышцы, мышиным миозином. В последней модели эндокардит уменьшается за счет ингибирования цитокина интерлейкина-4 или эозинофилов и усугубляется одновременным блокированием двух цитокинов: гамма-интерферона и интерлейкина-17А . Наконец, некоторые агенты, привлекающие эозинофилы , а именно эотаксины , повышены в сердечной ткани иммунизированных миозином мышей, которые одновременно лишены гамма-интерферона и интерлейкина-17А. Эотаксины также повышены в биоптатах сердечной мышцы у людей с эозинофильным миокардитом по сравнению с их уровнями при неэозинофильном миокардите. Эти данные позволяют предположить, что эозинофильный миокардит вызван аномальной пролиферацией и активацией эозинофилов и что их направленная миграция в сердце вызывается набором цитокинов и хемоаттрактантов у мышей и, возможно, у людей.

Диагностика

При эозинофильном миокардите эхокардиография обычно дает неспецифические и лишь случайные данные об утолщении эндокарда , гипертрофии левого желудочка , дилатации левого желудочка и вовлечении митрального и/или трехстворчатого клапанов . Однако при остром некротизирующем эозинофильном миокардите эхокардиография обычно дает диагностически полезные данные о неувеличенном сердце с утолщенным и плохо сокращающимся левым желудочком . гадолиния с использованием Магнитно-резонансная томография сердца является наиболее полезным неинвазивным методом диагностики эозинофильного миокардита. Этот диагноз подтверждается, если обнаруживаются по крайней мере две из следующих аномалий: а) усиление сигнала на Т2-взвешенных изображениях ; б) повышенное глобальное соотношение раннего усиления миокарда между миокардом и скелетными мышцами на улучшенных изображениях Т1 и в) одно или несколько очаговых усилений, распределенных по несосудистой схеме на поздних усиленных Т1-взвешенных изображениях. Кроме того, в отличие от других форм миокардита, при эозинофильном миокардите может также наблюдаться повышенное поглощение гадолиния в субэндокарде. Однако единственным точным тестом на эозинофильный миокардит является биопсия сердечной мышцы, показывающая наличие эозинофильной инфильтрации. Поскольку заболевание может быть очаговым, взятие нескольких образцов тканей во время процедуры повышает шансы на выявление патологии, но в любом случае отрицательные результаты не исключают диагноза.

Эозинофильный коронарный периартериит

Эозинофильный коронарный периартериит — чрезвычайно редкое заболевание сердца, вызванное обширной эозинофильной инфильтрацией адвентиции и периадвентиции, то есть мягких тканей, окружающих коронарные артерии . Слои интимы . , средней оболочки и интимы оболочки этих артерий остаются интактными и, как правило, не поражаются Таким образом, это заболевание характеризуется эпизодами стенокардии , особенно стенокардии Принцметала , и хаотическими сердечными аритмиями , которые могут привести к внезапной смерти. Заболевание считается отличным от эозинофильного миокардита, а также других форм воспалительных заболеваний артерий , поскольку оно ограничивается системой коронарных артерий.

Уход

Из-за редкости комплексных исследований по лечению эозинофильного миокардита не проводилось. Небольшие исследования и описания случаев направили усилия на: а) поддержку сердечной функции путем облегчения сердечной недостаточности и подавления опасных для жизни аномальных сердечных ритмов ; б) подавление воспаления сердца на основе эозинофилов; и в) лечение основного расстройства. Во всех случаях симптоматического эозинофильного миокардита, при котором отсутствуют специальные схемы лечения основного заболевания, доступные исследования рекомендуют лечить воспалительный компонент этого заболевания неспецифическими иммунодепрессантами , преимущественно в высоких дозах с последующим медленным снижением дозы до поддерживающей низкой дозы кортикостероида. режимы. , рекомендуется Пациентам, у которых этот режим неэффективен или у которых наблюдается кардиогенный шок лечить другими неспецифическими иммунодепрессантами, а именно азатиоприном или циклофосфамидом , в качестве дополнения или замены кортикостероидов. Однако лиц с основным терапевтически доступным заболеванием следует лечить от этого заболевания; в случаях с серьезными симптомами таких людей можно лечить одновременно с кортикостероидами. Примеры заболеваний, лежащих в основе эозинофильного миокардита, при которых рекомендуется лечение, направленное на основное заболевание, включают:

• Инфекционные агенты: специфическое медикаментозное лечение гельминтных и протозойных инфекций обычно имеет приоритет над неспецифической иммуносупрессивной терапией, которая, если ее применять без специфического лечения, может усугубить течение инфекции. В среднетяжелых и тяжелых случаях применяют неспецифическую иммуносупрессию в сочетании со специфическим медикаментозным лечением.
• Токсические реакции на принимаемые внутрь агенты: прекращение приема внутрь плюс кортикостероиды или другие неспецифические иммуносупрессивные схемы.
• Клональная эозинофилия, вызванная мутациями в генах, которые очень чувствительны к ингибиторам тирозинкиназы, таким как PDGFRA , PDGFRB или, возможно, FGFR1 : ингибиторы тирозинкиназы первого поколения (например, иматиниб ) рекомендуются при первых двух мутациях; Ингибиторы тирозинкиназы последнего поколения, понатиниб , отдельно или в сочетании с трансплантацией костного мозга , могут быть полезны для лечения мутаций FGFR1.
• Клональная гиперэозинофилия, обусловленная мутациями других генов или первичными злокачественными новообразованиями: специфические схемы лечения, используемые для этих предраковых или злокачественных заболеваний, могут быть более полезными и необходимыми, чем неспецифическая иммуносупрессия.
• Аллергические и аутоиммунные заболевания: неспецифические схемы лечения, используемые при этих заболеваниях, могут быть полезны вместо простой схемы лечения кортикостероидами. Например, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом можно успешно лечить меполизумабом .
• Идиопатический гиперэозинофильный синдром и лимфоцитарная гиперэозинофилия: кортикостероиды; для лиц с этими гиперэозинофилиями, которые невосприимчивы к кортикостероидной терапии или не могут ее пройти, а также для лиц, нуждающихся в кортикостероидсберегающей терапии, рекомендуемые альтернативные лекарственные методы лечения включают гидроксимочевину , пегилированный интерферон -α и один из двух ингибиторов тирозинкиназы , а именно иматиниб и меполизумаб).

Прогноз

Прогноз эозинофильного миокардита варьируется от быстро фатального до крайне хронического или несмертельного. Наиболее распространенным прогнозом является прогрессирование с умеренной скоростью в течение многих месяцев или лет. Помимо скорости воспалительного повреждения сердечной мышцы, прогноз эозинофильного миокардита может зависеть от его основной причины. Например, основная злокачественная причина эозинофилии может ограничивать выживаемость.

История

В 1936 году знаменитый швейцарский врач Вильгельм Леффлер впервые описал поражение сердца, возникающее вследствие массивной инфильтрации сердечных эозинофилов и связанное с чрезмерно высоким уровнем эозинофилов в крови. Последующие случаи этого заболевания, названного эндокардитом Леффлера , наблюдались примерно у 20% людей с диагнозом гиперэозинофильный синдром . сердца В случае болезни Леффлера и в последних случаях наблюдались патологические признаки инфильтрации эозинофилов не только в миокард , но и в его эпикард (т. е. выстилку камер сердца). Хотя при эозинофильном миокардите, вызванном другими причинами, инфильтрация эозинофилов в эндокард может быть незначительной или вообще отсутствовать, эндокардит Леффлера считается важной формой заболевания.