Рейс 4933 авиакомпании CommutAir

Рейс 4933 авиакомпании CommutAir

Самолет, попавший в аварию, сфотографирован в августе 2008 года, когда он еще работал в компании Delta Connection .
Несчастный случай
Дата	4 марта 2019 г. ( 04.03.2019 )
Краткое содержание	Посадка за пределами взлетно-посадочной полосы
Сайт	Международный аэропорт Преск-Айл , США
Самолет
Тип самолета	Эмбраер EMB-145XR
Оператор	CommutAir д/б United Express
Регистрация	N14171
Начало рейса	Международный аэропорт Ньюарк Либерти , США
Место назначения	Международный аэропорт Преск-Айл , США
Оккупанты	31
Пассажиры	28
Экипаж	3
Погибшие	0
Травмы	3
Выжившие	31

Рейс 4933 компании CommutAir (выполнявший рейс 4933 United Express ) — внутренний региональный рейс, выполнявший рейс из Ньюарка, штат Нью-Джерси , в Преск-Айл, штат Мэн , США. Рейс выполняла компания CommutAir под брендом United Express . 4 марта 2019 г. самолет Embraer EMB-145XR, выполнявший этот рейс, приземлился на заснеженной траве справа от взлетно-посадочной полосы в международном аэропорту Преск-Айл , в результате чего трое пассажиров самолета были ранены и самолет был серьезно поврежден. Авария была объяснена предвзятостью подтверждения , которая побудила летный экипаж продолжить снижение, хотя из-за снега они не могли видеть взлетно-посадочную полосу; Плохое принятие решений капитаном , усталость первого помощника и проблемы с системой посадки по приборам в аэропорту были названы способствующими факторами.

Фон

Самолет

14-летней давности, Это был Embraer EMB-145XR впервые доставленный ExpressJet в октябре 2004 года для Continental Express . С июня 2007 года по октябрь 2008 года самолет эксплуатировался компанией Delta Connection , а затем снова эксплуатировался для Continental Express до октября 2010 года, когда он начал полеты для United Express . В августе 2016 года самолет был передан компании CommutAir .

Экипаж

На самолете было три члена экипажа (два пилота и бортпроводник ). Капитану было 40 лет, и он присоединился к CommutAir в марте 2013 года, а затем работал в другом авиаперевозчике в ноябре 2015 года, а затем вернулся в мае 2016 года. В общей сложности она налетала 5655 часов, из них 1044 на Embraer EMB-145XR. Первому офицеру был 51 год, и он присоединился к CommutAir в мае 2018 года. Всего он налетал 4909 часов, из них 470 на Embraer EMB-145XR.

Несчастный случай

Рейс 4933 вылетел из международного аэропорта Ньюарк Либерти около 10:04 по восточному поясному времени (EST) (14:04 UTC ). Начальная часть полета прошла без происшествий. В 11:01 по восточному стандартному времени Бостонский центр управления воздушным движением разрешил полет для захода на посадку по приборам (ILS) к взлетно-посадочной полосе 1. Первым пилотом был пилот , а капитан наблюдал за пилотом. приборные метеорологические условия На аэродроме преобладали (ПМУ): низкие потолки, туман, метель. Взлетно-посадочную полосу вспахали примерно десять минут назад. Около 11:10 по восточному стандартному времени, согласно стенограммам бортового диктофона (CVR), пилотам было трудно ясно видеть взлетно-посадочную полосу, и они попытались включить освещение взлетно-посадочной полосы, подав сигнал радиомикрофона. Во время последующего захода на посадку оба пилота заявили, что видели взлетно-посадочную полосу, хотя и с трудом из-за снега. Затем первый офицер заметил вышку рядом с позицией самолета и понял, что самолет не выровнен должным образом относительно взлетно-посадочной полосы; затем он инициировал уход на второй круг . Позже обслуживающий персонал аэропорта сообщил, что огни взлетно-посадочной полосы в то время не горели.

Самолет поднялся с минимальной высоты 703 футов (214 м) среднего уровня моря (MSL) [169 футов (52 м) над уровнем земли (AGL)] до примерно 1000 футов (300 м) над уровнем моря. В 11:16 по восточному стандартному времени пилоты связались с персоналом аэропорта. проверить, что огни ВПП включены на максимальную яркость; персонал включил свет на самый яркий свет. Капитан сказал первому офицеру, что она видит огни взлетно-посадочной полосы, но «там внизу действительно белое, вот в чем проблема». Первый офицер приступил ко второму заходу на посадку и убедился, что самолет совмещен с курсовым радиомаяком ILS . В 11:28 по восточному стандартному времени, когда самолет снизился до высоты 200 футов (61 м) над уровнем земли, минимальной высоты принятия решения для захода на посадку, капитан крикнул: «Взлетно-посадочная полоса видна в двенадцать часов». Первый офицер заявил: «Я остаюсь на месте директора полета , потому что я его еще не вижу», и капитан ответил, повторив фразу «оставаться в нем», за которой последовали «что за [ругательство]» и первое офицер говорит: «Я не знаю, что вижу». Самолет приземлился в 11:29 по восточному стандартному времени и остановился на заснеженной траве между взлетно-посадочной полосой и параллельной рулежной дорожкой.

CommutAir и Федеральное управление гражданской авиации (FAA) первоначально сообщили, что самолет приземлился на взлетно-посадочной полосе, а затем соскользнул, но Национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB) позже уточнил, что самолет полностью пролетел мимо взлетно-посадочной полосы.

Самолет получил серьезные повреждения и впоследствии был . списан Он остановился, когда левая основная стойка шасси была срезана и зажата между задней частью фюзеляжа и левым двигателем. Пять человек были доставлены в больницу, включая первого офицера и двух пассажиров, получивших легкие травмы в результате аварии. В связи с аварией аэропорт закрыли.

Расследование

Окончательный отчет был опубликован NTSB 12 июля 2022 года, более чем через 3 года после аварии. NTSB пришел к выводу, что вероятной причиной катастрофы была предвзятость подтверждения , которая побудила экипаж продолжить снижение, даже несмотря на то, что они не смогли точно определить взлетно-посадочную полосу. NTSB также установил, что первый офицер был утомлен , что способствовало его предвзятости в подтверждении; что капитан продемонстрировал «плохое суждение и принятие решений», дав указание первому помощнику продолжать заход на посадку, хотя взлетно-посадочной полосы у него не было в поле зрения; и что курсовой маяк ILS выходил за пределы допуска примерно на 200 футов (61 м) вправо - состояние, которое было замечено во время шести предыдущих полетов CommutAir, в том числе первым помощником при происшествии, но не было должным образом сообщено FAA.

Погода

Примерно во время первого захода на посадку Автоматическая система наблюдения за погодой (AWOS) в аэропорту сообщала о ветре с угла 060°, скорости 4 узлов (4,6 миль в час; 7,4 км/ч) и видимости 0,50 мили (0,80 км) при умеренном снегопаде и ледяной туман. Через четырнадцать минут после аварии видимость улучшилась до 0,75 мили (1,21 км) с рассеянными облаками на высоте 800 футов (240 м) над уровнем земли и облачным потолком на высоте 1300 футов (400 м) над уровнем земли.

В интервью после крушения первый офицер полета заявил, что, когда он перешел от взгляда на свои летные приборы к внешней стороне, все, что он мог видеть, было «белое на белом».

Экипаж

NTSB определил недостаток сна первого офицера как фактор, способствующий этому. Недавно он перенес грипп , потерял сон и в течение нескольких дней лишь ограниченно и непоследовательно использовал назначенный ему аппарат постоянного положительного давления в дыхательных путях, что привело к несчастному случаю. Он не ложился спать примерно до 1:00 EST в ночь перед происшествием из-за задержек рейсов и шаттлов в предыдущий рабочий день, и он спал только до 6:00 EST, около пяти часов, тогда как обычно он спал около восьми. часы.

NTSB прокомментировал результаты летной подготовки капитана. Хотя она была первым офицером de Havilland Canada DHC-8 в компании CommutAir, она получила дисциплинарное письмо и подверглась девятимесячному надзору, прежде чем ей разрешили пройти обучение по повышению квалификации капитана. EMB-145 Она провалила проверку во время своей первой попытки и позже дважды подвергалась «пристальному вниманию» со стороны CommutAir. Хотя впоследствии она получила типовой рейтинг EMB-145 и была повышена до капитана, в NTSB заявили, что «ее неоднократные проблемы с обучением указывали на неадекватную основу для должности капитана, которую CommutAir не смогла эффективно решить».

Локализатор

Примерно за 36 часов до катастрофы летный экипаж CommutAir заметил ошибку бокового курсового маяка и сообщил об этом в Бостонский центр управления воздушным движением; однако процедуры ФАУ предписывали, что прежде чем официально сообщить о неисправности навигационного оборудования, необходим второй независимый отчет об ошибке, который не был получен. У обслуживающего персонала аэропорта не было средств для непосредственного измерения выравнивания курсового радиомаяка. Следователи обнаружили, что антенна курсового радиомаяка была окружена снегом толщиной 2–5 футов (0,61–1,52 м); после подтверждения сообщения о несоосности курсового маяка снег был расчищен, и это привело к восстановлению правильного выравнивания курсового маяка. В рекомендациях ФАУ до аварии конкретно не указывалась глубина снега вокруг антенны курсового радиомаяка; после аварии руководство было пересмотрено, и в нем указывалось, что выравнивание курсового радиомаяка следует проверять, если снег скопился на глубину более 2 футов (0,61 м).

NTSB обнаружил, что по крайней мере шесть пилотов CommutAir заметили смещение курсового маяка в течение предшествующих пяти дней до аварии, но ни один из них не подал отчет компании по программе действий по обеспечению авиационной безопасности (ASAP); однако четверо из них подали отчеты как можно скорее после аварии. Управляющий директор по безопасности CommutAir не смог назвать причину, по которой отчеты не были поданы раньше.