синдром Морвана
| синдром Морвана | |
|---|---|
| Специальность | Неврология  |
| Симптомы | Фибриллярная хорея Морвана |
Синдром Морвана — редкое, опасное для жизни аутоиммунное заболевание, названное в честь французского врача XIX века Огюстена Мари Морвана . «La choree fibrillaire» впервые было предложено Морваном в 1890 году при описании пациентов с множественными, нерегулярными сокращениями длинных мышц , спазмами , слабостью, зудом , гипергидрозом , бессонницей и бредом . [ 1 ] Обычно оно проявляется медленным и коварным началом в течение месяцев или лет. [ 2 ] Примерно в 90% случаев спонтанно наступает ремиссия, а остальные 10% случаев приводят к смерти. [ 3 ]
В 1890 году Морван описал пациента с миокимией (мышечными подергиваниями), сопровождавшейся мышечными болями, чрезмерным потоотделением и расстройством сна. [ 4 ] Это редкое заболевание характеризуется выраженной бессонницей, составляющей не менее чем полное отсутствие сна (агрипнию) в течение нескольких недель или месяцев подряд и связанное с вегетативными изменениями, состоящими из обильного потоотделения с характерными кожными потницами (также известными как потовая сыпь), тахикардия , повышение температуры тела и гипертония . Пациенты демонстрируют примечательное галлюцинаторное поведение и своеобразные двигательные нарушения, которые Морван описал под термином «фибриллярная хорея», но которые лучше всего описать современными терминами как нейромиотонические разряды. [ 5 ]
Связь заболевания с тимомой, опухолью, аутоиммунными заболеваниями и аутоантителами предполагает аутоиммунную или паранеопластическую этиологию. [ 1 ] Помимо иммуноопосредованной этиологии , считается, что заболевание возникает при отравлении золотом , ртутью или марганцем . [ 6 ]
Признаки и симптомы
[ редактировать ]В одном из немногих зарегистрированных случаев у субъекта наблюдались мышечная слабость и утомляемость, подергивание мышц, повышенное потоотделение и слюнотечение, боли в небольших суставах, зуд и потеря веса. У субъекта также развились эпизоды спутанности сознания с пространственной и временной дезориентацией, зрительными и слуховыми галлюцинациями, сложным поведением во время сна и прогрессирующей ночной бессонницей, связанной с дневной сонливостью. Также наблюдались тяжелые запоры, недержание мочи и чрезмерное слезотечение . Когда субъект оставался один, он медленно впадал в ступорное состояние с эпизодами, похожими на сны, характеризующимися сложными и квазицеленаправленными жестами и движениями (разыгрываемые сны). Выраженный гипергидроз и повышенное слюноотделение. При неврологическом обследовании выявлены диффузные мышечные подергивания, спонтанные и рефлекторные миоклонии , незначительная атрофия мышц конечностей, отсутствие сухожильных рефлексов на нижних конечностях, разлитая эритема, особенно на туловище, с расчесывающими поражениями кожи. [ 4 ] Компульсивное поведение, стереотипии и редупликативные парамнезии могут быть частью спектра ЦНС. [ 7 ]
Бессонница
[ редактировать ]Во всех зарегистрированных случаях потребность во сне была значительно снижена, а в некоторых случаях и не требовалась. Продолжительность сна в одном случае снизилась примерно до 2–4 часов в сутки. [ 8 ] Клинические особенности, относящиеся к бессоннице, включают дневную сонливость, связанную с потерей способности спать, смешанную с спутанным онейрическим статусом, и возникновение атипичного быстрого сна после бодрствования. Полисомнограмма (ПСГ) картина этого заболевания характеризуется невозможностью формирования физиологического сна (ключевыми особенностями является подавление признаков медленного сна 2 стадии: веретен и К-комплексов) и возникновением быстрого сна без атонии . Вовлечение в патологию таламуса и связанных с ним лимбических структур указывает на выдающуюся роль, которую играет лимбический таламус в патофизиологии сна. [ 3 ] В случае, зарегистрированном в 1974 году, результаты ПСГ зафиксировали устойчивое отсутствие всех ритмов сна на срок до 4 месяцев. [ 5 ]
На электроэнцефалографии (ЭЭГ) в одном случае преобладали состояния « бодрствования » и «суббодрствования», чередующиеся или перемежающиеся с короткими (<1 мин) атипичными фазами быстрого сна, характеризующимися утратой мышечной атонии. Состояние «суббодрствования» характеризовалось тета-активностью частотой 4–6 Гц, смешанной с быстрой активностью и десинхронизированной тета-активностью более низкого напряжения, поведенчески связанной со сноподобным соматическим и вегетативным поведением. Сообщалось, что у субъекта была «возбуждающая агрипния», которая представляет собой тяжелую тотальную длительную бессонницу, связанную со снижением бдительности, спутанностью сознания, галлюцинациями, двигательным возбуждением и сложным двигательным поведением, имитирующим сны, и вегетативной активацией. ЦНС и вегетативные симптомы были обусловлены нарушением кортиколимбического контроля подкорковых структур, регулирующих функции сна-бодрствования и вегетативные функции. [ 4 ]
Нейромиотония
[ редактировать ]Нейромиотония – это мышечные подергивания и спазмы в состоянии покоя, которые усиливаются при физической нагрузке. Это вызвано устойчивой или повторяющейся спонтанной мышечной активностью периферического нервного происхождения. Миокимия, или спонтанные пульсирующие и подергивания мышц, является видимым компонентом нейромиотонии. Электромиография (ЭМГ) выявляет спонтанные, повторяющиеся двигательные единицы или разряды отдельных волокон, возникающие в виде нерегулярных ритмических всплесков с высокими внутривспышечными частотами. [ 1 ] Некоторые из мышц, демонстрирующих подергивания, включают двустороннюю икроножную мышцу , четырехглавую мышцу бедра , двуглавую мышцу плеча и правую жевательную мышцу . [ 8 ] Электрофизиологические исследования in vivo предполагают, по крайней мере, некоторую дисфункцию мембраны мышечных клеток . [ 6 ] В исследованных мышцах не фибрилляции было отмечено аномальной инсерционной активности или потенциала . Исследования нервной проводимости были нормальными. [ 4 ]
Другие симптомы
[ редактировать ]Могут возникнуть затруднения дыхания в результате нейромиотонической активности мышц гортани . Спазм гортани, возможно, возникающий в результате нейромиотонии, был описан ранее, и это подчеркивает, что у пациентов с необъяснимым ларингоспазмом нейромитония должна быть добавлена в список дифференциальных диагнозов. [ 6 ]
Исследования показали незначительное снижение метаболизма при позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) в левой нижней лобной и левой височной долях . [ 8 ] и/или гиперметаболизм базальных ганглиев. [ 7 ] Дополнительные лабораторные исследования, включая МРТ и биопсию головного мозга, подтвердили поражение височной доли. Краниальная МРТ показывает усиление сигнала в гиппокампе . [ 9 ]
В спинномозговой жидкости (СМЖ) наблюдаются нормальные уровни белка, глюкозы , лейкоцитов и иммуноглобулина G (IgG), но имеются слабые олигоклональные полосы , которые отсутствуют в сыворотке крови . выраженные изменения циркадных уровней нейрогормонов Также наблюдались в сыворотке крови и повышение уровня периферических нейротрансмиттеров. Отсутствие морфологических изменений патологии головного мозга, предположение о диффузии IgG в таламус и полосатое тело, более выраженные, чем в коре (что соответствует влиянию на таламолимбическую систему), олигоклональные полосы в спинномозговой жидкости и улучшение после ПЭ - все это сильно выражено. поддерживают антитело-опосредованную основу этого состояния. [ 4 ] У пациентов с психозом сообщалось о повышенных концентрациях IgG в спинномозговой жидкости и олигоклональных полосах. Антитела к рецепторам ацетилхолина (анти-АХР) также выявлялись у больных тимомой, но без клинических проявлений миастении . [ 1 ] Также были сообщения о непаранеопластическом лимбическом энцефалите, связанном с повышенным уровнем VGKC в сыворотке, что позволяет предположить, что эти антитела могут вызывать целый спектр неврологических заболеваний, проявляющихся симптомами, возникающими на периферии, в центре или и там, и там. Тем не менее, в двух случаях олигоклональные полосы отсутствовали в спинномозговой жидкости и сыворотке, а профили иммуноглобулинов спинномозговой жидкости были без особенностей. [ 2 ]
Коморбидные состояния
[ редактировать ]В одном случае у пациента был диагностирован одновременно синдром Морвана и гиалинизирующие гранулемы легких (ПГГ). ПГГ — редкие фиброзирующие поражения легких, имеющие в центре мутовчатые отложения пластинчатого коллагена . Как эти два заболевания связаны друг с другом, пока неясно. [ 10 ]
Тимома, аденома предстательной железы и карцинома сигмовидной кишки in situ также были обнаружены у пациентов с синдромом Морвана. [ 1 ]
Механизм
[ редактировать ]Антитела против потенциал-управляемых калиевых каналов (VGKC), которые выявляются примерно у 40% пациентов с приобретенной нейромитонией, вовлечены в патофизиологию болезни Морвана . Повышенные уровни антител к VGKC в сыворотке крови были зарегистрированы у трех пациентов с синдромом Морвана. Связывание сыворотки пациента с синдромом Морвана с гиппокампом по схеме, аналогичной антителам к известному VGKC, позволяет предположить, что эти антитела также могут вызывать дисфункцию ЦНС. дополнительные антитела против каналов и рецепторов нервно-мышечных соединений Также описаны . Существуют экспериментальные доказательства того, что эти антитела против VGKC вызывают гипервозбудимость нервов за счет подавления потенциалзависимых внешних токов K+, тогда как другие, еще неопределенные гуморальные факторы участвуют в негативной нейромиотонии, вызванной антителами против VGKC. [ 6 ] Считается, что антитела к К+-каналам типа Шейкера (семейство Kv1) представляют собой тип калиевых каналов, наиболее тесно связанных с приобретенной нейромиотонией и синдромом Морвана. [ 11 ]
играют ли антитела VGKC патогенную роль при энцефалопатии , как и в периферической нервной системе Пока неясно, . Было высказано предположение, что антитела VGKC могут преодолевать гематоэнцефалический барьер и действовать центрально, связываясь преимущественно с нейронами таламуса и полосатого тела, вызывая энцефалопатические и вегетативные проявления. [ 2 ]
Дифференциальный диагноз
[ редактировать ]Было отмечено поразительное сходство симптомов синдрома Морвана с лимбическим энцефалитом (ЛЭ). К ним относятся симптомы со стороны ЦНС, состоящие из бессонницы, галлюцинаций и дезориентации, а также деменции и психоза. Оба образования могут быть паранеопластическими и ассоциироваться с тимомой . Недавно у пациентов с LE были обнаружены антитела VGKC, что подтвердило гипотезу о том, что LE и синдром Морвана могут быть тесно связаны. [ 9 ] Для определения того, каким из двух заболеваний страдает субъект, можно использовать различные симптомы. Амнезия, судороги и структурные аномалии мезиальной височной доли являются признаками LE, тогда как миокимия, гипергидроз и бессонница способствуют синдрому Морвана. [ 8 ]
Уход
[ редактировать ]В большинстве зарегистрированных случаев варианты лечения были очень похожими. Плазмаферез отдельно или в сочетании со стероидами, иногда также с тимэктомией и азатиоприном , был наиболее часто используемым терапевтическим подходом при лечении синдрома Морвана. Однако это не всегда работает, поскольку сообщалось о неудачном ответе на стероиды и последующее добавление плазмафереза. Внутривенное введение иммуноглобулина оказалось эффективным в одном случае. [ 9 ]
В одном случае резкий ответ на высокие дозы перорального преднизолона в сочетании с пульс-меню метилпреднизолоном с почти полным исчезновением симптомов в течение короткого периода времени должен заставить задуматься о назначении кортикостероидов. [ 9 ]
В другом случае субъекта лечили галоперидолом (6 мг/день) с некоторым улучшением психомоторного возбуждения и галлюцинаций, но даже высокие дозы карбамазепина, назначенные субъекту, не смогли улучшить спонтанную мышечную активность. Был начат плазменный обмен (ПЭ), и после третьего такого сеанса зуд, потливость, психические расстройства и сложное ночное поведение улучшились, а после шестого сеанса эти симптомы полностью исчезли с улучшением бессонницы и уменьшением мышечных подергиваний. Однако через месяц после шестого сеанса физкультуры произошло прогрессивное ухудшение бессонницы и дневной сонливости, которые быстро исчезли после еще двух сеансов физкультуры. [ 4 ]
В одном случае лечение высокими дозами стероидов привело к временному улучшению, но для контроля заболевания и резкого клинического улучшения потребовалась агрессивная иммуносупрессивная терапия циклофосфамидом. [ 7 ]
В другом случае субъекта лечили преднизолоном (1 мг/кг массы тела) с карбамазепином, пропранололом и амитриптилином . Через две недели наблюдалось улучшение со снижением скованности и спонтанной мышечной активности, а также улучшением сна. Еще через 7–10 дней аномальное поведение во сне полностью исчезло. [ 8 ]
В другом случае симптоматическое улучшение с помощью плазмафереза, тимэктомии и хронической иммуносупрессии дополнительно подтверждает аутоиммунную или паранеопластическую основу. [ 1 ]
Хотя тимэктомия считается ключевым элементом предлагаемого лечения, имеется сообщение о случае синдрома Морвана, проявившегося после тимэктомии. [ 2 ]
Эпидемиология
[ редактировать ]В англоязычной литературе зарегистрировано всего около 14 случаев синдрома Морвана. [ 8 ] Поскольку зарегистрировано лишь ограниченное число случаев, полный спектр симптоматики центральной нервной системы (ЦНС) точно не установлен. [ 9 ] Естественная история Морвана весьма разнообразна. Сообщалось о спонтанной ремиссии в двух случаях. Другим потребовалось сочетание плазмафереза и длительной иммуносупрессии, хотя в одном из этих случаев пациент умер вскоре после проведения плазмозамещения (ПЭ). Другие смертельные случаи без ремиссии были описаны, в частности, самим Морваном. [ 2 ]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Перейти обратно: а б с д и ж Ли, ЭК; Р.А. Маселли; У.Г. Эллис; М. Агиус (15 июня 1998 г.). «Фибриллярная хорея Морвана: паранеопластическое проявление тимомы» . Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии . 65 (6): 857–862. дои : 10.1136/jnnp.65.6.857 . ПМК 2170383 . ПМИД 9854961 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и Коттрелл, Д.А.; Кей Джей Блэкмор; PRW Фосетт; и др. (2004). «Подострая форма синдрома Морвана после тимэктомии» . Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии . 75 (10): 1504–1509. дои : 10.1136/jnnp.2003.031401 . ПМЦ 1738744 . ПМИД 15377711 .
- ^ Перейти обратно: а б Плацци, Джузеппе; Паскуале Монтанья; Стефано Мелетти; Элио Лугарези (25 октября 2001 г.). «Полисомнографическое исследование бессонницы и онейризма при синдроме отмены алкоголя». Медицина сна . 3 (3): 279–282. дои : 10.1016/S1389-9457(02)00014-X . ПМИД 14592220 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж Лигуори, Р.; А. Винсент; Л. Клевер; и др. (07 августа 2001 г.). «Синдром Морвана: поражение периферической и центральной нервной системы и сердца с антителами к потенциалзависимым калиевым каналам» . Мозг . 124 (Часть 12): 2417–2426. дои : 10.1093/brain/124.12.2417 . ПМИД 11701596 .
- ^ Перейти обратно: а б Монтанья, П.; Э. Лугареси (23 января 2002 г.). «Agrypnia Excitata: синдром генерализованной гиперактивности и полезная концепция в нейрофизиологии сна». Клиническая нейрофизиология . 113 (4): 552–560. дои : 10.1016/S1388-2457(02)00022-6 . ПМИД 11956000 . S2CID 45499918 .
- ^ Перейти обратно: а б с д Лошер, Вольфганг Н.; Джулия Ваншиц; Карлхайнц Райнерс; Стефан Квастхофф (24 марта 2004 г.). «Синдром Морвана: клинические, лабораторные и in vitro электрофизиологические исследования ». Мышечный нерв . 30 (2): 157–163. дои : 10.1002/mus.20081 . ПМИД 15266630 . S2CID 8791898 .
- ^ Перейти обратно: а б с Спинацци М., Арджентьеро В., Зулиани Л., Палмьери А., Таволато Б., Винсент А. Обратимое иммунотерапией компульсивное моноаминергическое расстройство циркадного ритма при синдроме Морвана. Неврология. 2008 9;71:2008-10.
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж Баджадж, Британская Колумбия; С. Шреста (07 октября 2006 г.). «Интересный случай синдрома Морвана с Индийского субконтинента» . Неврология Индия . 55 (1): 67–69. дои : 10.4103/0028-3886.30432 . hdl : 1807/55893 . ПМИД 17272905 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и Деймер, Феза; Сукрие Акча; Гульсен Коджаман; и др. (25 октября 2005 г.). «Фасцикуляции, вегетативные симптомы и лимбический энцефалит: синдром Морвана, связанный с тимомой» . Европейская неврология . 54 (4): 235–237. дои : 10.1159/000090719 . ПМИД 16401901 .
- ^ Вингер, Дэвид И.; Питер Шпиглер; Теренс К. Троу; и др. (26 марта 2007 г.). «Конференция радиологии и патологии: гиалинизирующая гранулема легких, связанная с волчаночным антикоагулянтом и синдромом Морвана». Клиническая визуализация . 31 (4): 264–268. doi : 10.1016/j.clinimag.2007.03.007 . ПМИД 17599621 .
- ^ Клеопа, Клеопас А.; Лорен Б. Элман; Бетан Лэнг; и др. (13 марта 2006 г.). «Сыворотки нейромиотонии и лимбического энцефалита нацелены на зрелые K+-каналы шейкер-типа: специфичность субъединиц коррелирует с клиническими проявлениями» . Мозг . 129 (Часть 6): 1570–1584. дои : 10.1093/brain/awl084 . ПМИД 16613892 .