✖


Jump to content

синдром Рейно

синдром Рейно
Другие имена Рейно, болезнь Рейно, феномен Рейно, синдром Рейно [1]
Рука человека с синдромом Рейно во время приступа.
Произношение
Специальность Ревматология
Симптомы Пораженная часть становится белой , затем синей , затем красной, с жжением. [2]
Осложнения язвы на коже , гангрена [2]
Обычное начало 15–30 лет, обычно женщины [3] [4]
Продолжительность До нескольких часов на серию [2]
Факторы риска Холод, эмоциональное напряжение [2]
Метод диагностики Судя по симптомам [3]
Дифференциальный диагноз Каузалгия , эритромелалгия. [5]
Уход Избегание холода, блокаторов кальциевых каналов , илопроста [3]
Частота 4% людей [3]
Назван в честь Морис Рейно

Синдром Рейно , также известный как феномен Рейно , представляет собой заболевание , при котором спазм мелких артерий вызывает эпизоды снижения кровотока в конечных артериолах. [1] Обычно вовлекаются пальцы рук и, реже, ноги. [1] Редко поражаются нос, уши, соски или губы. [1] Эпизоды классически приводят к тому, что пораженная часть становится белой , а затем синеет . [2] Часто онемение или боль. возникает [2] Когда кровоток восстанавливается, эта область краснеет и горит. [2] Эпизоды обычно длятся несколько минут, но могут длиться несколько часов. [2] Состояние названо в честь врача Огюста Габриэля Мориса Рейно , который впервые описал его в своей докторской диссертации в 1862 году. [6]

Эпизоды обычно провоцируются переохлаждением или эмоциональным стрессом. [2] Первичный синдром Рейно является идиопатическим (спонтанным и неизвестной причины) и не коррелирует с другим заболеванием. Вторичный синдром Рейно возникает в результате какого-либо другого состояния и начинается в более старшем возрасте; эпизоды очень болезненны, могут быть асимметричными и связаны с поражениями кожи. [3] Вторичный синдром Рейно может возникнуть из-за заболеваний соединительной ткани , таких как склеродермия или волчанка , травм рук, длительной вибрации , курения, проблем с щитовидной железой и приема некоторых лекарств, таких как противозачаточные таблетки и стимуляторы . [7] Диагноз обычно ставится на основании симптомов. [3]

Основное лечение – избегать простуды. [3] Другие меры включают прекращение употребления никотина или стимуляторов . [3] Лекарства для лечения случаев, когда улучшение не наступает, включают блокаторы кальциевых каналов и илопрост . [3] Существует мало доказательств того, что альтернативная медицина полезна. [3] Тяжелое заболевание в редких случаях может привести к осложнениям, особенно к язвам на коже или гангрене . [2]

Около 4% людей страдают этим заболеванием. [3] Первичная форма обычно возникает в возрасте от 15 до 30 лет и чаще встречается у женщин. [3] [4] Вторичная форма обычно поражает пожилых людей. [4] Обе формы более распространены в холодном климате . [4]

Признаки и симптомы

[ редактировать ]
Рейно поражает все пять пальцев
Голубоватая окраска

Это состояние может вызывать локализованную боль, изменение цвета (бледность) и ощущение холода и/или онемения.

При воздействии низких температур кровоснабжение пальцев рук или ног, а в некоторых случаях носа или мочек ушей заметно снижается; кожа становится бледной или белой (так называемая бледность ), становится холодной и онемевшей. Эти явления носят эпизодический характер, и когда эпизод стихает или область согревается, кровоток возвращается, и цвет кожи сначала становится красным ( рубор ), а затем возвращается к нормальному, что часто сопровождается отеком , покалыванием и болезненными «булавками». и иголки». Все три изменения цвета наблюдаются у классического Рейно. Однако не у всех пациентов наблюдаются все вышеупомянутые изменения цвета во всех эпизодах, особенно в более легких случаях заболевания. Красный прилив обусловлен реактивной гиперемией участков, лишенных кровотока.

Во время беременности этот признак обычно исчезает из-за увеличения поверхностного кровотока. Болезнь Рейно встречается у кормящих матерей, вызывая побеление сосков и болезненность. [8]

Побледнение сосков или вазоспазм сосков может вызвать боль и затруднения при грудном вскармливании .

Причины

[ редактировать ]

Начальный

[ редактировать ]

Болезнь Рейно, или первичную болезнь Рейно, диагностируют, если симптомы носят идиопатический характер , то есть возникают сами по себе, а не в сочетании с другими заболеваниями. Некоторые называют первичную болезнь Рейно «аллергией на холод». Он часто развивается у молодых женщин в подростковом и раннем взрослом возрасте. Считается, что первичная болезнь Рейно является, по крайней мере, частично наследственной , хотя конкретные гены еще не идентифицированы. [9]

Курение увеличивает частоту и интенсивность приступов, существует гормональный компонент. Кофеин , эстроген и неселективные бета-блокаторы часто относят к отягчающим факторам, но доказательства того, что их следует избегать, не являются убедительными. [10]

Вторичный

[ редактировать ]

Феномен Рейно, или вторичный синдром Рейно, возникает вторично по отношению к множеству других состояний.

Вторичный синдром Рейно вызывает ряд ассоциаций: [11]

Болезнь Рейно может предшествовать этим другим заболеваниям на много лет, что делает его первым симптомом. Это может иметь место при синдроме CREST , частью которого является синдром Рейно. [ нужна ссылка ]

Пациенты с вторичной болезнью Рейно также могут иметь симптомы, связанные с их основным заболеванием. Феномен Рейно является начальным симптомом, который наблюдается у 70% больных склеродермией , заболеванием кожи и суставов. [ нужна ссылка ]

Когда феномен Рейно ограничивается одной рукой или одной ногой, его называют односторонним синдромом Рейно. Это редкая форма, и она всегда является вторичной по отношению к местному или региональному сосудистому заболеванию. Обычно в течение нескольких лет оно прогрессирует и поражает другие конечности по мере прогрессирования сосудистого заболевания. [16]

Механизм

[ редактировать ]

В механизме феномена Рейно наблюдаются три основных изменения: снижение кровотока, сужение кровеносных сосудов и нейрогенные, воспалительные и иммунные реакции. Это вызвано психическим стрессом и холодной атмосферой. Во всех случаях основной причиной является гиперактивация симпатической нервной системы . Хотя у разных типов точная патофизиология различается. При первичном типе происходит повышение чувствительности по причинам, указанным выше, что приводит к сужению сосудов . При вторичном типе нормальная деятельность кровеносных сосудов нарушается по тем же причинам, что указаны выше, вызывая вазоконстрикцию, что приводит к ишемии и гибели тканей. [17]

Основной механизм

Диагностика

[ редактировать ]
Термограмма, изображающая руку Рейно (вверху) и здоровую руку (внизу): красный цвет указывает на теплые области, а зеленый — на холодные.
Консенсусные диагностические критерии

Важно отличать болезнь Рейно (первичную болезнь Рейно) от феномена Рейно (вторичную болезнь Рейно). Поиск признаков артрита или васкулита , а также ряд лабораторных тестов могут помочь их разделить. Капиллярное исследование ногтевого валика, или «капилляроскопия», является одним из наиболее чувствительных методов диагностики РС с поражением соединительной ткани, т.е. объективно отличает вторичную форму от первичной. [18]

При подозрении на вторичный системный склероз одним из инструментов, который может помочь в прогнозировании системного склероза, является термография. [19]

Тщательный сбор анамнеза позволит выявить или исключить возможные вторичные причины.

Для помощи в диагностике феномена Рейно было предложено несколько наборов диагностических критериев. [20] [21] [22] [23] В таблице 1 ниже представлено краткое описание этих различных диагностических критериев. [24]

Недавно группой экспертов в области ревматологии и дерматологии были разработаны Международные консенсусные критерии для диагностики первичного феномена Рейно. [24]

Управление

[ редактировать ]

Вторичный синдром Рейно лечат в первую очередь путем лечения основной причины, а в качестве первичного синдрома Рейно следует избегать провоцирующих факторов, таких как холод, эмоциональный стресс и стресс окружающей среды, вибрации и повторяющиеся движения, а также избегать курения (включая пассивное курение) и приема симпатомиметических препаратов . [25]

Лекарства

[ редактировать ]

Лекарства могут быть полезны при умеренном или тяжелом заболевании.

  • Вазодилататоры – блокаторы кальциевых каналов , такие как дигидропиридины, нифедипин или амлодипин , предпочтительно препараты с медленным высвобождением – часто являются лечением первой линии. [25] Они имеют общие побочные эффекты в виде головной боли, приливов крови и отеков лодыжек , но они обычно не настолько выражены, чтобы требовать прекращения лечения. [26] Имеющиеся ограниченные данные показывают, что блокаторы кальциевых каналов лишь незначительно эффективны в снижении частоты приступов. [27] Хотя другие исследования также показывают, что БКК могут быть эффективны в снижении тяжести приступов, боли и инвалидности, связанных с феноменом Рейно. [28] Люди, чье заболевание является вторичным по отношению к эритромелалгии, часто не могут использовать вазодилататоры для терапии, поскольку они вызывают «вспышки», вызывающие покраснение конечностей из-за слишком большого кровоснабжения.
  • Людям с тяжелым заболеванием, склонным к образованию язв или тромботическим явлениям крупных артерий, может быть назначен аспирин. [25]
  • Симпатолитики , такие как альфа-адреноблокатор празозин , могут временно облегчить вторичный феномен Рейно. [25] [29]
  • Блокаторы рецепторов ангиотензина , такие как лозартан , или ингибиторы АПФ могут улучшить приток крови к пальцам. [25] некоторые данные показывают, что блокаторы рецепторов ангиотензина (часто лозартан ) снижают частоту и тяжесть приступов. [30] и, возможно, лучше, чем нифедипин. [31] [32]
  • Простагландин при илопрост используется для лечения критической ишемии и легочной гипертензии при синдроме Рейно, а антагонист рецепторов эндотелина бозентан используется для лечения тяжелой легочной гипертензии и предотвращения язв пальцев склеродермии . [25]
  • Статины оказывают защитное действие на кровеносные сосуды, а СИОЗС, такие как флуоксетин, могут облегчить симптомы, но данных недостаточно. [25]
  • Ингибиторы ФДЭ5 , такие как силденафил и тадалафил , используются не по назначению для лечения тяжелой ишемии и язв на пальцах рук и ног у людей с вторичным феноменом Рейно; по состоянию на 2016 год их роль в деятельности Рейно в целом не была ясна. [33]

Операция

[ редактировать ]
  • В тяжелых случаях эндоскопическая торакальная симпатэктомия . может быть выполнена [34] Здесь хирургическим путем перерезаются нервы, которые сигнализируют о сужении кровеносных сосудов кончиков пальцев. Микрососудистая хирургия пораженных участков является еще одним возможным методом лечения, но эту процедуру следует рассматривать как крайнюю меру.
  • Более поздним методом лечения тяжелой болезни Рейно является использование ботулотоксина . Статья 2009 года [35] исследовали 19 пациентов в возрасте от 15 до 72 лет с тяжелым синдромом Рейно, из которых 16 пациентов (84%) сообщили об уменьшении боли в покое; 13 пациентов сообщили о немедленном облегчении боли, еще у троих наблюдалось постепенное уменьшение боли в течение 1–2 месяцев. Все 13 пациентов с хроническими язвами пальцев выздоровели в течение 60 дней. Только 21% пациентов потребовались повторные инъекции. Статья 2007 года [36] описывает аналогичное улучшение у 11 пациентов. У всех пациентов наблюдалось значительное облегчение боли.

Альтернативная медицина

[ редактировать ]

Доказательства не поддерживают использование альтернативной медицины, включая иглоукалывание и лазерную терапию . [3]

Прогноз

[ редактировать ]

Прогноз первичного синдрома Рейно часто очень благоприятный, без смертности и в целом с небольшой заболеваемостью. Известно , что в некоторых очень редких случаях гангрена развивается . Прогноз вторичного синдрома Рейно зависит от течения основного заболевания и от того, насколько эффективны мероприятия по восстановлению кровотока. [37]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Jump up to: а б с д "Что такое Рейно?" . nhlbi.nih.gov . США: Национальный институт сердца, легких и крови , Национальные институты здравоохранения . 21 марта 2014 года. Архивировано из оригинала 4 октября 2016 года . Проверено 1 октября 2016 г.
  2. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж «Каковы признаки и симптомы болезни Рейно?» . nhlbi.nih.gov . США: Национальный институт сердца, легких и крови, Национальные институты здравоохранения. 21 марта 2014 года. Архивировано из оригинала 5 октября 2016 года . Проверено 1 октября 2016 г.
  3. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м Wigley FM, Flavahan NA (11 августа 2016 г.). «Феномен Рейно». Медицинский журнал Новой Англии . 375 (6): 556–65. дои : 10.1056/nejmra1507638 . ПМИД   27509103 .
  4. ^ Jump up to: а б с д «Кто находится в группе риска по Рейно?» . nhlbi.nih.gov . США: Национальный институт сердца, легких и крови, Национальные институты здравоохранения. 21 марта 2014 года. Архивировано из оригинала 5 октября 2016 года . Проверено 1 октября 2016 г.
  5. ^ Баркер Р.А. (2005). AZ неврологической практики: Руководство по клинической неврологии . Издательство Кембриджского университета. п. 728. ИСБН  9780521629607 . Архивировано из оригинала 24 апреля 2017 года.
  6. ^ Келер У, Портиг И, Хильдебрандт О, Келер Н.А. и тайна «феномена Рейно ». «Морис Рейно (1834-1881 ) Голландский с блокнотом (на немецком языке). 144 (25): 1778–1783. дои : 10.1055/a-0869-9899 . ПМИД   31847013 . S2CID   209409136 . Архивировано из оригинала 28 ноября. Получено 4 октября.
  7. ^ «Что вызывает болезнь Рейно?» . nhlbi.nih.gov . США: Национальный институт сердца, легких и крови, Национальные институты здравоохранения. 21 марта 2014 года. Архивировано из оригинала 4 октября 2016 года . Проверено 1 октября 2016 г.
  8. ^ Холмен О.Л., Бакке Б. (2009). «Недодиагностированная причина боли в сосках, показанная на камере телефона» . БМЖ . 339 : b2553. дои : 10.1136/bmj.b2553 . S2CID   71701101 .
  9. ^ Писториус М.А., Планшон Б., Шотт Дж.Дж., Лемарек Х. (февраль 2006 г.). «[Наследственность и генетические аспекты болезни Рейно]» . Journal des Maladies Vasculaires (на французском языке). 31 (1): 10–5. дои : 10.1016/S0398-0499(06)76512-X . ПМИД   16609626 . Архивировано из оригинала 28 марта 2020 года . Проверено 6 февраля 2010 г.
  10. ^ Wigley FM, Flavahan NA (10 августа 2016 г.). «Феномен Рейно». Медицинский журнал Новой Англии . 375 (6): 556–565. дои : 10.1056/nejmra1507638 . ПМИД   27509103 .
  11. ^ Стрингер Т., Фемия АН (1 июля 2018 г.). «Феномен Рейно: Современные концепции» . Клиники по дерматологии . Ревматологическая дерматология. 36 (4): 498–507. doi : 10.1016/j.clindermatol.2018.04.007 . ISSN   0738-081X . ПМИД   30047433 . S2CID   51720201 . Архивировано из оригинала 2 мая 2024 года . Проверено 26 ноября 2022 г.
  12. ^ Гайро М. (январь 2007 г.). «Феномен Рейно». Сустав, кость, позвоночник . 74 (1): е1–8. дои : 10.1016/j.jbspin.2006.07.002 . ПМИД   17218139 .
  13. ^ Гольдман В., Зельцер Р., Ройман П. (2008). «Связь между лечением стимуляторами центральной нервной системы и синдромом Рейно у детей: ретроспективное исследование случай-контроль среди ревматологических пациентов». Артрит и ревматизм . 58 (2): 563–566. дои : 10.1002/арт.23301 . ПМИД   18240233 .
  14. ^ «Лечение болезни Рейно и лекарства» . mayoclinic.org . Клиника Мэйо . Архивировано из оригинала 12 декабря 2015 года . Проверено 13 декабря 2015 г.
  15. ^ Берлин А.Л., Пер К. (март 2004 г.). «Сосуществование эритромелалгии и феномена Рейно». Журнал Американской академии дерматологии . 50 (3): 456–60. дои : 10.1016/S0190-9622(03)02121-2 . ПМИД   14988692 .
  16. ^ Приолле П (октябрь 1998 г.). «[Феномены Рейно: исследование диагностики и лечения]». La Revue du Praticien (на французском языке). 48 (15): 1659–64. ПМИД   9814067 .
  17. ^ Муса Р., Кури А. (2022), «Болезнь Рейно» , StatPearls , Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing, PMID   29763008 , заархивировано из оригинала 29 ноября 2022 г. , получено 15 декабря 2022 г.
  18. ^ Белч Дж., Карлица А., Карпентье П.Х., Констанс Дж., Хан Ф., Воттрехт Х.К., Висона А., Хейсс С., Бродеман М., Печваради З., Розточил К. (12 сентября 2017 г.). «Руководство ESVM – диагностика и лечение феномена Рейно» . Васа . 46 (6): 413–423. дои : 10.1024/0301-1526/a000661 . ISSN   0301-1526 . ПМИД   28895508 .
  19. ^ Андерсон М.Е., Мур Т.Л., Лант М., Херрик А.Л. (март 2007 г.). «Дистально-дорсальная разница»: термографический параметр, по которому можно различить первичный и вторичный феномен Рейно» . Ревматология . 46 (3): 533–8. doi : 10.1093/ревматология/kel330 . ПМИД   17018538 .
  20. ^ Бреннан П., Силман А., Блэк С. (май 1993 г.). «Достоверность и надежность трех методов, используемых в диагностике феномена Рейно. Британская группа по изучению склеродермии». Британский журнал ревматологии . 32 (5): 357–361. дои : 10.1093/ревматология/32.5.357 . ПМИД   8495253 .
  21. ^ Вигли FM (сентябрь 2002 г.). «Клиническая практика. Феномен Рейно». Медицинский журнал Новой Англии . 347 (13): 1001–1008. дои : 10.1056/nejmcp013013 . ПМИД   12324557 .
  22. ^ Лерой ЕС, Медсгер Т.А. (сентябрь – октябрь 1992 г.). «Феномен Рейно: предложение по классификации». Клиническая и экспериментальная ревматология . 10 (5): 485–488. ПМИД   1458701 .
  23. ^ Марик HR, Вайнрих MC (март 1998 г.). «Диагностика феномена Рейно с помощью цветных диаграмм». Журнал ревматологии . 15 (3): 454–459. ПМИД   3379622 .
  24. ^ Jump up to: а б Маверакис Э., Патель Ф., Кроненберг Д. (2014). «Международные консенсусные критерии диагностики феномена Рейно» . Журнал аутоиммунитета . 48–49: 60–5. дои : 10.1016/j.jaut.2014.01.020 . ПМК   4018202 . ПМИД   24491823 .
  25. ^ Jump up to: а б с д и ж г Микулс Т.Р., Канелла А.С., Мур Г.Ф., Эриксон А.Р., Тиле Г.М., О'Делл Дж.Р. (2013). «Заболевания соединительной ткани». Ревматология . Лондон: Издательство Мэнсон. п. 117. ИСБН  978-1-84076-173-3 .
  26. ^ Смит Ч.Р., Родехеффер Р.Дж. (январь 1985 г.). «Феномен Рейно: патофизиологические особенности и лечение блокаторами кальциевых каналов». Американский журнал кардиологии . 55 (3): 154Б–157Б. дои : 10.1016/0002-9149(85)90625-3 . ПМИД   3881908 .
  27. ^ Эннис Х., Хьюз М., Андерсон М.Э., Уилкинсон Дж., Херрик А.Л. (25 февраля 2016 г.). «Блокаторы кальциевых каналов при первичном феномене Рейно» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2 (2): CD002069. дои : 10.1002/14651858.CD002069.pub5 . ISSN   1469-493X . ПМК   7065590 . ПМИД   26914257 .
  28. ^ Рираш Ф., Тинги ПК, Хардинг С.Э., Максвелл Л.Дж., Танджонг Гогому Э., Уэллс Г.А., Тагвелл П., Поуп Дж. (13 декабря 2017 г.). «Блокаторы кальциевых каналов при первичном и вторичном феномене Рейно» . Кокрейновская база данных систематических обзоров . 2017 (12): CD000467. дои : 10.1002/14651858.cd000467.pub2 . ISSN   1465-1858 . ПМК   6486273 . ПМИД   29237099 .
  29. ^ Хардинг С.Е., Тинги ПК, Поуп Дж., Фенлон Д., Ферст Д., Ши Б., Силман А., Томпсон А., Уэллс Г.А. (27 апреля 1998 г.). «Празозин для феномена Рейно при прогрессирующем системном склерозе» . Кокрейновская база данных систематических обзоров . 1998 (2): CD000956. дои : 10.1002/14651858.cd000956 . ISSN   1465-1858 . ПМЦ   7032637 . ПМИД   10796398 .
  30. ^ Панцера П., Сансоне С., Секки С., Кови Г., Лечи А. (ноябрь 1997 г.). «Эффекты ингибирования тромбоксана А2 (пикотамид) и блокады рецепторов ангиотензина II (лозартан) при первичном феномене Рейно». Журнал внутренней медицины . 242 (5): 373–6. дои : 10.1046/j.1365-2796.1997.00219.x . ПМИД   9408065 . S2CID   2052430 .
  31. ^ Дзиадзио М., Дентон С.П., Смит Р., Хауэлл К., Бланн А., Бауэрс Э., Блэк СМ (декабрь 1999 г.). «Терапия лозартаном при синдроме Рейно и склеродермии: клинические и биохимические данные пятнадцатинедельного рандомизированного контролируемого исследования в параллельных группах» . Артрит и ревматизм . 42 (12). Саунергические блокаторы Elsevier, такие как празозин, можно использовать для контроля вазоспазмов Рейно под наблюдением врача: 2646–55. doi : 10.1002/1529-0131(199912)42:12<2646::AID-ANR21>3.0.CO;2-T . ПМИД   10616013 .
  32. ^ Уолдо Р. (март 1979 г.). «Празозин снимает вазоспазм Рейно». ДЖАМА . 241 (10): 1037. дои : 10.1001/jama.241.10.1037 . ПМИД   762741 .
  33. ^ Линнеманн Б., Эрбе М. (2016). «Феномен Рейно и цифровая ишемия – фармакологический подход и альтернативные варианты лечения». ВАСА . 45 (3): 201–12. дои : 10.1024/0301-1526/a000526 . ПМИД   27129065 . Ингибиторы фосфодиэстеразы (например, силденафил) также могут улучшить симптомы [феномена Рейно] и заживление язв.
  34. ^ Ван WH, Лай CS, Чанг КП, Ли СС, Ян CC, Линь СД, Лю CM (октябрь 2006 г.). «Периферическая симпатэктомия при феномене Рейно: процедура спасения» . Гаосюнский журнал медицинских наук . 22 (10): 491–9. дои : 10.1016/S1607-551X(09)70343-2 . ПМИД   17098681 .
  35. ^ Ноймайстер М.В., Чемберс CB, Херрон М.С., Уэбб К., Витфельдт Дж., Гиллеспи Дж.Н., Буэно Р.А., Куни CM (июль 2009 г.). «Ботокс-терапия ишемических пальцев». Пластическая и реконструктивная хирургия . 124 (1): 191–201. дои : 10.1097/PRS.0b013e3181a80576 . ПМИД   19568080 . S2CID   26698472 .
  36. ^ Ван Бик А.Л., Лим П.К., Гир А.Дж., Притцкер М.Р. (январь 2007 г.). «Лечение вазоспастических расстройств с помощью ботулотоксина А». Пластическая и реконструктивная хирургия . 119 (1): 217–26. дои : 10.1097/01.prs.0000244860.00674.57 . ПМИД   17255677 . S2CID   8696332 .
  37. ^ Хансен-Диспенза H (4 августа 2022 г.). «Феномен Рейно: основы практики, патофизиология, этиология» . Medscape.com . Архивировано из оригинала 11 октября 2017 года . Проверено 4 октября 2023 г.
[ редактировать ]
Викискладе есть медиафайлы, связанные с феноменом Рейно .
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Raynaud_syndrome&oldid=1221846069"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 98a24d20f29ea4b7b5e2291234788999__1714632600
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/98/99/98a24d20f29ea4b7b5e2291234788999.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Raynaud syndrome - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)