Центральное апноэ во сне

Не путать с синдромом центральной гиповентиляции .

Центральное апноэ во сне
Другие имена	Первичная альвеолярная гиповентиляция, альвеолярная гиповентиляция, вторичная по отношению к неврологическим заболеваниям, идиопатический приобретенный синдром центральной гиповентиляции
Специальность	Неврология

Центральное апноэ во сне ( CSA ) или синдром центрального апноэ во сне ( CSAS ) — это сном , связанное со расстройство , при котором дыхательные усилия уменьшаются или отсутствуют, обычно в течение 10–30 секунд, периодически или циклически, и обычно связаны со снижением дыхания во сне. в насыщении крови кислородом . СЭД обычно возникает из-за нестабильности механизмов обратной связи организма, контролирующих дыхание . Центральное апноэ во сне также может быть индикатором мальформации Арнольда-Киари .

Признаки и симптомы

У здорового человека во время сна дыхание регулярное, поэтому уровень кислорода и углекислого газа в крови остается довольно постоянным: После выдоха уровень кислорода в крови снижается, а углекислого газа — увеличивается. Обмен газов со свежим воздухом необходим для пополнения запасов кислорода и избавления кровотока от накопленного углекислого газа. Рецепторы кислорода и углекислого газа в организме (называемые хеморецепторами ) посылают нервные импульсы в мозг, который затем сигнализирует о рефлекторном открытии гортани (увеличении отверстия между голосовыми связками ) и движениях мышц грудной клетки и диафрагмы . Эти мышцы расширяют грудную клетку (грудную полость), так что в легких создается частичный вакуум, и воздух устремляется внутрь, чтобы заполнить его. При отсутствии центрального апноэ любое внезапное падение уровня кислорода или избыток углекислого газа, даже небольшое, сильно стимулирует дыхательные центры мозга к дыханию; дыхательный импульс настолько силен, что даже сознательные усилия по задержке дыхания не преодолевают его.

При чистом центральном апноэ во сне центры контроля дыхания, расположенные в области человеческого мозга, известной как пре-комплекс Ботцингера , дисбалансируются во время сна и не подают сигнал на вдох , в результате чего человек пропускает один или несколько циклов дыхания. Механизм неврологической обратной связи, который контролирует уровень углекислого газа в крови и, в свою очередь, стимулирует дыхание, не реагирует достаточно быстро, чтобы поддерживать равномерную частоту дыхания, позволяя всей дыхательной системе переключаться между апноэ и гиперпноэ даже в течение короткого времени после пробуждения во время сна. дыхательная пауза. Спящий перестает дышать на срок до двух минут, а затем начинает снова. Во время паузы дыхания не предпринимается никаких усилий для дыхания: отсутствуют движения грудной клетки и мышечная борьба, хотя, когда пробуждение происходит в середине паузы, неспособность немедленно управлять дыхательными мышцами часто приводит к когнитивной борьбе, сопровождающейся чувство паники, усугубляемое чувством, связанным с чрезмерным _{CO 2} уровнем в крови . Однако даже в тяжелых случаях центрального апноэ во сне последствия почти всегда приводят к паузам, которые делают дыхание нерегулярным, а не вызывают полную остановку дыхания в среднесрочной перспективе. После эпизода апноэ дыхание может быть более быстрым и/или интенсивным ( гиперпноэ ) в течение определенного периода времени. Это компенсаторный механизм, позволяющий выдувать оставшиеся отработанные газы, поглощать больше кислорода и, если это происходит произвольно, обеспечивать возвращение к нормальному инстинктивному дыханию. паттерны путем восстановления кислорода в самих дыхательных мышцах.

Вторичные эффекты

Состояния гипоксии и гиперкапнии , вызванные апноэ или нет, вызывают дополнительные воздействия на организм. Непосредственные последствия центрального апноэ во сне на организм зависят от того, как долго длится остановка дыхания, насколько коротким является интервал между остановками дыхания, а также от наличия или отсутствия независимых состояний, последствия которых усиливают эффекты эпизода апноэ.

• Клеткам мозга для жизни необходим постоянный кислород, и если уровень кислорода в крови остается достаточно низким в течение достаточно долгого времени, произойдет повреждение мозга и даже смерть. Однако эти эффекты редко являются результатом центрального апноэ во сне, которое является хроническим заболеванием, последствия которого обычно гораздо мягче.
• Снижение уровня кислорода в крови, которое является серьезным, но недостаточно серьезным, чтобы вызвать смерть клеток головного мозга или общую смерть, может вызвать судороги даже при отсутствии эпилепсии .
• В тяжелых случаях апноэ во сне более прозрачные участки тела приобретают синеватый или темный оттенок из- за цианоза , изменения оттенка («синение»), вызванного дезоксигенацией крови в сосудах вблизи кожи.
• Усугубляющиеся эффекты независимых условий:

• У людей с эпилепсией гипоксия, вызванная апноэ, может быть достаточно сильной, чтобы вызвать судороги даже в присутствии лекарств, которые в противном случае хорошо контролируют эти судороги.
• У взрослых с ишемической болезнью сердца резкое падение уровня кислорода в крови может вызвать стенокардию , аритмии или сердечные приступы ( инфаркт миокарда ).
• Длительные и повторяющиеся эпизоды апноэ могут в течение месяцев и лет иметь кумулятивный эффект повышения уровня углекислого газа в крови до такой степени, что в крови растворяется достаточное количество углекислого газа с образованием углекислоты в общих пропорциях, достаточных для того, чтобы вызвать респираторный ацидоз .
• У людей, страдающих одной или обеими формами апноэ во сне, нарушения дыхания во время сна могут опасно усугубляться приемом препаратов, угнетающих дыхание, особенно седативных препаратов, которые в целом угнетают центральную нервную систему ; К респираторным депрессантам относятся опиаты , барбитураты , бензодиазепины и, в больших количествах, алкоголь , последние три из которых являются депрессантами ЦНС широкого спектра действия. Количества, которые обычно считаются безопасными, могут привести к полной остановке дыхания у человека с хроническим апноэ во сне. Например, если этим людям применяется общая анестезия , им требуется длительный мониторинг после первоначального выздоровления по сравнению с человеком, у которого в анамнезе не было апноэ во сне, поскольку апноэ может возникнуть даже при низких уровнях лекарств в их организме.
• синдром внезапной детской смерти Иногда предполагается, что связан с апноэ во сне; Рекомендация, распространенная с середины 1980-х годов, укладывать младенцев во время сна на спину, а не на живот, представляет собой попытку предотвратить те случаи остановки дыхания, которые могут быть связаны с компрессионной обструкцией.
• Недоношенные дети с незрелым мозгом и рефлекторными системами подвергаются высокому риску развития синдрома центрального апноэ во сне, даже если в остальном эти дети здоровы. Недоношенные дети, у которых есть этот синдром, обычно перерастают его по мере взросления, при условии, что они получают достаточно тщательный мониторинг и поддерживающую помощь в младенчестве, чтобы выжить. Из-за склонности недоношенных детей к центральному апноэ лекарства, которые могут вызвать угнетение дыхательной деятельности, им либо не назначают, либо назначают только под тщательным наблюдением и с немедленным наличием оборудования для реанимации. Такие меры предосторожности обычно принимаются в отношении недоношенных детей после общей анестезии; Было обнаружено, что введение кофеина не только помогает поддерживать дыхательную функцию после общей анестезии , но и уменьшает апноэ у недоношенных детей независимо от контекста.

Диагностика

АХИ	Рейтинг
От 5 до <15 апноэ или гипопноэ за час сна	Легкое апноэ/гипопноэ во сне
От 15 до <30 апноэ или гипопноэ в час сна	Умеренное апноэ/гипопноэ во сне

Диагноз апноэ во сне требует определения врача. Обследование может потребовать исследования человека в лаборатории сна, хотя AAST заявило, что IHT с двумя ремнями (в домашних условиях) заменит PSG для диагностики обструктивного апноэ. . Там за пациентом будут наблюдать в состоянии покоя, а периоды остановки дыхания будут измерять по продолжительности и частоте. Во время ПСГ ( полисомнографии ) (исследования сна) у человека с апноэ во сне наблюдаются перебои в дыхании, за которыми следует падение/снижение уровня кислорода в крови и повышение уровня углекислого газа в крови.

• У взрослых пауза должна длиться 10 секунд, чтобы быть расценена как апноэ. Однако у маленьких детей, которые обычно дышат гораздо быстрее, чем взрослые, более короткие паузы все равно могут расцениваться как апноэ.
• Гипопноэ у взрослых определяется как уменьшение потока воздуха на 30% в течение более десяти секунд с последующим снижением насыщения кислородом как минимум на 3–4% в соответствии со стандартами AASM. и/или возбуждение на ЭЭГ . Индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) выражается как количество апноэ или гипопноэ за час сна.

Как отмечалось выше, при центральном апноэ во сне прекращение потока воздуха связано с отсутствием физических попыток дыхания; в частности, полисомнограммы выявляют корреляцию между отсутствием грудной клетки и движениями живота и прекращением потока воздуха в носу и губах. Напротив, при обструктивном апноэ во сне паузы не коррелируют с отсутствием попыток дышать и могут даже коррелировать с более тяжелым дыханием в инстинктивной попытке преодолеть давление на дыхательные пути пострадавшего. Если большинство апноэ/гипопноэ у пациентов с апноэ во сне являются центральными, их состояние классифицируется как центральное; аналогично, если большинство из них являются обструктивными, их состояние классифицируется как обструктивное.

Критерии

CSA делится на 6 категорий: первичный CSA, дыхание Чейна-Стокса , периодическое дыхание на высоте, CSA из-за состояния здоровья без CSB, центральное апноэ во сне из-за приема лекарства или вещества и неотложное центральное апноэ во время лечения (также называемое комплексным апноэ во сне). ). При первичном ССА наблюдаются следующие симптомы: чрезмерная дневная сонливость, частые пробуждения и пробуждения во время сна или жалобы на бессонницу, пробуждение с одышкой, храп, апноэ свидетеля. Полисомнография пациента показывает ≥5 центральных апноэ и/или центральных гипопноэ за час сна, что составляет не менее 50% от общего количества респираторных событий в индексе апноэ-гипопноэ. CSA с дыханием Чейна-Стокса характеризуется хотя бы одним из критериев первичного CSA или наличием фибрилляции/трепетания предсердий, ЗСН или неврологического расстройства. Полисомнография пациента выглядит как первичная полисомнография CSA с добавлением схемы вентиляции, совместимой с CSB. Высотное периодическое дыхание требует, чтобы пациент недавно находился на высоте не менее 2500 метров. В CSA из-за приема лекарств или веществ должны были быть приняты опиоиды или респираторные депрессанты. Для CSA, вызванного заболеванием без CSB, критерии такие же, как и для первичного CSA, но симптомы вызваны заболеванием. При центральном апноэ, неотложном лечении, сначала были некоторые обструктивные респираторные явления, но после их исчезновения появился CSA.

Дифференциальный диагноз

Хотя центральное и обструктивное апноэ во сне имеют некоторые общие признаки и симптомы, другие присутствуют в одном случае, но отсутствуют в другом, что позволяет провести дифференциальную диагностику между этими двумя типами:

Признаки и симптомы апноэ во сне в целом

• Знаки :

• Наблюдаемые паузы дыхания во время сна
• Высокая насыщенность крови углекислым газом , особенно непосредственно перед пробуждением, во время которого пациент испытывает острую потребность дышать (см. «Симптомы» ниже).
• Низкое насыщение крови кислородом
• Увеличение частоты сердечных сокращений (реакция как на гиперкапнию, так и на гипоксемию/гипоксию), если только не существуют проблемы с самой сердечной мышцей или вегетативной нервной системой, достаточно серьезные, чтобы сделать это компенсаторное увеличение невозможным.

• Симптомы :

• Высокая частота острой необходимости дышать после пробуждения (симптом, вызванный гиперкапнией человека. ), особенно среди подмножества пробуждений, происходящих в периоды, отличные от нормальных для графика сна и циркадных ритмов

Признаки и симптомы центрального апноэ во сне

• Знаки :

• Отсутствие движений живота и грудной клетки в течение 10 секунд или дольше во время сна, совпадающее с паузами дыхания.

• Симптомы :

• Неспособность, полная или без чрезмерных усилий, произвольно управлять диафрагмой и другими мышцами грудной клетки после пробуждения.

• Сочетание этого симптома с высокой частотой острой необходимости дышать при пробуждении особенно специфично тем, что совместное наличие последнего симптома отличает проявления центрального апноэ во сне от проявлений сонного паралича в целом.

Признаки, симптомы и состояния, связанные с обструктивным апноэ во сне

• Знаки :

• Заметно неэффективные дыхательные движения (заметное отсутствие потока воздуха, несмотря на заметные движения мышц, указывающие на попытки дышать)
• Храп (высокая чувствительность, но низкая специфичность)
• Заметная сухость во рту или горле (высокая чувствительность, но низкая специфичность)

• Симптомы :

• Сонливость, утомляемость или утомляемость, часто достигающая уровня чрезмерной дневной сонливости.
• Частые ощущения удушья (сдавление дыхательных путей и/или легких), в отличие от простого ощущения удушья, неспецифического в зависимости от наличия/отсутствия давления, после пробуждения.

• Сопутствующие условия :

• опиоидных препаратов Использование
• Большая окружность шеи (>16 дюймов для женщин, > 17 дюймов для мужчин) (частый причинный фактор и возможный косвенный симптом; см. «Ожирение» ниже)
• Ожирение (частый причинный фактор и возможный, хотя и малоспецифичный, признак, как прямой, так и косвенный): Ожирение часто сопровождается накоплением жира под подбородком и вокруг шеи, угнетающим трахею , когда человек находится в положении лежа, а центральное ожирение может в зависимости от распределения жира у человека, приводят к увеличению прямого давления на грудную полость и/или сжимающему переднему (вперед) смещению органов брюшной полости, во втором случае уменьшая пространство для движения диафрагмы и увеличивая ее затруднение . Плохое дыхание во время сна: а ) уменьшает количество кислорода, доступного для метаболизма, и, следовательно, может снижать основной уровень метаболизма во время сна, увеличивая разницу между поступлением пищевой энергии и потребностью в ней в это время и тем самым способствуя увеличению веса, и б ) снижает качество сна и восстановление. в единицу времени сна, что приводит к сонливости или усталости, которые могут побудить пострадавших людей есть больше в попытке повысить кратковременный уровень энергии.
• Корреляция с сердечными расстройствами:

• Фибрилляция предсердий (ФП). Исследование, опубликованное в медицинском журнале Sleep, показало, что распространенность фибрилляции предсердий среди пациентов с идиопатическим центральным апноэ во сне была значительно выше, чем среди пациентов с обструктивным апноэ во сне или без апноэ во сне (27%, 1,7%, и 3,3% соответственно). В исследовании приняли участие 180 субъектов по 60 человек в каждой из 3 групп. Возможные объяснения связи между ССА и ФП включают причинно-следственную связь в одном или другом направлении между двумя состояниями или общую причину, связанную с нарушением центральной кардиореспираторной регуляции.
• Взрослые с застойной сердечной недостаточностью подвергаются риску возникновения формы центрального апноэ, называемой дыханием Чейна-Стокса , которая проявляется как во время сна, так и в часы бодрствования. Дыхание Чейна-Стокса характеризуется периодическим дыханием с повторяющимися эпизодами апноэ, чередующимися с эпизодами учащенного дыхания. Есть хорошие доказательства что замена отказавшего сердца ( трансплантация сердца ) излечивает центральное апноэ у этих пациентов. Временные меры ( например , принимаемые до появления донора органов ) включают назначение препаратов, действие которых включает стимуляцию дыхания , хотя эти препараты не всегда эффективны в снижении тяжести апноэ Чейна-Стокса.

Синдром врожденной центральной гиповентиляции

Синдром врожденной центральной гиповентиляции (CCHS), часто называемый старым названием « Проклятие Ундины », представляет собой редкую и очень тяжелую врожденную форму аномального прерывания и уменьшения дыхания во время сна. В этом состоянии задействован специфический гомеобоксный ген PHOX2B , который управляет созреванием вегетативной нервной системы; определенные мутации потери функции мешают развитию способности мозга эффективно контролировать дыхание. У людей, страдающих этим синдромом, могут быть узнаваемые черты лица.

Когда-то CCHS почти всегда приводил к летальному исходу, теперь поддается лечению. Детям, у которых есть это заболевание, необходимо сделать трахеотомию и доступ к искусственной вентиляции легких на респираторах во время сна, но большинству из них не нужно использовать респиратор во время бодрствования. Использование диафрагмального кардиостимулятора может стать альтернативой для некоторых пациентов. Хотя кардиостимуляторы позволяли некоторым детям спать без использования механического респиратора, в зарегистрированных случаях по-прежнему требовалось, чтобы трахеотомия оставалась на месте, поскольку голосовые связки не раздвигались при вдохе.

Людям с синдромом, которые доживают до совершеннолетия, настоятельно рекомендуется избегать определенных факторов, усугубляющих состояние, таких как употребление алкоголя, который может легко оказаться смертельным.

Уход

После того, как пациенту поставлен диагноз, диагностирующий врач может предложить различные варианты лечения. Если центральное апноэ во сне вызвано приемом лекарств (например, опиоидов), снижение дозы или возможная отмена препарата, вызывающего нарушение, часто улучшает CSA.

• FDA недавно одобрило имплантируемое устройство, похожее на кардиостимулятор, под названием Remedē System, для взрослых пациентов с центральным апноэ во сне средней и тяжелой степени. После обычной процедуры устройство стимулирует нерв в грудной клетке (диафрагмальный нерв), чтобы передать сигналы большой мышце, контролирующей дыхание (диафрагме). Он отслеживает дыхательные сигналы во время сна и помогает восстановить нормальный режим дыхания. Устройство бесшумно, автоматически активируется в ночное время и не требует от пациента ношения маски.
• Механическое регулирование воздушного потока и/или давления в дыхательных путях:

• Лечение центрального апноэ во сне отличается тем, что устройство устанавливается не на одно постоянное оптимальное давление, а на две разные настройки: одну для вдоха (IPAP) и для выдоха (EPAP), поддерживая нормальный ритм дыхания путем раздувания легких пациента через регулярные промежутки времени. чьи особенности, такие как частота дыхания и продолжительность одного вдоха, можно запрограммировать. Устройства, предназначенные для этой цели, известны как устройства BPAP (« двухуровневое положительное давление в дыхательных путях »).
• Устройства CPAP и BPAP можно подключить к увлажнителю для увлажнения и нагревания вдыхаемого воздуха, тем самым уменьшая неприятные симптомы, такие как боль в горле или заложенность носа, которые могут возникнуть в результате вдыхания холодного сухого воздуха.
• Устройства CPAP и BPAP могут вызывать центральное апноэ у людей с обструктивным апноэ во сне, что требует использования устройства ASV (адаптивная сервовентиляция), которое также является подходящим аппаратом для тех, у кого центральное апноэ во сне или смешанное/сложное апноэ.

Эпидемиология

Центральное апноэ во сне встречается реже, чем обструктивное апноэ во сне . В одном исследовании утверждается, что распространенность CSA составляет 0,9% по сравнению с OSA.

Существует множество факторов, повышающих риск развития СЭД. Хроническое употребление опиоидов приводит к тому, что средняя распространенность развития центрального апноэ во сне составляет 24%. По оценкам, 10% пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) имеют диагноз CSA. Когортные исследования пациентов, перенесших инсульт, показывают, что в 70% случаев CSA развивается в течение 72 часов после инсульта, хотя CSA был обнаружен менее чем у 17% через 3 месяца наблюдения. Другое когортное исследование Sleep Heart Healthy показало, что частота CSA у пациентов с сердечной недостаточностью составляет 0,9%.

Младенчество

Центральное апноэ во сне часто встречается у недоношенных детей, новорожденных и младенцев, но снижение риска наблюдается по мере старения и зрелости центральной нервной системы . Основные неврологические расстройства являются наиболее распространенной причиной ССА у доношенных детей. Из событий, связанных с апноэ, у недоношенных детей, родившихся на сроке менее 29 недель, 25% имеют центральное происхождение.

Детство

CSA встречается реже после 2 лет. Распространенность ССА у здоровых детей в возрасте от 10 до 18 лет составляет 30%. Уровень распространенности среди детей с сопутствующими заболеваниями составляет 4-6%. У детей с диагнозом синдром Прадера-Вилли (СПВ) СЭД встречается чаще и может встречаться до 53% случаев.

Взрослая жизнь

Исследования показывают, что частота апноэ во сне выше у взрослых старше 65 лет. из-за того, что у пожилых людей более высокий риск развития CSA из-за ранее существовавших заболеваний. Зарегистрированная распространенность в когортном исследовании с участием 2911 мужчин старше 65 лет составила 7,5%. Риск CSA снижается у женщин и выше у мужчин. Одно исследование показало, что частота CSA у мужчин составляет 7,8%, а у женщин - 0,3%, что указывает на то, что разница в гормонах влияет на апноэический порог (АТ) при апноэ.

См. также

Проклятие Ундины

Дальнейшее чтение

• Мейси П.М., Мейси К.Е., Ву М.А., Кинс Т.Г., Харпер Р.М. (апрель 2005 г.). «Аберрантные нервные реакции на холодовые прессоры при синдроме врожденной центральной гиповентиляции» . Педиатрические исследования . 57 (4): 500–9. дои : 10.1203/01.PDR.0000155757.98389.53 . ПМИД   15718375 .
• Брэдли Т.Д., Флорас Дж.С. (апрель 2003 г.). «Апноэ во сне и сердечная недостаточность: Часть II: центральное апноэ во сне» . Тираж . 107 (13): 1822–6. дои : 10.1161/01.CIR.0000061758.05044.64 . ПМИД   12682029 .
• Мэнсфилд Д.Р., Солин П., Робак Т., Бергин П., Кэй Д.М., Нотон М.Т. (ноябрь 2003 г.). «Влияние успешного лечения сердечной недостаточности трансплантацией сердца на центральное апноэ во сне». Грудь . 124 (5): 1675–81. дои : 10.1378/сундук.124.5.1675 . ПМИД   14605034 . S2CID   628757 .
• Джавахери С (январь 2006 г.). «Ацетазоламид улучшает центральное апноэ во сне при сердечной недостаточности: двойное слепое проспективное исследование». Американский журнал респираторной медицины и медицины интенсивной терапии . 173 (2): 234–7. дои : 10.1164/rccm.200507-1035OC . ПМИД   16239622 .