Атриовентрикулярная блокада третьей степени
| Атриовентрикулярная блокада третьей степени | |
|---|---|
| Другие имена | Полная блокада сердца |
 | |
| ЭКГ в 12 отведениях, показывающая полную блокаду сердца | |
| Специальность | Кардиология |
| Симптомы | Головокружение , Обмороки , Одышка , Внезапная сердечная смерть |
| Причины | Фиброз проводящей системы сердца , инфаркт миокарда , послеоперационный период , медикаментозное лечение , тонус блуждающего нерва , электролитные нарушения |
| Метод диагностики | ЭКГ |
| Уход | Кардиостимулятор |
Атриовентрикулярная блокада третьей степени (АВ-блокада) — это заболевание, при котором электрический импульс, генерируемый в синоатриальном узле (СА-узле) в предсердиях сердца , не может распространяться в желудочки . [1]
Поскольку импульс блокируется, дополнительный кардиостимулятор в нижних камерах обычно активирует желудочки. Это известно как ускользающий ритм . Поскольку этот дополнительный кардиостимулятор также активируется независимо от импульса, генерируемого в СА-узле, на электрокардиограмме (ЭКГ) можно отметить два независимых ритма.
- Зубцы P с регулярным интервалом P-to-P (другими словами, синусовый ритм ) представляют собой первый ритм.
- Комплексы QRS с регулярным интервалом R-R представляют собой второй ритм. Интервал PR будет варьировать, поскольку признаком полной блокады сердца является отсутствие какой-либо очевидной связи между зубцами P и комплексами QRS.
Презентация
[ редактировать ]Люди с АВ-блокадой третьей степени обычно испытывают тяжелую брадикардию (аномально низкую частоту сердечных сокращений), гипотонию и иногда гемодинамическую нестабильность. [2]
Причина
[ редактировать ]
Многие состояния могут вызвать блокаду сердца третьей степени, но наиболее распространенной причиной является коронарная ишемия . Прогрессирующая дегенерация электропроводящей системы сердца может привести к блокаде сердца третьей степени. Этому может предшествовать АВ-блокада первой степени , АВ-блокада второй степени , блокада ветвей пучка Гиса или бифасцикулярная блокада . Кроме того, острый инфаркт миокарда может проявляться АВ-блокадой третьей степени. [3]
Инфаркт нижней стенки миокарда может привести к повреждению АВ-узла, вызывая блокаду сердца третьей степени. В этом случае повреждение обычно носит временный характер. Исследования показали, что блокада сердца третьей степени при инфаркте миокарда нижней стенки обычно проходит в течение 2 недель. [4] Выскальзывающий ритм обычно возникает в АВ-соединении, образуя узкий комплекс выскальзывающего ритма. [ нужна ссылка ]
Инфаркт передней стенки миокарда может повредить дистальную проводящую систему сердца, вызывая блокаду сердца третьей степени. Первоначально продемонстрированное исследованиями на животных, это происходит из-за резкого снижения Kv β-субъединицы потенциалзависимых K+-каналов в пейсмекерных клетках атриовентрикулярного соединения, вызывая значительное снижение распространения ионов через щелевые контакты между сердечными клетками и, таким образом, продлевая продолжительность интервал PR. [5] Обычно это обширное, необратимое повреждение проводящей системы, вызывающее необходимость установки постоянного кардиостимулятора. [6] Выскальзывающий ритм обычно возникает в желудочках, образуя широкий сложный выскальзывающий ритм.
Блокада сердца третьей степени также может быть врожденной и связана с наличием волчанки у матери. [7] Считается, что материнские антитела могут проникать через плаценту и атаковать сердечную ткань во время беременности . Причина врожденной блокады сердца третьей степени у многих пациентов неизвестна. Исследования показывают, что распространенность врожденной блокады сердца третьей степени составляет от 1 на 15 000 до 1 на 22 000 живорождений. [ нужна ссылка ]
Гиперкалиемия у пациентов с предшествующими заболеваниями сердца [8] и болезнь Лайма также может привести к блокаде сердца третьей степени. [9]
Гипермагниемия
[ редактировать ]АВ-блокада может наблюдаться у пациентов с гипермагниемией , получающих чрезмерные внутривенные дозы сульфата магния . [10] : 281
Диагностика
[ редактировать ]Диагностика во многом ориентирована на анализ ЭКГ пациента в 12 отведениях. У пациента с АВ-блокадой третьей степени, скорее всего, будут иметься зубцы p, не соответствующие комплексам QRS, а также брадикардия.
Уход
[ редактировать ]Атропин часто используется в качестве лечения первой линии блокады сердца третьей степени при наличии узкого комплекса QRS, который указывает на узловую блокаду, но может практически не оказывать эффекта при инфранодальной блокаде. [11] Атропин снижает стимуляцию блуждающего нерва через АВ-узел, но не будет эффективен у тех, кто ранее перенес трансплантацию сердца. [12] Могут использоваться другие препараты, такие как адреналин или дофамин , которые оказывают положительное хронотропное действие и могут увеличивать частоту сердечных сокращений. [13] Лечение в неотложных ситуациях может включать электрическую чрескожную стимуляцию у пациентов с острой гемодинамической нестабильностью и может использоваться независимо от уровня сознания человека. [14] Седативные агенты, такие как бензодиазепины или опиаты, могут использоваться в сочетании с чрескожной кардиостимуляцией, чтобы уменьшить боль, вызванную вмешательством. [13] [14]
В случае подозрения на передозировку бета-блокаторами сердечную блокаду можно лечить фармакологическими средствами, чтобы обратить вспять основную причину с помощью глюкагона . В случае передозировки блокатора кальциевых каналов , которую лечат хлоридом кальция , и токсичности наперстянки можно лечить с помощью иммунного Fab дигоксина . [15]
АВ-блокаду третьей степени можно лечить более долговременно с помощью двухкамерного искусственного водителя ритма . [16] Устройства этого типа обычно прослушивают импульс от узла SA через электрод в правом предсердии и отправляют импульс через электрод в правый желудочек с соответствующей задержкой, возбуждая как правый, так и левый желудочки. Кардиостимуляторы, выполняющие эту роль, обычно программируются для обеспечения минимальной частоты сердечных сокращений и регистрации случаев трепетания и фибрилляции предсердий — двух распространенных вторичных состояний, которые могут сопровождать АВ-блокаду третьей степени. Поскольку кардиостимуляторная коррекция блокады третьей степени требует постоянной стимуляции желудочков, потенциальным побочным эффектом является пейсмейкерный синдром , который может потребовать использования бивентрикулярного кардиостимулятора , который имеет дополнительный третий электрод, помещенный в вену левого желудочка. , обеспечивая более скоординированную стимуляцию обоих желудочков. [ нужна ссылка ]
Рекомендации Объединенного Европейского совета по реанимации и реанимации (Великобритания) 2005 г. [17] заявляют, что атропин является терапией первой линии, особенно если наблюдались какие-либо неблагоприятные признаки, а именно: 1) частота сердечных сокращений < 40 ударов в минуту, 2) систолическое артериальное давление < 100 мм рт. ст., 3) признаки сердечной недостаточности и 4) желудочковые аритмии, требующие подавление. Если они не реагируют на атропин или существует потенциальный риск асистолии, показана трансвенозная стимуляция. Факторы риска асистолии включают 1) предшествующую асистолию, 2) полную блокаду сердца с широкими комплексами и 3) желудочковую паузу длительностью > 3 секунд. АВ-блокада Mobitz типа 2 является еще одним показанием к кардиостимуляции.
Как и в случае других форм блокады сердца, вторичная профилактика может также включать лекарства для контроля артериального давления и мерцательной аритмии, а также изменения образа жизни и питания для снижения факторов риска, связанных с сердечным приступом и инсультом .
Уход
[ редактировать ]Раннее лечение атриовентрикулярной блокады основано на наличии и тяжести симптомов и признаков, связанных с выскальзывающим желудочковым ритмом. Гемодинамически нестабильным пациентам требуется немедленное лечение и в большинстве случаев временная электростимуляция для увеличения частоты сердечных сокращений и сердечного выброса.
Как только пациент станет гемодинамически стабильным, необходимо оценить и вылечить потенциально обратимую причину. Если обратимая причина не выявлена, устанавливается постоянный кардиостимулятор. [ нужна ссылка ] У большинства стабильных пациентов наблюдаются стойкие симптомы, связанные с брадикардией, и им требуется выявление и лечение любой обратимой причины или установка постоянного имплантируемого кардиостимулятора.
Перед установкой постоянного кардиостимулятора следует исключить обратимые причины полной АВ-блокады, например, препараты, замедляющие частоту сердечных сокращений и вызывающие гиперкалиемию.
Полную атриовентрикулярную блокаду при остром инфаркте миокарда следует лечить временной кардиостимуляцией и реваскуляризацией. [18] [ нужна ссылка ]
Полную атриовентрикулярную блокаду, вызванную гиперкалиемией, следует лечить для снижения уровня калия в сыворотке, а пациентам с гипотиреозом также следует назначать гормоны щитовидной железы. [18]
Если нет обратимой причины, лечением полной атриовентрикулярной блокады в основном является установка постоянного кардиостимулятора. [ нужна ссылка ]
Прогноз
[ редактировать ]Прогноз у пациентов с полной блокадой сердца без терапии обычно неблагоприятный. Пациенты с блокадой сердца 1-й и 2-й степени обычно протекают бессимптомно. [19]
См. также
[ редактировать ]- Кардиостимулятор
- Электропроводящая система сердца
- Электрокардиограмма (ЭКГ)
- Атриовентрикулярная блокада
- АВ-блокада первой степени
- АВ-блокада второй степени
Ссылки
[ редактировать ]- ^ «Нарушения проводимости ЭКГ» . Проверено 7 января 2009 г.
- ^ «Блокада сердца» . Выбор Национальной службы здравоохранения . Национальная служба здравоохранения (Великобритания) . Проверено 25 августа 2015 г.
- ^ Кнаббен, В.; Чабра, Л.; Слейн, М. (2022). «Атриовентрикулярная блокада третьей степени» . Национальный центр биотехнологической информации, Национальная медицинская библиотека США . ПМИД 31424783 . Проверено 3 июля 2021 г.
- ^ Скларовский, С; Страсберг, Б; Хиршберг, А; Ардити, А; Левин, РФ; Агмон, Дж (июль 1984 г.). «Расширенная ранняя и поздняя атриовентрикулярная блокада при остром инфаркте миокарда нижней стенки». Американский кардиологический журнал . 108 (1): 19–24. дои : 10.1016/0002-8703(84)90539-8 . ПМИД 6731277 .
- ^ Николаиду, Т., Кай, XJ, Стефенсон, Р.С., Янни, Дж., Лоу, Т., Аткинсон, А.Дж., Джонс, CB, Сардар, Р., Корно, А.Ф., Добжински, Х., Уизерс, П.Дж., Джарвис Дж. К., Харт Г. и Бойетт М. Р. (2015). Застойная сердечная недостаточность приводит к удлинению интервала PR, расширению атриовентрикулярного соединения и ремоделированию ионных каналов у кроликов. ПЛОС ОДИН, 10(10), е0141452. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0141452
- ^ Атриовентрикулярная блокада третьей степени. (2012). Клинический ветеринарный консультант, 58–61. https://doi.org/10.1016/b978-1-4160-9979-6.00038-6
- ^ Брукато, А; Превитали, Э; Рамони, В; Гидони, С. (сентябрь 2010 г.). «Аритмии, возникающие при неонатальной волчанке» (PDF) . Скандинавский журнал иммунологии . 72 (3): 198–204. дои : 10.1111/j.1365-3083.2010.02441.x . hdl : 2434/635678 . ПМИД 20696016 .
- ^ Сохони А., Перес Б., Сингх А. (2010). «Блокада Венкебаха из-за гиперкалиемии: клинический случай» . Emerg Med Int . 2010 : 879751. doi : 10.1155/2010/879751 . ПМК 3200192 . ПМИД 22046534 .
- ^ Форрестер, доктор юридических наук; Мид, П. (октябрь 2014 г.). «Блокада сердца третьей степени, связанная с Лайм-кардитом: обзор опубликованных случаев» . Клинические инфекционные болезни . 59 (7): 996–1000. дои : 10.1093/cid/ciu411 . ПМИД 24879781 .
- ^ Расширенное периоперационное кризисное управление . Мэтью Д. МакЭвой, Кори М. Фёрс. Нью-Йорк. 2017. ISBN 978-0-19-022648-0 . OCLC 1007160054 .
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ) - ^ Неотложная медицина Тинтиналли: подробное учебное пособие . Тинтиналли, Джудит Э., Стапчински, Дж. Стефан, Ма, О. Джон, Йили, Дональд М., Меклер, Гарт Д., Клайн, Дэвид, 1956- (Восьмое изд.). Нью-Йорк. 10 ноября 2015 г. п. 123. ИСБН 9780071794763 . OCLC 915775025 .
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ) - ^ «Лечение и ведение атриовентрикулярной блокады третьей степени (полная блокада сердца): соображения подхода, соображения начального ведения, атропин и чрескожная/трансвенозная стимуляция» . 05.07.2018.
{{cite journal}}: Для цитирования журнала требуется|journal=( помощь ) - ^ Jump up to: а б Оксфордский учебник по интенсивной терапии . Уэбб, Эндрю Р. (Эндрю Рой), Ангус, округ Колумбия (Дерек К.), 1962-, Финфер, Саймон, Гаттинони, Лучано, Сингер, Мервин (Второе изд.). Оксфорд. 26 мая 2016 г. стр. 730–735. ISBN 9780199600830 . OCLC 954059445 .
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ) - ^ Jump up to: а б Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика . Уоллс, Рон М., Хокбергер, Роберт С., Гоше-Хилл, Марианна (Девятое изд.). Филадельфия, Пенсильвания. 09.03.2017. п. 959. ИСБН 9780323390163 . OCLC 989157341 .
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ) - ^ «Атриовентрикулярная блокада, варианты лечения» . Лучшая практика BMJ . BMJ (Британский медицинский журнал) . Проверено 25 августа 2015 г.
- ^ Дрецке, Дж.; и др. (2004). «По сравнению с однокамерными желудочковыми кардиостимуляторами двухкамерные кардиостимуляторы могут снизить частоту осложнений у людей с синдромом слабости синусового узла и атриовентрикулярной блокадой» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2004 (2): CD003710. дои : 10.1002/14651858.CD003710.pub2 . ПМК 8095057 . ПМИД 15106214 . Проверено 25 августа 2015 г.
- ^ «Периаритмические аритмии» . Рекомендации по реанимации . Совет по реанимации Великобритании . Проверено 25 августа 2015 г.
- ^ Jump up to: а б «Атриовентрикулярная блокада» . Библиотека медицинских концепций Lecturio . Проверено 3 июля 2021 г.
- ^ Эдхаг О, Сван А (1976). «Прогноз пациентов с полной блокадой сердца или аритмическим обмороком, которым не применяли искусственные кардиостимуляторы. Долгосрочное катамнестическое исследование 101 пациента». Акта Мед Сканд . 200 (6): 457–63. дои : 10.1111/j.0954-6820.1976.tb08264.x . ПМИД 1015354 .