Феохромоцитома — редкая опухоль мозгового вещества надпочечников , состоящая из хромаффинных клеток и являющаяся частью семейства опухолей параганглиомы (ПГЛ), определяемая как внутринадпочечниковая ПГЛ. [ 2 ] [ 4 ] [ 5 ] Эти нейроэндокринные опухоли могут быть симпатическими, при этом они выделяют катехоламины в кровоток , которые вызывают наиболее распространенные симптомы, включая гипертонию (высокое кровяное давление), тахикардию (учащенное сердцебиение), потливость и головные боли. [ 6 ] [ 7 ] Некоторые PGL могут практически не секретировать катехоламины или секретировать их только пароксизмально (эпизодически), а помимо секреции PGL все еще могут стать клинически значимыми за счет других секреций или массового эффекта (наиболее часто встречающегося при PGL головы и шеи). [ 8 ] PGL головы и шеи обычно являются парасимпатическими, а их симпатические аналоги преимущественно расположены в брюшной полости и тазу, особенно концентрируются в органе Цукеркандля в месте бифуркации аорты. [ 9 ]
Надпочечник; ( продолговатый мозг в центре, красный) является источником феохромоцитомы. Над каждой почкой имеется надпочечник, выделенный желтым цветом.
Другие клинические проявления, о которых сообщалось, включают (в произвольном порядке): [ 6 ] [ 13 ]
Хотя симптомы феохромоцитомы довольно распространены, это заболевание называют «великим мимиком». [ 14 ] По оценкам, примерно у 0,1% пациентов с гипертонией имеется феохромоцитома, и ее часто ошибочно диагностируют как эссенциальную гипертензию . [ 7 ] Поскольку симптомы часто носят приступообразный (эпизодический/спорадический) характер, пациенты могут не сразу обращаться за лечением, поскольку проблема «исчезает сама по себе». Кроме того, при идеальном клиническом сценарии (пожилая женщина около 50 лет) спонтанные приступы приливов крови, потливости и учащенного сердцебиения могут быть ошибочно приняты за пременопаузой связанные с приливы жара, . Неконтролируемая феохромоцитома опасна и может привести к серьезным, потенциально смертельным осложнениям, включая инсульт и повреждение органов, вызванное гипертонией. [ 15 ] [ 16 ] сердечно -сосудистая система. Чаще всего поражается [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]
Ошибочный диагноз феохромоцитомы может быть смертельным, поскольку бета-блокаторы , часто прописываемые при гипертонии, могут привести к беспрепятственному альфа-синдрому в контексте феохромоцитомы. [ 22 ] Большая часть смертности, связанной с диагностированной феохромоцитомой, произошла в результате хирургического вмешательства и гипертонического криза, но смертность значительно улучшилась. [ 23 ]
Гипертонический криз . Гипертензивные состояния, связанные с феохромоцитомой, являются одним из наиболее опасных клинических проявлений. Приступы носят случайный характер и могут возникать вторично по отношению к триггеру (см. «Признаки и симптомы» выше) или спонтанно после резкого повышения уровня катехоламинов. [ 18 ] Преобладающим симптомом является повышенное систолическое артериальное давление (> 200 мм рт. ст.), которое не поддается лечению традиционными схемами лечения и угрожает поражением органов-мишеней . [ 17 ] Пациентам требуется немедленное жизненно важное лечение, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение других органов и/или смерть.
Ишемия /инфаркт миокарда. Сердечный приступ часто вызывается значительным накоплением бляшек ( атеросклерозом ) в коронарных сосудах. У пациентов с феохромоцитомой развивается инфаркт миокарда, несмотря на общее отсутствие образования бляшек, что указывает на другой механизм инфаркта миокарда. Текущие исследования предполагают, что опухоль секретирует огромное количество катехоламинов, которые напрямую взаимодействуют с тканями миокарда (сердца) и оказывают негативные эффекты, включая кислородное голодание, что приводит к ускоренному рубцеванию и гибели клеток. [ 17 ]
Кардиомиопатия . Феохромоцитомы участвуют в различных типах кардиомиопатии, включая (миокардит, см. выше), дилатационную кардиомиопатию и стресс-индуцированную кардиомиопатию или кардиомиопатию Такоцубо . [ 24 ] Как и в случае с другими сердечно-сосудистыми осложнениями, избыток катехоламинов ответственен за повышенную нагрузку на миокард и значительный физиологический стресс. [ 25 ] [ нужен неосновной источник ] В современной литературе указывается, что большая часть повреждений, вызванных катехоламинами, обратима, что усиливает аргументы в пользу ранней и точной диагностики, позволяющей осуществить ремоделирование сердца и предотвратить дальнейшее разрушение. [ 24 ] [ 25 ]
Головная боль . Головные боли являются одним из основных клинических проявлений феохромоцитомы и могут вызывать изнурительную боль. [ 7 ] Большинство исследованных пациентов сообщали, что их боль начиналась и прекращалась внезапно, без предупреждения, и описывали боль как сильную двустороннюю пульсацию (хотя шкала тяжести не была опубликована). В то время как 71% обследованных пациентов сообщали о головных болях, чуть более 20% пациентов отмечали сопутствующую тошноту , рвоту, светобоязнь или фонофобию , которые обычно связаны с мигренью . [ 34 ] [ нужен неосновной источник ]
Синдром полиорганной дисфункции (MODS) [ 39 ] : вызванная усиленной воспалительной реакцией, полиорганная дисфункция представляет собой тяжелую, опасную для жизни неотложную ситуацию с увеличением смертности в зависимости от количества вовлеченных систем. [ 40 ] СПОН, связанный с феохромоцитомой, связан с полиорганной недостаточностью, гипертермией > 40 градусов Цельсия, неврологическими проявлениями и сердечно-сосудистой нестабильностью, приводящей к гипо- или гипертензии. [ 41 ] В отличие от гипертонического криза, СПОН, связанный с феохромоцитомой, может не реагировать на традиционные препараты альфа-рецепторов и может потребовать экстренного хирургического удаления, если клиническая стабильность не достигнута. [ 42 ]
По текущим оценкам, более 40% всех феохромоцитом связаны с наследственной мутацией восприимчивости зародышевой линии . [ 43 ] Из оставшихся 60% опухолей более 30% связаны с соматической мутацией . [ 44 ] США Учитывая высокую связь с генетической наследственностью, Эндокринное общество рекомендует всем пациентам с диагнозом феохромоцитома пройти обследование у генетического консультанта для рассмотрения генетического тестирования . [ 45 ] В Великобритании право на генетическое тестирование, финансируемое Национальной службой здравоохранения, определяется критериями, установленными Службой геномики Национальной службы здравоохранения Англии. [ 46 ] В критерии 2023 г. вошли все пациенты с параганглиомой и все пациенты с односторонней феохромоцитомой в возрасте до 60 лет. [ 47 ] Самые последние данные показывают, что существует 25 генов предрасположенности к феохромоцитоме; однако только 12 случаев признаны частью хорошо известного синдрома. [ 9 ] Определение генетического статуса пациента с феохромоцитомой имеет решающее значение: каждый ген наследуется по-разному, связан с конкретными характеристиками заболевания и может более благоприятно реагировать на определенные варианты лечения. Кроме того, раннее выявление может помочь врачам выработать рекомендации по скринингу родственников первой степени родства пациентов с феохромоцитомой. [ 48 ] В настоящее время нет единого мнения о том, как и когда следует оценивать бессимптомных носителей (человека, у которого есть генетический вариант, связанный с феохромоцитомой, но без текущих признаков заболевания). Разговоры должны происходить на индивидуальном уровне с пациентом и его врачом для разработки индивидуального плана скрининга, который чередует биохимическую оценку (анализ крови) и визуализацию всего тела для мониторинга прогрессирования заболевания. [ 49 ] [ нужен неосновной источник ]
Дополнительные практики могут помочь сохранить эмоциональное и психологическое благополучие несовершеннолетнего. В скрининге участвует многопрофильная команда ( эндокринолог , онколог , психолог , генетик , родитель и ребенок), где основное внимание уделяется поддержке ребенка. [ 50 ]
Положительный результат тестирования во время семейных праздников может замаскировать счастье, связанное с этими событиями в будущем.
Поочередное тестирование одного брата-сестры-педиатра позволяет семье сузить свое внимание после получения результатов и поддержать каждого брата или сестру индивидуально.
Отрицательный результат может расстроить ребенка, если его брат или сестра оказались положительными; возможность задавать вопросы и обрабатывать результаты может оказаться полезной.
Было описано несколько дополнительных вариантов генов, но предоставленная информация противоречива, и в сообществе не было достигнуто консенсуса, действительно ли эти мутации являются генами предрасположенности к феохромоцитоме. [ нужна ссылка ]
Типичным первичным симптомом является гипертония, которая может быть эпизодической или постоянной. Диагноз феохромоцитомы следует заподозрить, если у пациента одновременно наблюдается артериальная гипертензия и классическая триада: учащенное сердцебиение, головные боли и обильное потоотделение. [ 7 ]
Если у пациента наблюдаются характерные признаки и симптомы феохромоцитомы и принято решение провести дополнительную биохимическую оценку (анализ крови), дифференциальный диагноз важен, поскольку с большей вероятностью это будет нечто иное , чем феохромоцитома, учитывая относительную частоту 0,8. на 100 000 человеко-лет. [ 3 ]
В настоящее время считается, что все пациенты с феохромоцитомами имеют пожизненный риск метастазов, и поэтому концептуально все они считаются «злокачественными». Риск метастазирования колеблется от ~5 до 15%. Не существует единого гистологического признака или биомаркера, позволяющего надежно предсказать метастатическое заболевание, и были предложены многопараметрические системы оценки. [ 63 ]
Дифференциальная диагностика феохромоцитомы по системе [ а ]
Повышенный уровень свободных метанефринов в плазме считается золотым стандартом диагностики феохромоцитомы. [ 64 ] Более 10 исследований подтвердили, что чувствительность и специфичность этого теста составляют 97% и 93% соответственно; однако по-прежнему существует опасность ложноположительных результатов при правильном клиническом сценарии. [ 6 ] При интерпретации биохимического анализа на феохромоцитому врач должен обратить пристальное внимание на (1) условия сбора, (2) все лекарства, которые принимает пациент, и (3) его диету. [ 65 ]
Условия сбора: В отличие от многих обычных лабораторных тестов, которые можно провести в любой момент, существует несколько рекомендаций, которым следует следовать, чтобы обеспечить идеальные условия и точный образец. Текущие исследования показывают, что анализ крови следует проводить только после того, как пациент полежал на спине (лежа на спине) в течение 30 минут перед взятием крови. [ нужен неосновной источник ] [ 66 ] [ 67 ] В этом сценарии следует использовать конкретные эталонные значения в положении лежа. Обеспечить эти условия сложно и в большинстве учреждений это может быть непомерно дорого. В этих случаях, после получения положительного результата в положении сидя, можно повторить рисование в положении лежа в состоянии покоя, чтобы исключить ложноположительные результаты. [ 65 ]
Фармацевтическое вмешательство. Многие рецептурные, безрецептурные и запрещенные вещества могут препятствовать правильному сбору метанефринов в плазме и приводить к ложноположительным результатам. Поставщики медицинских услуг должны подробно просмотреть список лекарств пациента и обсудить, возможно ли временное прекращение приема какого-либо из мешающих лекарств. Наиболее часто сообщалось о приеме лекарств, вызывающих ложно повышенный уровень метанефринов: блокаторы β-адренорецепторов , феноксибензамин , трициклические антидепрессанты , ингибиторы моноаминоксидазы , ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина ( ИОЗСН ) и метилдопа . [ 68 ] [ нужен неосновной источник ] [ 65 ] Поскольку большинство этих препаратов обычно назначают при психиатрических заболеваниях, может потребоваться беседа с врачом, назначающим лекарство, для определения альтернативных терапевтических вариантов, пока пациент проходит обследование на предмет феохромоцитомы. [ 68 ] После того, как были приняты любые возможные рецептурные лекарства, важно просмотреть все безрецептурные лекарства/добавки, а также часто используемые ацетаминофен и псевдоэфедрин, вызывающие ложное повышение уровня метанефрина. [ 65 ] [ 68 ] Наконец, важно вести открытое, непредвзятое обсуждение употребления пациентом психоактивных веществ в рекреационных целях. Амфетамины , никотин и кокаин могут привести к заметному повышению уровня норадреналина в плазме.
Образ жизни и диета. Как и при большинстве лабораторных работ, пациенту следует воздерживаться от еды (голодать) после полуночи накануне взятия образца. Тем не менее, существуют дополнительные рекомендации, относящиеся к сбору метанефринов, включая воздержание от никотина, алкоголя и физических упражнений в течение как минимум 12 часов до их забора в лабораторию. [ 9 ] Пациентам также следует избегать продуктов, содержащих катехоламины (фрукты, морсы, шоколад, кофеин, помидоры, бобы, орехи и картофель) как минимум за 24 часа до взятия пробы. [ 7 ] [ 69 ] [ 70 ]
Несмотря на то, что вышеуказанные (3) состояния могут способствовать получению ложноположительных результатов, если их не контролировать, любое значение, превышающее верхний референсный предел нормы в 3–4 раза, следует считать диагностическим для феохромоцитомы. [ 45 ] [ 71 ]
Метанефрины, выделяемые в течение 24 часов, являются приемлемой альтернативой, если анализ плазмы недоступен. [ 72 ] Другие дополнительные биомаркеры также могут помочь в диагностике феохромоцитомы, наиболее примечательным из которых является хромогранин А. По сравнению со специфичностью повышенного уровня катехоламинов у пациентов с феохромоцитомой, хромогранин А представляет собой неспецифический полипептид, уровень которого высок в различных нейроэндокринных опухолях. [ 73 ] Однако отчет 2006 года из Италии показал, что более 90% исследованных пациентов с феохромоцитомой демонстрировали повышенный уровень хромогранина А. [ 74 ] Если значения метанефрина сомнительны, хромогранин А можно использовать в качестве дополнительного маркера для прогнозирования наличия опухоли. [ нужна ссылка ]
Пограничный повышенный уровень метанефринов представляет собой диагностическую проблему для врача: первым шагом является повторение лабораторных исследований, принятие дополнительных мер предосторожности для соблюдения золотого стандарта диагноза, описанного выше, включая условия сбора, фармацевтическое вмешательство и любые потенциальные привычки в питании и образе жизни, которые могут изменить результаты. Если прием вызывающих нарушения лекарств не может быть прекращен или повторные анализы остались прежними, рассмотрите возможность проведения теста на подавление клонидина . [ 7 ] [ 75 ] В 1970-х годах на рынке появился препарат клонидина гидрохлорид как новое средство от гипертонии ; однако зарегистрированные побочные эффекты ( тошнота , рвота , сонливость , сухость глаз и рта, запор и общая слабость) ограничивают соблюдение режима лечения и значительно сокращают количество назначений. [ 76 ] Хотя неблагоприятные побочные эффекты клонидина неприятны, наиболее опасным аспектом клонидина является гипертония, возникающая при отмене препарата, то есть при резком прекращении приема препарата кровяное давление может быстро вернуться или превысить исходное значение. [ 77 ] [ 78 ] [ 79 ] Тем не менее, в ограниченных условиях можно использовать разовую дозу, основанную на весе, чтобы помочь определить статус заболевания. [ 65 ] После ночного голодания пациенты будут доставлены в пункт тестирования для базового анализа крови на метанефрины и введения клонидина. Они останутся лежать на спине в течение (3) часов, и им будет сделан повторный анализ крови. Положительный результат (указывающий на феохромоцитому) будет получен, если уровень метанефрина в плазме останется повышенным после введения клонидина. Если результаты одинаковы или падают, тест отрицательный и у пациента нет феохромоцитомы. [ 65 ] Важно отметить, что если у пациента нет феохромоцитомы, после приема клонидина у него может развиться сильная гипотензия . Пациенты не должны полагаться на себя при транспортировке после этого теста.
Плазменный метокситирамин является продуктом распада катехоламина дофамина . Параганглиомы головы и шеи обычно секретируют дофамин, но их называют «биохимически молчащими», поскольку они не вызывают характерных симптомов, связанных с феохромоцитомой. Однако метокситирамин можно использовать для выявления опухолей головы и шеи. [ нужен неосновной источник ] [ 80 ] Дальнейшие исследования показывают, что этот биомаркер также является полезным индикатором метастатического заболевания, что на сегодняшний день является единственным биохимическим свидетельством наличия метастазов. [ 81 ]
Будучи диагностическими, лабораторные показатели также могут предоставить врачу важную информацию о типе, местоположении, размере и связанном с ним генотипе опухоли . [ 71 ] Существует (3) основных, хорошо известных биохимических фенотипа, которые могут использоваться поставщиками медицинских услуг для управления уходом за пациентами. [ 82 ]
Когда уровни метанефрина в плазме повышаются более чем на 15% от комбинированных уровней норметанефрина и метанефрина, можно прогнозировать опухоль надпочечника или рецидив опухоли надпочечника, которая уже была удалена.
У пациентов чаще наблюдаются классические пароксизмальные (эпизодические) симптомы, описанные выше. [ 71 ]
С большей вероятностью указывает на вненадпочечниковую опухоль. [ 83 ]
У пациентов с большей вероятностью наблюдаются постоянные, стойкие симптомы, связанные с феохромоцитомой ( гипертония и тахикардия ), по сравнению с теми, у которых есть классические эпизоды с адренергическим фенотипом. [ 71 ]
Структура дофамина Дофаминергические ( дофамин и 3-метокситирамин)
С большей вероятностью указывает на вненадпочечниковую опухоль головы и шеи. [ 82 ]
Пациенты с большей вероятностью будут бессимптомными; однако они могут проявляться неспецифическими признаками тошноты , рвоты , боли в животе, диареи и потери веса вследствие стимуляции дофаминовых рецепторов в желудочно-кишечном тракте. [ 71 ]
Как при адренергическом, так и при норадренергическом фенотипе, чем больше сумма концентраций метанефрина и норметанефрина в плазме или моче, тем больше ожидаемый диаметр опухоли. [ 83 ]
Анатомическая визуализация относится к компьютерной томографии (КТ) [КТ] или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Эти методы визуализации служат для первоначальной локализации опухоли и предоставления подробной информации о размере, морфологии и структурном отношении к соседним внутренним структурам. [ 84 ] Традиционно пациент обращается к врачу с симптомами феохромоцитомы, что требует биохимического обследования. Если результаты положительные, пациента направляют на анатомическую визуализацию с помощью КТ или МРТ. Однако по мере того, как анатомические изображения становятся все более доступными, пациентов направляют к эндокринологу после того, как случайный (непредвиденный) узел надпочечника . при сканировании, назначенном по другой причине, обнаруживается [ 85 ] Например, «Пациент М» обратился в местное отделение неотложной помощи с болями в животе, и ему назначили КТ для исключения аппендицита; однако рентгенолог отмечает, что в правом надпочечнике имеется образование размером 3,5 сантиметра. [ нужна ссылка ]
Хотя не существует единого мнения о том, является ли КТ или МРТ предпочтительным методом визуализации при феохромоцитоме, каждый метод имеет свои сильные и слабые стороны. Поскольку КТ подвергает пациента воздействию ионизирующего излучения , МР предпочтительнее у детей и беременных женщин. [ 86 ] Кроме того, внутривенное контрастирование, используемое при КТ, может вызвать повреждение почек , и поэтому его следует избегать у пациентов с уже имеющимся повреждением. [ 87 ] Однако пациенты, которым трудно находиться в замкнутом пространстве в течение длительного периода времени ( клаустрофобия ), часто не могут переносить МРТ, поскольку аппарат является закрытым по сравнению с открытой конструкцией КТ. [ 88 ] Когда пациенты начинают беспокоиться и начинают двигаться в аппарате, это вызывает артефакт движения, который меньше встречается на компьютерных изображениях. [ 89 ]
По сравнению с КТ и МРТ ультразвук не является предпочтительным методом визуализации, и его следует избегать у пациентов с феохромоцитомой. Однако в определенных группах пациентов, где предотвращение ионизирующего излучения является главным приоритетом (дети, беременные женщины), ультразвук можно использовать в качестве вспомогательного метода, когда МРТ может быть недоступна или пациент не может завершить сканирование. Кроме того, если у пациента с феохромоцитомой подозревается острое кровоизлияние в надпочечники, ультразвук является быстрым, безболезненным, безрадиационным и дешевым методом «первого прохождения» перед использованием вышеуказанных методов визуализации или хирургического вмешательства для подтверждения диагноза. [ 90 ]
Методы визуализации, обсуждаемые ниже, предназначены для характеристики опухоли, подтверждения метастатического заболевания и планирования лечения – они не используются для определения местоположения опухоли или помощи хирургической бригаде в подготовке к удалению. [ 91 ] У большинства пациентов с феохромоцитомой функциональная визуализация проводится после КТ или МРТ. Если анатомическая визуализация демонстрирует только опухоль надпочечника без признаков заболевания в других частях тела, а уровень метанефрина явно повышен, от функциональной визуализации можно отказаться в пользу немедленного хирургического удаления. [ 86 ] За последнее десятилетие для оценки состояния пациентов с феохромоцитомой использовалось пять функциональных методов (1) с 18F- фтордезоксиглюкозой (1). позитронно-эмиссионная томография 18 с F-ФДГ ПЭТ ), обычно называемая ПЭТ-сканированием, (2) мета-йодбензилгуанадин йода-123 ( 123 I-МИБГ), (3) 18F-фтордигидроксифенилаланин ( 18 F- FDOPA ), (4) 68Ga-DOTA-связанные аналоги соматостатина ( 68 Ga- DOTA ),(5) 11C-гидроксиэфедрин (HED-PET). С этого момента эти методы визуализации будут называться сокращенными названиями, указанными в скобках. [ нужна ссылка ]
Сцинтиграфия MIBG – феохромоцитома оценивается на левой панели в правой части экрана (правая панель; левая сторона экрана) в виде затемненного круга в направлении живота . Затемненная структура в голове пациента — это щитовидная железа , а затемненная структура в тазу пациента — мочевой пузырь . Это нормальное физиологическое усвоение.
Первым методом функциональной визуализации, использованным у пациентов с феохромоцитомой, был 123 I- МИБГ- сцинтиграфия . Учитывая структуру соединений, сходных по структуре с катехоламином норадреналином (секретируемым феохромоцитомами), MIBG хорошо подходит для поглощения большинством нейроэндокринных опухолей . [ 92 ] Более того, если у пациента был обнаружен положительный результат при сканировании MIBG, он имел право на лечение MIBG, что открывало дополнительные возможности для пациентов с широко распространенным метастатическим заболеванием. [ 93 ] Однако дальнейшее исследование показало, что, хотя MIBG преуспел при поражениях надпочечников, он был гораздо менее эффективен у пациентов с вненадпочечниковыми параганглиомами, особенно со специфическими генетическими вариантами , такими как гены, кодирующие субъединицу сукцинатдегидрогеназы (SDHx). [ 81 ] С развитием позитронно-эмиссионной томографии MIBG постепенно утратил свою пользу для пациентов с феохромоцитомой. [ 81 ]
ФДГ- ПЭТ – опухоль оценивается как темная структура в левой части грудной клетки пациента. Затемненные структуры в голове больного — головной мозг, позади живота — почки, в тазу — мочевой пузырь. Это нормально.
Из четырех вышеупомянутых модальностей: 18 с F- ФДГ ПЭТ — наиболее распространенный и легкодоступный метод функциональной визуализации в большинстве больничных систем, но наименее специфичный для нейроэндокринных опухолей (изображение слева). В 2012 году более 200 пациентов приняли участие в исследовании, в котором сравнивали текущий золотой стандарт того времени (МИБГ/КТ/МРТ) с новым FDG ПЭТ. По сравнению со своим функциональным аналогом ФДГ превосходит MIBG в обнаружении метастазов в мягких тканях и костях с более высокой специфичностью у пациентов с биохимически активными опухолями. [ 81 ]
После разработки ФДГ-ПЭТ начали появляться нейроэндокринно-специфические ПЭТ-сканирования. Одним из первых благоприятных методов визуализации был 18 F-FDOPA, который продемонстрировал высокую чувствительность при обнаружении параганглиом головы и шеи, а также неметастатических заболеваний за пределами головы и шеи. [ 81 ] [ 94 ] К сожалению, в случаях метастатического субъединицы B сукцинатдегидрогеназы ( SDHB ) , заболевания, особенно связанного с мутациями 18 F-FDOPA уступал традиционному FDG-PET. [ 95 ] Однако у пациентов с генетическими вариантами других генов предрасположенности к феохромоцитоме ( NF1 , VHL , RET ) 18 F-FDOPA стал предпочтительным радиофармацевтическим агентом. [ 96 ]
Новейший метод ПЭТ включает визуализацию рецепторов соматостатина второго типа с 68 Аналоги Ga-DOTA. [ 89 ] За последнее десятилетие дальнейшие исследования продолжают указывать на превосходство этого метода функциональной визуализации в широком диапазоне клинических сценариев, превосходя даже анатомическую визуализацию ( КТ / МРТ ) у педиатрических пациентов с мутациями сукцинатдегидрогеназы (SDHx). [ нужен неосновной источник ] [ 97 ] Хотя FDOPA непостоянно выявляла метастатическое заболевание, 68 Аналоги Ga-DOTA продемонстрировали превосходную локализацию метастатической феохромоцитомы. [ нужен неосновной источник ] [ 98 ] При прямом сравнении в одном прямом исследовании в 2019 году: 68 Аналоги Ga-DOTA превзошли FDOPA, особенно в обнаружении метастатических поражений костей. [ 99 ] Дополнительным преимуществом аналогов ДОТА является возможность лечения радионуклидной терапией пептидных рецепторов, которая будет обсуждаться в разделе лечения ниже. [ 100 ]
Кроме того, HED-PET оказался точным инструментом для диагностики и исключения феохромоцитомы в сложных клинических ситуациях, а также для характеристики сомнительных опухолей надпочечников. [ 101 ]
По состоянию на 2019 год хирургическая резекция является единственным вариантом лечения феохромоцитомы. [ 102 ] Успешное иссечение – это междисциплинарная работа, в которой участвуют эндокринолог и пациент перед операцией (обсуждается ниже), а также хирургическая бригада и анестезиолог во время операции. Без частого и адекватного общения между всеми вышеперечисленными командами добиться благоприятного результата гораздо сложнее. [ 102 ] 2014 Общества эндокринологов США Руководство по клинической практике феохромоцитомы г. рекомендует лапароскопическую адреналэктомию (минимально инвазивный метод) при большинстве опухолей надпочечников, за исключением случаев, когда они являются инвазивными или превышают 6,0 см в диаметре. [ 45 ] 2018 года Систематический обзор показывает, что лапароскопическая ретроперотениальная адреналэктомия, по-видимому, снижает позднюю заболеваемость, время до приема жидкости или пищи, а также время до ходьбы по сравнению с лапароскопической трансперитонеальной адреналэктомией, однако существует неопределенность в отношении этих эффектов из-за доказательств очень низкого качества. [ 103 ] В отношении таких исходов, как смертность от всех причин, ранняя заболеваемость, социально-экономические последствия, а также операционные и послеоперационные параметры, данные о влиянии одного вмешательства на другое неясны. [ 103 ]
Важно отметить, что при более крупных опухолях, даже если их размер превышает 6,0 см, можно попытаться использовать минимально инвазивный подход, но команда должна быть готова при необходимости перейти к открытой процедуре. [ нужен неосновной источник ] [ 104 ] [ 105 ] процедура Открытая (традиционная хирургическая техника) в настоящее время предпочтительна при вненадпочечниковых заболеваниях, за исключением случаев, когда опухоль небольшая, неинвазивная и находится в легкодоступном месте. Хотя предыдущие данные указывали на необходимость минимально инвазивного подхода при злокачественных и/или метастатических заболеваниях, текущие исследования показывают, что успешная операция возможна и приводит к более короткому пребыванию в больнице. [ нужен неосновной источник ] [ 106 ] Литература последнего десятилетия также продемонстрировала, что роботизированная техника может быть успешно использована при опухолях надпочечников . [ 107 ]
Обычно выполняется полная или тотальная адреналэктомия; однако метод, называемый «кортикосберегающим», может оставить остаток (кусок) надпочечника в надежде избежать пожизненной замены стероидов, если потребуется удалить левый и правый надпочечники. [ 108 ] Этот вопрос особенно важен для пациентов с , связанными с МЭН и ВХЛ заболеваниями , у которых более высока вероятность двусторонних феохромоцитом. [ нужен неосновной источник ] [ 109 ] Риск выхода ткани надпочечников – рецидив заболевания (опухоль возвращается). Когортное исследование 2019 года показало, что, несмотря на частоту рецидивов в 13% у пациентов, перенесших кортикально-сохраняющую адреналэктомию по поводу феохромоцитомы, не было снижения выживаемости по сравнению с их аналогами с полной адреналэктомией. [ 108 ]
Вероятно, наиболее важной частью хирургического плана феохромоцитомы является адекватная предоперационная блокада. Избыток катехоламинов описывается как спящий вулкан, готовый взорваться в любой момент, нанося катастрофический ущерб организму. [ 110 ] Хотя высыпания могут возникнуть в любое время, двумя наиболее распространенными причинами являются анестезия и прямые манипуляции с опухолью, что делает операцию одним из самых опасных моментов для пациента с феохромоцитомой, если она не подготовлена должным образом. [ нужен неосновной источник ] [ 111 ] Чтобы избежать катехоламинового кризиса, Эндокринное общество США рекомендует всем пациентам с функциональными (гормонально активными) опухолями начинать предоперационную блокаду альфа-адренорецепторов как минимум за семь дней до операции. [ 45 ] Существует несколько вариантов лечения в зависимости от клинического сценария, каждый из которых имеет свои сильные и слабые стороны.
Антагонисты бета-адренорецепторов не следует назначать больным феохромоцитомой отдельно – это может привести к тяжелым последствиям. [ нужен неосновной источник ] [ 116 ] В 1995 году группа врачей из Лондона описала смерть человека, у которого недавно была диагностирована феохромоцитома после начала приема пропранолола , неселективного бета-блокатора . У нее быстро развился гипертонический криз, приведший к шоку , инфаркту миокарда , сердечной недостаточности и плотной правосторонней гемиплегии . Несмотря на попытки реанимации, через несколько дней человек скончался. [ 117 ] Это осложнение связано с влиянием антагонистов альфа- и бета-адренорецепторов на сосуды в сочетании с действием катехоламинов . Нормальный кровеносный сосуд открыт, обеспечивая адекватный кровоток. Когда катехоламины активируют альфа-рецептор, сосуд сужается (уменьшается), что приводит к гипертонии . [ 118 ] Однако, когда катехоламины активируют бета-рецептор, кровеносный сосуд расширяется (становится больше) и позволяет увеличить кровоток, снижая кровяное давление. [ 119 ] Если пациенту с феохромоцитомой начать прием только антагониста бета-адренорецепторов, это обращает вспять защитную вазодилатацию и ухудшает артериальную гипертензию пациента.
Хотя обсуждавшаяся выше предоперационная альфа- и бета-блокада подавляющим большинством людей признана стандартом лечения, особенно в Соединенных Штатах, на международном уровне ведется дискуссия о необходимости альфа-блокады. В 2017 году группа исследователей из Германии опубликовала серию наблюдательных случаев , которые поставили под сомнение текущие рекомендации по альфа-блокаде. [ 120 ] В ходе исследования изучалось интраоперационное максимальное систолическое артериальное давление у людей с блокадой альфа-адренорецепторов и без нее , и не было обнаружено различий в осложнениях между двумя группами. [ 120 ] В следующем году группа из Франции опубликовала аналогичную статью с предупреждением не ждать целую неделю, прежде чем начать альфа-блокаду. Французские исследователи призвали к немедленному хирургическому вмешательству и рассмотрению мер по смягчению любого интраоперационного катехоламинового кризиса. [ 121 ] Эти статьи вызвали опровержение [ 111 ] [ 122 ] от исследовательских групп в Соединенных Штатах, но международный консенсус еще не достигнут.
Избыток катехоламинов вызывает уменьшение общего объема крови , что делает пациента уязвимым к гипотонии во время операции. [ 123 ] Поэтому перед операцией следует соблюдать диету с высоким содержанием натрия и достаточным потреблением жидкости. [ 124 ] Некоторые учреждения в Соединенных Штатах даже принимают пациентов в ночь перед операцией для внутривенной замены жидкости, начиная с полуночи и до момента операции. [ 110 ] Однако небольшое исследование 2009 года не выявило различий в смертности у пациентов, получавших предоперационное внутривенное введение жидкости, по сравнению с теми, кто этого не делал. [ 125 ]
В опросе 40 эндокринологов, проведенном в 2010 году исследователями Медицинского центра Сидарс-Синай в Лос-Анджелесе, Калифорния, почти все указали на важность предоперационной объемной реанимации (заставление пациента принимать большое количество жидкости перед операцией). Однако, изучив данные своих пациентов, более 60% тех же врачей не упомянули о солевой нагрузке и адекватной гидратации. [ нужно обновить ] [ нужен неосновной источник ] [ 126 ] Когда пациенты были стратифицированы по возрасту, тем, кто был моложе, советовали пить больше жидкости , а пациентам старшего возраста — нет. Было высказано предположение , что поставщики услуг решили отказаться от восполнения объема жидкости у пожилых пациентов из-за опасений возможных сопутствующих заболеваний ( сердечная недостаточность ), когда избыток жидкости опасен. [ 126 ] Несмотря на то, что до сих пор не существует общепризнанного консенсуса или золотого стандарта, поставщики медицинских услуг должны принимать индивидуальное решение, основываясь на восприятии питания пациента, его объемном статусе , сопутствующих заболеваниях и способности самостоятельно гидратироваться.
Гипотония . Существует несколько причин, по которым у пациента может наблюдаться низкое кровяное давление в послеоперационном периоде. Прежде всего, опухоль (и ее обилие катехоламинов, вызывающих высокое кровяное давление) была удалена. Кроме того, пациент все еще может испытывать действие антагониста альфа-адренорецепторов , что приводит к снижению артериального давления. [ 128 ] Лечением первой линии послеоперационной гипотонии является агрессивная инфузионная терапия , поэтому обеспечение достаточной гидратации пациента (см. выше) перед операцией так важно. [ 127 ] Вазопрессоры могут потребоваться, если кровяное давление не реагирует на прием жидкости.
Гипергликемия : катехоламины предотвращают секрецию инсулина – гормона, ответственного за снижение уровня глюкозы (сахара) в крови. Уровни глюкозы в крови следует часто проверять в периоперационном периоде, а инсулин следует вводить по мере необходимости, если уровни повышены. После резекции гипергликемия, связанная с опухолью, вероятно, исчезнет.
Надпочечниковая недостаточность: после двусторонней адреналэктомии (слева и справа) пациент больше не способен выделять необходимые гормоны для поддержания функционирования своего организма. пожизненный пероральный прием стероидов ( гидрокортизона и флудрокортизона ). Для предотвращения развития надпочечниковой недостаточности может потребоваться [ нужен неосновной источник ] [ 132 ] Когда организм подвергается стрессу (во время операции), надпочечники естественным образом производят больше стероидов; однако, если железы были удалены, они не могут этого сделать. Следовательно, необходимы «стрессовые» стероиды, и их следует начинать интраоперационно, чтобы имитировать естественную физиологию надпочечников. [ 133 ] Типичный режим лечения при послеоперационной надпочечниковой недостаточности: [ 127 ] [ 128 ]
Повторяйте внутривенное введение 25–50 мг гидрокортизона каждые восемь часов в течение максимум 72 часов (3 дней) после операции. Перейти на заместительную пероральную терапию, как только пациент сможет принимать лекарства перорально.
Перед выпиской пациентов следует перевести на обычную поддерживающую (регулярную, ежедневную) дозу стероидов и направить в эндокринолог для правильного подбора дозы и лечения. пациента В зависимости от общей площади поверхности тела общая типичная суточная доза гидрокортизона составляет от 15 до 25 мг в день (разделенная на утренние и дневные таблетки). [ 134 ]
Метастатическая феохромоцитома определяется как наличие опухолевых клеток ( хромаффинной ткани ) там, где они обычно не обнаруживаются. [ 135 ] У пациентов с параганглиомой вероятность развития метастазов выше, чем у пациентов с феохромоцитомой. [ 136 ] Наиболее распространенными вненадпочечниковыми местами метастазов являются лимфатические узлы , легкие , печень и кости . [ 137 ] Было изучено несколько факторов риска, связанных с развитием метастатического заболевания: хотя генетический фон пациента играет важную роль, начальный возраст проявления и размер опухоли приводят к отрицательным результатам. [ 135 ] Из всех генетических вариантов мутации субъединицы B сукцинатдегидрогеназы (SDHB) имеют самые высокие показатели развития метастатического заболевания. [ 136 ] Другое исследование сообщило о повышении смертности , связанной с мужским полом и синхронными метастазами. [ 136 ] Метастазы разделяют на синхронные и метахронные; синхронные развиваются в течение нескольких месяцев после первичной опухоли, а метахронные метастазы не появляются в течение значительного периода времени. [ 138 ]
Лапароскопический доступ к исходному заболеванию, особенно при больших опухолях, признан важным фактором риска обсеменения опухоли. [ 139 ]
Несмотря на все перечисленные ниже потенциальные варианты лечения, в недавней литературе подчеркивается, что (у большинства пациентов) метастатическая феохромоцитома растет медленно. У пациентов с минимальным бременем заболевания предпочтительным является подход « наблюдай и жди » с частыми визуализационными исследованиями для мониторинга заболевания и приостановкой лечения до тех пор, пока не появятся признаки прогрессирования. [ 140 ]
Хирургическое вмешательство . Обычно целью хирургического вмешательства является полная циторедуктивная операция ; [ 139 ] не оставлять следов болезни. [ 141 ] Однако при широко распространенном метастатическом заболевании это не всегда осуществимо. Поэтому проводится хирургическая процедура уменьшения объема (удаление как можно большей части раковой ткани), чтобы уменьшить симптомы пациента за счет удаления источника катехоламинов, улучшить ответ на химиотерапию или радионуклидную терапию или просто уменьшить размер опухоли. [ 142 ] К сожалению, ожидаемое облегчение от процедуры часто бывает кратковременным, особенно если у пациента есть заболевание за пределами брюшной полости. [ 142 ] Исследование, проведенное в 2013 году Национальными институтами здравоохранения, показало, что большинство пациентов с рецидивирующими биохимическими признаками заболевания в течение одного года после операции и менее 30% оставались биохимически свободными от заболевания через пять лет. [ 142 ]
В отличие от операции при неметастатическом заболевании, открытая процедура может быть предпочтительнее минимально инвазивной техники, чтобы избежать потенциального распространения опухоли. [ 143 ] Это также облегчает хирургическую визуализацию и дает наилучшую возможность идентифицировать и удалить метастатические лимфатические узлы. [ 144 ] В сообщениях также указывается на полезность введения радионуклидного агента, такого как мета-йодбензилгуанадин йод-123 ( 123 I-MIBG) перед операцией, а затем интраоперационно сканируют пациента с помощью датчика для выявления заболевания, которое можно не заметить невооруженным глазом. [ 145 ]
Пациент получает лучевую терапию в области головы и шеи. Полностью лицевой слепок используется для защиты областей, где они не хотят подвергаться воздействию.
Лучевая терапия . Что касается феохромоцитомы, лучевые методы в основном используются для контроля боли, особенно в отношении метастазов в костях , местного контроля заболевания и ограничения компрессии спинного мозга . [ 146 ] Многопрофильная группа из клиники Майо ретроспективно обследовала всех своих пациентов, прошедших дистанционную лучевую терапию с 1973 по 2015 год, и сообщила, что 94% пациентов признали симптоматическое улучшение, а более 80% пациентов не выявили признаков рецидива заболевания через пять лет после терапии. . [ 147 ] В другом отчете того же учреждения были рассмотрены почти два десятилетия пациентов, перенесших радиочастотную абляцию , криоабляцию или чрескожные инъекции этанола по поводу метастатической феохромоцитомы, и сообщалось, что местный контроль был достигнут более чем в 85% целевых поражений и что 92% процедур были связаны с уменьшение боли и/или симптомов избытка катехоламинов . [ 148 ]
Химиотерапия . Наиболее распространенной схемой химиотерапии метастатической феохромоцитомы является циклофосфамид , винкристин и дакарбазин , известные под общим названием «ССЗ». [ 149 ] [ 150 ] Ответ на терапию оценивается по уменьшению общего объема опухоли, а также по облегчению симптомов, о котором сообщает пациент. Систематический обзор и метаанализ пациентов с нестратифицированной феохромоцитомой, перенесших терапию сердечно-сосудистых заболеваний, показал, что у 37% пациентов наблюдалось значительное уменьшение объема опухоли, в то время как у 40% пациентов наблюдалось снижение нагрузки катехоламинов. [ 149 ] Хотя не было различий в общей выживаемости между пациентами, у которых опухоли уменьшились, по сравнению с пациентами без ответа (отсутствие уменьшения опухолевой нагрузки по данным визуализации), даже у тех, кто не ответил, пациенты сообщали о лучшем самочувствии, артериальном давлении было ниже, а некоторые пациенты даже могли подвергнуться хирургическому вмешательству после стабилизации заболевания с сердечно-сосудистыми заболеваниями. [ 151 ] Когда пациентов изучали по различным категориям, исследования показали, что женщины с меньшей вероятностью продлевают выживаемость при химиотерапии сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с их коллегами-мужчинами. [ 152 ] Было показано, что генетический статус существенно влияет на реакцию на сердечно-сосудистые заболевания. Группа исследователей из Национальных институтов здравоохранения сообщила, что пациенты с мутациями субъединицы B сукцинатдегидрогеназы (SDHB) не только с большей вероятностью изначально реагируют на сердечно-сосудистые заболевания, но также имеют более 30 месяцев выживаемости без прогрессирования (время до появления опухоли). вернулся) при продолжении приема. [ 153 ]
Однако ССЗ — не единственный проверенный режим химиотерапии у пациентов с феохромоцитомой. Отчет 2018 года продемонстрировал замечательный ответ двух пациентов с SDHB , которые не прошли химиотерапию сердечно-сосудистых заболеваний (болезнь прогрессировала, несмотря на лечение), но затем лечились темозоломидом (TMZ) и имели выживаемость без прогрессирования 13 и 27 месяцев, что указывает на то, что TMZ можно рассматривать как альтернативный режим лечения у пациентов с прогрессированием сердечно-сосудистых заболеваний. [ 154 ] С тех пор в нескольких исследованиях сообщалось об успешных ответах на лечение TMZ, особенно в SDHB . субпопуляции [ 155 ] [ 156 ]
Как упоминалось выше в разделе о функциональной визуализации, MIBG полезен не только для выявления наличия метастатического заболевания, но и в качестве доступного метода лечения. В 2019 году в многоцентровом исследовании фазы 2 была изучена безопасность и эффективность терапии MIBG у пациентов с метастатической или неоперабельной (не подходящей для хирургического вмешательства) феохромоцитомой, и результаты были многообещающими. [ 157 ] Медиана общей выживаемости составила 36,7 месяцев, и у 92% пациентов наблюдался по крайней мере частичный положительный ответ (уменьшение опухоли) или стабильное заболевание без прогрессирования в течение первого года исследования. Более того, более четверти пациентов смогли уменьшить прием антигипертензивных препаратов и сообщили об улучшении симптомов. [ 157 ] Есть несколько пациентов, которым не подходит лечение MIBG, в том числе беременные женщины (воздействие радиации вредно для плода ), женщины, активно кормящие грудью , пациенты с почечной недостаточностью и те, чья жизнь, как ожидается, не продлится более трех месяцев. . [ 158 ] Поскольку терапия MIBG может разрушить щитовидную железу , до начала лечения начинают принимать защитные препараты ( йодид калия ), и их необходимо продолжать в течение как минимум трех недель после завершения терапии. [ 158 ] Сопутствующие побочные эффекты ( мышечная слабость , тошнота , рвота и гематологическая (кровяная) токсичность встречаются часто, но часто минимальны и могут быть смягчены медленным и постоянным дозированием. [ 159 ]
Вверху: фиолетовые поражения — это метастатическое заболевание, обнаруженное с помощью визуализации DOTATATE. Внизу: тот же пациент. Фиолетовые поражения представляют собой метастатическое заболевание, обнаруженное с помощью FDG PET.
В новейшем методе лечения, PRRT, используются аналоги 68-Ga DOTA , упомянутые выше в разделе функциональной визуализации. [ 160 ] Лечение с помощью 177 Lu-DOTATATE сначала продемонстрировал успех у пациентов с недифференцированными нейроэндокринными опухолями, а затем начались испытания на пациентах с метастатической феохромоцитомой. [ 161 ] [ 162 ] В 2019 году Вьякаранам и др. опубликовали благоприятные результаты для 22 пациентов, перенесших ПРРТ, с частичным ответом у 2 пациентов и стабильным заболеванием (без прогрессирования) у остальных 20 пациентов. [ 163 ] Общая токсичность была низкой, при этом не сообщалось о серьезном гематологическом (кровь) или повреждении почек. [ 163 ] В конце того же года систематический обзор рассмотрел все опубликованные статьи (12), в которых пациенты с метастатической феохромоцитомой прошли ПРРТ, и обнаружил, что побочные эффекты, связанные с лечением, минимальны: только 5 из 102 пациентов решили добровольно прекратить лечение. [ 164 ] В новых отчетах подробно описана полезность объединения 90 Y- ДОТАТАТЭ с традиционно изучаемыми 177 Лу-аналог, а также различные возможности и новые варианты лечения, которые эти комбинации принесут в полевые исследования. [ 100 ] Хотя в целом зарегистрированные побочные эффекты были многообещающими, важно отметить, что совместные усилия Национальных институтов здравоохранения и Медицинского центра Университета Радбауд сообщили о двух неудачных случаях быстрого прогрессирования заболевания после замечательного, почти полного ответа на PRRT. Хотя этиология их рецидива неизвестна, команда предположила, что повышенный уровень опухолевого маркера ( Ki-67 ) может быть признаком плохой реакции на ПРРТ, и призвала к оценке перед ПРРТ, чтобы включить значения Ki-67, чтобы помочь индивидуализировать лечение пациентов. планы. [ 165 ]
По данным Национального института рака , прогноз определяется как вероятный исход заболевания ИЛИ, вероятность выздоровления или рецидива. [ 166 ] Это чрезвычайно сложный вопрос, когда речь идет о феохромоцитоме, и ответ зависит от генетического статуса пациента, наличия метастатического заболевания и местоположения первичной опухоли. [ 167 ] В статье о прогнозе, опубликованной в 2000 году, сообщалось о 91% 5-летней выживаемости среди их пациентов; однако более 86% их пациентов имели спорадические опухоли (без известных генетических мутаций), которые обычно имеют низкий потенциал злокачественности. [ 168 ] В 2019 году консорциум почти двадцати европейских медицинских центров изучил прогноз злокачественной феохромоцитомы, и данные резко отличаются от отчетов о спорадических одиночных опухолях со средней выживаемостью 6,7 года. [ 169 ] Общая выживаемость улучшалась, если у пациента было (1) заболевание головы и шеи по сравнению с брюшной полостью, (2) возраст менее 40 лет, (3) и если его биохимические показатели менее чем в пять раз превышали верхний контрольный предел нормы. [ 169 ]
В недавней литературе подробно описаны несколько факторов, которые предсказывают ускоренное прогрессирование заболевания и более высокие показатели смертности, включая пациентов, которые предпочитают отказаться от хирургической резекции первичной опухоли, более крупные опухоли при первоначальном обращении, более старший возраст при первоначальном диагнозе и сокращенное время от первичной опухоли до наличие метастазов. [ 170 ] Фактическое расположение метастазов также может указывать на прогноз: костные поражения (кость) чувствуют себя лучше, чем их аналоги из мягких тканей ( легкие , печень ). [ 171 ]
По данным Североамериканского общества нейроэндокринных опухолей, распространенность феохромоцитомы составляет от 1:2500 до 1:6500, что означает, что на каждые 2500–6500 человек приходится (в среднем) один человек с феохромоцитомой. [ 172 ] В Соединенных Штатах это соответствует ежегодной заболеваемости (новых случаев в год) от 500 до 1600 случаев. [ 172 ] Однако приблизительные данные начала 2000-х годов показали, что более 50% случаев феохромоцитомы диагностируются на аутопсии ; поэтому приведенные выше оценки могут оказаться ниже ожидаемых. [ 13 ] В ходе 50-летней серии аутопсий клиника Мэйо изучила 54 случая феохромоцитомы в период с 1928 по 1977 год и обнаружила, что только 24% пациентов перед смертью был поставлен правильный диагноз. [ нужно обновить ] [ нужен неосновной источник ] [ 173 ] За пределами США несколько стран задокументировали свои собственные эпидемиологические исследования и сравнили их с тем, что известно в Северной Америке . В первом национальном эпидемиологическом популяционном исследовании в Азии с использованием данных Корейской национальной службы медицинского страхования распространенность феохромоцитомы составила 2,13 на 100 000 человек при частоте заболеваемости 0,18 на 100 000 человеко-лет. [ 174 ] Это ниже, чем частота встречаемости, зарегистрированная в Рочестере, штат Миннесота (0,8 на 100 000 человеко-лет), в исследовании, проведенном с 1950 по 1979 год. [ 3 ] Тем не менее, Нидерланды также провели исследование с использованием общенационального реестра и сообщили о результатах заболеваемости 0,57 на 100 000 человеко-лет с 2011 по 2015 год, что является значительным увеличением по сравнению с 0,37 случаев на 100 000 человеко-лет, зарегистрированных с 1995 по 1999 год. [ 175 ] Текущие гипотезы о том, почему заболеваемость феохромоцитомой растет среди населения Нидерландов, указывают на появление современных методов визуализации и способности обнаруживать эти опухоли до смерти. [ 176 ] Хотя в каждом из вышеупомянутых исследований сообщалось о различных показателях заболеваемости и распространенности, все они показали, что средний возраст при первоначальном диагнозе составляет от третьего до пятого десятилетия жизни. [ 177 ] Когда у более молодых пациентов диагностируется феохромоцитома, следует с высокой долей вероятности подозревать наследственное заболевание, поскольку генетическое предвидение (более раннее начало заболевания в каждом поколении) связано с некоторыми мутациями. [ 178 ]
Вероятность диагноза при выявлении узла надпочечника; феохромоцитома выделена желтым цветом в правом верхнем углу.
Классически, «правила 10» феохромоцитомы преподаются, особенно студентам-медикам: [ 179 ]
10% пациентов имеют злокачественное заболевание
У 10% пациентов наблюдается двустороннее поражение (как левого, так и правого надпочечника)
У 10% пациентов имеется вненадпочечниковое (параганглиомное) заболевание.
10% пациентов имеют наследственное (семейное заболевание)
Несмотря на известность во многих авторитетных учебниках, эти рекомендации с тех пор были признаны неточными и не используются в текущих эпидемиологических дискуссиях. [ 177 ]
Как указывалось выше, случайная визуализация стала основным фактором в диагностике пациентов с феохромоцитомой, при этом по текущим оценкам 10–49% всех случаев, диагностированных после визуализации, были получены по другой причине. томографии обнаруживается узел надпочечника (потенциальная опухоль) Когда при компьютерной или магнитно-резонансной , вероятность того, что это поражение представляет собой феохромоцитому, составляет 5–10%. [ 177 ] Частота возникновения опухолей надпочечников указана на инфографике выше, при этом феохромоцитома отмечена желтым цветом в правом верхнем углу.
Профессор Людвиг Пик, немецкий врач, который впервые ввел термин «феохромоцитома» в 1912 году после признания изменения цвета, связанного с добавлением солей хрома.
В 1800 году ирландский врач (Чарльз Сюгрю) опубликовал в «Лондонском медицинском и физическом журнале» отчет о болезни, описывающий странный случай 8-летнего пациента мужского пола, у которого наблюдались, казалось бы, случайные приступы боли, сосредоточенные в животе, сопровождавшиеся «болью». беспокойный румянец , отчетливо заметный на каждой щеке» с «постоянным обильным и всеобщим потоотделением ». [ 180 ] После его смерти группа врачей провела вскрытие , чтобы определить причину смерти , и обнаружила шестидюймовую продолговатую опухоль, состоящую из неизвестного «вещества желтоватого цвета», исходящего из почечной капсулы (то, что сейчас известно как надпочечник). . [ 180 ] Это станет первым известным клиническим описанием феохромоцитомы, но, поскольку не было описано никаких особенностей самой опухоли, вся заслуга принадлежит немцу Феликсу Френкелю, который представил клиническую и морфологическую картину этой опухоли. [ 181 ] [ 182 ] Пока различные врачи распознавали симптомы и лечили пациентов, чешский биолог Альфред Кон сообщил о своем открытии системы параганглиев , которая позже станет решающей для диагностики этих опухолей. Кроме того, он также ввел термин « хромаффин », позволяющий патологам распознавать опухоли, возникающие из надпочечников . [ 183 ]
В 1908 году два патолога , Анри Алезе и Феликс Пейрон, представили научному сообществу « параганглиому » после того, как они обнаружили вненадпочечниковую ткань, которая реагировала на соли хрома, имитируя реакцию мозгового вещества надпочечников. [ 184 ] Всего четыре года спустя немецкий патолог Людвиг Пик ввёл термин «феохромоцитома» после того, как наблюдал постоянное изменение цвета опухолей, связанных с мозговым веществом надпочечников . [ 185 ] Многие хирурги пытались удалить эти опухоли в течение следующего десятилетия, но их пациенты умирали во время операции от шока. В 1926 году Чарльз Мэйо (основатель клиники Майо ) стал первым врачом, успешно вырезавшим феохромоцитому. [ 185 ] Однако Мэйо, вероятно, не знал о диагнозе до операции. Лишь в 1929 году феохромоцитома была распознана до операции. [ 13 ] В начале 1900-х годов операционная смертность при феохромоцитоме колебалась от 30 до 45%. В ретроспективных исследованиях было высказано предположение, что столь тревожно высокие показатели смертности были обусловлены отсутствием предоперационной блокады антагонистами альфа- и бета-адренорецепторов и необходимостью применения современной анестезиологической практики. [ 186 ] С этого момента врачи-ученые распознают закономерности у пациентов с феохромоцитомой и выявляют генетические ассоциации и различные синдромы. [ 13 ]
Несмотря на то, что феохромоцитома является редким заболеванием, в популярной культуре и средствах массовой информации было несколько упоминаний о феохромоцитоме, особенно в медицинских телевизионных драмах . Кроме того, существует сильное онлайн- сообщество по защите прав пациентов , которое помогает пациентам с редкими заболеваниями знакомиться с другими людьми, у которых схожие диагнозы и стратегии лечения.
Зебра стала мощным символом в сообществе защитников феохромоцитомы и символизирует редкие медицинские случаи, которые с большей вероятностью будут неправильно диагностированы.
В медицинском сообществе студентов часто учат: «Когда слышишь топот копыт, думай о лошадях, а не о зебрах». [ 187 ] Другими словами, общие диагнозы являются общими, поэтому медицинские работники должны сначала исключить то, что наиболее ожидаемо (лошади), прежде чем углубляться в редкие этиологии, которые с гораздо меньшей вероятностью будут правильными (зебры). Тем не менее, символ зебры становится все более влиятельным для сообщества редких заболеваний, что привело к тому, что несколько организаций, обществ и специальных мероприятий ( День редких заболеваний ) привлекли внимание к наименее распространенному варианту, иногда являющемуся правильным диагнозом. [ 188 ]
Национальная организация по редким заболеваниям — это базирующаяся в США правозащитная родительская организация, целью которой является повышение осведомленности и расширение исследовательских возможностей для лечения редких заболеваний. [ 189 ] Подобные группы поощряют пациентов становиться своими собственными защитниками и агентами изменений в процессах принятия решений в области здравоохранения.
В июле 2012 года настоящий пациент с феохромоцитомой, Таннис Браун, бывший вице-президент PheoPara Troopers, был показан в программе Discovery Fit & Health Network «Диагноз: мертв или жив». [ 190 ] Шоу подчеркнуло ее личную борьбу с неправильно диагностированным заболеванием, поскольку многие врачи считали, что ее эпизодические головные боли и гипертония (высокое кровяное давление) были связаны со стрессом. [ 191 ]
В седьмом и восьмом сезонах « Анатомии страсти» у постоянного героя сериала Генри наблюдается мутация фон Хиппеля-Линдау (VHL) , которая привела к феохромоцитоме. Сюжетная линия была встречена неоднозначными мнениями со стороны сообщества специалистов по редким заболеваниям. [ 192 ] Исполнительный директор Альянса ВХЛ была довольна изображением пациента с ВХЛ в средствах массовой информации, но отметила, что из четырех известных ей сценариев с пациентом с ВХЛ три связаны с феохромоцитомой, которая встречается менее чем у пятой части всех случаев. Пациенты с ВХЛ. [ 193 ] [ 194 ]
Случай феохромоцитомы был показан в первом эпизоде второго сезона сериала « Доктор Хаус» . Доктору Хаусу и его команде поручено поставить диагноз и вылечить заключенного, приговоренного к смертной казни. Хотя у пациента в анамнезе были жестокие убийства, доктор Хаус подозревает, что его эпизодическая ярость и агрессия могут быть вызваны опухолью, секретирующей адреналин. Доктор Хаус может обнаружить опухоль и диагностировать у пациента феохромоцитому. Доктор Форман, один из врачей, пытается обжаловать смертный приговор заключенному на том основании, что он не мог контролировать свои действия из-за опухоли. Однако такая юридическая защита редко бывает успешной.
^ Перейти обратно: а б Хименес-Рокепло А.П., Робледо М., Дахия PLM. Обновленная информация о генетике параганглиом. Эндокринный рак. 8 марта 2023 г.;30(4):e220373. doi: 10.1530/ERC-22-0373. PMID: 36748842; PMCID: PMC10029328.
^ Перейти обратно: а б с Берд СМ, Шепс С.Г., Курланд Л.Т., Карни Дж.А., Ли Дж.Т. (декабрь 1983 г.). «Возникновение феохромоцитомы в Рочестере, Миннесота, с 1950 по 1979 год». Труды клиники Мэйо . 58 (12): 802–4. ПМИД 6645626 .
^ Оясу Р., Ян XJ, Ёсида О, ред. (2008). «В чем разница между феохромоцитомой и параганглиомой? Каковы семейные синдромы, компонентом которых является феохромоцитома? Каковы патологические особенности феохромоцитомы, указывающие на злокачественность?». Вопросы повседневной урологической практики . Токио: Springer Japan. стр. 280–284. дои : 10.1007/978-4-431-72819-1_49 . ISBN 978-4-431-72819-1 . {{cite book}}: |work= игнорируется ( помогите )
^ Уильямс, доктор медицины. Параганглиомы головы и шеи: обзор от диагностики до генетики. Патол головы и шеи. Сентябрь 2017 г.;11(3):278–287. дои: 10.1007/s12105-017-0803-4. Epub, 20 марта 2017 г. PMID: 28321772; PMCID: PMC5550402.
^ Прейбиш А., Лендерс Дж.В., Эйзенхофер Г., Янушевич А. Смертность, связанная с феохромоцитомой. Горм Метаб Рез. Февраль 2013 г.;45(2):154-8. дои: 10.1055/s-0032-1331217. Epub, 15 января 2013 г. PMID: 23322516.
^ Луис Х.В., да Силва Т.Н., Перейра Б.Д., Сантос Х.Г., Гонсалвеш Д., Манита И., Португалия Дж. (декабрь 2013 г.). «Злокачественная параганглиома с геморрагическим инсультом у ребенка». Педиатрия . 132 (6): e1709-14. дои : 10.1542/пед.2013-0492 . ПМИД 24276837 . S2CID 7618637 .
^ Потапова Г, Чазова И, Кузнецов Н, Ситина В, Попов Е, Гаврилов И (июнь 2011 г.). «Феохромоцитома и инсульт». Журнал гипертонии . 29 :e505. дои : 10.1097/00004872-201106001-01534 .
^ Андерсон Н.Е., Чанг К., Уиллоуби Э., Кроксон М.С. (апрель 2013 г.). «Неврологические проявления феохромоцитом и секреторных параганглиом: переоценка». Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии . 84 (4): 452–7. дои : 10.1136/jnnp-2012-303028 . ПМИД 23204473 . S2CID 207005321 .
^ д'Эрбомес М., До Као С., Веццози Д., Борзон-Часо Ф., Боден Э. (сентябрь 2010 г.). «Анализ хромогранина А в клинической практике». Анналы эндокринологии . 71 (4): 274–80. дои : 10.1016/j.ando.2010.04.004 . ПМИД 20538257 .
^ Дарр Р., Лендерс Дж.В., Штанге К., Киндел Б., Хофбауэр Л.К., Борнштейн С.Р., Эйзенхофер Г. (январь 2013 г.). «[Диагностика феохромоцитомы и параганглиомы: тест на подавление клонидина у пациентов с пограничным повышением уровня свободного норметанефрина в плазме]». Немецкий медицинский еженедельник . 138 (3): 76–81. дои : 10.1055/s-0032-1327395 . ПМИД 23299341 . S2CID 206339408 .
^ Гоффредо П., Адам М.А., Томас С.М., Шери Р.П., Соса Дж.А., Роман С.А. (август 2015 г.). «Схемы использования и краткосрочные результаты минимально инвазивной хирургии злокачественной феохромоцитомы: исследование на популяционном уровне». Всемирный журнал хирургии . 39 (8): 1966–73. дои : 10.1007/s00268-015-3040-6 . ПМИД 25821949 . S2CID 9017845 .
^ Бербер Э., Митчелл Дж., Милас М., Сиперштейн А. (август 2010 г.). «Роботизированная задняя забрюшинная адреналэктомия: оперативная техника». Архив хирургии . 145 (8): 781–4. дои : 10.1001/archsurg.2010.148 . ПМИД 20713932 .
^ Брюно Л., Бутами М., Нгуен-Ти П.Л., Финнерти Б., Жермен А., Вериха Г. и др. (декабрь 2014 г.). «Как предоперационная блокада альфа-, так и кальциевых каналов одинаково влияет на интраоперационную гемодинамическую стабильность при лечении феохромоцитомы». Операция . 156 (6): 1410–7, дискуссия 1417–8. дои : 10.1016/j.surg.2014.08.022 . ПМИД 25456922 .
^ Кларк Б.К. (май 1992 г.). «Бета-адреноблокаторы: их современный статус». Клинические проблемы AACN в сестринском уходе в отделениях интенсивной терапии . 3 (2): 447–60. дои : 10.4037/15597768-1992-2016 . ПМИД 1349490 .
^ Ленченер С, Байяр С, Дуссе Б, Гожу С (февраль 2019 г.). «Догма создана для того, чтобы ее ломать. Почему мы откладываем лечебную операцию по назначению неэффективной блокады альфа-адренорецепторов у большинства пациентов, перенесших удаление феохромоцитомы?». Эндокринная практика . 25 (2): 199. дои : 10.4158/1934-2403-25.2.199 . ПМИД 30817194 . S2CID 73480157 .
^ Цзян М., Дин Х., Лян Ю., Тан Дж., Линь Ю., Сян К. и др. (март 2018 г.). «Предоперационные факторы риска гемодинамической нестабильности во время операции на феохромоцитоме у китайских пациентов». Клиническая эндокринология . 88 (3): 498–505. дои : 10.1111/cen.13544 . ПМИД 29292527 . S2CID 46820948 .
^ Ленченер С., Гожу С., Тиллуа Ж.М., Дюбок Д., Бертера Ж., Озье Ю., Дуссе Б. (апрель 2009 г.). «Повышенное артериальное давление не является предиктором гемодинамической нестабильности у пациентов, перенесших адреналэктомию по поводу феохромоцитомы». Acta Anaesthesiologica Scandinavica . 53 (4): 522–7. дои : 10.1111/j.1399-6576.2008.01894.x . ПМИД 19239408 . S2CID 25480499 .
^ Хименес С., Рорен Э., Хабра М.А., Рич Т., Хименес П., Аяла-Рамирес М., Боден Э. (август 2013 г.). «Текущие и будущие методы лечения злокачественной феохромоцитомы и симпатической параганглиомы». Текущие отчеты по онкологии . 15 (4): 356–71. дои : 10.1007/s11912-013-0320-x . ПМИД 23674235 . S2CID 1167562 .
^ Паппачан Дж. М., Раскаускене Д., Шрираман Р., Эдавалат М., Ханна Ф.В. (июль 2014 г.). «Диагностика и лечение феохромоцитомы: практическое руководство для врачей». Текущие отчеты о гипертонии . 16 (7): 442. doi : 10.1007/s11906-014-0442-z . ПМИД 24792093 . S2CID 38357313 .
^ Пачак К., Эйзенхофер Г., Альман Х., Борнштейн С.Р., Хименес-Рокепло А.П., Гроссман А.Б. и др. (февраль 2007 г.). «Феохромоцитома: рекомендации для клинической практики Первого международного симпозиума. Октябрь 2005 г.». Природная клиническая практика. Эндокринология и обмен веществ . 3 (2): 92–102. дои : 10.1038/ncpendmet0396 . ПМИД 17237836 . S2CID 23952363 .
^ Кирнан CM, Солорсано CC (январь 2016 г.). «Феохромоцитома и параганглиома: диагностика, генетика и лечение». Клиники хирургической онкологии Северной Америки . 25 (1): 119–38. дои : 10.1016/j.soc.2015.08.006 . ПМИД 26610778 .
Arc.Ask3.Ru Номер скриншота №: a0ba70f5d2e17dd377804947a067577d__1719948600 URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/a0/7d/a0ba70f5d2e17dd377804947a067577d.html Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1: Pheochromocytoma - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)
