Корейский грузовой рейс 8509

Корейский грузовой рейс 8509

HL7451, самолет, попавший в аварию, 1992 г.
Несчастный случай
Дата	22 декабря 1999 г. ( 22 декабря 1999 г. )
Краткое содержание	Разбился после взлета из-за ошибки пилота , вызванной отказом приборов, усугубленной плохой CRM.
Сайт	Грейт-Халлингбери , Англия, Великобритания 51 ° 51'23 "N 0 ° 12'59" E
Самолет
Тип самолета	Боинг 747-2B5F
Оператор	Корейские авиаперевозки
Номер рейса ИАТА.	КЕ8509
Номер рейса ИКАО.	КАЛ8509
Позывной	КОРЕЙСКИЙ ЭЙР 8509
Регистрация	HL7451
Начало рейса	Международный аэропорт Кимпхо , Сеул , Южная Корея
1-я остановка	Ташкентский международный аэропорт , Ташкент , Узбекистан
2-я остановка	Лондонский аэропорт Станстед , Англия , Великобритания
Место назначения	Миланский аэропорт Мальпенса , Милан , Италия
Оккупанты	4
Экипаж	4
Погибшие	4
Выжившие	0

Рейс 8509 Korean Air Cargo — это Боинг 747-2B5F , зарегистрированный HL7451, направлявшийся в миланский аэропорт Мальпенса , который разбился из-за неисправности приборов и ошибки пилота 22 декабря 1999 года вскоре после взлета из лондонского аэропорта Станстед , где проходил последний этап его маршрута. Южная Корея в Италию началась. Самолет врезался в Хэтфилд-Форест недалеко от деревни Грейт-Халлингбери , недалеко от некоторых домов, но вдали от них, в результате чего погибли все четыре члена экипажа, находившиеся на борту.

Фон

Самолет

Речь шла о самолете Boeing 747-2B5F, MSN 22480, зарегистрированном как HL7451, который был изготовлен в 1980 году. За 19 лет эксплуатации он совершил около 15 451 полетов и наработал 83 011 часов до фатального полета. Он также был оснащен четырьмя двигателями Pratt & Whitney JT9D-7Q .

Летный экипаж

Летный экипаж состоял из:

• 57-летний капитан Пак Дук Кю ( хангыль : 박득규, ханджа : 朴得圭, RR : Бак Дык Гю , MR : Пак Туккю )
• 33-летний первый офицер Юн Ки Сик ( хангыль : 윤기식, ханджа : 尹基植, RR : Юн Ги Сик , MR : Юн Ки Сик )
• 38-летний бортинженер Пак Хун Гю ( хангыль : 박훈규, ханджа : 朴薰圭, RR : Бак Хун Гю , MR : Пак Хун Гю )
• 45-летний механик по техническому обслуживанию Ким Иль Сок ( хангыль : 김일석, ханджа : 金日奭, RR : Гим Иль Сок , MR : Ким Ильсок ).

Капитан был бывшим полковником и пилотом ВВС Республики Корея и очень опытным летчиком. с общим налетом 13 490 часов, из них 8 495 часов на Боингах 747. Первый офицер, напротив, был относительно неопытен: его опыт налета на Боинге 747 составил всего 195 часов, а общий налет составил 1406 часов. Бортинженер, как и капитан, имел большой опыт пилотирования Боингов 747 – на них было наработано 4511 часов из 8301. Механик по техническому обслуживанию участвовал в неудавшемся ремонте ИНУ.

Отказ INU и неудавшийся ремонт

После вылета самолета из Ташкента на предыдущем участке полета один из его инерциальных навигационных блоков (ИНУ) частично вышел из строя, что привело к выдаче ошибочных данных о крене капитанскому указателю ориентации (ADI или авиагоризонту). ADI первого офицера и резервный ADI были правильными, сигнал компаратора привлек внимание к несоответствию, а при дневном свете ошибочные показания были легко идентифицированы. Селектор входа ADI был переключен на другой INU, и вернулись правильные показания.

В Станстеде инженеры, которые пытались отремонтировать ADI, не имели подходящего руководства по устранению неисправностей и не ремонтировали и не заменяли неисправный INU номер 1. Один из них обнаружил и отремонтировал поврежденную соединительную вилку ADI. Когда ADI правильно отреагировал на кнопку «Тест», они считали, что неисправность устранена, хотя эта кнопка проверяла только ADI, а не INU. Селектор входов ADI остался в нормальном положении.

Полет

Справочные данные об ориентации в момент падения HL-7451. Обратите внимание, что ADI капитана (слева) показывает самолет почти на уровне крыльев и с носом почти 40 градусов вниз, тогда как ADI первого офицера (справа) показывает самолет на крутом левом крене почти 90 градусов и почти 40 градусов носом вниз. Эти показания были восстановлены с использованием последней информации, полученной из самописца полетных данных. Центральный прибор, «дежурный горизонт», сильно пострадал при ударе, и год спустя удалось восстановить только его переднюю часть. Его угол крена около 90 градусов соответствует ADI первого офицера, а пятна указывают на то, что вертикальная привязка была принудительно перемещена против инструмента, что может объяснить его очевидное несоответствие по высоте тона с двумя другими инструментами.

Было темно, когда самолет вылетел из лондонского аэропорта Станстед . с капитаном Самолет вошел в облака на высоте 400 футов над местностью. Когда капитан накренил самолет влево, неисправный INU отправил на его ADI ошибочные данные, не позволяя прибору показать, что самолет находится в крене. Сигнал компаратора звучал неоднократно, что указывало на несогласованность показаний двух дисплеев ADI самолета. Первый пилот, собственный ADI которого по данным бортового самописца самолета показывал правильный угол крена, не участвовал в методах полного управления ресурсами экипажа , не говоря ничего, что могло бы оспорить действия своего капитана, и не предпринимал никаких попыток взять на себя управление полетом под свой собственный контроль. Старший и более опытный бортинженер действительно крикнул: «Банк не работает» (переведено на английский с корейского в отчете AAIB) за 20,8 секунды до удара, «Банк Банк» (на английском языке) за 16,9 секунды до удара, «Индикатор режима ожидания» [на английском языке] английский] также не работает [на корейском]» за 10,2 секунды до удара и «OY Bank» (на корейском) за 1,5 секунды до удара. Капитан продолжал игнорировать сигнал тревоги. и не дал устного ответа бортинженеру. Данные бортового самописца свидетельствуют о том, что в это время штурвал повел самолет на более крутой левый крен. В 18:38, через 55 секунд после взлета, левое крыло рейса 8509 волочилось по земле, затем самолет врезался в землю на скорости от 250 до 300 узлов (от 460 до 560 км/ч; от 290 до 350 миль в час). ), с тангажем 40° вниз и левым креном 90° . Самолет взорвался при ударе.

Последствия

Великобритании После расследования Отделение по расследованию авиационных происшествий (AAIB) рекомендовало Korean Air пересмотреть свою программу обучения и корпоративную культуру, чтобы создать более свободную атмосферу между капитаном и старшим офицером. Первая рекомендация окончательного отчета AAIB об аварии заключалась в следующем:

Korean Air продолжает обновлять свои программы обучения и обеспечения качества полетов, чтобы учитывать развитие управления ресурсами экипажа и развитие отрасли, решать проблемы, специфичные для их операционной среды, и обеспечивать адаптацию импортированных учебных материалов с учетом корейской культуры.

В популярной культуре

Эпизод Mayday в марте 2012 года , также называемый «Расследование авиакатастроф в Великобритании и остальном мире» (сезон 11, эпизод 7), под названием «Плохое отношение» или «Станстед-катастрофа», расследует эту аварию.

См. также

• Влияние культуры на авиационную безопасность
• Рейс 855 Air India — еще один Боинг 747, разбившийся при тех же обстоятельствах в 1978 году.
• Рейс 201 авиакомпании Copa Airlines — Боинг 737-204 Advanced , разбившийся при идентичных обстоятельствах в 1992 году.
• Рейс 294 компании West Air Scotland — самолет Bombardier CRJ200 , разбившийся при аналогичных обстоятельствах в 2016 году.

Внешние ссылки

• « Промежуточный отчет AAIB » – BBC – пятница, 24 декабря 1999 г. ( Архив )
• « Бюллетень AAIB S2/2000 СПЕЦИАЛЬНЫЙ ». Отдел по расследованию авиационных происшествий ( Архив )
• Стенограмма диктофона кабины экипажа и сводка происшествий
• Boeing выражает соболезнования в связи с авиакатастрофой в Корее – Boeing ( Архив )
• Boeing окажет помощь в расследовании в отношении корейских авиаперевозчиков – Boeing ( Архив )
• « Авария KE-8509 может произойти из-за неисправности прибора ». — Чосон Ильбо
• « Команда KAL присоединяется к расследованию рейса KE-8509 ». – Чосон Ильбо ( Архив )