Jump to content

Королевская комиссия по расследованию системы крови в Канаде

Катастрофа с испорченной кровью
Часть продуктов крови, зараженных гемофилией
Дата конец 1970-х – 1980-е годы
Расположение Канада
Также известен как Скандал с испорченной кровью
Тип кризис общественного здравоохранения и скандал
Исход создание Хема-Квебека и Канадской службы крови
Летальные исходы 8,000
Запросы Комиссия по расследованию системы крови в Канаде
Отчет о запросе Заключительный отчет расследования Кревера
Инфекции

Катастрофа с испорченной кровью , или скандал с испорченной кровью , представляла собой кризис общественного здравоохранения в Канаде в 1980-х годах, когда тысячи людей подверглись воздействию ВИЧ и гепатита С через зараженные продукты крови . Стало очевидным, что неадекватно проверенная кровь, часто поступающая из групп высокого риска, попадает в систему при переливании крови . [ 1 ] [ 2 ] В настоящее время это считается крупнейшей (предотвратимой) катастрофой в области общественного здравоохранения в истории Канады. [ 3 ]

Комиссия по расследованию системы крови в Канаде , чаще называемая Комиссией Кревера или Расследованием Кревера , была королевской комиссией по расследованию скандала с испорченной кровью, расследующей, как Канадский Красный Крест , а также провинциальные и федеральные правительства допустили использование зараженной крови. в систему здравоохранения . [ 1 ]

Комиссия Кревера, учрежденная канадским правительством в октябре 1993 года и возглавляемая судьей Хорасом Кревером , является одним из самых громких общественных расследований в истории Канады и рассматривается как способ привлечь внимание общественности к скандалу. [ 2 ] [ 4 ] [ 5 ]

В период с 1980 по 1990 год более 30 000 канадцев были инфицированы гепатитом С, а в период с 1980 по 1985 год около 2 000 канадцев были инфицированы ВИЧ. [ 5 ] [ 6 ] Около 8000 из тех, кто получил испорченную кровь, умерли или, как ожидается, умрут в результате. [ 6 ] [ 3 ] Некоторые продукты крови также были отправлены за границу, заразив людей в Японии , Германии и Великобритании . [ 7 ]

Предыстория и кризис

[ редактировать ]

С 1940-х годов за обеспечение кровью в Канаде в основном отвечало Канадское общество Красного Креста . Эта независимая благотворительная организация поставляла донорскую кровь в больницы или, если срок годности крови истек, передавала ее Connaught Laboratories , основному производителю продуктов крови в Канаде. Первоначально Connaught была некоммерческой компанией, управляемой Университетом Торонто ; к 1980-м годам он был продан частному сектору. Канадский Красный Крест установил стандарты здоровья и безопасности при сборе, тестировании, хранении и распределении крови и ее компонентов до 1989 года. [ 8 ]

В 1981 году Канадский комитет крови , который финансировал службу переливания крови Красного Креста. министрами здравоохранения провинций был создан [ 8 ]

В 1984 году некоторые крупные банки крови в США начали использовать новый тест, называемый суррогатным тестированием, для проверки крови на гепатит В , показатель ВИЧ. Однако Канадский Красный Крест не последовал этому примеру. Лишь в 1985 году Красный Крест начал проверять и тестировать донорскую кровь на ВИЧ; Тем временем в систему крови проник другой вирус: гепатит С. [ 5 ]

В ноябре 1985 года Канадское общество Красного Креста начало проверять всю донорскую кровь на наличие антител, связанных с ВИЧ . В 1986 и 1987 годах, хотя фактора VIII концентрат подвергался термической обработке для уничтожения ВИЧ, лечение было ошибочным, и семь детей были инфицированы. Канадское общество гемофилии потребовало изъять продукт из продажи, но Красный Крест отказался. [ 9 ] По одной из оценок, около 133 случаев передачи ВИЧ через продукты крови. в период с марта по ноябрь 1985 года произошло [ 1 ] Более того, в 1986 году стал доступен тест для проверки крови на гепатит С, но Красный Крест начал использовать его для проверки донорской крови только в 1990 году. [ 1 ] По состоянию на декабрь 1989 года было известно, что около 1250 канадцев, многие из которых больны гемофилией, заразились ВИЧ через продукты крови. [ 1 ]

Как только степень заражения в результате трагедии стала известна, Красный Крест не смог выследить тех, кто получил испорченную кровь, чтобы они могли получить лечение и избежать передачи вируса другим. [ 6 ]

Расследование

[ редактировать ]

В ноябре 1992 года парламентский комитет под названием «Подкомитет палаты общин по вопросам здравоохранения» начал расследование скандала с испорченной кровью. В мае 1993 года, заслушав показания более 30 свидетелей, Комитет рекомендовал провести полномасштабное расследование. [ 10 ] Аналогичным образом, 16 сентября 1993 г. федеральные, провинциальные и территориальные министры здравоохранения, за исключением министра здравоохранения Квебека , рекомендовали провести общественное расследование. [ 11 ] В том же месяце правительство Канады объявило о полномасштабном канадских долларов . расследовании кризиса с испорченной кровью стоимостью 2,5 миллиона [ 1 ] [ 10 ]

Приказ Совета ПК 1993-1879 годов был издан 4 октября 1993 года, а 27 октября был издан приказ Комиссии по расследованию системы крови в Канаде, в котором председателем был назначен судья Гораций Кревер. [ 11 ]

Целью расследования было «рассмотреть и сообщить о мандате, организации, управлении, операциях, финансировании и регулировании всей деятельности системы крови в Канаде, включая события, связанные с заражением системы крови в Канаде в начале 1980-х годов». ." Это должно было быть достигнуто путем изучения «организации и эффективности прошлых и нынешних систем, предназначенных для поставок крови и продуктов крови в Канаде; роли, взглядов и идей соответствующих групп интересов; а также структур и опыта других стран, особенно тех, которые с сопоставимыми федеральными системами». [ 10 ] [ 11 ]

В конечном итоге Комиссии пришлось вести различные юридические баталии с федеральным правительством, в основном из-за права публично называть тех, кто не выполнил свои обязанности. В ходе этого процесса Комиссия пересмотрела роль общественных расследований в Канаде. [ 6 ]

Слушания

[ редактировать ]

Предварительные и общественные слушания по делу заняли более двух лет. Комиссия заслушала 474 человека и 89 письменных обращений.

Организационные слушания были проведены в Оттаве, Онтарио , 22 и 23 ноября 1993 года. На этих слушаниях правоспособность получили следующие стороны: [ 11 ] : 6 

Первый этап общественных слушаний проводился в период с февраля по декабрь 1994 года во всех провинциях, кроме острова Принца Эдуарда , доказательства которого были заслушаны в Галифаксе, Новая Шотландия . Помимо инфицированных лиц или членов их семей, на этом этапе показания давали сотрудники местных центров крови Красного Креста, провинциальные правительственные чиновники, а также представители местных сообществ и организаций, связанных со СПИДом; Всего на первом этапе общественных слушаний дали показания 315 свидетелей. [ 11 ] : 7 

На втором этапе публичных слушаний были рассмотрены более широкие национальные проблемы, касающиеся исторических действий и отношений участников канадской системы крови. Эти слушания проходили в Торонто, Онтарио , в период с марта по ноябрь 1995 года, что составило более 100 дней слушаний, на которых дали показания в общей сложности 84 свидетеля. [ 11 ] : 7 

Третий этап общественных слушаний был посвящен современной на тот момент организации системы крови. На этом этапе, который проходил в Торонто в ноябре и декабре 1995 г., за круглым столом проводились дискуссии по вопросам, затрагивающим систему крови; тематические исследования были проведены в сотрудничестве с основными организациями системы ( Канадское общество Красного Креста , Канадское агентство крови, правительство Канады, Канадское общество гемофилии и Ассоциация директоров клиник гемофилии Канады ) для изучения того, какие изменения были внесены в их процессы принятия решений с 1980-х годов; основные организации сделали презентации относительно современной системы крови. [ 11 ] : 7 

Отчет и последствия

[ редактировать ]

В 1989 году правительство Канады предоставило 120 000 канадских долларов в виде « гуманитарной помощи » жертвам испорченной крови в обмен на гарантии того, что они не подадут в суд. В 1993 году провинции расширили план компенсации, предлагая 30 000 долларов ежегодно всем тем, кто заразился вирусом СПИДа через кровь. [ 6 ]

В апреле 1996 года провинциальные и федеральные министры здравоохранения встретились, чтобы начать реформу канадской системы крови, согласившись, что необходима безопасная, интегрированная, подотчетная и прозрачная национальная система крови. [ 1 ]

Комиссия Кревера представила свой отчет в Палате общин 26 ноября 1997 года. По оценкам, 85% из 30 000 случаев заражения гепатитом С в результате переливания крови в период с 1986 по 1990 год можно было предотвратить. [ 5 ] Кревер пришел к выводу, что канадское правительство не приняло меры предосторожности по проверке и тестированию для защиты запасов крови в Канаде. Расследование также выявило попытки сокращения затрат, которые отдавали предпочтение коммерческим платной плазмы схемам ; сокрытия; и широкомасштабное политическое вмешательство; а также небрежный ввоз крови, собранной у американских доноров из группы высокого риска. [ 3 ]

В отчете предлагается, чтобы канадская система крови управлялась пятью принципами: [ 1 ]

  • кровь является общественным ресурсом;
  • никому не следует платить за сдачу крови или плазмы ;
  • Канада должна собрать достаточно крови и компонентов для удовлетворения своих собственных потребностей;
  • граждане должны иметь свободный и всеобщий доступ к крови компонентам и продуктам ; и
  • безопасность кровоснабжения имеет первостепенное значение.

Новая система, Canadian Blood Services , начала свою работу в сентябре 1998 года, заменив Канадское агентство крови (ранее Канадскую комиссию по крови), которое было расформировано в результате расследования. Однако провинция Квебек не согласилась стать частью национальной системы крови. Вместо этого он создал собственную параллельную провинциальную службу Хема-Квебек . Оба агентства будут действовать на расстоянии вытянутой руки от федерального правительства. [ 1 ]

В отчете также даны рекомендации относительно компенсации без вины лицам, получившим зараженную кровь. [ 1 ] 27 марта 1998 года министр здравоохранения Аллан Рок провел пресс-конференцию, на которой обнародовал подробную информацию о компенсационном пакете федерального правительства, предлагая компенсацию только жертвам, которые были инфицированы в период с 1986 по 1990 год. [ 5 ]

Последствия скандала также привели к реструктуризации Бюро биологических препаратов, подразделения Министерства здравоохранения Канады , которое отвечало за контроль безопасности крови. [ 6 ]

В апреле 2001 года Верховный суд Канады признал Канадский Красный Крест виновным в халатности и неспособности эффективно проверять доноров крови на ВИЧ-инфекцию. [ 12 ]

Менее чем через месяц после публикации отчета Кревера КККП начала пятилетнее расследование катастрофы с испорченной кровью. В 2002 году КККП выдвинула в общей сложности 32 обвинения двум высокопоставленным чиновникам Министерства здравоохранения Канады , руководителю программы крови Красного Креста и вице-президенту Armor Pharmaceutical, компании из Нью-Джерси, которая производит концентрат фактора VIII для больных гемофилией. . Обвинение было предъявлено и самой компании, и Канадскому обществу Красного Креста . [ 9 ]

30 мая 2005 года Красный Крест признал себя виновным в нарушении Закона о регулировании пищевых продуктов и лекарств путем распространения фальсифицированных или загрязненных лекарств. Он был оштрафован на 5000 долларов США, что является максимальным наказанием за преступление, предусмотренное Законом. Уголовные обвинения были сняты. [ 9 ]

25 июля 2006 года канадское правительство объявило о компенсационном пакете в размере почти 1 миллиарда долларов для 5500 человек — «забытых жертв», заразившихся гепатитом С до 1 января 1986 года и после 1 июля 1990 года. [ 5 ] [ 13 ]

Кризис и последовавший за ним скандал привели к судебным искам почти на 10 миллиардов долларов. [ 6 ]

См. также

[ редактировать ]
  1. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж «Доклад Кревера о запятнанной крови возлагает вину на 1997 год» . Архивы ЦБК . 26 ноября 1997 г.
  2. ^ Jump up to: а б Цифровые архивы CBC - Катастрофа с испорченной кровью в Канаде
  3. ^ Jump up to: а б с BloodWatch (октябрь 2018 г.). Обеспечение и защита запасов крови в Канаде: почему нам нужен законодательный запрет на платную плазму в Канаде (PDF) (Отчет).
  4. ^ жемчуг (17 октября 2017 г.). «Память о трагедии с испорченной кровью | Гемофилия» . Проверено 14 мая 2021 г.
  5. ^ Jump up to: а б с д и ж «Столпы демократии: испорченная кровь» . КПАК . 16 октября 2017 г. Архивировано из оригинала 14 мая 2021 г. Проверено 14 мая 2021 г.
  6. ^ Jump up to: а б с д и ж г Пикард, Андре . 2006 7 февраля. « Креверское расследование ». Канадская энциклопедия . Последнее редактирование: 17 октября 2014 г.
  7. ^ «Скандал с испорченной кровью оживает в сериале, книге» . Радио Канады Интернэшнл . 15 января 2019 г. Проверено 14 мая 2021 г.
  8. ^ Jump up to: а б «Расследование Кревера смещает акцент на государственную политику» . Архивы ЦБК . Архивировано из оригинала 05 августа 2021 г. Проверено 14 мая 2021 г.
  9. ^ Jump up to: а б с «Уголовное обвинение в кровавом скандале» . Архивы ЦБК . 20 ноября 2002 г. Архивировано из оригинала 04 марта 2019 г. Проверено 14 мая 2021 г.
  10. ^ Jump up to: а б с «Правительство объявляет о расследовании испорченной крови» . Архивы ЦБК . 16 сентября 1993 г. Архивировано из оригинала 16 марта 2018 г. Проверено 14 мая 2021 г.
  11. ^ Jump up to: а б с д и ж г «Информационный архив в Интернете» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 23 июля 2021 г. Проверено 14 мая 2021 г.
  12. ^ «Скандалы о СПИДе во всем мире» . Новости Би-би-си. 9 августа 2001 г. Проверено 20 сентября 2006 г.
  13. ^ «Премьер-министр Харпер объявляет о соглашении о выплате компенсаций жертвам гепатита С до 1986 года и после 1990 года» . Правительство Канады . Канцелярия премьер-министра. 25 июля 2006 г. Проверено 27 июня 2023 г.

Дальнейшее чтение

[ редактировать ]
[ редактировать ]
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 1ffb5a72f405f98e6e0b77735b7486d6__1722017520
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/1f/d6/1ffb5a72f405f98e6e0b77735b7486d6.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Royal Commission of Inquiry on the Blood System in Canada - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)