Катастрофа с островом Логанаир в 2005 году.

Катастрофа с островом Логанаир в 2005 году.

Бриттен Норман Айлендер в ливрее Loganair , похожей на ту, что участвовала.
Несчастный случай
Дата	15 марта 2005 г. ( 15 марта 2005 г. )
Краткое содержание	Управляемый полет на местности из-за усталости и возможной пространственной дезориентации.
Сайт	7,7 миль (14,3 км) к западу-северо-западу от Кэмпбелтауна, Аргайл, Шотландия  55,486666 ° N 005,895 ° W  / 55,486666; -005.895
Самолет
Тип самолета	Пилатус Бриттен-Норман BN2B-26 Айлендер
Оператор	Loganair (для шотландской службы скорой помощи )
Регистрация	Г-БОМГ
Начало рейса	Глазго аэропорт
Место назначения	Кэмпбеллтаун аэропорт
Пассажиры	1 (фельдшер)
Экипаж	1 (пилот)
Погибшие	2
Выжившие	0

15 марта 2005 года Бриттен-Норман Айлендер самолет скорой помощи , которым управляла компания Loganair , разбился у побережья Шотландии, в результате чего погибли оба человека, находившиеся на борту.

Самолет направлялся в аэропорт Кэмпбелтаун в Аргайле, Шотландия , чтобы забрать десятилетнего мальчика с острой болью в животе, предположительно с аппендицитом . После полета, в котором было много навигационных нарушений, пилот выполнял обычный заход на посадку, в результате чего самолет вышел в море, а затем повернул обратно в аэропорт. Пилот сообщил диспетчерам, что он завершил разворот, и это была последняя передача, полученная от самолета. Следователи пришли к выводу, что самолет упал на воду через несколько секунд после этой передачи. Оба пассажира самолета, пилот и фельдшер, сидевшие на своем месте позади пилота, погибли. Последовавшее расследование пришло к выводу, что пилот позволил самолету пролететь слишком низко, и он беспрепятственно снизился в море. Пилот также был утомлен, переутомлен, ему не хватало недавней летной практики, и он мог страдать от неопределенного влияния, такого как дезориентация , отвлечение внимания или незначительная потеря работоспособности, о чем свидетельствуют несколько навигационных ошибок, недопонимание и неправильное управление его приборами. Хотя погода могла помешать безопасной посадке в Кэмпбелтауне, она не была причиной аварии. В конце концов пациента отвезли по суше в больницу Глазго, где ему оказали медицинскую помощь. разорванный аппендикс .

Тело фельдшера было найдено привязанным к креслу с тяжелой, возможно, смертельной травмой головы в результате удара о спинку сиденья пилота перед ним. Несмотря на гибель обоих пассажиров самолета, Британское отделение по расследованию авиационных происшествий (AAIB) сочло, что пилот может пережить удар. Если бы фельдшер был пристегнут плечевым ремнем , AAIB пришла к выводу, что парамедик, скорее всего, пережил бы удар о воду с небольшими травмами или вообще без них, хотя вполне возможно, что тогда он мог бы скончаться от холодной воды. Пилот, чье неповрежденное тело было найдено через девять месяцев после катастрофы и который был пристегнут плечевыми ремнями безопасности, скорее всего, выжил в катастрофе и сбежал из самолета только для того, чтобы умереть от переохлаждения в холодной воде. В результате этой аварии в 2015 году Европейский Союз (ЕС) принял правила, которые требуют, чтобы все самолеты аналогичного размера, используемые для перевозки пассажиров, были оснащены плечевыми ремнями безопасности или «системой удержания верхней части туловища» (система UTR). ), для каждого пассажирского сиденья.

Еще две рекомендации расследователей этой аварии AAIB находились на рассмотрении (по состоянию на конец 2015 года) регуляторов ЕС. Эти рекомендации потребуют наличия двух пилотов для всех полетов санитарной авиации и радиовысотомера или «другого независимого устройства предупреждения о малой высоте» (например, GPWS ) на всех рейсах общественного транспорта с одним пилотом, выполняемых в условиях ограниченной видимости (например, по ППП пассажирские рейсы ). .

Фон

Loganair и служба скорой помощи Шотландии

В 1967 году Loganair начала эксплуатировать машины скорой помощи Шотландии для Службы скорой помощи Шотландии (SAS). В 2005 году они использовали три специализированных самолета Britten Norman Islander , включая аварийный самолет, для перевозки пациентов из труднодоступных мест по всему Шотландскому Хайленду и близлежащим островам, выполняя около 2000 рейсов скорой помощи в год. В феврале 2005 года (за месяц до этой катастрофы) SAS объявила, что в октябре 2006 года расторгает контракт с Loganair и заменяет их компанией Gama Aviation, которая предоставит два самолета и два вертолета.

авария 1996 года

19 мая 1996 года у компании Loganair уже произошла одна авария с санитарной воздушной службой, в которой также участвовал житель острова Бриттен-Норман, в результате которой пилот погиб, а два пассажира, врач и летная медсестра , получили ранения. (В 1996 году полеты обычно совершались с медсестрой, а иногда и с врачом, если это необходимо. Пассажирский салон «Айлендера» был ограниченного размера, и типичные для самолетов скорой помощи условия работы могли быть довольно стесненными при наличии большего количества персонала. ) Эта авария 1996 года имела сходство с аварией 2005 года. Это произошло ночью, когда одинокий утомленный и плохо отдохнувший пилот заходил на посадку в трудную погоду, хотя в данном случае основной метеорологической проблемой был сильный и порывистый боковой ветер, а не плохая видимость.

После успешной перевозки пациента из аэропорта Тингволл на Шетландских островах в аэропорт Инвернесса пилот, медсестра и врач возвращались на свою базу в Тингволле. На взлетно-посадочной полосе дул сильный порывистый правый боковой ветер. Процедура захода на посадку пилота требовала от него разворота направо, чтобы выровняться с взлетно-посадочной полосой. Однако эти правые повороты закрывали пилоту обзор взлетно-посадочной полосы, и когда пилот сделал последний поворот направо, самолет отнесло влево от взлетно-посадочной полосы, слишком далеко, чтобы совершить безопасную посадку. Пилот выполнил процедуру ухода на второй круг и предпринял еще одну попытку захода на посадку. И снова самолет отнесло далеко влево от осевой линии взлетно-посадочной полосы, и во время разворота на конечном этапе захода на посадку самолет потерял значительную высоту, ударившись о землю в 1,5 км от взлетно-посадочной полосы и примерно в 0,3 км левее взлетно-посадочной полосы. осевая линия. AAIB определило, что видимость в аэропорту в ночное время была недостаточной, особенно в условиях правого бокового ветра, и рекомендовало аэропорту Тингволл установить дополнительное наземное освещение, чтобы пилоты могли ориентироваться на взлетно-посадочную полосу во время заходов на посадку в ночное время.

Самолет

Схема самолета Loganair Britten-Norman Islander в кабине скорой помощи.

Самолет представлял собой BN2B-26 Islander британской постройки, изготовленный компанией Pilatus Britten-Norman в 1989 году, регистрационный номер G-BOMG. Это была конструкция с высоким крылом и двумя установленными на крыле поршневыми двигателями Lycoming O-540 -E4C5, каждый из которых выдавал номинальную мощность 260 лошадиных сил на двухлопастной винт изменяемого шага . Он имел фиксированное трехколесное шасси с двумя тележками основных стоек (по два колеса каждая), установленными на стойках, выступающих вниз от крыла, сразу за двигателями. Свой первый полет он совершил 20 марта того же года. Он был доставлен первоначальному заказчику в Германии, FLN Frisia Luftverkehr , 25 мая и перерегистрирован в Германии как D-IBNF. 14 августа 2002 года Loganair приобрела самолет у FLN и зарегистрировала его в Великобритании как G-BOMG. Генеральный директор Loganair Джим Кэмерон назвал Islander «надежным» и «хорошо приспособленным к капризам шотландской погоды». Обобщая экспертное мнение об Islander, Аластер Далтон из The Scotsman сказал, что самолет «имеет хорошие показатели безопасности и доказал свою универсальность при эксплуатации на самых коротких и сложных взлетно-посадочных полосах Хайленда».

Loganair переоборудовала самолет в машину скорой помощи после покупки его у FLN. Он имел одну носилку, место фельдшера позади пилота, два сиденья в задней части кабины и два сиденья в кабине. В самолете было три двери, однако доступ к правой двери кабины был затруднен, поскольку она была заблокирована носилками. Самолет был оснащен автопилотом и сертифицирован для эксплуатации одним пилотом.

Когда самолет был доставлен в ФЛН новым, он был оборудован диагональными плечевыми ремнями для каждого из восьми пассажирских сидений. Однако, когда Loganair переоборудовала самолет для использования в машинах скорой помощи, они установили те же сиденья и ремни безопасности, которые использовались в остальной части их парка Islander. Плечевые ремни были разработаны для крепления к поясному ремню определенного типа, который отличался от поясных ремней, используемых Loganair. На момент аварии пассажирам не требовались плечевые ремни, и Loganair не модернизировала ремни безопасности или плечевые ремни, чтобы они были совместимы друг с другом.

Самолет не был оборудован бортовым диктофоном (CVR) или регистратором полетных данных (FDR), да это и не требовалось.

Персонал

Пилот, 40-летний Гай Хендерсон из Броксберна, Шотландия, имел общий налет 3553 часа, в том числе 205 часов на самолете Islander. Его лицензия на авиаперевозки и медицинское свидетельство I класса были действующими. Из-за расписания рейсов и семейного отдыха он не летал 32 дня до катастрофы. В день аварии Хендерсон проснулся в 06:45 после восьмичасового сна. В тот вечер он должен был приступить к дежурству из дома и продлится всю ночь, в 23:00. (Дежурство из дома означает, что пилот должен быть в состоянии быть в аэропорту готовым к дежурству в течение одного часа.) Его вызвали рано, в 21:36, и он явился на дежурство в аэропорту в 22:20. Не было никаких признаков того, что пилот пытался спать днем.

У Loganair было требование, чтобы пилот летал в течение предыдущих 28 дней, прежде чем ему будет разрешено перевозить пассажиров. Таким образом, по прибытии в аэропорт Глазго Хендерсон должен был один раз взлететь и посадить самолет ( валютный рейс ), прежде чем позволить парамедику подняться на борт для миссии скорой помощи. (Поскольку фельдшер не участвовал в производстве полетов, по закону он считался пассажиром. ) Пилот совершил свой валютный рейс, пролетев один круг вокруг аэропорта и вернувшись к перрону Loganair, чтобы забрать фельдшера. Во время полета шел сильный дождь, но в остальном все обошлось без происшествий.

Единственным пассажиром аварийного рейса был 35-летний фельдшер Джон Кейт МакКринор из Пейсли, Шотландия . На протяжении всего полета он сидел на медицинском кресле позади пилота. МакКреанор проработал фельдшером двенадцать лет и сотрудником SAS девять лет и десять месяцев. Он прибыл на рейс в 23:00, но перед посадкой ему пришлось ждать, пока Хендерсон завершит свой валютный рейс.

Миссия

В 21:33 операционному офицеру компании Loganair в Глазго десятилетнего мальчика по имени Крейг МакКиллоп позвонили из SAS и потребовали вылететь на самолете скорой помощи, чтобы забрать в аэропорту Кэмпбелтауна , который страдал от сильной боли в животе и подозревал аппендицит , и вылететь. его в Глазго на лечение. Отец мальчика должен был лететь в Глазго вместе с сыном и фельдшером. Запрошенное максимальное время перевода составляло три часа.

Полет

Отправление и навигация

Траектория полета - аварийный полет Loganair Islander в 2005 году.

Рейс использовал позывной LOGAN AMBULANCE ONE и получил разрешение УВД на полет прямо в Кэмпбелтаун. По неизвестным причинам пилот запросил измененное разрешение на полет по курсу, который вел их на запад, а затем на юго-запад в сторону Кэмпбелтауна, избегая полета над островом Арран , что еще больше задержало ожидаемое время прибытия. Самолет поднялся в воздух в 23:33, и до запрошенного времени транспортировки пациента оставался один час.

Самолет набрал заданную крейсерскую высоту 6000 футов (1829 м) и покинул контролируемое воздушное пространство . Пилот поддерживал связь с УВД для получения информации и консультаций. В 23:59 диспетчер заметил, что самолет не сделал запланированного левого поворота в сторону Кэмпбелтауна. Диспетчер попросил пилота подтвердить свой маршрут и сообщил пилоту, что он уже находится к западу от намеченного курса. Затем пилот сделал резкий поворот налево на юго-восток, а затем еще один на юго-запад, в сторону Кэмпбелтауна. Когда самолет снижался в направлении Кэмпбелтауна, он не следовал утвержденному курсу, поскольку покинул ближайшие окрестности Глазго.

Подход к Кэмпбелтауну

Последний радиолокационный след потерпевшего крушение самолета Loganair Islander в 2005 году.

Когда самолет находился в 6,5 морских милях (12,0 км) к северу от VOR Махриханиш (MAC) (тип радионавигационного маяка возле аэропорта Кэмпбелтаун ), пилот запросил разрешение на снижение. Диспетчер разрешил самолету снизиться до высоты 3900 футов (1189 м) в 00:03 ч, что было минимальной безопасной высотой сектора (SSA), самой низкой высотой, которая может гарантировать безопасное отделение от всей местности и других препятствий в этом районе. Когда самолет находился на расстоянии 4 миль (7 км) от MAC VOR, он снизился ниже SSA до высоты 3000 футов (914 м). Это была высота, необходимая для выхода на схему посадки в аэропорту, но снижение не требовалось до тех пор, пока самолет не пролетел над MAC VOR. (AAIB) охарактеризовали этот ранний спуск ниже SSA Следователи Отдела по расследованию авиационных происшествий как «противоречащий безопасной практике, а также процедурам эксплуатанта».

Процедура захода на посадку, использованная в этом полете в условиях низкой облачности и плохой видимости той ночью, требовала, чтобы пилот пролетел над MAC VOR на высоте 3900 футов (1189 м), затем развернул на запад-северо-запад, чтобы пролететь над водой, снизиться до 1540. футов (469 м) и выровняйтесь в пределах девяти миль, затем сделайте левый базовый разворот, чтобы лететь на восток, обратно в сторону аэропорта ( разворот по схеме «капля» ) и снизьтесь для финального захода на посадку с использованием MAC. ВОР. Пилоту не разрешалось снижаться ниже 1540 футов (469 м) до завершения разворота, а затем не ниже 1045 футов (319 м), если только он не видел взлетно-посадочную полосу. Как только пилот сможет увидеть аэропорт с такой высоты, ему будет разрешено сделать круг и приземлиться на взлетно-посадочной полосе по его выбору. Это называется маневром посадки на круг или иногда процедурой разрыва облаков . Пилот решил попытаться зайти на посадку по кругу и приземлиться на взлетно-посадочной полосе 29 вместо того, чтобы приземлиться прямо на взлетно-посадочной полосе 11, хотя, как сообщалось в то время, облака сделали бы невозможным заход на посадку по кругу на минимальной высоте 1045 футов (319 м).

Когда самолет приблизился к MAC VOR с севера, пилот повернул направо, направляясь в море, за 1,0–1,5 морских миль (1,9–2,8 км) до достижения MAC VOR. Это затруднило вывод самолета на правильный курс удаления, хотя в конечном итоге это было сделано. Самолет начал снижение на этом участке пути, но не смог выровняться на минимальной высоте 1540 футов (469 м). В 00:16:22 последний радиолокационный контакт был зафиксирован с самолетом, находящимся на 200 футов (61 м) ниже этой высоты, все еще удаляющимся и все еще снижающимся со скоростью 1050 футов (320 м) в минуту. В 00:18 (примерно через 100 секунд после последнего сигнала радара) пилот сделал последний звонок диспетчеру (у которого не было радара), сообщив, что он завершил разворот базы обратно в аэропорт. Следователи полагают, что самолет упал на воду вскоре после этой передачи.

Потеря связи, поиск и местонахождение обломков

Эскиз поля обломков, показывающий расположение некоторых обломков G-BOMG у побережья Махриханиша, Шотландия.

Через пять минут после последней передачи самолет не прибыл в аэропорт. Диспетчер несколько раз пытался связаться с пилотом санитарной авиации, но ни одна попытка не увенчалась успехом. Другой персонал системы управления воздушным движением попросил другие коммерческие самолеты в этом районе попытаться установить радиосвязь с островитянином. Диспетчеры позвонили в офисы Loganair и SAS и попросили позвонить пилоту и фельдшеру на мобильные телефоны. В 00:31, то есть на одну минуту позже последнего времени, когда самолет мог приземлиться, диспетчеры перешли в «фазу бедствия», вызвав поисково-спасательный персонал.

Три спасательные шлюпки были отправлены из Айлея, Кэмпбелтауна и Портраша в район, где самолет в последний раз был замечен на радаре, а также два вертолета из Прествика и Англси и один из полиции Стратклайда (в дневное время), а также HMS Penzance , Королевского флота. тральщик который проводил тренировочные операции на расстоянии 35 миль (65 км). Спасательные команды береговой охраны всю ночь и следующий день проводили обыски вдоль береговой линии вместе с офицерами полицейского управления Стратклайда. На место также были направлены два следователя ААИБ. Некоторые обломки самолета были быстро обнаружены плавающими в воде (все три двери, сумка фельдшера, левая стойка основного шасси и другой легкий материал), при этом основные обломки погрузились на морское дно. Обломки находились в 7,7 морских милях (14,3 км) к западу-северо-западу от аэропорта Кэмпбелтаун. Фюзеляж раскололся на три основные части: переднюю, центральную и заднюю. Центроплан включал в себя крыло. При ударе двигатели и пропеллеры были оторваны от крыльев. Тело фельдшера было обнаружено привязанным к сидению. Тело пилота в окрестностях поля обломков обнаружено не было.

Когда стало ясно, что санитарная авиация не прибудет, пациента, которого должны были доставить самолетом G-BOMG в Глазго, вместо этого перевезли по дороге в Королевскую больницу для больных детей в Йоркхилле, где ему сделали операцию по лечению разорвавшегося аппендикса. .

Расследование

Обломки G-BOMG были обнаружены и собраны в ангаре AAIB на авиабазе RAF Machrihanish для анализа.

Обломки

HSI от G-BOMG. Обратите внимание, что переключатель курса (желтая стрелка) показывает 103°, а красный индикатор курса установлен на 157°.

Плавающие обломки были собраны рано утром после аварии. Через два дня после аварии официальные лица установили запретную зону длиной в милю для рыболовной деятельности вблизи места аварии, а AAIB запросило специальное глубоководное оборудование для извлечения обломков и, как они надеялись, тел пилота и фельдшера. Шесть дней спустя судно поддержки водолазов Seaway Osprey к месту происшествия прибыло с дистанционно управляемыми аппаратами (ROV) и водолазами, способными вручную поднимать обломки. В течение двенадцати часов все основные компоненты самолета были обнаружены, за исключением законцовки левого крыла, которая была обнаружена 2 мая 2005 года в рыболовной сети траулера примерно в 2,5 морских милях (4,6 км) от поля обломков. Обломки были доставлены в ангар AAIB на авиабазе RAF Machrihanish (на территории которого на момент аварии располагался аэропорт Кэмпбелтаун) для анализа.

Вся первичная структура была поднята со дна моря. Органы управления были установлены вблизи нейтрального положения. Закрылки находились в положении «ВВЕРХ» (т.е. убраны). Следователи не нашли никаких доказательств того, что органы управления были заклинены. Во время удара левая основная стойка шасси оторвалась, а правая стойка погнулась назад. Носовая стойка была погнута назад и вправо. Оба гребных винта были обнаружены и имели одинаковые повреждения. Оба двигателя были разобраны и осмотрены. Было обнаружено, что они находятся в аналогичном состоянии, с клапанами и другими движущимися частями в хорошем состоянии. Оба двигателя можно было запустить, если вынуть свечи зажигания. Оба двигателя с прикрепленными к ним пропеллерами были найдены в северной части поля обломков.

Кабина «Айлендера» не получила значительных повреждений, и пилоту было достаточно места, чтобы выжить. Ремень безопасности пилота и плечевые ремни были обнаружены неповрежденными и расстегнутыми, все швы не повреждены, а пряжка все еще функционирует. Никаких признаков воздействия на органы управления или приборную панель обнаружено не было. Оба топливных бака содержали значительное количество топлива, которое, по подсчетам следователей, составляло примерно 100 галлонов США в каждом из двух крыльевых баков, а клапан выбора топлива находился в правильном положении. Несколько инструментов были повреждены в результате удара или давления и коррозии из-за простоя на морском дне в течение шести дней. самолета Индикатор горизонтальной ситуации , или HSI (навигационный прибор, направляющий пилота к наземным навигационным средствам или от них, включая MAC VOR), не был настроен должным образом для захода на посадку. Селектор курса прибора был установлен на 103°, хотя для захода на посадку требовалась установка на 115°. Второе устройство HSI, называемое «укачкой курса», представляет собой заметный маркер, который пилот может установить на желаемый курс, чтобы, когда самолет летит по этому курсу, ошибка находилась в верхней части дисплея прибора и совпадала с ним. вертикальная белая линия. Ошибка курса на HSI была установлена ​​на 157°. Второй прибор, расположенный ниже HSI и способный использовать ту же навигацию VOR, называемый индикатором всенаправленного пеленга (OBI), также был неправильно установлен на 309 °, хотя он также должен был быть установлен на 115 °.

Анализ

Наконечники пропеллера от Islander G-BOMG компании Loganair после аварии. Обратите внимание на одинаковое повреждение передней кромки правого и левого винтов.

Все обломки были обнаружены на участке морского дна длиной 209 метров и шириной 50 метров на глубине 78 метров. Следователи не обнаружили никаких доказательств структурного разрушения во время полета. Повреждения самолета были примерно симметричны слева направо, что указывает на то, что при ударе самолет находился на уровне крыла. Отделение левой стойки шасси по сравнению с изгибом правой ноги позволило исследователям предположить, что удар о воду произошел с левым крылом немного ниже правого, поскольку левое шасси было больше повреждено и, следовательно, подвергалось большей силе. против воды. Когда законцовка левого крыла коснулась воды, следователи пришли к выводу, что самолет перевернулся, в результате чего правое крыло упало в воду с большой силой, что, по их словам, соответствует изгибу носовой части шасси как вправо, так и назад. Характер повреждений носовой части и нижней части фюзеляжа позволяет предположить, что самолет находился в положении слегка опущенного носа, как при обычном снижении. Почти нейтральные настройки триммера указывали на то, что пилот не пытался компенсировать некоторые ненормальные условия полета, такие как отказ двигателя или проблемы с управлением полетом. Дифферент по тангажу был установлен на небольшое наклонение носа вниз, что, по расчетам производителя самолета, указывает на стабильный полет на скорости 110–120 узлов. Это согласуется с расчетами следователей, основанными на повреждениях самолета, который при ударе двигался со скоростью 90–130 узлов. Повреждение лопастей воздушного винта соответствует тому, что они оба вращаются и на них подается одинаковая мощность двигателя. Количество мощности, подаваемой на винты, определить не удалось. Поэтому остается вероятность того, что в карбюраторах накопился лед и снизилась мощность двигателя. Хотя метеорологические условия были благоприятными для обледенение карбюратора , а рычаги подогрева карбюратора находились в положении «ВЫКЛ», потеря мощности двигателя не соответствовала скорости и малому углу удара, рассчитанному по обломкам. Анализ двигателей подтвердил, что во время аварии тепло карбюратора не использовалось. AAIB завершил анализ обломков следующим заявлением:

Таким образом, судя по всему, самолет упал в море в контролируемом полете с симметричной мощностью, и не было обнаружено никаких доказательств технической неисправности, которая могла бы объяснить полет в море.

Погода и окружающая среда

Хотя облака простирались на высоту от 300 до 400 футов (от 91 до 122 м) над поверхностью моря, а видимость у поверхности упала до 1500–2500 метров в аэропорту Кэмпелтауна, ветер дул западный со скоростью 12 узлов, а самолет находился ниже уровень замерзания (по данным 6500 футов (1981 м)). Условия во время аварии привели к образованию льда в карбюраторах, и для предотвращения этой возможности не применялось отопление карбюратора, но не было никаких признаков нарушения работы двигателя. Переключатели подогрева датчиков Пито и предупреждения о сваливании, а также противообледенительной системы гребного винта были включены. Выключатели противообледенительной защиты корпуса самолета, обогрева лобового стекла и контрольной лампы обледенения были выключены.

Анализ

Низкая облачность, ухудшение видимости и ветер, благоприятствовавший взлетно-посадочной полосе 29 в Кэмпбелтауне, где не было процедуры захода на посадку по приборам, необходимой для посадки в таких условиях, которые прогнозировались на ожидаемое время прибытия, создали серьезные проблемы для безопасной посадки в Кэмпбелтауне. По мере приближения G-BOMG к месту назначения условия ухудшались. Пилот решил следовать процедуре захода на посадку по приборам для взлетно-посадочной полосы 11 до тех пор, пока не увидит аэропорт, после чего он облетит аэропорт и приземлится на взлетно-посадочной полосе 29. Для выполнения этого маневра пилоту не разрешалось снижаться ниже высоты 1045 футов. (319 м). Однако сводки погоды, полученные пилотом при отлете, и другие, которые он получил во время пути, показывают, что нижняя граница облаков опустилась до 400 футов (122 м) («разорванный» слой облаков). Это было приемлемо для захода на посадку на взлетно-посадочную полосу 11, но не для маневра по кругу к взлетно-посадочной полосе 29. В то же время в Кэмпбелтауне ветер усилился с 8 узлов до 15 узлов, что сделало посадку на взлетно-посадочной полосе 11 все более сложной, со значительными бокового и попутного ветра компоненты . За четыре минуты до катастрофы диспетчер в Кэмпбелтауне сообщил пилоту, что теперь на высоте 300 футов (91 м) есть «несколько» облаков, а также нарушенный слой на высоте 400 футов (122 м). На протяжении всего полета пилот, вероятно, имел очень слабый визуальный контакт с землей из-за того, что находился в облаках или над ними, либо над водой в условиях плохой видимости. Когда самолет снижался через нижнюю границу облаков, пилот, вероятно, не имел визуального сигнала о том, что он находится под облаками, поскольку самолет находился на расстоянии около 7 миль (13 км) от моря, а видимость, по сообщениям, составляла 1500 м (4921 фут). Пилот поисково-спасательного вертолета позже отметил, что поверхность моря в ту ночь практически не дала пилоту визуальных подсказок об опасно малой высоте самолета.

Человеческий фактор

Пилот проснулся в 6:45 утра в день катастрофы. Зная, что он дежурил ночью, он, очевидно, не отдыхал ни днем, ни вечером. AAIB признает, что хорошо отдохнувшему человеку может быть трудно заснуть в дневное время, и отмечают, что тихий отдых — это лучшее, чего можно достичь, но они также отмечают, что 16–17 часов непрерывного бодрствования связаны со снижением работоспособности. Выполнение полетов по ППП с одним пилотом создает большую нагрузку на пилота. Эта рабочая нагрузка увеличивается по мере того, как пилот начинает этап захода на посадку. На этапе захода на посадку пилот объявил о своем намерении приземлиться на взлетно-посадочной полосе 25, хотя он знал, что на самом деле это взлетно-посадочная полоса 29. Анализ человеческого фактора , проведенный AAIB , предполагает, что этот конкретный тип ошибки может быть важным индикатором того, что уровень стресса пилота увеличился до момент, когда это начало еще больше снижать его способность справляться с тяжелой рабочей нагрузкой. Они перечисляют несколько потенциальных, но неизвестных причин усиления стресса, таких как дезориентация или необъявленная чрезвычайная ситуация. Что касается результатов пилота, AAIB резюмирует:

Совместное воздействие усталости, возможной перегрузки и отсутствия недавней летной практики привело бы к тому, что работоспособность пилота стала бы более изменчивой, особенно в задачах, требующих постоянного внимания, таких как точные полеты по приборам... Если, что вероятно, Последняя передача была сделана незадолго до катастрофы, это указывает на то, что ситуационная осведомленность пилота могла быть серьезно ухудшена, поскольку поэтому он не знал о очень малой высоте самолета... Хотя есть признаки перегрузки и усталости, маловероятно, что пилот настолько сосредоточился на одном аспекте пилотирования самолета, который он пренебрегал контролем над высотой самолета в течение длительного периода. Поэтому возможно, что свою роль мог сыграть и другой фактор, например, отвлечение внимания или дезориентация.

Посмертные исследования

Тело пилота было найдено через девять месяцев после аварии на рыболовном судне в четырех милях от побережья в заливе Махриханиш . Никаких очевидных внутренних или внешних повреждений обнаружено не было, а также не было переломов костей . Из-за состояния тела на момент его обнаружения причину смерти установить не удалось. Тело фельдшера, все еще удерживаемого в сиденье неповрежденным поясным ремнем, было обнаружено во время поисково-спасательных операций через шесть дней после аварии. Фельдшер получил серьезную травму головы в результате лобового удара о спинку сиденья пилота. Фельдшер «почти наверняка» мгновенно потерял сознание, а травма головы была потенциально смертельной, однако изменения в легких показали, что причиной смерти стало утопление.

Тестирование

Ремень безопасности фельдшера

Чтобы определить вероятную причину травмы головы фельдшера, AAIB потребовала, чтобы Loganair поручил мужчине того же роста, что и фельдшер, сесть на сиденье фельдшера в другой их воздушной машине скорой помощи Islander, пристегнуть ремень безопасности и полностью наклониться вперед, чтобы увидеть какие препятствия могут возникнуть. Голова субъекта приблизилась к спинке сиденья пилота, но не коснулась его. Однако при резком замедлении или если бы ремень безопасности был немного ослаблен, его голова коснулась бы спинки сиденья пилота.

Маршрутная навигация

Навигационные карты, используемые пилотами в этом районе, предупреждают, что из-за рельефа местности MAC VOR ненадежен для самолетов на высоте менее 9000 футов (2743 м) или дальше 20 миль (37 км) в направлении, из которого G-BOMG двигался в сторону Кэмпбелтауна. . AAIB провел испытательный полет на аналогичном самолете Islander по тому же маршруту, которым управлял G-BOMG. Несмотря на предупреждения на навигационных картах, испытательный самолет в течение всего полета мог ориентироваться с помощью MAC VOR. Однако MAC VOR также оснащен оборудованием для измерения расстояния или DME, которое дает пилотам возможность узнать расстояние между их самолетом и станцией VOR/DME. Во время испытательного полета сигнал DME не был получен до тех пор, пока самолет не находился на расстоянии 22 миль (41 км) от MAC VOR.

Радарное покрытие подхода

После завершения испытательного полета по маршрутной навигации летчик-испытатель AAIB совершил несколько заходов на посадку в аэропорт Кэмпбелтаун на том же самолете, в то время как следователи контролировали его положение с помощью радиолокационного оборудования, которое использовалось в ночь катастрофы. Когда испытательный самолет выполнял заход на посадку, как указано на навигационной карте, прикрепленной к штурвалу пилота, наблюдался небольшой разрыв в радиолокационной зоне, когда самолет находился в самой удаленной точке от аэропорта, начиная с 10,1 морских миль (18,7 миль). км) и заканчивается на обратном участке на расстоянии 9,4 морских миль (17,4 км) от MAC VOR. Другие испытания проводились на меньших высотах, и в этих испытаниях разрыв в охвате значительно увеличился. Следователи попробовали заходы на посадку на малых высотах и ​​при снижении, включая более крутой поворот влево на 157° (где на HSI была установлена ​​ошибка курса), а затем лететь по этому курсу до тех пор, пока не перехватили правильный курс на MAC VOR. Когда этот трек пролетал на высоте 1400 футов (427 м), последний радиолокационный контакт находился на расстоянии 7,9 морских миль (14,6 км) от MAC VOR. Последний радиолокационный контакт с аварийным полетом произошел на расстоянии 8,1 миль (15 км) от MAC VOR на высоте 1340 футов (408 м). Пролетая по этому маршруту с известным и прогнозируемым профилем снижения аварийного полета, испытательный самолет оказался в пределах 0,2 мили (0,4 км) от места крушения на высоте 200 футов (61 м), что было в пределах погрешности из-за различий в ветер в день катастрофы и в день испытательного полета.

Выводы расследования AAIB

Избранные выводы

AAIB опубликовал 47 отдельных выводов на основе своего расследования. Ниже приведены некоторые выводы, имеющие большее историческое значение, поскольку они напрямую связаны с причинами катастрофы или причинами смерти пилота и фельдшера, либо потому, что они послужили основой для изменений в авиатранспортной отрасли.

• «Не было обнаружено никаких доказательств технической неисправности, которая могла бы объяснить аварию, хотя нельзя полностью исключать неисправность, затронувшую критически важные летные приборы».
• Хотя безопасная посадка в Кэмпбелтауне была под вопросом, пилоту было разрешено зайти на посадку. Погода в двух назначенных им запасных аэропортах посадки (Глазго и Прествик) была хорошей на случай, если самолету придется отклониться от курса.
• «Присутствие второго пилота могло предотвратить аварию».
• «Если бы самолет был оборудован радиовысотомером или другим электронным устройством предупреждения о низкой высоте, которое было правильно настроено на предупреждение о ситуации на малой высоте, катастрофы могло бы и не произойти».
• «Вполне вероятно, что пилот страдал, по крайней мере в некоторой степени, от усталости».
• «Пилот, возможно, действовал в условиях высокой рабочей нагрузки или даже перегрузки на последних этапах полета, что могло ухудшить его ситуационную осведомленность».
• «Вероятно, фельдшер потерял сознание в результате удара головой о сиденье пилота впереди из-за отсутствия фиксации верхней части туловища».
• «Среднее время выживания в море при температуре 9 °C составило бы не более одного часа».

Причинные факторы

AAIB определил следующие три причинных фактора, которые цитируются непосредственно из их отчета.

1. «Пилот позволил самолету снизиться ниже минимальной высоты для положения самолета на схеме захода на посадку, и это снижение, вероятно, продолжалось беспрепятственно до тех пор, пока самолет не улетел в море».
2. «Сочетание усталости, рабочей нагрузки и отсутствия недавней летной практики, вероятно, способствовало снижению производительности пилота».
3. «Пилот мог подвергнуться неопределенному влиянию, такому как дезориентация, отвлечение внимания или незначительная потеря работоспособности, что повлияло на способность пилота безопасно управлять траекторией полета самолета».

Рекомендации по безопасности

AAIB дал три рекомендации по безопасности регулирующим органам Великобритании и Европы на основе результатов расследования этой аварии. Они цитируются ниже.

2006-101: « Европейское агентство по авиационной безопасности и Объединенные авиационные власти должны рассмотреть предложение Управления гражданской авиации Великобритании о обязательной установке верхних удерживающих устройств для туловища на всех сиденьях существующих самолетов транспортной категории (пассажирских) массой менее 5700 кг, эксплуатируемых в качестве общественного транспорта, и рассмотреть вопрос о создании регулирования для реализации цели предложения».

2006-102: «Учитывая уникальные обстоятельства полетов санитарной авиации, Управление гражданской авиации совместно с Объединенными авиационными управлениями должно проанализировать обстоятельства, при которых требуется второй пилот для рейсов общественного транспорта, выполняющих услуги санитарной авиации».

2006-103: «Управлению гражданской авиации совместно с Объединенными авиационными управлениями следует рассмотреть возможность обязательного наличия радиовысотомера или другого независимого устройства предупреждения о малой высоте для полетов общественного транспорта по ППП, выполняемых с одним пилотом».

Последствия

Логанерские операции

После этой аварии компания Loganair установила плечевые ремни и совместимые поясные ремни на одну из двух оставшихся самолетов скорой помощи по запросу SAS, хотя срок действия контракта Loganair с SAS приближался к концу и не собирался продлеваться, как было объявлено ранее. авария. По состоянию на январь 2016 года Loganair продолжала эксплуатировать в своем парке два самолета Britten-Norman Islanders, трансформируемые для пассажирских или грузовых перевозок.

Одобрения рекомендаций по безопасности

Невеста пилота Гая Хендерсона, Лорн Блит, решительно поддержала две рекомендации AAIB, когда был опубликован отчет об аварии, заявив: «Я твердо убеждена, что необходимо сделать все возможное, чтобы предотвратить будущие трагедии, и поэтому призываю министра транспорта Дугласа Александера реализовать рекомендации отчета AAIB». Блит добавил: «Если бы на самолете находился второй пилот или если бы самолет был оборудован радиовысотомером или другим устройством предупреждения о малой высоте, катастрофы могло бы и не произойти». Блит также призвала установить персональные радиомаяки для экипажей таких рейсов, что могло бы привести к более быстрому обнаружению тела ее жениха. «Они недорогие, но очень эффективные. Такое оборудование, возможно, и не спасло жизнь Гая, но оно почти наверняка привело бы к восстановлению его тела в течение нескольких дней, а не месяцев», — сказал Блит.

Генеральный секретарь Британской ассоциации пилотов авиалиний (BALPA) Джим МакАуслан сказал о рекомендациях AAIB: «Если бы там был второй пилот, он или она почти наверняка предотвратили бы спуск самолета в море, и те, кто находился на борту, будь жив сегодня». Излагая позицию профсоюза по этому вопросу, Макослан сказал: «Мы требуем, чтобы в машинах скорой помощи всегда было два пилота, а не один». Он добавил: «Шесть лет назад, после аналогичной аварии, AAIB рекомендовал пересмотреть обстоятельства, при которых для полетов санитарной авиации требуется второй пилот. Но никаких действий предпринято не было». Он также поддержал изменение правил, согласно которому плечевые ремни станут обязательными.

Плечевые ремни

Соединенного Королевства Управление гражданской авиации (CAA) провело исследование преимуществ использования верхних удерживающих устройств для туловища (UTR, т. е. плечевых ремней) на пассажирских сиденьях самолетов массой менее 5670 кг в ответ на рекомендации по безопасности, вытекающие из расследования Авария с самолетом Cessna Titan в 1999 году недалеко от Глазго. В результате этого исследования CAA изменило свои правила, требующие наличия плечевых ремней для пассажиров на всех самолетах, зарегистрированных после 1 февраля 1989 года, если этот самолет имеет максимальную взлетную массу 5700 или менее и 9 пассажирских мест или меньше. CAA также направило рекомендацию Объединенным авиационным управлениям Европы (JAA), рекомендуя европейским регулирующим органам принять аналогичный стандарт. Однако во время катастрофы с Loganair JAA не выполнило эту рекомендацию. Хотя постановление Великобритании распространялось на самолет, потерпевший крушение (впервые оно было сертифицировано в мае 1989 года), Loganair добилась от CAA освобождения по этому вопросу.

В результате этого происшествия AAIB выпустило рекомендацию по безопасности 2006-101 (относительно плечевых ремней) и копию своего более раннего исследования JAA и Европейскому агентству авиационной безопасности (EASA), которое должно было заменить JAA в качестве основным европейским регулирующим органом в течение нескольких лет, начиная с момента аварии. При рассмотрении этой рекомендации EASA предприняло промежуточный шаг, выпустив свой собственный Бюллетень с информацией по безопасности (SIB 2008–24), в котором авиатранспортное сообщество информировалось о более раннем исследовании CAA и о преимуществах плечевых ремней. В 2011 году EASA опубликовало свое мнение о том, что требование, рекомендованное AAIB после крушения Loganair, о том, что плечевые ремни должны быть обязательными для каждого пассажирского сиденья во всех коммерческих воздушных транспортных самолетах массой менее 5700 кг, независимо от того, когда самолет был впервые зарегистрирован. Европейская комиссия приняла мнение EASA, и новые правила, требующие использования плечевых ремней, как описано в рекомендации AAIB по безопасности 2006-101, стали законом для операторов коммерческого воздушного транспорта в Европе.

Требуются два пилота и автоматические предупреждения о высоте.

Две другие рекомендации по безопасности (2006-102 и 2006-103, требующие двух пилотов на всех рейсах санитарной авиации и требующие радиовысотомеров или других устройств измерения высоты на воздушно-транспортных самолетах с одним пилотом) были адресованы только CAA и JAA. . В 2007 году JAA ответило письмом, в котором говорилось, что JAA «больше не в состоянии проводить какую-либо работу по этим темам, и ответственность теперь должна лежать на EASA». Позже в том же году AAIB написало в EASA письмо с просьбой рассмотреть рекомендации по безопасности 2006-102 и 2006-103. (Рекомендация по безопасности 2006-101 уже была адресована EASA, поэтому никаких дальнейших действий не потребовалось.) В 2009 году EASA ответило, что приняло обе рекомендации в свою четырехлетнюю программу нормотворчества. Однако рекомендации передавались из одной четырехлетней программы нормотворчества в другую. В отчете EASA о состоянии своей четырехлетней программы нормотворчества за 2013–2016 гг. указано, что они планируют выпустить заключение по 2006-102 (требуется два пилота на рейсах санитарной авиации) к 2019 г., а решение – к 2020 г. Заключение по 2006-103 (требуется автоматические устройства определения высоты) планируется предоставить к 2018 году по решению, принятому 2019.