Анестетик
Анестетик используемый для ( американский английский ) или анестетик ( британский английский ; см. различия в написании ) — это препарат, того, чтобы вызвать анестезию — другими словами, чтобы привести к временной потере чувствительности или сознания . Их можно разделить на два широких класса: общие анестетики , которые приводят к обратимой потере сознания , и местные анестетики , которые вызывают обратимую потерю чувствительности в ограниченной области тела, не обязательно затрагивая сознание. [3] [4]
В современной анестезиологической практике используется широкий спектр препаратов. Многие из них редко используются за пределами анестезиологии , но другие широко используются в различных областях здравоохранения. Иногда используются комбинации анестетиков из-за их синергического и аддитивного терапевтического эффекта. Однако побочные эффекты также могут усилиться. [5] Анестетики отличаются от анальгетиков , которые блокируют только ощущение болевых раздражителей. [6] [4] Анальгетики обычно используются в сочетании с анестетиками для контроля боли до, во время и после операции. [4]
Местные анестетики
[ редактировать ]на основе эфира
[ редактировать ]- Бензокаин
- Кокаин (исторический)
- прокаин
- Тетракаин (иногда называемый аметокаином )
на основе амидов
[ редактировать ]- Бупивакаин
- Цинхокаин ( МНН / БАН )/ Дибукаин ( США )
- Этидокаин
- Левобупивакаин
- Лидокаин
- Мепивакаин
- Прилокаин
- Ропивакаин
Местные анестетики предотвращают передачу нервных импульсов, не вызывая потери сознания. Они действуют путем обратимого связывания с быстрыми натриевыми каналами внутри нервных волокон , тем самым предотвращая попадание натрия в волокна, стабилизируя клеточную мембрану и предотвращая распространение потенциала действия . В названии каждого местного анестетика есть суффикс «-каин».
Местные анестетики могут быть на основе сложных эфиров или амидов . Эфирные местные анестетики, как правило, нестабильны в растворе и быстродействуют, быстро метаболизируются холинэстеразами в плазме крови и печени . [4] и чаще всего вызывают аллергические реакции . Амидные местные анестетики обычно термостабильны и имеют длительный срок хранения (около двух лет). Амиды начинают действовать медленнее и имеют более длительный период полураспада, чем эфирные анестетики. [4] и обычно представляют собой рацемические смеси, за исключением левобупивакаина (который представляет собой S(-)-бупивакаин) [4] и ропивакаин (S(-)-ропивакаин). Хотя существуют общие правила начала и продолжительности анестезии между местными анестетиками на основе эфиров или амидов , эти свойства в конечном итоге зависят от множества факторов, включая жирорастворимость агента, концентрацию раствора и p K a . [4] Амиды обычно используются при регионарной, эпидуральной или спинальной анестезии. [4] из-за их большей продолжительности действия, что обеспечивает адекватное обезболивание при хирургических операциях, родах и облегчение симптомов. Некоторые сложные эфиры, такие как бензокаин и тетракаин , содержатся в препаратах для местного применения и впитываются через кожу. [4]
можно вводить только консервантов местные анестетики, не содержащие Интратекально .
петидин также обладает местными анестезирующими свойствами. Помимо опиоидного эффекта, [7]
Общие анестетики
[ редактировать ]
Ингаляционные агенты
[ редактировать ]- Десфлюран (обычный)
- Энфлуран (практически снят с производства)
- Галотан (недорогой, снят с производства)
- Изофлуран (обычный)
- Метоксифлуран
- Закись азота
- Севофлюран (обычный)
- Ксенон (используется редко)
Летучие вещества обычно представляют собой органические жидкости, которые легко испаряются. Их вводят ингаляционно для индукции или поддержания общей анестезии. Закись азота и ксенон являются газами, поэтому не считаются летучими веществами. Идеальный летучий анестетик должен быть негорючим, невзрывоопасным и жирорастворимым. Он должен обладать низкой растворимостью в газах крови, не иметь токсичности или побочных эффектов для органов-мишеней (сердце, печень, почки), не должен подвергаться метаболизму и не должен раздражать дыхательные пути. [ нужна ссылка ]
Ни один из используемых в настоящее время анестетиков не отвечает всем этим требованиям, и ни один анестетик не может считаться полностью безопасным . Существуют неотъемлемые риски и лекарственные взаимодействия, которые специфичны для каждого пациента. [9] В настоящее время широко используются агенты изофлюран , десфлюран , севофлюран и закись азота. Закись азота является распространенным адъювантным газом, что делает его одним из самых долгоживущих лекарств, которые до сих пор используются. Из-за своей низкой эффективности он не может производить анестезию сам по себе, его часто комбинируют с другими агентами. Галотан, агент, представленный в 1950-х годах, был почти полностью заменен в современной анестезиологической практике более новыми агентами из-за его недостатков. [10] Частично из-за своих побочных эффектов энфлюран так и не получил широкой популярности. [10]
Теоретически для индукции общей анестезии можно использовать любой ингаляционный анестетик. Однако большинство галогенированных анестетиков раздражают дыхательные пути, что может привести к кашлю, ларингоспазму и общим затруднениям индукции. Если индукцию необходимо провести с помощью ингаляционного анестетика, севофлюран часто используют из-за относительно низкой остроты, быстрого увеличения альвеолярной концентрации и более высокой растворимости в крови, чем другие агенты. Эти свойства позволяют добиться менее раздражающей и более быстрой индукции, а также быстрого выхода из анестезии по сравнению с другими ингаляционными агентами. [4] Все летучие агенты можно использовать отдельно или в сочетании с другими лекарствами для поддержания анестезии (закись азота недостаточно эффективна, чтобы ее можно было использовать в качестве единственного агента).
Летучие агенты часто сравнивают по эффективности, которая обратно пропорциональна минимальной альвеолярной концентрации . Эффективность напрямую связана с растворимостью в липидах. Это известно как гипотеза Мейера-Овертона . Однако еще одной точкой сравнения стали некоторые фармакокинетические свойства летучих веществ. Наиболее важное из этих свойств известно как коэффициент распределения кровь/газ . Это понятие относится к относительной растворимости данного агента в крови. Эти агенты с более низкой растворимостью в крови (т.е. с более низким коэффициентом распределения кровь-газ; например, десфлуран) дают анестезиологу большую скорость титрования глубины анестезии и позволяют более быстро выйти из анестезиологического состояния после прекращения их введения. Фактически, новые летучие агенты (например, севофлюран, десфлюран) стали популярны не из-за их эффективности (минимальная альвеолярная концентрация), а из-за их универсальности, обеспечивающей более быстрый выход из анестезии благодаря более низкому коэффициенту распределения кровь-газ.
Внутривенные средства (неопиоидные)
[ редактировать ]Хотя существует множество препаратов, которые можно использовать внутривенно для анестезии или седации, наиболее распространенными являются:
- Барбитураты
- Амобарбитал ( торговое название : Амитал)
- Метогекситал (торговое название: Бревитал)
- Тиамилал (торговое название: Суритал)
- Тиопентал называемый тиопентоном ) (торговое название: пентотал, в Великобритании
- Бензодиазепины
- Этомидат
- Кетамин
- Пропофол
Среди упомянутых выше барбитуратов тиопентал и метогекситал обладают ультракоротким действием и используются для индукции и поддержания анестезии. [11] Однако, хотя они и вызывают потерю сознания, они не обеспечивают анальгезии (облегчения боли) и должны использоваться с другими агентами. [11] Бензодиазепины можно использовать для седации до или после операции, а также для индукции и поддержания общей анестезии. [11] Когда бензодиазепины используются для индукции общей анестезии, предпочтительным является мидазолам. [11] Бензодиазепины также используются для седации во время процедур, не требующих общей анестезии. [11] Как и барбитураты, бензодиазепины не обладают обезболивающими свойствами. [11]
Среди упомянутых выше барбитуратов тиопентал и метогекситал обладают ультракоротким действием и используются для индукции и поддержания анестезии. Это одни из наиболее часто используемых внутривенных препаратов, применяемых для индукции и поддержания общей анестезии. [11] Его также можно использовать для седации во время процедур или в отделении интенсивной терапии . [11] Как и другие упомянутые выше агенты, он приводит пациентов в бессознательное состояние, не оказывая при этом облегчения боли. [11] По сравнению с другими внутривенными препаратами этомидат вызывает минимальную депрессию сердечно-легочной системы. Кроме того, этомидат приводит к снижению внутричерепного давления и мозгового кровотока. [4] Из-за этих благоприятных физиологических эффектов он был излюбленным агентом в отделениях интенсивной терапии. Однако с тех пор было показано, что этомидат вызывает подавление коры надпочечников, что приводит к снижению его использования во избежание увеличения уровня смертности у тяжелобольных пациентов. [4] Кетамин нечасто используется при наркозе из-за неприятных переживаний, которые иногда возникают при выходе из наркоза, к которым относятся «яркие сновидения , экстракорпоральные переживания и иллюзии ». [12] Когда он используется, его часто сочетают с бензодиазепинами, такими как мидазолам, для лечения амнезии и седативного эффекта. [4] Однако, как и этомидат, его часто применяют в условиях неотложной помощи и у больных пациентов, поскольку он вызывает меньше побочных физиологических эффектов. [11] В отличие от ранее упомянутых внутривенных анестетиков, кетамин вызывает глубокое облегчение боли даже в дозах, меньших, чем те, которые вызывают общую анестезию. [11] Кроме того, в отличие от других анестетиков из этого раздела, пациенты, получающие только кетамин, находятся в каталептическом состоянии, в отличие от других состояний анестезии, напоминающих нормальный сон . Пациенты, находящиеся под кетамином, испытывают глубокую аналгезию, но держат глаза открытыми и сохраняют многие рефлексы. [11]
Внутривенные опиоидные анальгетики
[ редактировать ]Хотя опиоиды могут вызывать потерю сознания, они делают это ненадежно и со значительными побочными эффектами. [13] [14] Таким образом, хотя они редко используются для индукции анестезии, их часто используют вместе с другими агентами, такими как внутривенные неопиоидные анестетики или ингаляционные анестетики. [11] Кроме того, они используются для облегчения боли пациентов до, во время или после операции. Следующие опиоиды имеют короткое начало и продолжительность действия и часто используются во время общей анестезии:
- Альфентанил
- Фентанил
- Ремифентанил
- Суфентанил , который недоступен в Австралии.
Следующие агенты имеют более продолжительное начало и продолжительность действия и часто используются для послеоперационного обезболивания:
- Бупренорфин
- Буторфанол
- Диаморфин , также известный как героин, недоступен для использования в качестве анальгетика ни в одной стране, кроме Великобритании.
- гидроморфон
- Леворфанол
- Петидин , также называемый меперидином в Северной Америке.
- Метадон
- Морфий
- Кодеин
- Налбуфин
- Оксикодон , недоступен для внутривенного введения в США.
- Оксиморфон
- Пентазоцин
Мышечные релаксанты
[ редактировать ]Мышечные релаксанты не приводят пациентов в бессознательное состояние и не облегчают боль. Вместо этого их иногда используют после того, как пациент теряет сознание (введение анестезии), чтобы облегчить интубацию или операцию путем паралича скелетных мышц. [4] Эти агенты делятся на две категории: деполяризующие агенты, которые деполяризуют концевую пластинку двигателя для предотвращения дальнейшей стимуляции, и недеполяризующие агенты, которые предотвращают активацию рецептора ацетилхолина посредством конкурентного ингибирования. [4]
- Деполяризующие миорелаксанты
- Сукцинилхолин (также известный как суксаметоний в Великобритании, Новой Зеландии, Австралии и других странах, «Целокурин» или для краткости «цело» в Европе)
- Декаметоний
- Недеполяризующие миорелаксанты
- Короткое действие
- Промежуточное действие
- Длительного действия
Потенциальным осложнением при применении нервно-мышечной блокады является « осознание анестезии ». [4] В этой ситуации парализованные пациенты могут проснуться во время анестезии из-за неадекватного снижения уровня препаратов, обеспечивающих седацию или обезболивание. Если анестезиолог упускает это из виду, пациент может осознавать свое окружение, но не сможет двигаться или сообщать об этом факте. Все более доступными становятся неврологические мониторы, которые могут помочь снизить уровень осознанности. Большинство из этих мониторов используют собственные алгоритмы, отслеживающие активность мозга с помощью вызванных потенциалов. Кроме того, у анестезиологов часто есть шаги, которые они выполняют, чтобы предотвратить осознание, например, проверяют, что все оборудование работает правильно, контролируют доставку лекарств во время операции и задают ряд вопросов (вопросы Брайса), чтобы помочь выявить осознание после операции. [4] Если есть какие-либо подозрения в осознанности пациента, тщательное наблюдение и специалисты в области психического здоровья могут помочь справиться или избежать любого травматического стресса, связанного с осознанием. [4] Некоторые процедуры, такие как эндоскопия или колоноскопия , выполняются с помощью метода, называемого сознательной седацией или контролируемой анестезией . В этих случаях применяются регионарные анестетики и «сумеречный сон», достигаемый за счет седации пропофолом и анальгетиками, и пациенты могут помнить периоперационные события. [4] При использовании этого метода пациентам следует сообщить, что этот метод лечения отличается от общей анестезии, чтобы помочь бороться с любым убеждением или страхом, что они «бодрствуют» во время анестезии. [4]
Внутривенные реверсивные агенты
[ редактировать ]- Флумазенил устраняет эффекты бензодиазепинов.
- Налоксон нейтрализует эффекты опиоидов
- Неостигмин помогает обратить вспять эффекты недеполяризующих миорелаксантов.
- Сугаммадекс помогает обратить вспять действие недеполяризующих миорелаксантов.
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Гольдберг, МФ (1984). «Кокаин: первый местный анестетик и «третье бедствие человечества»: столетняя мелодрама» . Архив офтальмологии . 102 (10): 1443–1447. doi : 10.1001/archopht.1984.01040031163009 . PMID 6385930 – через jamanetwork.com.
- ^ Карч, С.Б. (1998). Краткая история кокаина . ЦРК Пресс.
- ^ Волвебер, Хартмунд (2000). «Анестетики, генерал». Энциклопедия промышленной химии Ульмана . Вайнхайм: Wiley-VCH. дои : 10.1002/14356007.a02_289 . ISBN 978-3527306732 .
- ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р с т в Баттерворт, Джон; Макки, Дэвид; Васник, Джон (2013). Клиническая анестезиология Моргана и Михаила (5-е изд.). Макгроу Хилл Образование . ISBN 978-0-07-171405-1 .
- ^ Хендрикс, Дж. Ф.; Эгер, Э.И.; Соннер, Дж. М.; Шафер, СЛ. (август 2008 г.). «Является ли синергия правилом? Обзор взаимодействия анестетиков, вызывающего гипноз и неподвижность» . Анест Аналг . 107 (2): 494–506. дои : 10.1213/ane.0b013e31817b859e . ПМИД 18633028 . S2CID 8125002 .
- ^ «Уменьшение боли и страданий животных | Национальная сельскохозяйственная библиотека» . www.nal.usda.gov . 2022 . Проверено 28 января 2023 г.
- ^ Латта, Канзас; Гинзберг, Б; Баркин, Р.Л. (2001). «Меперидин: критический обзор». Американский журнал терапии . 9 (1): 53–68. дои : 10.1097/00045391-200201000-00010 . ПМИД 11782820 . S2CID 23410891 .
- ^ Волвебер, Хартмунд (2000). «Анестетики, генерал». Энциклопедия промышленной химии Ульмана . Вайнхайм: Wiley-VCH. дои : 10.1002/14356007.a02_289 . ISBN 978-3527306732 .
- ^ Кройгаард, М.; Гарви, ЛХ .; Менне, Т.; Хусум, Б. (октябрь 2005 г.). «Аллергические реакции при анестезии: подтверждены ли предполагаемые причины при последующем тестировании?» . Бр Джей Анест . 95 (4): 468–71. дои : 10.1093/bja/aei198 . ПМИД 16100238 .
- ^ Jump up to: а б Таунсенд, Кортни (2004). Учебник хирургии Сабистона . Филадельфия: Сондерс. Глава 17 – Принципы анестезиологии, обезболивание и сознательная седация. ISBN 0-7216-5368-5 .
- ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м Миллер, Рональд (2005). Анестезия Миллера . Нью-Йорк: Эльзевир/Черчилль Ливингстон. ISBN 0-443-06656-6 .
- ^ Гарфилд, Дж. М.; Гарфилд, ФБ; Стоун, Дж. Г.; Хопкинс, Д; Джонс, Луизиана (1972). «Сравнение психологических реакций на кетаминовый и тиопентал-закись азота-галотановый наркоз» . Анестезиология . 36 (4): 329–338. дои : 10.1097/00000542-197204000-00006 . ПМИД 5020642 . S2CID 2526481 .
- ^ Филбин, DM; Розов, CE; Шнайдер, Р.К.; Коски, Г; Д'Амбра, Миннесота (1990). «Возвращение к анестезии фентанилом и суфентанилом: сколько достаточно?» . Анестезиология . 73 (1): 5–11. дои : 10.1097/00000542-199007000-00002 . ПМИД 2141773 .
- ^ Стрейзанд Дж.Б., Бэйли П.Л., ЛеМэр Л., Эшберн М.А., Тарвер С.Д., Варвел Дж., Стэнли Т.Х. (апрель 1993 г.). «Вызванная фентанилом ригидность и потеря сознания у людей-добровольцев. Частота возникновения, продолжительность и концентрации в плазме» . Анестезиология . 78 (4): 629–34. дои : 10.1097/00000542-199304000-00003 . ПМИД 8466061 . S2CID 32056642 .
Внешние ссылки
[ редактировать ]- Анестетики , дискуссия на BBC Radio 4 с Дэвидом Уилкинсоном, Стефани Сноу и Энн Харди ( «В наше время» , 29 марта 2007 г.)
Основные группы химических препаратов – на основе Анатомо-терапевтической химической системы классификации. |
|---|
