Управление туберкулезом

Управление туберкулезом
Различные методы лечения фармацевтической туберкулезом и их действия
Специальность	Заразительные заболевания

Лечение туберкулеза относится к методам и процедурам, используемым для лечения туберкулеза (ТБ) или просто плана лечения туберкулеза.

Медицинский стандарт для активного туберкулеза представляет собой лечение с коротким курсом, включающее в себя комбинацию изониазид , рифампицина (также известного как рифампин), пиразинамида и этамбутола в течение первых двух месяцев. В течение этого начального периода изониазид принимается вместе с пиридоксаль -фосфатом для устранения периферической невропатии . Затем изониазид принимается одновременно с рифампицином в течение оставшихся четырех месяцев лечения (6-8 месяцев для милиарного туберкулеза ). Ожидается, что пациент будет свободен от всех живых туберкулезных бактерий после шести месяцев терапии в легочном туберкулетном туберкулезе или 8-10 месяцах в милиарном туберкулезе.

Латентный туберкулез или скрытая туберкулеза (LTBI) лечится от трех до девяти месяцев одного изониазида. Это долгосрочное лечение часто рискует развитием гепатотоксичности . Показано, что комбинация изониазида плюс рифампицина в течение трех -четырех месяцев является одинаково эффективным методом для лечения LTBI, в то же время снижая риски для гепатотоксичности. Лечение LTBI имеет важное значение для предотвращения распространения активного туберкулеза.

Наркотики

Первая линия препаратов туберкулеза
Лекарство	3-буква	1-буквы
Этамбутол	Эмбальный	И
Изониазид	INH	ЧАС
Пиразинамид	Pza	С
Рифампицин	RMP	Ведущий
Стрептомицин	СТМ	С
Препараты туберкулеза второй линии
Ципрофлоксацин	Прозрачный	(никто)
Моксифлоксацин	MXF	(никто)
П -аминосалициловая кислота	НЕТ	П

Первая линия

Все имена анти-туберкулезных наркотиков в первой линии имеют полу-стандартные трехбуквенные и однобуквенные аббревиатуры:

• этамбутол - это эмба или е
• Изониазид - это inh или h
• пиразинамид - это pza или z
• Рифампицин - это RMP или R,
• стрептомицин - это SM или S

В первой линии анти-туберкулезные названия лекарств часто помнят с мнемоническим «зрелым», ссылаясь на использование рифамицина (например, рифампин ), изониазида, пиразинамида и этамбутола.

В США используются имена и аббревиатуры, которые не являются универсально принятыми. Например, рифампицин называется рифампином и сокращается как RIF, в то время как стрептомицин называется STM. Все нотации RIF, RFP и RMP часто использовались для рифампицина, а нотации IRPE, HRZE, SRIPE и IREP для комбинированных схем являются синонимами или почти синонинами в зависимости от расписаний дозировки. Другие сокращения также широко использовались).

В этой системе, которую Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) поддерживает «зрелый», является «Rhze». (Оба обладают мнемоническим потенциалом, так как туберкулез назван в честь бугорков (небольших клубней), а клубень может быть спелым и может быть корневищем .)

Схемы лекарств аналогично сокращены полу стандартизированной. Препараты перечислены с использованием их единой буквы аббревиатуры (в приведенном выше порядке, который является примерно порядок введения в клиническую практику). Префикс обозначает количество месяцев, на которое следует предоставить лечение; Индекс обозначает прерывистую дозировку (поэтому ₃ означает три раза в неделю), и ни один индекс не означает ежедневную дозировку.

Большинство схем имеют начальную высокую фазу интенсивности , за которой следует фаза продолжения (также называемая фазой консолидации или фаза эрадикации): сначала определяется фаза высокой интенсивности, а затем фаза продолжения, две фазы, разделенные на черту.

Так,

2Hrez/4hr ₃

Средства изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид в течение двух месяцев в течение двух месяцев, за которыми следуют четыре месяца изониазида и рифампицина, полученным три раза в неделю. Несколько исследований показали, что комбинация рифампицина, изониазида, пиразинамида увеличивает риск повреждения печени, вызванного лекарством .

Только в США стрептомицин не считается препаратом первой линии ATS/IDSA/CDC из -за высокой скорости устойчивости. Кто не дал такой рекомендации.

Вторая линия

Препараты второй линии (группы ВОЗ 2, 3 и 4) используются только для лечения заболевания, которое устойчиво к терапии первой линии (то есть, для сильно устойчивого к лекарственным средствам туберкулеза (XDR-TB) или мультидруг-стойким туберкулезом (MDR-TB) ) Препарат может быть классифицирован как вторая линия вместо первой линии по одной из трех возможных причин: 1) оно может быть менее эффективным, чем лекарства первой линии (например, P -аминосалициловая кислота), 2) у него может быть токсическая сторона -Эпекты (например, циклосерин), или 3), он может быть эффективным, но недоступным во многих развивающихся странах (например, фторхинолоны):

• Аминогликозиды (группа 2): например, амикацин (AMK), канамицин (км)
• Полипептиды (группа 2): например, капреомицин , виомицин , энтиомицин
• Флуорохинолоны (группа ВОЗ 3): например, ципрофлоксацин (CIP), левофлоксацин , моксифлоксацин (MXF)
• Тиоамиды (группа ВОЗ 4): например, этионамид , протионамид
• Циклосерин (ВОЗ ГРУППА 4)
• Теризидон (ВОЗ Группа 5)

Третья строка

Препараты третьей линии (группа 5) включают лекарства, которые могут быть полезными, но имеют сомнительную или недоказанную эффективность:

• Рифабутин
• макролиды : например, кларитромицин (CLR);
• Linezolid (LZD);
• тиоацетазон (t);
• тиоридазин ;
• аргинин ;
• витамин D ;
• Биллахилин .

Эти препараты перечислены здесь либо потому, что они не очень эффективны (например, кларитромицин), либо потому, что их эффективность не была доказана (например, Linezolid, R207910). Рифабутин эффективен, но не включен в список ВОЗ, потому что для большинства развивающихся стран это невозможно дорого.

Режим по умолчанию

Обоснование и доказательства

Туберкулез лечился комбинированной терапией более пятидесяти лет. Лечение, состоящее из одного препарата, не используются (за исключением скрытой туберкулезной или химиопрофилактики ), а схемы, в которых используется только отдельный препарат, приводят к быстрому развитию устойчивости и недостаточности лечения. Обоснование использования нескольких лекарств для лечения туберкулеза основано на простой вероятности. Скорость спонтанных мутаций , которые обеспечивают устойчивость к отдельному препарату, хорошо известны: 1 мутация на каждые 10 ⁷ клеточные подразделения для EMB , 1 на каждые 10 ⁸ подразделения для STM и INH и 1 на каждые 10 ¹⁰ подразделения для RMP.

Пациенты с обширным туберкулезом легочной ¹² бактерии в их теле, и поэтому, скорее всего, будут укрываться примерно 10 ⁵ Эмбаретные бактерии, 10 ⁴ Устойчивые к STM бактерии, 10 ⁴ Устойчивые к INH бактерии и RMP-резистентные бактерии 10². Мутации сопротивления появляются спонтанно и независимо, поэтому шансы на то, что они содержит бактерию, которая спонтанно устойчива к как INH, так и RMP - 1 из 10 ⁸ × 1 в 10 ¹⁰ = 1 из 10 ¹⁸ , и вероятность того, что они содержится бактерия, которая спонтанно устойчива ко всем четырем препаратам, составляет 1 на 10 ³³ Полем Это, конечно, упрощение, но это полезный способ объяснения комбинированной терапии.

Существуют и другие теоретические причины поддержки комбинированной терапии. Различные препараты в режиме имеют разные способы действия . INH являются бактериацидными против реплицирования бактерий. EMB является бактериостатическим в низких дозах, но используется при обработке ТБ при более высоких бактерицидных дозах. RMP является бактериацидальным и имеет стерилизующий эффект. PZA является лишь слабо бактерицидным, но очень эффективен против бактерий, расположенных в кислотных средах, внутри макрофагов или в областях острого воспаления.

Все используемые режимы туберкулеза были 18 месяцев или дольше до появления рифампицина. В 1953 году стандартный режим Великобритании был 3SPH/15PH или 3SPH/15SH ₂ . В период с 1965 по 1970 год EMB заменил PAS. RMP начал использоваться для лечения туберкулеза в 1968 году, и исследование BTS в 1970 -х годах показало, что 2HRE/7HR был эффективным. В 1984 году исследование BTS показало, что 2 часа/4 часа было эффективным, с уровнем рецидива менее 3% через два года. В 1995 году с признанием того, что сопротивление INH увеличивается, британское торакальное общество рекомендовало добавить EMB или STM в режим: 2Hrez/4HR или 2SHRZ/4HR, которые являются режимами, которые в настоящее время рекомендуются. ВОЗ также рекомендуют шестимесячную фазу продолжения ЧСС, если пациент по-прежнему положительный после 2 месяцев лечения (приблизительно 15% пациентов с полностью чувствительным туберкулезом) и для тех пациентов, которые имеют обширную двустороннюю кавитацию в начале лечения Полем

Мониторинг, точки и точки плюс

Dots означает «непосредственно наблюдаемое лечение, короткое курс» и является основной доской во всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) глобального плана по прекращению туберкулеза. Стратегия DOTS фокусируется на пяти основных моментах действия. Первый элемент включает в себя создание увеличения устойчивых финансовых услуг и краткосрочного и долгосрочного плана, предоставленного правительством, посвященным ликвидации туберкулеза. ВОЗ помогает поощрять мобилизованное финансирование для снижения стандартов бедности, которые предотвратят туберкулез. Вторым компонентом стратегии DOTS является обнаружение случая, которое включает в себя повышение точности лабораторных тестов для бактериологии и улучшение общения с лабораторий до врачей и пациентов. Обнаружение случая означает, что лаборатории, которые обнаруживают и проверяют бактериологию, являются точными и общительными для его врачей и пациентов. Третья стратегия заключается в обеспечении стандартного лечения и поддержки пациентов. Руководящие принципы, направленные на то, чтобы придерживаться адекватного лечения, заключается в предоставлении фармацевтических препаратов, которые помогут устранить туберкулез и последующие проверки, чтобы гарантировать, что туберкулез не является фактором сдерживания в жизни пациента. Существует много культурных барьеров, так как многие пациенты могут продолжать работать в антисанитарных условиях жизни или не иметь достаточно денег, чтобы оплатить лечение. Программы, которые предоставляют стипендии и стимулы, чтобы позволить гражданам обращаться за лечением, также необходимы. Четвертый элемент для точек состоит в том, чтобы иметь программу управления, которая обеспечивает устойчивое долгосрочное предложение надежных антибиотиков. Наконец, пятый компонент состоит в том, чтобы записывать и контролировать планы лечения, чтобы обеспечить эффективность подхода DOTS. Точки направлены не только на предоставление структуры для программ туберкулеза, но и для обеспечения того, чтобы граждане с диагнозом туберкулез придерживались протоколов, которые предотвратят будущие бактериальные инфекции.

К ним относятся государственная приверженность контролю туберкулеза, диагноз, основанный на тестах на микроскопии с мокротом, проводимых на пациентах, которые активно сообщают о симптомах туберкулеза, прямое наблюдение за химиотерапии, определенным запасом лекарств и стандартизированной отчетности и регистрации случаев и результатов лечения. ВОЗ советует, чтобы все пациенты с туберкулезом должны были иметь, по крайней мере, первые два месяца их терапии (и предпочтительно все, что наблюдалось): это означает независимый наблюдатель, наблюдающий за пациентами, проглатывает свою анти-ТБ терапию. Независимый наблюдатель часто не является работником здравоохранения и может быть владельцем магазина, старейшина племен или аналогичного пожилого человека в этом обществе. Точки используются с прерывистой дозировкой (трижды в неделю или 2HREZ/4HR ₃ ). Дважды в неделю дозирование эффективно но не рекомендовано ВОЗ, потому что нет маржи для ошибки (случайно, пропущенное одну дозу в неделю, приводит к одномунальному дозированию, что неэффективно).

Обработка с помощью должным образом внедренных точек имеет успех, превышающий 95% и предотвращает появление дальнейших устойчивых к мультизаточным штаммам туберкулеза. Вводя точки, уменьшает возможности туберкулеза от повторяющегося, что приводит к снижению неудачных методов лечения. Это отчасти из -за того, что области без точков, как правило, обеспечивают более низкие стандарты ухода. Области с введением точек помогают снизить количество пациентов, обращающихся за помощью к другим учреждениям, где их лечится неизвестными методами лечения, что приводит к неизвестным результатам. Однако, если программа DOTS не будет реализована и не выполнена так, что неправильно положительные результаты будут маловероятны. Чтобы программа работала эффективно и точно медицинские работники должны быть полностью вовлечены, Ссылки должны быть построены между государственными и частными практиками, медицинские услуги должны быть доступны для всех, и глобальная поддержка оказывается странам, пытающимся достичь своей профилактики туберкулеза и целей лечения. Некоторые исследователи предполагают, что, поскольку структура точек была настолько успешной в лечении туберкулеза в странах Африки к югу от Сахары, точки должны быть расширены до неинфекционных заболеваний, таких как сахарный диабет, гипертония и эпилепсия.

Стратегия Dots Plus

ВОЗ расширил программу DOTS в 1998 году, чтобы включить лечение MDR-TB (называемое «точки-плюс»). Внедрение DOT-Plus требует возможности провести тестирование восприимчивости к лекарствам (не доступно даже в развитых странах) и доступность агентов второго ряда, в дополнение ко всем требованиям к точкам. Следовательно, точки-плюс гораздо дороже, чем точки, и требует гораздо большей приверженности со стороны стран, желающих его реализовать. Вовлечение сообщества - это новый подход, который инициируется наряду с индивидуальным лечением точек. Создавая сообщество для работников здравоохранения, чтобы оказать поддержку пациентам и больничным преподавателям, модель DOTS-Plus также включает в себя психологическую структурную поддержку, чтобы помочь приспособить пациентов для обеспечения завершения лечения. Лечение новой стратегией составляет общую продолжительность 18–24 месяцев.

Ежемесячное наблюдение до тех пор, пока культуры не преобразуются в отрицательный, рекомендуется для точек, но не для точек. Если культуры являются положительными или симптомами не решаются после трех месяцев лечения, необходимо переоценить пациента за устойчивое к лекарственным средствам или неадгерессию в схему лекарств. Если культуры не преобразуются в негативное, несмотря на три месяца терапии, некоторые врачи могут подумать о том, чтобы принять пациента в больницу, чтобы внимательно следить за терапией.

Внешний туберкулез

Туберкулез, не влияющий на легкие, называется внельгочным туберкулезом . Болезнь центральной нервной системы специально исключена из этой классификации.

Рекомендация Соединенного Королевства и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) - 2hrez/4 часа; Рекомендация США - 2 герца/7 часов. Существуют хорошие доказательства из рандомизированных испытаний, чтобы сказать, что при туберкулезном лимфадените и в туберкулезном туберкулезе позвоночника , Шестимесячный режим эквивалентен девятимесячному режиму; Поэтому рекомендация США не подтверждается доказательствами.

До 25% пациентов с туберкулезом лимфатических узлов (туберкулеза лимфаденита) ухудшится при лечении, прежде чем они поправляются, и это обычно происходит в первые несколько месяцев лечения. Через несколько недель после начала лечения лимфатические узлы часто начинают увеличиваться , а ранее твердые лимфатические узлы могут смягчаться и превращаться в туберкулезный шейный лимфаденит . Это не следует интерпретировать как неспособность терапии и является общей причиной для пациентов (и их врачей) паниковать без необходимости. С терпением, два-три месяца после лечения лимфатические узлы снова начинают сжиматься и повторное восприятие или повторное биопсию лимфатических узлов не нужны: если будут упорядочены повторные микробиологические исследования, они покажут постоянное присутствие жизнеспособных бактерий с тем же Схема чувствительности, которая еще больше добавляет путаницы: врачи неопытны в лечении туберкулеза, затем часто добавляют препараты второй линии в веру в то, что лечение не работает. В этих ситуациях все, что требуется,-это повторное покрытие. Стероиды могут быть полезны для разрешения отека, особенно если это больно, но они ненужны. Дополнительные антибиотики ненужны, и режим лечения не нужно удлинять.

Нет никаких доказательств того, что 6-месячный режим неадекватно при лечении туберкулеза в животе, и нет никаких дополнительных преимуществ для 9-месячного режима для предотвращения рецидива.

Тем не менее, для подтверждения вышеуказанного вывода необходимы более крупномасштабные исследования.

Туберкулез центральной нервной системы

Туберкулез центральной нервной системы принимает две основные формы: туберкулезный менингит и туберкулома.

Туберкулез может влиять на центральную нервную систему (менинги, мозг или спинной мозг), и в этом случае это называется туберкулезом , туберкулезом , церебритом и миелитом туберкулеза соответственно; Стандартное лечение составляет 12 месяцев лекарств (2HREZ/10HR), а стероид обязательны.

Диагностика сложна, так как культура CSF является положительной менее чем в половине случаев, и, следовательно, большая часть случаев лечится только на основе клинического подозрения. ПЦР CSF ; значительно не улучшает выход микробиологии Культура остается наиболее чувствительным методом, и для анализа следует отправлять минимум 5 мл (предпочтительно 20 мл) CSF. ТБ церебрити (или туберкулез мозга) может потребовать биопсии мозга, чтобы поставить диагноз, поскольку CSF обычно нормальный: это не всегда доступно, и даже когда это так, некоторые врачи обсуждают, оправдано ли он, чтобы утомлять пациента через такой Инвазивная и потенциально опасная процедура, когда исследование анти-ТБ терапии может дать один и тот же ответ; Вероятно, единственное оправдание для биопсии мозга-это когда подозревается туберкулез.

Возможно, что более короткой продолжительности терапии (например, шесть месяцев) может быть достаточным для лечения менингита туберкулеза, но ни одно клиническое испытание не рассматривало эту проблему. CSF пациентов с леченным туберкулезом менингита обычно является аномальным даже через 12 месяцев; Скорость разрешения аномалии не несет корреляции с клиническим прогрессом или результатом, и не является показателем для расширения или повторения лечения; Поэтому повторная выборка CSF путем поясничного пункта для мониторинга прогресса лечения не должна быть сделана.

Несмотря на то, что туберкулез менингит и туберкулезный церебрит классифицируются вместе, опыт многих клиницистов заключается в том, что их прогрессирование и реакция на лечение не одинаковы. Менингит туберкулеза обычно хорошо реагирует на лечение, но тБ церебриты может потребовать длительного лечения (до двух лет), и необходимый курс стероидов часто также длится (до шести месяцев). В отличие от туберкулеза менингита, туберкулезой церебрит часто нуждался в повторной КТ или МРТ -визуализации мозга для мониторинга прогресса.

Центральная нервная система ТБ может быть вторичным по отношению к распространению крови: поэтому некоторые эксперты защищают обычную выборку CSF у пациентов с милиарным туберкулезом .

Препараты против ТБ, которые наиболее полезны для лечения центральной нервной системы, туберкулез:

• INH ( CSF проникновение 100%)
• RMP (10–20%)
• Эмба (только 25–50% только воспаленных менинги)
• PZA (100%)
• STM (только 20% только воспаленных менинги)
• LZD (20%)
• Циклосерин (80-100%)
• Этионамид (100%)
• PAS (10–50%) (только воспаленные менинги)

Использование стероидов является рутинным при туберкулезном менингите (см. Раздел ниже). Есть доказательства одного плохо разработанного исследования, что аспирин может быть полезным, Но дальнейшая работа требуется, прежде чем это может быть рекомендовано регулярно.

Стероиды

Полезность кортикостероидов (например, преднизолон или дексаметазон ) в лечении туберкулеза доказана для туберкулеза менингита и перикардита туберкулеза . Дозой для туберкулеза менингита является дексаметазон от 8 до 12 мг ежедневно в день, когда в течение шести недель (для тех, кто предпочитает более точные дозировки, следует относиться к Thwaites et al., 2004 ) Дозой перикардита является преднизолоном 60 мг в день, сужается в течение четырех -восьми недель.

Стороиды могут иметь временную пользу при плеврите, чрезвычайно продвинутом туберкулезной туберкулезе и туберкулезе у детей:

• Плеврит: преднизолон от 20 до 40 мг ежедневно конировал в течение 4-8 недель
• Чрезвычайно продвинутый туберкулез: от 40 до 60 мг ежедневно сужается на 4-8 недель
• ТБ у детей: от 2 до 5 мг/кг/день в течение одной недели, 1 мг/кг/день на следующей неделе, а затем конировано более 5 недель

Стероиды могут иметь пользу при перитоните , милиатрическом заболевании, туберкулезном остеомиелите, остеомиелите туберкулеза, туберкулеза гортани, лимфадените и жантуризаническом заболевании, но данные скудны, и нельзя рекомендовать обычное использование стероидов. Лечение стероидов у этих пациентов должно рассматриваться в каждом конкретном случае лечащим врачом. Долгосрочное воздействие плеврального туберкулеза на респираторную функцию неизвестно. Следовательно, такое воздействие должно быть количественно оценить сначала перед оценкой необходимости дальнейших клинических испытаний кортикостероидов с плевральным туберкулезом.

Талидомид может быть полезен при туберкулезном менингите и использовался в тех случаях, когда пациенты не смогли реагировать на лечение стероидами.

Несоблюдение

Пациенты, которые принимают лечение туберкулеза нерегулярно и ненадежным образом, подвергаются значительно повышенный риск неудачи лечения, рецидивов и развития устойчивых к лекарственным средствам штаммов туберкулеза.

Есть множество причин, по которым пациенты не принимают лекарства. Симптомы туберкулеза обычно разрешаются в течение нескольких недель после начала лечения туберкулеза, и многие пациенты затем теряют мотивацию, чтобы продолжать принимать лекарства. Регулярное наблюдение важно, чтобы проверить соответствие и выявление любых проблем, которые пациенты сталкиваются с лекарством. Пациентам нужно рассказывать о важности регулярного принятия своих таблеток и о важности завершения лечения из-за риска рецидива или лекарственной устойчивости, развивающейся иначе.

Одной из основных жалоб является объемность таблеток. Основным преступником является PZA (таблетки размером с таблетки для лошадей). Сироп PZA может быть предложен в качестве замены, или если размер таблеток действительно является проблемой, а жидкие препараты недоступны, тогда PZA может быть полностью пропущен. Если PZA опущен, пациент следует предупреждать, что это приводит к значительному увеличению продолжительности лечения (Подробная информация о схемах, пропущенных PZA, приведены ниже).

Другая жалоба заключается в том, что лекарства должны быть приняты натощак, чтобы облегчить поглощение. Это может быть трудно следовать пациентам (например, смены работников, которые принимают пищу в нерегулярные времена), и может означать, что пациент просыпается на час раньше, чем обычно каждый день, чтобы принимать лекарства. Правила на самом деле менее строгие, чем многие врачи и фармацевты понимают: проблема в том, что поглощение RMP снижается при получении жира, но не зависит от углеводов, белка, или антациды. Таким образом, пациент может на самом деле получить лекарство с пищей, пока еда не содержит жира или масла (например, чашка черного кофе или тоста с джемом и без масла). Принятие лекарств с помощью пищи также помогает облегчить тошноту, которую многие пациенты чувствуют при приеме лекарств натощак. Влияние пищи на поглощение INH неясно: два исследования показали снижение поглощения с помощью пищи Но одно исследование не показало разницы. Существует небольшое влияние пищи на поглощение PZA и EMM, которое, вероятно, не клинически не важно.

Можно проверить мочу на уровне изониазида и рифампицина, чтобы проверить соответствие. Интерпретация анализа мочи основана на том факте, что изониазид имеет более длительный период полураспада, чем рифампицин:

• Моча положительно для изониазида и рифампицина - пациент, вероятно, полностью соответствует
• Моча, положительный только на изониазид - пациент принял лекарства в последние несколько дней, предшествующие назначению клиники, но еще не принял дозу в тот день.
• Моча положительно только для рифампицина - пациент опустил лекарство в предыдущие несколько дней, но принял его непосредственно перед приходом в клинику.
• Моча негативно как для изониазида, так и для рифампицина - пациент не принимал ни одного лекарства в течение ряда дней

В странах, где врачи не могут заставить пациентов пройти лечение (например, Великобритания), некоторые говорят, что тестирование мочи приводит только к бесполезным конфронтациям с пациентами и не помогает увеличить соответствие. В странах, где могут быть приняты правовые меры, чтобы заставить пациентов принимать лекарства (например, США), то тестирование мочи может быть полезным дополнением для обеспечения соответствия.

RMP окрашивает мочу и все телесные выделения (слезы, пот и т. Д.) Цвет оранжевого розового, и это может быть полезным прокси, если тестирование мочи недоступно (хотя этот цвет исчезает примерно через шесть-восемь часа после каждой дозы).

В исследовании по случаям внесулетного туберкулеза (EPTB) исследователи из Университета Филиппин Манилы обнаружили, что сходство симптомов EPTB с другими заболеваниями приводит к отсрочке идентификации заболевания и позднего обеспечения лекарств. Это, в конечном счете, способствует увеличению числа смертности и показателей заболеваемости EPTB.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует рецепт комбинированных лекарств с фиксированной дозой, чтобы улучшить приверженность лечению за счет сокращения количества таблеток, которые необходимо принимать людьми, а также, возможно, уменьшая ошибки назначения. Кокрановский обзор , опубликованный в 2016 году, обнаружил, что умеренное качество доказательств того, что «вероятно, существует небольшая разница в комбинированных лекарственных средствах с фиксированной дозой по сравнению с составами с одним лекарственным средством».

Стратегии приверженности лечения

Как указано выше, несоблюдение лечения анти-туберкулином может привести к недостаточности лечения или развитию лекарственного туберкулеза. Следовательно, общие стратегии лечения должны быть сосредоточены на содействии приверженности. ВОЗ и Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют многогранный подход к пациентам, ориентированному на пациента. Специалисты по общественному здравоохранению и частному сектору могут способствовать приверженности лечению ТБ, позволяя пациентам быть активными партнерами в принятии собственных решений о лечении; улучшение знаний пациента и понимания заболеваний туберкулеза, лечения и потенциального распространения; и обсуждая ожидаемые временные и долгосрочные результаты с пациентами. CDC также рекомендует использовать стимулы и мощности. Стимулы являются денежным вознаграждением за здоровое поведение (Egtransport или продовольственные ваучеры), в то время как позволяет удалить экономическое бремя, препятствующее доступу здравоохранения (Например, посещения клиники группировки, обеспечение посещений в клинике после нескольких часов или посещений на дому). Тем не менее, необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, оказывают ли стимулы и способности значительно влиять на долгосрочную приверженность лечению туберкулеза. Считается, что смартфоны имеют потенциал для улучшения соответствия.

Люди с туберкулезом также могут извлечь выгоду из эмоциональной поддержки сверстников и выживших. Адвокационные организации и группы поддержки пациентов, такие как STOP TB , TB Alert , Group Group (TAG) и другие, работают над тем, чтобы соединить выживших туберкулеза.

Неблагоприятные эффекты

Для получения информации о побочных эффектах отдельных препаратов против TB, пожалуйста, обратитесь к отдельным статьям для каждого препарата.

Относительная частота основных побочных эффектов была тщательно описана:

• INH 0,49 на сотню месяцев пациентов
• RMP 0,43
• EMB 0,07
• PZA 1.48
• Все лекарства 2.47

Это составляет 8,6% риска того, что любой пациент должен будет изменить свою лекарственную терапию в течение стандартной терапии с коротким курсом (2Hrez/4 ч). Люди определили, что наиболее подвержены риску серьезных неблагоприятных побочных эффектов в этом исследовании, были:

• возраст> 60,
• женщины,
• ВИЧ -положительные пациенты и
• Азиаты.

Может быть чрезвычайно сложно определить, какой препарат отвечает за какой побочный эффект, но относительная частота каждого из них известна. Особого препарата даются в уменьшении порядка частоты:

• Тромбоцитопения: рифампицин (RMP)
• Невропатия: изониазид (INH)
• Головокружение: стрептомицин (STM)
• Гепатит: пиразинамид (PZA), RMP, INH
• Сыпь: pza, rmp, ethambutol (EMB)

Тромбоцитопения вызвана только RMP, и дозирование тестирования не должно быть сделано. Режимы, пропущенные RMP, обсуждаются ниже. Пожалуйста, обратитесь к записи на рифампицине для получения дополнительной информации.

Наиболее частой причиной невропатии является INH. Периферическая невропатия INH всегда является чистой сенсорной невропатией , и поиск моторного компонента для периферической невропатии всегда должен вызывать поиск альтернативной причины. После того, как периферическая невропатия произошла, INH должна быть остановлена, а пиридоксин должен давать в дозе 50 мг трижды в день. Простое добавление пиридоксина высокой дозы в режим после того, как произойдет невропатия, не остановит прогресс невропатии. Пациентам, подверженным риску периферической невропатии по другим причинам ( сахарный диабет , алкоголизм, почечная недостаточность , недоедание, беременность и т. Д.) Должны быть даны пиридоксин 10 мг в день в начале лечения. Пожалуйста, обратитесь к записи на изониазиде для получения подробной информации о других неврологических побочных эффектах INH.

Высыпания чаще всего из -за PZA, но могут происходить с любым из лекарств от туберкулеза. Тестовая дозировка с использованием того же режима, что и подробно ниже для гепатита, может потребоваться, чтобы определить, какой препарат отвечает.

Зуд RMP обычно вызывает зуд без сыпи в первые две недели лечения: лечение не должно быть остановлено, и пациенту следует сообщить, что зуд обычно разрешается самостоятельно. Короткие курсы седативных антигистамин, таких как хлорфенирамин, могут быть полезны для облегчения зуда.

Лихорадка во время лечения может быть связана с рядом причин. Это может возникнуть как естественный эффект туберкулеза (в этом случае он должен решить в течение трех недель после начала лечения). Лихорадка может быть результатом лекарственной устойчивости (но в этом случае организм должен быть устойчив к двум или более лекарственным средствам). Лихорадка может быть связана с чрезмерной инфекцией или дополнительным диагнозом (пациенты с туберкулезом не освобождаются от получения гриппа и других заболеваний во время лечения). У нескольких пациентов лихорадка обусловлена ​​аллергией на лекарства. Клиницист также должен рассмотреть возможность того, что диагноз туберкулеза неверен. Если пациент проходил лечение в течение более двух недель, и если лихорадка первоначально обосновалась, а затем возвращается, разумно остановить все лекарства от туберкулеза в течение 72 часов. Если лихорадка сохраняется, несмотря на то, что останавливает все лекарства от туберкулеза, то лихорадка не связана с наркотиками. Если лихорадка исчезает от лечения, то лекарства необходимо протестировать индивидуально, чтобы определить причину. Та же схема, которая используется для тестового дозирования при индуцированном лекарственным средствам гепатита (описано ниже). Препарат, наиболее часто причастный как вызывание лекарственной лихорадки, является RMP: подробности приведены при входе Рифампицин .

Индуцированный наркотики гепатит

Индуцированный наркотики гепатит от лечения туберкулеза имеет уровень смертности около 5%. Три препарата могут вызвать гепатит: PZA, INH и RMP (в порядке уменьшения частоты). ^[1] Невозможно различить эти три причины, основанные исключительно на признаках и симптомах. Доза тестирования должна быть проведена, чтобы определить, какой препарат отвечает (это подробно обсуждается ниже).

Функциональные тесты печени (LFT) должны быть проверены в начале лечения, но, если нормально, не нужно проверять снова; Пациент должен быть предупрежден только о симптомах гепатита. Некоторые клиницисты настаивают на регулярном мониторинге LFT, находящихся на лечении, и в этом случае тесты должны проводиться только через две недели после начала лечения, а затем каждые два месяца после этого, если не обнаруживаются какие -либо проблемы.

Следует ожидать повышения в билирубине при лечении RMP (блокировки RMP билирубин) и обычно разрешается через 10 дней (выработка фермента печени увеличивается до компенсации). Изолированные возвышения в билирубине можно безопасно игнорировать.

Повышение в печеночных трансаминазазах ( ALT и AST ) распространены в первые три недели лечения. Если пациент бессимптомно и повышение не является чрезмерным, то никаких действий не предпринимается; Некоторые эксперты предполагают, что отсечение в четыре раза превышает верхний предел нормы, но нет никаких доказательств, подтверждающих это конкретное число сверх любого другого числа. Некоторые эксперты считают, что лечение должно быть остановлено только в том случае, если желтуха станет клинически очевидной.

Если при лечении туберкулеза возникает клинически значимый гепатит, то все препараты должны быть остановлены до тех пор, пока трансаминазы печени вернется к норме. Если пациент настолько болен, что лечение туберкулеза не может быть остановлено, то STM и EMM должны быть даны до тех пор, пока трансаминазы печени вернется к норме (эти два препарата не связаны с гепатитом).

Фулминовой гепатит может происходить в ходе лечения туберкулеза, но, к счастью, редко; Экстренная трансплантация печени может потребоваться, а смертность произойдет.

Тестирование дозирования на наркотики гепатита

Препараты должны быть повторно введены индивидуально. Это не может быть сделано в амбулаторных условиях и должно быть сделано под тщательным наблюдением. Медсестра должна присутствовать, чтобы взять пульс пациента и артериальное давление с 15-минутными интервалами в течение как минимум четыре часа после того, как каждая доза испытаний будет дана (большинство проблем возникнут в течение шести часов после тестового дозирования, если они вообще произойдут) Полем Пациенты могут стать очень неожиданно нездоровыми, и должен быть доступ к объектам интенсивной терапии. Препараты должны быть даны в этом порядке:

• День 1: INH при 1/3 или 1/4 дозы
• День 2: INH в 1/2 дозы
• День 3: INH в полной дозе
• День 4: RMP при 1/3 или 1/4 дозы
• День 5: RMP в дозе 1/2
• День 6: RMP в полной дозе
• День 7: Эмба в 1/3 или 1/4 дозы
• День 8: EMB в 1/2 дозы
• День 9: Эмба в полной дозе

Необходимо давать не более одной дозы теста в день, и все остальные лекарства должны быть остановлены во время выполнения дозирования тестирования. Так что на 4 -й день, например, пациент получает только RMP, и никакие другие лекарства не даны. Если пациент завершает девять дней тестового дозирования, то разумно предположить, что PZA вызвал гепатит, и дозирование теста PZA не должно быть сделано.

Причина использования порядка тестирования лекарств заключается в том, что двумя наиболее важными препаратами для лечения туберкулеза являются INH и RMP, поэтому они протестированы в первую очередь: PZA является наиболее вероятным лекарством для выпуска гепатита, а также является препаратом, который можно лучше не пропустить Полем EMB полезен, когда схема чувствительности организма туберкулеза неизвестна и может быть опущена, если известно, что организм чувствителен к INH. Режимы, пропущенные каждому из стандартных лекарств, перечислены ниже.

Заказ, в котором протестированы лекарства, может варьироваться в соответствии со следующими соображениями:

1. Наиболее полезные лекарства (INH и RMP) должны быть проверены в первую очередь, потому что отсутствие этих препаратов в схеме лечения сильно ухудшает его эффективность.
2. Препараты, скорее всего, вызывают проверку реакции как можно позже (и, возможно, вообще не нужно тестировать). Это позволяет избежать переосмысления пациентов с препаратом, которому они уже имели (возможно) опасную побочную реакцию.

Аналогичная схема может использоваться для других побочных эффектов (таких как лихорадка и сыпь), используя аналогичные принципы.

Дисбиоз, вызванный лечением антибиотиками HRZE

Лечение туберкулеза приводит к изменениям в структуре кишечного микробиома как во время, так и после лечения у мышей и люди. В настоящее время неизвестно, каковы долгосрочные эффекты этого дисбиоза на системный иммунитет.

Отклонения от стандартного режима

Существуют доказательства, подтверждающие некоторые отклонения от стандартного режима при лечении легочного туберкулеза. Мокрота-позитивные пациенты, нетрицательные в начале лечения, преуспевают в четырех месяцах лечения (это не было подтверждено для ВИЧ-позитивных пациентов); У пациентов с негативным культурой мокроты преуспевают только на три месяца лечения (возможно, потому, что у некоторых из этих пациентов вообще никогда не было туберкулеза). Неразумно лечить пациентов всего три или четыре месяца, но все врачи туберкулеза будут иметь пациентов, которые останавливают свое лечение на ранней стадии (по какой -либо причине), и можно было бы обнаружить, что иногда отступление не нужно. Пожилые пациенты, которые уже принимают большое количество таблеток, может быть предложено 9 часов, опустив PZA, которая является самой массовой частью режима.

Не всегда может быть необходимо лечить четырьмя препаратами с самого начала. Примером может быть близкий контакт пациента, который, как известно, имеет полностью чувствительный штамм туберкулеза: в этом случае приемлемо использовать 2HRZ/4HR (пропущение EMB и STM) в ожидании, что их напряжение также будет восприимчивано. Действительно, это был ранее рекомендуемый стандартный режим во многих странах до начала 1990-х годов, когда увеличился уровень устойчивости изониазидов.

ТБ с участием головного или спинного мозга ( менингит , энцефалит и т. Д.) В настоящее время лечится 2 часа/10 часов (в общей сложности 12 месяцев лечения), но нет никаких доказательств того, что это превосходит 2 -е/4 часа. Нет никакой разницы в показателях рецидивов среди тех, кто лечится с 6 месяцами или более длительным периодом времени. Тем не менее, для ответа на этот вопрос необходимы более хорошо разработанные исследования.

Режимы, пропущенные изониазидом

Согласование сопротивления изониазида 6,9% изолятов в Великобритании (2010). Во всем мире это является наиболее распространенным типом сопротивления, отсюда и текущая рекомендация использования HREZ в начале лечения до тех пор, пока не будет известна чувствительность. Полезно знать о текущих зарегистрированных вспышках (например, текущая вспышка устойчивой к INH в Лондоне) .

Если пациенты обнаружены инфицированы изониазид-резистентным штаммом туберкулеза, завершенного 2 месяца HREZ, то их следует изменить на RE на еще 10 месяцев, и то же самое, если пациент непереносительна для изониазида (хотя 2REC/ 2REz/ 7RE может быть приемлемым, если пациент хорошо контролируется). Рекомендация США - 6rze с возможностью добавления хинолона, такого как моксифлоксацин. Уровень доказательств для всех этих схем является плохим, и мало что можно рекомендовать один над другим.

Режимы, пропущенные рифампицином

Распространенность рифампицина (RMP) устойчивости Рифампицина (RMP) составляет 1,4%. С штаммами туберкулеза редко устойчивы к RMP без устойчивости к INH, Это означает, что рифампицин-резистентность обычно также означает сопротивление INH (то есть MDR-TB). Тем не менее, непереносимость RMP не является редкостью ( гепатит или тромбоцитопания являются наиболее распространенной причиной остановки рифампицина). Из препаратов первой линии рифампицин также является самым дорогим, и в самых бедных странах часто используются режимы, пропущенные рифампицином. Рифампицин является наиболее сильным стерилизационным препаратом, доступным для лечения туберкулеза, и все схемы лечения, которые опускают рифампицин, значительно больше, чем стандартный схему.

Рекомендация Великобритании составляет 18 лет или 12 лет. Рекомендация США составляет от 9 до 12HEZ, с возможностью добавления хинолона (например, MXF).

Режимы, пропущенные пиразинамидом

PZA является распространенной причиной сыпи, гепатита и болезненной артралгии в режиме HREZ, и может быть безопасно остановлен у тех пациентов, которые нетерпимы к нему. Изолированная резистентность к PZA является редкостью при M. tuberculosis , но M. Bovis врожденно устойчив к PZA. PZA не имеет решающего отношения для лечения полностью чувствительного туберкулеза, и его основное значение - сокращение общей продолжительности лечения от девяти месяцев до шести.

Альтернативный режим составляет 2 часа/7 часов, для которого есть отличные данные клинических испытаний. Руководство CDC 1994 года по туберкулезу 1994 года ошибочно цитируйте Sulutkin В качестве доказательства того, что девятимесячный режим, использующий только изониазид и рифампицин, является приемлемым, но почти все пациенты в этом исследовании получали этамбутол в течение первых двух-трех месяцев (хотя это не очевидно из-за абстракции этой статьи). Эта ошибка была исправлена ​​в руководящих принципах 2003 года.

Этот режим (2 часа/7 часов) является режимом первой линии, используемой для лечения M. bovis , поскольку M. bovis по своей природе устойчив к пиразинамиду.

Режимы, пропущенные этамбутолом

Непереность или сопротивление EMM редко. Если пациент действительно непереносимый или заражен туберкулезом, который устойчив к EMB, то 2HRZ/4HR является приемлемым режимом. Основным мотиватором для включения EMM в первые два месяца является повышение уровня сопротивления INH.

Туберкулез и другие состояния

Болезнь печени

Люди с алкогольным заболеванием печени подвергаются повышенному риску туберкулеза. Частота туберкулезного перитонита особенно высока у пациентов с циррозом печени.

В целом существует две категории лечения: а) цирротические пациенты с практически нормальными исходными тестами функции печени (Childs a Cirrhosis). Таких пациентов можно лечить стандартным 4 режимом лекарственного средства в течение 2 месяцев, а затем 2 препарата в течение оставшихся 4 месяцев (общее 6-месячное лечение). Б) Цирротические пациенты изменили базовые тесты функции печени (Childs B & C). Согласно руководящим принципам ВОЗ: в зависимости от тяжести заболевания и степени декомпенсации можно использовать следующий режим, путем изменения количества гепатотоксических препаратов. Один или два гепатотоксических препарата могут использоваться при умеренно тяжелом заболевании (например, детского цирроза), тогда как гепатотоксические препараты полностью избегают при декомпенсированном детском циррозе. • Два гепатотоксических препарата - 9 месяцев изониазида, рифампина и этамбутола (до тех пор, пока не задокументирована восприимчивость к изониазиду) - 2 месяца изониазида, рифампина, этамбутола и стрептомицина с последующим 6 месяцами изониазида и рифампина • Один гепатотоксический препарат - 2 месяца изониазида, этамбутола и стрептомицина, за которым следуют 10 месяцев изониазид и этамбутола. Пациенты с заболеванием печени должны регулярно контролировать свои тесты на функции печени на протяжении всего туберкулеза.

Беременность

Сама беременность не является фактором риска для туберкулеза.

Рифампицин делает гормональную контрацепцию менее эффективной, поэтому необходимо принимать дополнительные меры предосторожности для борьбы с рождаемостью во время лечения туберкулеза.

Необработанный туберкулез во время беременности связан с повышенным риском выкидыша и основной аномалии плода, а также лечением беременных женщин. Руководства США рекомендуют пропустить PZA при лечении туберкулеза во время беременности; Рекомендации Великобритании и ВОЗ не дают такой рекомендации, а PZA обычно используется во время беременности. Существует большой опыт лечения беременных женщин с туберкулезом, и не было обнаружено токсического эффекта PZA на беременность. Высокие дозы RMP (намного выше, чем у людей) вызывает дефекты нейронных труб у животных, но такого эффекта никогда не было обнаружено у людей. Может быть повышенный риск гепатита во время беременности и во время рефереперия. Опытно посоветовать всем женщинам по добыче, чтобы не забеременеть до тех пор, пока не будет завершено лечение туберкулеза.

Аминогликозиды ( STM , капреомицин , амикацин ) следует использовать с осторожностью при беременности, потому что они могут вызвать глухоту у нерожденного ребенка. Лечащий врач должен взвесить преимущества лечения матери от потенциального вреда для ребенка, и у детей были зарегистрированы хорошие результаты, чьи матерей лечили аминогликозидами. Опыт в PERU показывает, что лечение MDR-TB не является причиной рекомендовать прекращение беременности, и что хорошие результаты возможны.

Болезнь почек

Люди с почечной недостаточностью имеют увеличение риска получения туберкулеза в 10-30 раз. Люди с заболеванием почек, которым дают иммуносупрессивные препараты или рассматриваются для пересадки, должны рассматриваться для лечения латентного туберкулеза, если это необходимо.

Следует избегать аминогликозидов (STM, капреомицина и амикацина ) у пациентов с проблемами с легкой до тяжелых почек из -за повышенного риска повреждения почек. Если нельзя избежать использования аминогликозидов (например, при лечении устойчивого к лекарственным средствам туберкулеза), то уровни сыворотки должны быть внимательно контролироваться, и пациент предупредил, чтобы сообщить о любых побочных эффектах (в частности глухота). Если человек имеет конечную стадию заболевания почек и не имеет полезной оставшейся функции почек, то можно использовать аминогликозиды, но только если уровни лекарственного средства могут быть легко измерены (часто можно измерить только уровни амикацина).

При легком нарушении почек никаких изменений не должно быть внесено в дозирование каких -либо других препаратов, обычно используемых при лечении туберкулеза. При тяжелой хронической заболевании почек ( GFR <30) доза EMB должна быть вдвое (или вообще избегать). Доза PZA составляет 20   мг/кг/день (рекомендация Великобритании) или три четверти нормальной дозы (рекомендация США), но не так много опубликованных доказательств, подтверждающих это.

При использовании 2 часа/4 часа у пациентов на диализе препараты должны давать ежедневно во время начальной высокой фазы. На этапе продолжения препараты должны быть даны в конце каждого сеанса гемодиализа, и доза не должна принимать в недиализовые дни.

ВИЧ

У пациентов с ВИЧ лечение от ВИЧ должно быть отложено до тех пор, пока не будет завершено лечение туберкулеза, если это возможно.

Нынешнее британское руководство (предоставлено Британской ассоциацией ВИЧ)

• CD4 считается более 200 - лечение Delay до завершения шести месяцев лечения туберкулезом.
• CD4 COUNT 100–200-лечение DELAY до тех пор, пока не будет завершена начальная интенсивная фаза терапии.
• CD4 считается менее 100 - ситуация неясна, и пациенты должны быть зарегистрированы в клинических испытаниях, исследующих этот вопрос. Существуют доказательства того, что если эти пациенты управляются специалистом как в туберкулезе, так и в ВИЧ, то результаты не подвергаются нарушению ни одного заболевания.

Если лечение от ВИЧ должно быть начато, когда пациент еще находится на лечении туберкулеза, то следует искать советы специализированного фармацевта ВИЧ. В целом, нет существенных взаимодействий с NRTI . Невирапин не должен использоваться с рифампицином. Эфавиренц можно использовать, но используемая доза зависит от веса пациента (600 мг в день, если вес менее 50 кг; 800 мг в день, если вес более 50 кг). Уровни Efavirenz должны быть проверены на ранней стадии после начала лечения (к сожалению, это не сервис, обычно предлагаемая в США, но легко доступна в Великобритании). Следует избегать ингибиторов протеазы, если это вообще возможно: пациенты с рифамицинами и ингибиторами протеазы имеют повышенный риск недостаточности лечения или рецидива.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предупреждает от использования тиоацетазона у пациентов с ВИЧ из -за 23% риска потенциально смертельного отшелушивания дерматита .

Согласно исследованию Caprisa 003 (SAPIT), смертность у пациентов, которые были начаты на антиретровирусных условиях во время лечения туберкулеза, была на 56% ниже, чем те, которые началось после завершения лечения ТБ (отношение опасности 0,44 (95% ДИ: от 0,25 до 0,79); P = 0,003).

Эпилепсия

INH may be associated with an increased risk of seizures. Pyridoxine 10 mg daily should be given to all epileptics taking INH. There is no evidence that INH causes seizures in patients who are not epileptic.

TB treatment involves numerous drug interactions with anti-epileptic drugs and serum drug levels should be closely monitored. There are serious interactions between rifampicin and carbamazepine, rifampicin and phenytoin, and rifampicin and sodium valproate. The advice of a pharmacist should always be sought.

Covid-19

TB and COVID-19 are a "cursed duet" and need immediate attention. TB should be considered a risk factor for severe COVID disease and patients with TB should be prioritised for COVID-19 preventative efforts, including vaccination.

Drug-resistance

Main articles: multi-drug-resistant tuberculosis and Extensively drug-resistant tuberculosis

Definitions

Multi-drug resistant tuberculosis (MDR-TB) is defined as TB that is resistant at least to INH and RMP. Isolates that are multi-resistant to any other combination of anti-TB drugs but not to INH and RMP are not classed as MDR-TB.

As of October 2006, "Extensively drug-resistant tuberculosis" (XDR-TB) is defined as MDR-TB that is resistant to quinolones and also to any one of kanamycin, capreomycin, or amikacin. The old case definition of XDR-TB is MDR-TB that is also resistant to three or more of the six classes of second-line drugs. This definition should no longer be used, but is included here because many older publications refer to it.

The principles of treatment for MDR-TB and for XDR-TB are the same. The main difference is that XDR-TB is associated with a much higher mortality rate than MDR-TB, because of a reduced number of effective treatment options. The epidemiology of XDR-TB is currently not well studied, but it is believed that XDR-TB does not transmit easily in healthy populations, but is capable of causing epidemics in populations which are already stricken by HIV and therefore more susceptible to TB infection.

Epidemiology of drug-resistant TB

A 1997 survey of 35 countries found rates above 2% in about a third of the countries surveyed. The highest rates of drug-resistant TB were in the former USSR, the Baltic states, Argentina, India and China, and was associated with poor or failing national Tuberculosis Control programmes. Likewise, the appearance of high rates of MDR-TB in New York city the early 1990s was associated with the dismantling of public health programmes by the Reagan administration.

Paul Farmer points out that the more expensive a treatment, the harder it is for poor countries to get. Farmer sees this as verging on denial of basic human rights. Africa is low in quality of treatment partly because many African cultures lack the 'concept of time' essential to the schedule of administration.

MDR-TB can develop in the course of the treatment of fully sensitive TB and this is always the result of patients missing doses or failing to complete a course of treatment.

Thankfully, MDR-TB strains appear to be less fit and less transmissible. It has been known of many years that INH-resistant TB is less virulent in guinea pigs, and the epidemiological evidence is that MDR strains of TB do not dominate naturally. A study in Los Angeles found that only 6% of cases of MDR-TB were clustered. This should not be a cause for complacency: it must be remembered that MDR-TB has a mortality rate comparable to lung cancer. It must also be remembered that people who have weakened immune systems (because of diseases such as HIV or because of drugs) are more susceptible to catching TB.

Children represent a susceptible population with increasing rates of MDR and XDR-TB. Since diagnosis in pediatric patients is difficult, large number of cases are not properly reported. Cases of pediatric XDR-TB have been reported in most countries including the United States.

In 2006 an outbreak of XDR-TB South Africa was first reported as a cluster of 53 patients in a rural hospital in KwaZulu-Natal, with all but one dying. The mean survival from sputum specimen collection to death was only 16 days and that the majority of patients had never previously received treatment for tuberculosis. This is the epidemic for which the acronym XDR-TB was first used, although TB strains that fulfil the current definition have been identified retrospectively, this was the largest group of linked cases ever found. Since the initial report in September 2006, cases have now been reported in most provinces in South Africa. As of 16 March 2007, there were 314 cases reported, with 215 deaths. It is clear that the spread of this strain of TB is closely associated with a high prevalence of HIV and poor infection control; in other countries where XDR-TB strains have arisen, drug-resistance has arisen from mismanagement of cases or poor patient compliance with drug treatment instead of being transmitted from person to person. This strain of TB does not respond to any of the drugs currently available in South Africa for first- or second-line treatment. It is now clear that the problem has been around for much longer than health department officials have suggested, and is far more extensive. By 23 November 2006, 303 cases of XDR-TB had been reported, of which 263 were in KwaZulu-Natal. Serious thought has been put to isolation procedures that may deny some patients their human rights, but which may be necessary to prevent further spread of this strain of TB.

Treatment of MDR-TB

The treatment and prognosis of MDR-TB are much more akin to that for cancer than to that for infection. It has a mortality rate of up to 80%, which depends on a number of factors, including

1. How many drugs the organism is resistant to (the fewer the better),
2. How many drugs the patient is given (patients treated with five or more drugs do better),
3. Whether an injectable drug is given or not (it should be given for the first three months at least),
4. The expertise and experience of the physician responsible,
5. How co-operative the patient is with treatment (treatment is arduous and long, and requires persistence and determination on the part of the patient),
6. Whether the patient is HIV positive or not (HIV co-infection is associated with an increased mortality).

Treatment courses are a minimum of 18 months and may last years; it may require surgery, though death rates remain high despite optimal treatment. That said, good outcomes are still possible. Treatment courses that are at least 18 months long and which have a directly observed component can increase cure rates to 69%.

The treatment of MDR-TB must be undertaken by a physician experienced in the treatment of MDR-TB. Mortality and morbidity in patients treated in non-specialist centres is significantly elevated compared to those patients treated in specialist centres.

In addition to the obvious risks (e.g., known exposure to a patient with MDR-TB), risk factors for MDR-TB include male sex, HIV infection, previous incarceration, failed TB treatment, failure to respond to standard TB treatment, and relapse following standard TB treatment.

A large proportion of people with MDR-TB are unable to access treatment due to what Paul Farmer describes as an "Outcome Gap". The majority of people struck with MDR-TB live in "resource-poor settings" and are denied treatment because international organizations have refused to make technologies available to countries who cannot afford to pay for treatment, the reason being that second line drugs are too expensive therefore treatment methods for MDR-TB are not sustainable in impoverished nations. Farmer argues that this is social injustice and we cannot allow people to die simply because they are faced with circumstances where they cannot afford "effective therapy".

Treatment of MDR-TB must be done on the basis of sensitivity testing: it is impossible to treat such patients without this information. If treating a patient with suspected MDR-TB, the patient should be started on SHREZ+MXF+cycloserine pending the result of laboratory sensitivity testing.

A gene probe for rpoB is available in some countries and this serves as a useful marker for MDR-TB, because isolated RMP resistance is rare (except when patients have a history of being treated with rifampicin alone). If the results of a gene probe (rpoB) are known to be positive, then it is reasonable to omit RMP and to use SHEZ+MXF+cycloserine. The reason for maintaining the patient on INH despite the suspicion of MDR-TB is that INH is so potent in treating TB that it is foolish to omit it until there is microbiological proof that it is ineffective.

There are also probes available for isoniazid-resistance (katG and mabA-inhA), but these are less widely available.

When sensitivities are known and the isolate is confirmed as resistant to both INH and RMP, five drugs should be chosen in the following order (based on known sensitivities):

• an aminoglycoside (e.g., amikacin, kanamycin) or polypeptide antibiotic (e.g., capreomycin)
• PZA
• EMB
• a fluoroquinolones: moxifloxacin is preferred (ciprofloxacin should no longer be used;
• rifabutin
• cycloserine
• a thioamide: prothionamide or ethionamide
• PAS
• a macrolide: e.g., clarithromycin
• linezolid
• high-dose INH (if low-level resistance)
• interferon-γ
• thioridazine
• meropenem and clavulanic acid

Drugs are placed nearer the top of the list because they are more effective and less toxic; drugs are placed nearer the bottom of the list because they are less effective or more toxic, or more difficult to obtain.

Resistance to one drug within a class generally means resistance to all drugs within that class, but a notable exception is rifabutin: rifampicin-resistance does not always mean rifabutin-resistance and the laboratory should be asked to test for it. It is only possible to use one drug within each drug class. If it is difficult finding five drugs to treat then the clinician can request that high level INH-resistance be looked for. If the strain has only low level INH-resistance (resistance at 0.2 mg/L INH, but sensitive at 1.0 mg/L INH), then high dose INH can be used as part of the regimen. When counting drugs, PZA and interferon count as zero; that is to say, when adding PZA to a four drug regimen, you must still choose another drug to make five. It is not possible to use more than one injectable (STM, capreomycin or amikacin), because the toxic effect of these drugs is additive: if possible, the aminoglycoside should be given daily for a minimum of three months (and perhaps thrice weekly thereafter). Ciprofloxacin should not be used in the treatment of tuberculosis if other fluoroquinolones are available.

There is no intermittent regimen validated for use in MDR-TB, but clinical experience is that giving injectable drugs for five days a week (because there is no-one available to give the drug at weekends) does not seem to result in inferior results. Directly observed therapy certainly helps to improve outcomes in MDR-TB and should be considered an integral part of the treatment of MDR-TB.

Response to treatment must be obtained by repeated sputum cultures (monthly if possible). Treatment for MDR-TB must be given for a minimum of 18 months and cannot be stopped until the patient has been culture-negative for a minimum of nine months. It is not unusual for patients with MDR-TB to be on treatment for two years or more.

Patients with MDR-TB should be isolated in negative-pressure rooms, if possible. Patients with MDR-TB should not be accommodated on the same ward as immunosuppressed patients (HIV infected patients, or patients on immunosuppressive drugs). Careful monitoring of compliance with treatment is crucial to the management of MDR-TB (and some physicians insist on hospitalisation if only for this reason). Some physicians will insist that these patients are isolated until their sputum is smear negative, or even culture negative (which may take many months, or even years). Keeping these patients in hospital for weeks (or months) on end may be a practical or physical impossibility and the final decision depends on the clinical judgement of the physician treating that patient. The attending physician should make full use of therapeutic drug monitoring (particularly of the aminoglycosides) both to monitor compliance and to avoid toxic effects.

Some supplements may be useful as adjuncts in the treatment of tuberculosis, but for the purposes of counting drugs for MDR-TB, they count as zero (if you already have four drugs in the regimen, it may be beneficial to add arginine or vitamin D or both, but you still need another drug to make five).

• arginine, some clinical evidence (peanuts are a good source)
• Vitamin D (some in-vitro evidence; see Vitamin D and tuberculosis treatment)

The drugs listed below have been used in desperation and it is uncertain whether they are effective at all. They are used when it is not possible to find five drugs from the list above.

• imipenem
• co-amoxiclav
• clofazimine
• prochlorperazine
• metronidazole

On 28 December 2012 the US Food and Drug Administration (FDA) approved bedaquiline (marketed as Sirturo by Johnson & Johnson) to treat multi-drug resistant tuberculosis, the first new treatment in 40 years. Sirturo is to be used in a combination therapy for patients who have failed standard treatment and have no other options. Sirturo is an adenosine triphosphate synthase (ATP synthase) inhibitor.

The follow drug is experimental compounds that are not commercially available, but which may be obtained from the manufacturer as part of a clinical trial or on a compassionate basis. Their efficacy and safety are unknown:

• Pretomanid (manufactured by Novartis, developed in partnership with TB Alliance)

There is increasing evidence for the role of surgery (lobectomy or pneumonectomy) in the treatment of MDR-TB, although whether this is should be performed early or late is not yet clearly defined.

See Modern surgical management

Management in Asia

The Asia‐Pacific region carries 58% of the global tuberculosis burden, which includes multi drug-resistant tuberculosis. Southeast Asia has high burdens of tuberculosis as a result of inefficient and inadequate health infrastructures. According to the World Health Organization, many Asian countries have high cases of tuberculosis, but their governments will not invest in new technology to treat its patients.

Philippines

From 2005 to 2009, the IPHO-Maguindanao, a governmental organization in Maguindanao, Philippines, partnered with the Catholic Relief Services (CRS) to increase tuberculosis awareness. CRS implemented a USAID-assisted project to fund tuberculosis testing. Additionally, they launched an "Advocacy, Communication, and Self-Mobilization" project featuring workshops to encourage testing in communities. Citizens attending religious sermons were able to distribute information about tuberculosis and inform their communities on where to seek treatment and how to adhere to treatment protocols The DOTS-Plus strategy, designed to deliver from within familiar local institutions, was successful at conveying information about tuberculosis prevention and treatment.

India

In 1906, India opened its first air sanatorium for treatment and isolation of TB patients.However, the World Health Organization (WHO) reviewed the national program in India which lacked funding and treatment regimens that could report accurate tuberculosis case management. By 1945, there were successful immunization screenings due to campaigns that helped spread messages about the prevention of disease. This was also around the same time that the WHO declared tuberculosis to be a global emergency and recommended countries adopt the DOTS strategy.

Bangladesh, Cambodia, Thailand

In Bangladesh, Cambodia, and Indonesia, there is a diagnostic treatment for latent tuberculosis in children below five years of age. The IGRA approach (Interferon Gamma Release Assay) is used in these countries. IGRA testing and diagnosis are whole blood cell tests where fresh blood samples are mixed with antigens and controls. A person infected with tuberculosis will have interferon-gammas in the blood stream when mixed with the antigen. It is a highly accurate but expensive test and is technologically complex for immuno-compromised patients. These developing countries were unable to get rid of tuberculosis effectively because the national health policies did not cover screening and testing for tuberculosis. There were also no programs in place to educate citizens and provide training for healthcare workers. Without the mobilization of sufficient resources and the backing of  sustainable government funding, these developing countries failed to adequately provide the treatment and resources necessary to combat tuberculosis.

Vietnam

According to the WHO, Vietnam ranks 13th on the list of 22 countries with the highest tuberculosis burden in the world. Nearly 400 new cases of TB and 55 deaths occur each day in Vietnam. In 1989, the Ministry of Health in Vietnam addressed the tuberculosis burden by establishing the National Institute of Tuberculosis and Lung Diseases and implemented the DOTS strategy as a national priority. Vietnam's health service system consists of four different levels: the central level headed by the Ministry of Health (MOH), provincial health services, district health services, and commune health centers". These departments worked with the National Institute of Tuberculosis and Lung Diseases to ensure that there were treatment and prevention plans for long-term reduction of tuberculosis. In 2002, Vietnam also implemented a communication plan to provide accurate educational information to respond to any barriers or misperceptions about tuberculosis treatment. The government worked with the WHO, Center for Disease and Control Prevention, and local medical non-profits such as Friends for International Tuberculosis Relief to provide information about the causes of TB, sources of infection, how it is transmitted, symptoms, treatment, and prevention. The National Tuberculosis Control Program works closely with the primary health care system at the central, provincial, district, and commune levels which has proven to be an incredibly imperative measure of success.

Tuberculosis non-profits in Asia

Friends for International TB Relief is a small non-governmental organization whose mission is to help prevent tuberculosis and the spreading of TB. FIT not only diagnoses patients, but also provides preventative tuberculosis detection to pilot a comprehensive patient-centered TB program that aims to stop TB transmission and reduce suffering. The organization focuses on island screening due to the high level of risk and burden the population faces. Through its method of search, treat, prevent, and integrative sustainability, FIT is working closely with most of the population on the island (roughly 2022 patients), and partnered with the Ho Chi Minh City Public Health Association on a pilot that provides active community outreach, patient-centric care and stakeholder engagement.

Located in Ha Noi, the National Institute of Tuberculosis and Lung Diseases is responsible for the direction and management of TB control activities at the central level. The institute supports the MOH in developing TB- related strategies, and in handling management and professional guidelines for the system. The provincial level centers diagnose, treat, and manage patients, implement TB policies issued by the NTP, and develop action plans under the guidelines of the Provincial Health Bureau and the provincial TB control committees. The districts are capable of detecting TB and treating patients. All districts have physicians specializing in TB, laboratories, and X-ray equipment and have either a TB department or a TB-communicable diseases department in the district hospital. The district level is also responsible for implementing and monitoring the NTP, and the supervision and management of TB programs in the communes. The commune level provides treatment as prescribed by the district level, administering drugs, and vaccinating children. In TB control, village health workers play critically important roles in identifying suspected TB patients, conducting counseling for examination and tests, paying home visits to patients undergoing treatment, and reporting problems in monthly meetings with the CHC.

TB Alliance is a non-governmental organization that is located in South Africa and was discovered in the early 2000s. The NGO is a leading non-profit for global tuberculosis research and development of new TB vaccines. To advance TB development, TB Alliance creates partnerships with private, public, academic, and philanthropic sectors to develop products in underserved communities. In 2019, TB Alliance became the first not-for-profit organization to develop and register an anti-TB drug. TB Alliance also works closely alongside the World Health Organization (WHO), U.S FDA, and the European Medicine Agency (EMA) to endorse regulative policies and treatments that are affordable.

FHI 360 is an international tuberculosis non-profit organization funded by USAID to treat and support patients in Myanmar, China, and Thailand. The organization developed an app called DOTsync for healthcare staff to administer antibiotics and monitor the side effects of patients. This is incredibly imperative to eliminating tuberculosis because it allows healthcare workers to have follow-up checkups with patients to ensure that tuberculosis treatments are effective.

Operation ASHA is a TB nonprofit organization that was founded in 2006. Located in India and Cambodia, Operation ASHA focuses on the development of "e-Compliance", which is a verification and SMS text messaging system where patients can use their fingerprints to access their medical records and be reminded daily via text when to take their medication. According to Operation ASHA, the e-Compliance treatment successive rate is 85%.

Treatment failure

Patients who fail treatment must be distinguished from patients who relapse. Patients who responded to treatment and appeared to be cured after completing a course of TB treatment are not classed as treatment failures, but as relapses and are discussed in a separate section below.

Patients are said to have failed treatment if they

1. fail to respond to treatment (cough and sputum production persisting throughout the whole of treatment), or
2. only experience a transient response to treatment (the patient gets better at first, but then get worse again, all the while on treatment).

It is very uncommon for patients not to respond to TB treatment at all (even transiently), because this implies resistance at base-line to all of the drugs in the regimen. Patients who fail to get any response at all while on treatment should first of all be questioned very closely about whether or not they have been taking their medicines, and perhaps even be admitted to hospital to be observed taking their treatment. Blood or urine samples may be taken to check for malabsorption of TB drugs. If it can be shown that they are fully compliant with their medication, then the probability that they have another diagnosis (perhaps in addition to the diagnosis of TB) is very high. These patients should have their diagnosis carefully reviewed and specimens obtained for TB culture and sensitivity testing. Patients who get better and then get worse again should likewise be questioned very closely about adherence to treatment. If adherence is confirmed then they should be investigated for resistant TB (including MDR-TB), even if a specimen has already been obtained for microbiology before commencing treatment.

Prescription or dispensing errors will account for a proportion of patients who fail to respond to treatment. Immune defects are a rare cause of non-response. In a tiny proportion of patients, treatment failure is a reflection of extreme biological variation and no cause is found.

Treatment relapse

Patients are said to relapse if they improve while on treatment, but become ill again after stopping treatment. Patients who experience only a transient improvement while on treatment, or who never respond to treatment are said to have failed treatment and are discussed above.

There is a small relapse rate associated with all treatment regimens, even if the treatment has been taken religiously with 100% compliance (the standard regimen 2HREZ/4HR has a relapse rate of 2 to 3% under trial conditions). The majority of relapses occur within 6 months of finishing treatment. Patients who are more likely to relapse are those who took their medication in an unreliable and irregular fashion.

The probability of resistance is higher in those patients who relapse and every effort must be made to obtain a specimen that can be cultured for sensitivities. That said, most patients who relapse do so with a fully sensitive strain and it is possible that these patients have not relapsed, but have instead been re-infected; these patients can be re-treated with the same regimen as before (no drugs need to be added to the regimen and the duration need not be any longer).

The WHO recommends a regimen of 2SHREZ/6HRE when microbiology is not available (the majority of countries where TB is highly endemic). This regimen was designed to provide optimal treatment for fully sensitive TB (the most common finding in patients who have relapsed) as well as to cover the possibility of INH-resistant TB (the most common form of resistance found).

Because of the lifelong risk of relapse, all patients should be warned of the symptoms of TB relapse upon finishing treatment and given strict instructions to return to their doctor if symptoms recur.

Public health and health policy

As of 2010, India has more reported cases of TB than any other country. This is in part due to severe mismanagement of diagnosis and treatment of TB within the private health care sector of India that serves about 50% of the population. There are therefore calls for the private sector to engage in the public Revised National Tuberculosis Control Program that has proved effective in reducing TB amongst the patients receiving health care through the government. Additionally, a study by Maurya et al. conducted in 2013 shows evidence that there is a burden of multidrug-resistant tuberculosis in India and change is needed for testing, surveillance, monitoring and management. During the COVID-19 pandemic, 80% fewer TB cases were reported daily in April 2020 in India, reducing the diagnosis and treatment of TB.

Trial of therapy

In areas where TB is highly endemic, it is not unusual to encounter patient with a fever, but in whom no source of infection is found. The physician may then, after extensive investigation has excluded all other diseases, resort to a trial of TB treatment. The regimen used is HEZ for a minimum of three weeks; RMP and STM are omitted from the regimen because they are broad spectrum antibiotics, whereas the other three first-line drugs treat only mycobacterial infection. Resolution of the fever after three weeks of treatment is good evidence for occult TB and the patient should then be changed to conventional TB treatment (2HREZ/4HR). If the fever does not resolve after three weeks of treatment then it is reasonable to conclude that the patient has another cause for his fever.

This approach is not recommended by the WHO and most national guidelines.

Surgical treatment

Surgery has played an important part in the management of tuberculosis since the 1930s.

Historical surgical management

The first successful treatments for tuberculosis were all surgical. They were based on the observation that healed tuberculous cavities were all closed. Surgical management was therefore directed at closing open cavities to encourage healing. These procedures were all used in the pre-antibiotic era. There exists a myth that surgeons believed that the purpose was to deprive the organism of oxygen: it was however well known that the organism survives anaerobic conditions. Although these procedures may be considered barbaric by 21st century's standards, it must be remembered that these treatments represented a potential cure for a disease that at the time had a mortality at least as bad as lung cancer in 2000s.

Recurrent or persistent pneumothorax

The simplest and earliest procedure was to introduce air into the pleural space so as to collapse the affected lung and therefore the open cavity. There was always spontaneous resolution of the pneumothorax and the procedure had to be repeated every few weeks.

Phrenic nerve crush

The phrenic nerve (which supplies the diaphragm) was cut or crushed so as to permanently paralyse the diaphragm on that side. The paralysed diaphragm would then rise up and the lung on that side would collapse, thus closing the cavity.

Thoracoplasty

When the cavity was located in the apex of the lung, thoracoplasty could be performed. Six to eight ribs were broken and pushed into the thoracic cavity to collapse the lung beneath. This was a disfiguring operation, but it avoided the need for repeated procedures. In the Novosibirsk TB Research Institute (Russia), osteoplastic thoracoplasty (a variant of extrapleural thoracoplasty) has been used for the last 50 years for patients with complicated cavitary forms of TB for whom lung resection is contraindicated.

Plombage

Plombage reduced the need for a disfiguring operation. It involved inserting porcelain balls into the thoracic cavity to collapse the lung underneath.

Surgical resections of infected lungs were rarely attempted during the 1930s and 1940s, due to the extremely high perioperative mortality rate.

Modern surgical management

In modern times, the surgical treatment of tuberculosis is confined to the management of multi-drug resistant TB. A patient with MDR-TB who remains culture positive after many months of treatment may be referred for lobectomy or pneumonectomy with the aim of cutting out the infected tissue. The optimal timing for surgery has not been defined, and surgery still confers significant morbidity. The centre with the largest experience in the US is the National Jewish Medical and Research Center in Denver, Colorado. From 1983 to 2000, they performed 180 operations in 172 patients; of these, 98 were lobectomies, and 82 were pneumonectomies. They report a 3.3% operative mortality, with an additional 6.8% dying following the operation; 12% experienced significant morbidity (particularly extreme breathlessness). Of 91 patients who were culture positive before surgery, only 4 were culture positive after surgery.

Some complications of treated tuberculosis like recurrent hemoptysis, destroyed or bronchiectasic lungs and empyema (a collection of pus in the pleural cavity) are also amenable to surgical therapy.

In extrapulmonary TB, surgery is often needed to make a diagnosis (rather than to effect a cure): surgical excision of lymph nodes, drainage of abscesses, tissue biopsy, etc. are all examples of this. Samples taken for TB culture should be sent to the laboratory in a sterile pot with no additive (not even water or saline) and must arrive in the laboratory as soon as possible. Where facilities for liquid culture are available, specimens from sterile sites may be inoculated directly following the procedure: this may improve the yield. In spinal TB, surgery is indicated for spinal instability (when there is extensive bony destruction) or when the spinal cord is threatened. Therapeutic drainage of tuberculous abscesses or collections is not routinely indicated and will resolve with adequate treatment. In TB meningitis, hydrocephalus is a potential complication and may necessitate the insertion of a ventricular shunt or drain.

Nutrition

It is well known that malnutrition is a strong risk factor for becoming unwell with TB, that TB is itself a risk factor for malnutrition, and that malnourished patients with TB (BMI less than 18.5) are at an increased risk of death even with appropriate antibiotic therapy. Knowledge about the association between malnutrition and TB is prevalent in some cultures, and may reduce diagnostic delay and improve adherence to treatment.

Although blood levels of some micronutrients may be low in people starting treatment for active tuberculosis, a Cochrane review of thirty-five included trials concluded that there is insufficient research to know whether the routine provision of free food or energy supplements improves tuberculosis treatment outcomes. However, nutritional supplementation probably improves weight gain in some settings.

Vitamin D and tuberculosis epidemiology

Туберкулез фототерапия 3 марта 1934 года в Куопио , Финляндия

Дефицит витамина D является фактором риска туберкулеза, and vitamin D deficiency appears to impair the body's ability to fight tuberculosis, but there is no clinical evidence to show that treating vitamin D deficiency prevents tuberculosis, although the available evidence is that it ought to. Reduced levels of vitamin D may explain the increased susceptibility of African-Americans to tuberculosis, и может также объяснить, почему фототерапия эффективна для волчанки vulgaris (туберкулез кожи) (Открытие, которое выиграло Niels Finsen Нобелевскую премию в 1903 году), потому что кожа, подвергшаяся воздействию солнечного света, естественно приводит к большему количеству витамина D.

Опасения, что само лечение туберкулеза снижает уровень витамина D Похоже, что не является проблемой в клинической практике.

Генетические различия в рецепторе витамина D в Западной Африке, Гуджарати и китайский Было отмечено, что популяции влияют на восприимчивость к туберкулезу, но в какой -либо популяции нет данных, которые показывают добавки витамина D (то есть придают дополнительное витамин D людям с нормальными уровнями витамина D), оказывает какое -либо влияние на ТБ.

Лечение витамина D и туберкулеза

Предоставление витамина D пациентам с туберкулезом с дефицитом витамина D может быть полезным у доли пациентов. При использовании в качестве группы добавки витамина D, по -видимому, не приносят пользы при использовании конверсии культуры мокроты в качестве конечной точки, и предоставление добавок витамина D пациентам с туберкулезом, имеющими нормальные уровни витамина D, не приносит никакой пользы с точки зрения туберкулеза. У подмножества пациентов с генотипом TT рецептора витамина D Taqi и которые являются дефицитными витамином D, добавки витамина D, по -видимому, ускоряют конверсию культуры мокроты . Нет исследований витамина D с использованием результата рецидива золотого стандарта, поэтому в настоящее время не известна истинная польза витамина D.

Он был отмечен еще в середине 19-го века, что масло печени трески (которое богато витамином D) улучшило пациентов с туберкулезом, И механизм для этого, вероятно, является усилением иммунных реакций на туберкулез.

Добавление витамина D, по -видимому, усиливает способность моноцитов и макрофагов убивать M. tuberculosis in vitro а также улучшение потенциально вредного воздействия иммунной системы человека. Другая причина, по которой витамин D может быть использован в качестве лечения микобактериальных инфекций, таких как туберкулез, связана с про-анти-оплодотворными цитокинами, на которые влияет витамин D. Витамин D оказывает пост-анти-невоспалительное влияние на туберкулез.

Другой

• у аргинина есть некоторые клинические данные как адъювант.
• Коровы Mycobacterium были завершены на фазе 3 испытания Anhui Zhnei Longcom Biologic Pharmacy Co., Ltd., Инъекционные корова (TM) и Immunitor Llc., Оральная таблетка Tubivac (V7).

Скрытый туберкулез

Дополнительная информация: скрытый туберкулез

Лечение латентного туберкулеза (LTBI) необходимо для контроля и устранения туберкулеза, снижая риск того, что инфекция туберкулеза будет развиваться до заболевания.

Термины «профилактическая терапия» и «химиопрофилактика» использовались на протяжении десятилетий и предпочтительнее в Великобритании, поскольку она включает в себя предоставление лекарств людям, у которых нет активного заболевания и в настоящее время хорошо, причина лечения заключается в предотвращении нездоровых людей. Полем Термин «латентное лечение туберкулеза» предпочтительнее в США, потому что лекарство фактически не предотвращает инфекцию: он предотвращает активную активную инфекцию. Чувство в США заключается в том, что термин «лечение LTBI» способствует более широкой реализации, убеждая людей в том, что они получают лечение от заболевания. Нет никаких убедительных причин предпочесть один термин с другим.

Крайне важно, чтобы оценка для исключения активного туберкулеза проводилась до начала лечения LTBI. Чтобы дать лечение LTBI кому-то с активным туберкулезом, является серьезной ошибкой: туберкулез не будет адекватно лечить, и существует риск развития устойчивых к лекарственным средствам штаммов туберкулеза.

Доступно несколько схем лечения:

• 9H - Изониазид в течение 9 месяцев является золотым стандартом и эффективен на 93%.
• 6H-Изониазид в течение 6 месяцев может быть принята местной программой туберкулеза на основе экономической эффективности и соответствия пациентам. Это режим, который в настоящее время рекомендуется в Великобритании для обычного использования. Руководство США исключает этот режим из использования у детей или лиц с рентгенографическими доказательствами предшествующего туберкулеза (старые фиброзные поражения). (69% эффективно)
• От 6 до 9H ₂ -схема в два раза в неделю для двух вышеуказанных схем лечения является альтернативой, если он вводится при непосредственно наблюдаемой терапии (DOT).
• 4r— Рифампицин в течение 4 месяцев-это альтернатива для тех, кто не может взять изониазид или у которых было известное воздействие туберкулеза с изониазидом.
• 3 часа - Изониазид и рифампицин могут быть даны в течение 3 месяцев.
• 2RZ-2-месячный режим рифампицина и пиразинамида больше не рекомендуется для лечения LTBI из-за значительно повышенного риска вызванного лекарственным средствами гепатита и смерти.
• 3RPT/INH-3-месячный (12-доз) режим еженедельного рифапентина и изониазида.

Доказательства эффективности лечения:

Обзор Cochran 2000 года, содержащий 11 двойных слепых рандомизированных контрольных испытаний и 73 375 пациентов, исследовали шесть и 12-месячные курсы изониазида (INH) для лечения скрытого туберкулеза. ВИЧ -положительный и пациенты в настоящее время или ранее лечившиеся от туберкулеза были исключены. Основным результатом был относительный риск (ОР) 0,40 (95% доверительный интервал (CI) от 0,31 до 0,52) для развития активного туберкулеза в течение двух лет или более 12 месяцев (ОР 0,44, 95% ДИ от 0,27 до 0,73 в течение шести месяцев и 0,38, 95% ДИ от 0,28 до 0,50 в течение 12 месяцев).
Систематический обзор 2013 года, опубликованный в Кокрановском сотрудничестве, сравнивал рифамицины (монотерафия и комбинированная терапия) с монотерафией INH в качестве альтернативы в предотвращении активного туберкулеза в негативных популяциях ВИЧ. Данные свидетельствуют о том, что более короткие режимы рифампицина (3 или 4 месяца) имели более высокие показатели завершения лечения и меньше побочных эффектов по сравнению с INH. Тем не менее, общее качество доказательств в соответствии с критериями оценки было низким или умеренным. Другой мета-анализ пришел к аналогичному выводу, а именно, что схемы рифамицина, содержащиеся в течение 3 месяцев или дольше, имели лучший профиль в предотвращении реактивации туберкулеза.

Исследовать

Есть некоторые доказательства от животного и клинические исследования Это говорит о том, что схемы, содержащие моксифлоксацин , составляющие четыре месяца, могут быть такими же эффективными, как и шесть месяцев традиционной терапии. В настоящее время Bayer проводит клиническое исследование II фазы в сотрудничестве с TB Alliance для оценки более коротких схем лечения для туберкулеза; Обнадеживающе, что Байер также пообещал, что если испытания будут успешными, Байер сделает моксифлоксацин доступным и доступным в странах, которые в нем нуждаются. Другой подход к разработке препаратов анти-TB , который не полагается на антибиотики , состоит из нацеливания NAD+ синтазы , необходимого фермента в туберкулезом бактериях , но не на людей. Лазерная терапия низкого уровня для лечения туберкулеза не подтверждается надежными доказательствами.

История

Стрептомицин и параминососалициловая кислота были разработаны к середине 1940-х годов. В 1960 году больницы Эдинбурга врач сэр Джон Крофтон обратился к Королевскому колледжу врачей в Лондоне с лекцией под названием «Непобедимый« Туберкулез »и предположил, что« заболевание может быть завоевано раз и навсегда ». С его коллегами в Эдинбурге он признал, что микробы, у которых развилась только легкая устойчивость к одному препарату, была значительной. Его команда показала, что при лечении новых случаев туберкулеза, строгого соответствия комбинации трех методов лечения или тройной терапии (стрептомицин, параминососалициловая кислота и изониазид) могут обеспечить полное лекарство. Он стал известен как «Эдинбургский метод» и стал стандартным лечением в течение не менее 15 лет. В 1970 -х годах было признано, что сочетание изониазида и рифампина может снизить продолжительность лечения с 18 до девяти месяцев, и в 1980 -х годах продолжительность лечения была дополнительно сокращена путем добавления пиразинамида.

Национальные и международные руководящие принципы

• ^ Организация, World Health (2010). Лечение туберкулеза: руководящие принципы, 4 -е издание (4 -е изд.). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). HDL : 10665/44165 . ISBN  9789241547833 .
• ^ Инфекция латентного туберкулеза: обновленные и консолидированные руководящие принципы для программного лечения . Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 2018. HDL : 10665/260233 . ISBN  978-92-4-155023-9 Полем WHO/CDS/TB/2018.4 Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Архивировано с оригинала 27 февраля 2018 года.
• ^ Международные стандарты для ухода за туберкулезом (3 -е изд.). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). 2014. Архивировано из оригинала 19 декабря 2015 года.
• ^ «Туберкулез» . Национальный институт здравоохранения и клинического превосходства (Великобритания). Сентябрь 2019 года.
• ^ Американское грудное общество; CDC; Общество Америки инфекционных заболеваний (июнь 2003 г.). «Лечение туберкулеза» (PDF) . Ммвр. Рекомендации и отчеты . 52 (RR-11): 1–77. PMID   12836625 .
• ^ "Целевое тестирование туберкулина и лечение латентной туберкулезной инфекции. Это официальное заявление американского торакального общества было принято Советом директоров ATS, июль 1999 года. Это совместное заявление американского общества торакального тора (ATS) и Центров по борьбе с заболеванием. и профилактика (CDC). Американский журнал респираторной медицины и медицины интенсивной терапии . 161 (4 Pt 2): S221-47. Апрель 2000 г. doi : 10.1164/ajrccm.161.supplement_3.ats600 . PMID   10764341 . S2CID   758421 .
• ^ «Целевое тестирование туберкулина и лечение латентной туберкулезной инфекции. Американское торакальное общество» (PDF) . Ммвр. Рекомендации и отчеты . 49 (RR-6): 1–51. Июнь 2000 года. PMID   10881762 .
• ^ «Руководящие принципы туберкулеза» . Центры США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) . 28 мая 2020 года.

Смотрите также

• Современная эра
  • Код ATC J04 Препараты для лечения туберкулеза
  • Мантукс тест
  • Хиф -тест
  • ТУБ Альянс
• Управление туберкулезом в эпоху перед противотуберкулезом препаратов
  • История туберкулеза
  • Туберкулез лечение в Колорадо -Спрингс (исторический)

Ссылки

Эта статья включает в себя материал общественного достояния с веб -сайтов или документов Центров по контролю и профилактике заболеваний .

Дальнейшее чтение

• Hopewell PC, Pai M, Maher D, Uplekar M, Raviglione MC (ноябрь 2006 г.). «Международные стандарты для туберкулеза». Lancet. Заразительные заболевания . 6 (11): 710–25. doi : 10.1016/s1473-3099 (06) 70628-4 . PMID   17067920 .
• Lienhardt C, Vernon A, Raviglione MC (май 2010 г.). «Новые лекарства и новые схемы для лечения туберкулеза: обзор конвейера по разработке лекарств и последствия для национальных программ» (PDF) . Современное мнение в легочной медицине . 16 (3): 186–93. doi : 10.1097/mcp.0b013e328337580c . PMID   20216421 . S2CID   6078829 .
• Talwar A, Tsang CA, Price SF, Pratt RH, Walker WL, Schmit KM, Langer AJ (март 2019 г.). «Туберкулез - Соединенные Штаты, 2018» . Ммвр. Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности . 68 (11): 257–62. doi : 10.15585/mmwr.mm6811a2 . ISSN   0149-2195 . PMC   6478056 . S2CID   109731118 . </ref>