Тетрапплегия
| Тетрапплегия | |
|---|---|
| Другие имена | Quisriplegia |
 | |
| Пострадавшие участки (розовые), представляющие различия между параплегией (слева), гемиплегией (средняя) и тетраплегией (справа). Области могут отличаться для каждого состояния и зависят от уровня травм. | |
| Специальность | Нейрохирургия , физическая медицина и реабилитация |
| Типы | Полный, неполный |
| Причины | Повреждение спинного мозга или мозга по болезни или травме; врожденные условия |
| Диагностический метод | На основе симптомов, медицинской визуализации |
Тетраплегия , также известная как квадриплегия , определяется как дисфункция или потеря двигателя и/или сенсорной функции в шейки матки области спинного мозга . [ 1 ] Потеря моторной функции может проявляться в виде слабости или паралича, что приводит к частичной или полной потере функции в руках, ногах, туловище и таз. ( Параплегия схожа, но влияет на грудные , поясничные и сакральные сегменты спинного мозга и функции руки. [ 1 ] ) Паралич может быть вялым или спастическим . [ 2 ] Потеря сенсорной функции может представлять собой нарушение или полную неспособность ощущать легкое прикосновение, давление, тепло, укол/боль и проприоцепция . [ 1 ] В этих типах повреждения спинного мозга это обычно имеет потерю как ощущения, так и моторного контроля.
Признаки и симптомы
[ редактировать ]Хотя наиболее очевидным симптомом является нарушение конечностей, функционирование также нарушается в органах багажника и таза. Это может привести к потере или нарушению контроля кишечника и мочевого пузыря , сексуальной функции, пищеварения, дыхания и других вегетативных функций. Кроме того, ощущение обычно нарушается в пораженных районах. Это может проявляться как онемение, снижение ощущения или невропатическую боль . [ 3 ] Во -вторых, из -за их депрессивного функционирования и неподвижности тетраплегики часто более уязвимы для язв давления , остеопороза и переломов, замороженных суставов, спастичности , дыхательных осложнений, инфекций, вегетативной дисрефлексии , глубокого тромбоза вен и сердечно -сосудистых заболеваний. [ 4 ]
Тяжесть состояния зависит как от уровня, на котором поврежден спинной мозг, так и от степени травмы. Человек с травмой в C1 (самый высокий шейный позвонок, у основания черепа), вероятно, потеряет функцию от шеи вниз и будет зависеть от вентилятора . Человек с травмой C7 может потерять функцию от груди вниз, но все же сохранить использование рук и большей части рук. Человек между ними, с травмой C5 может потерять некоторую функцию от груди вниз и тонких моторных навыков в его/ее руках, но все же обладает сгибанием и удлинительными способностями определенных мышц вокруг спины или области руки.
Степень травмы также важна. Полное разрыва спинного мозга приведет к полной потере функции от этого позвонка. Частичное разделение или даже синяки спинного мозга приводит к различной степени смешанной функции и паралича. Распространенным заблуждением с тетраплегией является то, что жертва не может двигать ноги, руки или любые другие основные области тела; Это часто не так. Некоторые тетраплегики могут ходить и использовать свои руки, как будто у них не было травмы спинного мозга, в то время как другие могут использовать инвалидные коляски и сохранять некоторые функции в руках и пальцах; Опять же, это варьируется в зависимости от степени повреждения спинного мозга и в основном наблюдается с неполной тетраплегией. [ 3 ]
Обычно есть частичное движение в конечностях, например, способность перемещать руки, но не руки, или иметь возможность использовать пальцы, но не в той же степени, что и до травмы. Кроме того, дефицит в конечностях не может быть одинаковым с обеих сторон тела; Любая сторона может быть более затронута, в зависимости от расположения поражения на спинном мозге. [ 3 ]
Другим важным фактором является возможность того, что пациент может проявлять спорадическое движение в пораженных районах. Одной из основных причин для этого будет миоклонус или мышечные спазмы. "После повреждения спинного мозга нормальный поток сигналов нарушается, и сообщение не достигает мозга. Подержка, придурок или укрепление мышц ". [ 5 ]
Причины
[ редактировать ]Тетраплегия вызвана повреждением мозга или спинного мозга на высоком уровне. Травма, известная как поражение , вызывает потерю частичной или общей функции всех четырех конечностей, что означает руки и ноги. Типичными причинами этого повреждения являются травма (такая как транспортное столкновение , погружение в мелкую воду, падение, спортивная травма), заболевание (например, поперечный миелит , синдром Гийейна -Барре , рассеянный склероз или полиомиелит ) или врожденные расстройства ( такие как мышечная дистрофия ). [ 6 ]
| Причина | Условия |
|---|---|
| Травма | Автомобильная авария, водопад, насилие , развлекательная деятельность [ 6 ] |
| Врожденный | Расщелина позвоночника , мышечная атрофия позвоночника , церебральный паралич [ 6 ] |
| Сосудистый | Ишемия из -за артериальной ( рассечения аорты , атеросклероза , эмболии ), венозного ( тромбоз ) или комбинированных ( AV -пороков ) причин [ 6 ] |
| Дегенеративный | Амиотрофический боковой склероз [ 6 ] |
| Заразительный | Поперечный миелит (из вирусного, бактериального или грибкового источника) [ 6 ] |
| Демиелинизируя | Рассеянный склероз, синдром Гийяна -Барре [ 6 ] |
Тетраплегия определяется во многих отношениях; C1 - C4 обычно влияет на движение руки больше, чем травма C5 - C7; Тем не менее, все тетраплегики имеют или имели какую -то дисфункцию пальцев. Таким образом, не редкость иметь тетраплегию с полностью функциональными руками, но без нервного контроля над пальцами и большими пальцами. Можно иметь сломанную шею, не становясь тетраплегическим, если позвонки разбиты или вывихнуты, но спинной мозг не поврежден. И наоборот, можно повредить спинной мозг, не разбивая позвоночник, например, когда разорванный диск или кость на позвонке выступает в позвоночник.
Анатомия и функция
[ редактировать ]Поскольку тетраплегия определяется как дисфункция в спинном мозге шейки матки, этот раздел будет сосредоточен на анатомии шейного спинного мозга. Чтобы понять, как тетраплегия представляет после травмы, крайне важно иметь широкое знание корней шейки матки и ее многочисленных функций. В шейном отделе позвоночника нервные корни выходят из позвоночника над связанным позвонком (то есть нервный корень C6 выходит над позвонком C6). Оценивая, какой нервный корень шейного отдела позвоночника поврежден, могут быть определены пораженные мышцы и дерматомы . Это сообщает оценщику о том, какие действия могут быть ограничены в результате травмы. Обычно это делается через 72 часа после травмы; Было установлено, что экзамены, проведенные до этого времени, были обнаружены неточными из -за наличия отека и других смешанных факторов. [ 7 ] Например, травма на уровне нервного корня C6 будет влиять на функцию трицепса ( разгибание локтя), но бицепс (сгибание локтя) будет избавлена; В этом случае травма на корневом уровне C6 влияет на все функции на этом уровне и ниже, тогда как нервный корень C5, который контролирует бицепс, спасен, поскольку он выше уровня C6 в позвоночнике. При классификации уровня функции индивидуума существует множество инструментов функциональной оценки, которые могут использоваться в клинических условиях, и часто зависит от того, какие инструменты используются. Комплексный список этих инструментов можно найти на веб -сайте Shirleyryan ofmentlab .
| Корень | Мышечная группа | Корень | Сенсорная точка |
|---|---|---|---|
| C2 | - | C2 | > 1 см боковой на затылочный мыщел |
| C3 | - | C3 | суправикулярная ямка в средней клавишной линии |
| C4 | - | C4 | Над акромиоклавикулярным суставом |
| C5 | Сгибатели локтя | C5 | Боковая антекубитальная ямка |
| C6 | Запястья | C6 | Спинной большой палец |
| C7 | Экспенсоры локтя | C7 | Спинной средний палец |
| C8 | Длинные сгибатели пальцев | C8 | Спинной мизинец |
| T1 | Маленькие похитители пальцев | T1 | Медиальный эпикондиль локтя |
| T2 | - | T2 | Вершина подмышечной |
Диагноз
[ редактировать ]Классификация
[ редактировать ]Повреждения спинного мозга классифицируются как полные и неполные по классификации Американской ассоциации травм позвоночника (Азиа). [ 1 ] В результате травмы в Азии оценивают пациенты на основе их функциональных нарушений в результате травмы, оценивая пациента от A до D. Это имеет значительные последствия для хирургического планирования и терапии. [ 8 ] После комплексных неврологических экзаменационных сегментов тела, соответствующих корням позвоночника, эксперт будет определять уровень двигательного уровня и сенсорного уровня пациента (т.е. уровень двигателя C6, сенсорный уровень C7). Эти уровни уникальны для левой и правой стороны пациента. Этот уровень назначен на основе самого низкого (ближайшего к ногам пациента) неповрежденного двигателя и сенсорного уровня. После этого назначения определяется неврологический уровень травм (NLI). NLI - это самый низкий сегмент с неповрежденной сенсорной и двигательной функцией, при условии, что над этим сегментом существует нормальная сенсорная и двигательная функция. [ 1 ]
| Американская шкала ухудшения травм позвоночника [ 8 ] | ||
|---|---|---|
| А | Полный | Никакая моторная или сенсорная функция не сохраняется в сакральных сегментах S4 - S5. |
| Беременный | Неполный | Сенсорная, но не моторная функция сохраняется при S4 - S5. Никакая моторная функция не сохраняется> 3 уровня ниже моторного неврологического уровня травмы. |
| В | Неполный | Моторная функция сохраняется ниже неврологического уровня; Более половины ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют мышечную степень менее 3. |
| Дюймовый | Неполный | Моторная функция сохраняется ниже неврологического уровня; По крайней мере, половина ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют мышечную степень 3 или более. |
Полные поражения спинальных перекоров
[ редактировать ]Как и в вышеуказанной Азии, полная травма спинного мозга - это любая травма, которая имеет отсутствие моторной и сенсорной функции в сакральных сегментах S4 и S5. Это подтверждается во время физического обследования отсутствием всех трех: добровольного анального сокращения, глубокого анального давления и ощущения Pinprick+светового сенсации в области промежности. [ 1 ] S4 и S5 - оба сакральные нервные корни, обнаруженные в самой низкой части спинного мозга. В более простых терминах «полная» предназначена как способ выразить, что спинной мозг повреждается таким образом, что ни один сигнал, двигатель или сенсорный, не переносятся на или от уровня повреждения этих более низких уровней спинного мозга.
Неполные поражения спинного спина
[ редактировать ]Неполные травмы спинного мозга приводят к различным презентациям после травм. Есть три основных синдрома, описанные в зависимости от точного сайта и степени поражения.
- Синдром центрального шнура : повреждение центральной области спинного мозга, чаще всего наблюдаемой в результате падения с последующим гиперэкстензионным повреждением. Обычно это имеет слабость больше в верхних конечностях, чем в нижних конечностях. [ 1 ]
- Синдром коричневого секварда : полусекция спинного мозга с результирующей потерей в: а.) Полем [ 1 ]
- Синдром переднего шнура : поражение передних двух третей спинного мозга, чаще всего из-за ишемии. Обычно это содержится с потерей боли, температуры и двигательной функции на уровне травм и ниже. [ 1 ]
- Синдром кауда -эквины : поражение поясничных нервных корней, которые могут избавлять спинной мозг. Поскольку эти нервные корни представляют собой более низкие моторные нейроны, обычно наблюдается холодный паралич нижней части конечностей наряду с потерей рефлексов кишечника и мочевого пузыря, различной степенью нарушения ощущения и потерей сакральных рефлексов ( рефлекс BulboCavernosus , анальный подмигивание ). [ 1 ]
- Синдром Conus medullaris : поражение, аналогичное синдрому Cauda Equina, однако это поражение обычно обнаруживается выше в шнуре. Это представляет собой клинически аналогично синдрому Кауда Эквина, однако могут быть интактные сакральные рефлексы. В отличие от Cauda Equina, уникальное расположение этого синдрома приводит к тому, что он присутствует со смешанными и нижними знаками моторного нейрона. [ 1 ]
Для большинства пациентов с Азией А (полной) тетраплегией, Азии В (неполной) тетраплегии и Азии С (неполной) тетраплегией, международный уровень классификации пациента может быть установлен без особых трудностей. Хирургические процедуры в соответствии с международным уровнем классификации могут быть выполнены. Напротив, для пациентов с Азией D (неполной) тетраплегией трудно назначить международную классификацию, отличную от уровня международной классификации x (другие). [ 9 ] Поэтому сложнее решить, какие хирургические процедуры следует выполнять. Для этих пациентов необходим гораздо более персонализированный подход. Решения должны основываться на опыте, чем на текстах или журналах. [ 9 ]
Результаты перевода сухожилий для пациентов с полными травмами предсказуемы. С другой стороны, хорошо известно, что мышцы, в которых отсутствует нормальное возбуждение, неравномерно выполняют перенос хирургического сухожилия. Несмотря на непредсказуемый аспект в неполных поражениях, переводы сухожилий могут быть полезны. Хирург должен быть уверен в том, что мышца, которая должна быть передана, имеет достаточную мощность и находится под хорошим добровольным контролем. Предоперационную оценку труднее оценить при неполных поражениях. [ 9 ]
Пациенты с неполным поражением также часто нуждаются в терапии или хирургии, прежде чем процедура восстановить функцию для исправления последствий травмы. Этими последствиями являются гипертоничность/спастичность, контрактуры, болезненные гиперестезии и парализованные проксимальные мышцы верхней конечности с дистальными мышцами. [ 9 ]
Спастичность является частым следствием неполных травм. Спастичность часто уменьшает функцию, но иногда пациент может контролировать спастичность так, чтобы она была полезна для их функции. Местоположение и эффект спастичности должны быть тщательно проанализированы до запланированного лечения. Инъекция ботулинического токсина (ботокса) в спастические мышцы является лечением для снижения спастичности. Это можно использовать для предотвращения сокращения мышц и ранних контрактур. [ 2 ] [ 9 ]
За последние десять лет наблюдается увеличение травматических неполных поражений из -за лучшей защиты в движении.
Уход
[ редактировать ]Паралич верхней конечности относится к потере функции локтя и руки. Когда функция верхней конечности отсутствует в результате повреждения спинного мозга, это является основным барьером для восстановления автономии. Люди с тетраплегией должны быть изучены и информированы о вариантах реконструктивной хирургии тетраплегических рук и рук. [ 10 ]
Прогноз
[ редактировать ]
Задержка диагноза травмы шейки матки имеет серьезные последствия для жертвы. Около одного из 20 переломов шейки матки пропускаются, и в результате около двух третей этих пациентов имеют дальнейшее повреждение спинного спина. Приблизительно у 30% случаев задержки диагноза повреждения шейки матки развивается постоянный неврологический дефицит. При травмах шейки матки высокого уровня может быть результат общий паралич от шеи. Тетраплегики высокого уровня (C4 и выше), вероятно, потребуют постоянного ухода и помощи в повседневной жизни (ADL), таких как одевание, еда и уход за кишечником/мочевым пузырем. Люди с травмами C5 сохраняют некоторые функции в своих бицепсах, дельтоидах и других мышцах; Как правило, они могут выполнять много ADL, включая кормление, купание и уход, но требуют полной помощи при уходе за кишечником/мочевым пузырями. Уровень C6 добавляет функцию в разгибательном карпи -радиалисе, Longus и других мышцах, позволяющих расширить запястье, похищение лопаток и сгибание запястья; Как правило, эти пациенты модифицировали независимое кормление и уход за адаптивным оборудованием, независимым с повязкой, могут использовать как ручное, так и мощное инвалидное коляску, но требуют помощи в повседневной жизни. Уровень C7 - это то, где функция сохраняется в трицепсе, позволяя расширить руку; C7 считается ключевым уровнем, на котором большинство действий можно выполнять независимо с инвалидной коляской и вспомогательными устройствами; Мероприятия включают кормление, уход за собой, заправку, приготовление легкой еды и переводы на поверхностях уровня. [ 3 ] Даже при полном повреждении спинного мозга люди могут восстанавливать до 1 уровня моторной функции. [ 7 ]
Даже с «полными» травмами, в некоторых редких случаях, посредством интенсивной реабилитации, функция может быть восстановлена с помощью «повторных» нейронных связей , как в случае с актером Кристофером Ривом . [ 11 ]
В случае церебрального паралича , который вызван повреждением моторной коры либо до, во время (10%) или после рождения, некоторые люди с неполной тетраплегией постепенно способны научиться стоять или ходить по физиотерапии. [ 3 ]
Тетраплегики могут улучшить мышечную силу, выполняя тренировку с сопротивлением по крайней мере три раза в неделю. Объединение тренировок с сопротивлением с надлежащим потреблением питания может значительно снизить сопутствующие заболевания, такие как ожирение и диабет 2 типа. [ 12 ]
Эпидемиология
[ редактировать ]По оценкам, в Соединенных Штатах в Соединенных Штатах в Соединенных Штатах ежегодно насчитывается 17 700 травм спинного мозга; Общее количество людей, пострадавших от травм спинного мозга, оценивается в приблизительно 290 000 человек. [ 13 ]
В США только травмы спинного мозга стоят около 40,5 млрд. Долл. США в год, что на 317 процентов больше, чем затраты, оцененные в 1998 году (9,7 млрд. Долл. США). [ 14 ]
Расчетные расходы на пожизнен для 25-летнего в 2018 году в 2018 году составляют 3,6 млн. Долл. США, когда затронут низкий уровень тетраплегии и 4,9 млн. Долл. США при воздействии высокой тетраплегии. [ 13 ] В 2009 году было подсчитано, что пожизненная уход за 25-летним, а также с низким уровнем тетраплегии, составила около 1,7 млн. Долл. США и 3,1 млн. Долл. США с высокой тетраплегией. [ 15 ]
Около 1000 человек затрагиваются каждый год в Великобритании (~ 1 на 60 000 человек, в зависимости от 60 миллионов населения).
Терминология
[ редактировать ]Состояние паралича, влияющего на четыре конечности, попеременно называют тетраплегией или квадриплегией . Quadrillegia объединяет латинского корня квадрат , для «четырех», с греческим корнем πληγία плегиа , для «паралича». Tetraplegia использует греческий корень τετρα тетра для «четыре». В прошлом «тетраплегия» и «квадриплегия» использовались взаимозаменяемо в медицинской литературе. Медицинская литература способствует использованию «тетраплегии» в качестве стандартизированного термина, так как он осуждается для смешивания греческих и латинских корней, хотя «Quadриплегия» остается в использовании. [ 16 ]
«Тетраплегия», что означает паралич четырех конечностей, может быть запутан с «тетрапарезисом», что означает слабость четырех конечностей. В медицине важно не использовать эти термины при постановке диагноза. При диагностике и классификации травм спинного мозга классификация Азии используется для различения слабости и отсутствия слабости и классификации неврологически полных и неполных поражений. Использование «тетрапарезиса» обескуражено, поскольку неточно описывает неполное поражение, а неправильно подразумевает тетраплегию применяется только к случаям полного поражения. [ 17 ]
Смотрите также
[ редактировать ]- Очистка шейного отдела позвоночника
- Гемиплегия
- Параплегия
- Заблокированный синдром
- Сексуальность после травмы спинного мозга
- Исследование травм спинного мозга
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а беременный в дюймовый и фон глин час я Дж k Rupp R, Biering-Sørensen F, Burns SP, Graves DE, Guest J, Jones L, et al. (2021-03-01). «Международные стандарты неврологической классификации повреждения спинного мозга: пересмотрено 2019» . Темы в реабилитации травм спинного мозга . 27 (2): 1–22. doi : 10.46292/sci2702-1 . PMC 8152171 . PMID 34108832 .
- ^ Jump up to: а беременный Адамс М.М., Хикс А.Л. (октябрь 2005 г.). «Спастичность после повреждения спинного мозга» . Спинной мозг . 43 (10): 577–586. doi : 10.1038/sj.sc.3101757 . PMID 15838527 . S2CID 2659838 .
- ^ Jump up to: а беременный в дюймовый и фон Лекарство спинного мозга . Стивен Киршблум, Вернон В. Лин (3 -е изд.). Нью-Йорк. 2019. ISBN 978-0-8261-3775-3 Полем OCLC 1079055185 .
{{cite book}}: CS1 Maint: местоположение отсутствует издатель ( ссылка ) CS1 Maint: Другие ( ссылка ) - ^ Schurch B, Knapp PA, Jeanmonod D, Rodic B, Rossier AB (январь 1998 г.). «Сайца задняя ризотомия подавляет вегетативную гиперрефлексию у пациентов с повреждением спинного мозга?» Полем Британский журнал урологии . 81 (1): 73–82. doi : 10.1046/j.1464-410x.1998.00482.x . PMID 9467480 .
- ^ «Спастичность и травма спинного мозга | Центр перевода знаний моделей (MSKTC)» . msktc.org . Получено 2022-10-03 .
- ^ Jump up to: а беременный в дюймовый и фон глин McDonald JW, Sadowsky C (февраль 2002 г.). "Травма спинного спина". Лансет . 359 (9304): 417–425. doi : 10.1016/s0140-6736 (02) 07603-1 . PMID 11844532 .
- ^ Jump up to: а беременный Чей, Уэсли; Киршблум, Стивен (2020-08-01). «Прогнозирование результатов после травмы спинного мозга» . Физическая медицина и реабилитационные клиники Северной Америки . 31 (3): 331–343. doi : 10.1016/j.pmr.2020.03.003 . ISSN 1047-9651 . PMID 32624098 . S2CID 219735858 .
- ^ Jump up to: а беременный Робертс Т.Т., Леонард Г.Р., Сепела диджей (май 2017). «Классификации вкратце: Шкала нарушений Американской ассоциации травм позвоночника (Азия)» . Клиническая ортопедия и связанные с ними исследования . 475 (5): 1499–1504. doi : 10.1007/s11999-016-5133-4 . PMC 5384910 . PMID 27815685 .
- ^ Jump up to: а беременный в дюймовый и Hentz VR, Leclercq C (май 2008 г.). «Управление верхней конечностью в неполных поражениях шейного спинного мозга». Ручные клиники . 24 (2): 175–84, VI. doi : 10.1016/j.hcl.2008.01.003 . PMID 18456124 .
- ^ Fridén J, Reinholdt C (2008). «Современные концепции в реконструкции функции рук в тетраплегии» . Скандинавский журнал хирургии . 97 (4): 341–6. doi : 10.1177/145749690809700411 . PMID 19211389 .
- ^ Burkeman O (2002). "Еловек из стали" . Хранитель . Получено 4 сентября 2018 года .
- ^ Gorgey As, Mather KJ, Cupp Hr, Gater Dr (январь 2012 г.). «Влияние тренировок с сопротивлением на ожирение и метаболизм после повреждения спинного мозга» . Медицина и наука в спорте и упражнениях . 44 (1): 165–74. doi : 10.1249/mss.0b013e31822672aa . PMID 21659900 .
- ^ Jump up to: а беременный «Национальный статистический центр травмы спинного мозга, факты и цифры с первого взгляда» (PDF) . Бирмингем, Алабама: Университет Алабамы в Бирмингеме . 2018.
- ^ «Статистика о параличе» . Фонд Кристофер и Дана Рив . 2016 Получено 4 сентября 2018 года .
- ^ «Национальный статистический центр травмы спинного мозга, факты и цифры с первого взгляда» (PDF) . Бирмингем, Алабама: Университет Алабамы в Бирмингеме . 2009
- ^ Солинский Р., Киршблум С.С. (ноябрь 2018 г.). «Высокие вопросы, касающиеся международных стандартов» . Журнал медицины спинного мозга . 41 (6): 684–690. doi : 10.1080/10790268.2017.1362929 . PMC 6217465 . PMID 28820352 .
- ^ Nas K, Yazmalar L, şah V, Aydın A, Oneş K (январь 2015). «Реабилитация травм спинного мозга» . Всемирный журнал ортопедии . 6 (1): 8–16. doi : 10.5312/wjo.v6.i1.8 . PMC 4303793 . PMID 25621206 .
Дальнейшее чтение
[ редактировать ]- Taylor-Schroeder S, Labarbera J, McDowell S, Zanca JM, Natale A, Mumma S, et al. (2011). «Проект Scirehab: время лечения, проведенное в реабилитации SCI. Время лечения физиотерапии во время реабилитации травм стационарного мозга» . Журнал медицины спинного мозга . 34 (2): 149–61. doi : 10.1179/107902611x12971826988057 . PMC 3066500 . PMID 21675354 .
- «Квадриплегия и тетраплегия» . Очевидно, - поддержка со стороны сверстников спинного мозга . и архивировано из оригинала 5 января 2014 года . Получено 4 сентября 2018 года .
{{cite web}}: Cs1 maint: unpitic url ( ссылка ) CS1 Maint: Год ( ссылка )
Внешние ссылки
[ редактировать ]
