Королевская комиссия по расследованию системы крови в Канаде

Катастрофа с испорченной кровью
Часть продуктов крови, зараженных гемофилией
Дата	конец 1970-х – 1980-е годы
Расположение	Канада
Также известен как	Скандал с испорченной кровью
Тип	кризис общественного здравоохранения и скандал
Исход	создание Хема-Квебека и Канадской службы крови
Летальные исходы	8,000
Запросы	Комиссия по расследованию системы крови в Канаде
Отчет о запросе	Заключительный отчет расследования Кревера
Инфекции	30 000 канадцев заражены гепатитом С ; 2000 канадцев заражены ВИЧ ;

Катастрофа с испорченной кровью , или скандал с испорченной кровью , представляла собой кризис общественного здравоохранения в Канаде в 1980-х годах, когда тысячи людей подверглись воздействию ВИЧ и гепатита С через зараженные продукты крови . Стало очевидным, что неадекватно проверенная кровь, часто поступающая из групп высокого риска, попадает в систему при переливании крови . ^{[ 1 ]}^{[ 2 ]} В настоящее время это считается крупнейшей (предотвратимой) катастрофой в области общественного здравоохранения в истории Канады. ^{[ 3 ]}

Комиссия по расследованию системы крови в Канаде , чаще называемая Комиссией Кревера или Расследованием Кревера , была королевской комиссией по расследованию скандала с испорченной кровью, расследующей, как Канадский Красный Крест , а также провинциальные и федеральные правительства допустили использование зараженной крови. в систему здравоохранения . ^{[ 1 ]}

Комиссия Кревера, учрежденная канадским правительством в октябре 1993 года и возглавляемая судьей Хорасом Кревером , является одним из самых громких общественных расследований в истории Канады и рассматривается как способ привлечь внимание общественности к скандалу. ^{[ 2 ]}^{[ 4 ]}^{[ 5 ]}

В период с 1980 по 1990 год более 30 000 канадцев были инфицированы гепатитом С, а в период с 1980 по 1985 год около 2 000 канадцев были инфицированы ВИЧ. ^{[ 5 ]}^{[ 6 ]} Около 8000 из тех, кто получил испорченную кровь, умерли или, как ожидается, умрут в результате. ^{[ 6 ]}^{[ 3 ]} Некоторые продукты крови также были отправлены за границу, заразив людей в Японии , Германии и Великобритании . ^{[ 7 ]}

Предыстория и кризис

С 1940-х годов за обеспечение кровью в Канаде в основном отвечало Канадское общество Красного Креста . Эта независимая благотворительная организация поставляла донорскую кровь в больницы или, если срок годности крови истек, передавала ее Connaught Laboratories , основному производителю продуктов крови в Канаде. Первоначально Connaught была некоммерческой компанией, управляемой Университетом Торонто ; к 1980-м годам он был продан частному сектору. Канадский Красный Крест установил стандарты здоровья и безопасности при сборе, тестировании, хранении и распределении крови и ее компонентов до 1989 года. ^{[ 8 ]}

В 1981 году Канадский комитет крови , который финансировал службу переливания крови Красного Креста. министрами здравоохранения провинций был создан ^{[ 8 ]}

В 1984 году некоторые крупные банки крови в США начали использовать новый тест, называемый суррогатным тестированием, для проверки крови на гепатит В , показатель ВИЧ. Однако Канадский Красный Крест не последовал этому примеру. Лишь в 1985 году Красный Крест начал проверять и тестировать донорскую кровь на ВИЧ; Тем временем в систему крови проник другой вирус: гепатит С. ^{[ 5 ]}

В ноябре 1985 года Канадское общество Красного Креста начало проверять всю донорскую кровь на наличие антител, связанных с ВИЧ . В 1986 и 1987 годах, хотя фактора VIII концентрат подвергался термической обработке для уничтожения ВИЧ, лечение было ошибочным, и семь детей были инфицированы. Канадское общество гемофилии потребовало изъять продукт из продажи, но Красный Крест отказался. ^{[ 9 ]} По одной из оценок, около 133 случаев передачи ВИЧ через продукты крови. в период с марта по ноябрь 1985 года произошло ^{[ 1 ]} Более того, в 1986 году стал доступен тест для проверки крови на гепатит С, но Красный Крест начал использовать его для проверки донорской крови только в 1990 году. ^{[ 1 ]} По состоянию на декабрь 1989 года было известно, что около 1250 канадцев, многие из которых больны гемофилией, заразились ВИЧ через продукты крови. ^{[ 1 ]}

Как только степень заражения в результате трагедии стала известна, Красный Крест не смог выследить тех, кто получил испорченную кровь, чтобы они могли получить лечение и избежать передачи вируса другим. ^{[ 6 ]}

Расследование

В ноябре 1992 года парламентский комитет под названием «Подкомитет палаты общин по вопросам здравоохранения» начал расследование скандала с испорченной кровью. В мае 1993 года, заслушав показания более 30 свидетелей, Комитет рекомендовал провести полномасштабное расследование. ^{[ 10 ]} Аналогичным образом, 16 сентября 1993 г. федеральные, провинциальные и территориальные министры здравоохранения, за исключением министра здравоохранения Квебека , рекомендовали провести общественное расследование. ^{[ 11 ]} В том же месяце правительство Канады объявило о полномасштабном канадских долларов . расследовании кризиса с испорченной кровью стоимостью 2,5 миллиона ^{[ 1 ]}^{[ 10 ]}

Приказ Совета ПК 1993-1879 годов был издан 4 октября 1993 года, а 27 октября был издан приказ Комиссии по расследованию системы крови в Канаде, в котором председателем был назначен судья Гораций Кревер. ^{[ 11 ]}

Целью расследования было «рассмотреть и сообщить о мандате, организации, управлении, операциях, финансировании и регулировании всей деятельности системы крови в Канаде, включая события, связанные с заражением системы крови в Канаде в начале 1980-х годов». ." Это должно было быть достигнуто путем изучения «организации и эффективности прошлых и нынешних систем, предназначенных для поставок крови и продуктов крови в Канаде; роли, взглядов и идей соответствующих групп интересов; а также структур и опыта других стран, особенно тех, которые с сопоставимыми федеральными системами». ^{[ 10 ]}^{[ 11 ]}

В конечном итоге Комиссии пришлось вести различные юридические баталии с федеральным правительством, в основном из-за права публично называть тех, кто не выполнил свои обязанности. В ходе этого процесса Комиссия пересмотрела роль общественных расследований в Канаде. ^{[ 6 ]}

Слушания

Предварительные и общественные слушания по делу заняли более двух лет. Комиссия заслушала 474 человека и 89 письменных обращений.

Организационные слушания были проведены в Оттаве, Онтарио , 22 и 23 ноября 1993 года. На этих слушаниях правоспособность получили следующие стороны: ^{[ 11 ]}^: 6

Красный Крест ;
Канадское агентство крови ;
правительства Канады, девяти провинций и территорий;
Лаборатории Коннот ;
Miles Canada Inc. (позже Bayer Inc. ); и
девять организаций, в том числе Канадское общество гемофилии и Канадское общество СПИДа , которые представляли лиц, заразившихся ВИЧ или гепатитом С через кровь, компоненты крови или продукты крови, а также других лиц, заинтересованных в загрязнении запасов крови в 1980-х годах. .

Первый этап общественных слушаний проводился в период с февраля по декабрь 1994 года во всех провинциях, кроме острова Принца Эдуарда , доказательства которого были заслушаны в Галифаксе, Новая Шотландия . Помимо инфицированных лиц или членов их семей, на этом этапе показания давали сотрудники местных центров крови Красного Креста, провинциальные правительственные чиновники, а также представители местных сообществ и организаций, связанных со СПИДом; Всего на первом этапе общественных слушаний дали показания 315 свидетелей. ^{[ 11 ]}^: 7

На втором этапе публичных слушаний были рассмотрены более широкие национальные проблемы, касающиеся исторических действий и отношений участников канадской системы крови. Эти слушания проходили в Торонто, Онтарио , в период с марта по ноябрь 1995 года, что составило более 100 дней слушаний, на которых дали показания в общей сложности 84 свидетеля. ^{[ 11 ]}^: 7

Третий этап общественных слушаний был посвящен современной на тот момент организации системы крови. На этом этапе, который проходил в Торонто в ноябре и декабре 1995 г., за круглым столом проводились дискуссии по вопросам, затрагивающим систему крови; тематические исследования были проведены в сотрудничестве с основными организациями системы ( Канадское общество Красного Креста , Канадское агентство крови, правительство Канады, Канадское общество гемофилии и Ассоциация директоров клиник гемофилии Канады ) для изучения того, какие изменения были внесены в их процессы принятия решений с 1980-х годов; основные организации сделали презентации относительно современной системы крови. ^{[ 11 ]}^: 7

Отчет и последствия

В 1989 году правительство Канады предоставило 120 000 канадских долларов в виде « гуманитарной помощи » жертвам испорченной крови в обмен на гарантии того, что они не подадут в суд. В 1993 году провинции расширили план компенсации, предлагая 30 000 долларов ежегодно всем тем, кто заразился вирусом СПИДа через кровь. ^{[ 6 ]}

В апреле 1996 года провинциальные и федеральные министры здравоохранения встретились, чтобы начать реформу канадской системы крови, согласившись, что необходима безопасная, интегрированная, подотчетная и прозрачная национальная система крови. ^{[ 1 ]}

Комиссия Кревера представила свой отчет в Палате общин 26 ноября 1997 года. По оценкам, 85% из 30 000 случаев заражения гепатитом С в результате переливания крови в период с 1986 по 1990 год можно было предотвратить. ^{[ 5 ]} Кревер пришел к выводу, что канадское правительство не приняло меры предосторожности по проверке и тестированию для защиты запасов крови в Канаде. Расследование также выявило попытки сокращения затрат, которые отдавали предпочтение коммерческим платной плазмы схемам ; сокрытия; и широкомасштабное политическое вмешательство; а также небрежный ввоз крови, собранной у американских доноров из группы высокого риска. ^{[ 3 ]}

В отчете предлагается, чтобы канадская система крови управлялась пятью принципами: ^{[ 1 ]}

кровь является общественным ресурсом;
никому не следует платить за сдачу крови или плазмы ;
Канада должна собрать достаточно крови и компонентов для удовлетворения своих собственных потребностей;
граждане должны иметь свободный и всеобщий доступ к крови компонентам и продуктам ; и
безопасность кровоснабжения имеет первостепенное значение.

Новая система, Canadian Blood Services , начала свою работу в сентябре 1998 года, заменив Канадское агентство крови (ранее Канадскую комиссию по крови), которое было расформировано в результате расследования. Однако провинция Квебек не согласилась стать частью национальной системы крови. Вместо этого он создал собственную параллельную провинциальную службу Хема-Квебек . Оба агентства будут действовать на расстоянии вытянутой руки от федерального правительства. ^{[ 1 ]}

В отчете также даны рекомендации относительно компенсации без вины лицам, получившим зараженную кровь. ^{[ 1 ]} 27 марта 1998 года министр здравоохранения Аллан Рок провел пресс-конференцию, на которой обнародовал подробную информацию о компенсационном пакете федерального правительства, предлагая компенсацию только жертвам, которые были инфицированы в период с 1986 по 1990 год. ^{[ 5 ]}

Последствия скандала также привели к реструктуризации Бюро биологических препаратов, подразделения Министерства здравоохранения Канады , которое отвечало за контроль безопасности крови. ^{[ 6 ]}

В апреле 2001 года Верховный суд Канады признал Канадский Красный Крест виновным в халатности и неспособности эффективно проверять доноров крови на ВИЧ-инфекцию. ^{[ 12 ]}

Менее чем через месяц после публикации отчета Кревера КККП начала пятилетнее расследование катастрофы с испорченной кровью. В 2002 году КККП выдвинула в общей сложности 32 обвинения двум высокопоставленным чиновникам Министерства здравоохранения Канады , руководителю программы крови Красного Креста и вице-президенту Armor Pharmaceutical, компании из Нью-Джерси, которая производит концентрат фактора VIII для больных гемофилией. . Обвинение было предъявлено и самой компании, и Канадскому обществу Красного Креста . ^{[ 9 ]}

30 мая 2005 года Красный Крест признал себя виновным в нарушении Закона о регулировании пищевых продуктов и лекарств путем распространения фальсифицированных или загрязненных лекарств. Он был оштрафован на 5000 долларов США, что является максимальным наказанием за преступление, предусмотренное Законом. Уголовные обвинения были сняты. ^{[ 9 ]}

25 июля 2006 года канадское правительство объявило о компенсационном пакете в размере почти 1 миллиарда долларов для 5500 человек — «забытых жертв», заразившихся гепатитом С до 1 января 1986 года и после 1 июля 1990 года. ^{[ 5 ]}^{[ 13 ]}

Кризис и последовавший за ним скандал привели к судебным искам почти на 10 миллиардов долларов. ^{[ 6 ]}

См. также

«Невыразимо» — 8-серийный драматический сериал телеканала CBC о скандале с испорченной кровью.
Продукты крови, зараженные гемофилией
Скандал с Health Management Associates
Фактор 8: Скандал с кровью в тюрьме Арканзаса
Скандал с зараженной кровью в Великобритании

Ссылки

^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж «Доклад Кревера о запятнанной крови возлагает вину на 1997 год» . Архивы ЦБК . 26 ноября 1997 г.
^ Jump up to: ^а ^б Цифровые архивы CBC - Катастрофа с испорченной кровью в Канаде
^ Jump up to: ^а ^б ^с BloodWatch (октябрь 2018 г.). Обеспечение и защита запасов крови в Канаде: почему нам нужен законодательный запрет на платную плазму в Канаде (PDF) (Отчет).
^ жемчуг (17 октября 2017 г.). «Память о трагедии с испорченной кровью | Гемофилия» . Проверено 14 мая 2021 г.
^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж «Столпы демократии: испорченная кровь» . КПАК . 16 октября 2017 г. Архивировано из оригинала 14 мая 2021 г. Проверено 14 мая 2021 г.
^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г Пикард, Андре . 2006 7 февраля. « Креверское расследование ». Канадская энциклопедия . Последнее редактирование: 17 октября 2014 г.
^ «Скандал с испорченной кровью оживает в сериале, книге» . Радио Канады Интернэшнл . 15 января 2019 г. Проверено 14 мая 2021 г.
^ Jump up to: ^а ^б «Расследование Кревера смещает акцент на государственную политику» . Архивы ЦБК . Архивировано из оригинала 05 августа 2021 г. Проверено 14 мая 2021 г.
^ Jump up to: ^а ^б ^с «Уголовное обвинение в кровавом скандале» . Архивы ЦБК . 20 ноября 2002 г. Архивировано из оригинала 04 марта 2019 г. Проверено 14 мая 2021 г.
^ Jump up to: ^а ^б ^с «Правительство объявляет о расследовании испорченной крови» . Архивы ЦБК . 16 сентября 1993 г. Архивировано из оригинала 16 марта 2018 г. Проверено 14 мая 2021 г.
^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г «Информационный архив в Интернете» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 23 июля 2021 г. Проверено 14 мая 2021 г.
^ «Скандалы о СПИДе во всем мире» . Новости Би-би-си. 9 августа 2001 г. Проверено 20 сентября 2006 г.
^ «Премьер-министр Харпер объявляет о соглашении о выплате компенсаций жертвам гепатита С до 1986 года и после 1990 года» . Правительство Канады . Канцелярия премьер-министра. 25 июля 2006 г. Проверено 27 июня 2023 г.

Дальнейшее чтение

Парсон, Вик . 1995. Плохая кровь: трагедия канадского скандала с испорченной кровью . Лестер Паблишинг.
—— 2019. Плохая кровь: невыразимая правда . Оптимальное издательство. ISBN 9780888902924.
Пикард, Андре (1995). Дар смерти: борьба с трагедией «испорченной крови» в Канаде . Торонто: ХарперКоллинз. ISBN 0-00-255415-1 .

Внешние ссылки

[:0-1] Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж «Доклад Кревера о запятнанной крови возлагает вину на 1997 год» . Архивы ЦБК . 26 ноября 1997 г.

[:1-2] Jump up to: ^а ^б Цифровые архивы CBC - Катастрофа с испорченной кровью в Канаде

[:2-3] Jump up to: ^а ^б ^с BloodWatch (октябрь 2018 г.). Обеспечение и защита запасов крови в Канаде: почему нам нужен законодательный запрет на платную плазму в Канаде (PDF) (Отчет).

[4] жемчуг (17 октября 2017 г.). «Память о трагедии с испорченной кровью | Гемофилия» . Проверено 14 мая 2021 г.

[:3-5] Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж «Столпы демократии: испорченная кровь» . КПАК . 16 октября 2017 г. Архивировано из оригинала 14 мая 2021 г. Проверено 14 мая 2021 г.

[:4-6] Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г Пикард, Андре . 2006 7 февраля. « Креверское расследование ». Канадская энциклопедия . Последнее редактирование: 17 октября 2014 г.

[7] «Скандал с испорченной кровью оживает в сериале, книге» . Радио Канады Интернэшнл . 15 января 2019 г. Проверено 14 мая 2021 г.

[:5-8] Jump up to: ^а ^б «Расследование Кревера смещает акцент на государственную политику» . Архивы ЦБК . Архивировано из оригинала 05 августа 2021 г. Проверено 14 мая 2021 г.

[:6-9] Jump up to: ^а ^б ^с «Уголовное обвинение в кровавом скандале» . Архивы ЦБК . 20 ноября 2002 г. Архивировано из оригинала 04 марта 2019 г. Проверено 14 мая 2021 г.

[:7-10] Jump up to: ^а ^б ^с «Правительство объявляет о расследовании испорченной крови» . Архивы ЦБК . 16 сентября 1993 г. Архивировано из оригинала 16 марта 2018 г. Проверено 14 мая 2021 г.

[:8-11] Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г «Информационный архив в Интернете» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 23 июля 2021 г. Проверено 14 мая 2021 г.

[BBC2001-12] «Скандалы о СПИДе во всем мире» . Новости Би-би-си. 9 августа 2001 г. Проверено 20 сентября 2006 г.

[13] «Премьер-министр Харпер объявляет о соглашении о выплате компенсаций жертвам гепатита С до 1986 года и после 1990 года» . Правительство Канады . Канцелярия премьер-министра. 25 июля 2006 г. Проверено 27 июня 2023 г.

[ 1 ]

[ 2 ]

[ 3 ]

[ 4 ]

[ 5 ]

[ 6 ]

[ 7 ]

[ 8 ]

[ 9 ]

[ 10 ]

[ 11 ]

[ 12 ]

[ 13 ]