Рейс 404 компании Alitalia

Рейс 404 компании Alitalia
	I-ATJA, самолет, попавший в аварию
Несчастный случай
Дата	14 ноября 1990 г.
Краткое содержание	Управляемый полет на местности из-за отказа приемника NAV и ошибки пилота
Сайт	Гора Штадлерберг, Вайах, Швейцария ; 47 ° 32'50 "N 8 ° 26'51" E / 47,54722 ° N 8,44750 ° E
Самолет
Тип самолета	Макдоннелл Дуглас DC-9-32
Название самолета	Сицилия
Оператор	Алиталия
Номер рейса ИАТА.	AZ404
Номер рейса ИКАО.	AZA404
Позывной	АЛИТАЛИЯ 404
Регистрация	Я-АТИА
Начало рейса	Аэропорт Линате , Милан, Италия
Место назначения	Аэропорт Цюриха , Цюрих, Швейцария
Оккупанты	46
Пассажиры	40
Экипаж	6
Погибшие	46
Выжившие	0

Рейс 404 компании Alitalia ( AZ404/AZA404 ) — международный пассажирский рейс, который должен был лететь из аэропорта Линате в Милане , Италия , в аэропорт Цюриха в Цюрихе , Швейцария, который разбился 14 ноября 1990 года. Самолет McDonnell Douglas DC-9-32 , которым управлял авиакомпания Alitalia. Самолет Alitalia врезался в лесной массив Вайаха на подходе к аэропорту Цюриха, в результате чего погибли все 46 человек, находившиеся на борту. ^{[ 1 ]}

Швейцарское расследование пришло к выводу, что причиной крушения стало короткое замыкание , которое привело к выходу из строя приемника навигационной системы самолета. Неисправность осталась незамеченной экипажем, который, вероятно, до крушения считал, что находился на правильном пути полета. Швейцарские власти также обвинили в неадекватном управлении ресурсами экипажа , примером чего является то, что капитан наложил вето на попытку ухода на второй круг , а также в отсутствие освещения на горе Штадлерберг и известную проблему с ошибками в считывании высотомера барабанного указателя самолета.

В окончательном отчете Федерального совета по расследованию авиационных происшествий содержится просьба внести несколько серьезных изменений и содержатся дополнительные рекомендации. ^{[ 2 ]}^{[ 3 ]}

Несчастный случай

Во время захода на посадку к взлетно-посадочной полосе 14 международного аэропорта Цюриха дисплей капитанской системы посадки по приборам (ILS) показывал неправильные значения из-за неисправного приемника. Он ошибочно указал, что самолет находился примерно на 1000 футов выше, чем на самом деле, что также не позволило системе предупреждения о сближении с землей (GPWS) распознать ситуацию и подать предупреждение. Приемник ILS первого помощника работал корректно и показывал заход на опасную низкую высоту. Не проверив тщательно, какое значение было правильным, пилот решил проигнорировать второе устройство, прервав маневр ухода на второй круг, инициированный первым офицером. Вскоре после этого, в 20:11 по центральноевропейскому времени, самолет врезался в гору Штадлерберг на высоте 1660 футов (510 м), в результате чего погибли все 40 пассажиров и шесть членов экипажа.

Первое столкновение самолета произошло с деревьями на правой стороне самолета, в результате чего несколько важных частей на правой стороне самолета, таких как правые закрылки и внешнее правое крыло, оторвались. В результате самолет создал асимметричную подъемную силу и начал крениться вправо, в конце концов врезавшись в гору почти в перевернутом положении. ^{[ 4 ]}^{[ 5 ]}

К месту крушения немедленно были отправлены пожарные и полиция, но пожар был настолько сильным, что на его тушение ушёл целый день. Очевидцы заявили, что «самолет горел, как вулкан». В аэропорту Линате немедленно был создан кризисный центр для оказания помощи родственникам погибших, находившимся на борту рейса. ^{[ 1 ]}

Самолет

Самолетом, попавшим в аварию, был McDonnell Douglas DC-9-32, построенный в 1974 году, с серийным номером 47641 и регистрационным номером I-ATJA. Самолет впервые был поставлен Aero Trasporti Italiani , ^{[ 6 ]} дочерней компанией Alitalia и была передана Alitalia в октябре 1988 года. По мнению следователей, самолет наработал более 43 400 циклов, а также заявлено, что самолет был проверен за 10 дней до катастрофы. ^{[ 2 ]}

Пассажиры и экипаж

На борту самолета находились 40 пассажиров и 6 членов экипажа. В состав экипажа входили два пилота и четыре бортпроводника, все граждане Италии. На борту также находились два японских чиновника из Oki Electric Industry , а многие другие пассажиры были рабочими, направлявшимися домой после работы в промышленной зоне Милана. ^{[ 7 ]} Среди пассажиров на борту был Роберто актер итальянский Мариано . ^{[ 8 ]}

Нация	Пассажиры	Экипаж	Общий
Италия	6	6	12
Япония	2	0	2
Соединенные Штаты	6	0	6
Швейцария	26	0	26
Общий	40	6	46

Капитаном был Раффаэле Либерти, 47 лет, ветеран Alitalia с 20-летним стажем и общим налетом более 10 000 часов. Первым офицером (пилотом) был Массимо Де Фрайя, 28 лет, который присоединился к Alitalia в 1989 году и был гораздо менее опытным, чем капитан Либерти. ^{[ 9 ]}^{[ 8 ]}

Расследование

Швейцарские следователи были проинформированы об аварии через час после крушения. В расследовании приняли участие не менее 80 швейцарских следователей. Кроме того, министр внутренних дел Италии Винченцо Скотти США направил на место крушения группу следователей вместе с NTSB и FAA . И регистратор полетных данных, и диктофон кабины были обнаружены на месте крушения. ^{[ 2 ]}

В первые часы после происшествия несколько свидетелей утверждали, что самолет загорелся до того, как он врезался в Штадлерберг, в то время как другие утверждали, что самолет взорвался до того, как столкнулся с землей. Йозеф Мейер, представитель швейцарских органов управления воздушным движением, заявил на пресс-конференции, что следователи оценивают все возможные причины, включая терроризм. ^{[ 7 ]}

Итальянские средства массовой информации сообщили, что гора была покрыта облаками и что в этом районе шел сильный дождь, а швейцарские следователи заявили, что во время аварии видимость была хорошей, а в аэропорту прошел небольшой дождь. ^{[ 1 ]}

16 ноября представитель швейцарской следственной группы заявил, что самолет летел на меньшей высоте, чем должен был: «Самолет при заходе на посадку находился на 300 метров (980 футов) слишком низко и немного отклонился от курса. капитан] не следовал сигналам радиомаяка». В заявлении не сказано, почему самолет оказался слишком низким. ^{[ 7 ]}

Ошибка пилота

Первый помощник инициировал уход на второй круг, но капитан прервал его. Он сказал: «Держи глиссаду, ты можешь ее удержать?». Первый офицер ответил: «Да». Следователи, работавшие с Макдоннеллом Дугласом, пришли к выводу, что, если бы капитан не прервал уход на второй круг и знал ситуацию, как первый помощник, катастрофу можно было бы полностью предотвратить. Следователи полагают, что причиной неудачного звонка стало то, что капитан вообще не знал ситуации и был полностью недоволен действиями первого помощника во время полета. В результате капитан проявил недоверие к своему первому помощнику. ^{[ 2 ]}

Гора Штадлерберг

Поскольку гора Штадлерберг находится относительно далеко от взлетно-посадочной полосы, по стандартам Международной организации гражданской авиации (ИКАО) заграждающее освещение не требовалось. Гору высотой 2090 футов (640 м) нельзя было увидеть ночью, и поэтому она могла поставить под угрозу полеты. Эта проблема обсуждалась между Swissair , властями швейцарских аэропортов и Федеральным управлением гражданской авиации Швейцарии (FOCA) с 1976 года. Анализ диктофона в кабине не дал никаких указаний на то, что экипаж искал покрытую облаками гору во время полета. подход. ^{[ 2 ]}

Сбой приемника NAV

Записи из черных ящиков показали, что навигационный прибор ADI/HSI, по-видимому, зафиксировал глиссаду. В момент съемки глиссады самолет летел примерно на 1300 футов ниже глиссады. Осматривая приемник с помощью микроскопа, в ходе расследования выяснилось, что во время удара указатель глиссады находился чуть выше центрального положения «на скольжении», что означает, что глиссада была зафиксирована. Следователи также обнаружили, что все приборы NAV следовали по глиссаде, хотя самолет летел ниже номинальной глиссады. На тот момент следователи не обнаружили никаких дефектов в приборе. ^{[ 2 ]}

Детальное рассмотрение НАВ показало, что режим НАВ при его работе в полете может привести к совершенно ложной индикации LOC (горизонтальное выравнивание) или GS (вертикальное выравнивание) (индикация «ВКЛ»). При возникновении ошибки на индикаторе должен был появиться небольшой красный флажок, но этого не произошло. Компания McDonnell Douglas предоставила следователям письмо, которое она разослала шестью годами ранее (24 августа 1984 г.) каждому эксплуатанту самолетов DC-8, DC-9, C-9 и MD-80, оснащенных неисправным приемником NAV, в котором говорилось, что в режим отказа переключения NAV. ^{[ 2 ]} Макдоннелл Дуглас провел семинар по неисправному NAV в 1985 году в Лонг-Бич, Калифорния, и Alitalia отправила туда трех пилотов. Однако содержание ни письма, ни семинара не было передано эксплуатационным бригадам Alitalia. Они, включая экипаж рейса 404, не знали о возможном ложном показании. ^{[ 2 ]}

Причина отказа приемника NAV

По словам Макдоннелла Дугласа, короткое замыкание или обрыв цепи в некоторых моделях приемников радионавигации ( VOR / ILS ) может привести к тому, что навигационные приборы будут показывать «нулевое отклонение». Таким образом, необработанная информация об отклонении данных на указателе направления ориентации, отображаемая полосами управления полетом, и индикаторе горизонтальной ситуации может центрироваться и оставаться в центре без каких-либо признаков отказа или предупреждения. ^{[ 2 ]}

Он не только не смог предупредить пилотов о проблеме, но и эта разомкнутая цепь также помешала автопилоту и системе предупреждения о близости земли (GPWS) получить правильные сигналы отклонения курса и глиссады, в результате чего ни один прибор не предупредил о неминуемой опасности. . Автопилот продолжал вести самолет в соответствии с ранее установленными данными экипажа, а GPWS не подавала тревогу, поскольку экипаж считал, что находится на правильной глиссаде, хотя на самом деле это не так. ^{[ 2 ]}

Для перекрестной проверки системы капитан и старший помощник обычно используют два отдельных приемника VOR/LOC для получения навигационной информации. Однако из-за отсутствия предупреждающего флажка капитан и первый помощник считали, что они на правильном пути, и позже использовали функцию переключения NAV, чтобы выбрать неисправный приемник VOR/LOC на обеих панелях. ^{[ 2 ]}

Неправильные показания альтиметра

Схема авиационного высотомера барабанного типа с небольшими *Коллсмана окошками* в левом нижнем и правом нижнем углу лица.

Самолет был оснащен более старым высотомером «барабанный указатель». Этот тип высотомера имеет несколько недостатков; например, в определенных положениях указателя стрелки частично закрывают показания, что приводит к невозможности точного определения высоты. ^{[ 2 ]}

В нескольких отчетах по обучению и безопасности ВВС США отметили эту конструкцию высотомера как проблематическую. ^{[ 2 ]}

В прошлом году произошло несколько аварий, произошедших из-за неправильных показаний высотомера. Исследование НАСА показало, что из опроса 169 американских пилотов 137 пилотов заявили, что они уже хотя бы один раз неправильно показывали показания высотомера, 134 пилота наблюдали, как другой пилот неправильно читал показания высотомера, 85% пилотов объяснили, что заметили, что неверные показания высотомера произошло более одного раза в кабине во время их работы, и большая часть неверных считываний произошла на этапе захода на посадку. ^{[ 2 ]}

Затем на основе комментариев пилотов в ходе опроса были сделаны следующие выводы: ^{[ 2 ]}

«Для получения точных показаний этот высотомер требует большей концентрации, чем необходимо».
«Маленькое окошко барабана представляет собой сложность в инструменте и довольно маленькое, часто требующее «двойного взгляда» и отвлекающее внимание от иглы».
«Неправильное прочтение всегда происходит на меньшей высоте, когда пилоты распределяют внимание между большим количеством действий».
«Самые стрессовые ситуации приводят к большему количеству ошибок».
«Быстрый взгляд после [отвлечения] может привести к получению показаний на расстоянии 1000 футов, если барабанный ствол находится на полпути между тысячами».

Следователи заявили, что экипаж рейса 404 мог неправильно определить показания высотомера. Вполне вероятно, что капитан неправильно прочитал показания высотомера, полагая, что внешняя отметка высоты в 2650 футов была ниже минимальной. Затем он отменил приказ второго пилота об уходе на второй круг, так как считал, что сможет выйти на правильную глиссаду за короткое время с уменьшенной скоростью снижения. ^{[ 2 ]}

Последствия

Мемориал жертвам на месте крушения.

Рассмотрев цепочку событий, комиссия по расследованию дала ряд рекомендаций, чтобы избежать подобных сценариев. Были реализованы улучшенные правила общения между пилотом и вторым пилотом во время посадки, а пилотам была указана возможность неправильного считывания показаний высотомеров. Самое главное — это приказ, согласно которому новые правила запрещают прерывание уже начатого ухода на второй круг, независимо от ранга и должности члена экипажа, инициировавшего уход на второй круг. Надлежащий анализ решений и четкая коммуникация являются частью управления ресурсами экипажа . ^{[ 5 ]}

После аварии было внесено несколько серьезных изменений:

Alitalia добавила в свои тренировки проблему отказа приемника NAV, а также добавила действия, которые экипаж должен предпринять в случае, если это произойдет.
Alitalia и все другие авиакомпании издали приказ, запрещающий прерывать уход на второй круг. После вызова необходимо выполнить процедуру ухода на второй круг. Это правило сейчас является общим почти для всех авиакомпаний.
Швейцарские авиационные власти добавили огни на гору Стадлерберг.
McDonnell Douglas пересмотрела свое учебное пособие, добавив информацию о возможности отказа NAV. ^{[ 2 ]}

Кроме того, было дано несколько рекомендаций:

Оборудование NAV без контроля выходного сигнала больше не должно использоваться.
Высотомер с барабанным указателем больше не следует использовать. Власти попросили немедленно выполнить эту рекомендацию.
GPWS должна работать даже в случае отказа NAV.

После крушения Alitalia продолжала использовать позывной разбившегося самолета («Alitalia 404»). До прекращения деятельности Alitalia в основном он использовался на маршруте Рим – Франкфурт.

В популярной культуре

Крушение рейса 404 компании Alitalia было показано в восьмом эпизоде 18-го сезона сериала « Расследование авиакатастроф» . Эпизод назывался «Смертельная склонность». ^{[ 10 ]}

Ссылки

^ Jump up to: ^а ^б ^с «46 человек погибли в результате крушения самолета Alitalia в горной местности недалеко от Цюриха» . Нью-Йорк Таймс . Рейтер. 15 ноября 1990 г. ISSN 0362-4331 .
^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж ^к ^л ^м ^н ^тот ^п ^д «Окончательный отчет Федеральной комиссии по расследованию авиационных происшествий относительно катастрофы самолета DC-9-32, ALITALIA, рейс № AZ 404, I-ATJA на Штадлерберге, Вайах/ZH, 14 ноября 1990 г.» (PDF) . Федеральный совет по расследованию авиационных происшествий. 27 января 1993 г. Архивировано (PDF) из оригинала 12 августа 2017 г.
^ Заключительный отчет Федеральной комиссии по расследованию авиационных происшествий относительно рейса 404 Alitalia , 1990 г.
^ «Итальянский самолет разбился недалеко от Цюриха. Есть опасения, что 46 человек на борту погибли» . УПИ . Проверено 30 апреля 2017 г. .
^ Jump up to: ^а ^б Рантер, Харро. «Авария самолета ASN McDonnell Douglas DC-9-32 I-ATJA Stadlerberg» . Aviation-safety.net . Сеть авиационной безопасности . Архивировано из оригинала 4 марта 2016 года . Проверено 18 января 2017 г.
^ «I-ATJA Alitalia Douglas DC-9-30 — cn 47641/746» . Planespotters.net. Архивировано из оригинала 21 мая 2019 года . Проверено 30 апреля 2017 г. .
^ Jump up to: ^а ^б ^с «Швейцарцы говорят, что самолет пролетел слишком низко, найден черный ящик» . УПИ . Проверено 30 апреля 2017 г. .
^ Jump up to: ^а ^б « МАССИМО БЫЛ ХОРОШИМ ПИЛОТОМ, ОН ПОЛУЧИЛ ПОХВАЛ» » [МАССИМО БЫЛ ХОРОШИМ ПИЛОТОМ, ОН ПОЛУЧИЛ ПОХВАЛ] (на итальянском языке). 17 ноября 1990 года. Архивировано из оригинала 3 июля 2018 года . Проверено 15 октября 2018 г.
^ «В АВИАКАТАШЕНИИ В ЦЮРИХЕ ПРЕДПОЛАГАЕТСЯ ОШИБКА ПИЛОТА» . Ассошиэйтед Пресс . Проверено 30 апреля 2017 г. .
^ «Смертельная склонность на IMBD» . imbd.com . Синефликс . Проверено 30 сентября 2023 г.

Внешние ссылки

Итоговый отчет официальной комиссии об авиационном происшествии ( Архив ) - Федеральная комиссия по расследованию авиационных происшествий
(на немецком языке) Заключительный отчет официальной комиссии об аварии ( Архив ) - Федеральная комиссия по расследованию авиационных происшествий - Исходная версия на немецком языке: страницы 53–57/57 (документ в формате PDF, стр. 53–57 из 154) представляют собой краткое изложение на французском языке.
Авиакатастрофа ASN McDonnell Douglas DC-9-32 I-ATJA Stadlerberg
Запись УВД Alitalia 404 на YouTube

[NY-1] Jump up to: ^а ^б ^с «46 человек погибли в результате крушения самолета Alitalia в горной местности недалеко от Цюриха» . Нью-Йорк Таймс . Рейтер. 15 ноября 1990 г. ISSN 0362-4331 .

[FINAL-2] Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж ^к ^л ^м ^н ^тот ^п ^д «Окончательный отчет Федеральной комиссии по расследованию авиационных происшествий относительно катастрофы самолета DC-9-32, ALITALIA, рейс № AZ 404, I-ATJA на Штадлерберге, Вайах/ZH, 14 ноября 1990 г.» (PDF) . Федеральный совет по расследованию авиационных происшествий. 27 января 1993 г. Архивировано (PDF) из оригинала 12 августа 2017 г.

[3] Заключительный отчет Федеральной комиссии по расследованию авиационных происшествий относительно рейса 404 Alitalia , 1990 г.

[4] «Итальянский самолет разбился недалеко от Цюриха. Есть опасения, что 46 человек на борту погибли» . УПИ . Проверено 30 апреля 2017 г. .

[auto-5] Jump up to: ^а ^б Рантер, Харро. «Авария самолета ASN McDonnell Douglas DC-9-32 I-ATJA Stadlerberg» . Aviation-safety.net . Сеть авиационной безопасности . Архивировано из оригинала 4 марта 2016 года . Проверено 18 января 2017 г.

[6] «I-ATJA Alitalia Douglas DC-9-30 — cn 47641/746» . Planespotters.net. Архивировано из оригинала 21 мая 2019 года . Проверено 30 апреля 2017 г. .

[UPI-7] Jump up to: ^а ^б ^с «Швейцарцы говорят, что самолет пролетел слишком низко, найден черный ящик» . УПИ . Проверено 30 апреля 2017 г. .

[la_Repubblica-8] Jump up to: ^а ^б « МАССИМО БЫЛ ХОРОШИМ ПИЛОТОМ, ОН ПОЛУЧИЛ ПОХВАЛ» » [МАССИМО БЫЛ ХОРОШИМ ПИЛОТОМ, ОН ПОЛУЧИЛ ПОХВАЛ] (на итальянском языке). 17 ноября 1990 года. Архивировано из оригинала 3 июля 2018 года . Проверено 15 октября 2018 г.

[AP-9] «В АВИАКАТАШЕНИИ В ЦЮРИХЕ ПРЕДПОЛАГАЕТСЯ ОШИБКА ПИЛОТА» . Ассошиэйтед Пресс . Проверено 30 апреля 2017 г. .

[10] «Смертельная склонность на IMBD» . imbd.com . Синефликс . Проверено 30 сентября 2023 г.

[ 1 ]

[ 2 ]

[ 3 ]

[ 4 ]

[ 5 ]

[ 6 ]

[ 7 ]

[ 8 ]

[ 9 ]

[ 10 ]

v т и Авиационные происшествия и происшествия в Швейцарии
1930s-1950s	San Giacomo Douglas DC-2 crash (July 1935) Gauli Glacier C-53 Skytrooper crash (November 1946) ČSA Flight 548 (November 1956)
1960s-1980s	Swissair Flight 306 (September 1963) El Al Flight 432 attack (February 1969) Swissair Flight 330 (February 1970) Invicta International Airlines Flight 435 (April 1973) Air Afrique Flight 056 (July 1987)
1990s-2010s	Alitalia Flight 404 (November 1990) Lake Constance Cessna 425 crash (January 1994) Crossair Flight 498 (January 2000) Crossair Flight 3597 (November 2001) Ethiopian Airlines Flight 702 (February 2014) Ju-Air Junkers Ju 52 crash (August 2018)