Jump to content

Рейс 0992 Дана Эйр

Координаты : 06 ° 40'19 ″ с.ш. 03 ° 18'50 ″ в.д.  /  6,67194 ° с.ш. 3,31389 ° в.д.  / 6,67194; 3,31389

Рейс 0992 Дана Эйр
5N-RAM, самолет, попавший в аварию, в аэропорту Лагоса в 2009 году.
Несчастный случай
Дата 3 июня 2012 г. ( 03.06.2012 )
Краткое содержание Разбился при посадке из-за отказа двигателя и ошибки пилота.
Сайт Иджу-Ишага, недалеко от международного аэропорта Муртала Мухаммед , Лагос , Нигерия
06 ° 40'19 ″ с.ш. 03 ° 18'50 ″ в.д.  /  6,67194 ° с.ш. 3,31389 ° в.д.  / 6,67194; 3,31389
Всего погибших 159
Самолет
Тип самолета Макдоннелл Дуглас MD-83
Оператор Водный фонд
Номер рейса ИАТА. 9J0992
Номер рейса ИКАО. ДАН0992
Позывной ДАНАКО 0992
Регистрация 5Н ОЗУ
Начало рейса Международный аэропорт Ннамди Азикиве , Абуджа , Нигерия
Место назначения Международный аэропорт Муртала Мухаммед , Лагос , Нигерия
Оккупанты 153
Пассажиры 147
Экипаж 6
Погибшие 153 (первоначально 126)
Выжившие 0 (изначально 27)
Наземные потери
Погибшие на земле 6

Рейс 0992 компании Dana Air — регулярный внутренний пассажирский рейс Нигерии из Абуджи в Лагос , Нигерия. 3 июня 2012 года у самолета McDonnell Douglas MD-83, обслуживающего этот маршрут, произошел отказ двух двигателей при подлете к Лагосу. Он не достиг намеченного пункта назначения и врезался в здания, в результате чего погибли все 153 человека на борту и шесть человек на земле. [ 1 ] [ 2 ] Погибло 159 человек, и это остается самой смертоносной авиакатастрофой коммерческого авиалайнера в истории Нигерии после авиакатастрофы в Кано в 1973 году.

Нигерийское бюро по расследованию происшествий (AIB) пришло к выводу, что оба двигателя самолета отказали в мощности во время подлета к Лагосу. Неправильная сборка привела к разрыву топливопровода двигателей, в результате чего топливо не подавалось в оба двигателя. Во время первоначального отказа двигателя пилоты предпочли не объявлять чрезвычайную ситуацию до тех пор, пока второй двигатель не потерял мощность во время финального захода на посадку. Недостаточная осведомленность о ситуации и неверные решения пилотов в конечном итоге привели к тому, что самолет врезался в здания. [ 3 ] : 94 

Катастрофа еще раз подчеркнула показатели безопасности полетов в Нигерии. Это была пятая крупная авиакатастрофа в Нигерии за десятилетие после рейса 4226 EAS Airlines в 2002 году, рейса 210 авиакомпании Bellview Airlines и рейса 1145 авиакомпании Sosoliso Airlines в 2005 году, а также рейса 053 авиакомпании ADC Airlines в 2006 году. Следовательно, это привело к капитальному ремонту авиалайнера. авиационный сектор страны. После крушения рейса 0992 авиационная безопасность Нигерии значительно улучшилась, и страна в конечном итоге сохранила статус 1-й категории авиационной безопасности. [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]

Задействованный самолет еще работал в авиакомпании Alaska Airlines.

Это был двухмоторный McDonnell Douglas MD-83 , зарегистрированный в Нигерии как 5N-RAM, построенный в 1990 году и впервые поставленный авиакомпании Alaska Airlines под регистрацией N944AS, и эксплуатировавшийся до тех пор, пока авиакомпания не списала свои MD-80 в 2008 году. был продан другой авиакомпании, а затем был приобретен Dana Air в феврале 2009 года. [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] С момента появления нового планер налетал более 60 800 часов. [ 10 ] Общий налет авиационных двигателей до крушения составил более 55 300 и 26 000 часов. Последнее техническое обслуживание самолета было проведено 2 июня 2012 года, ровно за день до катастрофы. [ 10 ]

Пассажиры и экипаж

[ редактировать ]

Пассажиры

[ редактировать ]
Люди на борту по национальности
Национальность Пассажиры Экипаж Земля Общий
Нигерия 134 3 6 143
Китай 6 0 0 6
Соединенные Штаты 2 1 0 3
Индия 1 1 0 2
Бенин 1 0 0 1
Канада 1 0 0 1
Франция 1 0 0 1
Германия 1 0 0 1
Индонезия 0 1 0 1
Ливан 1 0 0 1
 Общий 147 6 6 159

Рейс 0992 перевозил 147 пассажиров, в том числе 15 иностранных граждан из 9 стран. Иностранцами были шесть граждан Китая , трое американцев , двое индийцев и по одному гражданину Бенина , Канады , Германии , Франции , Индонезии и Ливана . [ 11 ] [ 3 ] : 173 

Среди находившихся на борту была Селестин Онвулири , муж тогдашнего министра иностранных дел Нигерии Виолы Онвулири . [ 12 ] Эхиме Айкхому, сын покойного нигерийского адмирала и бывшего вице-президента Нигерии Огастуса Айкхому , Ибрагим Дамсида , бывший постоянный секретарь Министерства финансов Нигерии , [ 13 ] Леви Чибуике Аджуонума , тогдашний представитель Нигерийской национальной нефтяной корпорации , и Шеху Саад, директор крупного нигерийского банка Mainstreet Bank Limited . Местные СМИ сообщили, что на рейсе также находились несколько высокопоставленных военных. [ 14 ] [ 15 ]

На борту самолета находились шесть членов экипажа, включая американского капитана. [ 16 ] индийский первый офицер, [ 17 ] индонезийский бортинженер [ 18 ] и три бортпроводника из Нигерии. [ 19 ]

Капитаном был 55-летний Питер Вакстан. Его общий налет составил 18 116 часов, из них 7 466 часов на МД-83. Он был капитаном Spirit Airlines с 1997 по 2009 год. [ 20 ] Сообщалось также, что он летал Air Express Falcon чартерной авиакомпанией в Майами . [ 20 ] Капитан был принят на работу в компанию Dana Air 14 марта 2012 года. Он начал летную подготовку под руководством капитана-тренера 26 апреля 2012 года после завершения наземной школы и обучения на тренажере. Он имел несколько рейтингов, в том числе Airbus A320 , McDonnell Douglas DC-9 , Fokker F-27 и Saab 340 . [ 3 ] : 10  В свое время его лицензия была приостановлена ​​Федеральным управлением гражданской авиации ( ФАУ ) из-за многочисленных жестких посадок и несообщения о проблемах с техническим обслуживанием, и в августе 2011 года он получил новую лицензию.

Первый офицер, Махендра Сингх Ратхор, был 34-летним человеком с общим стажем налета 1143 часа, из них 808 часов на MD-83. Ранее он работал в Dana Air директором по обслуживанию салонов, а затем был принят на работу пилотом в январе 2011 года. [ 3 ] : 14–15 

Несчастный случай

[ редактировать ]

Рейс 0992 выполнялся из столицы Нигерии Абуджи в крупнейший город страны Лагос, выполнявшийся на самолете McDonnell Douglas MD-83. Он вылетел из Абуджи в 14:58 по местному времени со 147 пассажирами, 6 членами экипажа и 26 000 фунтов топлива. Ветер был спокойным, и погода была отличной. Полет пилотировали капитан Питер Вакстан (55 лет) и первый помощник Махендра Сингх Ратхор (34 года), а Ратор был пилотом (PF). Это был загруженный рейс, и в то время самолет возвращался вторым рейсом из Абуджи. [ 3 ] : 15 

Первая неисправность двигателя

[ редактировать ]

Примерно через семнадцать минут после взлета из Абуджи экипаж рейса 992 заметил неисправность в левом двигателе. Несмотря на ручную настройку дроссельной заслонки, двигатель не развивал достаточной тяги. Первый офицер Ратор спросил капитана Вакстана, следует ли ему позвонить инженеру для анализа проблемы, но Вакстан отказался, заявив, что первый офицер Ратор и он сами могут выяснить причину проблемы, и заявил, что помощь инженера не нужна. Затем капитан Вакстан допросил первого помощника Ратора, не вмешался ли один из наземных экипажей в панель возле задней двери самолета, и впоследствии заявил, что у «парня» были проблемы, и он был на них в ярости. Перед вылетом рейса в Абуджу оба летных экипажа повздорили, отклонив просьбу наземных инженеров использовать заднюю дверь для посадки пассажиров, что вызвало подозрения капитана по этому поводу. [ 3 ] : 70–71 

Тем не менее экипаж принял решение продолжить полет в Лагос. Они не посчитали проблему серьезной и поэтому пришли к выводу, что не нужно направлять самолет в ближайший аэропорт, хотя были различия в значениях ЭПР на двигателях и отсутствие реакции слева. двигатель, который работал на холостом ходу, несмотря на положение дроссельной заслонки. Затем они связались с УВД Лагоса и запросили разрешение на снижение. За весь разговор не было ни одного упоминания о неработающем левом двигателе. Они также не проверили аварийный контрольный список на предмет неработающего двигателя. [ 3 ] : 71–73 

Когда полету было разрешено снижение, капитан Вакстан приказал первому офицеру Ратору увеличить скорость снижения самолета, но первый офицер Ратор отказался, заявив, что постепенное снижение было гораздо более эффективным для поддержания высоты. Затем Лагос разрешил рейсу 0992 зайти на взлетно-посадочную полосу 18L. И снова экипаж не подал сигнал бедствия и даже не упомянул о неисправности левого двигателя. Рейс продолжал приближаться к Лагосу. Поскольку было подтверждено, что левый двигатель не ответил, капитан Вакстан взял на себя управление от первого помощника Ратора и стал пилотом. Правый двигатель в то время все еще работал, и поэтому экипаж считал, что продолжать полет в Лагос все еще можно безопасно. Было слышно, как капитан Вакстан сказал: «Хорошо, пока этот нам подходит». [ 3 ] : 71–73 

Вторая неисправность двигателя

[ редактировать ]

По мере того как самолет приближался к Лагосу, экипаж становился все более обеспокоенным, поскольку они начали получать серию радиолокационных векторов курса и высоты от УВД Лагоса. На подходе к Лагосу они прошлись по нескольким контрольным спискам. Однако они не прочитали предоставленный им контрольный список посадки на одномоторном двигателе. В то время их высота была немного выше обычной, и капитан Вакстан решил увеличить скорость снижения, чтобы исправить это. Затем он попросил первого помощника Ратора настроить самолет для посадки, установив закрылки на 15. Таким образом, самолет будет создавать подъемную силу с минимальным сопротивлением. Однако, хотя он и решил подготовить самолет к посадке, для финального захода на посадку в Лагос все равно требовалась дополнительная тяга. Экипаж оказался в сложной ситуации. [ 3 ] : 72–73 

Затем капитан Вакстан попытался уменьшить скорость снижения, увеличив дроссельную заслонку правого двигателя. К его удивлению, правый двигатель не отреагировал на его команды. Оба двигателя в конце концов полностью не смогли создать заданную тягу. Понимая серьезность ситуации, экипаж наконец объявил чрезвычайную ситуацию, когда они находились в 11 морских милях (20 км) от аэропорта. [ 21 ]

15:42:01 Рейс 0992 Башня Лагоса, Данако ноль-девять-девять-два.
15:42:05 УВД Лагоса Данако ноль-девять-девять-два, это Лагос... э-э... Радар. Идти.
15:42:10 Рейс 0992 Mayday Mayday Mayday, Данако ноль девять девять девять два, Ромео Пять Ноября Альфа Майк, отказ двух двигателей.
15:42:16 УВД Лагоса Данако ноль девять девять девять два, как ты читаешь?
15:42:18 Рейс 0992 Я прочитал вам пять на пять, отказ двух двигателей, отрицательная реакция дроссельной заслонки, запрос прямого подхода. Данако ноль девять девять девять два.
15:42:27 УВД Лагоса позиция одна ноль миль до приземления один восемь направо, контактная вышка теперь один один восемь один.
15:42:32 Рейс 0992 один один восемь один хороший день.

Однако, даже несмотря на нынешнюю аварийную ситуацию, экипаж как-то даже не попытался прочитать чек-лист на такую ​​аварийную ситуацию. Они немедленно попытались связаться с диспетчерской вышкой на частоте 118,1 МГц, чтобы узнать указания о посадке, но безуспешно. Затем закрылки были установлены на 28, и капитан Вакстан попросил бортпроводника подготовиться к посадке. На тот момент не было никаких признаков того, что ситуация не находится под контролем. [ 3 ] : 73 

Через несколько минут прозвучало предупреждение о высоте, и капитан Вакстан заявил, что заметил взлетно-посадочную полосу. Закрылки были подняты, и экипаж выбрал шасси. Поскольку оба двигателя утратили способность создавать заданную тягу, капитан Вакстан пришел к выводу, что «мы только что потеряли все, мы потеряли двигатель, я потерял оба двигателя». В течение следующих 25 секунд капитан просил дать ему все, что могло помочь восстановить тягу, включая «перезажигание», «отключение зажигания», «дальше все что угодно». Из-за отсутствия тяги двигателей самолет продолжал терять скорость и высоту. [ 3 ] : 73–74 

Крушение

[ редактировать ]

Самолет потерял тягу и снизился ближе к земле. Затем экипаж несколько раз применил балансировку стабилизатора, пытаясь избежать препятствий и зданий впереди себя, но им не удалось остановить снижение. Самолет быстро терял высоту, и до конца записи звучало предупреждение о высоте. [ 3 ]

Самолет MD-83 разбился в густонаселенном районе Иджу-Ишага недалеко от аэропорта. двухэтажного здания Power Holding Company of Нигерии , а затем ударил по нескольким деревьям и трем другим зданиям. Сначала он ударил правым крылом [ 3 ] Затем самолет взорвался и загорелся. После этого огонь распространился по всему району. Одним из пострадавших зданий было недостроенное здание, в котором хранились легковоспламеняющиеся жидкости, готовясь к использованию по назначению в качестве здания прессы. [ 22 ] увеличение огня. [ 23 ] Многие жители первоначально приняли взрыв, вызванный авиакатастрофой, за нападение нигерийской террористической группировки «Боко Харам» . [ 24 ]

Место крушения рейса 0992 компании Dana Air в районе Иджу-Ишага.

Место крушения стало хаотичным: нигерийская газета The Sun сообщила, что тысячи жителей Лагоса попытались приблизиться к месту крушения. Толпа пыталась пронести к месту происшествия шланги с водой, а солдаты пытались разогнать зрителей ударами кулаками и резиновыми кнутами . Зрители в отместку забросали солдат камнями. [ 22 ] в городе Воды для тушения пожара не хватало в течение нескольких часов из-за нехватки пожарных машин , и мирные жители пытались тушить огонь вручную, используя воду из пластиковых ведер. Водовозам, захваченным с близлежащих строительных объектов, было трудно добраться до места из-за узких дорог. [ 25 ]

Когда властям удалось потушить пламя, огонь полностью уничтожил все конструкции самолета, единственной оставшейся конструкцией остался хвост. На месте крушения выживших не обнаружено. Все 153 пассажира и члена экипажа погибли. В результате крушения также погибли по меньшей мере 6 человек, находившихся на земле. Судебно-медицинская экспертиза в конечном итоге показала, что 27 человек на борту самолета, все из которых сидели сзади, изначально выжили в результате крушения. [ 3 ] Некоторые жители сообщили, что они пытались выбраться из горящих обломков, а местные жители пытались открыть запасной выход, чтобы спасти их. Однако они сразу же скончались от дыма и последовавших взрывов. [ 26 ] [ 24 ]

Оставшуюся хвостовую часть самолета вывозят с места крушения.

4 июня место крушения посетили высокопоставленные официальные лица, в том числе тогдашний президент Нигерии Гудлак Джонатан и губернатор штата Лагос Бабатунде Фашола . [ 27 ] После визита президент Джонатан объявил трехдневный национальный траур. Он отметил, что авария «к сожалению, повергла нацию в еще большую скорбь в тот день, когда нигерийцы уже были в печали из-за гибели многих других невинных людей в результате взрыва церкви в штате Баучи », который произошел всего за несколько часов до крушения. [ 22 ] [ 28 ]

В ответ на аварию президент Джонатан пообещал, что будут предприняты «все возможные усилия» для повышения авиационной безопасности страны, то же самое замечание повторил предыдущий президент Нигерии Олусегун Обасанджо во время череды авиакатастроф в 2005 и 2006 годах. [ 29 ] Федеральное правительство конфисковало лицензию, а также запретило самолет типа MD-83, использовавшийся компанией Dana Air после крушения. [ 30 ] Они также создали техническую и административную группу из девяти человек для проверки всех авиакомпаний, работающих в стране. [ 31 ] 5 сентября 2012 года приостановление действия лицензии Dana Air было снято, и авиакомпания начала процессы ресертификации и переподготовки. [ 32 ]

Dana Air создала круглосуточную горячую линию для звонков родственников и добавила на свой веб-сайт сообщение следующего содержания: «Наши мысли и молитвы с семьями гостей, попавших в аварию с Dana Air. Пусть души погибших упокоятся с миром». ". [ 33 ] Руководство Dana Air заявило, что родственникам каждого из пассажиров будет выплачена компенсация в размере 100 тысяч долларов США. [ 34 ]

Спасателям удалось извлечь по меньшей мере 152 тела, в том числе частично восстановленные, большинство из которых были сильно обуглены в результате пожара после крушения. Всего было успешно опознано 148 тел, в том числе 89 мужчин и 59 женщин. [ 35 ] Однако в отчете главного судмедэксперта говорилось, что властям не удалось опознать три оставшихся «тела». Из 148 опознанных тел 9 жертв не были внесены в список. Тела капитана Вакстана и первого офицера Рэтора опознать не удалось. [ 3 ] Губернатор штата Лагос Фашола провел 10 июня пресс-конференцию с семьями жертв по поводу плана правительства провести массовые захоронения жертв рейса 0992. В конечном итоге этот план был отклонен родственниками. [ 36 ]

В свете катастрофы Сенат Нигерии генерального директора Управления гражданской авиации Нигерии (NCAA) Гарольда Демурена попросил президента Джонатана отстранить от должности . Палата представителей Нигерии обвинила NCAA в некомпетентности, заявив, что производство самолетов типа MD-83 было прекращено во всех странах мира, а также заявила, что NCAA не смогла предоставить квалифицированного инспектора для этого типа. Представители NCAA назвали отчет «ложью, заблуждениями и искажением фактов». [ 37 ] Это привело к разногласиям между правительственными чиновниками и NCAA, поскольку призывы отстранить Демурена от должности были расценены как попытка коррумпированных чиновников объединить главу регулирующего органа. Бывший президент Нигерии Олусегун Обасанджо обратился к президенту Джонатану с просьбой позволить Демурену остаться. Несмотря на свои достижения в нигерийском секторе авиационной безопасности за последние годы, Демурен в конечном итоге был отстранен министром авиации Стеллой Одуа от своей должности в марте 2013 года из-за его предполагаемой некомпетентности в расследовании крушения рейса 0992. [ 38 ]

Помимо сенатского расследования, было также проведено коронерское расследование катастрофы. В ходе расследования член Нигерийского агентства по управлению воздушным пространством (NAMA) обвинил группу экстренного реагирования агентства в неспособности действовать должным образом. [ 39 ] NAMA опубликовало стенограмму разговора между экипажем рейса 0992 и УВД Лагоса, и этот член заявил, что власти должны были активировать чрезвычайную ситуацию сразу после того, как пилоты сообщили, что с самолетом что-то не так. В ходе расследования также выяснилось, что поисково-спасательная операция была нескоординированной и проводилась бессистемно. [ 40 ]

Расследование

[ редактировать ]
Восстановленные бортовые самописцы 5N-RAM

США Поскольку самолет был американского производства, Национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB) имел статус наблюдателя при расследовании. [ 23 ] Федеральное управление гражданской авиации США, компании Boeing и Pratt & Whitney Canada также направили своих представителей для оказания помощи следователям. [ 3 ]

И диктофон кабины (CVR), и регистратор полетных данных (FDR) были обнаружены с места крушения 4 июня в обугленном состоянии. [ 21 ] Повреждения, нанесенные Рузвельту в результате пожара после крушения, были настолько серьезными, что цифровая лента магнитофона расплавилась. Таким образом, регистратор не смог дать никакой информации. Однако карта памяти CVR все еще была в хорошем состоянии, несмотря на сильно обгоревший корпус. С CVR была извлечена почти 31 минута разговора. [ 3 ] : 42–43  [ 21 ]

Через день после крушения высокопоставленный чиновник Нигерийского агентства аэрокосмического управления (NAMA) обвинил Dana Air в невежестве, хотя авиакомпания знала, что разбившийся самолет недостаточно безопасен для обслуживания пассажиров. Она утверждала, что владелец Dana Air заранее знал о неисправности самолета, однако решил «отбросить осторожность» и оставить самолет в пассажирских перевозках. Два других чиновника из NAMA также поддержали это утверждение, заявив, что Dana Air следует предъявить обвинение в убийстве, поскольку у разбившегося самолета было множество проблем. [ 41 ] На просьбу подтвердить эти утверждения, NAMA решила опровергнуть эти сообщения, заявив, что «это не наша ответственность». [ 42 ]

Отказ двигателя

[ редактировать ]

Экипаж рейса 0992 сообщил о неисправности двух двигателей всего за несколько минут до того, как он упал на переполненный жилой район Иджу-Ишага. Осмотр места крушения подтвердил, что оба двигателя не выработали большой мощности, поскольку наблюдаемые повреждения соответствовали низким или нулевым оборотам в момент удара. Поэтому требовалось дальнейшее обследование для подтверждения источника неисправности. Поскольку двигатели были отремонтированы компанией Millenium Engine Associates Inc, расположенной в Майами, оба двигателя были отправлены в Соединенные Штаты для разборки. [ 3 ] : 84, 102 

При разборке обоих двигателей следователи обнаружили несколько трещин в топливопроводах левого двигателя. Линии подачи топлива были сломаны заподлицо, обнажая кромки сдвига. Первичный топливный коллектор погнулся вниз. Вторичный топливный коллектор перекрутился. Его топливоперекачивающая трубка почти перекрыла поток топлива, уменьшив диаметр топливного сопла. На правом двигателе разрушился вторичный топливный коллектор, а на первичном топливном коллекторе появились трещины. Топливопроводы обоих двигателей также были сломаны и погнуты на патрубках №5 и №6. [ 3 ] : 37 

AIB хотел провести более тщательное изучение двигателей. Впоследствии двигатели были отправлены обратно в Лагос, но Millenium отправила только левый двигатель, а правый двигатель не был отправлен обратно по неизвестным причинам. Когда AIB проводила испытания левого двигателя, металлургический анализ коллекторов показал, что оба коллектора были перегружены. Несмотря на выводы, не было никаких доказательств того, что перелом произошел до крушения. В сочетании с отсутствием подходящего двигателя команда зашла в тупик. В конце концов они начали переключать свое внимание на топливные насосы. [ 3 ] : 37, 87 

В конце концов следователи обнаружили, что существует вероятность роста микробов в топливе. Это было вызвано хранением топлива, которое подвергалось воздействию солнечных лучей. Это воздействие могло привести к повышению температуры топлива до 25 °C (77 °F). В сочетании с типично высокой влажностью тропического климата это в конечном итоге способствовало росту грибков, что могло привести к коррозии топливного бака, закупорке топливных фильтров и топливных трубок, а также к ошибочной индикации топливного бака. Однако предварительный анализ проб топлива не обнаружил в топливе каких-либо положительных примесей. Но из-за более ранних выводов о возможном микробном загрязнении следователи рекомендовали Dana Air провести визуальный осмотр на предмет возможного загрязнения топлива и применить обработку биоцидами. [ 3 ] : 95 

Помимо образцов топлива, были также подозрения в отношении определенной культуры полетов в Dana Air, которую следователи назвали «своеобразным управлением топливом». По данным расследования, команда обнаружила, что для каждого полета Dana Air MD-83 существовала определенная культура полета, при которой во время подхода самолета к намеченному месту назначения топливо в центральном топливном баке почти полностью израсходовалось, а запас топлива баки в крыльях остались полными. Топливные баки в крыльях пилотами как-то вообще не использовались. В связи с этим выводом следователи выдали компании Dana Air еще одну рекомендацию, в которой говорилось, что минимум 2000 фунтов (910 кг) топлива должно храниться в центральном топливном баке самолета при приземлении в любом пункте назначения. Хотя не было никаких доказательств того, что причиной крушения стал исчерпание топлива, поскольку записи показали, что экипаж сообщил, что на борту было в общей сложности 26 000 фунтов (12 000 кг) топлива, расследование по этому вопросу все еще продолжается. Позже следователи добились крупного прорыва. [ 3 ] : 96 

6 октября 2013 года рейс 0348 компании Dana Air, самолет MD-83, летевший из Порт-Харкорта в Лагос, регистрационный номер 5N-SAI, сообщил о проблемах с двигателем самолета на этапе набора высоты. Экипаж сообщил о той же проблеме, с которой столкнулся экипаж рейса 0992; двигатель, который не отвечал на заданную тягу. Пилот заметил аномалию на предыдущем этапе и попросил бортинженера понаблюдать за ним в кабине. Во время набора высоты он заметил, что двигатель начал медленно ускоряться. Двигателю потребовалось около 30 секунд, чтобы разогнаться с холостого хода примерно до 60% вместо обычных 6 секунд. [ 3 ] : 65 

В отличие от действий рейса 0992, экипаж рейса 0348 сообщил о проблеме диспетчеру УВД и объявил чрезвычайную ситуацию. Самолет благополучно приземлился, а двигатель отправили на разборку. Двигатель рейса 0348 был отремонтирован подрядчиком только 11 апреля 2013 года. Поскольку двигатели 5N-RAM и 5N-SAI были отремонтированы одной и той же компанией; Millenium Engine Associates Inc (теперь переименованная в Global Engine Maintenance LCC), двигатель был отправлен в Майами для дальнейшего изучения. [ 3 ] : 66–67 

В результате разборки выяснилось, что двигатель 5N-SAI (рейс 0348) получил такие же повреждения, что и двигатели 5N-RAM (рейс 0992). У неисправного двигателя самолета, правого, был сломан топливный коллектор. Упомянутый коллектор сломался на вторичной впускной трубке, в результате чего трубка оторвалась от топливного сопла. Из вентилятора двигателя была видна утечка топлива, двигатель также не реагировал на заданную тягу. [ 3 ] : 66–67, 79–86 

AIB обнаружил, что компания Millenium неправильно установила топливный коллектор. Защитные обтекатели трубки были установлены способом, который не соответствовал правильному стандарту, выпущенному Pratt & Whitney Canada, что привело к разрыву топливопроводов. [ 3 ] : 79 

Неправильное обслуживание

[ редактировать ]

Компания Pratt & Whitney Canada полностью осознавала возможность разрушения вторичного топливного коллектора. Переломы привели бы к утечке топлива, что создало бы серьезные проблемы для полетов. В одном случае, в 2001 году, из-за этой проблемы произошел пожар двигателя. Таким образом, Pratt & Whitney выпустила сервисный бюллетень для устранения проблемы. В октябре 2003 года компания Pratt & Whitney обратилась ко всем операторам с просьбой заменить или модифицировать вторичный топливный коллектор, используя новый материал трубок. Новая трубка позволила бы снизить вероятность переломов благодаря значительно большей усталостной долговечности. [ 3 ] : 62 

Согласно истории двигателя самолета, правый двигатель был отремонтирован в соответствии с бюллетенем Volvo Flygmotor в 2005 году. В то время двигатель все еще находился в эксплуатации в авиакомпании Alaska Airlines . Однако левый двигатель капитальному ремонту не подвергался. Он был продан компании Dana Air в исходном состоянии. В конечном итоге левый двигатель был отремонтирован компанией Millenium Engine Associates Inc в августе 2011 года. Правый двигатель также был отремонтирован компанией Millenium в сентябре 2011 года. Однако оба капитальных ремонта не были проведены в соответствии с бюллетенем. Компания также неправильно установила коллектор, что привело к большей изгибающей нагрузке на впускные трубы вторичного коллектора. [ 3 ] : 79–80 

Ослабление крепления из-за неправильной установки. В выступающую область в конечном итоге попал горячий воздух.
Впускная трубка без защитного фитинга. Виден полный отрыв трубки от места ее соединения.

Установка обтекателя, являющегося частью коллектора, также была произведена неправильно. Из-за процедуры обтекатель не был герметично закрыт. Свободный обтекатель оставался открытым в сторону. После сгорания топлива двигатель создавал горячий воздух. Затем свободный обтекатель улавливал проходящий воздух и действовал как парус, создавая значительное сопротивление. Затем трубка впуска топлива была протянута за свободный обтекатель. В сочетании с изгибающим напряжением, вызванным неправильной установкой топливного коллектора, неизмененным материалом трубки топливного коллектора и воздействием горячего воздуха, впускная топливная трубка в конечном итоге треснула. Затем топливопроводы внутри трубы разрушились, что привело к значительному падению потока топлива. Уменьшение расхода топлива в конечном итоге привело к медленному разгону самолета. Однако следователи не смогли объяснить, почему правый двигатель получил ту же неисправность, что и левый, хотя капитальный ремонт двигателя проводился в соответствии с предполагаемой процедурой. [ 3 ] : 80–88 

В ходе расследования пилот рейса 0348 заявил, что были и другие самолеты Dana Air, которые имели медленное ускорение, и все они были отремонтированы компанией Millenium. Это открытие побудило Управление гражданской авиации Нигерии (NCAA) немедленно приказать отправить каждый самолет с двигателями, установленными Millenium, в моторный цех, одобренный NCAA. Пока проблема не будет решена, задействованному самолету не будет разрешено продолжать эксплуатацию. [ 3 ] : 68, 85 

Моделирование полета было проведено в Международной летной академии Pan Am (PAIFA), чтобы выяснить, можно ли было предотвратить аварию или нет. После моделирования всех возможных сценариев рейса 0992 все результаты показали, что катастрофа не была неизбежной. Было очевидно, что если бы экипаж во время ЧП принял соответствующие решения и меры, катастрофы можно было бы избежать. Даже при самом худшем сценарии возможной катастрофы количество жертв на борту можно было бы свести к минимуму. Несмотря на аварийную ситуацию с отказом двух двигателей, состояние фактически все еще оставалось в пределах безопасной эксплуатации самолета. [ 3 ] : 78 

Плохое принятие решений

[ редактировать ]

Было очевидно, что действия экипажа оказали существенное влияние на крушение рейса 0992. На протяжении всего полета экипаж не соблюдал правильную процедуру при отказе двигателя. Контрольный список аварийной ситуации предполагаемого отказа двигателя экипажем не использовался. Если бы они прочитали контрольный список, то экипаж направил бы самолет в ближайший аэропорт в этом районе. Рядом с рейсом 0992 было как минимум три аэропорта; Илорин , Ибадан и Абуджа . Ибадан фактически был указан в контрольном списке как официальный альтернативный аэропорт. Поскольку экипаж не ознакомился с контрольным списком, все указанные аэропорты были проигнорированы. [ 3 ] : 75 

Первый отказ двигателя произошел уже на 17 минуте полета. Полет из Абуджи в Лагос займет чуть больше часа. Таким образом, у экипажа было достаточно времени, чтобы объявить аварийную ситуацию по этой проблеме, но они отложили объявление чрезвычайной ситуации до отказа второго двигателя. Они не сообщили в УВД о возникновении отказа двигателя. На решение не объявлять чрезвычайную ситуацию из-за отказа двигателя, возможно, повлиял страх капитана Вакстана перед расследованием со стороны нигерийских властей. На записи CVR было слышно, как он говорил, что если они объявят чрезвычайную ситуацию, то власти Нигерии проведут расследование. В какой-то момент капитан Вакстан заявил, что самолет не может их остановить. [ 3 ] : 70–76 

Анализ записей также выявил резкий градиент авторитета в кабине между летным экипажем. Капитан Вакстан был гораздо более опытным на MD-83, чем первый офицер Рэтхор. Таким образом, первый офицер Ратор стал менее напористым. Это доказала запись. Во время спуска в Лагос первый офицер Ратор заявил, что им следует отложить спуск. Капитан Вакстан отклонил его предложение и попросил спуститься. По мнению AIB, если бы пилоты сохраняли большую высоту, как предложил первый офицер Ратхор, у самолета было бы больше шансов достичь Лагоса. [ 3 ] : 70–76 

В конце концов, благодаря решению не задерживать снижение, самолет быстро стал ближе к земле. Экипаж оказался в сложной ситуации, так как для захода на посадку требовалась дополнительная тяга. Однако скорость полета продолжала снижаться. Было слышно, как капитан Вакстан паникует, неоднократно заявляя, что он «не хочет останавливать самолет». Поскольку они не ознакомились с соответствующими контрольными картами аварийного отказа двигателя, в которых были бы изложены правильные действия, чтобы любые трудности были сведены к минимуму, экипаж неправильно настроил самолет. Они решили выпустить шасси и закрылки, что еще больше снизило способность самолета сохранять скорость. В конце концов они поняли, что скорость стала падать и дальше. Однако в этот момент самолет находился уже слишком низко. [ 3 ] : 70–76 

Капитан Вакстан и Дана Эйр

[ редактировать ]

Оба экипажа рейса 0992 имели иностранное происхождение. Затем был проведен всесторонний обзор процесса набора обоих пилотов. Обзор в конечном итоге выявил несколько выводов. Хотя никаких особых заметок или документов о первом офицере Раторе не было, документы, полученные нигерийской AIB, показали, что действие летной лицензии капитана Вакстана было приостановлено Федеральным управлением гражданской авиации США (ФАУ) в 2009 году за правонарушения, связанные с тяжелой посадкой и незарегистрированной комиссией. исправить. Продленная лицензия, выданная ему Управлением гражданской авиации Нигерии (NCAA), была проштампована, но не подписана ни одним должностным лицом NCAA. [ 3 ] : 13 

Расследование также показало, что инструктор-пилот Вакстану давал комментарии, чтобы улучшить его характеристики. Однако AIB не смог найти никаких документов, подтверждающих, что Вакстан действительно улучшил свои летные качества. Не было также никаких документальных подтверждений того, что капитан Вакстан соблюдал обязательные требования при приеме на работу, включая отборочное собеседование и проверку анкетных данных. Все выводы указывали на то, что Вакстан был поспешно нанят компанией Dana Air. Оценка производительности также показала, что его поспешно обучили немедленно летать на MD-83, хотя было много замечаний о неудовлетворительных характеристиках Вакстана. [ 3 ] : 76–77 

Результаты, связанные с набором капитана Вакстана, в конечном итоге привели к новым открытиям в области корпоративной культуры в Dana Air. Отдел качества нигерийской компании Dana Air никогда не участвовал в процессе набора иностранных пилотов. Интервью бывших пилотов также выявили проблемы, связанные с культурой технического обслуживания в Dana Air. Судя по интервью, у экипажей Dana Air существовала привычка не заносить дефекты полета в технический журнал. Некоторые из этих злоупотреблений были совершены старшими пилотами Dana Air. Большинство опрошенных были пилотами, которых либо выгнали из компании, либо они решили уйти из-за проблем. [ 3 ] : 89 

Управление гражданской авиации Нигерии, регулирующий орган по авиационной безопасности в Нигерии, должно было контролировать эксплуатацию каждого авиалайнера в Нигерии. Тот факт, что в авиационной отрасли имели место злоупотребления, доказывал неэффективность надзора за авиалайнерами в стране. В конечном итоге AIB попросил NCAA усилить надзор за безопасностью авиационного сектора страны. [ 3 ] : 89–90 

Итоговый отчет

[ редактировать ]

13 марта 2017 года был опубликован и обнародован 210-страничный окончательный отчет AIB Нигерии о катастрофе. [ 3 ] : 94 

В ходе расследования были выявлены следующие вероятные причинные факторы:

1. Двигатель номер один потерял мощность на 17 минуте полета, а затем на конечном этапе захода на посадку двигатель номер два потерял мощность и не смог отреагировать на движение дроссельной заслонки при запросе на увеличение мощности для поддержания самолета в его полетной конфигурации.

2. Неправомерное упущение при использовании контрольного списка и неспособность экипажа оценить серьезность проблемы, связанной с питанием, и последующая неспособность приземлиться на ближайшем подходящем аэродроме.

3. Недостаточная осведомленность о ситуации, принятие неверных решений и плохое летное мастерство.

AIB дал несколько рекомендаций заинтересованным сторонам, в основном компании Dana Air. NCAA Нигерии было приказано усилить надзор, особенно за техническим обслуживанием, ремонтом и капитальным ремонтом (MRO). ФАУ было предложено обеспечить, чтобы компания Pratt & Whitney переклассифицировала выпуск сервисного бюллетеня в обязательный, а также изменила конструкцию прокладок и установки узла коллектора, чтобы обеспечить надежность и предотвратить неправильную установку. [ 3 ] : 95–99 

Последствия

[ редактировать ]

3 июня 2013 года правительство Лагоса открыло мемориальный кенотаф жертвам рейса 0992. [ 43 ] [ 44 ]

См. также

[ редактировать ]
  1. ^ Гамбрел, Джон (5 июня 2012 г.). «Дожди замедляют поиски в результате крушения самолета в Нигерии» . Время . Архивировано из оригинала 5 июня 2012 года . Проверено 4 июня 2012 г. - через Associated Press.
  2. ^ Рантер, Харро. «Описание происшествия» . Aviation-safety.net . Сеть авиационной безопасности .
  3. ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р с т в v В х и С аа аб и объявление но из в ах есть также и аль являюсь а к Отчет о происшествии с самолетом Boeing MD-83 компании DANA AIRLINES NIGERIA LIMITED с регистрационным номером 5N-RAM, произошедшем в районе Иджу-Ишага в штате Лагос, Нигерия, 3 июня 2012 г. (PDF) (Отчет). Бюро по расследованию несчастных случаев. ДАНА/2012/06/03/Ф. Архивировано из оригинала (PDF) 18 июня 2017 года . Проверено 19 февраля 2019 г.
  4. ^ «Поддержание безопасности полетов в Нигерии» . Этот день . Проверено 28 февраля 2022 г.
  5. ^ «Аналитики объясняют восемь лет нулевых происшествий коммерческих авиакомпаний в Нигерии» . Этот день . Проверено 1 марта 2022 г.
  6. ^ «NCAA: ФАУ США продлит Нигерии статус безопасности категории 1» . Национальная ежедневная газета Нигерии. 8 сентября 2017 года . Проверено 28 февраля 2022 г.
  7. ^ «Нигерия: слезы в отношениях жертв авиакатастрофы, штурмующих аэропорт | Общие новости |» . News.peacefmonline.com. Архивировано из оригинала 7 июня 2012 года . Проверено 10 июня 2012 г.
  8. ^ «Нация онлайн Нигерия» . [ постоянная мертвая ссылка ]
  9. ^ «Реестр ФАУ» . Федеральное управление гражданской авиации . Архивировано из оригинала 4 ноября 2014 года . Проверено 4 ноября 2014 г.
  10. ^ Перейти обратно: а б «ОБНОВЛЕННЫЙ ОТЧЕТ О DANA AIR 0992» (PDF) . АИБ. Архивировано (PDF) из оригинала 26 августа 2014 года . Проверено 16 августа 2012 г.
  11. ^ «Спасательные команды обыскивают обломки самолета в Лагосе» . Франция24. 4 июня 2012 года . Проверено 3 марта 2022 г.
  12. ^ «Профессор Онвулири... найден нетронутым со своим наплечником, четками и распятием, но безжизненным» . Авангард Нигерии. 15 июня 2013 года . Проверено 28 февраля 2022 г.
  13. ^ «Ибрагим Дамцида, жертва крушения Даны» . Авангард Нигерии. 5 июня 2012 года . Проверено 28 февраля 2022 г.
  14. ^ «153 пассажира погибли в результате крушения авиакомпании Dana Air в Лагосе» . Премиум Таймс Нигерия. 3 июня 2012 года . Проверено 28 февраля 2022 г.
  15. ^ «Трагедия: самолет Дана разбился в Лагосе, погибли все пассажиры [Обновлено]» . Дейли Пост Нигерии. 3 июня 2012 года . Проверено 28 февраля 2022 г.
  16. ^ «Авиакатастрофа в Дане: пилот был отстранен ФАУ США, обучение было «спешным» » . Репортеры Сахары . Проверено 28 февраля 2022 г.
  17. ^ «Два индийца погибли в авиакатастрофе в Лагосе» . Новости Би-би-си . 5 июня 2012 года . Проверено 28 февраля 2022 г.
  18. ^ «Видьо, 22-летняя авиационная жертва Даны, карьера авиамеханика» . Новости Детика . Проверено 28 февраля 2022 г.
  19. ^ «Раскрытие информации о погибшем бортпроводнике самолета Даны» . Премьер-министр Нигерии . Проверено 28 февраля 2022 г.
  20. ^ Перейти обратно: а б «Лицензия авиакомпании приостановлена ​​из-за крушения в Нигерии; найден регистратор данных» . CNN . 5 июня 2012 г.
  21. ^ Перейти обратно: а б с Градецкий, Симон (3 июня 2012 г.). «Авария: Дана MD83 в Лагосе 3 июня 2012 года столкнулась с линией электропередачи на подходе» . Авиационный вестник . Проверено 3 июня 2014 г.
  22. ^ Перейти обратно: а б с «Авиакатастрофа в Лагосе: все находившиеся на борту предположительно погибли, говорят официальные лица» . Новости Би-би-си . Би-би-си. 3 июня 2012 года . Проверено 3 июня 2012 г.
  23. ^ Перейти обратно: а б Носситер, Адам; Уолд, Мэтью Л. (4 июня 2012 г.). «Сообщалось о неисправности двигателя еще до крушения в Нигерии» . Нью-Йорк Таймс . Проверено 4 июня 2012 г.
  24. ^ Перейти обратно: а б «Дана Крэш: «Мы наблюдали, как пассажиры изо всех сил пытались выбраться из горящего самолета» » . Авангард Нигерии. 7 июня 2014 года . Проверено 28 февраля 2022 г.
  25. ^ Гамбрелл, Джон (3 июня 2012 г.). «Смерть сверху в Лагосе: в авиакатастрофе погибло 153 человека» . Глобус и почта . Торонто. Архивировано из оригинала 6 июня 2012 года . Проверено 3 июня 2012 г.
  26. ^ «Авиакатастрофа в Дане: я пытался открыть дверь – очевидец» . Ежедневное доверие . 10 июня 2012 года . Проверено 3 марта 2022 г.
  27. ^ «Крушение в Дане: Фашола перевозит троих перемещенных детей в Дом правительства» . Каналы ТВ . Проверено 3 марта 2022 г.
  28. ^ «Взрыв церкви Баучи: это сделали мы, - говорит Боко Харам» . Авангард Нигерии. 4 июня 2012 года . Проверено 3 марта 2022 г.
  29. ^ «Официально: 153 человека в самолете, по меньшей мере 10 на земле погибли после крушения в Нигерии» . Си-Эн-Эн. 3 июня 2012 года . Проверено 3 июня 2012 г.
  30. ^ «Нация онлайн» . Архивировано из оригинала 22 февраля 2013 года.
  31. ^ «После крушения» . Деловой день . ЮАР. Архивировано из оригинала 18 января 2013 года.
  32. ^ «DANA AIR НАЧИНАЕТ ПРОГРАММУ ПОВТОРНОЙ СЕРТИФИКАЦИИ И ПЕРЕОБУЧЕНИЯ» . Дана Эйр. Архивировано из оригинала 13 июня 2012 года . Проверено 19 сентября 2012 г.
  33. ^ «Авиакатастрофа в Лагосе: лидер Нигерии по обещанию обеспечения безопасности полетов» . Новости Би-би-си . 4 июня 2012 года . Проверено 4 июня 2012 г.
  34. ^ «Семьи жертв авиакатастрофы Dana Air имеют право на более чем 100 000 долларов» . Репортеры Сахары . Проверено 2 марта 2022 г.
  35. ^ Обафунва Д.О., Огунбанджо В.О., Огунбанджо О.Б., Соеми СС, Фадуиле Ф.А. (февраль 2015 г.). «Судебно-одонтологические наблюдения за пострадавшими в авиакатастрофе ДАНА» . Панафриканский медицинский журнал . 20 (96): 96. doi : 10.11604/pamj.2015.20.96.5360 . ПМК   4506801 . ПМИД   26213597 .
  36. ^ «Мы не хотим массовых захоронений – семьи жертв авиакатастрофы Дана» . Ежедневная почта . 11 июня 2012 года . Проверено 3 марта 2022 г.
  37. ^ «Нигерийские представители, авиационное агентство воюет из-за Dana Air» . Премьер-министр Нигерии . Проверено 1 марта 2022 г.
  38. ^ «Как Стелла Одуа и ее друзья разграбили авиационный сектор Нигерии — инсайдерский аккаунт» . Репортеры Сахары . Проверено 1 марта 2022 г.
  39. ^ «РАЗСЛЕДОВАНИЕ КРАША DANA: Воздушное агентство обмануло суд, - говорит эксперт» . Премиум Таймс Нигерия . Проверено 3 марта 2022 г.
  40. ^ «Катастрофа Dana Air: проблемы, не решенные год спустя» . Премиум Таймс Нигерия . Проверено 2 марта 2022 г.
  41. ^ «DANA заставила злополучный самолет подняться в воздух – утверждает штаб» . Авангард Нигерии . Проверено 4 марта 2022 г.
  42. ^ «Нигерия: NAMA отрицает комментарии по поводу разбившегося самолета DANA» . Этот день . Проверено 4 марта 2022 г.
  43. ^ «Губернатор Фашола и семьи жертв открывают кенотаф авиакатастрофы Dana Air в эмоциональную годовщину» . Премиум Таймс Нигерия . Проверено 7 марта 2022 г.
  44. ^ «Дана Крэш: Фашола представляет кенотаф» . Премьер-министр Нигерии . Проверено 7 марта 2022 г.
[ редактировать ]
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 3e05aa6456da79f42eb534d9508d0928__1725030240
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/3e/28/3e05aa6456da79f42eb534d9508d0928.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Dana Air Flight 0992 - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)