Герпесный кератит
| Герпесный кератит | |
|---|---|
| Другие имена | Герпетический кератоконъюнктивит, герпесвирусный кератит. |
 | |
| Дендритная язва роговицы после окрашивания флуоресцеином | |
| Специальность | Офтальмология |
Герпетический простой кератит — это форма кератита, вызванная рецидивирующей вирусом простого герпеса (ВПГ) инфекцией роговицы . [1]
Оно начинается с инфицирования эпителиальных клеток на поверхности глаза и ретроградного инфицирования нервов, обслуживающих роговицу. [2] Первичная инфекция обычно проявляется в виде отека конъюнктивы и век ( блефароконъюнктивит ), сопровождающегося небольшими белыми зудящими пятнами на поверхности роговицы. Последствия поражений варьируются от незначительного повреждения эпителия ( поверхностный точечный кератит ) до более серьезных последствий, таких как образование дендритных язв . [3] Инфекция односторонняя, поражает один глаз за раз. Дополнительные симптомы включают тупую боль глубоко внутри глаза, сухость от легкой до острой и синусит . Большинство первичных инфекций разрешаются спонтанно в течение нескольких недель. Исцелению может способствовать использование пероральных и местных противовирусных препаратов .
Последующие рецидивы могут быть более тяжелыми: на инфицированных эпителиальных клетках появляются более крупные дендритные изъязвления, а поражения образуют белые бляшки. [3] По мере роста дендритной язвы эпителиальный слой отслаивается, и может возникнуть легкое воспаление ( ирит в подлежащей строме радужной оболочки ) . Потеря чувствительности происходит в зонах поражения, вызывая генерализованную анестезию роговицы с повторяющимися рецидивами. [3] Рецидив может сопровождаться хроническим синдромом сухого глаза, интермиттирующим конъюнктивитом легкой степени тяжести или хроническим необъяснимым синуситом. После персистирующей инфекции концентрация вирусной ДНК достигает критического предела. Реакция антител против экспрессии вирусного антигена в строме может вызвать массивный иммунный ответ в глазу. Реакция может привести к разрушению стромы роговицы . [3] приводит к потере зрения из-за помутнения роговицы. Это известно как иммуноопосредованный стромальный кератит.
ВПГ-инфекция очень распространена среди людей. По оценкам, одна треть населения мира страдает рецидивирующей инфекцией. роговицы Кератит, вызванный ВПГ, является наиболее распространенной причиной слепоты в развитых странах. Таким образом, инфекции простого герпеса являются большой проблемой общественного здравоохранения во всем мире. [4] Глобальная заболеваемость (частота новых заболеваний) герпесным кератитом составляет примерно 1,5 миллиона человек, включая 40 000 новых случаев тяжелых монокулярных нарушений зрения или слепоты каждый год. [5]
Признаки и симптомы
[ редактировать ]Первичная инфекция
[ редактировать ]
Первичная инфекция чаще всего проявляется как блефароконъюнктивит , т.е. инфекция век и конъюнктивы, которая заживает без образования рубцов. При первичной инфекции наблюдаются везикулы на веках и конъюнктивит. Поражение роговицы редко наблюдается при первичной инфекции.
Рецидивирующая глазная инфекция
[ редактировать ]Рецидивирующий герпес глаз вызван реактивацией вируса в латентно инфицированном сенсорном ганглии, транспортировкой вируса по нервному аксону к окончаниям сенсорных нервов и последующим инфицированием поверхности глаза.Для понимания этого заболевания важна следующая классификация кератитов, вызванных простым герпесом:
Дендритная язва (эпителиальный кератит)
[ редактировать ]
Это классическое герпетическое поражение представляет собой линейно-ветвящуюся язву роговицы (дендритную язву). При осмотре глаз дефект осматривают после окраски флуоресцеиновым красителем. Подлежащая роговица имеет минимальное воспаление.
Больные эпителиальным кератитом жалуются на ощущение инородного тела, чувствительность к свету, покраснение и нечеткость зрения.
Очаговое или диффузное снижение чувствительности роговицы развивается после рецидивирующего эпителиального кератита.
У пациентов с иммунодефицитом или при применении кортикостероидов язва может стать большой, и в этих случаях ее называют географической язвой. [6]
Дискоформный кератит (эндотелиальный кератит)
[ редактировать ]Эндотелиальный кератит проявляется центральным эндотелитом в форме диска. Длительный отек роговицы приводит к образованию необратимых рубцов и является основной причиной снижения зрения, связанного с ВПГ.
Локализованный эндотелит (локализованное воспаление эндотелиального слоя роговицы) является причиной дискообразного кератита.
Другие формы
[ редактировать ]- Метагерпетическая язва : не вызвана живым вирусом, возникает в результате неспособности поверхности роговицы зажить.
- Некротический кератит
- Кератувеит : обычно гранулематозный увеит с крупными кератиновыми преципитатами на эндотелии роговицы.
Причина
[ редактировать ]ВПГ представляет собой двухцепочечный ДНК-вирус с икосаэдрическим капсидом. Инфекции ВПГ-1 чаще обнаруживаются в области полости рта, а ВПГ-2 — в области гениталий. Простой глазной герпес обычно вызывается ВПГ-1. [7] [8]
Диагностика
[ редактировать ]
Конкретный клинический диагноз ВПГ как причины дендритного кератита обычно может быть поставлен офтальмологами и оптометристами на основании наличия характерных клинических особенностей. Диагностическое тестирование требуется редко из-за его классических клинических особенностей и бесполезно при стромальном кератите, поскольку обычно нет живого вируса. Лабораторные исследования показаны в сложных случаях, когда клинический диагноз неясен, и при всех случаях подозрения на неонатальную герпесную инфекцию: [4] [6]
- Мазки роговицы или образцы импрессионной цитологии можно анализировать с помощью культуры, обнаружения антигена или флуоресцентного тестирования на антитела. Мазок Тцанка, т.е. окраска мазков роговицы по Папаниколау [ нужны дальнейшие объяснения ] , показывают многоядерные гигантские клетки и внутриядерные тельца включения, однако тест имеет низкую чувствительность и специфичность.
- ДНК-тестирование является быстрым, чувствительным и специфичным. Однако его высокая стоимость ограничивает его использование исследовательскими центрами.
- Выявление ВПГ возможно с помощью вирусной культуры.
- Серологические тесты могут выявить повышение титра антител во время первичной инфекции, но не оказывают диагностического воздействия во время рецидивирующих эпизодов.
Уход
[ редактировать ]Лечение герпеса глаз различается в зависимости от его проявления: эпителиальный кератит вызывается живым вирусом, стромальное заболевание представляет собой иммунный ответ, а метагерпетическая язва возникает в результате неспособности эпителия роговицы к заживлению. Но в случае вирусной глазной мази с ацикловиром четыре раза в день можно использовать вместе с системным противовирусным препаратом три раза в день в течение 10/7. : [4] [6]
Эпителиальный кератит
[ редактировать ]Эпителиальный кератит лечат местными противовирусными препаратами, которые очень эффективны и имеют низкую частоту резистентности. Лечение заболевания местными противовирусными препаратами обычно следует продолжать в течение 10–14 дней. Ацикловир Глазная мазь и глазные капли Трифлуридин имеют аналогичную эффективность, но более эффективны, чем глазные капли Идоксуридин и Видарабин . [9] Пероральный ацикловир так же эффективен, как и местные противовирусные препараты, при лечении эпителиального кератита, и его преимуществом является отсутствие токсичности на поверхности глаз. По этой причине некоторые офтальмологи предпочитают пероральную терапию.
ганцикловиром и бривудином столь же эффективно, как и ацикловиром. В систематическом обзоре было обнаружено, что лечение [9]
Валацикловир , пролекарство ацикловира, которое, вероятно, столь же эффективно при заболеваниях глаз, может вызывать тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру / гемолитик-уремический синдром у пациентов с тяжелыми иммунодефицитами, например, больных СПИДом ; таким образом, его следует использовать с осторожностью, если иммунный статус неизвестен.
Местные кортикостероиды противопоказаны при наличии активного герпетического эпителиального кератита; пациентов с этим заболеванием, которые используют системные кортикостероиды по другим показаниям, следует агрессивно лечить системной противовирусной терапией.
Эффект интерферона с противовирусным средством или противовирусным средством при санации требует дальнейшей оценки. [9]
Стромальный кератит
[ редактировать ]Герпетический стромальный кератит первоначально лечат каплями преднизолона каждые 2 часа.в сочетании с профилактическим противовирусным препаратом: либо местным противовирусным средством, либо пероральным средством, таким как ацикловир или валацикловир. Количество капель преднизолона снижается каждые 1–2 недели в зависимости от степени клинического улучшения. Местные противовирусные препараты не абсорбируются роговицей через неповрежденный эпителий, но при пероральном приеме ацикловир проникает в неповрежденную роговицу и переднюю камеру. В этом контексте пероральный ацикловир может помочь при глубоком воспалении роговицы, вызванном дискообразным кератитом. [6]
Метагерпетическая язва
[ редактировать ]Лечение включает искусственные слезы и смазки для глаз, прекращение приема токсичных лекарств, окклюзию слезной точки, наложение контактных линз и трансплантацию амниотической мембраны. Эти меры направлены на улучшение заживления эпителия роговицы.
Противовирусные препараты могут снизить риск рецидива кератита, вызванного ВПГ, у людей с трансплантатом, вызванным инфекцией ВПГ, и повысить шансы на выживание трансплантата. [10]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Джеймс, Уильям Д.; Бергер, Тимоти Г. (2006). Болезни кожи Эндрюса: клиническая дерматология . Сондерс Эльзевир. п. 370 . ISBN 978-0-7216-2921-6 .
- ^ Карр DJ, Херле П., Гебхардт Б.М. (май 2001 г.). «Иммунный ответ на инфекцию вируса простого герпеса глаз 1 типа». Экспериментальная биология и медицина . 226 (5): 353–66. дои : 10.1177/153537020122600501 . ПМИД 11393165 . S2CID 21409244 .
- ^ Jump up to: а б с д Суреш П.С., Тулло AB (сентябрь 1999 г.). «Герпесный кератит». Индийский журнал офтальмологии . 47 (3): 155–65. ПМИД 10858770 .
- ^ Jump up to: а б с Мирон Янофф; Джей С. Дукер (2009). Офтальмология (3-е изд.). Мосби Эльзевир. стр. 279–288 . ISBN 9780323043328 .
- ^ Фарук А.В., Шукла Д. (сентябрь 2012 г.). «Эпителиальный и стромальный кератит простого герпеса: эпидемиологическая информация» . Обзор офтальмологии . 57 (5): 448–62. doi : 10.1016/j.survophthal.2012.01.005 . ПМЦ 3652623 . ПМИД 22542912 .
- ^ Jump up to: а б с д Курс фундаментальных и клинических наук (2011–2012). Внешние заболевания и роговица . Американская академия офтальмологии. стр. 105–117. ISBN 978-1615251155 .
- ^ Баркер, Нью-Хэмпшир (июль 2008 г.). «Глазной простой герпес» . Клинические данные BMJ . 2008 : 0707. ПМК 2907955 . ПМИД 19445742 .
- ^ Лин Пун С., Лам Вонг В., Инь Ло А., Юань Х., Чен К.Ф., Джанджи В., Чан Ю., Ши К. (2021). «Систематический обзор достижений в диагностике кератита, вызванного простым герпесом». Обзор офтальмологии . 66 (3): 514–530. doi : 10.1016/j.survophthal.2020.09.008 . ПМИД 33186564 . S2CID 226946434 .
- ^ Jump up to: а б с Вильгельмус КР (январь 2015 г.). «Противовирусное лечение и другие терапевтические мероприятия при эпителиальном кератите, вызванном вирусом простого герпеса» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 1 : CD002898. дои : 10.1002/14651858.CD002898.pub5 . ПМЦ 4443501 . ПМИД 25879115 .
- ^ Бхатт Великобритания, Абдул Карим МН, Придал Дж.И., Махараджан С.В., Фарес У (ноябрь 2016 г.). Кокрейновская группа по глазам и зрению (ред.). «Пероральные противовирусные препараты для профилактики рецидивирующего кератита, вызванного простым герпесом, у людей с трансплантатами роговицы» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2016 (11): CD007824. дои : 10.1002/14651858.CD007824.pub2 . ПМК 6464863 . ПМИД 27902849 .