Альтернирующие зубцы Т

Альтернация зубца Т (TWA) — это периодическое изменение амплитуды или формы зубца Т на электрокардиограмме (ЭКГ или ЭКГ) от каждого удара.Впервые TWA был описан в 1908 году. В то время можно было обнаружить только большие вариации («макроскопические» TWA). Эти большие TWA были связаны с повышенной предрасположенностью к летальным желудочковым тахикардиям .

Большинство современных упоминаний о TWA относятся к микровольтным альтернациям зубца Т (MTWA), неинвазивному тесту сердца , который может выявить пациентов с повышенным риском внезапной сердечной смерти . ^[1]^[2] Его чаще всего используют у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (сердечные приступы) или другие повреждения сердца, чтобы определить, подвержены ли они высокому риску развития потенциально смертельной сердечной аритмии . Поэтому тем, кто находится в группе высокого риска, будет полезно установить дефибриллятор , который может остановить аритмию и спасти жизнь пациента.

Тест TWA использует электрокардиограмму (ЭКГ) для измерения электрической проводимости сердца с помощью электродов, прикрепленных к туловищу. Проведение амбулаторной процедуры занимает около получаса. Тест проверяет наличие альтернанов реполяризации (альтернаций зубца Т), которые представляют собой изменение вектора и амплитуды компонента зубца Т на ЭКГ. Величина изменений невелика, порядка микровольт, поэтому для обнаружения TWA необходимы чувствительные методы цифровой обработки сигналов. См. также статью в Викидоке о TWA.

Альтернаны микровольтовой волны Т (MTWA)

Альтернация зубца Т в микровольте — это вариант альтернативы зубца Т, который обнаруживает сигналы альтернации зубца Т размером всего одну миллионную вольта. Альтернация зубца Т в микровольтах определяется как изменение морфологии зубца Т в каждом втором комплексе или паттерне AB-AB. Уже давно его связывают с желудочковыми аритмиями и внезапной смертью. Впервые обнаруженные почти столетие назад, визуально различимые альтернации были связаны с быстрым возникновением желудочковых тахиаритмий. ^{[ нужна ссылка ]}

Историческое развитие

Исследование, проведенное в начале 1980-х годов доктором Ричардом Коэном и его коллегами из Массачусетского технологического института, выявило идею о том, что визуально неразличимые альтернаты могут иметь столь же важное значение. Эти усилия установили связь между визуально незаметными альтернанами на уровне микровольт и предрасположенностью к аритмиям и показали, что альтернаны являются феноменом, зависящим от частоты сердечных сокращений. Кроме того, доктор Джозеф Смит в сотрудничестве с доктором Коэном разработал методологию, известную как спектральный метод, которая позволяла измерять альтернаны на уровне одного микровольта. ^{[ нужна ссылка ]}

Клиническое значение

Микровольтное тестирование альтернативных зубцов Т действует как стратификатор риска между пациентами, которым необходимы имплантируемые сердечные дефибрилляторы (ИКД), и теми, кому они не нужны. ^[3] Пациенты с отрицательным результатом теста на MTWA с меньшей вероятностью нуждаются в ИКД, чем те, у кого результат теста положительный. В некоторых случаях тест эквивалентен более инвазивному электрофизиологическому (ЭП) исследованию. ^[4]

Многочисленные проспективные клинические исследования показывают, что пациенты из широких групп населения риска, у которых тест MTWA отрицательный, скорее всего, проживут без желудочковых событий в течение 12–24 месяцев после первоначального теста MTWA. ^{[ нужна ссылка ]}

Результаты MTWA выдаются как положительные, отрицательные или неопределенные. Те, у кого неопределенные результаты, могут быть проверены еще раз. В противном случае положительные и неопределенные результаты часто смешиваются при вынесении клинических заключений о вероятности внезапной сердечной смерти. У пациентов с отрицательным (нормальным) тестом MTWA риск внезапной сердечной смерти очень низок. В различных клинических исследованиях было показано, что прогностическая ценность отрицательной оценки MTWA составляет 98 % для периодов наблюдения продолжительностью 12–24 месяца. Пациенты с отрицательным результатом должны проходить повторное тестирование каждые 12 месяцев, поскольку функция сердца может меняться с течением времени. ^[4]

Пациентов, у которых тест MTWA положительный или неопределенный по частоте сердечных сокращений или плотной эктопии (отклоняется от нормы), следует направить к электрофизиологу для дальнейшего обследования. ^{[ нужна ссылка ]}

Пациентам с неопределенным результатом теста следует немедленно пройти повторное тестирование. Исследования показывают, что более 50% пациентов, у которых первоначально тест был неопределенным, становятся детерминированными, если пройти повторное тестирование во время того же сеанса. ^{[ нужна ссылка ]}

В настоящее время два метода одобрены FDA для проведения тестирования MTWA в США, а именно: спектральный метод, который был разработан Коэном и Смитом в Массачусетском технологическом институте и коммерциализирован компанией Cambridge Heart, и метод модифицированного скользящего среднего (MMA), который был разработан разработан Нирингом и Верье из Гарвардской медицинской школы, Медицинского центра Бет Исраэль Дьяконесса, и коммерциализируется компанией GE Healthcare. Спектральный метод требует специального протокола упражнений, фирменных электродов и вымывания бета-адреноблокаторов, чтобы позволить пациенту достичь целевой частоты сердечных сокращений 105-110 ударов в минуту. Метод ММА использует рутинные нагрузочные тесты с ограниченными симптомами или амбулаторный мониторинг ЭКГ и стандартные электроды и требует постоянного приема лекарств. Оба метода достигают разрешения 1 микровольт. Интерпретация результатов испытаний спектральным методом описана выше. При использовании метода ММА риск определяется пиковым уровнем MTWA с точками отсечки 47 мкВ и 60 мкВ для аномального и крайне аномального риска соответственно. Количественная оценка уровней TWA позволяет врачам отслеживать реакцию пациентов на лекарства и кардиореабилитацию. ^{[ нужна ссылка ]}

Более 8000 субъектов были включены в исследования спектрального метода, которые предсказывали результаты, включая исследование АЛЬФА. ^[5] и исследование ABCD. ^[6] Еще 3145 (28% от общего числа) субъектов были включены в исследования спектрального метода, в которых не прогнозировались результаты, включая подисследование SCD-HeFT TWA, ^[7] исследование МАСТЕР, ^[8] и исследование CARISMA. ^[9] В исследованиях ММА приняли участие более 5000 пациентов, из них более 3500 — в серии упражнений FINCAVAS. ^[10] Остальные 1500 пациентов были обследованы в ходе амбулаторного ЭКГ-мониторирования. Все исследования TWA на основе ММА прогнозировали результаты. Прямое сравнение методов Spectral и MMA выявило схожие отношения рисков, статистику каппа и области под характеристической кривой приемник-оператор. ^[11] В консенсусном руководстве MTWA, написанном 11 экспертами по обоим методам, описаны оба метода, их история и полезность. ^[12] В настоящее время проводятся испытания имплантации ИКД под контролем MTWA, REFINE-ICD (NCT00673842). ^[13] Тест MTWA рекомендован для оценки риска желудочковой аритмии Американским колледжем кардиологов, Американской кардиологической ассоциацией и Европейским обществом кардиологов. ^[14] и CMS в национальном анализе охвата имплантируемыми кардиовертерами-дефибрилляторами (CAG-00157N).

Экономика MTWA

Этот тест важен для страховых компаний, поскольку потенциально может сэкономить тысячи долларов на одного пациента за счет сокращения необходимости имплантации ненужных имплантируемых сердечных дефибрилляторов (ИКД). ^[15] Использование спектрального метода для измерения микровольтовых альтернанов зубца Т было одобрено для возмещения со стороны Medicare, а также крупных страховщиков, таких как Aetna, Cigna и Humana. Спектральный метод был одобрен FDA в 2001 году и одобрен в 2006 году для федерального возмещения Центром услуг Medicare и Medicaid (CMS) (CAG-00293N). Метод MMA получил федеральное одобрение для возмещения расходов местным подрядчикам CMS в 2015 году (CAG-00293R2). Оба метода используют код CPT 93025. ^{[ нужна ссылка ]}

MTWA и НАСА

В 2004 и 2005 годах НАСА Исследовательский центр Гленна и Медицинский центр MetroHealth в Кливленде , Университет Кейс Вестерн Резерв , объединились для изучения ценности тестирования MTWA для астронавтов как перед космическим полетом, так и во время него. Эксперименты проводились как на земле, так и на самолете НАСА КС-135. ^[16]^[17]

Ссылки

^ Чоу Т., Сагир С., Бартоне С., Гебель М., Шнайдер Дж., Бут Т., Чан П.С. (август 2007 г.). «Полезность микровольтных альтернаций зубца Т для прогнозирования исхода у пациентов с ишемической кардиомиопатией с дефибрилляторами и без них». Я Дж Кардиол . 100 (4): 598–604. дои : 10.1016/j.amjcard.2007.03.069 . ПМИД 17697813 .
^ Блумфилд Д.М., Биггер Дж.Т., Стейнман Р.К., Намеров П.Б., Паридес М.К., Кертис А.Б., Кауфман Э.С., Давиденко Дж.М., Шинн Т.С., Фонтейн Дж.М. (январь 2006 г.). «Микровольтные альтернации зубца Т и риск смерти или устойчивых желудочковых аритмий у пациентов с дисфункцией левого желудочка» . Дж Ам Колл Кардиол . 47 (2): 456–63. дои : 10.1016/j.jacc.2005.11.026 . ПМИД 16412877 .
^ Чоу Т., Керейкес DJ, Бартоне С., Бут Т., Шлосс Э.Дж., Уоллер Т., Чунг Э., Менон С., Налламоту Б.К., Чан П.С. (январь 2007 г.). «Альтернативные волны Т в микровольтах позволяют выявить пациентов с ишемической кардиомиопатией, которым помогает имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор» . Дж Ам Колл Кардиол . 49 (1): 50–8. дои : 10.1016/j.jacc.2006.06.079 . ПМИД 17207722 .
^ Jump up to: ^а ^б Неинвазивный микровольтовый альтернан-тест T-волны для селективного нацеливания ИКД для первичной профилактики получает дополнительную экспериментальную поддержку http://www.medscape.com/viewarticle/547941
^ Салерно-Уриарте Х.А., Де Феррари ГМ, Клерси К., Педретти Р.Ф., Тритто М., Саллусти Л., Либеро Л., Петтинати Г., Молон Г., Курнис А., Оккетта Е., Моранди Ф., Ферреро П., Аккарди Ф. (ноябрь 2007 г.). «Прогностическое значение альтернаций зубца Т у пациентов с сердечной недостаточностью, обусловленной неишемической кардиомиопатией: результаты исследования АЛЬФА» . Дж Ам Колл Кардиол . 50 (19): 1896–904. дои : 10.1016/j.jacc.2007.09.004 . ПМИД 17980258 .
^ Костантини О., Хонлозер Ш., Кирк М.М. и др. (2009). «Исследование ABCD (альтернаты перед кардиовертером-дефибриллятором): стратегии использования альтернанов зубца Т для повышения эффективности предотвращения внезапной сердечной смерти» . Дж Ам Колл Кардиол . 53 (6): 471–9. дои : 10.1016/j.jacc.2008.08.077 . ПМИД 19195603 .
^ Gold MR, Ip JH, Costantini O и др. (2008). «Роль микровольтных альтернаций Т-волн в оценке уязвимости к аритмии среди пациентов с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией: первичные результаты дополнительного исследования альтернаций Т-волн внезапной сердечной смерти при сердечной недостаточности» . Тираж . 118 (20): 2022–8. дои : 10.1161/circulationaha.107.748962 . ПМК 2777708 . ПМИД 18955671 .
^ Чоу Т., Керейкес Д.Д., Онуфер Дж. и др. (2008). «Микровольтное альтернационное тестирование T-волн предсказывает желудочковые тахиаритмии у пациентов с ишемической кардиомиопатией и профилактическими дефибрилляторами? Исследование MASTER (Микровольтное альтернационное тестирование для стратификации риска пациентов, перенесших инфаркт миокарда)» . Дж Ам Колл Кардиол . 52 (20): 1607–15. дои : 10.1016/j.jacc.2008.08.018 . ПМИД 18992649 .
^ Хуйкури Х.В., Раатикайнен М.Ю., Мёрх-Йоргенсен Р. и др. (2009). «Прогнозирование фатальных или околофатальных событий сердечной аритмии у пациентов с депрессией функции левого желудочка после острого инфаркта миокарда» . Эур Харт Дж . 30 (6): 689–98. doi : 10.1093/eurheartj/ehn537 . ПМЦ 2655314 . ПМИД 19155249 .
^ Ниеминен Т, Лехтимяки Т, Вийк Й, Лехтинен Р, Никус К, Кёби Т, Ниемеля К, Турьянмаа В, Кайзер В, Хухтала Х, Верье РЛ, Хуйкури Х, Кяхёнен М (октябрь 2007 г.). «Альтернативный зубец Т предсказывает смертность среди населения, проходящего клинически показанный тест с физической нагрузкой» . Эур Харт Дж . 28 (19): 2332–7. doi : 10.1093/eurheartj/ehm271 . ПМИД 17652105 .
^ Экснер Д.В., Кавана К.М., Славнич М.П., Митчелл Л.Б., Рамадан Д., Аггарвал С.Г., Нуллетт С., Ван Шайк А., Митчелл Р.Т., Шибата М.А., Гуламхуссейн С., Макмикин Дж., Тымчак В., Шнелл Дж., Гиллис А.М., Шелдон Р.С., Фик GH, Дафф HJ (2007). «Исследователи REFINE. Неинвазивная оценка риска на ранних стадиях после инфаркта миокарда в исследовании REFINE» . Дж Ам Колл Кардиол . 50 (24): 2275–84. дои : 10.1016/j.jacc.2007.08.042 . ПМИД 18068035 .
^ Верье Р. Клингенхебен Т; Малик М; и др. (2011). «Альтернаты зубца Т в микровольтах: физиологическая основа, методы измерения и клиническое применение: консенсусное руководство Международного общества холтеровской и неинвазивной электрокардиологии» . Дж Ам Колл Кардиол . 58 (13): 1309–1324. дои : 10.1016/j.jacc.2011.06.029 . ПМК 4111570 . ПМИД 21920259 .
^ Экснер Д. Неинвазивная стратификация риска после инфаркта миокарда: обоснование, текущие данные и необходимость окончательных исследований» Can J Cardiol 2009; 25 Suppl A:21A–7A.
^ Зипес Д.П., Камм А.Дж., Боргрефе М. и др. (2006). «Руководство ACC/AHA/ESC 2006 г. по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной сердечной смерти: отчет Рабочей группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации и Комитета по практическим рекомендациям Европейского общества кардиологов (писательский комитет) Разработать рекомендации по ведению больных с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной сердечной смерти)» . Дж Ам Колл Кардиол . 48 (5): e247–346. дои : 10.1016/j.jacc.2006.07.010 . ПМИД 16949478 .
^ Блумфилд Дэниел М.; Стейнман Ричард К.; Намеров Перила Б.; Паридес Михаил; Давиденко Хорхе; Кауфман Элизабет С.; Шинн Тимоти; Кертис Энн; Фонтейн Джон; Холмс Дуглас; Руссо Андреа; Тан Чуэн; Биггер Дж. Томас (2004). «Альтернация микровольтовой волны Т позволяет различать пациентов, которые, скорее всего, и пациенты, которые вряд ли получат пользу от терапии имплантированным сердечным дефибриллятором: решение многоцентровой задачи по имплантации автоматического дефибриллятора (MADIT) II» . Тираж . 110 (14): 1885–89. дои : 10.1161/01.cir.0000143160.14610.53 . ПМИД 15451804 .
^ «Команды НАСА с MetroHealth для обнаружения сердечных аритмий у астронавтов», Space Daily/Space Medicine, Кливленд, Огайо, 2 ноября 2004 г. http://www.spacedaily.com/news/spacemedicine-04zzt.html
^ «Мониторинг сердец астронавта», Popular Mechanics, апрель 2005 г. http://www.popularmechanics.com/science/health_medicine/1538437.html

Внешние ссылки

Интервью Medscape Интервью с доктором Экснером после публикации статьи REFINE

[1] Чоу Т., Сагир С., Бартоне С., Гебель М., Шнайдер Дж., Бут Т., Чан П.С. (август 2007 г.). «Полезность микровольтных альтернаций зубца Т для прогнозирования исхода у пациентов с ишемической кардиомиопатией с дефибрилляторами и без них». Я Дж Кардиол . 100 (4): 598–604. дои : 10.1016/j.amjcard.2007.03.069 . ПМИД 17697813 .

[2] Блумфилд Д.М., Биггер Дж.Т., Стейнман Р.К., Намеров П.Б., Паридес М.К., Кертис А.Б., Кауфман Э.С., Давиденко Дж.М., Шинн Т.С., Фонтейн Дж.М. (январь 2006 г.). «Микровольтные альтернации зубца Т и риск смерти или устойчивых желудочковых аритмий у пациентов с дисфункцией левого желудочка» . Дж Ам Колл Кардиол . 47 (2): 456–63. дои : 10.1016/j.jacc.2005.11.026 . ПМИД 16412877 .

[3] Чоу Т., Керейкес DJ, Бартоне С., Бут Т., Шлосс Э.Дж., Уоллер Т., Чунг Э., Менон С., Налламоту Б.К., Чан П.С. (январь 2007 г.). «Альтернативные волны Т в микровольтах позволяют выявить пациентов с ишемической кардиомиопатией, которым помогает имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор» . Дж Ам Колл Кардиол . 49 (1): 50–8. дои : 10.1016/j.jacc.2006.06.079 . ПМИД 17207722 .

[medscape.com-4] Jump up to: ^а ^б Неинвазивный микровольтовый альтернан-тест T-волны для селективного нацеливания ИКД для первичной профилактики получает дополнительную экспериментальную поддержку http://www.medscape.com/viewarticle/547941

[5] Салерно-Уриарте Х.А., Де Феррари ГМ, Клерси К., Педретти Р.Ф., Тритто М., Саллусти Л., Либеро Л., Петтинати Г., Молон Г., Курнис А., Оккетта Е., Моранди Ф., Ферреро П., Аккарди Ф. (ноябрь 2007 г.). «Прогностическое значение альтернаций зубца Т у пациентов с сердечной недостаточностью, обусловленной неишемической кардиомиопатией: результаты исследования АЛЬФА» . Дж Ам Колл Кардиол . 50 (19): 1896–904. дои : 10.1016/j.jacc.2007.09.004 . ПМИД 17980258 .

[6] Костантини О., Хонлозер Ш., Кирк М.М. и др. (2009). «Исследование ABCD (альтернаты перед кардиовертером-дефибриллятором): стратегии использования альтернанов зубца Т для повышения эффективности предотвращения внезапной сердечной смерти» . Дж Ам Колл Кардиол . 53 (6): 471–9. дои : 10.1016/j.jacc.2008.08.077 . ПМИД 19195603 .

[7] Gold MR, Ip JH, Costantini O и др. (2008). «Роль микровольтных альтернаций Т-волн в оценке уязвимости к аритмии среди пациентов с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией: первичные результаты дополнительного исследования альтернаций Т-волн внезапной сердечной смерти при сердечной недостаточности» . Тираж . 118 (20): 2022–8. дои : 10.1161/circulationaha.107.748962 . ПМК 2777708 . ПМИД 18955671 .

[8] Чоу Т., Керейкес Д.Д., Онуфер Дж. и др. (2008). «Микровольтное альтернационное тестирование T-волн предсказывает желудочковые тахиаритмии у пациентов с ишемической кардиомиопатией и профилактическими дефибрилляторами? Исследование MASTER (Микровольтное альтернационное тестирование для стратификации риска пациентов, перенесших инфаркт миокарда)» . Дж Ам Колл Кардиол . 52 (20): 1607–15. дои : 10.1016/j.jacc.2008.08.018 . ПМИД 18992649 .

[9] Хуйкури Х.В., Раатикайнен М.Ю., Мёрх-Йоргенсен Р. и др. (2009). «Прогнозирование фатальных или околофатальных событий сердечной аритмии у пациентов с депрессией функции левого желудочка после острого инфаркта миокарда» . Эур Харт Дж . 30 (6): 689–98. doi : 10.1093/eurheartj/ehn537 . ПМЦ 2655314 . ПМИД 19155249 .

[10] Ниеминен Т, Лехтимяки Т, Вийк Й, Лехтинен Р, Никус К, Кёби Т, Ниемеля К, Турьянмаа В, Кайзер В, Хухтала Х, Верье РЛ, Хуйкури Х, Кяхёнен М (октябрь 2007 г.). «Альтернативный зубец Т предсказывает смертность среди населения, проходящего клинически показанный тест с физической нагрузкой» . Эур Харт Дж . 28 (19): 2332–7. doi : 10.1093/eurheartj/ehm271 . ПМИД 17652105 .

[11] Экснер Д.В., Кавана К.М., Славнич М.П., Митчелл Л.Б., Рамадан Д., Аггарвал С.Г., Нуллетт С., Ван Шайк А., Митчелл Р.Т., Шибата М.А., Гуламхуссейн С., Макмикин Дж., Тымчак В., Шнелл Дж., Гиллис А.М., Шелдон Р.С., Фик GH, Дафф HJ (2007). «Исследователи REFINE. Неинвазивная оценка риска на ранних стадиях после инфаркта миокарда в исследовании REFINE» . Дж Ам Колл Кардиол . 50 (24): 2275–84. дои : 10.1016/j.jacc.2007.08.042 . ПМИД 18068035 .

[12] Верье Р. Клингенхебен Т; Малик М; и др. (2011). «Альтернаты зубца Т в микровольтах: физиологическая основа, методы измерения и клиническое применение: консенсусное руководство Международного общества холтеровской и неинвазивной электрокардиологии» . Дж Ам Колл Кардиол . 58 (13): 1309–1324. дои : 10.1016/j.jacc.2011.06.029 . ПМК 4111570 . ПМИД 21920259 .

[13] Экснер Д. Неинвазивная стратификация риска после инфаркта миокарда: обоснование, текущие данные и необходимость окончательных исследований» Can J Cardiol 2009; 25 Suppl A:21A–7A.

[14] Зипес Д.П., Камм А.Дж., Боргрефе М. и др. (2006). «Руководство ACC/AHA/ESC 2006 г. по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной сердечной смерти: отчет Рабочей группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации и Комитета по практическим рекомендациям Европейского общества кардиологов (писательский комитет) Разработать рекомендации по ведению больных с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной сердечной смерти)» . Дж Ам Колл Кардиол . 48 (5): e247–346. дои : 10.1016/j.jacc.2006.07.010 . ПМИД 16949478 .

[15] Блумфилд Дэниел М.; Стейнман Ричард К.; Намеров Перила Б.; Паридес Михаил; Давиденко Хорхе; Кауфман Элизабет С.; Шинн Тимоти; Кертис Энн; Фонтейн Джон; Холмс Дуглас; Руссо Андреа; Тан Чуэн; Биггер Дж. Томас (2004). «Альтернация микровольтовой волны Т позволяет различать пациентов, которые, скорее всего, и пациенты, которые вряд ли получат пользу от терапии имплантированным сердечным дефибриллятором: решение многоцентровой задачи по имплантации автоматического дефибриллятора (MADIT) II» . Тираж . 110 (14): 1885–89. дои : 10.1161/01.cir.0000143160.14610.53 . ПМИД 15451804 .

[16] «Команды НАСА с MetroHealth для обнаружения сердечных аритмий у астронавтов», Space Daily/Space Medicine, Кливленд, Огайо, 2 ноября 2004 г. http://www.spacedaily.com/news/spacemedicine-04zzt.html

[17] «Мониторинг сердец астронавта», Popular Mechanics, апрель 2005 г. http://www.popularmechanics.com/science/health_medicine/1538437.html

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]