✖


Jump to content

Отчет комиссии Роджерса

Первая страница отчета Комиссии Конгрессу

Отчет комиссии Роджерса был написан президентской комиссией, которой было поручено расследовать космического корабля " Челленджер" катастрофу во время его 10-го полета STS-51-L . В отчете, опубликованном и представленном президенту Рональду Рейгану 9 июня 1986 года, была определена как причина катастрофы, произошедшей через 73 секунды после старта, так и содержится призыв к НАСА улучшить и установить новые функции безопасности на шаттлах, а также в организационном управлении ими. будущие миссии.

Члены комиссии

[ редактировать ]
Члены комиссии Роджерса прибывают в Космический центр Кеннеди .

Свидетели комиссии

[ редактировать ]

День первый, 6 февраля 1986 г. [ 1 ]

День второй, 7 февраля 1986 г. [ 2 ]

День третий, 10 февраля 1986 г.

День четвертый, 11 февраля 1986 г.

День пятый, 13 февраля 1986 г.

День шестой, 14 февраля 1986 г.

День седьмой, 25 февраля 1986 г.

День 8, 26 февраля 1986 г.

День 9, 27 февраля 1986 г.

День 10, 7 марта 1986 г.

День 11, 21 марта 1986 г.

День 12, 3 апреля 1986 г.

День 13, 3 мая 1986 г.

Выводы

[ редактировать ]
Полевая сборка твердотопливного ракетного ускорителя космического корабля "Шаттл" (из отчета Комиссии Роджерса)

Комиссия установила, что непосредственной причиной аварии «Челленджера» стал выход из строя уплотнительных колец, герметизирующих задний монтажный стык правого твердотопливного ракетного ускорителя, в результате чего горячие газы под давлением и, в конечном итоге, пламя «продули» уплотнительное кольцо и коснулись его. соседний внешний резервуар, что приводит к разрушению конструкции. Неисправность уплотнительных колец была объяснена конструктивным недостатком, поскольку их характеристики могли быть слишком легко ухудшены из-за таких факторов, как низкая температура в день запуска. [ 3 ]

«Авария, уходящая корнями в историю»

[ редактировать ]

В более широком смысле в отчете также определены причины аварии. Наиболее заметной была неспособность НАСА и его подрядчика Мортона Тиокола адекватно отреагировать на конструктивный недостаток. Комиссия установила, что еще в 1977 году менеджеры НАСА не только знали о неисправном уплотнительном кольце, но и о том, что оно могло привести к катастрофе. Это привело Комиссию Роджерса к выводу, что катастрофа «Челленджера» была «несчастным случаем, уходящим корнями в историю». [ 4 ]

Неверное решение о запуске

[ редактировать ]

В отчете также подвергся резкой критике процесс принятия решений, который привел к запуску Challenger , заявив, что он был серьезно ошибочным. Мортон Тиокол ​​созвал собрание накануне запуска, чтобы выразить обеспокоенность по поводу прогнозируемой температуры в отношении уплотнительных колец. В ходе встречи инженеры Morton Thiokol дали рекомендацию «не запускать ниже 53F», предыдущей самой низкой температуры запуска ( STS-51C , годом ранее). Менеджеры НАСА оспорили это, и после 30-минутного собрания в автономном режиме высшее руководство Мортона Тиокола отменило решение своих инженеров и дало добро на запуск. О проблемах не сообщалось после проверки готовности к полету уровня III (FRR). [ 5 ] Несомненно, хотя члены высших команд FRR знали о проблемах, было много членов, которые могли остановить запуск, но решили не делать этого. Это было сделано во многом из-за структуры управления НАСА и отсутствия серьезных сдержек и противовесов, что оказалось фатальным в этом сценарии. [ нужна ссылка ] [ 6 ] В отчете сделан вывод о том, что:

... сбои в общении... привели к решению о запуске 51-L на основе неполной, а иногда и вводящей в заблуждение информации, конфликта между инженерными данными и суждениями руководства, а также структуры управления НАСА, которая позволяла внутренним проблемам безопасности полетов обходить ключевой шаттл. менеджеры. [ 5 ]

Роль Ричарда Фейнмана

[ редактировать ]

Я взял эту штуку, которую вытащил из вашей печати, и положил ее в ледяную воду, и обнаружил, что если надавить на нее некоторое время, а затем развязать, она сохраняется и не растягивается обратно. Оно остается в том же измерении. Другими словами, по крайней мере в течение нескольких секунд и более секунд этот конкретный материал не обладает устойчивостью при температуре 32 градуса [ по Фаренгейту ]. Я считаю, что это имеет некоторое значение для нашей проблемы.

— Ричард Фейнман, [ 7 ]

Одним из самых известных членов комиссии был физик-теоретик Ричард Фейнман . Его стиль расследования с использованием собственных прямых методов вместо следования графику комиссии привел к разногласиям с Роджерсом, который однажды заметил: «Фейнман становится настоящей болью». [ 8 ] Во время телевизионных слушаний Фейнман продемонстрировал, как уплотнительные кольца стали менее эластичными и начали разрушаться при низких температурах, сжимая образец материала в зажиме и погружая его в стакан с ледяной водой. [ 7 ] Собственное расследование Фейнмана выявило разрыв между инженерами и руководителями НАСА , который был гораздо более поразительным, чем он ожидал. Его интервью с высокопоставленными менеджерами НАСА выявили поразительное непонимание элементарных концепций. Одной из таких концепций было определение коэффициента безопасности . [ 9 ]

В одном из примеров первые испытания привели к тому, что некоторые уплотнительные кольца ракеты-носителя прогорели на треть. Эти уплотнительные кольца обеспечивали газонепроницаемое уплотнение, необходимое между вертикально расположенными цилиндрическими секциями, составляющими твердотопливный ускоритель. Менеджеры НАСА зафиксировали этот результат как демонстрацию того, что уплотнительные кольца имели «коэффициент безопасности» 3. Фейнман недоверчиво объясняет величину этой ошибки: «Коэффициент безопасности» относится к практике создания объекта, способного выдерживать большую силу. чем сила, которой он предположительно будет подвергнут. Перефразируя пример Фейнмана, если бы инженеры построили мост, который мог бы выдержать 3000 фунтов без каких-либо повреждений, хотя на практике никогда не предполагалось, что он выдержит более 1000 фунтов, коэффициент безопасности был бы равен 3. Если бы через дорогу проехал 1000-фунтовый грузовик. мост, и в балке появилась трещина, даже на трети длины балки, коэффициент безопасности теперь равен нулю: мост неисправен, коэффициента безопасности вообще не было, хотя на самом деле мост не рухнул. [ 9 ]

Фейнман был явно обеспокоен тем фактом, что руководство НАСА не только неправильно поняло эту концепцию, но и перевернуло ее, используя термин, обозначающий дополнительный уровень безопасности, для описания детали, которая на самом деле была неисправной и небезопасной. Фейнман продолжал расследовать отсутствие связи между руководством НАСА и его инженерами, и был поражен заявлением руководства о том, что риск катастрофического сбоя на шаттле составляет 1 из 10. 5 , то есть 1 из 100 000. Фейнман сразу понял, что это утверждение на первый взгляд смехотворно; как он описал, такая оценка риска повлечет за собой то, что НАСА может рассчитывать на запуск шаттла каждый день в течение следующих 274 лет, при этом в среднем произойдет только одна авария. Расследуя это заявление дальше, Фейнман обнаружил, что 1 из 10 5 Эта цифра указывала, какой, по их утверждению, должна быть интенсивность отказов, учитывая, что это была машина с экипажем, и работала в обратном направлении, чтобы определить интенсивность отказов компонентов. [ 9 ]

Фейнмана беспокоили два аспекта этой практики. Во-первых, руководство НАСА присвоило вероятность отказа каждому отдельному болту, иногда заявляя о вероятности 1 из 10. 8 , то есть один на сто миллионов. Фейнман отметил, что невозможно просчитать такую ​​отдаленную возможность с какой-либо научной строгостью. Во-вторых, Фейнмана беспокоила не только эта небрежная научная работа, но и тот факт, что НАСА заявило, что риск катастрофического отказа «обязательно» составляет 1 из 10. 5 . Поскольку сама цифра была невероятна, Фейнман задался вопросом, что именно означает «необходимо» в этом контексте: означает ли это, что эта цифра логически вытекает из других расчетов или что она отражает желание руководства НАСА привести цифры в соответствие. [ 9 ]

Фейнман подозревал, что 1 из 10 5 цифра была совершенно фантастической, и он сделал приблизительную оценку, что истинная вероятность катастрофы шаттла была ближе к 1 из 100. Затем он решил опросить самих инженеров, попросив их записать анонимную оценку вероятности взрыва шаттла. Фейнман обнаружил, что основная часть оценок инженеров находилась в диапазоне от 1 из 50 до 1 из 200 (на момент выхода на пенсию «Шаттл» потерпел два катастрофических отказа в 135 полетах, при этом частота отказов составляла 1 из 67,5). Это не только подтвердило, что руководство НАСА явно не смогло связаться со своими инженерами, но и это неравенство вызвало эмоции у Фейнмана. Описывая эти совершенно разные оценки, Фейнман ненадолго отказывается от своего разрушительного, но беспристрастного описания недостатков НАСА, чтобы признать моральный провал, возникший в результате научного провала: он был расстроен, что НАСА представило свои фантастические цифры как факт, чтобы убедить представителя общественности, школьного учителя. Криста Маколифф присоединится к команде. Фейнмана не беспокоила концепция Фактор риска составлял 1 ⁄ 100 , но был твердо убежден, что набор непрофессионалов требует честного изображения истинного риска. [ 9 ]

Расследование Фейнмана в конечном итоге подсказало ему, что причиной катастрофы «Челленджера» стала та самая часть, которой руководство НАСА так ошибочно приписало запас прочности. Уплотнительные кольца представляли собой резиновые кольца, предназначенные для уплотнения твердотопливных ракетных ускорителей шаттла, предотвращающие выход горячего газа ракеты и повреждение других частей корабля. Фейнман подозревал, что, несмотря на заявления НАСА, уплотнительные кольца были непригодны при низких температурах и теряли свою устойчивость при низких температурах, таким образом не обеспечивая герметичного уплотнения, когда давление ракеты искажало структуру твердотопливного ускорителя. Подозрения Фейнмана были подтверждены генералом Кутиной , также входившим в комиссию, который хитро [ 10 ] дал Фейнману общий намек, спросив о влиянии холода на уплотнительные кольца после упоминания, что температура в день запуска была намного ниже, чем в случае с предыдущими запусками: ниже нуля, от 28 до 29 °F ( от −2,2 до −1,7 °С); ранее самый холодный запуск был при температуре 53 ° F (12 ° C). В 2013 году в фильме BBC «Челленджер» выяснилось, что информация об уплотнительных кольцах на самом деле пришла к Кутине от астронавта и коллеги по комиссии Салли Райд , которая тайно предоставила ему результаты испытаний НАСА, показывающие, что уплотнительные кольца стали жесткими, когда они были слишком холодно. [ 11 ]

, производившей твердотопливные ускорители, высказывали много серьезных сомнений по поводу уплотнительных колец Расследование Фейнмана также показало, что инженеры компании Morton Thiokol , но из-за сбоев связи их опасения были проигнорированы руководством НАСА. Он обнаружил аналогичные сбои в процедурах во многих других областях НАСА, но особо похвалил разработку программного обеспечения из-за строгих и высокоэффективных процедур контроля качества, которые в то время находились под угрозой со стороны руководства НАСА, которое хотело сократить тестирование, чтобы сэкономить деньги, учитывая, что тесты всегда были пройдены. [ 12 ]

Основываясь на своем опыте общения с руководством и инженерами НАСА, Фейнман пришел к выводу, что серьезные недостатки в научном понимании руководства НАСА, отсутствие связи между двумя лагерями и грубое искажение опасностей Шаттла потребовали, чтобы НАСА взяло перерыв в запусках Шаттлов до тех пор, пока он мог бы разрешить внутренние противоречия и представить честную картину надежности шаттла. Вскоре Фейнман обнаружил, что, хотя он и уважал интеллект своих коллег-членов Комиссии, они повсеместно заканчивали свою критику НАСА четкими утверждениями о том, что катастрофа «Челленджера» должна решаться внутри НАСА, но что у НАСА нет необходимости приостанавливать свою деятельность или получать меньше финансирования. Фейнман чувствовал, что выводы Комиссии искажают ее выводы, и он не мог с чистой совестью рекомендовать такой глубоко порочной организации, как НАСА, продолжать работу без приостановки операций и капитального ремонта. Его коллеги-члены комиссии были встревожены несогласием Фейнмана, и только после долгих петиций отчет меньшинства Фейнмана вообще был включен. Фейнман настолько критично относился к недостаткам «культуры безопасности» НАСА, что пригрозил удалить свое имя из отчета, если в него не будут включены его личные наблюдения о надежности шаттла, которые выглядели как Приложение F. [ 9 ] [ 13 ] В приложении он заявил:

Судя по всему, существуют огромные расхождения во мнениях относительно вероятности аварии с потерей транспортного средства и человеческой жизни. Оценки варьируются примерно от 1 на 100 до 1 на 100 000. Более высокие цифры получены от работающих инженеров, а очень низкие – от руководства. Каковы причины и последствия этого отсутствия согласия? Поскольку 1 часть из 100 000 будет означать, что можно запускать шаттл каждый день в течение 300 лет, ожидая потерять только один, мы могли бы с полным основанием спросить: «В чем причина фантастической веры руководства в технику? для каких бы целей, будь то для внутреннего или внешнего потребления, руководство НАСА преувеличивает надежность своего продукта, до грани фантастики. [ 9 ]

«Для успешной технологии, — заключил Фейнман, — реальность должна иметь приоритет над связями с общественностью, поскольку природу невозможно обмануть». [ 9 ]

Позже Фейнман написал об этом расследовании в своей книге 1988 года « Какая вам разница, что думают другие люди?» . [ 14 ] Вторая половина книги посвящена расследованиям и проблемам между наукой и политикой и включает написанное им приложение.

Позже Фейнман сообщил, что, хотя он и считал, что делает открытия о проблемах НАСА самостоятельно, в конце концов он понял, что либо НАСА, либо персонал подрядчика, очевидно пытаясь анонимно сосредоточить внимание на этих проблемных областях, осторожно привели его к доказательства, которые поддержали бы выводы, о которых он позже сообщит. [ 14 ] [ 15 ]

Результат

[ редактировать ]

Комиссия Роджерса предложила девять рекомендаций по повышению безопасности программы космических шаттлов, а президент Рейган поручил НАСА отчитаться в течение тридцати дней о том, как оно планирует реализовать эти рекомендации. [ 16 ] Это краткое изложение главы «Рекомендации»: [ 17 ]

  1. Проектирование и независимый надзор
  2. Структура управления шаттлом , космонавты в управлении и панель безопасности шаттла
  3. Обзор критичности и анализ опасностей
  4. Организация безопасности
  5. Улучшенные коммуникации
  6. Безопасность приземления
  7. Запустить отмену и побег экипажа
  8. Скорость полета
  9. Меры предосторожности при обслуживании

В ответ на рекомендацию комиссии НАСА инициировало полную модернизацию твердотопливных ракетных ускорителей космического корабля, за которой следила независимая наблюдательная группа, как это было предусмотрено комиссией. [ 16 ] Контракт НАСА с Morton Thiokol , подрядчиком, ответственным за твердотопливные ракетные ускорители, включал пункт, в котором говорилось, что в случае сбоя, приведшего к «гибель людей или миссии», Thiokol лишится поощрительного вознаграждения в размере 10 миллионов долларов и официально примет на себя юридическую ответственность. за провал. После аварии с «Челленджером» Тиокол ​​согласился «добровольно принять» денежный штраф в обмен на то, что его не заставят брать на себя ответственность. [ 18 ]

НАСА также создало новое Управление безопасности, надежности и обеспечения качества, которое, как определила комиссия, возглавил заместитель администратора НАСА, который подчинялся непосредственно администратору НАСА. На эту должность был назначен Джордж Родни, ранее работавший в Martin Marietta . [ 19 ] Бывший Challenger руководитель полетов Джей Грин стал начальником отдела безопасности управления. [ 20 ]

Нереалистично оптимистичный график запусков, которого придерживалось НАСА, подвергся критике со стороны Комиссии Роджерса как возможная причина аварии. После аварии НАСА попыталось добиться более реалистичной скорости полета шаттла: оно добавило еще один орбитальный аппарат «Индевор в парк космических шаттлов » для замены «Челленджера» и работало с Министерством обороны над выводом на орбиту большего количества спутников с использованием одноразовых ракет-носителей. а не шаттл. [ 21 ] В августе 1986 года президент Рейган также объявил, что шаттл больше не будет нести полезную нагрузку коммерческих спутников . После 32-месячного перерыва следующая миссия шаттла STS-26 была запущена 29 сентября 1988 года.

После космического корабля «Колумбия» катастрофы в 2003 году внимание вновь сосредоточилось на отношении руководства НАСА к вопросам безопасности. Совет Колумбии по расследованию авиационных происшествий (CAIB) пришел к выводу, что НАСА не усвоило многие уроки «Челленджера» . В частности, агентство не создало по-настоящему независимого офиса по надзору за безопасностью полетов; CAIB посчитал, что в этой области «ответ НАСА Комиссии Роджерса не соответствовал намерениям Комиссии». [ 22 ] В CAIB считали, что «причины институционального провала, ответственного за катастрофу «Челленджера», не были устранены», заявив, что тот же «неправильный процесс принятия решений», который привел к катастрофе «Челленджера» , был ответственен за разрушение «Колумбии » семнадцать лет спустя. [ 23 ]

См. также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ «Слушания президентской комиссии по катастрофе космического корабля «Челленджер»» . Проверено 30 июня 2023 г.
  2. ^ «Слушания президентской комиссии по катастрофе космического корабля «Челленджер»» . Проверено 30 июня 2023 г.
  3. ^ Отчет Комиссии Роджерса (1986 г.). «Отчет президентской комиссии по космического корабля «Челленджер катастрофе »» . п. 72.
  4. ^ Отчет Комиссии Роджерса (1986 г.). «Отчет президентской комиссии по космического корабля «Челленджер катастрофе »» .
  5. ^ Jump up to: а б Отчет Комиссии Роджерса (1986 г.). «Отчет президентской комиссии по космического корабля «Челленджер катастрофе »» . Проверено 1 января 2007 г.
  6. ^ Счетная палата правительства США
  7. ^ Jump up to: а б Глейк, Джеймс (17 февраля 1988 г.). «Ричард Фейнман умер в 69 лет; ведущий физик-теоретик» . Некролог. Нью-Йорк Таймс . Проверено 28 января 2007 г.
  8. ^ Гений: Жизнь и наука Ричарда Фейнмана (1992) Джеймса Глейка, стр. 423
  9. ^ Jump up to: а б с д и ж г час Фейнман, Р.П. (6 июня 1986 г.). «Том 2: Приложение F – Личные наблюдения о надежности шаттла» . Доклад президентской комиссии по катастрофе космического корабля "Челленджер" . НАСА. Архивировано из оригинала 17 августа 2022 года.
  10. ^ Фейнман, Ричард П.; Лейтон, Ральф (1988). Какая вам разница, что думают другие люди? Дальнейшие приключения любопытного персонажа . WW Нортон. Запоздалые мысли. ISBN  978-0393320923 .
  11. ^ «Устная история катастрофы космического корабля «Челленджер»» . Популярная механика . 28 января 2016 года . Проверено 2 февраля 2016 г.
  12. ^ Фейнман, Ричард П.; Лейтон, Ральф (1988). Какая вам разница, что думают другие люди? Дальнейшие приключения любопытного персонажа . WW Нортон. Воспаленный аппендикс. ISBN  978-0393320923 .
  13. ^ Фейнман, Ричард П.; Лейтон, Ральф (1989). Какая вам разница, что думают другие люди? . Нью-Йорк: Bantam Books . п. 204 . ISBN  0553347845 .
  14. ^ Jump up to: а б Фейнман, Ричард П.; Лейтон, Ральф (1988). Какая вам разница, что думают другие люди? Дальнейшие приключения любопытного персонажа . WW Нортон. ISBN  978-0393026597 .
  15. ^ Лучший разум со времен Эйнштейна (документальный видеофильм). НОВА . Бостон, Массачусетс и Лондон: WGBH и BBC -TV. 1993.
  16. ^ Jump up to: а б «Доклад президенту: действия по реализации рекомендаций президентской комиссии по космического корабля «Челленджер катастрофе »» (PDF) . НАСА. 14 июля 1986 года.
  17. ^ глава Рекомендаций
  18. ^ Отчет Комиссии Роджерса (1987 г.). «Выполнение рекомендаций президентской комиссии по катастрофе космического корабля « Челленджер» , рекомендация IV» . Проверено 12 июля 2011 г.
  19. ^ Дж. Х. Грин (11 февраля 2015 г.). «Биографические данные проекта устной истории Космического центра имени Джонсона НАСА» (PDF) . НАСА.
  20. ^ Отчет Комиссии Роджерса (1987 г.). «Выполнение рекомендаций президентской комиссии по катастрофе космического корабля «Челленджер», рекомендация VII» . Проверено 12 июля 2011 г.
  21. ^ Совет по расследованию несчастных случаев Колумбии (2003 г.). «Отчет Колумбийского совета по расследованию происшествий» (PDF) . п. 178. Архивировано из оригинала (PDF) 24 июля 2011 года . Проверено 12 июля 2011 г.
  22. ^ Совет по расследованию несчастных случаев Колумбии (2003 г.). «Отчет Колумбийского совета по расследованию происшествий» (PDF) . п. 195 . Проверено 12 июля 2011 г.
[ редактировать ]

Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Rogers_Commission_Report&oldid=1239984948"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: ae135eda65011d9432af39f46cd17f16__1723485840
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/ae/16/ae135eda65011d9432af39f46cd17f16.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Rogers Commission Report - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)