Medicare (США)

Эта статья о правительственной программе Соединенных Штатов. Для других видов использования см. Medicare (устранение неоднозначности) .

Не путать с Medicaid .

Medicare

Обзор агентства
Сформировано	30 июля 1965 г ( 1965-07-30 )
Штаб -квартира	7500 Бульвар безопасности, Балтимор , Мэриленд 21244, США
Агентство руководитель	Chiquita Brooks-Lerure , администратор
Родительский отдел	Центры услуг Medicare и Medicaid
Веб -сайт	www .medicare .gov

Центры логотипа Medicare и Medicaid Services

Medicare - это федеральная программа медицинского страхования в Соединенных Штатах для людей в возрасте от 65 лет и старше и молодых людей с ограниченными возможностями, в том числе у тех, кто имеет конечную стадию почечных заболеваний и амиотрофический боковой склероз (ALS или болезнь Лу Герига). Он был начат в 1965 году в рамках Администрации социального обеспечения и в настоящее время управляется Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS).

Medicare разделен на четыре части: A, B, C и D. Часть A покрывает больницу, квалифицированные медсестры и услуги хосписа. Часть B покрывает амбулаторные услуги. Часть D охватывает самостоятельные рецептурные лекарства. Часть C - это альтернатива, которая позволяет пациентам выбирать частные планы с различными структурами выгод, которые предоставляют те же услуги, что и части A и B, обычно с дополнительными преимуществами.

• Часть A покрывает больницу (стационарная, формально принятая только), квалифицированное уход (только после официального поступления в больницу в течение трех дней, а не для ухода за опекой), медицинское обслуживание на дому и услуги хосписа.
• Часть B охватывает амбулаторные услуги, в том числе услуги некоторых поставщиков в стационаре в больнице, амбулаторной больнице, большинство посещений офиса поставщика, долговременное медицинское оборудование и большинство профессионально вводимых отпускаемых по рецепту лекарств.
• Часть C является альтернативой, часто называемой управляемой Medicare со стороны попечителей (и почти все из которых считаются планами Medicare Advantage), что позволяет пациентам выбирать планы медицинского обслуживания, по крайней мере, с тем же покрытием услуг, что и части A и B (и чаще всего больше) , часто преимущества части D; Ключевые различия в части C с частями A и B-это то, что планы части C включают годовой лимит расходов из кармана на сумму от 1500 до 8000 долларов США. и не иметь пределов пожизненного покрытия.
• Часть D охватывает самостоятельные рецептурные лекарства.

В 2022 году Medicare предоставила медицинскую страховку для 65,0 миллионов человек - более 57 миллионов человек в возрасте 65 лет и старше и около 8 миллионов молодых людей. Согласно ежегодным сообщениям попечителей Medicare и исследованиями Medpac's Medpac Group, Medicare охватывает около половины расходов на здравоохранение тех, кто зарегистрирован. Зачисления покрывают большую часть оставшихся расходов, принимая дополнительное частное страхование (страхование Medi-GAP), зарегистрировавшись в план рецептурных лекарств Medicare Part D или присоединившись к плану частной части Medicare Part C (Medicare Advantage). В 2022 году расходы по попечителям Medicare превысили 900 млрд. Долл. США в соответствии с отчетом о попечителях. Таблица II.B.1, из которых 423 млрд. Долл. Премии, выплачиваемые бенефициарами. Домохозяйства, которые вышли на пенсию в 2013 году, выплатили только от 13 до 41 процента от долларов, которые они должны получить.

Бенефициары, как правило, имеют другие расходы, связанные со здравоохранением, в том числе выплаты Medicare Part A, B и D, а также Co-Pays Part B и C; затраты на долгосрочную помощь (которые не покрываются Medicare); и расходы, вызванные жизнью Medicare, и ограничения на каждого.

История

Линдон Б. Джонсон подписал поправку Medicare (30 июля 1965 г.). Бывший президент Гарри С. Трумэн (сидящий) и его жена Бесс , находятся справа.

Первоначально название «Medicare» в Соединенных Штатах упоминало программу, предоставляющую медицинскую помощь семьям людей, служащих в армии в рамках Закона о медицинской помощи иждивенцев, который был принят в 1956 году. Президент Дуайт Д. Эйзенхауэр провел первую конференцию Белого дома по старению в январе 1961 года, в которой было предложено создание программы здравоохранения для бенефициаров социального обеспечения.

В Конгрессе были предприняты различные попытки принять законопроект, предусматривающий здравоохранение для пожилых людей, и все это без успеха. В 1963 году, однако, законопроект, предусматривающий как Medicare, и увеличение пособий по социальному обеспечению, принял Сенат на 68-20 голосов. Как отмечается в одном исследовании, это был первый раз, когда любая палата «приняла законопроект, воплощающий принцип федеральной финансовой ответственности за медицинское страхование, каким бы ограниченным он ни был». Была неопределенность в отношении того, будет ли этот законопроект принял дом, однако, когда помощник Белого дома Генри Уилсон отбирал голоса членов Палаты представителей по законопроекту о конференции, в котором говорилось «Medicare», «разумно определенные голоса за Medicare, 29« Вероятные/возможные ». 222 «против» и 4 места пустых ». Однако после выборов 1964 года силы про-медикара получили 44 голоса в палате и 4 в Сенате. В июле 1965 года, Под руководством президента Линдона Джонсона Конгресс принял Medicare в соответствии с разделом XVIII Закона о социальном обеспечении для обеспечения медицинского страхования людям в возрасте 65 лет и старше, независимо от дохода или истории болезни. Джонсон подписал поправки социального обеспечения 1965 года на закон 30 июля 1965 года в президентской библиотеке Гарри С. Трумэна в Независимости, штат Миссури . Бывший президент Гарри С. Трумэн и его жена, бывшая первая леди Бесс Трумэн, стали первыми получателями программы.

До создания Medicare, примерно 60% людей старше 65 лет имели медицинскую страховку (в отличие от около 70% населения моложе этого), а покрытие часто недоступно или недоступно для многих других, потому что пожилые люди платили более трех Времена больше для медицинской страховки, чем молодые люди. Многие из этой группы (около 20% от общего числа в 2022 году, 75% из которых имели право на все преимущества Medicaid) стали «двойными правомочными» как для Medicare, так и для Medicaid (который был создан одним и тем же законом 1965 года). В 1966 году Medicare стимулировала расовую интеграцию тысяч залов ожидания, больничных этажей и практики врачей, выплачивая платежам медицинским работникам .

Medicare работает почти 60 лет и в течение этого времени претерпела несколько серьезных изменений. С 1965 года положения программы расширились, чтобы включить преимущества для речи, физической и хиропрактики в 1972 году. Medicare добавила возможность платежей организациям по обслуживанию здоровья (HMO) в 1970 -х годах. Правительство добавило пособия в хосписе для пожилых людей на временной основе в 1982 году, и сделал это постоянным в 1984 году.

Конгресс дополнительно расширил Medicare в 2001 году, чтобы охватить молодых людей с боковым склерозом амиотрофического склероза (ALS или болезнь Лу Герига). С годами Конгресс расширил право на участие в Medicare для молодых людей с постоянными инвалидами, которые получают платежи по страхованию по страхованию инвалидности социального обеспечения (SSDI), а также для тех, кто имеет конечную стадию почечных заболеваний (ТПН).

Ассоциация с HMOS, которая началась в 1970 -х годах, была формализована и расширена при президенте Билле Клинтоне в 1997 году в качестве Medicare Part C (хотя не все планы медицинского обслуживания части C должны быть HMO, около 75%). В 2003 году при президенте Джорджу Буше , программе Medicare, которая охватывала почти все самостоятельные отпускаемые по рецепту лекарства (и вступили в силу в 2006 году) как часть Medicare D.

Администрация

Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS), компонент Министерства здравоохранения и социальных служб США (HHS), администрирует Medicare, Medicaid , Программу медицинского страхования детей (CHIP), поправки к улучшению клинической лаборатории (CLIA) и и Части Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA) («Obamacare»). Наряду с департаментами труда и казначейства , CMS также реализует положения о реформе страхования Закона о мобильности и подотчетности медицинского страхования 1996 года (HIPAA) и большинством аспектов Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании 2010 года в соответствии с поправками. Администрация социального обеспечения отвечает за определение права на участие в Medicare, право на получение дополнительных платежей за дополнительную помощь/низкие доходы, связанные с частями C и D Medicare, и собирает большинство премиальных платежей для программы Medicare.

Главный актуарий CMS должен предоставлять учетную информацию и затраты на затраты на попечительский совет Medicare, чтобы помочь им в оценке финансового здоровья программы. Попечители обязаны по закону выдавать годовые отчеты о финансовом состоянии трастовых фондов Medicare, и эти отчеты должны содержать заявление о актуарном мнении главным актуарием.

( Комитет по обновлению обновлений по масштабам по масштабе Специального общества или Комитет по обновлению относительной стоимости; RUC), состоящий из врачей, связанных с Американской медицинской ассоциацией , консультирует правительство о стандартах оплаты для процедур пациентов Medicare, выполняемых врачами и другими специалистами в рамках Medicare Part B. Аналогичный, но другой процесс CMS определяет ставки, оплаченные за неотложную помощь и другие больницы, в том числе квалифицированные учреждения по сестринскому уходу, под руководством Medicare Part A. ставки, оплаченные как за услуги типа части A, так и для детали B в соответствии с частью C, согласованы между спонсором и поставщик. Суммы, выплачиваемые в основном с самостоятельными препаратами в соответствии с частью D, являются согласованием между спонсором (почти всегда через менеджера по аптеки, также используемому в коммерческом страховании) и фармацевтическими дистрибьюторами и/или производителями.

Финансирование

У Medicare есть несколько источников финансирования.

лечение части A Стационарное и квалифицированное покрытие медсестер в значительной степени финансируется за счет доходов от 2,9% налога на заработную плату , взимаемый с работодателей и работников (каждый из которых выплачивается 1,45%). До 31 декабря 1993 года закон предоставил максимальную сумму компенсации, на которую может быть налог Medicare, так же, как действует налог на заработную плату социального обеспечения. Начиная с 1 января 1994 года, предел компенсации был удален. Самостоятельные лица должны рассчитать весь 2,9% налог на самостоятельные чистые прибыли (поскольку они являются работниками и работодателем), но они могут вычесть половину налога из дохода при расчете подоходного налога. Начиная с 2013 года, ставка налога на часть за заработанный доход, превышающий 200 000 долл. США для физических лиц (250 000 долл. США для супружеских пар, поданных совместно), выросла до 3,8%, чтобы оплатить часть стоимости субсидий людям, не предназначенным для Medicare. Закон о заботе.

В 2022 году расходы на Medicare составили более 900 миллиардов долларов, около 4% валового внутреннего продукта в США в соответствии с попечителями. Рисунок 1.1 и более 15% от общих федеральных расходов США. Из -за двух целевых фондов и их различных источников доходов (один преданный, а не), попечители анализируют расходы Medicare как процент ВВП, а не федерального бюджета.

Старение генерации бэби -бума в Medicare прогнозируется к 2030 году (когда последнее из бэби -бума исполняется 65 лет), чтобы увеличить зачисление до более чем 80 миллионов. Кроме того, тот факт, что число платежников налоговой ведомости на налоговую ведомостью на одного участия со временем снизится и что общие расходы на здравоохранение в стране растут, создают существенные финансовые проблемы для программы. Прогнозируется, что расходы на Medicare увеличатся с почти 4% ВВП в 2022 году до почти 6% в 2046 году. Предполагается, что у детских бумеров будут более длительные промежутки жизни, что добавит к будущим расходам Medicare. В ответ на эти финансовые проблемы Конгресс сделал существенные сокращения будущих выплат поставщикам (в первую очередь, больницы неотложной помощи и квалифицированные учреждения медсестер) в рамках PPACA в 2010 году, а также Закон о предоставлении доступа Medicare и повторной авторизации чипов (MACRA) и отдельные конгресспейки предложили люди Многие дополнительные конкурирующие предложения о стабилизации расходов Medicare дальше. Многие другие факторы осложнили прогнозирование целевых фондов Medicare Целевого фонда и тенденций расходов, включая, помимо прочего, пандемию Covid, подавляющее предпочтение людей, присоединяющихся к Medicare в этом столетии для части C, и растущее число двойных правомочных (Medicaid и Medicare Perize). бенефициары.

В 2013 году городской институт опубликовал отчет, в котором анализировались суммы, которые различные домохозяйства (одинокие мужчины, одинокая женщина, женатые одинокие, женатые, двойные ресурсы, низкий доход, средний доход, высокий доход) в течение их жизни в течение жизни, с низким доходом, высокий доход). И сколько кто -то, живущий в статистически ожидаемом возрасте, будет рассчитывать на получение пособий. Они обнаружили разные суммы для различных сценариев, но даже группа с «худшей» доходом от своих налогов на Medicare завершила бы свои рабочие годы с 158 000 долларов США в отношении взносов и роста Medicare (при условии, что годовой рост равен инфляции плюс 2%), но получат 385 000 долл. США в виде пособий по программе Medicare (оба цифра в 2013 году, скорректированные на инфляцию в долларах). В целом, группы платили в систему от 13 до 41 процента от того, что они должны были получить.

На снижение затрат влияют факторы, включая снижение ненадлежащей и ненужной помощи путем оценки основанных на фактических данных практики , а также снижения количества ненужных, дублирующих и неуместных забот. Снижение затрат также может быть вызвано за счет сокращения медицинских ошибок, инвестиций в информационные технологии здравоохранения , повышение прозрачности данных и качества, повышение административной эффективности и путем разработки как клинических/неклинических руководств, так и стандартов качества. Конечно, все эти факторы связаны со всей системой оказания медицинской помощи США, а не только с Medicare.

Право на участие

Те, кому 65 лет и старше, которые предпочитают зарегистрироваться частично за Medicare, должны выплачивать ежемесячную премию, чтобы оставаться зачисленными в Medicare Part A, если они или их супруга не заплатили соответствующие налоги на заработную плату Medicare.

Преимущества и части

Карты Medicare

Образец формата карт Medicare, используемой до 2018 года. Идентификационный номер является номером социального страхования подписчика , за которым следует суффикс, указывающий отношение владельца с абонентом (как правило, «A» для себя).

Существуют отдельные строки для основного дополнительного медицинского покрытия части A и части B, каждый из которых со своей собственной датой начала.

Образец новых карт Medicare отправил отправлено в 2018 и 2019 годах в зависимости от состояния проживания в базе данных социального обеспечения. Новый идентификационный номер генерируется случайным образом и не связан с какой -либо личной идентифицирующей информацией.

Бенефициары в планах медицинского обслуживания Medicare Part C выпускаются с отдельной картой и идентификационным номером, в дополнение к их оригинальной карте Medicare.

Medicare имеет четыре части: Часть A, B, C и D. Охват в соответствии с первыми двумя (частями A и B), в отличие от планов Care C, называется оригинальной Medicare .

В апреле 2018 года CMS начал рассылать новые карты Medicare с новыми идентификационными номерами всем бенефициарам. бенефициаров В предыдущих картах были идентификационные номера, содержащие номера социального страхования ; Новые идентификационные номера генерируются случайным образом и не привязаны к какой -либо другой личной информации .

Часть A: Страхование больницы/хосписа

Часть A покрывает пребывание в стационарной больнице . Максимальная продолжительность пребывания, по которой Medicare Part A покрывает в больнице, допущено стационарное пребывание или серию пребывания, обычно составляет 90 дней. Первые 60 дней будут выплачиваться Medicare в полном объеме, за исключением одной доплаты (также и чаще называемой «франшизой») в начале 60 дней в 1632 долл. США по состоянию на 2024 год. Дни 61–90 требуют доплаты в размере 408 долларов в день по состоянию на 2024 год. Бенефициару также выделяется «Дни пожизненного резерва», которые можно использовать через 90 дней. Эти дни резервного пожизнения требуют доплаты в размере 816 долл. США в день по состоянию на 2024 год, и бенефициар может использовать всего 60 из этих дней на протяжении всей своей жизни. Новый бассейн из 90 больничных дней, с новыми доплатами в размере 1632 долл. США в 2024 году и 408 долл. США в день в течение 61–90 долл. США, начинается только после того, как бенефициар непрерывно имеет 60 дней без оплаты от Medicare за больницу или квалифицированное заключение в сестринском учреждении.

Некоторые «больничные услуги» предоставляются в качестве стационарных услуг, которые будут возмещены в рамках части A; или в качестве амбулаторных услуг, которые будут возмещены, не в рамках части A, а под частью B вместо этого. «Правило двух средней ночи» решает, что есть. В августе 2013 года Центры услуг Medicare и Medicaid объявили о окончательном правиле, касающемся права на больничные стационарные услуги. больница, которая «пересекает две полуночи», Medicare Часть платежа «в целом уместно». Однако, если ожидается, что пациент потребует больничного ухода менее чем за две полуночи, часть Medicare, часть платежа, как правило, не подходит; Оплата, такой как одобренное, будет выплачиваться в соответствии с частью B. Время, которое пациент проводит в больнице, до того, как стационарно упорядочено, рассматривается амбулаторное время. Но больницы и врачи могут принять во внимание время приема до стационарного лечения при определении того, будет ли разумно рассмотреть уход за пациентом. В дополнение к решению, какой целевой фонд используется для оплаты этих различных амбулаторных и стационарных сборов, количество дней, в течение которых человек официально считается принятым пациентом, влияет на право на участие в квалифицированных услугах медсестер.

Medicare наказывает больницы за реадмиссии . После первоначальных платежей за пребывание в больнице Medicare вернет из больницы эти платежи, плюс штраф в 4-18 раз превышает первоначальный платеж, если в течение 30 дней будет выполнено выше среднее число пациентов из больницы. Эти штрафы на реадмиссию применяются после некоторых наиболее распространенных методов лечения: пневмония , сердечная недостаточность , сердечный приступ , ХОБЛ , замена колена и замена бедра . Исследование 18 штатов, проведенных Агентством по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ), показало, что 1,8 миллиона пациентов с Medicare в возрасте 65 лет и старше были выполнены в течение 30 дней после первоначального пребывания в больнице в 2011 году; Условия с самыми высокими показателями реадмиссии были застойная сердечная недостаточность, сепсис , пневмония, ХОБЛ и бронхиэктаз .

Самые высокие штрафы в больницах взимаются после замены колена или тазобедренного сустава, 265 000 долл. США за избыточную реадмиссию. Цели состоит в том, чтобы поощрять лучшую пост-госпитальную помощь и больше направлений в хоспис и уход в конце жизни вместо лечения, В то время как эффект также состоит в том, чтобы уменьшить охват в больницах, которые лечат плохих и хрупких пациентов. Общие штрафы за более высокую среду реадмиссии в 2013 году составляют 280 миллионов долларов США, для 7000 избыточных повторных материалов или 40 000 долл. США за каждую реадмиссию выше средней ставки по США.

Часть A Полностью охватывает краткое пребывание для реабилитации или выздоровления в квалифицированном учреждении медсестер и до 100 дней на медицинскую необходимость с помощью доплаты, если выполнены определенные критерии:

1. Предыдущее пребывание в больнице должно составлять не менее трех дней в качестве стационарного, три ночи, не считая дату выписки.
2. Продвижение квалифицированного медсестер должно быть для чего -то диагностированного во время пребывания в больнице или для основной причины пребывания в больнице.
3. Если пациент не получает реабилитацию, но имеет какую -то другое заболевание, которое требует квалифицированного надзора по сестринскому уходу (например, управление ранами), то пребывание в доме престарелых будет покрыто.
4. Забота, оказанная домом престарелых, должна быть квалифицированной. Medicare Часть A не платит за пребывание, которое обеспечивает только хранение, не квалифицированные или долгосрочные мероприятия по уходу, включая повседневную деятельность (ADL), такие как личная гигиена, приготовление пищи, уборка и т. Д.
5. Осторожность должна быть необходима с медицинской точки зрения, и прогресс против некоторого установленного плана должен быть выполнен по некоторому графику, определяемому врачом.

Первые 20 дней будут полностью оплачены Medicare с оставшимися 80 днями, требуя доплаты в размере 204 долл. США в день по состоянию на 2024 год. Многие страховые пенсионеры, посредничество и страховые планы Part C имеют предоставление дополнительного покрытия квалифицированной медицинской помощи в полисах страхования возмещения, которые они продают, или планы медицинского обслуживания, которые они спонсируют. Если бенефициар использует какую-то часть своей части A, а затем проходит не менее 60 дней без получения квалифицированных услуг на основе объекта, 90-дневные больничные часы и 100-дневные часы дома престарелых сбрасываются, а человек имеет право на новые периоды пособий.

Пособия по хоспису также предоставляются в соответствии с частью A Medicare для неизлечимо больных людей с менее чем шестью месяцами, что определено врачом пациента. Смертельно больной человек должен подписать заявление о том, что хосписная помощь была выбрана по сравнению с другими преимуществами, покрываемыми Medicare (например, помощь в жизни или больнице). Лечение включает в себя фармацевтические продукты для контроля симптомов и облегчения боли, а также другие услуги, не покрываемые Medicare, такими как консультирование скорби . Хоспис покрывается на 100% без доплаты или франшизы по Medicare Часть A, за исключением того, что пациенты несут ответственность за доплату за амбулаторные препараты и уход за передышку, если это необходимо.

Часть B: медицинская страховка

Ежемесячная премия за часть B за 2024 год составляет 174,70 долл. США в месяц.

Покрытие части B начинается после того, как пациент встречает свою франшизу (240 долларов США за 2024 год), а затем, как правило, Medicare охватывает 80% частоты RUC для утвержденных услуг, в то время как оставшиеся 20% являются обязанностью пациента. прямо или косвенно с помощью частной группы пенсионеров или страхования Medigap . Покрытие части B покрывает 100% для профилактических услуг, таких как ежегодные скрининг маммографии, скрининг остеопороза и многие другие профилактические скрининги.

Часть B также помогает с долговечным медицинским оборудованием (DME), включая, помимо прочего трости , , ходьбы , подъемные стулья , инвалидные коляски и мобильные скутеры для людей с нарушениями мобильности . Протезные устройства, такие как искусственные конечности и протез груди после мастэктомии , а также одна пара очков после операции по катаракте , а также кислород для домашнего использования.

Любой, кто занимается социальным обеспечением (SS) в 2019 году, «безвредно» с суммы 2019 года, если увеличение их ежемесячного пособия SS не покрывает увеличение их премии за часть B с 2019 по 2020 год. Это безвредное положение значительно в годы SS не увеличивается, но это не относится к 2020 г.

Часть C: планы Medicare Advantage

Основная статья: Medicare Advantage

Общественная часть C Medicare Advantage и другие планы медицинского обслуживания Cart C должны предложить покрытие, которое соответствует или превышает стандарты, установленные оригинальной Medicare, но им не нужно покрывать все преимущества одинаково (план должен быть актуарно эквивалентным оригинальным преимуществам Medicare. ) После одобрения Центрами Medicare и Medicaid Services, если план C выберет, чтобы покрыть меньше, чем оригинальная Medicare для некоторых преимуществ, таких как уход за квалифицированными учреждениями, сбережения могут быть переданы потребителям, предлагая еще более низкие доплаты за доплаты. Посещения врача (или любой другой плюс или минус агрегация, утвержденная CMS).

Общественная часть C Medicare Advantage Plan План медицинского плана, как правило, также платят ежемесячную премию в дополнение к премии Medicare Part B, чтобы покрыть предметы, не покрытые оригинальной Medicare (Parts A & B), такие как предел ООП, самостоятельные отпускаемые лекарства, стоматологи Уход за зрением, ежегодные физические функции, охват за пределами Соединенных Штатов и даже членство в спортзале или медицинском клубе, а также-и, вероятно, наиболее важно-уменьшают 20% доплаты и высокие франшизы, связанные с оригинальной Medicare. Но в некоторых ситуациях преимущества более ограничены (но они никогда не могут быть более ограниченными, чем оригинальная Medicare, и всегда должны включать предел ООП), и нет никакой премии. Предел ООП может составлять до 1500 долларов США и такой же высокий, но не выше 8000 долларов (как со всей страховой, тем меньше лимит, тем выше премия). В некоторых случаях спонсор даже скидывает часть или всю премию «Часть B», хотя эти типы планов части C становятся редкими.

Часть D: Планы рецептурных лекарств

Основные статьи: Medicare Part D и Medicare Part D Dap

Medicare Part D вступила в силу 1 января 2006 года. Любой, у кого есть часть A или B, имеет право на часть D, которая охватывает в основном лекарства с самостоятельностью. Это стало возможным благодаря принятию Закона о модернизации Medicare 2003 года. -Pd). Эти планы утверждаются и регулируются программой Medicare, но фактически разработаны и управляются различными спонсорами, включая благотворительные организации, интегрированные системы доставки здоровья, профсоюзы и медицинские страховые компании; Почти все эти спонсоры, в свою очередь, используют менеджеров по аптечным пособиям так же, как они используются спонсорами медицинского страхования для тех, кто не в Medicare. В отличие от оригинальной Medicare (Часть A и B), покрытие части D не является стандартизированным (хотя он высоко регулируется Центрами для Medicare и Medicaid Services). Планы выбирают, какие лекарства они хотят покрыть (но должны охватывать как минимум два препарата в 148 различных категориях и охватывать все или «практически все» препараты в следующих защищенных классах лекарств: антиканье; антипсихотические; антиконвульсированные, анти-анти -Дапрессанты, иммуно-супрессант, и лекарственные средства от ВИЧ и СПИДа). Планы также могут указать с одобрением CMS, на каком уровне (или уровне) они хотят покрыть его, и им рекомендуется использовать шаг -терапия . Некоторые препараты исключаются из покрытия вообще, и планы части D, которые покрывают исключенные лекарства, не разрешаются передавать эти расходы в Medicare, и планы необходимы для погашения CMS, если в этих случаях выставлены выставки Medicare.

Из кармана затрат

Ни одна часть Medicare не оплачивает все покрытые медицинские расходы бенефициара, и многие расходы и услуги вообще не покрываются. Программа содержит премии , франшизы и совместное страхование, которые покрытый человек должен заплатить из кармана . Исследование, опубликованное Фондом семьи Кайзера в 2008 году, показало, что платный пакет Medicare Medicare был менее щедрым, чем типичный план организации организации, предпочтительного крупного работодателя, или федеральный вариант программы для здоровья . Некоторые люди могут претендовать на то, чтобы иметь другие государственные программы (такие как Medicaid), страховые взносы и некоторые или все расходы, связанные с Medicare.

Премии

Большинство зачисленных в Medicare не платят ежемесячную часть за премию за премию, потому что они (или супруга) имели 40 или более 3-месячных кварталов, в которых они платили налоги федерального страхового взноса . Преимущество одинаково, независимо от того, сколько или насколько мало бенефициара заплатил до тех пор, пока достигается минимальное количество кварталов. Лица, имеющие право, не имеющие права, у которых нет 40 или более кварталов трудоустройства, покрытой Medicare, могут купить в части A для ежегодной скорректированной ежемесячной премии:

• 248,00 долл. США в месяц (по состоянию на 2012 год) для тех, кто имеет 30–39 кварталов трудоустройства Medicare, или
• 451,00 долл. США в месяц (по состоянию на 2012 год) для тех, у кого менее 30 кварталов трудоустройства, покрытой Medicare, и которые не имеют права на получение премиальной части.

Большинство зачисленных в Medicare Part B платят страховую премию за это покрытие; Стандартная Part B Premium за 2019 год составляет 135,50 долл. США в месяц. Новая схема премиального сертэка, основанная на доходах , действует с 2007 года, в которой премии за часть B выше для бенефициаров с доходами, превышающими 85 000 долл. США для отдельных лиц или 170 000 долл. США для супружеских пар. В зависимости от того, в какой степени доходы бенефициара превышают базовый доход, эти более высокие премии за часть B на 30% до 70% выше, при этом самая высокая премия, уплаченная лицами, зарабатывающими более 214 000 долл. США, или супружеские пары, зарабатывающие более 428 000 долл. США. Эта дополнительная сумма называется суммой ежемесячной корректировки, связанной с доходами (IRMAA).

Франшиза и совместное страхование

Часть A - Для каждого периода выгоды бенефициар платит ежегодно скорректированным:

• Чечала франшиза в размере 1632 долл. США в 2024 году для пребывания в больнице 1–60 дней.
• в 408 долларов день доплаты в 2024 году в течение 61–90 дней пребывания в больнице.
• в 816 долларов в 2024 году в течение В 2024 году день в 2024 году 91–150 пребывания в больнице в рамках их ограниченного резервного резерва .
• Все расходы на каждый день за 150 дней
• Совместная страховка для квалифицированного учреждения медсестер составляет 204 долл . США в день в 2024 году в течение нескольких дней 21100 за каждый период пособий (нет доплаты в течение первых 20 дней).
• Кровяная франшиза из первых 3 пинтов крови, необходимой в календарном году, если не заменено. Существует 3-печать кровяной франшизы как для части A, так и для части B, и эти отдельные франшизы не перекрываются.

Часть B -после 2024 года. За исключением большинства лабораторных услуг, которые охватываются на 100%. Ранее амбулаторные услуги по охране психического здоровья были покрыты на 50%, но в соответствии с Законом о улучшениях Medicare для пациентов и поставщиков 2008 года они постепенно снижались в течение нескольких лет и теперь соответствуют 20%, необходимым для других услуг. Они также обязаны выплатить избыточную плату в размере 15% за услуги, оказываемые врачами, которые не принимают задание.

Считаются франшизы, доплаты и планы на совместную страховку за планы части C и D варьируются от плана к плану. Все планы части C включают в себя годовой лимит вне кармана (ООП). Оригинал Medicare не включает предел ООП.

Политика Medicare Dizement (Medigap)

Основная статья: Medigap

Все страховые компании, которые продают полисы Medigap, необходимы для обеспечения плана доступным, и если они предлагают какие -либо другие полисы, они также должны сделать любой план C доступным. План F больше не предлагается с 2020 года, но любой, у кого есть план F, может сохранить его. Многие из страховых компаний, которые предлагают страховые полисы Medigap, также спонсируют Part C планы медицинского обслуживания, но большинство планов медицинского обслуживания Cart C спонсируются интегрированными системами доставки здравоохранения и их побочными продуктами, благотворительными организациями и профсоюзами, в отличие от страховых компаний.

Оплата за услуги

Medicare заключает контракты с региональными страховыми компаниями на обработку более одного миллиарда претензий на обслуживание в год. В 2008 году Medicare составила 13% (386 миллиардов долларов США) федерального бюджета . В 2016 году он, по прогнозам, составляет около 15% (683 миллиарда долларов США) общих расходов. За десятилетие 2010–2019 гг. Medicare, по прогнозам, стоила 6,4 триллиона долларов.

Возмещение за услуги части А

Для институциональной помощи, такой как уход за больницей и домом престарелых, Medicare использует предполагаемые платежные системы . В проспективной системе платежей медицинское учреждение получает определенную сумму денег за каждый эпизод медицинской помощи, предоставляемую пациенту, независимо от фактической суммы медицинской помощи. Фактическое выделение средств основано на списке групп, связанных с диагностикой (DRG). Фактическое количество зависит от первичного диагноза, который фактически поставлен в больнице. Есть некоторые проблемы, связанные с использованием DRG Medicare, потому что, если пациент использует меньшую помощь, больница получает остаток. Это, теоретически, должно сбалансировать затраты для больницы. Однако, если пациент использует больше заботы, то больница должна покрывать свои собственные потери. Это приводит к проблеме «повышения», когда врач поставляет более тяжелый диагноз, чтобы хеджировать от случайных затрат.

Возмещение за услуги части B

Оплата услуг врача в рамках Medicare развивалась с момента создания программы в 1965 году. Первоначально врачи, компенсирующие Medicare, на основе обвинений врача, и позволил врачам выплатить бенефициарам Medicare на эту сумму, превышающую возмещение Medicare. В 1975 году ежегодное увеличение платежей за врачей было ограничено экономическим индексом Medicare (MEI). MEI была разработана для измерения изменений в затратах на время врача и эксплуатационные расходы, скорректированные для изменений в производительности врача. С 1984 по 1991 год ежегодные изменения в сборе определялись по законодательству. Это было сделано, потому что плата за врача росла быстрее, чем прогнозируемые.

Закон о согласовании бюджета Omnibus 1989 года внес несколько изменений в платежи врачей в рамках Medicare. Во-первых, он ввел график платы за Medicare, который вступил в силу в 1992 году. Во-вторых, это ограничивало сумму, которые не провидеры Medicare могут сбалансировать бенефициаров Medicare. В -третьих, он представил стандарты производительности Medicare объема (MVP) как способ контроля затрат.

1 января 1992 года Medicare представила график платы за Medicare (MFS), список из 7000 услуг, за которые можно было бы оплатить. Каждая служба оценивается в рамках на основе ресурсов относительной шкалы (RBRV) с тремя значениями единиц относительной стоимости (RVU), в значительной степени определяющих цену. Три RVU для процедуры являются географически взвешенными, а взвешенная стоимость RVU умножается на глобальный коэффициент конверсии (CF), что дает цену в долларах. Сами RVU в значительной степени решаются частной группой из 29 (в основном специализированных ) врачей - медицинской ассоциации Американской Комитетом по обновлению масштабной масштаба (RUC).

С 1992 по 1997 год корректировки платежей врачей были скорректированы с использованием MEI и MVP, которые, по сути, пытались компенсировать растущий объем услуг, предоставляемых врачами, путем уменьшения их возмещения за услугу.

В 1998 году Конгресс заменил VPS на устойчивые темпы роста (SGR). Это было сделано из -за очень изменчивых ставок оплаты в соответствии с MVP. SGR пытается контролировать расходы, устанавливая ежегодные и совокупные цели расходов. Если фактические расходы за определенный год превышают цель расходов за этот год, показатели возмещения корректируются вниз, уменьшая коэффициент конверсии (CF) для RBRVS RVU.

В 2002 году ставки оплаты были снижены на 4,8%. В 2003 году ставки оплаты должны были быть сокращены на 4,4%. Тем не менее, Конгресс увеличил совокупную цель SGR в консолидированном разрешении ассигнования 2003 года (PL 108–7), что позволило платежи за услуги врача на 1,6%. В 2004 и 2005 годах ставки платежей снова должны были быть сокращены. Закон о модернизации Medicare (PL 108–173) увеличил платежи на 1,5% за эти два года.

В 2006 году механизм SGR должен был снизить выплаты врача на 4,4%. (Это число вытекает из -за сокращения платежей врачей на 7%, увеличивающегося на 2,8% инфляции.) Конгресс преодолел это снижение Закона о снижении дефицита (PL 109–362) и удерживал платежи врачей в 2006 году на уровнях 2005 года. Аналогичным образом, другой закон Конгресса провел выплаты 2007 года на уровне 2006 года, а HR 6331 прошел платежи в 2008 году на уровне 2007 года и обеспечил увеличение платежей врачей на 1,1% в 2009 году. Без дальнейшего продолжения вмешательства Конгресса SGR, как ожидается, снизится Врачи выплаты от 25% до 35% в течение следующих нескольких лет.

MFS подвергся критике за то, что они недостаточно платят врачам из -за низкого коэффициента конверсии. Благодаря корректировке коэффициента конверсии MFS, можно внести глобальные корректировки платежей всем врачам.

SGR снова стал предметом возможного законодательства о реформе в 2014 году. 14 марта 2014 года Палата представителей Соединенных Штатов приняла Закон о модернизации поставщиков оплаты SGR и поставщика Medicare 2014 года (HR 4015; 113 -й Конгресс) , законопроект, который будет иметь заменил формулу (SGR) новыми системами для установления этих ставок платежей. Тем не менее, законопроект будет оплачивать эти изменения, откладывая требование по индивидуальному мандату Закона о доступном медицинском обслуживании , предложение, которое было очень непопулярным для демократов. Предполагалось, что SGR приведет к сокращению возмещения Medicare на 24 процента 1 апреля 2014 года, если решение для реформы или задержки SGR не было обнаружено. Это привело к другому законопроекту, Закону о защите к Medicare 2014 года (HR 4302; 113 -й Конгресс) , который задержит эти сокращения до марта 2015 года. Этот законопроект был также спорным. Американская медицинская ассоциация и другие медицинские группы выступили против этого, попросили Конгресс предоставить постоянное решение вместо еще одной задержки.

Процесс SGR был заменен новыми правилами по состоянию на прохождение Macra в 2015 году.

Участие провайдера

Есть два способа возмещения поставщиков в Medicare. «Участвующие» поставщики принимают «назначение», что означает, что они принимают одобренную ставку Medicare за свои услуги в качестве оплаты (обычно 80% от Medicare и 20% от бенефициара). Некоторые не участвующие врачи не принимают задание, но они также лечат зачисленных в Medicare и уполномочены сбалансировать счета не более чем на небольшую фиксированную сумму выше утвержденной ставки Medicare. Меньшинство врачей - «частные подрядчики» с точки зрения Medicare, что означает, что они отказываются от Medicare и вообще отказываются принимать платежи Medicare. Эти врачи обязаны информировать пациентов, что они будут нести ответственность за полную стоимость своих услуг вне кармана, часто до лечения.

В то время как большинство поставщиков принимают задания Medicare, (97 процентов для некоторых специальностей), И большинство врачей по -прежнему принимают хотя бы некоторых новых пациентов с Medicare, это число снижается. В то время как 80% врачей в Техасской медицинской ассоциации приняли новых пациентов с Medicare в 2000 году, только 60% делали это к 2012 году. Исследование, опубликованное в 2012 году, пришло к выводу, что Центры Medicare и Medicaid Services (CMS) опираются на рекомендации консультативной группы Американской медицинской ассоциации. Исследование, проведенное доктором Мириам Дж. Лагесен из Колумбийской школы общественного здравоохранения , и коллегами из Калифорнийского университета в Калифорнийском университете и Университета Иллинойса, показывает, что для услуг, предоставляемых в период с 1994 по 2010 год, CMS согласился с 87,4% рекомендаций комитета , известный как RUC или комитет по обновлению относительной стоимости.

Офисное лекарство возмещение

Химиотерапия и другие лекарства, распределенные в кабинете врача, возмещаются в соответствии со средней ценой продажи (ASP), Число, рассчитанное путем общего объема продаж лекарства в долларах в качестве числителя, и количество единиц, продаваемых по всей стране в качестве знаменателя. Текущая формула возмещения известна как «ASP+6», поскольку она возмещает врачей в 106% от ASP лекарств. Фармацевтическая компания скидки и скидки включены в расчет ASP и имеют тенденцию к снижению. Кроме того, Medicare оплачивает 80% ASP+6, что эквивалентно 84,8% от фактической средней стоимости препарата. Некоторые пациенты имеют дополнительную страховку или могут позволить себе доплату. Большие цифры нет. Это оставляет платеж врачам для большинства лекарств в «подводном» штате. ASP+6 заменена средняя оптовая цена в 2005 году, После того, как статья в 2003 году на первой странице New York Times обратила внимание на неточности средних расчетов по оптовой цене.

Эта процедура планируется резко измениться в 2017 году в соответствии с предложением CMS, которое, вероятно, будет завершено в октябре 2016 года.

Medicare 10 процентов стимулирующих платежей

«Врачи в области географических медицинских работников (HPSA) и областей дефицита врачей (PSA) могут получать стимулирующие платежи от Medicare. Платежи производятся на ежеквартальной основе, а не по претензии, и обрабатываются каждым районом Medicare. "

Зачисление

Как правило, если человек уже получает платежи по социальному обеспечению, в возрасте 65 лет человек автоматически зарегистрируется в Medicare Part A (страхование больницы) и Medicare Part B (медицинское страхование). Если человек решает не регистрироваться в части B (обычно потому, что человек все еще работает и получает страхование работодателя), то лицо должно активно отказаться от него при получении пакета автоматического регистрации. Задержка в зачислении в части B не несет штрафа, если у человека есть другая страховка (например, ситуация с трудоустройством, отмеченная выше), но может быть оштрафована при других обстоятельствах. Человек, который не получает пособия по социальному обеспечению после 65 лет, должен подписаться на Medicare, если они этого хотят. Штрафы могут применяться, если человек решит не записаться в возрасте 65 лет и не имеет другой страховки.

Части A & B

Часть штрафа за позднее зачисление

Если человек не имеет права на получение премиального без премиального, и они не покупают премиальную часть A, когда они первые подходят, ежемесячная премия может увеличиться на 10%. Человек должен заплатить более высокую премию в два раза больше лет, что у него было часть А, но не зарегистрировался. Например, если они имели право на участие в части A в течение двух лет, но не регистрировались, они должны заплатить более высокую премию в течение четырех лет. Обычно людям не нужно платить штраф, если они соответствуют определенным условиям, которые позволяют им подписаться на часть A в течение специального периода регистрации.

ЧАСТЬ B Поздний зачисление штраф

Если человек не подписывает часть B, когда он первым подходит, ему, возможно, придется заплатить штраф за позднюю регистрацию до тех пор, пока у него есть Medicare. Их ежемесячная премия за часть B может выросли на 10% за каждый полный 12-месячный период, когда у них могла быть часть B, но не подписывалась на это. Обычно они не платят штраф за позднюю регистрацию, если они соответствуют определенным условиям, которые позволяют им подписаться на часть B в течение специального периода регистрации.

Сравнение с частным страхованием

Medicare отличается от частного страхования, доступного для рабочих американцев в том, что это программа социального страхования . Программы социального страхования обеспечивают гарантированные пособия всем населению (при определенных обстоятельствах, таких как старость или безработица). Эти пособия финансируются в значительной степени за счет универсальных налогов. По сути, Medicare - это механизм, с помощью которого государство принимает часть ресурсов своих граждан для обеспечения здоровья и финансовой безопасности своим гражданам в пожилом возрасте или в случае инвалидности, помогая им справиться с стоимостью медицинской помощи. В своей универсальности Medicare существенно отличается от частных страховщиков, которые решают, кого покрыть и какие выгоды могут предложить для управления своими пулами рисков и обеспечения того, чтобы их расходы не превышали премии.

Поскольку федеральное правительство по закону обязано предоставлять пособия по пожилым и некоторым американцам -инвалидам, оно не может сократить расходы, ограничивая право на участие или пособия, за исключением прохождения сложного законодательного процесса или пересмотра его интерпретации медицинской необходимости . В соответствии с законом Medicare может платить только за предметы и услуги, которые «разумны и необходимы для диагностики или лечения заболеваний или травм или для улучшения функционирования полноформированного члена тела», если не существует еще одного установленного законом разрешения на оплату. Сокращение затрат за счет сокращения льгот затруднено, но программа также может достичь существенной экономии масштаба в ценах, которые она оплачивает за медицинские и административные расходы, и в результате затраты частных страховщиков выросли почти на 60% больше, чем Medicare с 1970 года. Полем Рост затрат Medicare в настоящее время такой же, как и рост ВВП, и ожидается, что в течение следующего десятилетия будет оставаться намного ниже частного страхования.

Поскольку Medicare предлагает определенные определенные преимущества, его политика покрытия и ставки платежей общедоступны, и все зачисления имеют право на одно и то же покрытие. На рынке частного страхования планы могут быть адаптированы, чтобы предлагать различные преимущества различным клиентам, что позволяет людям снизить затраты на покрытие, принимая при этом риски для ухода, который не покрывается. Страховщики, однако, имеют гораздо меньше требований к раскрытию информации, чем Medicare, и исследования показывают, что клиентам в частном секторе трудно понять, что покрывает их политика, И при какой цене. Более того, поскольку Medicare собирает данные об использовании и затратах для своих зачисленных, - это дает, что частные страховщики рассматривают как коммерческие секреты - это дает исследователям ключевую информацию о эффективности системы здравоохранения.

Medicare также играет важную роль в развитии изменений во всей системе здравоохранения. Поскольку Medicare оплачивает огромную долю здравоохранения в каждом регионе страны, она обладает большим количеством полномочий для установления политики доставки и оплаты. Например, Medicare продвигала адаптацию предполагаемых платежей на основе DRG, которые не позволяют недобросовестным поставщикам устанавливать свои непомерные цены. Между тем, Закон о защите и доступном уходе за пациентами предоставил Medicare мандат по содействию обеспечению затрат по всей системе здравоохранения, например, путем содействия созданию организаций подотчетных медицинских услуг или замены платежей за обслуживание на комплексные платежи.

Затраты и проблемы финансирования

Medicare и Medicaid расходы на % ВВП (2013)

Расходы на Medicare как процент ВВП

Расходы и доходы Medicare

В долгосрочной перспективе Medicare сталкивается с значительными финансовыми проблемами из-за роста общих расходов на здравоохранение, увеличения числа зачислений в возрасте от населения и снижения коэффициента работников к зачислению. Общая сумма расходов на Medicare, по прогнозам, увеличится с 523 млрд. Долл. США в 2010 году до примерно 900 млрд. Долл. США к 2020 году. С 2010 по 2030 год зачисление в Medicare, по прогнозам, увеличится с 47 млн. До 79 млн., И соотношение работников к зачислениям, как ожидается, снизится с От 3,7 до 2,4. Тем не менее, соотношение работников к пенсионерам в течение десятилетий неуклонно снижалось, и системы социального страхования оставались устойчивыми из -за повышения производительности работников. Есть некоторые доказательства того, что повышение производительности будет продолжать компенсировать демографические тенденции в ближайшем будущем.

( Бюджетное управление Конгресса CBO) написало в 2008 году, что «будущий рост расходов на каждого бенефициара на Medicare и Medicaid-основные программы здравоохранения федерального правительства-станут наиболее важным фактором, определяющим долгосрочные тенденции в федеральных расходах. Изменение этих программ в Способы, которые снижают рост затрат-что будет сложно, отчасти из-за сложности выбора политики здравоохранения-в конечном итоге является центральной долгосрочной проблемой страны в установлении федеральной финансовой политики ».

Общие расходы на здравоохранение были прогнозированы в 2011 году на 5,8 процента в год с 2010 по 2020 год, отчасти из -за более широкого использования медицинских услуг, более высоких цен на услуги и новых технологий. Расходы на здравоохранение растут быстрее, чем инфляция по всем направлениям, но стоимость страхования резко возросла как для семей, работодателей, так и для федерального правительства. С 1970 года расходы на частное страховое покрытие на капитала растут примерно на один процентный пункт быстрее с каждым годом, чем стоимость Medicare на душу населения. С конца 1990 -х годов Medicare выступала особенно хорошо по сравнению с частными страховщиками. В течение следующего десятилетия расходы Medicare на душу населения, по прогнозам, будут расти со скоростью 2,5 процента в год по сравнению с 4,8 процента частного страхования. Тем не менее, большинство экспертов и политиков соглашаются, что содержание расходов на здравоохранение имеет важное значение для национального прогноза страны. Большая часть дебатов о будущем Medicare вращается вокруг того, следует ли сокращаться затраты на душу населения, ограничивая платежи поставщикам или переведя больше расходов на зачисления на Medicare.

Индикаторы

Несколько мер служат показателями долгосрочного финансового состояния Medicare. К ним относятся общие расходы на Medicare в качестве доли валового внутреннего продукта (ВВП), платежеспособность Целевого фонда Medicare HI, рост расходов Medicare на капитала по сравнению с инфляцией и ростом ВВП на душу населения; Общий доход фонда как доля общих расходов Medicare; и актуарные оценки незаконной ответственности в течение 75-летнего срока и бесконечного горизонта (ожидаемые поступления премий/налоговые льготы против ожидаемых затрат). Основная проблема, которую эти показатели сравнивают любые будущие прогнозы с текущим законом с тем, что ожидают актуариев. Например, текущий закон указывает, что платежи А в больницы и квалифицированные учреждения по сестринскому уходу будут существенно сокращены после 2028 года, и что врачи не получат повышения после 2025 года. Актуарии ожидают, что закон изменится, чтобы удержать эти события.

Общее количество расходов Medicare как доля ВВП

Затраты на Medicare и непреодолимый доход по источнику в процентах от ВВП

Эта мера, в которой рассматриваются расходы Medicare в контексте экономики США в целом, прогнозируется, что в 2017 году увеличится с 3,7 процента до 6,2 процента к 2092 году. Согласно действующему законодательству и более 9 процентов в соответствии с тем, что действительно ожидает актуариев, произойдет (называется «иллюстративный пример» в отчетах о попечителях последнего года).

Платежеспособность Целевого фонда Medicare HI

Эта мера включает в себя только часть Medicare A. Целевой фонд считается неплатежеспособным, когда доступный доход плюс любые существующие остатки не будут покрывать 100 процентов годовых прогнозируемых затрат. Согласно оценке попечителей Medicare 2018 года, ожидается, что Целевой фонд станет неплатежеспособным через 8 лет (2026 г.), после чего доступный доход будет охватывать около 85 процентов годовых прогнозируемых затрат на услуги части А. С начала Medicare этот проекция платежеспособности варьировалась от двух до 28 лет, в среднем 11,3 года. Эти и другие прогнозы в отчетах попечителей Medicare основаны на том, что его актуарии называют промежуточным сценарием, но отчеты также включают в себя проекции наихудшего и наилучшего случая, которые совершенно разные (другие сценарии предполагают, что Конгресс изменит нынешний закон).

Medicare на капитал рост расходов по сравнению с инфляцией и ростом ВВП на душу населения

Расходы на душу населения по сравнению с инфляцией на капитал ВВП-рост ВВП должны были быть важным фактором, используемым Независимым консультативным советом по платежам, определенным PPACA (IPAB), в качестве меры для определения того, должен ли он рекомендовать предложениям Конгресса для снижения затрат на Medicare. Тем не менее, IPAB никогда не сформировался и был официально отменен Законом о сбалансированном бюджете 2018 года.

Доход от общего фонда как доля общих расходов Medicare

Эта мера, установленная в соответствии с Законом о модернизации Medicare (MMA), рассматривает расходы Medicare в контексте федерального бюджета. Каждый год MMA требует, чтобы попечители Medicare приняли решение о том, прогнозируется ли выручка общего фонда превышать 45 процентов от общих расходов на программу в течение семилетнего периода. Если попечители Medicare сделают это решимость за два года подряд, выпускается «предупреждение о финансировании». В ответ президент должен представить законодательство об экономии затрат на Конгресс, который должен учитывать это законодательство на ускоренной основе. Этот порог был достигнут, и предупреждение выпускается каждый год в период с 2006 по 2013 год, но с того времени он не был достигнут и не должен был достигнут в окне 2016–2022 гг. Это отражение сниженного роста расходов, предписываемого ACA по попечителям.

Неофициальное обязательство

Неофициальное обязательство Medicare - это общая сумма денег, которая должна быть отложена сегодня, так что основная сумма и проценты покрывают разрыв между прогнозируемыми доходами (в основном страховые взносы в части B и налоги на заработную плату, которые будут уплачены в течение срока действия в соответствии с действующим законодательством) и тратить в течение данного срока. По закону используемые временные рамки составляют 75 лет, хотя актуарии Medicare также дают оценку бесконечного горизона, потому что ожидаемая продолжительность жизни постоянно увеличивается, а другие экономические факторы, лежащие в основе оценки, изменяются.

По состоянию на 1 января 2016 года незаконное обязательство Medicare в течение 75-летнего срока составляет 3,8 триллиона долларов США для трастового фонда и 28,6 трлн. , с разницей в первую очередь в оценке части B. Эти оценки предполагают, что CMS будет выплачивать полные пособия в соответствии с указаниями в течение этих периодов, хотя это будет противоречить текущему законодательству США. Кроме того, как обсуждалось в каждом годовом отчете попечителей, «показанные прогнозы Medicare могут быть существенно занижены в результате других потенциально неустойчивых элементов текущего закона». Например, текущий закон эффективно не обеспечивает повышения для врачей после 2025 года; Это вряд ли произойдет. Действительном невозможно оценить неоплаченную ответственность, кроме как предположение, что текущее законодательство соблюдается (за исключением того, что по сравнению с преимуществами, как отмечалось), попечители утверждают, что «фактические давние представленные значения для (части A) расходов и (часть B/D) расходы и доходы могут превышать суммы, оцениваемые по существенной марже ».

Общественное мнение

Популярные опросы общественного мнения показывают, что общественные проблемы Medicare являются серьезными, но не так срочными, как другие проблемы. В январе 2006 года исследовательский центр PEW обнаружил, что 62 процента общественности заявили, что решение финансовых проблем Medicare должно быть главным приоритетом для правительства, но это все еще ставит его за другие приоритеты. Опросы показывают, что не существует общественного консенсуса, стоящей за какой -либо конкретной стратегией, чтобы сохранить программу растворителя.

Мошенничество и отходы

Основная статья: мошенничество Medicare

Правительственное управление по подотчетности перечисляет Medicare в качестве государственной программы «высокого риска», нуждающейся в реформе, отчасти из-за ее уязвимости к мошенничеству и частично из-за ее долгосрочных финансовых проблем. Менее 5% претензий Medicare проверяются.

Критика

Роберт М. Болл, бывший комиссар по социальному обеспечению при президенте Кеннеди в 1961 году (а затем при Джонсоне, и Никсон), определил основное препятствие для финансирования медицинского страхования для пожилых людей: высокая стоимость медицинской помощи для пожилых людей в сочетании с обычно низким доходы пенсионеров. Поскольку пожилые люди на пенсии используют гораздо больше медицинской помощи, чем молодые люди, страховая премия, связанная с риском для пожилых людей, должна быть высокой, но если высокая премия должна была быть выплачена после выхода на пенсию, когда доходы низкие, это было почти почти невозможное бремя для обычного человека. По его словам, единственным возможным подходом было финансирование медицинской страховки так же, как денежные пособия по выходу на пенсию, по взносам, выплачиваемым во время работы, когда платежи являются наименее обременительными, с защитой, предоставленной на пенсии без дальнейшей оплаты. В начале 1960 -х годов относительно немногие из пожилых людей имели медицинскую страховку, и то, что у них было, обычно было неадекватным. Страховщики, такие как Blue Cross , который первоначально применил принцип рейтинга сообщества , столкнулись с конкуренцией со стороны других коммерческих страховщиков, которые не имели общественного ставки, и поэтому были вынуждены повысить свои ставки для пожилых людей.

Medicare, как правило, не является незаработанным правом. Право чаще всего основано на записи о взносах в фонд Medicare. Таким образом, это является формой социального страхования, что делает людей возможными для оплаты страховки за болезнь в пожилом возрасте, когда они молоды, могут работать и быть уверенными в том, чтобы получить обратные выгоды, когда они старше и больше не работают. Некоторые люди будут платить больше, чем они получат обратно, а другие получат больше льгот, чем они заплатили. В отличие от частного страхования, где необходимо выплатить некоторую сумму для достижения страхового покрытия, все правомочные лица могут получить страховое покрытие независимо от того, сколько или если они когда -либо платили в.

Политизированный платеж

Брюс Владек, директор Администрации финансирования здравоохранения в администрации Клинтона , утверждал, что лоббисты изменили программу Medicare «с той, которая предоставляет юридическое право бенефициарам тому, что дает фактическое политическое право поставщикам».

Качество услуг бенефициара

В исследовании, проведенном в 2001 году, государственным управлением подотчетности оценивалось качество ответов, данных представителями обслуживания клиентов Medicare на вопросы поставщика (врача). Оценщики собрали список вопросов, которые они задавали во время случайной выборки звонков подрядчикам Medicare. Ставка полной, точной информации, предоставленной представителями обслуживания клиентов Medicare, составила 15%. С тех пор были предприняты шаги для улучшения качества обслуживания клиентов, предоставленных подрядчиками Medicare, в частности подрядчика 1-800-медикара . В результате представители обслуживания клиентов в 1-800-медикаре (КСО) наблюдали увеличение обучения, мониторинг обеспечения качества значительно увеличился, а обследование удовлетворенности клиентов предлагается случайным абонентам.

Аккредитация больницы

В большинстве штатов Объединенная комиссия , частная некоммерческая организация для аккредитационных больниц, решает, может ли больница участвовать в Medicare, так как в настоящее время нет конкурентных организаций, признанных CMS.

Другие организации также могут аккредитовать больницы для Medicare. К ним относятся Программа аккредитации общественного здравоохранения , Комиссия по аккредитации по здравоохранению , команда по соблюдению и Ассоциация качества здравоохранения по аккредитации .

Аккредитация является добровольной, и организация может выбрать оценку их государственным агентством по опросам или CMS напрямую.

Выпускное медицинское образование

Medicare финансирует подавляющее большинство тренировок на резидентуре в США. Это налоговое финансирование охватывает заработную плату и пособия резидентов за счет платежей, называемых прямыми платежами по медицинскому образованию. Medicare также использует налоги на косвенное медицинское образование, субсидию, выплачиваемую учебным больницам в обмен на обучение врачей -резидентов. В 2008 финансовом году эти платежи составляли 2,7 млрд. Долл. США и 5,7 млрд. Долл. США соответственно. Общие уровни финансирования оставались на том же уровне с 1996 года, так что в рамках этой программы было обучено одно и то же количество или меньшее количество жителей. Между тем, население США продолжает расти как пожилой, так и больше, что привело к большему спросу врачей, отчасти из -за более высоких показателей заболеваний и заболеваний среди пожилых людей по сравнению с молодыми людьми. В то же время стоимость медицинских услуг продолжает быстро расти, и многие географические районы сталкиваются с нехваткой врачей, обе тенденции предполагают, что поставка врачей остается слишком низким.

Таким образом, Medicare оказывается в странной позиции, когда он принимает контроль над единственным крупнейшим источником финансирования для выпускного медицинского образования, в настоящее время сталкивается с основными бюджетными ограничениями, и в результате замораживает финансирование для выпускника медицинского образования, а также для уровня возмещения врачей. Это заставило больницы искать альтернативные источники финансирования для мест для проживания. Это останавливается в финансировании, в свою очередь, усугубляет точную проблему, которую Medicare стремилась в первую очередь решить: улучшение доступности медицинской помощи. Тем не менее, некоторые эксперты по администрированию здравоохранения считают, что нехватка врачей может стать возможностью для поставщиков реорганизовать свои системы доставки, чтобы стать менее дорогостоящими и эффективными. Помощники врача и передовые практикующие медсестры могут начать принимать больше обязанностей, которые традиционно попадают на врачи, но не обязательно требуют передового обучения и мастерства врача.

Законодательство и реформа

• 1960: PL 86-778 поправки социального обеспечения 1960 года (Керр-Миллс Айд)
• 1965: PL 89-97 Закон о социальном обеспечении 1965 года , создание пособий Medicare
• 1980: Закон о вторичной плательщике Medicare 1980 года, покрытие лекарств, отпускаемые по рецепту, добавлено
• 1988: PL 100-360 Закон о катастрофическом охвате Medicare 1988 года
• 1989: Закон о отмене катастрофического покрытия Medicare 1989 года
• 1997: PL 105-33 Закон о сбалансированном бюджете 1997 года
• 2003: PL 108-173 Закон о лекарствах, улучшении и модернизации Medicare Medicare
• 2010: Закон о защите пациентов и доступной помощи , а также Закон о здравоохранении и примирении образования 2010
• 2013: Влияние секвестрации на Medicare из -за Закона о контроле бюджета 2011 года
• 2015: Обширные изменения в Medicare, в первую очередь в положениях SGR Закона о сбалансированном бюджете 1997 года в рамках Закона о доступе к Medicare и повторной матче CIP (MACRA)
• 2016: Изменения в законах о социальном обеспечении «придерживаются безвредных», поскольку они влияют на премии за части B, основанные на двухпартийном бюджетном законе 2015 года.
• 2022: Закон о сокращении инфляции включал в себя положения о переговорах по программе Medicare, позволяющие переговоры о ценах на лекарства, отпускаемые по рецепту, начиная с 2026 года.

В 1977 году Администрация финансирования здравоохранения (HCFA) была создана в качестве федерального агентства, ответственного за администрирование Medicare и Medicaid. Это будет переименовано в Центры для Medicare & Medicaid Services (CMS) в 2001 году. К 1983 году группа, связанная с диагнозом (DRG), заменила оплату за возмещение услуг в больницы для пациентов Medicare.

Президент Билл Клинтон попытался пересмотреть Medicare через свой план реформы здравоохранения в 1993–1994 годах, но не смог принять закон Конгрессом.

В 2003 году Конгресс принял Закон о лекарственных препаратах, улучшении и модернизации Medicare , который президент Джордж Буш подписал закон 8 декабря 2003 года. Часть этого законодательства включала в себя заполнение пробелов в покрытии рецептурных лекарств, оставленных Законом о плательщике Medicare, который был принят в 1980 году. Законопроект 2003 года усилил программу компенсации работников Medicare (WCMSA), которая контролируется и вводится CMS.

1 августа 2007 года Палата представителей США проголосовала за сокращение платежей поставщикам Medicare Advantage, чтобы оплатить расширенное покрытие здоровья детей в рамках программы SCHIP . По состоянию на 2008 год планы Medicare Advantage стоимость, в среднем, на 13 процентов больше на человека, застрахованного для бенефициаров, чем планы прямых платежей. Многие экономисты здравоохранения пришли к выводу, что платежи поставщикам Medicare Advantage были чрезмерными. Сенат, после тяжелого лоббирования от страховой индустрии, отказался согласиться с сокращением Medicare Advantage, предложенным палатой. Президент Буш впоследствии наложил вето на расширение SCHIP.

Влияние Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании

Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PPACA) 2010 года внес ряд изменений в программе Medicare. Несколько положений закона были разработаны для снижения стоимости Medicare. Наиболее существенные положения замедлили темпы роста платежей в больницы и квалифицированные учреждения по сестринскому уходу в рамках части A Medicare, с помощью различных методов (например, процентное сокращение, штрафы за реадмиссии).

Конгресс также попытался сократить платы за планы медицинского страхования Public C Part C, согласуя правила, которые более тесно устанавливают планы C, с помощью FFS, оплачиваемых за сопоставимую помощь «аналогичным бенефициарам» под частями A и B Medicare. В первую очередь эти сокращения связаны с большим усмотрением со стороны CMS. Примеры того, что CMS действительно включало эффективное прекращение программы Part C Конгресс ранее инициировал для увеличения использования части C в сельских районах (так называемый план PFF PFFS) и со временем сокращение программы, которая поощряла работодателей и профсоюзов создавать свои Собственная часть C планы, недоступные для общей базы бенефициаров Medicare (так называемая часть C EGWP), обеспечивая более высокую возмещение. Эти два типа планов части C были определены MedPAC как программы, которые наиболее негативно повлияли на паритет между стоимостью бенефициаров Medicare на частях A/B/C и стоимостью бенефициаров, не на частях A/B/C. Эти усилия по достижению паритета были более чем успешными. По состоянию на 2015 год все бенефициары на/b/c стоят на 4% меньше на человека, чем у всех бенефициаров, не в A/b/c. Но является ли это потому, что стоимость первого снизилась или стоимость последнего увеличилась, неизвестна.

PPACA также немного снизило годовое увеличение выплат для врачей и больниц, которые обслуживают непропорциональную долю пациентов с низким доходом. Наряду с другими незначительными корректировками, эти изменения снизили прогнозируемые расходы Medicare в течение следующего десятилетия на 455 миллиардов долларов.

Кроме того, PPACA создала Независимый консультативный совет по оплате (IPAB), который был уполномочен представить законодательные предложения по снижению стоимости Medicare, если расходы на на капитал на капитал будут растут быстрее, чем ВВП на дух плюс один процент. IPAB никогда не был сформирован и был официально отменен Законом о сбалансированном бюджете 2018 года.

PPACA также внесла некоторые изменения в преимущества зачисленных в Medicare. К 2020 году он «закрыл» так называемое «отверстие для пончиков» между ограничениями начальных планов планов части D и катастрофическим ограничением на расходы за пределы кармана, что снизило воздействие затрат на лекарства, рецептурные лекарства. в среднем на 2000 долларов в год. То есть, сопутствующая плата шаблона в промежутке (которая на законных основаниях все еще существует) будет такой же, как и шаблона на начальной фазе расходов, 25%. Это снизило затраты примерно на 5% людей в Medicare. Пределы также были установлены на затратах на карманы для участия в общественной части C. Плана медицинского обслуживания. Большинство из этих планов имели такой предел, но ACA формализовал годовой лимит из кармана. Бенефициары по традиционной Medicare не получают такого предела, но могут эффективно организовать его через частное страхование.

Между тем, премии Medicare Part B и D были реструктурированы таким образом, чтобы снизить затраты для большинства людей при одновременном увеличении вклада от самых богатых людей с Medicare. Закон также расширил охват или исключил доплаты для некоторых профилактических услуг.

PPACA организовал ряд мер по борьбе с мошенничеством и злоупотреблением лекарственными средствами, такими как продолжительные периоды надзора, проверки поставщиков, более прочные стандарты для определенных поставщиков, создание баз данных для обмена данными между федеральными и государственными агентствами, а также штрафы на нарушения для нарушителей. Закон также создал механизмы, такие как Центр Medicare и Medicaid Innovation для финансирования экспериментов для выявления новых моделей оплаты и доставки, которые могут быть расширены, чтобы снизить стоимость медицинской помощи при одновременном повышении качества.

Предложения по реформированию Medicare

Поскольку законодатели продолжают искать новые способы контроля затрат Medicare, в последние годы был введен ряд новых предложений по реформированию Medicare.

Премиальная поддержка

С середины 1990-х годов был представлен ряд предложений по изменению Medicare с публичной программы социального страхования с определенным преимуществом, для которого нет ограничений на расходы правительства, в публичную программу плана здравоохранения, которая предлагает премию «Премии Поддержка »для зачисленных. Основная концепция предложений заключается в том, что правительство внесет определенный вклад, который является премиальным поддержкой, в план медицинского обслуживания выбора зачисленного в Medicare. Спонсоры будут конкурировать, чтобы обеспечить преимущества Medicare, и эта конкуренция установит уровень фиксированного вклада. Кроме того, зачисления смогут приобрести большее покрытие, заплатив больше в дополнение к фиксированному государственному вкладу. И наоборот, зачисления могут выбрать более низкий покрытие затрат и сохранить разницу между их затратами на покрытие и фиксированным государственным вкладом. Цель планов Medicare премиум-класса-для большей экономической эффективности; Если такое предложение сработало в соответствии с планированием, финансовый стимул был бы наибольшим для планов Medicare, которые предлагают наилучший уход за самыми низкими затратами.

Эта концепция в основном заключается в том, как уже работает Public Medicare Part C (но с гораздо более сложным процессом конкурентных торгов, который повышает затраты для попечителей, но выгодно для бенефициаров). Учитывая, что только около 1% людей в Medicare получили премиальную поддержку, когда Аарон и Рейшауэр впервые написали свое предложение в 1995 году, а процент в настоящее время составляет 35%, на пути к 50% к 2040 году, по мнению попечителей, возможно, дальнейшая реформа не требуется реформы. Полем

Был ряд критики модели поддержки премиум -класса. Некоторые выразили обеспокоенность по поводу выбора рисков, где страховщики находят способы избежать покрытия людей, ожидающих, что они будут иметь высокие расходы на здравоохранение. Премиальные предложения поддержки, такие как план 2011 года, предложенный сенатором Рона Уайденом и членом палаты представителей Пол Райан ( R - Wis. ) не в состоянии избежать покрытия бенефициаров с более высоким риском. Некоторые критики обеспокоены тем, что население Medicare, которое имеет особенно высокий уровень когнитивных нарушений и деменции, будет трудно выбирать между конкурирующими планами медицинского обслуживания. Роберт Моффит, старший научный сотрудник Фонда наследия , ответил на эту проблему, заявив, что, хотя могут быть исследования, указывающие на то, что люди испытывают трудности с правильным выбором плана здравоохранения, нет никаких доказательств того, что правительственные чиновники могут сделать лучший выбор. Генри Аарон, один из первоначальных сторонников поддержки премий, с тех пор утверждал, что идея не должна осуществляться, учитывая, что планы Medicare Advantage не содержат более эффективных затрат, чем традиционная Medicare, и потому что политический климат враждебен к типам правил. Это было бы необходимо, чтобы сделать идею работой.

В настоящее время общественная часть C Medicare Health Plans избегает этой проблемы с индексированной формулой риска, которая предоставляет спонсоры на душу населения на душу населения для относительно (помните, что все эти люди более 65 лет) участники здорового плана и более высокие платежи на душу населения для менее здоровых членов.

Изменение возраста права на участие

Был введен ряд различных планов, которые повысят возраст права на участие в Medicare. Некоторые утверждают, что по мере того, как возраст населения и соотношение работников к пенсионерам увеличивается, программы для пожилых людей должны быть уменьшены. Поскольку возраст, в котором американцы могут уйти в отставку с полными пособиями по социальному обеспечению, вырос с 65 до 67 лет, утверждается, что возраст права на участие в Medicare должен возрасти с ним (хотя люди могут начать получать снижение пособий по социальному обеспечению уже в возрасте 62 лет) Полем

CBO прогнозировал, что повышение возраста права на участие в Medicare сэкономит 113 миллиарда долларов в течение 10 лет после учета необходимого расширения субсидий медицинского страхования Medicaid и государственного страхования в рамках реформы здравоохранения, которые необходимы для того, чтобы помочь тем, кто не мог позволить себе его покупать страхование. Фонд семьи Кайзера обнаружил, что повышение возраста права на участие в том, что федеральное правительство сэкономит федеральному правительству 5,7 миллиарда долларов в год, одновременно при условии, что они получают расходы для других плательщиков. По словам Кайзера, повышение возраста будет стоить 3,7 млрд. Долл. США до 65 и 66 лет, 2,8 млрд. Долл. США для других потребителей, чьи премии будут расти, поскольку страховые бассейны поглощают больший риск, 4,5 млрд. Долл. США, предлагающие страхование и 0,7 млрд. Долл. Их Medicaid Rolls. В конечном итоге Кайзер обнаружил, что план увеличит общие социальные издержки более чем в два раза больше сбережений федеральному правительству.

Во время президентской кампании в 2020 году Джо Байден предложил снизить возраст права Medicare до 60 лет. Исследование Фонда семьи Кайзера показало, что снижение возраста до 60 лет может сократить расходы на планы медицинского обслуживания работодателей до 15%, если все подходящие сотрудники перешли на Medicare.

Переговоры о ценах на лекарства отпускаемых по рецепту

В настоящее время люди с Medicare могут получить охват рецептурных лекарств с помощью плана Public Medicare Part C или в рамках программы «Планы рецептурных лекарств» (PDP) части D. Каждый спонсор плана устанавливает свою собственную политику покрытия и может, если это необходимо, самостоятельно договориться о ценах, которые он платит производителям лекарств. Но поскольку каждый план имеет гораздо меньший пул покрытия, чем вся программа Medicare, многие утверждают, что эта система оплаты отпускаемых по рецепту препаратов подрывает правительственную власть и искусственно повышает стоимость охвата лекарств. И наоборот, ведение переговоров о спонсорах почти всегда проводится одной из трех или четырех компаний, обычно привязанных к торговцам аптек, каждая из которых в одиночку имеет гораздо больше покупательской способности, чем вся программа Medicare. Этот подход, ориентированный на аптеку и ориентирован на правительство, по-видимому, сработал, учитывая, что часть D стоила 50% или более под первоначальными прогнозируемыми расходами и проводила среднегодовые расходы по наркотикам со стороны пожилых людей в абсолютных долларах довольно постоянно в течение более 10 лет.

Многие рассматривают администрацию здравоохранения ветеранов (VHA) в качестве модели охвата лекарств с более низким затратом. Поскольку VHA обеспечивает здравоохранение напрямую, он поддерживает свой собственный формул и ведет переговоры по ценам с производителями. Исследования показывают, что VHA платит значительно меньше за лекарства, чем PDP -планы Medicare Part D. Один анализ показал, что принятие формула, аналогичного VHA, сэкономит Medicare 14 миллиардов долларов в год.

Существуют и другие предложения по сбережениям по рецептурным лекарствам, которые не требуют таких фундаментальных изменений в политике платежей и покрытия Medicare Part D. Производители, которые поставляют лекарства в Medicaid, обязаны предложить 15 -процентную скидку по средней цене производителя. Пожилые люди с низким доходом, которые имеют право на Medicare и Medicaid, получают покрытие лекарств через Medicare Part D, и никаких возмещений не выплачивается за лекарства, которые правительственные покупки для них. Согласно недавней оценке CBO, восстановление этой скидки принесет экономию в размере 112 миллиардов долларов. Некоторые подвергают сомнению способность федерального правительства достигать большей сбережений, чем крупнейшие PDP, поскольку в некоторых из более крупных планов есть пулы покрытий, сопоставимые с Medicare, хотя доказательства VHA являются многообещающими. Некоторые также беспокоятся о том, что контроль цен на лекарства, отпускаемые по рецепту, уменьшит стимулы для производителей инвестировать в исследования и разработки, хотя можно сказать, что можно было бы сказать обо всем, что сократит затраты. Однако сравнения с VHA указывают на то, что VHA охватывает около половины лекарств как часть D.

Реформирование заботы о «двойных полевых правах»

Примерно девять миллионов американцев - в основном пожилых людей с низкими доходами - имеют право как на Medicare, так и на Medicaid . Эти мужчины и женщины, как правило, имеют особенно плохое здоровье - более половины лечатся в течение пяти или более хронических состояний - и высокие затраты. Средние годовые расходы на капитал на «двойные валики» составляют 20 000 долл. США, по сравнению с 10 900 долл. США для населения Medicare в целом.

Население с двойным лиц составляет примерно 20 процентов зачисленных в Medicare, но приходится 36 процентов от его затрат. Существуют существенные доказательства того, что эти люди получают очень неэффективную помощь, потому что ответственность за их лечение разделена между программами Medicare и Medicaid - Большинство видят ряд различных поставщиков без какого -либо механизма для координации их ухода, и они сталкиваются с высокими показателями потенциально предотвратимых госпитализаций. Поскольку Medicaid и Medicare охватывают различные аспекты здравоохранения, оба имеют финансовый стимул для того, чтобы уход за пациентами позаботился о другой программе.

Многие эксперты предполагают, что создание механизмов для координации ухода за двойными правами может привести к существенной экономии в программе Medicare, в основном путем сокращения госпитализаций. Такие программы будут связывать пациентов с первичной медицинской помощи, создавать индивидуальный план медицинского обслуживания, помогать зачислениям в получение социальных и социальных услуг, а также медицинское обслуживание, согласованные лекарства, назначаемые различными врачами, чтобы гарантировать, что они не подрывают друг друга, и контролируют поведение для улучшения здоровья Полем Общий дух этих предложений состоит в том, чтобы «лечить пациента, а не к состоянию». и поддерживать здоровье, избегая дорогостоящих методов лечения.

Существуют некоторые противоречия по поводу того, кто именно должен взять на себя ответственность за координацию ухода за двойными правдами. Были некоторые предложения по переводу двойных прав в существующие планы управляемой медицинской помощи Medicaid, которые контролируются отдельными государствами. Но во многих штатах, сталкивающихся с серьезным дефицитом бюджета, могут быть некоторые стимулы для поступления на необходимую помощь или иным образом переключить расходы на зачисления и их семьи для получения некоторых сбережений Medicaid. Medicare имеет больше опыта управления уходом за пожилыми людьми и уже расширяет программы скоординированного ухода в рамках ACA, Хотя есть несколько вопросов о возможностях частных планов Medicare к управлению медицинской помощью и достижением значимой экономии затрат.

Расчетная экономия от более эффективной скоординированной помощи для двойного права варьируется от 125 миллиардов долларов США. до более 200 миллиардов долларов, в основном путем устранения ненужных дорогих госпитализаций.

Премии Medicare, соответствующие доходам

Как республиканцы из Палаты представителей, так и президент Обама предложили увеличить дополнительные страховые взносы, выплачиваемые самыми богатыми людьми с Medicare, что усугубляет несколько реформ в ACA, которые увеличили бы число более состоятельных людей, платящих более высокие, связанные с доходом часть B и премии по части D. По прогнозам, такие предложения сэкономит 20 миллиардов долларов в течение десятилетия, и в конечном итоге приведет к тому, что более чем четверть зачисленных в Medicare заплатят от 35 до 90 процентов от затрат на часть B к 2035 году, а не за типичные 25 процентов. Если сегодня были реализованы скобки, уполномоченные на 2035 год, Это будет означать, что любой, кто зарабатывает более 47 000 долларов США (как физическое лицо) или 94 000 долларов США (как пара), будет затронут. В соответствии с республиканскими предложениями, пострадавшие люди заплатят 40 процентов от общей суммы B и Part D -премий, что будет эквивалентно 2500 долл. США.

Более ограниченное доходы страховых взносов только увеличивает ограниченный доход. В настоящее время 5 процентов зачисленных в Medicare выплачивают премию, связанную с доходом, и большинство платят 35 процентов от общих затрат (в среднем), по сравнению с 25 процентами, которые большинство людей платят. Только незначительное число зачисленных в число зачисленных в скобки, необходимые для того, чтобы нести более существенную долю их расходов - более половина процента людей, и менее трех процентов супружеских пар в настоящее время платят более 35 процентов от общей стоимости части B.

Существует некоторая обеспокоенность тем, что привязывание премий к доходам в долгосрочной перспективе ослабит Medicare, поскольку люди, как правило, более поддерживают универсальные социальные программы, чем из проверенных средств .

Ограничения MEDIGAP

Некоторые планы по дополнительной страховании Medicare (или «Medigap») покрывают все расходы зачисления, изолируя их от любых затрат на карману и гарантируя финансовую безопасность для отдельных лиц со значительными потребностями в медицинской помощи. Многие политики считают, что такие планы повышают стоимость Medicare, создавая извращенный стимул , который заставляет пациентов искать ненужные, дорогостоящие методы лечения. Многие утверждают, что ненужные методы лечения являются основной причиной растущих затрат и предлагают, чтобы люди с Medicare чувствовали большую стоимость своей помощи для создания стимулов для поиска наиболее эффективных альтернатив. Различные ограничения и доплаты на охват Medigap появились в некоторых предложениях по снижению дефицита. Одна из самых дальних реформ, которые предложили, что мешает Medigap покрыть любую из первых 500 долларов США по сравнению с расходом на совместное страхование и ограничить ее покрытие 50 процентов от всех затрат помимо этого, может сэкономить 50 миллиардов долларов в течение 10 лет. Но это также значительно увеличит расходы на здравоохранение для людей с дорогостоящими потребностями в медицинской помощи.

Существуют некоторые доказательства того, что утверждения о тенденции Medigap вызывать чрезмерное лечение могут быть преувеличены и что потенциальная экономия от ограничения ее может быть меньше, чем ожидалось. Между тем, есть некоторые опасения по поводу потенциального воздействия на зачисленных. Люди, которые сталкиваются с высокими зарядами с каждым эпизодом ухода, было показано, что откладывают или отказываются от необходимости ухода, ставя под угрозу их здоровье и, возможно, увеличивая их расходы на здравоохранение с течением времени. Учитывая их отсутствие медицинской подготовки, большинство пациентов, как правило, испытывают трудности с различением необходимых и ненужных методов лечения. Проблема может быть преувеличена среди населения Medicare, которая имеет низкий уровень медицинской грамотности.

Зрение охват

Построение лучшего законодательства было принято в Конгрессе в ноябре 2021 года, и добавляет слуховые услуги, подлежащие вычету Medicare Part B и 20% совместной страхования, начиная с 2023 года. Первоначальное предложение этого законопроекта также было направлено на рассмотрение пробелов в Medicare, таких как стоматолога и зрение. Однако обе услуги были удалены после возражений в Сенате. Исследование, проведенное Городским институтом, показало, что зачисленные в Medicare тратят больше на обычные услуги по видению (8,4 млрд долларов), чем обычные слуховые услуги (5,7 млрд долларов), из которых 5,4 млрд. Долл. США и 4,7 млрд. Долл. США были потрачены из кармана соответственно. Кроме того, почти 1 из 3 бенефициаров Medicare использовали Vision Services ежегодно и в среднем составляют расходы в размере 411 долл. США на человека; Таким образом, влияние расширения Medicare на включение Vision Services принесет пользу многим людям. В тех, кто пользуется услугами Vision, наблюдается градиент дохода и серьезные неудовлетворенные потребности этих услуг у тех, у кого более низкие доходы. Зачисления ниже федерального уровня бедности потратили 190 долларов, тогда как эти 400% выше уровня потратили 465 долларов США; и вероятно, что гораздо меньше неиспаноязычных чернокожих и латиноамериканских бенефициаров используют и тратят на службы зрения, что соответствует тенденции, наблюдаемой с слуховыми аппаратами.

Законодательный надзор

Следующие комитеты Конгресса обеспечивают надзор за программами Medicare:

Сенат

• Сенатский комитет по ассигнованиям
  • Подкомитет по труду, здравоохранению и социальным услугам, образованию и связанным с ним агентствам
• Бюджетный комитет Сената
• Комитет сената по финансам
• Комитет Сената по внутренней безопасности и государственным делам
  • Подкомитет по надзору за государственным управлением, федеральной рабочей силой и округом Колумбия
• Сенатский комитет по здравоохранению, образованию, труду и пенсиям
  • Подкомитет по федеральному финансовому управлению, правительственной информации и международной безопасности
  • Подкомитет по первичному здоровью и старению
• Специальный комитет Сената по старению

Дом

• Комитет Палаты представителей по ассигнованиям
  • Подкомитет по труду, здравоохранению и социальным услугам, образованию и связанным с ним агентствам
• Комитет по бюджету Палаты представителей
• Комитет по энергетике и торговле
  • Подкомитет по здравоохранению
  • Подкомитет по надзору и расследованиям
• Комитет по малым предприятиям Палаты представителей
• Комитет палаты о пути и средствах
  • Подкомитет по здравоохранению

Соединение

• Объединенный экономический комитет

Смотрите также

• Администрация по старению
• Закон о федеральных страховых взносах
• Здравоохранение в Соединенных Штатах
• Политика здравоохранения
• Реформа здравоохранения в Соединенных Штатах
• Медицинская страховка в Соединенных Штатах
• Морис Мазель
• Medicaid
• Medicare (Австралия)
• Medicare (Канада)
• Закон о доступе к Medicare и реавторизации чипов 2015 года
• Medicare для всех действий
• Демонстрация практики врача Medicare Group Practice
• Закон
• Закон о демонстрации по уходу за раком Medicare
• Центр прав Medicare
• Национальная служба здравоохранения ( Великобритания )
• Национальный акт демонстрационного проекта по уходу за раком качества 2009 года
• Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (Obamacare)
• Философия здравоохранения
• Одиночная медицинская помощь
• Старк закон

Внешние ссылки

Правительственные звенья - текущий

• Medicare на CMS.gov
• Medicare.gov - официальный сайт правительства США для Medicare
• Medicare Primer Congressation Исследовательская служба
• Поиск статистики зачисления в Medicare

Правительственные связи - законодательство о положении

• Закон о социальном обеспечении - Раздел XVIII медицинская страховка для пожилых людей и инвалидов ( PDF / детали ) с поправками в GPO сборе сборников GPO

Правительственные связи - гисторические

• Medicare подписана на страницу закона от SSA.Gov-Material о церемонии подписания законопроектов
• Исторический опыт и развитие социального обеспечения от SSA.gov, включая информацию о Medicare
• Подробная хронология SSA от SSA.gov, включая информацию о Medicare
• Ранний плакат Medicare от SSA.gov

Неправительственные ссылки

• Потребительские отчеты Управление Medicare
• Фонд семьи Кайзера - самостоятельные исследования и анализ, связанные с программой Medicare и населением пожилых людей и людей с ограниченными возможностями, которые они охватывают.
  • Данные на уровне государства о бенефициарах Medicare, такие как зачисление, демография (такие как возраст, пол, раса/этническая принадлежность), расходы, другие источники медицинского страхового покрытия, участие в управляемой медицинской помощи и использование услуг.
  • История Medicare в интерактивном графике ключевых событий.
• Цены на медицинскую страховку могут быть намного выше, чем без? ( New York Times , 22 августа 2021 г.).