✖


Jump to content

Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия
Другие имена V-tach, [1] Втач, ВТ
Серия желудочковой тахикардии, как видно на полосе ритма
Специальность Кардиология
Симптомы Головокружение, сердцебиение , боль в груди , одышка , снижение уровня или полная потеря сознания. [2]
Осложнения Остановка сердца , фибрилляция желудочков. [2] [3]
Типы Неустойчивый (НСВТ), устойчивый [2]
Причины Ишемическая болезнь сердца , аортальный стеноз , кардиомиопатия , электролитные проблемы , сердечный приступ [2] [3]
Метод диагностики ЭКГ [2]
Дифференциальный диагноз Суправентрикулярная тахикардия с аберрантностью , желудочковой стимуляцией , ЭКГ артефактами [4]
Профилактика Имплантируемый сердечный дефибриллятор , блокаторы кальциевых каналов , амиодарон [2]
Уход Новокаинамид , кардиоверсия , сердечно-легочная реанимация [2] [5]
Частота ~7% людей с остановкой сердца [2]

Желудочковая тахикардия ( V-тахикардия или ЖТ ) — сосудистое заболевание , при котором возникает учащенное сердцебиение в желудочках сердца сердечно - . [3] Хотя ЖТ в течение нескольких секунд может и не привести к необратимым проблемам, более длительные периоды опасны; а несколько эпизодов за короткий период времени называются грозой. [3] [6] [7] Короткие менструации могут протекать без симптомов или сопровождаться головокружением , сердцебиением , одышкой , болью в груди и снижением уровня сознания . [2] Желудочковая тахикардия может привести к коме и стойкому вегетативному состоянию из-за недостатка крови и кислорода в головном мозге. Желудочковая тахикардия может привести к фибрилляции желудочков (ФЖ) и перерасти в остановку сердца . [2] [3] Такое превращение ЖТ в ФЖ называется дегенерацией ЖТ. Первоначально его обнаруживают примерно у 7% людей с остановкой сердца. [2]

Желудочковая тахикардия может возникнуть вследствие ишемической болезни сердца , аортального стеноза , кардиомиопатии , электролитного дисбаланса или сердечного приступа . [2] [3] Диагноз ставится на основании электрокардиограммы (ЭКГ), показывающей частоту более 120 ударов в минуту и ​​наличие не менее трех широких комплексов QRS подряд. [2] Он классифицируется как неустойчивый и продолжительный в зависимости от того, длится ли он менее или более 30 секунд. [2] Термин желудочковая аритмия относится к группе аномальных сердечных ритмов, исходящих из желудочков, которая включает желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и трепетание-мерцание . [2]

Тем, у кого нормальное артериальное давление и сильный пульс , антиаритмический препарат прокаинамид . можно использовать [2] В противном случае рекомендуется немедленная кардиоверсия , желательно двухфазным током постоянного тока мощностью 200 Дж. [2] При остановке сердца из-за желудочковой тахикардии сердечно-легочная реанимация (СЛР) и дефибрилляция . рекомендуется [5] Двухфазная дефибрилляция может быть лучше, чем монофазная. [5] В ожидании дефибриллятора можно попытаться создать прекардиальный удар (теми, у кого есть опыт) у тех, кто проходит кардиомонитор и у которых наблюдается нестабильная желудочковая тахикардия. [5] У пациентов с остановкой сердца из-за желудочковой тахикардии выживаемость составляет около 75%. [2] имплантируемый сердечный дефибриллятор или такие лекарства, как блокаторы кальциевых каналов или амиодарон . Для предотвращения рецидива можно использовать [2]

Признаки и симптомы

[ редактировать ]

Хотя несколько секунд могут не привести к проблемам, более длительные периоды опасны. [3] Короткие менструации могут протекать без симптомов или сопровождаться головокружением, сердцебиением , одышкой , болью в груди или потерей сознания . [2] Желудочковая тахикардия может перейти в фибрилляцию желудочков и привести к остановке сердца . [2] [3]

Причина

[ редактировать ]

Желудочковая тахикардия может возникать вследствие ишемической болезни сердца , аортального стеноза , кардиомиопатии , электролитных проблем (например, низкого уровня магния или калия в крови ), наследственных каналопатий (например, синдрома удлиненного интервала QT ), катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии , аритмогенной дисплазии правого желудочка , синдром отмены алкоголя (обычно после мерцательной аритмии ) или инфаркта миокарда . [2] [3]

Патофизиология

[ редактировать ]

Морфология тахикардии зависит от ее причины и происхождения электрической цепи повторного входа в сердце. [ нужна ссылка ]

При мономорфной желудочковой тахикардии форма каждого сердечного сокращения на ЭКГ выглядит одинаково, поскольку импульс генерируется либо из-за повышенного автоматизма одной точки в левом или правом желудочке, либо из-за цепи повторного входа внутри желудочка. Наиболее распространенной причиной мономорфной желудочковой тахикардии является рубцевание сердечной мышцы в результате перенесенного инфаркта миокарда (инфаркта). шрама существует потенциальная цепь Этот рубец не может проводить электрическую активность, поэтому вокруг , приводящая к тахикардии. Это похоже на возвратные цепи, которые являются причиной трепетания предсердий и возвратных форм наджелудочковой тахикардии . Другие более редкие врожденные причины мономорфной ЖТ включают дисплазию правого желудочка и ЖТ выносящего тракта правого и левого желудочка. [ нужна ссылка ]

С другой стороны, полиморфная желудочковая тахикардия чаще всего вызвана нарушениями реполяризации мышц желудочков. Предрасположенность к этой проблеме обычно проявляется на ЭКГ в виде удлинения интервала QT. Удлинение интервала QT может быть врожденным или приобретенным. Врожденные проблемы включают синдром удлиненного интервала QT и катехоламинергическую полиморфную желудочковую тахикардию . Приобретенные проблемы обычно связаны с токсичностью лекарств или нарушениями электролитного баланса, но могут возникать и в результате ишемии миокарда. Антиаритмические препараты III класса, такие как соталол и амиодарон, удлиняют интервал QT и в некоторых случаях могут оказывать проаритмическое действие. Другие относительно распространенные препараты, включая некоторые антибиотики и антигистаминные препараты, также могут представлять опасность, особенно в сочетании друг с другом. Также могут способствовать проблемы с уровнем калия, магния и кальция в крови. Высокие дозы магния часто используются в качестве противоядия при остановке сердца. [ нужна ссылка ]

Диагностика

[ редактировать ]

Диагноз . желудочковой тахикардии ставится на основании ритма, наблюдаемого либо на ЭКГ в 12 отведениях, либо на полосе ритма телеметрии В некоторых случаях бывает очень трудно отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии с широкими комплексами. В частности, суправентрикулярные тахикардии с аберрантной проводимостью из-за ранее существовавшей блокады пучка Гиса часто ошибочно диагностируются как желудочковая тахикардия. Другие более редкие явления включают экстрасистолию Ашмана и антидромную атриовентрикулярную ре-энтри тахикардию . [ нужна ссылка ]

Разработаны различные диагностические критерии, позволяющие определить, является ли тахикардия с широким комплексом желудочковой тахикардией или более доброкачественным ритмом. [8] [9] В дополнение к этим диагностическим критериям, если у человека в анамнезе был инфаркт миокарда , застойная сердечная недостаточность или недавняя стенокардия , тахикардия с широким комплексом с гораздо большей вероятностью будет желудочковой тахикардией. [10]

Правильный диагноз важен, поскольку ошибочный диагноз наджелудочковой тахикардии при наличии желудочковой тахикардии связан с худшим прогнозом. Это особенно верно, если блокаторы кальциевых каналов , такие как верапамил , используются для купирования предполагаемой наджелудочковой тахикардии. [11] Поэтому разумнее всего предположить, что все тахикардии с широкими комплексами являются ЖТ, пока не доказано обратное. [ нужна ссылка ]

ЭКГ-признаками желудочковой тахикардии помимо увеличения частоты сердечных сокращений являются:

  1. Широкий комплекс QRS (поскольку эктопия для генерации сердечного импульса возникает в миоците желудочка и распространяется через межмиоцитарную проводимость, которая представляет собой замедленную проводимость)
  2. Симптом Джозефсона , при котором имеется зазубрина на наклоне зубца S вблизи его надира (считается очень специфичным для ЖТ).
  3. Захватывающие комплексы (нормальный комплекс QRS между ними, когда сердце улавливает синусовый ритм из импульсов, генерируемых узлом SA), слитые комплексы (из-за слияния аномального и нормального комплексов QRS), имеющие уникальную морфологию.
  4. Положительная или отрицательная конкордантность.
  5. Экстремальное отклонение оси или ось СЕВЕРО-ЗАПАД (ось от -90 до +180 градусов)

Классификация

[ редактировать ]

Нормальный верх синусового узла , низ желудочковой тахикардии
в 12 отведениях, Электрокардиограмма демонстрирующая мономорфную желудочковую тахикардию (ЖТ).

Желудочковую тахикардию можно классифицировать в зависимости от ее морфологии : [ нужна ссылка ]

  • Мономорфная желудочковая тахикардия означает, что появление всех комплексов соответствует друг другу в каждом отведении поверхностной электрокардиограммы (ЭКГ).
  • С другой стороны, полиморфная желудочковая тахикардия имеет морфологические вариации от каждого удара. Это может проявляться как циклическое прогрессивное изменение сердечной оси, ранее называемое французским названием torsades de pointes («перекручивание шипов»). Однако в настоящее время термин torsades de pointes зарезервирован для полиморфной ЖТ, возникающей в контексте удлиненного интервала QT покоя . [ нужна ссылка ]

Другой способ классификации желудочковых тахикардий - это продолжительность эпизодов : три или более ударов подряд на ЭКГ, исходящие из желудочка с частотой более 120 ударов в минуту, представляют собой желудочковую тахикардию. [ нужна ссылка ]

  • Если быстрый ритм самостоятельно прекращается в течение 30 секунд, это считается неустойчивой желудочковой тахикардией.
  • Если ритм длится более 30 секунд, его называют устойчивой желудочковой тахикардией (даже если он прекращается самостоятельно через 30 секунд).

Третий способ классификации желудочковой тахикардии основан на ее симптомах : ЖТ без пульса связана с отсутствием эффективного сердечного выброса, следовательно, с отсутствием эффективного пульса и является причиной остановки сердца (см. также: электрическая активность без пульса [PEA]). В этом случае его лучше всего лечить так же, как и фибрилляцию желудочков (ФЖ), и он признается одним из ритмов, требующих разряда, в протоколе остановки сердца. Некоторая ЖТ связана с умеренным сердечным выбросом и может даже протекать бессимптомно. Сердце обычно плохо переносит этот ритм в среднесрочной и долгосрочной перспективе, и у пациентов, безусловно, может ухудшиться ЖТ или ФЖ. [ нужна ссылка ]

Иногда при желудочковой тахикардии суправентрикулярные импульсы передаются в желудочки, генерируя комплексы QRS с нормальной или аберрантной наджелудочковой морфологией (желудочковый захват). Или эти импульсы можно объединить с комплексами, возникающими в желудочке, и образовать картину суммирования (комплексы слияния). [13]

Реже встречается желудочковая тахикардия, возникающая у лиц со структурно нормальным сердцем. Это известно как идиопатическая желудочковая тахикардия , и в мономорфной форме она сопровождается незначительным увеличением риска внезапной сердечной смерти или его отсутствием. Как правило, идиопатическая желудочковая тахикардия возникает у молодых людей с диагнозом ЖТ. Хотя причины идиопатической ЖТ неизвестны, в целом предполагается, что она является врожденной и может быть вызвана множеством различных факторов. [ нужна ссылка ]

Уход

[ редактировать ]

Терапия может быть направлена ​​либо на прекращение эпизода нарушения сердечного ритма, либо на снижение риска повторного эпизода ЖТ. Лечение стабильной ЖТ подбирается индивидуально для конкретного человека с учетом того, насколько хорошо он переносит эпизоды желудочковой тахикардии, как часто возникают эпизоды, сопутствующие заболевания и его пожелания. Лица с отсутствием пульса или нестабильной ЖТ имеют гемодинамические нарушения и требуют немедленной электрической кардиоверсии, чтобы вывести их из ритма ЖТ. [14]

Кардиоверсия

[ редактировать ]

Если у человека все еще есть пульс, обычно можно остановить эпизод с помощью электрической кардиоверсии. [15] Его следует синхронизировать с сердцебиением, если форма волны по возможности мономорфна, чтобы избежать перерождения ритма в фибрилляцию желудочков . [15] Рекомендуется начальная энергия 100 Дж. [15] Если форма волны полиморфна, необходимо обеспечить более высокие энергии и несинхронизированный разряд (также известный как дефибрилляция). [15]

Дефибрилляция

[ редактировать ]

Человека с ЖТ без пульса лечат так же, как и с фибрилляцией желудочков, с помощью высокоэнергетической (360 Дж при монофазном дефибрилляторе или 200 Дж при двухфазном дефибрилляторе) несинхронизированной кардиоверсии ( дефибрилляции ). [15] Они будут без сознания.

Удар можно наносить снаружи грудной клетки с помощью двух подушечек внешнего дефибриллятора или внутрь сердца с помощью имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), если он был установлен ранее. [ нужна ссылка ]

ИКД также может быть настроен на попытку ускорения ритма желудочка. Стимуляция желудочка со скоростью, превышающей частоту основной тахикардии, иногда может быть эффективной для прекращения ритма. Если после непродолжительного испытания это не помогает, ИКД обычно прекращает кардиостимуляцию, заряжается и производит разряд дефибрилляционного уровня. [ нужна ссылка ]

Медикамент

[ редактировать ]

Для тех, у кого стабильная мономорфная форма волны, препараты прокаинамид или соталол, можно использовать которые лучше, чем лидокаин . [16] Данные не показывают, что амиодарон лучше прокаинамида. [16]

Поскольку низкий уровень магния в крови является частой причиной ЖТ, сульфат магния можно назначать при трепетании-мерцании или в случае обнаружения/подозрения на низкий уровень магния в крови. [ нужна ссылка ]

Для предотвращения рецидива ЖТ может быть показана длительная антиаритмическая терапия. Обычно используются бета-блокаторы и ряд антиаритмических средств III класса, такие как бета-блокаторы карведилол, метопролол и бисопролол, а также блокаторы калиевых каналов амиодарон, дронедарон, бретилий, соталол, ибутилид и дофетилид. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты альдостерона также иногда используются в этой ситуации. [17]

Инвазивное лечение

[ редактировать ]

ИКД (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор) более эффективен , чем медикаментозная терапия, для предотвращения внезапной сердечной смерти вследствие ЖТ и ФЖ, но не предотвращает возникновение этих ритмов.

Катетерная абляция является потенциально окончательным вариантом лечения пациентов с рецидивирующей ЖТ. [18] Дистанционная магнитная навигация является одним из эффективных методов проведения процедуры. [19]

В прошлом абляция часто не рассматривалась до тех пор, пока не были исчерпаны фармакологические возможности, часто после того, как у пациента развилась значительная заболеваемость в результате повторных эпизодов ЖТ и шока ИКД. Антиаритмические препараты могут снизить частоту применения ИКД, но их эффективность варьируется, а побочные эффекты могут быть значительными. Достижения в области технологий и понимания субстратов ЖТ теперь позволяют проводить абляцию множественных и нестабильных ЖТ с приемлемой безопасностью и эффективностью даже у пациентов с запущенными заболеваниями сердца. [20]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ «Желудочковая тахикардия: Медицинская энциклопедия MedlinePlus» . medlineplus.gov . Проверено 29 мая 2019 г.
  2. ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р с т в v Балдзижар, А; Мануйлова Е; Марченко Р; Кривалап Ю.; Кэри, Миннесота (сентябрь 2016 г.). «Желудочковые тахикардии: характеристики и лечение». Клиники интенсивной терапии Северной Америки . 28 (3): 317–329. дои : 10.1016/j.cnc.2016.04.004 . ПМИД   27484660 .
  3. ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я «Виды аритмии» . НХЛБИ . 1 июля 2011 года. Архивировано из оригинала 7 июня 2015 года . Проверено 7 сентября 2016 г.
  4. ^ Б. Гарнер, Дж; М. Миллер, Дж. (Апрель 2013 г.). «Ширококомплексная тахикардия – желудочковая тахикардия или нежелудочковая тахикардия, это остается вопросом» . Обзор аритмии и электрофизиологии . 2 (1): 23–29. дои : 10.15420/aer.2013.2.1.23 . ПМЦ   4711501 . ПМИД   26835036 .
  5. ^ Перейти обратно: а б с д Ноймар, RW; Шустер, М; Каллауэй, CW; Гент, LM; Аткинс, Д.Л.; Бханджи, Ф; Брукс, Южная Каролина; де Кан, Арканзас; Доннино, МВт; Феррер, Дж. М.; Кляйнман, Мэн; Кроник, СЛ; Лавонас, Э.Дж.; Линк, М.С.; Манчини, Мэн; Моррисон, LJ; О'Коннор, RE; Самсон, РА; Шекснайдер, С.М.; Синглетарный, ЭМ; Синц, Э.Х.; Трэверс, АХ; Вайкофф, Миннесота; Хазински, МФ (3 ноября 2015 г.). «Часть 1: Краткое изложение: Обновление рекомендаций Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи, 2015 г.» . Тираж . 132 (18 Приложение 2): S315–367. doi : 10.1161/cir.0000000000000252 . ПМИД   26472989 . В приложении
  6. ^ Эйфлинг М., Разави М., Массуми А. «Оценка грозы и управление ею». Журнал Техасского института сердца, 2011 г.; 38: 111–121
  7. ^ Бэйнс, Кавин, Джанфаза, Дэвид, Флаэрти, Девон и др. «Симпатическая блокада для лечения рефрактерной желудочковой тахикардии: отчет о случае». Практика A&A 2021;15(4):e01456. дои : 10.1213/XAA.0000000000001456 .
  8. ^ Велленс Х.Дж., Бэр Ф.В., Ли К.И. (январь 1978 г.). «Значение электрокардиограммы в дифференциальной диагностике тахикардии с расширенным комплексом QRS». Американский медицинский журнал . 64 (1): 27–33. дои : 10.1016/0002-9343(78)90176-6 . ПМИД   623134 .
  9. ^ Бругада П., Бругада Дж., Монт Л., Смитс Дж., Андрис Э.В. (май 1991 г.). «Новый подход к дифференциальной диагностике регулярной тахикардии с широким комплексом QRS» . Тираж . 83 (5): 1649–59. дои : 10.1161/01.cir.83.5.1649 . ПМИД   2022022 .
  10. ^ Баерман Дж. М., Моради Ф., ДиКарло Л. А., де Бюитлер М. (январь 1987 г.). «Дифференциация желудочковой тахикардии от наджелудочковой тахикардии с аберрациями: значение клинического анамнеза». Анналы неотложной медицины . 16 (1): 40–3. дои : 10.1016/S0196-0644(87)80283-4 . ПМИД   3800075 .
  11. ^ Стюарт Р.Б., Барди Г.Х., Грин Х.Л. (июнь 1986 г.). «Широкая комплексная тахикардия: неправильный диагноз и результат после неотложной терапии». Анналы внутренней медицины . 104 (6): 766–71. дои : 10.7326/0003-4819-104-6-766 . ПМИД   3706928 .
  12. ^ Перейти обратно: а б Джон, РМ; Тедроу, ЮБ; Коплан, бакалавр; Альберт, CM; Эпштейн, LM; Суини, Миссури; Миллер, Алабама; Мишо, ГФ; Стивенсон, WG (октябрь 2012 г.). «Желудочковые аритмии и внезапная сердечная смерть». Ланцет . 380 (9852): 1520–9. дои : 10.1016/S0140-6736(12)61413-5 . ПМИД   23101719 . S2CID   11558991 .
  13. ^ «Ответ на диагностическую дилемму: ЭКГ» . Американский медицинский журнал . 108 (6): 512–3. 15 апреля 2000 г. doi : 10.1016/s0002-9343(00)00373-9 . ПМИД   10781791 .
  14. ^ Каспер, Д. (2012). «Тахиаритмии». В «Принципах внутренней медицины» Харрисона (18-е изд., том 2, стр. 1892–1893). Нью-Йорк: МакГроу-Хилл, Медицинский паб. Разделение.
  15. ^ Перейти обратно: а б с д и Линк, М.С.; Аткинс, Д.Л.; Пассман, РС; Гальперин, HR; Самсон, РА; Уайт, РД; Кудник, Монтана; Берг, доктор медицины; Куденчук П.Ю.; Кербер, Р.Э. (2 ноября 2010 г.). «Часть 6: электротерапия: автоматические внешние дефибрилляторы, дефибрилляция, кардиоверсия и кардиостимуляция: Рекомендации Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи, 2010 г.» . Тираж . 122 (18 Приложение 3): S706–719. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.970954 . ПМИД   20956222 .
  16. ^ Перейти обратно: а б де Соуза, И.С.; Мартиндейл, JL; Синерт, Р. (февраль 2015 г.). «Антиаритмическая лекарственная терапия для прекращения стабильной мономорфной желудочковой тахикардии: систематический обзор». Журнал неотложной медицины . 32 (2): 161–167. дои : 10.1136/emermed-2013-202973 . hdl : 20.500.12648/8174 . ПМИД   24042252 . S2CID   28413164 .
  17. ^ Комптон, Стивен Дж. Доктор медицинских наук, FACC, FACP, FHRS https://emedicine.medscape.com/article/159075-overview Ret. 17 ноября 2017 г.
  18. ^ Алиот Э.М., Стивенсон В.Г., Альмендрал-Гаррот Дж.М. и др. (июнь 2009 г.). «Экспертное соглашение EHRA/HRS по катетерной абляции желудочковых аритмий: разработано в партнерстве с Европейской ассоциацией сердечного ритма (EHRA), зарегистрированным отделением Европейского общества кардиологов (ESC) и Обществом сердечного ритма (HRS); в сотрудничество с Американским колледжем кардиологов (ACC) и Американской кардиологической ассоциацией (AHA)» . Европа . 11 (6): 771–817. doi : 10.1093/europace/eup098 . ПМИД   19443434 .
  19. ^ Акча, Ф; Онсесверен, я; Йорданс, Л; Сили-Торок, Т. (июнь 2012 г.). «Безопасность и эффективность дистанционной магнитной навигации для абляции желудочковых тахикардий - систематический обзор» . Журнал интервенционной сердечной электрофизиологии . 34 (1): 65–71. дои : 10.1007/s10840-011-9645-2 . ПМЦ   3342497 . ПМИД   22180126 .
  20. ^ Висснер Э., Стивенсон В.Г., Кук К.Х. (июнь 2012 г.). «Катетерная абляция желудочковой тахикардии при ишемической и неишемической кардиомиопатии: где мы находимся сегодня? Клинический обзор» . Европейский кардиологический журнал . 33 (12): 1440–1450. doi : 10.1093/eurheartj/ehs007 . ПМИД   22411192 . S2CID   17525941 .
[ редактировать ]
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Ventricular_tachycardia&oldid=1236298726"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: d39738f36dcc9eccd46680c65a88ead5__1721766000
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/d3/d5/d39738f36dcc9eccd46680c65a88ead5.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Ventricular tachycardia - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)