Феохромоцитома является редкой опухолью , мозгового вещества надпочечников состоящей из клеток хромаффина , и является частью семейства опухолей параганглиомы (PGL), определяемого как внутриадренальная PGL. [ 2 ] [ 4 ] [ 5 ] Эти нейроэндокринные опухоли могут быть симпатическими, где они высвобождают катехоламины в кровоток, которые вызывают наиболее распространенные симптомы, включая гипертонию (высокое кровяное давление), тахикардия (быстрое частота сердечных сокращений), потоотделение и головные боли. [ 6 ] [ 7 ] Некоторые PGL могут выделять мало катехоламинов или только секретировать пароксизмально (эпизодически), и, кроме выделения, PGL все еще могут стать клинически актуальными благодаря другим выделениям или массовым эффектам (наиболее распространенным при головой и шее PGL). [ 8 ] PGL головы и шеи, как правило, парасимпатичны, а их симпатические аналоги преимущественно расположены в животе и таза, особенно сосредоточенных на органе Цукеркандла при бифуркации аорты. [ 9 ]
Надпочечник; Целое мозг (центр, красный) является происхождением феохромоцитомы. На над каждой из почек выделена надпочечника, выделенная желтым цветом.
Другие клинические проявления, о которых сообщалось, включают (не в определенном порядке): [ 6 ] [ 13 ]
В то время как симптомы феохромоцитомы довольно распространены, болезнь называлась «великой мимикой». [ 14 ] Предполагается, что приблизительно 0,1% пациентов с гипертонией имеют феохромоцитому, и его часто ошибочно диагностируют как важную гипертонию . [ 7 ] Поскольку симптомы часто являются пароксизмальными (эпизодическими/спорадическими), пациенты не могут сразу обращаться к лечению, поскольку проблема «исчезает самостоятельно». Кроме того, когда он изображен в идеальном клиническом сценарии (пожилая женщина в середине 50-х годов), спонтанные атаки промывки, потоотделения и гоночного сердца могут быть приняты за доменопауза связанные с горячие вспышки, . Нена управления феохромоцитомой опасна и может привести к серьезным, потенциально смертельным, осложнениям, включая инсульт и повреждение органов, вызванное инсультом и гипертонией. [ 15 ] [ 16 ] система Сердечно -сосудистая является наиболее часто вовлеченной. [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]
При беременности феохромоцитома связана со значительной от матери и смертностью плода , главным образом из -за гипертонического кризиса в ограничении роста матери и внутриутробного роста у плода. [ 20 ] [ 21 ]
Неправильный диагноз феохромоцитомы может быть смертельным, так как бета-блокаторы , часто проведенные для гипертонии, могут привести к неопрощенной альфа в контексте феохромоцитомы. [ 22 ] Большая часть смертности, связанной с диагностированной феохромоцитомой, была связана с операцией и гипертоническим кризисом, но смертность значительно улучшилась. [ 23 ]
Гипертоническая кризис : гипертонические чрезвычайные ситуации, связанные с фиохромоцитомой, являются одним из самых страшных клинических проявлений. Атаки являются случайными и могут происходить вторичным по отношению к триггеру (см. Приведенные выше признаки и симптомы) или спонтанно после катехоламина. [ 18 ] Преобладающим симптомом является повышение систолического артериального давления (> 200 мм рт.ст.), которое не реагирует на традиционные схемы лечения и угрожает повреждению конечного органа . [ 17 ] Пациенты требуют немедленного, спасательного лечения, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение других органов и/или смерти.
Ишемия /инфаркт миокарда: сердечный приступ часто вызван значительным накоплением бляшки ( атеросклероз ) в коронарных сосудах. Пациенты с феохромоцитомой, присутствующие с инфарктами миокарда, несмотря на общее отсутствие наращивания бляшек, что указывает на другой механизм инфаркта миокарда. Текущие исследования предполагают, что опухоль выделяет огромные количества катехоламинов, которые непосредственно взаимодействуют с тканью миокарда (сердца) и оказывают негативные эффекты, включая депривацию кислорода, что приводит к ускоренному рубцеванию и гибели клеток. [ 17 ]
Кардиомиопатия : феохромоцитомы участвуют в различных типах кардиомиопатии, в том числе (миокардит, см. Выше), дилатационную кардиомиопатию , а также вызванную стрессом или кардиомиопатия такотсубо . [ 24 ] Как и в случае с другими сердечно-сосудистыми осложнениями, избыточные катехоламины ответственны за увеличение бремени миокарда и значительного физиологического стресса. [ 25 ] [ Необходимый источник необходимы ]] Текущая литература указывает на то, что большая часть повреждения, вызванного катехоламином, является обратимой, тем самым укрепляя аргумент для раннего и точного диагноза, чтобы обеспечить ремоделирование сердца и предотвратить дальнейшее разрушение. [ 24 ] [ 25 ]
Головная боль : головные боли являются одним из основных клинических проявлений феохромоцитомы и могут привести к изнурительной боли. [ 7 ] Большинство изученных пациентов сообщают, что их боль началась и внезапно закончилась без предупреждения и описал боль как сильную, двустороннюю пульсирующую (хотя масштаб тяжести не была опубликована). В то время как 71% изучаемых пациентов сообщили о головных болях, чуть более 20% пострадавших пациентов одобрили связанную тошноту , рвоту, фотофобию или фонофобию , которые обычно связаны с мигрени . [ 34 ] [ Необходимый источник необходимы ]]
Синдром дисфункции множества органов (моды) [ 39 ] : Из-за повышенной воспалительной реакции, многократная дисфункция органов является тяжелой, опасной для жизни чрезвычайной ситуацией с увеличением смертности, основанной на количестве вовлеченных систем. [ 40 ] Связанные с феохромоцитомой моды связаны с множественной органой, гипертермией > 40 градусов по Цельсию, неврологическими проявлениями и сердечно-сосудистой нестабильностью, приводящей к гипо или гипертонии. [ 41 ] В отличие от гипертонического кризиса, мод, ассоциированные с феохромоцитомой, могут не реагировать на традиционные альфа-рецепторные агенты и могут потребовать возникающего хирургического удаления, если клиническая стабильность не будет достигнута. [ 42 ]
Текущие оценки предсказывают, что более 40% всех феохромоцитомы связаны с унаследованной мутацией восприимчивости зародышевой линии . [ 43 ] Из оставшихся 60% опухолей более 30% связаны с соматической мутацией . [ 44 ] Учитывая высокую связь с генетическим наследством, эндокринное общество Соединенных Штатов рекомендует, чтобы все пациенты с диагнозом с феохромоцитомой прошли оценку с генетическим консультантом для рассмотрения генетического тестирования . [ 45 ] В британском праве на финансируемое NHS генетическое тестирование определяется критериями, установленными Службой геномики NHS England. [ 46 ] Критерии в 2023 году включали всех пациентов с параганглиомой и всех пациентов с односторонней феохромоцитомой в возрасте до 60 лет. [ 47 ] Самые последние данные указывают на то, что существует 25 генов чувствительности к феохромоцитоме; Тем не менее, только 12 признаны как часть хорошо известного синдрома. [ 9 ] Определение генетического статуса пациента с феохромоцитомой имеет решающее значение - каждый ген наследуется по -разному, связанного со специфическими характеристиками заболевания, и может более благоприятно реагировать на определенные варианты лечения. Кроме того, ранняя идентификация может направлять врачей по рекомендациям скрининга для родственников первой степени пациентов с феохромоцитомой. [ 48 ] Не существует современного консенсуса по поводу того, как и когда бессимптомные носители (человек, у которого есть генетический вариант, связанный с феохромоцитомой, но не следует оценить текущие признаки заболевания). Разговоры должны происходить на индивидуальном уровне с пациентом и их поставщиком для разработки персонализированного плана скрининга, который чередуется между биохимической оценкой (крови) и визуализацией всего тела для мониторинга прогрессирования заболевания. [ 49 ] [ Необходимый источник необходимы ]]
Дополнительные практики могут помочь сохранить эмоциональное и психологическое благополучие несовершеннолетнего. Скрининг включает в себя междисциплинарную команду ( эндокринолог , онколог , психолог , генетик , родитель и ребенок), где основной целью является поддержка ребенка. [ 50 ]
Положительный результат тестирования во время семейных дней празднования может замаскировать счастье, связанное с этими событиями в будущем.
Тестирование одного педиатрического брата одновременно позволяет семье сузить свое внимание, когда результаты возвращаются, и поддерживать каждого брата по индивидуально.
Негативный результат может быть расстроен ребенком, если его брат был положительным; Возможность задать вопросы и результаты обработки может быть полезна.
Было описано несколько дополнительных вариантов генов, но предоставленная информация не согласована, и в сообществе не было достигнуто консенсус, если эти мутации действительно являются генами восприимчивости к феохромоцитоме. [ Цитация необходима ]
Типичным первичным симптомом является гипертония, которая может быть либо эпизодической, либо постоянной. Диагноз феохромоцитомы следует подозревать, когда пациент одновременно испытывает гипертонию и классическую триаду сердцебиения, головные боли и обильное потоотделение. [ 7 ]
Если у пациента есть характерные признаки и симптомы феохромоцитомы, и принято решение о проведении дополнительной биохимической (кровопротив) оценки, дифференциальный диагноз важен, так как он, скорее всего, будет чем -то другим, кроме феохромоцитомы, учитывая относительную частоту 0,8. за 100 000 человек. [ 3 ]
В настоящее время считается, что все пациенты с фейхромоцитомами имеют риск метастазов на протяжении всей жизни, и, следовательно, концептуально они все считаются «злокачественными». Риск метастазирования колеблется от ~ 5 до 15%. Не существует единого гистологического обнаружения или биомаркера для надежного прогнозирования метастатического заболевания, и были предложены многопараметрические системы оценки [ 63 ]
Дифференциальный диагноз феохромоцитомы с помощью системы [ А ]
Повышенные метанефрины, не содержащие плазмы , считаются диагнозом золотого стандарта феохромоцитомы. [ 64 ] Более 10 исследований подтвердили, что чувствительность и специфичность этого теста составляют 97% и 93% соответственно; Тем не менее, все еще существует обеспокоенность по поводу ложных положительных результатов в правильном клиническом сценарии. [ 6 ] При интерпретации биохимического анализа для феохромоцитомы поставщик должен обратить пристальное внимание на (1) состояния сбора, (2) все лекарства, которые принимает пациент, и (3) их диету. [ 65 ]
Условия сбора: в отличие от многих рутинных лабораторных испытаний, которые можно провести за несколько моментов, есть несколько рекомендаций, которые следует следовать, чтобы обеспечить идеальные условия и точный образец. Текущее исследование показывает, что работа в крови должна быть проведена только после того, как пациент отдыхает на спине (плоский на спине) в течение 30 минут до сбора. [ Необходимый источник необходимы ]] [ 66 ] [ 67 ] Конкретные ссылочные значения на спине должны использоваться в этом сценарии. Обеспечение того, чтобы эти условия были затруднены и могут быть затратными в большинстве учреждений. В этих случаях отдохнувшая ничья на спине может быть повторена после положительного результата в сидящем положении, чтобы устранить ложноположительные результаты. [ 65 ]
Фармацевтические помехи: многие рецептурные, безрецептурные и незаконные вещества могут мешать правильной коллекции плазменных метанефринов и привести к ложноположительным результатам. Поставщики должны пересмотреть список лекарств пациента в получении и провести обсуждение, если возможно временно прекратить любое из мешающих препаратов. Наиболее сообщаемые лекарства, которые приводят к ложному повышенным метанефрину, включают в себя: β-адренорецепторные блокаторы , феноксибензамин , трициклические антидепрессанты , ингибиторы моноаминоксидазы , ингибиторы обработки серотонина ( SNRI ) и метидопа . [ 68 ] [ Необходимый источник необходимы ]] [ 65 ] Поскольку большинство этих препаратов обычно назначаются для психиатрических состояний, может быть необходим разговор с назначенным назначением для облегчения альтернативных терапевтических вариантов, в то время как пациент проходит оценку на феохромоцитому. [ 68 ] После того, как были проведены любые возможные отпускаемые по рецепту лекарства, важно пересмотреть любые безрецептурные лекарства/добавки, а также обычно используемые ацетаминофен и псевдоэфедрин вызывают ложные повышения на уровнях метанефрина. [ 65 ] [ 68 ] Наконец, важно провести открытые, непредвзятые дискуссии о употреблении психоактивных веществ пациента. Амфетамины , никотин и кокаин могут привести к заметным уровням норэпинефрина в плазме.
Образ жизни и диета: как и в большинстве лабораторных работ, пациент должен воздерживаться от еды (пост) после полуночи ночи перед их сбором. Тем не менее, существуют дополнительные рекомендации, специфичные для коллекции метанефринов, в том числе воздержание от никотина, алкоголя и упражнения в течение как минимум за 12 часов до их лабораторного розыгрыша. [ 9 ] Пациенты также должны избегать катехоламиносодержащих продуктов (фруктов, фруктовых напитков, шоколада, кофеина, помидоров, бобов, орехов и картофеля) в течение как минимум за 24 часа до сбора. [ 7 ] [ 69 ] [ 70 ]
В то время как вышеуказанные (3) условия, вероятно, будут способствовать ложноположительным результатам, если не контролируются, любое значение, превышающее 3-4 раза выше, то верхний контрольный предел нормального, следует считать диагностическим для феохромоцитомы. [ 45 ] [ 71 ]
Двадцать четыре часа метанефрины мочи являются приемлемой альтернативой, если тест в плазме недоступен. [ 72 ] Другие дополнительные биомаркеры могут быть полезны, чтобы помочь в диагностике феохромоцитомы, наиболее заметным является хромогранин A. По сравнению со специфичностью повышенных катехоламинов у пациента с феохромоцитомой, хромогранин А является неспецифическим полипептидом, который является высоким в различных нейроэндокринных опухолях. [ 73 ] Тем не менее, в отчете Италии за 2006 год показано, что более 90% изученных пациентов с феохромоцитомой продемонстрировали повышенные уровни хромогранина А. [ 74 ] Если значения метанефрина являются двусмысленными, хромогранин А может использоваться в качестве дополнительного маркера для прогнозирования наличия опухоли. [ Цитация необходима ]
Пограничные повышенные метанефрины представляют для врача диагностическую проблему. изменить результаты. Если правонарушительные лекарства не могут быть прекращены или повторные лаборатории остались прежними, рассмотрите возможность провести тест на подавление клонидина . [ 7 ] [ 75 ] В 1970 -х годах гидрокларид лекарственного средства клонидина охватил рынок в качестве нового агента гипертонии ; Тем не менее, сообщенные побочные эффекты ( тошнота , рвота , сонливость , сухость глаз и рта, запоры и обобщенная слабость) ограничивают соответствие и значительно уменьшены рецепты. [ 76 ] В то время как неблагоприятные боковые эффекты с клонидином неудобны, наиболее опасным аспектом клонидина является гипертония отскока отмены-то есть, когда лекарство внезапно прекращается, артериальное давление может быстро вернуться или превзойти исходное значение. [ 77 ] [ 78 ] [ 79 ] Тем не менее, одноразовая доза, основанная на весах, может использоваться в ограниченных условиях, чтобы помочь определить статус заболевания. [ 65 ] После поста в течение ночи пациенты будут представлены на место тестирования для базового метанефринов крови и введения клонидина. Они останутся на спине в течение (3) часов, и будет принят повторный розыгрыш крови. Положительный результат (указывающий на феохромоцитому), если уровни метанефрина в плазме останутся повышенными после даны клонидина. Если результаты одинаковы или падают, тест отрицательный, и у пациента нет феохромоцитомы. [ 65 ] Важно отметить, что если у пациента нет феохромоцитомы, он может стать чрезвычайно гипотензивным после клонидина. Пациенты не должны зависеть от себя для транспорта после этого теста.
Плазменный метокситирамин является разбитым продуктом катехоламина, дофамина . Параганглиомы головы и шеи обычно выделяют дофамин, но называются «биохимически молчаливыми», потому что они не вызывают характерных симптомов, связанных с феохромоцитомой. Тем не менее, метокситирамин можно использовать для обнаружения опухолей головы и шеи. [ Необходимый источник необходимы ]] [ 80 ] Дальнейшие исследования показывают, что биомаркер также является полезным показателем метастатического заболевания, что является единственным современным биохимическим доказательством метастазов на сегодняшний день. [ 81 ]
В то время как диагностические лабораторные ценности также могут предоставить врачам важную информацию о типе, местоположении, размере и связанном с ним генотипе опухоли . [ 71 ] Существуют (3) основные, хорошо признанные биохимические фенотипы, которые могут использоваться медицинскими поставщиками для ухода за пациентами. [ 82 ]
Когда уровни метанефрина в плазме были повышены до более чем 15% от комбинированных уровней норметанефрина и метанефрина, опухоль надпочечников или рецидив опухоли надпочечников, которая уже была вырезана, можно предсказать
Пациенты с большей вероятностью будут присутствовать с классическими, пароксизмальными (эпизодическими) симптомами, описанными выше [ 71 ]
С большей вероятностью указывать экстраполичковую опухоль [ 83 ]
Пациенты чаще присутствуют с непрерывными, персистирующими симптомами, связанными с феохромоцитомой ( гипертония и тахикардия ) по сравнению с теми, которые классически эпизод с адренергическим фенотипом [ 71 ]
Структура дофамина Дофаминергический ( дофамин и 3-метокситирамин)
С большей вероятностью указывать вне адреналевую опухоль головы и шеи [ 82 ]
Пациенты с большей вероятностью будут бессимптомно; Однако они могут иметь неспецифические признаки тошноты , рвоты , боли в животе, диареи и потери веса, вторичных по отношению к стимуляции дофаминовых рецепторов по всему желудочно-кишечному тракту [ 71 ]
Как через адренергический, так и норадренергический фенотип, тем больше сумма концентраций в плазме или моче в метанефрине и норметанефрине, тем больше ожидаемый диаметр опухоли. [ 83 ]
Анатомическая визуализация относится к компьютерной томографии (КТ) [CAT Scan] или сканированию магнитно -резонансной томографии (MR). Эти методы визуализации служат изначально найти опухоль и предоставить подробную информацию о размерах, морфологии и структурном отношении к соседним внутренним структурам. [ 84 ] Традиционно пациент представляет своему врачу для симптомов, касающихся феохромоцитомы, которая вызывает биохимическую оценку. Если результаты являются положительными, пациент направляется на анатомическую визуализацию с помощью компьютерной томографии или MR. Однако, поскольку анатомическая визуализация становится более доступной, пациенты направляются к эндокринологу после случайного (непредвиденного открытия) узелка надпочечников обнаружен на сканировании, упорядоченном по другой причине. [ 85 ] Например, «Пациент М» представляет его местному отделению неотложной помощи для боли в животе, а КТ приказывается управлять аппендицитом; Тем не менее, рентгенолог отмечает, что существует 3,5 сантиметр правой надпочечники. [ Цитация необходима ]
Несмотря на то, что не было консенсуса , если КТ или МР является предпочтительным методом визуализации в феохромоцитоме, каждый метод имеет свои связанные сильные и слабые стороны. Поскольку КТ подвергает пациента ионизирующему радиации , МР предпочтительнее у детей и беременных. [ 86 ] Кроме того, внутривенный контраст , используемый в КТ, может вызвать повреждение почек , и поэтому следует избегать у пациентов с ранее существовавшим повреждением. [ 87 ] Тем не менее, пациенты, которые борются с тем, что они находились в ограниченных пространствах в течение длительных периодов времени ( клаустрофобия ), не могут часто терпеть МР, поскольку машина является близкой по сравнению с открытым дизайном КТ. [ 88 ] Когда пациенты становятся обеспокоенными и начинают двигаться в машине, это вызывает артефакт движения, который происходит меньше на изображениях на основе КТ. [ 89 ]
По сравнению с КТ и МР ультразвук не является предпочтительным методом визуализации и следует избегать у пациента с феохромоцитомой. Однако в конкретных популяциях пациентов, где избегание ионизирующего излучения является главным приоритетом (дети, беременные женщины), ультразвук может использоваться в качестве дополнительного метода, когда МР может быть недоступным или пациент не может завершить сканирование. Кроме того, если у пациента с фиохромоцитомой подозревается острой кровоизделение надпочечников, ультразвук-это быстрый, безболезненный, без радиации и дешевый модальность для «первого прохождения» до того, как приведенные выше методы визуализации или хирургия используются для подтверждения диагноза. [ 90 ]
Модальности визуализации, обсуждаемые ниже, предназначены для характеристики опухоли, подтверждения метастатического заболевания и планирования лечения - они не используются для различения местоположения опухоли или помогают хирургической группе подготовиться к удалению. [ 91 ] Для большинства пациентов с феохромоцитомой функциональная визуализация будет следовать за КТ или МР. Если анатомическая визуализация демонстрирует только опухоль надпочечников без признаков заболевания где -либо еще в организме, а уровни метанефрина открыто повышены, функциональная визуализация может быть предварительно извлечена в пользу быстрого хирургического удаления. [ 86 ] За последнее десятилетие было было пять функциональных методов, используемых для оценки пациента с феохромоцитомой (1) 18F- фтородезоксиглюкозы позитронной эмиссионной томографии ( 18 F-FDG PET ), обычно называемый сканированием ПЭТ, (2) йод-123 Мета-эходобензилгуанадин ( 123 I-MIBG), (3) 18F-Флолодигидроксифенилаланин ( 18 F- fdopa ), (4) 68GA-DOTA, связанные соматостатиновыми аналогами ( 68 Ga- dota ), (5) 11c-гидрокси эфедрин (Hed-Pet). С этого момента эти методы визуализации будут упоминаться в их сокращенных именах, найденных в скобках. [ Цитация необходима ]
Сцинтиграфия MIBG - феохромоцитома ценится на левой панели на правой стороне экрана (правая панель; левая сторона экрана) в качестве затемненного круга в направлении живота . Темная структура во главе пациента - это щитовидная железа , в то время как затемненная структура в тазе пациента - это мочевой пузырь . Это нормальное физиологическое поглощение.
Первый метод функциональной визуализации, используемый у пациентов с феохромоцитомой, был 123 I- MIBG Сцинтиграфия . Учитывая соединения, сходные с катехоламиновым норэпинефрином (секретируемым феохромоцитомами), MIBG был хорошо подходит для поглощения большинством нейроэндокринных опухолей . [ 92 ] Кроме того, если пациент был обнаружен положительным на сканировании MIBG, он имел право на лечение MIBG, предлагая дополнительные возможности для пациентов с широко распространенным метастатическим заболеванием. [ 93 ] Тем не менее, дальнейшее исследование показало, что, хотя MIBG преуспел в поражениях надпочечников, оно было гораздо менее превосходным у пациентов с внеадренальными параганглиомами, особенно с специфическими генетическими вариантами, подобными пациентам в генах субъединиц, кодирующих сукгидрогеназы (SDHX). [ 81 ] По мере того, как было разработано сканирование позитронной эмиссионной томографии , MIBG постепенно теряла свою пользу для пациента с феохромоцитомой. [ 81 ]
FDG PET - опухоль ценится как темная структура в левой груди пациента. Таренная структура в головке пациента - это мозг, а сзади к животу - это почки, в таз - мочевой пузырь. Это нормально.
Из четырех вышеупомянутых методов, 18 P- FDG PET является наиболее распространенным и легко доступным методом функциональной визуализации в большинстве больничных систем, но наименее специфичной для нейроэндокринных опухолей (слева). В 2012 году более 200 пациентов приняли участие в исследовании, в котором сравнивались текущий золотой стандарт времени (MIBG/CT/MRI) с новым PET FDG. По сравнению со своим функциональным аналогом FDG превзошел MIBG в обнаружении метастазов с мягкими тканями и костью с более высокой специфичностью у пациентов с биохимически активными опухолями. [ 81 ]
После развития FDG-PET начали появляться нейроэндокринные сканирования ПЭТ. Одним из первых благоприятных методов визуализации была 18 F-FDOPA, которая продемонстрировала высокую чувствительность в обнаружении параганглиомы головы и шеи, а также неметастатического заболевания вне головы и шеи. [ 81 ] [ 94 ] К сожалению, в случаях метастатической субъединицы сукгидрогеназы B ( SDHB ) , болезни, особенно связанной с мутациями 18 F-FDOPA подпала под ущерб традиционным FDG-PET. [ 95 ] Тем не менее, для пациентов с генетическими вариантами в других генах, связанной с фиохромоцитомой ( NF1 , VHL , RET ) 18 F-FDOPA стал предпочтительным радиофармацевтическим средством. [ 96 ]
Новейшая модальность домашних животных включает в себя соматостатинового рецептора типа два визуализацию рецептора 68 Аналоги Ga-Dota. [ 89 ] За последнее десятилетие дальнейшие исследования продолжают указывать превосходство этой функциональной модальности визуализации в широком диапазоне клинических сценариев, даже превосходящие анатомические визуализации ( КТ / МР ) у педиатрических пациентов с мутациями сукцинатыдегидрогеназы (SDHX). [ Необходимый источник необходимы ]] [ 97 ] В то время как FDOPA непоследовательно обнаружил метастатическую болезнь, 68 Аналоги Ga-Dota продемонстрировали превосходную локализацию метастатической феохромоцитомы. [ Необходимый источник необходимы ]] [ 98 ] При непосредственном сравнении в одном исследовании в 2019 году, 68 Аналоги Ga-Dota превзошли FDOPA, особенно при обнаружении метастатических поражений костей. [ 99 ] Дополнительным преимуществом аналогов DOTA является способность к лечению рецептором -рецептором терапии радионуклидом, которая будет обсуждаться в разделе лечения ниже. [ 100 ]
Кроме того, Hed-Pet показал, что является точным инструментом для диагностики и исключения феохромоцитомы в сложных клинических сценариях и для характеристики двусмысленных опухолей надпочечников. [ 101 ]
Хирургическая резекция является единственным лечебным вариантом для феохромоцитомы по состоянию на 2019 год. [ 102 ] Успешное удаление-это междисциплинарное усилие с участием эндокринолога и пациента до операции (обсуждается ниже), а также хирургическая команда и анестезиолог во время операции. Без частой и адекватной связи между всеми вышеупомянутыми командами благоприятный результат гораздо сложнее. [ 102 ] 2014 Руководство по клинической практике эндокринного общества Соединенного Штата года для фиохромоцитомы рекомендует лапароскопическую адреналэктомию (минимально инвазивную технику) для большинства опухолей надпочечников, если они не являются инвазивными или превышают 6,0 сантиметра. [ 45 ] в 2018 году Систематический обзор показывает, что лапароскопическая ретроперпереновая адреналэктомия, по-видимому, снижает позднюю заболеваемость, время до пероральной жидкости или потребление пищи и время до амбификации по сравнению с лапароскопическим трансеритонеальным адреналэктомией, однако существует неопределенность по поводу этих эффектов из-за очень низких доказательств. [ 103 ] Для таких результатов, как смертность от всех причин, ранняя заболеваемость, социально-экономические эффекты, а также оперативный и послеоперационный параметр, доказательства не уверены в последствиях любого вмешательства на другие. [ 103 ]
Важно отметить, что более крупные опухоли даже для тех, кто более 6,0 см может быть предпринята с минимально инвазивным подходом, но команда должна быть готова к конвертуру в открытую процедуру, если это необходимо. [ Необходимый источник необходимы ]] [ 104 ] [ 105 ] процедура Открытая (традиционная хирургическая техника) в настоящее время предпочтительнее для внеполостных заболеваний, если опухоль не небольшая, неинвазивная и в удобном маневрировании. Хотя предыдущие данные указывали на необходимость минимально инвазивного подхода со злокачественным и/или метастатическим заболеванием, текущие исследования показывают, что успешная операция возможна и приводит к более короткому пребыванию в больнице. [ Необходимый источник необходимы ]] [ 106 ] Литература в течение последнего десятилетия также продемонстрировала, что роботизированная техника может быть успешно использована для опухолей надпочечников . [ 107 ]
Как правило, выполняется полная или полная адреналэктомия; Тем не менее, техника, называемая «кортикальной, может оставить остаток (кусок) надпочечников в надежде избежать замены стероидов на протяжении всей жизни , если необходимо удалить левую и правую надпочечники. [ 108 ] Проблема особенно важна у пациентов с мужчинами и VHL -связанными заболеваниями, которые имеют более высокую вероятность двусторонних феохромоцитомы. [ Необходимый источник необходимы ]] [ 109 ] Риск оставления надпочечников - это рецидивирующее заболевание (опухоль возвращается). Когортное исследование 2019 года сообщило, что, несмотря на 13% -ной рецидивирующую частоту у пациентов, которые подвергались кортикальной адреналэктомии по поводу фиохромоцитомы, не было сниженного выживаемости по сравнению с их общей адреналэктомией. [ 108 ]
Возможно, наиболее важной частью хирургического плана феохромоцитомы является адекватная предоперационная блокада. Избыточные катехоламины были описаны как бездействующий вулкан, готовый в любое время извергаться, что нанесло катастрофическое хаос на организме. [ 110 ] В то время как извержение может произойти в любое время, двумя наиболее распространенными триггерами являются анестезия и прямая манипуляция с опухолями, что делает операцию одним из самых опасных времен для пациента с феохромоцитомой, если не подготовлен должным образом. [ Необходимый источник необходимы ]] [ 111 ] Чтобы помочь обойти катехоламиновую кризис, эндокринное общество Соединенных Штатов рекомендует начать с дооперационной альфа-адренорецептором, все пациенты с функциональной (гормонально активной) опухолями как минимум за семь дней до операции. [ 45 ] Существует несколько вариантов лекарств в зависимости от клинического сценария, каждый из которых имеет свои связанные с ними сильные и слабые стороны.
Если кровяное давление пациента умеренно повышено, селективный антагонист адренорецептора альфа-1 короткого действия ( доксазозин , празозин , теразозин ) является предпочтительным агентом. [ 110 ] Тем не менее, пациент должен быть предупрежден о потенциальном побочном эффекте, известном как « явление первой дозы ». Когда пациенты изначально подвергаются воздействию одного из вышеперечисленных агентов, они могут стать легкомысленными , головокружительными и тошными , особенно при переносе с сидящего в положение в положении из -за быстрого снижения артериального давления . [ 112 ] Эти эффекты со временем уменьшатся, но поставщики могут попытаться избежать их, начиная с низкой дозы и медленно увеличиваясь, пока они не достигнут желаемой суммы. У пациентов с неконтролируемой гипертонией не селективный антагонист альфа-1 и 2 адренорецепта ( феноксибензамин ). следует использовать [ 110 ] К сожалению, по сравнению с селективными агентами, перечисленными выше, феноксибензамин гораздо дороже и может быть недоступен для некоторых пациентов. Общие побочные эффекты включают сухость во рту , застой назального возраста и нарушение эякуляции мужского пола , все из которых не прекращаются со временем и могут ограничить соответствие пациента . [ 113 ] Несмотря на то, что пациенты могут иметь гормонально активную феохромоцитому и нормальное кровяное давление. Одно сравнение из 2014 года показало, что небольшая доза блокатора кальциевого канала (например, амлодипин ) может использоваться до операции у некоторых людей. [ 114 ] Это не приведет к резкому снижению артериального давления пациентов и сделает их гипотензивными , но это поможет хирургическим и анестезии, если будет гемодинамическая нестабильность во время операции .
Повышенная частота сердечных сокращений ( тахикардия ) и чувство гоночного сердца ( сердцебиение ) могут следовать после начала антагониста альфа-адренорецептора . Если это так, то прописан антагонист бета-адренорецептора , а затем прописывается для контроля частоты сердечных сокращений. [ 110 ] Как и в случае с альфа-антагонистами, существуют селективные (бета-1) и не селективные (бета-1 и бета-2) антагонисты адренорецепторов. Селективные агенты ( атенолол , метопролол ) предпочтительнее не селективных агентов ( пропранолол ). [ 110 ] Есть несколько ( Labetalol , Carvedilol ), комбинированных альфа-бето-адренорецепторов-антагонистов. Этих агентов следует избегать, когда это возможно, так как более в семь раз больше антагонизма бета-адренорецепта, чем альфа, может ухудшить гипертонию и привести к кризису катехоламина. [ нуждается в обновлении ] [ 115 ]
В то время как предоперационная альфа и бета-блокада, обсуждаемая выше, в подавляющем большинстве признается стандартом медицинской помощи, особенно в Соединенных Штатах, на международном уровне проводилось обсуждение, если необходим альфа-блок. В 2017 году команда исследователей из Германии опубликовала серию обсервационных случаев , которая ставила под сомнение текущие рекомендации для альфа-блок. [ 120 ] В исследовании изучалось интраоперационное максимальное систолическое артериальное давление у людей с альфа-адренорецептором и без нее и не обнаружило различий в осложнениях между двумя группами. [ 120 ] В следующем году группа из Франции опубликовала аналогичную статью с предупреждением против ожидания целой недели, чтобы начать альфа-блок. Французские исследователи призвали к немедленному хирургическому вмешательству и рассмотрению шагов по смягчению любого интраоперационного катехоламинового кризиса. [ 121 ] Эти статьи привели к опровержению [ 111 ] [ 122 ] От исследовательских групп в Соединенных Штатах, но международный консенсус еще не достиг.
Избыточные катехоламины вызывают уменьшение общего объема крови , что делает пациента уязвимым к гипотонии во время операции. [ 123 ] Следовательно, до операции следует поощрять диету с высоким участком с адекватным потреблением жидкости. [ 124 ] Некоторые учреждения в Соединенных Штатах даже допускают пациентов в ночь перед операцией по поводу внутривенной замены жидкости, начиная с полночь до момента операции. [ 110 ] Тем не менее, небольшое исследование 2009 года сообщило о никакой разнице в смертности у пациентов, получавших предоперационные внутривенные жидкости, по сравнению с теми, кто этого не сделал. [ 125 ]
В опросе 40 эндокринологов 2010 года исследователями в медицинском центре Cedars-Sinai в Лос-Анджелесе, штат Калифорния, почти все указывали на важность предоперационной реанимации объема (если пациент принимал множество жидкостей до операции). Однако после рассмотрения данных о пациентах более 60% тех же врачей не смогли обсудить загрузку соля и адекватную гидратацию. [ нуждается в обновлении ] [ Необходимый источник необходимы ]] [ 126 ] Когда пациенты были стратифицированы по возрасту, те, которые были моложе, получали рекомендации по гидрату , но пожилые пациенты этого не сделали. Было выдвинуто предположение , что поставщики решили отказаться от пополнения объема в пожилой популяции пациентов из -за боязни их потенциальных сопутствующих заболеваний ( сердечная недостаточность ), где избыточная жидкость опасна. [ 126 ] Несмотря на то, что до сих пор нет признанного консенсуса или золотого стандарта, поставщики должны индивидуализировать решение, основанное на воспринимаемом питательном положении пациента, статусе объема , сопутствующих заболеваниях и способности к самоповреждению.
Гипертония : у пациента с феохромоцитомой послеоперационная гипертония может указывать на неполную резекцию опухоли или другую опухоль неизвестного местоположения. Тем не менее, традиционные неспецифические причины послеоперационной гипертонии, включая боль, перегрузку жидкости и необходимую гипертонию . Периоперационный гипертонический кризис сначала лечится с внутривенным болюсом 5,0 миллиграмма (мг) фентоламина . , с дополнительной дозой 5,0 мг каждые десять минут, пока артериальное давление не попадет в приемлемое диапазон [ Необходимый источник необходимы ]] [ 129 ] Если артериальное давление только минимально повышено, пациент может возобновить свой антагонист альфа и бета-адренорецептор до операции. [ 127 ]
Гипотония : Есть несколько причин, по которым пациент может иметь низкое кровяное давление в послеоперационном периоде. Прежде всего, опухоль (и ее изобилие катехоламинов, вызывающих высокое кровяное давление) была удалена. Кроме того, пациент может по-прежнему испытывать влияние своего альфа-адренорецепторного антагониста , который вызывает более низкое кровяное давление. [ 128 ] Лечение первой линии послеоперационной гипотонии-это агрессивная реанимация жидкости , поэтому обеспечение того, чтобы пациент был хорошо увлажнен (см. Выше) до операции, является настолько необходимым. [ 127 ] Вазопрессоры могут потребоваться, если артериальное давление не реагирует на жидкости.
Гипергликемия : катехоламины предотвращают секрецию инсулина в организме - гормона, ответственного за снижение глюкозы в крови (сахар). Уровни глюкозы в крови следует часто проверять в периоперационном периоде, а инсулин должен быть назначен по мере необходимости, если уровни повышены. После резекции гипергликемия, связанная с опухолью, вероятно, решается.
Надпочечниковая недостаточность. После двусторонней адреналэктомии (слева и справа) пациент больше не способен секретировать необходимые гормоны, чтобы сохранить свое тело. Пожизненный стероид ( гидрокортизон и флудокортизон ) может потребоваться добавки полости рта, чтобы гарантировать, что они не развивают надпочечники. [ Необходимый источник необходимы ]] [ 132 ] Когда тело подчеркнуто (во время операции), надпочечники естественным образом вырабатывают больше стероидов; Однако, если железы были удалены, они не могут это сделать. Следовательно, необходимы стероиды «стресс» и должны быть начаты внутриоперативно, чтобы имитировать естественную физиологию надпочечников. [ 133 ] Типичный режим, когда предполагается, что послеоперационная надпочечника недостаточности, вероятно: [ 127 ] [ 128 ]
Повторное введение 25–50 мг внутривенного гидрокортизона каждые восемь часов в течение максимум 72 часа (3 дня) после работы. Преобразовать в пероральную заместительную терапию, как только пациент сможет принимать лекарства изо ртом
Пациенты должны переходить на нормальную поддержание (регулярную, ежедневную) дозу стероидов до выписки и направлены на эндокринологию для правильного титрования и лечения. пациента В зависимости от общей площади поверхности тела , общая типичная ежедневная доза гидрокортизона составляет от 15 до 25 мг в день (делится на утренние и дневные таблетки). [ 134 ]
Метастатическая феохромоцитома определяется как присутствие опухолевых клеток ( хромафиновая ткань ), где они обычно не обнаруживаются. [ 135 ] У пациентов с параганглиомой чаще развивается метастазы, чем у пациентов с феохромоцитомой. [ 136 ] Наиболее распространенными экстрагенальными участками метастазов являются лимфатические узлы , легкие , печень и кость . [ 137 ] Было было несколько изученных факторов риска, связанных с развитием метастатического заболевания - в то время как пациенты генетическое образование играет важную роль, начальный возраст представления и размера опухоли приводит к негативным результатам. [ 135 ] Из всех генетических вариантов суктидрогеназы мутации субъединицы субъединицы B (SDHB) (SDHB) имеют самые высокие показатели развития метастатического заболевания. [ 136 ] В другом исследовании сообщалось о повышении смертности , связанной с мужским полом и синхронными метастазами. [ 136 ] Метастазы делятся на синхронные и метахронные; Те, которые синхронны, развивались в течение нескольких месяцев после первичной опухоли, в то время как метафронные метастазы не появляются в течение значительного периода времени. [ 138 ]
Лапароскопический подход к первоначальному заболеванию, особенно в больших опухолях, был назначен важным фактором риска для посева опухоли. [ 139 ]
Несмотря на все приведенные ниже потенциальные варианты лечения, недавняя литература подчеркивает, что (для большинства пациентов) метастатическая феохромоцитома медленно растут. У пациентов с минимальным бременем заболевания подход « часы и ожидание » с частой визуализацией для мониторинга заболевания является благоприятным, удерживая лечение до тех пор, пока не визуализируется доказательства прогрессирования. [ 140 ]
Хирургия - обычно цель хирургии - полная циторедуктивная хирургия ; [ 139 ] не оставлять остатка болезней. [ 141 ] Однако при широко распространенном метастатическом заболевании это не всегда возможно. Следовательно, выполняется хирургическая процедура дебюлгации (удаление как можно большую часть раковой ткани), чтобы уменьшить симптомы пациента, удаляя источник катехоламинов, улучшить реакцию на химиотерапию или радионуклидную терапию или просто уменьшить размер опухоли. [ 142 ] К сожалению, предполагаемое облегчение от процедуры часто бывает недолго, особенно если у пациента есть заболевание за пределами живота. [ 142 ] Исследование, проведенное в 2013 году национальных институтов здравоохранения, сообщило, что большинство пациентов с рецидивирующими биохимическими признаками заболевания в течение одного года после операции, и менее 30% продолжали биохимически свободны от заболевания через пять лет. [ 142 ]
В отличие от операции по неметастатическому заболеванию, открытая процедура может быть предпочтительной в рамках минимально инвазивной техники, чтобы обойти потенциальное распространение опухоли. [ 143 ] Это также помогает хирургической визуализации и предлагает лучшую возможность идентифицировать и удалить метастатические лимфатические узлы. [ 144 ] Отчеты также указывают на полезность для введения радионуклидного агента, такого как йод-123 мета-эходобензилгуанадин ( 123 I-Mibg) перед операцией, а затем сканировать пациента во время операции с помощью зонда для обнаружения заболевания, которое можно пропустить невооруженным глазом. [ 145 ]
Пациент, получающий лучевую терапию в область головы и шеи. Полная лицевая плесень существует для защиты мест, где они не хотят экспозиции.
Обознаационная терапия - в отношении феохромоцитомы, методы радиации в основном используются для контроля боли, в частности, в отношении метастазов в кости , локального контроля заболевания и ограничения сжатия спинного мозга . [ 146 ] Междисциплинарная команда из клиники Мейо ретроспективно рассмотрела всех своих пациентов, которые перенесли внешнюю лучевую лучевую терапию с 1973 по 2015 год и сообщили, что 94% пациентов признали симптоматическое улучшение, и более 80% пациентов не показали признаков рецидивирующего заболевания через пять лет после терапии Полем [ 147 ] В другом сообщении одного и того же учреждения рассматривались почти два десятилетия пациентов, которые перенесли радиочастотную абляцию , криоабляцию или чрескожную инъекцию этанола для метастатической феохромоцитомы и сообщили, что локальный контроль был достигнут в более чем 85% целевых поражений и что 92% процедур были связаны с Снижение боли и/или симптомов избытка катехоламинов . [ 148 ]
Химиотерапия - наиболее распространенной схемой химиотерапии для метастатической феохромоцитомы является циклофосфамид , винкристин и дакарбазин , совокупно известный как сердечно -сосудистые заболевания. [ 149 ] [ 150 ] Ответ на терапию измеряется по снижению общего объема опухоли, а также симптоматического облегчения, сообщается пациент. Систематический обзор и метаанализ нетратифицированных пациентов с феохромоцитомой, которые перенесли терапию ССЗ, показали, что 37% пациентов имели значительное снижение объема опухоли, в то время как 40% пациентов испытывали более низкую нагрузку на катехоламин. [ 149 ] Несмотря на то, что не было никакой разницы в общей выживаемости между пациентами, опухоли которых сократились по сравнению с опухолями, не имеющими ответа (отсутствие снижения нагрузки на опухоль с помощью визуализации), даже у не отвечающих пациенты, пациенты сообщили о чувствах лучше, артериальное давление было ниже, а некоторые пациенты даже были способны Чтобы перенести операцию после стабилизации заболевания с помощью сердечно -сосудистых заболеваний. [ 151 ] Когда пациенты изучаются по различным категориям, исследования показали, что женщины с меньшей вероятностью имеют расширенную выживаемость с химиотерапией ССЗ по сравнению с их мужскими коллегами. [ 152 ] Было показано, что генетический статус сильно влияет на реакцию на сердечно -сосудистые заболевания. Команда исследователей из Национальных институтов здравоохранения сообщила, что пациенты с мутациями субъединиц субъединицы B (SDHB) пациента не только с большей вероятностью изначально реагируют на сердечно-сосудистые заболевания, но и более 30 месяцев выживаемости без прогрессирования (время до опухоли. возвращен) с продолжением администрирования. [ 153 ]
Тем не менее, ССЗ - не единственный проверенный химиотерапевтический режим у пациента с феохромоцитомой. В отчете за 2018 год продемонстрировано замечательная реакция двух пациентов с SDHB , которые провалили химиотерапию сердечно -сосудистых заболеваний (болезнь прогрессировали, несмотря на лекарства), но затем получали лечение темозоломидом (TMZ) и имели выживаемость без прогрессирования 13 и 27 месяцев, что указывает на то, что TMZ может рассматриваться как Альтернативный режим лечения у тех, кто прогрессировал на ССЗ. [ 154 ] С тех пор несколько исследований сообщили о успешных ответах с TMZ, особенно в SDHB . субпопуляции [ 155 ] [ 156 ]
Как было упомянуто в разделе функциональной визуализации выше, MIBG полезен не только для определения наличия метастатического заболевания, но и в качестве доступного метода лечения. В 2019 году многоцентровое исследование фазы 2 рассмотрело безопасность и эффективность терапии MIBG у пациентов с метастатической или неоперабельной (не способствующей хирургии) пациентов с феохромоцитомой, и результаты были перспективными. [ 157 ] Средняя общая выживаемость составила 36,7 месяца, а 92% пациентов имели, по крайней мере, частичный положительный ответ (сокращение опухоли) или стабильное заболевание без прогрессирования в течение первого года исследования. Кроме того, более четверти пациентов смогли уменьшить свои антигипертензивные препараты и сообщили о симптоматическом улучшении. [ 157 ] Есть несколько пациентов, которые не имеют права на лечение MIBG, включая беременных женщин (воздействие радиации вредно для плода ), женщины, которые активно кормят грудью , пациенты с почечной недостаточностью , а те, кто не ожидается дольше, чем три месяца Полем [ 158 ] Поскольку терапия MIBG может разрушить щитовидную железу , защитные лекарства ( йодид калия ) начинаются до лечения, и их необходимо продолжать в течение по крайней мере трех недель после завершения терапии. [ 158 ] Связанные побочные эффекты ( мышечная слабость , тошнота , рвота и гематологическая (крови) токсичность , являются общими, но часто минимальными и могут быть смягчены с медленным, устойчивым дозом. [ 159 ]
Верх: фиолетовые поражения - это метастатическая болезнь, обнаруженная с помощью дотататной визуализации. Внизу: тот же пациент. Фиолетовые поражения - это метастатическое заболевание, обнаруженное с помощью PDG PET
В новейших вариантах лечения PRRT используется аналоги DOTA 68-ga , упомянутые выше в разделе функциональной визуализации. [ 160 ] Лечение с 177 Lu-Dotatate впервые продемонстрировал успех у пациентов с недифференцированными нейроэндокринными опухолями, а затем исследования начались с пациентов с метастатической феохромоцитомой. [ 161 ] [ 162 ] В 2019 году Vyakaranam et al. Опубликовано благоприятные результаты для своих 22 пациентов, которые перенесли PRRT, с частичным ответом у 2 пациентов и стабильным заболеванием (без прогрессирования) у оставшихся 20 пациентов. [ 163 ] В целом токсичность была низкой, без какого-либо высокого уровня гематологического (крови) или повреждения почек сообщалось. [ 163 ] В конце того же года в системном обзоре рассматривались все опубликованные статьи (12), где пациенты с метастатической феохромоцитомой подвергались PRRT и обнаружили, что побочные эффекты, связанные с лечением, минимальны, и только 5 из 102 пациентов выбирают добровольно инициировать прекращение лечения. [ 164 ] В новых отчетах подробно описаны утилита комбинирования 90 Y- дотатат с традиционно изученным 177 Аналог LU и различные возможности и новые варианты лечения, которые эти комбинации приведут в поле. [ 100 ] Хотя общие побочные эффекты были многообещающими, важно отметить, что совместные усилия между Национальными институтами здоровья и медицинским центром Университета Радбуда сообщили о двух неудачных случаях быстрого прогрессирования заболевания после замечательного, почти полного ответа на PRRT. Хотя этиология их рецидивов неизвестна, команда предположила, что повышенный опухолевый маркер ( Ki-67 ) может указывать на плохой ответ на PRRT и призван к оценке PRRT, чтобы включить значения Ki-67, чтобы помочь индивидуализировать лечение пациентов планы [ 165 ]
Согласно Национальному институту рака , прогноз определяется как вероятный результат заболевания или вероятности выздоровления или рецидива. [ 166 ] Это чрезвычайно сложный вопрос, когда речь идет о феохромоцитоме, и ответ зависит от генетического статуса пациентов, наличия метастатической болезни и расположения их первичной опухоли. [ 167 ] В статье о прогнозе, опубликованной в 2000 году, сообщалась о 91% 5-летней выживаемости в их популяции пациентов; Однако более 86% их пациентов имели спорадические опухоли (не известная генетическая мутация), которая обычно имеет низкий злокачественный потенциал. [ 168 ] В 2019 году консорциум из почти двадцати европейских медицинских центров рассмотрел прогноз злокачественной феохромоцитомы, и данные резко варьируются от отчета о спорадических отдельных опухолях со средним выживанием 6,7 года. [ 169 ] Общая выживаемость улучшилась, если у пациента было (1) заболевание головы и шеи по сравнению с животом, (2) меньше 40 лет, (3) и если их биохимия была менее чем в пять раз превышает верхний эталонный предел нормы. [ 169 ]
В недавней литературе подробно описано несколько факторов, которые предсказывают ускоренное прогрессирование заболевания и более высокие показатели смертности, включая пациентов, которые предпочитают отказаться от хирургической резекции их первичной опухоли, более крупных опухолей при первоначальном представлении, старшего возраста при первоначальном диагнозе и сокращенное время от первичной опухоли до опухоли до первичной опухоли до опухоли до опухоли до опухоли до опухоли до опухоли до первичной опухоли до опухоли до опухоли до первичной опухоли до первичной опухоли до опухоли до первичной опухоли до первичной опухоли до первичной опухоли до первичной опухоли до первичной опухоли до первичной опухоли до Присутствие метастазов. [ 170 ] Фактическое расположение метастазов также может указывать на прогноз, когда костные поражения (кости) лучше, чем их аналоги с мягкими тканями ( легкие , печень ). [ 171 ]
По данным Североамериканского общества нейроэндокринной опухоли, распространенность феохромоцитомы составляет от 1: 2500 и 1: 6500, что означает, что на каждые 2500–6500 человек есть (в среднем) один человек с феохромоцитомой. [ 172 ] В Соединенных Штатах это равняется годовой заболеваемости (новые случаи в год) от 500 до 1600 случаев. [ 172 ] Тем не менее, приближения в начале 2000 -х годов сообщили, что более 50% диагнозов феохромоцитомы находятся при вскрытии ; Следовательно, приведенные выше оценки могут быть ниже, чем ожидалось. [ 13 ] В 50-летней серии случаев вскрытия клиника Майо рассмотрела 54 случая феохромоцитомы между 1928–1977 годами и обнаружила, что только 24% пациентов были правильно диагностированы до их смерти. [ нуждается в обновлении ] [ Необходимый источник необходимы ]] [ 173 ] За пределами Соединенных Штатов несколько стран задокументировали свои собственные эпидемиологические исследования и сравнили их с тем, что известно в Северной Америке . В первом национальном, эпидемиологическом популяционном исследовании в Азии с использованием данных Корейской национальной службы медицинского страхования, распространенности феохромоцитомы было зарегистрировано в 2,13 на 100 000 человек с частотой 0,18 на 100 000 человек. [ 174 ] Это ниже, чем появление, сообщаемое из Рочестера, штат Миннесота (0,8 на 100 000 человек), в исследовании, проведенном с 1950 по 1979 год. [ 3 ] Тем не менее, Нидерланды также провели исследование с использованием общенационального реестра и сообщили о результатах заболеваемости 0,57 на 100 000 человек с 2011 по 2015 год, что значительно увеличилось по сравнению с их 0,37 случаями на 100 000 человек, о которых сообщалось с 1995 по 1999 год. [ 175 ] Текущие гипотезы о том, почему частота феохромоцитомы растет в голландской популяции, указывают на появление современной оценки визуализации и способности обнаруживать эти опухоли до смерти. [ 176 ] В то время как в каждом из вышеперечисленных исследований сообщалось о различных значениях частоты и распространенности, все показали, что средний возраст при первоначальном диагнозе находится между третьим по пятое десятилетие жизни. [ 177 ] Когда у молодых пациентов диагностируется феохромоцитома, должно быть высокое подозрение на наследственное заболевание, поскольку генетическое ожидание (более раннее начало заболевания с каждым поколением) связано с некоторыми мутациями. [ 178 ]
Вероятность диагностики, когда идентифицируется надпочечникам; Феохромоцитома находится в желтом цвете возле правого верхнего угла.
Классически преподавались правила феохромоцитомы «10», особенно для студентов -медиков: [ 179 ]
Несмотря на известность во многих уважаемых учебниках, с тех пор эти руководящие принципы были установлены как неточные и не используются в текущих эпидемиологических дискуссиях. [ 177 ]
Как предполагалось выше, случайная визуализация стала основным игроком в диагностике пациентов с феохромоцитомой, причем текущие оценки 10–49% всех случаев, диагностированных после визуализации, были получены по другой причине. Когда узелок надпочечников (потенциальная опухоль) обнаруживается на компьютерной томографии или магнитно -резонансной визуализации, вероятность 5–10% поражение является феохромоцитомой. [ 177 ] Частота опухолей надпочечников обнаружена в инфографике выше, причем феохромоцитома отмечена желтым в верхнем правом углу.
Профессор Людвиг Пик, немецкий врач, который сначала придумал термин «феохромоцитома» в 1912 году после распознавания смены цвета, связанного с добавлением соли хрома
В 1800 году ирландский врач (Чарльз Сугр) написал в лондонском медицинском и физическом журнале отчет о случаях, описывающий особый случай 8-летнего пациента мужского пола, у которого, казалось бы, случайные приступы боли, сконцентрированные в животе, сопровождаемом « с Встреча отчетливо отмеченной на каждой щеке «с« постоянным обильным и универсальным потом ». [ 180 ] После его смерти группа врачей выполнила вскрытие для определения причины смерти и обнаружила шестидюймовую продолговую опухоль, состоящую из неизвестного «желто-цветного вещества», исходящего из капсулы Renalis (то, что теперь известно как надпочечника) Полем [ 180 ] Это станет первым известным клиническим описанием феохромоцитомы, но, поскольку не было описано никаких признаков самой опухоли, полная кредит отдается немецкому Феликс Фраенкелю, который предоставил клиническую и морфологическую картину этой опухоли. [ 181 ] [ 182 ] В то время как различные врачи распознавали симптомы и лечат пациентов, чешский биолог Альфред Кон сообщил о своем открытии системы Paraganglia , которая впоследствии станет решающей для диагностики этих опухолей. Кроме того, он также ввел термин « хромаффин », позволяя патологам распознавать опухоли, возникшие из надпочечников . [ 183 ]
В 1908 году два патолога , Анри Алезаис и Феликс Пейрон, познакомили научное сообщество в « параганглиому » после того, как они обнаружили внеадренальную ткань, которая отреагировала на соли хрома, которая имитировала реакцию медедулы надпочечников. [ 184 ] Всего четыре года спустя немецкий патолог Людвиг придумал термин «феохромоцитома» после того, как он наблюдал последовательное изменение цвета в опухолях, связанных с веществом надпочечника . [ 185 ] Многие хирурги пытались удалить эти опухоли в течение следующего десятилетия, но их пациенты умерли от шока. В 1926 году Чарльз Майо (основатель клиники Мейо ) стал первым врачом, который успешно активизировал феохромоцитому. [ 185 ] Тем не менее, майо, вероятно, не знал о диагнозе до операции. Только в 1929 году была признанная феохромоцитома до операции. [ 13 ] В начале 1900 -х годов уровень оперативной смертности для феохромоцитомы варьировался от 30 до 45%. Ретроспективные серии постулировали, что эти тревожно высокие показатели смертности были из-за отсутствия предоперационной блокады с антагонистом альфа и бета-адренорецептора и необходимостью современной практики анестезии. [ 186 ] С этого момента, врач-ученые-ученые распознавали паттерны у пациентов с феохромоцитомой и идентифицирующими генетические ассоциации и различные синдромы. [ 13 ]
В то время как редкое заболевание было несколько ссылок на феохромоцитому в популярной культуре и средствах массовой информации, в частности, медицинские телевизионные драмы . Кроме того, существует сильное онлайн -сообщество защиты пациентов , которое работает над тем, чтобы соединить пациентов с редкими заболеваниями и позволяет им встретить других людей, которые испытывают аналогичные диагнозы и стратегии лечения.
Зебра стала мощным символом в обществе адвокации феохромоцитомы и представляет собой редкие медицинские случаи, которые с большей вероятностью будут неправильно диагностированы.
В медицинском сообществе студентов часто учат «когда вы слышите копыт, думаете о лошадях, а не зебрах». [ 187 ] Другими словами, общие диагнозы распространены, поэтому медицинские работники должны сначала исключить, что наиболее ожидается (лошади), прежде чем погрузиться в редкую этиологию, которые гораздо реже будут правильными (зебры). Тем не менее, символ зебры становится все более могущественным для сообщества редких заболеваний и приводит к тому, что некоторые организации, общества и специальные события ( День редких заболеваний ), чтобы привлечь внимание к наименее распространенному варианту, иногда является правильным диагнозом. [ 188 ]
Национальная организация редких расстройств - это родительская организация, основанная на Соединенных Штатах, с целью содействия осведомленности и исследовательским возможностям для лечения редких заболеваний. [ 189 ] Такие группы поощряют пациентов стать их собственными адвокатами и меняют агенты в процессах принятия решений в области здравоохранения.
В июле 2012 года, бывший вице-президент Pheopara Pheopara, был показан фактический пациент с феохромоцитомой, Таннис Браун, был показан по диагностике программы Notion Fit & Health Network : Dead или Alive. [ 190 ] Шоу подчеркнула ее личную борьбу с неправильной диагностированной болезнью, поскольку многие врачи чувствовали, что ее эпизодические головные боли и гипертония (высокое кровяное давление) были связаны со стрессом. [ 191 ]
В седьмых и восьмых сезонах Грея анатомии регулярный сериал Генри имеет мутацию фон Хиппель-Линдау (VHL) , которая привела к феохромоцитоме. Сюжетная дуга была встречена смешанными мнениями из сообщества редких болезней. [ 192 ] Исполнительный директор Alliance VHL был доволен изображением пациента VHL в основных средствах массовой информации, но указала на то, что из четырех сценариев, о которых она знала с пациентом VHL, три включали феохромоцитому, которая встречается менее чем в пятом. Пациенты с ВХЛ. [ 193 ] [ 194 ]
Случай с феохромоцитомой был представлен в первом эпизоде 2 -го сезона Дома MD . Доктору Хаусу и его команде поручено диагностировать и лечить заключенного в камере смертников. Хотя пациент имеет насильственную историю убийств, доктор Хаус подозревает, что его эпизодическая ярость и агрессия могут быть вызваны адреналином, секретирующей опухоль. Доктор Хаус может найти опухоль и диагностировать пациента с помощью феохромоцитомы. Доктор Форман, один из врачей, пытается обжаловать смертную казнь заключенного на том основании, что он не смог контролировать свои действия из -за своей опухоли. Однако такая юридическая защита редко бывает успешной.
^ Jump up to: а беременный Gimenez-Roqueplo AP, Robledo M, Dahia Plm. Обновление о генетике параганглиомы. Эндок -отношения рака. 2023 март 8; 30 (4): E220373. doi: 10.1530/ERC-22-0373. PMID: 36748842; PMCID: PMC10029328.
^ Jump up to: а беременный в Beard CM, Sheps SG, Kurland LT, Carney JA, Lie JT (декабрь 1983 г.). «Появление феохромоцитомы в Рочестере, штат Миннесота, 1950 по 1979 год». Майо -клиника . 58 (12): 802–4. PMID 6645626 .
^ Oyasu R, Yang XJ, Yoshida O, Eds. (2008). «В чем разница между феохромоцитомой и параганглиомой? Каковы семейные синдромы, которые имеют феохромоцитому в качестве компонента? Каковы патологические признаки феохромоцитомы, указывающие на злокачественность?». Вопросы в ежедневной урологической практике . Токио: Springer Japan. С. 280–284. doi : 10.1007/978-4-431-72819-1_49 . ISBN 978-4-431-72819-1 . {{cite book}}: |work= игнорируется ( помощь )
^ Коэн JK, Cisco RM, Scholten A, Mitmaker E, Duh QY (апрель 2014 г.). «Кризис феохромоцитомы, приводящий к острой сердечной недостаточности и кардиоэмболическому инсульту у 37-летнего мужчины». Операция . 155 (4): 726–7. doi : 10.1016/j.surg.2012.11.013 . PMID 23305592 .
^ Luiz HV, Da Silva TN, Pereira BD, Santos JG, Gonçalves D, Manita I, Portugal J (декабрь 2013 г.). «Злокачественная параганглиома с геморрагическим инсультом у ребенка». Педиатрия . 132 (6): E1709-14. Doi : 10.1542/peds.2013-0492 . PMID 24276837 . S2CID 7618637 .
^ Потапова Г., Чазова И., Кузнетов Н., Ситина В., Попов Е., Гаврилов I (июнь 2011 г.). «Феохромоцитома и инсульт». Журнал гипертонии . 29 : E505. Doi : 10.1097/00004872-201106001-01534 .
^ Андерсон Н.Е., Чунг К, Уиллоуби Е., Кроксон М.С. (апрель 2013 г.). «Неврологические проявления фейхромоцитом и секреторных параганглиомы: переоценка». Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии . 84 (4): 452–7. doi : 10.1136/jnnp-2012-303028 . PMID 23204473 . S2CID 207005321 .
^ Takabatake T, Kawabata M, Ohta H, Yamamoto Y, Ishida Y, Hara H, Hattori N (июль 1985 г.). «Острая почечная недостаточность и временная, массивная протеинурия в случае феохромоцитомы». Клиническая нефрология . 24 (1): 47–9. PMID 4017298 .
^ [ Необходимый источник необходимы ]] Lahlou-Laforêt K, Consoli SM, Jeunemaitre X, Gimenez-Roqueplo AP (май 2012 г.). «Предпримптомное генетическое тестирование у несовершеннолетних, подверженных риску параганглиомы и феохромоцитомы: наш опыт онкогенетической междисциплинарной консультации». Гормона и метаболические исследования . 44 (5): 354–8. doi : 10.1055/s-0032-1311568 . PMID 22517555 . S2CID 28354220 .
^ D'Hrbomez M, Do Cao C, Vezzosi D, Borzon-Chasot F, Baudin и (сентябрь 2010 г.). «Хромогранин в анализе в клинической практике». Анналы эндокринологий . 71 (4): 274–80. Doi : 10.1016/j.ando.2010.04,004 . PMID 20538257 .
^ Därr R, Lenders JW, Stange K, Kindel B, Hofbauer LC, Bornstein SR, Eisenhofer G (январь 2013 г.). «[Диагноз феохромоцитомы и параганганглиомы: тест на подавление клонидина у пациентов с пограничным повышением нормоттенефина без плазмы]». Немецкий медицинский недель . 138 (3): 76–81. Doi : 10.1055/s-0032-1327395 . PMID 23299341 . S2CID 206339408 .
^ Leung K, Stamm M, Raja A, Low G (февраль 2013 г.). «Феохромоцитома: диапазон появлений на ультразвуковом, КТ, МРТ и функциональной визуализации». AJR. Американский журнал рентгенологии . 200 (2): 370–8. doi : 10.2214/ajr.12.9126 . PMID 23345359 .
^ Гоффредо П., Адам М.А., Томас С.М., Шери Р.П., Соса Дж.А., Роман С.А. (август 2015 г.). «Модели использования и краткосрочные результаты минимально инвазивной хирургии по поводу злокачественной феохромоцитомы: исследование на уровне населения». Мировой журнал хирургии . 39 (8): 1966–73. doi : 10.1007/s00268-015-3040-6 . PMID 25821949 . S2CID 9017845 .
^ Бербер Е., Митчелл Дж., Милас М., Сиперштейн А (август 2010 г.). «Роботизированная задняя защита от адреналэктомии: оперативная техника». Архив хирургии . 145 (8): 781–4. doi : 10.1001/archsurg.2010.148 . PMID 20713932 .
^ Lentschener C, Baillard C, Dousset B, Gaujoux S (февраль 2019 г.). «Догма сделана, чтобы быть сломанной. Почему мы откладываем лечебную хирургию для введения неэффективной альфа -адренорецепторной блокады у большинства пациентов, перенесших удаление феохромоцитомы?». Эндокринная практика . 25 (2): 199. DOI : 10.4158/1934-2403-25.2.199 . PMID 30817194 . S2CID 73480157 .
^ Цзян М., Дин Х., Лян Ю., Тан Дж., Лин Й., Сян К. и др. (Март 2018 г.). «Предоперационные факторы риска гемодинамической нестабильности во время хирургии феохромоцитомы у китайских пациентов». Клиническая эндокринология . 88 (3): 498–505. doi : 10.1111/cen.13544 . PMID 29292527 . S2CID 46820948 .
^ Lentschener C, Gaujoux S, Thillois JM, Duboc D, Bertherat J, Ozier Y, Dousset B (апрель 2009 г.). «Повышенное артериальное давление не является предиктором гемодинамической нестабильности у пациентов, перенесших адреналэктомию при фейхромоцитоме». Acta Anaesthologica Scandinavica . 53 (4): 522–7. doi : 10.1111/j.1399-6576.2008.01894.x . PMID 19239408 . S2CID 25480499 .
^ Хименес С., Рорен Е., Хабра М.А., Рич Т., Хименес П., Айала-Рамирес М., Боудин Е (август 2013 г.). «Текущее и будущее лечение злокачественной феохромоцитомы и симпатической параганглиомы». Текущие онкологические отчеты . 15 (4): 356–71. doi : 10.1007/s11912-013-0320-x . PMID 23674235 . S2CID 1167562 .
^ Pappachan JM, Raskauskiene D, Sriraman R, Edavalath M, Hanna FW (июль 2014 г.). «Диагностика и лечение феохромоцитомы: практическое руководство по клиницистам». Текущие отчеты о гипертонии . 16 (7): 442. doi : 10.1007/s11906-014-0442-z . PMID 24792093 . S2CID 38357313 .
^ Pacak K, Eisenhofer G, Ahlman H, Bornstein SR, Gimenez-Roqueplo AP, Grossman AB, et al. (Февраль 2007 г.). «Феохромоцитома: рекомендации по клинической практике с первого международного симпозиума. Октябрь 2005 г.». Природа Клиническая практика. Эндокринология и метаболизм . 3 (2): 92–102. doi : 10.1038/ncpendmet0396 . PMID 17237836 . S2CID 23952363 .
^ Ebbehoj AL, Sondergaard E, Trolle C, Stochholm K, Poulsen PL (2017-05-03). «Эпидемиология феохромоцитомы: увеличение заболеваемости и изменение клинического представления. Ретроспективное исследование на основе популяции 1977–2015 гг.». Эндокринные тезисы . doi : 10.1530/endoabs.49.oc1.4 . ISSN 1479-6848 .
^ Kiernan CM, Solórzano CC (январь 2016 г.). «Феохромоцитома и параганглиома: диагностика, генетика и лечение». Хирургические онкологические клиники Северной Америки . 25 (1): 119–38. doi : 10.1016/j.soc.2015.08.006 . PMID 26610778 .
Arc.Ask3.Ru Номер скриншота №: 5fe6e59b48db19f806435a6fa3cf40eb__1725268800 URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/5f/eb/5fe6e59b48db19f806435a6fa3cf40eb.html Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1: Pheochromocytoma - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)
