Малярия

Чтобы узнать о других значениях, см. Малярия (значения) .

Не путать с Милиарией .

Малярия
Малярийный паразит, соединяющийся с эритроцитом
Произношение	/ m ə ˈ l ɛər i ə /
Специальность	Инфекционное заболевание
Симптомы	Лихорадка, рвота, головная боль, желтая кожа.
Осложнения	судороги , кома , органная недостаточность , анемия , церебральная малярия
Обычное начало	10–15 дней после заражения
Причины	Плазмодий, передаваемый человеку Anopheles . комарами
Метод диагностики	Исследование крови, тесты на выявление антигенов
Профилактика	Москитные сетки , средства от насекомых , борьба с комарами , лекарства
Медикамент	Противомалярийные препараты
Частота	249 миллионов (2022)
Летальные исходы	608,000 (2022)

Малярия – это инфекционное заболевание, передающееся комарами и поражающее позвоночных животных. Человеческая малярия вызывает симптомы , которые обычно включают лихорадку , усталость , рвоту и головные боли . В тяжелых случаях это может вызвать желтуху , судороги , кому или смерть . Симптомы обычно появляются через 10–15 дней после укуса инфицированного Anopheles комара . При отсутствии надлежащего лечения у людей могут возникнуть рецидивы заболевания через несколько месяцев. У тех, кто недавно перенес инфекцию, повторное заражение обычно вызывает более легкие симптомы. Эта частичная устойчивость исчезает в течение месяцев или лет, если человек не подвергается постоянному воздействию малярии.

Малярию человека вызывают одноклеточные микроорганизмы группы Plasmodium . Он передается исключительно через укусы инфицированных самок комаров Anopheles . При укусе комара паразиты комара из слюны попадают в кровь человека. Паразиты попадают в печень , где созревают и размножаются. Пять видов Plasmodium обычно заражают человека. Три вида, вызывающие более тяжелые случаи, — это P. falciparum (который является причиной подавляющего большинства случаев смерти от малярии), P. vivax и P. Knowlesi (обезьянья малярия, которая ежегодно поражает тысячи людей). P. ovale и P.malariae обычно вызывают более легкую форму малярии. Малярию обычно диагностируют путем микроскопического исследования крови с использованием мазков крови или с помощью на основе антигенов экспресс-тестов . Были разработаны методы, использующие полимеразную цепную реакцию паразита для обнаружения ДНК , но они не получили широкого распространения в районах, где распространена малярия, из-за их стоимости и сложности.

Риск заболевания можно снизить, предотвращая укусы комаров с помощью противомоскитных сеток и репеллентов от насекомых или принимая меры борьбы с комарами, такие как распыление инсектицидов и слив стоячей воды . Доступно несколько лекарств для предотвращения малярии у путешественников в районах, где это заболевание распространено. Периодические дозы комбинированного препарата сульфадоксин/пириметамин рекомендуются младенцам и после первого триместра беременности в районах с высоким уровнем заболеваемости малярией. одобрила две вакцины против малярии По состоянию на 2023 год Всемирная организация здравоохранения . Рекомендуемое лечение малярии представляет собой комбинацию противомалярийных препаратов , включающую артемизинин . Вторым препаратом может быть мефлохин , люмефантрин или сульфадоксин/пириметамин. Хинин вместе с доксициклином можно использовать, если артемизинин недоступен. В районах, где это заболевание распространено, малярию следует, по возможности, подтвердить до начала лечения из-за опасений роста лекарственной устойчивости . Среди паразитов развилась устойчивость к нескольким противомалярийным препаратам; например, хлорохину устойчивый к P. falciparum распространился в большинстве малярийных районов, а устойчивость к артемизинину стала проблемой в некоторых частях Юго-Восточной Азии .

Заболевание широко распространено в тропических и субтропических регионах, расположенных в широкой полосе вокруг экватора . Сюда входит большая часть стран Африки к югу от Сахары , Азии и Латинской Америки . В 2022 году около 249 миллионов случаев малярии во всем мире привели, по оценкам, к 608 000 смертей, причем 80 процентов из них были зафиксированы в возрасте пяти лет или меньше. Около 95% случаев и смертей произошли в странах Африки к югу от Сахары. Уровень заболеваемости снизился с 2010 по 2014 год, но увеличился с 2015 по 2021 год. По данным ЮНИСЕФ, в 2021 году почти каждую минуту от малярии умирал ребенок в возрасте до пяти лет. и «многие из этих смертей можно предотвратить и излечить». Малярия обычно ассоциируется с бедностью и оказывает значительное негативное воздействие на экономическое развитие. По оценкам, в Африке это приведет к потерям в размере 12 миллиардов долларов США в год из-за увеличения расходов на здравоохранение, потери трудоспособности и негативного воздействия на туризм.

Продолжительность: 3 минуты 36 секунд. 3:36 Доступны субтитры. СС

Видео-резюме ( сценарий )

Этимология

Термин «малярия» происходит от средневекового итальянского языка : Mala aria «плохой воздух», часть теории миазмов ; болезнь раньше называлась лихорадкой или болотной лихорадкой из-за ее связи с болотами и топями. Этот термин появился в английском языке, по крайней мере, еще в 1768 году. Малярия когда-то была распространена в большей части Европы и Северной Америки. где он больше не является эндемиком, хотя завозные случаи случаются.

Признаки и симптомы

Основные симптомы малярии

Взрослые, заболевшие малярией, как правило, испытывают озноб и лихорадку (классически это периодические интенсивные приступы продолжительностью около шести часов, за которыми следует период потоотделения и снижения температуры), а также головная боль, усталость, дискомфорт в животе и мышечные боли . У детей, как правило, наблюдаются более общие симптомы: лихорадка, кашель, рвота и диарея.

Начальные проявления заболевания, общие для всех видов малярии, подобны гриппоподобным симптомам . и может напоминать другие состояния, такие как сепсис , гастроэнтерит и вирусные заболевания . Проявления могут включать головную боль , лихорадку , озноб , боль в суставах , рвоту , гемолитическую анемию , желтуху , гемоглобин в моче , повреждение сетчатки и судороги .

Классическим симптомом малярии является пароксизм — циклическое возникновение внезапного похолодания с последующей дрожью, а затем лихорадкой и потливостью, возникающее каждые два дня ( трехдневная лихорадка ) при инфекциях P. vivax и P. ovale и каждые три дня ( четвертичная лихорадка ) при инфекциях P. vivax и P. ovale. П. малярия . Инфекция P. falciparum может вызывать рецидивирующую лихорадку каждые 36–48 часов или менее выраженную и почти постоянную лихорадку.

Симптомы обычно появляются через 10–15 дней после первого укуса комара, но могут возникнуть и через несколько месяцев после заражения некоторыми штаммами P. vivax . У путешественников, принимающих профилактические лекарства от малярии, симптомы могут появиться, как только они перестанут принимать лекарства.

Тяжелая форма малярии обычно вызывается P. falciparum (часто называемой малярией falciparum). Симптомы малярии falciparum возникают через 9–30 дней после заражения. У людей с церебральной малярией часто наблюдаются неврологические симптомы, в том числе аномальная поза , нистагм , паралич сопряжённого взгляда (неспособность глаз поворачиваться в одном направлении), опистотонус , судороги или кома .

Диагностика на основе профиля запаха кожи

Человек излучает широкий спектр запахов. Были проведены исследования о том, как обнаружить заражение человека малярией по летучим соединениям кожи, что позволяет предположить, что летучие биомаркеры могут быть надежным источником для обнаружения инфекции, в том числе бессимптомной. Использование профилей запахов кожи и тела может быть эффективным при диагностике населения во всем мире, а также при скрининге и мониторинге инфекций для официальной ликвидации малярии. Результаты исследований в основном основывались на химических объяснениях, объясняющих различия в привлекательности людей, основанные на различных профилях запахов. Существование летучих соединений, таких как жирные кислоты и молочная кислота, является важной причиной того, почему некоторые особи более привлекательны для комаров, чем другие.

Летучие соединения

Каника Ханна, научный сотрудник Калифорнийского университета в Беркли, изучающая структурные основы манипуляций с мембранами и слияния клеток бактериальными патогенами, обсуждает исследования, которые определяют, как профили запаха могут быть использованы для диагностики заболевания. В рамках исследования были собраны образцы летучих соединений примерно у 400 детей в школах Западной Кении для выявления бессимптомных инфекций. Эти биомаркеры были созданы как неинвазивный способ выявления малярийных инфекций. Кроме того, эти летучие соединения активно обнаруживались усиками комаров в качестве аттрактанта, что делало детей более уязвимыми для укусов комаров. )

Жирные кислоты

Жирные кислоты были идентифицированы как привлекательные соединения для комаров; они обычно содержатся в летучих выделениях кожи. Эти жирные кислоты, которые создают профиль запаха тела, возникают в результате метаболизма глицерина, молочной кислоты, аминокислот и липидов под действием бактерий, обитающих в коже. Они создают «химическую подпись» для комаров, позволяющую определить местонахождение потенциального хозяина, в частности человека.

Молочная кислота

Молочная кислота, природный левовращающий изомер, уже давно считается аттрактантом комаров. Молочная кислота вырабатывается преимущественно эккринно-потовыми железами, создавая большое количество пота на поверхности кожи. Было высказано предположение, что из-за высокого уровня молочной кислоты, выделяемой человеческим организмом, она представляет собой специфический сигнал распознавания человека-хозяина для антропофильных (привлекаемых человеком) комаров.

Резкий запах ног

В большинстве исследований человеческие запахи используются в качестве стимулов для привлечения комаров, ищущих хозяев, и сообщают о сильном и значительном привлекательном эффекте. Исследования показали, что образцы человеческого запаха очень эффективны для привлечения комаров. Было продемонстрировано, что запахи ног обладают наибольшей привлекательностью для антропофильных комаров. Некоторые из этих исследований включали ловушки с наживкой из нейлоновых носков, которые ранее носили участники-люди, и которые были признаны эффективными для ловли взрослых комаров. Запахи ног содержат большое количество летучих соединений, которые, в свою очередь, вызывают обонятельную реакцию комаров.

Осложнения

Малярия имеет несколько серьезных осложнений , включая развитие респираторного дистресс-синдрома , который встречается у 25% взрослых и 40% детей с тяжелой формой малярии, вызванной P. falciparum . Возможные причины включают респираторную компенсацию метаболического ацидоза , некардиогенный отек легких , сопутствующую пневмонию и тяжелую анемию . редко встречается у маленьких детей с тяжелой формой малярии, Хотя острый респираторный дистресс-синдром он встречается у 5–25% взрослых и до 29% беременных женщин. Коинфекция ВИЧ . и малярии увеличивает смертность Почечная недостаточность является особенностью черной лихорадки , при которой гемоглобин из лизированных эритроцитов попадает в мочу.

Заражение P. falciparum может привести к церебральной малярии — форме тяжелой малярии, сопровождающейся энцефалопатией . Это связано с отбеливанием сетчатки, что может быть полезным клиническим признаком для дифференциации малярии от других причин лихорадки. , увеличение селезенки печени или и того, и другого , сильная головная боль, низкий уровень сахара в крови и гемоглобин в моче при почечной недостаточности . Могут наблюдаться Осложнения могут включать спонтанное кровотечение, коагулопатию и шок .

Малярия у беременных женщин является важной причиной мертворождения , детской смертности , выкидышей и низкой массы тела при рождении . особенно при инфекции P. falciparum , но также и при инфекции P. vivax .

Причина

Жизненный цикл малярийных паразитов: Спорозоиты заносятся через укус комара. Достигнув печени, они размножаются на тысячи мерозоитов. Мерозоиты заражают эритроциты и размножаются, заражая все больше и больше эритроцитов. Некоторые паразиты образуют гаметоциты, которые комар поглощает, продолжая жизненный цикл.

Малярия вызывается заражением паразитами рода Plasmodium . У человека малярию вызывают шесть плазмодий видов : P. falciparum , P.malariae , P.ovale curtisi , P.ovale wallikeri , P.vivax и P.knowlesi . Среди инфицированных P. falciparum является наиболее распространенным выявленным видом (~75%), за ним следует P. vivax (~20%). Хотя P. falciparum традиционно является причиной большинства смертей, недавние данные свидетельствуют о том, что малярия, вызванная P. vivax, связана с потенциально опасными для жизни состояниями примерно так же часто, как и с диагнозом инфекции, вызванной P. falciparum . P. vivax пропорционально более распространен за пределами Африки. Задокументировано несколько случаев заражения человека несколькими видами Plasmodium от высших обезьян , за исключением P.knowlesi — зоонозного вида, вызывающего малярию у макак. — они в основном имеют ограниченное значение для общественного здравоохранения.

Комары Anopheles первоначально заражаются Plasmodium при приеме крови человека, ранее инфицированного Plasmodium . Паразиты обычно заносятся при укусе инфицированного комара Anopheles . Некоторые из этих привитых паразитов, называемые « спорозоитами », вероятно, остаются в коже. но другие попадают с кровотоком в печень , где проникают в гепатоциты . Они растут и делятся в печени в течение 2–10 дней, при этом каждый инфицированный гепатоцит в конечном итоге содержит до 40 000 паразитов. Инфицированные гепатоциты разрушаются, высвобождая инвазивные клетки плазмодия , называемые « мерозоитами в кровоток ». В крови мерозоиты быстро проникают в отдельные эритроциты , реплицируясь в течение 24–72 часов с образованием 16–32 новых мерозоитов. Инфицированные эритроциты лизуются, а новые мерозоиты заражают новые эритроциты, что приводит к циклу, который постоянно увеличивает количество паразитов у инфицированного человека. На протяжении цикла заражения небольшая часть паразитов не размножается, а вместо этого развивается в паразитов ранней половой стадии, называемых мужскими и женскими « гаметоцитами ». Эти гаметоциты развиваются в костном мозге в течение 11 дней, затем возвращаются в кровообращение, ожидая поглощения укусом другого комара. комара Попав внутрь комара, гаметоциты подвергаются половому размножению и в конечном итоге образуют дочерние спорозоиты, которые мигрируют в слюнные железы и вводятся в нового хозяина при укусе комара.

Инфекция печени не вызывает никаких симптомов; все симптомы малярии возникают в результате заражения эритроцитов. Симптомы развиваются, когда количество паразитов превышает 100 000 на миллилитр крови. Многие из симптомов, связанных с тяжелой малярией, вызваны тенденцией P. falciparum связываться со стенками кровеносных сосудов , что приводит к повреждению пораженных сосудов и окружающих тканей. Паразиты, секвестрированные в кровеносных сосудах легких, способствуют дыхательной недостаточности . В мозгу они способствуют коме . В плаценте они способствуют снижению веса при рождении и преждевременным родам, а также повышают риск абортов и мертворождения. Разрушение эритроцитов во время инфекции часто приводит к анемии, усугубляемой снижением производства новых эритроцитов во время инфекции.

Кровью питаются только самки комаров; Самцы комаров питаются нектаром растений и не передают болезнь. Самки комаров рода Anopheles предпочитают кормиться ночью. Обычно они начинают искать еду в сумерках и продолжают всю ночь, пока не добьются успеха. Однако в Африке из-за широкого использования надкроватных сеток они начали кусать раньше, еще до наступления времени надкроватных сеток. Малярийные паразиты также могут передаваться при переливании крови , хотя это происходит редко.

Рецидивирующая малярия

Симптомы малярии могут рецидивировать после различных периодов отсутствия симптомов. В зависимости от причины рецидив можно классифицировать как обострение , рецидив или реинфекцию. Рецидив – это когда симптомы возвращаются после бессимптомного периода из-за неспособности удалить паразитов на стадии крови с помощью адекватного лечения. Рецидив – это когда симптомы вновь появляются после того, как паразиты были устранены из крови, но сохраняются в виде спящих гипнозоитов. в клетках печени. Рецидив обычно возникает через 8–24 недели после появления первых симптомов и часто наблюдается при инфекциях P. vivax и P. ovale . P. vivax, Случаи малярии, вызванной в районах с умеренным климатом часто сопровождаются зимовкой гипнозоитов, причем рецидивы начинаются через год после укуса комара. Реинфекция означает, что паразиты были уничтожены из всего организма, но затем появились новые паразиты. Реинфекцию трудно отличить от рецидива и рецидива, хотя рецидив инфекции в течение двух недель после окончания лечения обычно связывают с неудачей лечения. У людей может развиться некоторый иммунитет при частых инфекциях.

Патофизиология

Дополнительная информация: Plasmodium falciparum § Патогенез.

Микрофотография плаценты , мертворождения . вызванного малярией у матери Пятно H&E . Эритроциты безъядерные; Сине-черное окрашивание ярко-красных структур (эритроцитов) указывает на чужеродные ядра паразитов.

Электронная микрофотография эритроцитов, инфицированных Plasmodium falciparum (в центре), иллюстрирующая «ручки» белка адгезии.

Инфекция малярии развивается в две фазы: одна с участием печени (экзоэритроцитарная фаза) и другая с участием эритроцитов или эритроцитов (эритроцитарная фаза). Когда инфицированный комар прокалывает кожу человека, чтобы питаться кровью, спорозоиты из слюны комара попадают в кровоток и мигрируют в печень, где заражают гепатоциты, размножаясь бесполым и бессимптомным образом в течение 8–30 дней.

После потенциального периода покоя в печени эти организмы дифференцируются , образуя тысячи мерозоитов, которые после разрыва клеток-хозяев попадают в кровь и заражают эритроциты, чтобы начать эритроцитарную стадию жизненного цикла. Паразит незаметно выходит из печени, окутывая себя клеточной мембраной инфицированной клетки печени хозяина.

Внутри эритроцитов паразиты размножаются дальше, опять же бесполым путем, периодически вырываясь из клеток-хозяев и проникая в свежие эритроциты. Происходит несколько таких циклов амплификации. Таким образом, классические описания волн лихорадки возникают из-за одновременных волн высвобождения мерозоитов и заражения эритроцитов.

Некоторые спорозоиты P. vivax не сразу развиваются в мерозоиты экзоэритроцитарной фазы, а вместо этого образуют гипнозоиты, которые остаются в состоянии покоя в течение периодов от нескольких месяцев (типично 7–10 месяцев) до нескольких лет. После периода покоя они реактивируются и производят мерозоиты. Гипнозоиты ответственны за длительную инкубацию и поздние рецидивы вызванных P. vivax . инфекций, хотя их существование у P. ovale сомнительно.

организма Паразит относительно защищен от атак иммунной системы , поскольку большую часть своего жизненного цикла человека он находится в печени и клетках крови и относительно невидим для иммунного надзора. Однако циркулирующие инфицированные клетки крови разрушаются в селезенке . Чтобы избежать такой участи, паразит P. falciparum отображает клейкие белки на поверхности инфицированных клеток крови, заставляя клетки крови прилипать к стенкам мелких кровеносных сосудов, тем самым изолируя паразита от прохождения через общий кровоток и селезенку. Закупорка микроциркуляторного русла вызывает симптомы, подобные симптомам плацентарной малярии. Секвестрированные эритроциты могут нарушить гематоэнцефалический барьер и вызвать церебральную малярию.

Генетическая устойчивость

Основная статья: Генетическая устойчивость человека к малярии

Из-за высокого уровня смертности и заболеваемости, вызванных малярией, особенно видами P. falciparum , она оказала самое большое селективное давление на геном человека в новейшей истории. Некоторые генетические факторы обеспечивают некоторую устойчивость к нему, включая серповидноклеточный признак , талассемии признаки , дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и отсутствие антигенов Даффи на эритроцитах.

Влияние серповидноклеточного признака на иммунитет к малярии иллюстрирует некоторые эволюционные компромиссы, которые произошли из-за эндемической малярии. Признак серповидноклеточной анемии вызывает изменение молекулы гемоглобина в крови. В норме эритроциты имеют очень гибкую двояковогнутую форму, что позволяет им перемещаться по узким капиллярам ; однако, когда молекулы модифицированного гемоглобина S подвергаются воздействию небольших количеств кислорода или собираются вместе из-за обезвоживания, они могут слипаться, образуя нити, которые заставляют клетку искажать форму изогнутого серпа. В этих нитях молекула не столь эффективна при захвате или высвобождении кислорода, а клетка недостаточно гибка, чтобы свободно циркулировать. На ранних стадиях малярии паразит может вызвать серповидное образование инфицированных эритроцитов, поэтому они быстрее выводятся из кровообращения. Это снижает частоту, с которой малярийные паразиты завершают свой жизненный цикл в клетке. люди Гомозиготные (с двумя копиями аномального бета-гемоглобина). аллель ) страдают серповидноклеточной анемией , тогда как гетерозиготные люди (с одним аномальным аллелем и одним нормальным аллелем) испытывают устойчивость к малярии без тяжелой анемии. Хотя более короткая продолжительность жизни для людей с гомозиготным состоянием, как правило, препятствует выживанию этого признака, этот признак сохраняется в регионах, подверженных малярии, из-за преимуществ, обеспечиваемых гетерозиготной формой.

Дисфункция печени

Дисфункция печени в результате малярии встречается редко и обычно возникает только у людей с другим заболеванием печени, например, вирусным гепатитом или хроническим заболеванием печени . Синдром иногда называют малярийным гепатитом . Хотя малярийная гепатопатия считается редким явлением, ее заболеваемость растет, особенно в Юго-Восточной Азии и Индии. Поражение печени у людей с малярией коррелирует с большей вероятностью осложнений и смерти.

Влияние на реакцию вакцины

Малярийная инфекция влияет на иммунные реакции после вакцинации от различных заболеваний. Например, малярия подавляет иммунный ответ на полисахаридные вакцины. Потенциальным решением является проведение лечебного лечения перед вакцинацией в районах, где присутствует малярия.

Диагностика

Основная статья: Диагностика малярии

Мазок крови является золотым стандартом диагностики малярии.

Кольцевые формы и гаметоциты Plasmodium falciparum в крови человека

Из-за неспецифического характера симптомов малярии диагноз обычно ставится на основании симптомов и истории поездок, а затем подтверждается лабораторным тестом на наличие паразита в крови (паразитологический тест). В регионах, где малярия распространена, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует врачам подозревать малярию у любого человека, который сообщает о лихорадке или имеет текущую температуру выше 37,5 °C без какой-либо другой очевидной причины. Малярию следует заподозрить у детей при наличии признаков анемии : бледность ладоней или лабораторный анализ, показывающий гемоглобина уровень ниже 8 г на децилитр крови. В регионах мира, где малярия практически отсутствует или практически отсутствует, ВОЗ рекомендует тестировать только людей с возможным контактом с малярией (обычно они путешествуют в район, эндемичный по малярии) и с необъяснимой лихорадкой.

В странах Африки к югу от Сахары уровень тестирования низкий: в 2021 году лишь примерно каждый четвертый (28%) ребенок с лихорадкой получил медицинскую консультацию или экспресс-тест. Разрыв в тестировании между самыми богатыми и бедными странами составил 10 процентных пунктов. самые бедные дети (33% против 23%). Кроме того, большее количество детей в Восточной и Южной Африке (36%) прошли тестирование, чем в Западной и Центральной Африке (21%). По данным ЮНИСЕФ, в 2021 году 61% детей с лихорадкой были взяты за консультацией или лечением в медицинское учреждение или поставщика медицинских услуг. Различия также наблюдаются по уровню благосостояния: разница в поведении при обращении за помощью между детьми из самых богатых семей составляет 18 процентных пунктов ( 71%) и беднейшие (53%) домохозяйства.

Малярию обычно подтверждают микроскопическим исследованием мазков крови или антигенов на основе экспресс-тестами (РДТ). Микроскопия, то есть исследование по Гимзе, крови, окрашенной с помощью светового микроскопа , является золотым стандартом диагностики малярии. Микроскописты обычно исследуют как «толстую пленку» крови, что позволяет им сканировать множество клеток крови за короткое время, так и «тонкую пленку» крови, что позволяет им четко видеть отдельных паразитов и идентифицировать заражающие виды плазмодий . В типичных полевых лабораторных условиях микроскопист может обнаружить паразитов, если их количество составляет не менее 100 паразитов на микролитр крови, что соответствует нижнему пределу симптоматической инфекции. Микроскопическая диагностика является относительно ресурсоемкой задачей, требующей обученного персонала, специального оборудования, электричества и постоянного снабжения предметными стеклами и красителями для микроскопии .

В местах, где микроскопия недоступна, малярию диагностируют с помощью экспресс- тестов на антигены , которые выявляют белки паразитов в образце крови из пальца . Коммерчески доступны различные RDT, нацеленные на белки паразитов, богатые гистидином, белок 2 (HRP2, обнаруживает только P. falciparum ), лактатдегидрогеназу или альдолазу . Тест HRP2 широко используется в Африке, где преобладает P. falciparum . Однако, поскольку HRP2 сохраняется в крови до пяти недель после лечения инфекции, тест HRP2 иногда не может определить, болен ли человек малярией в настоящее время или болел ею ранее. Кроме того, у некоторых паразитов P. falciparum в регионе Амазонки отсутствует ген HRP2 , что усложняет обнаружение. RDT можно быстро и легко развернуть в местах, где нет полноценных диагностических лабораторий. Однако они дают значительно меньше информации, чем микроскопия, и иногда различаются по качеству от производителя к производителю и от партии к партии.

Серологические тесты для выявления антител против плазмодия в крови разработаны, но не используются для диагностики малярии из-за их относительно низкой чувствительности и специфичности. высокочувствительные тесты амплификации нуклеиновых кислот , но они не используются в клинической практике из-за их относительно высокой стоимости и плохой специфичности в отношении активных инфекций. Были разработаны

Классификация

(ВОЗ) классифицирует малярию как «тяжелую» и «неосложненную» Всемирная организация здравоохранения . Заболевание считается тяжелым, если любой из следующих критериев, в противном случае оно считается неосложненным. присутствует

• Снижение сознания
• Значительная слабость, такая, что человек не может ходить.
• Невозможность прокормить
• Два или более судорог
• Низкое артериальное давление (менее 70 мм рт. ст. у взрослых и 50 мм рт. ст. у детей).
• Проблемы с дыханием
• Циркуляторный шок
• Почечная недостаточность или гемоглобин в моче
• Проблемы с кровотечением или гемоглобин менее 50 г/л (5 г/дл)
• Отек легких
• Уровень глюкозы в крови менее 2,2 ммоль/л (40 мг/дл)
• Ацидоз или уровень лактата более 5 ммоль/л
• Уровень паразитов в крови более 100 000 на микролитр (мкл) в зонах с низкой интенсивностью передачи или 250 000 на мкл в зонах с высокой интенсивностью передачи.

Церебральная малярия определяется как тяжелая малярия, P. falciparum вызванная , с неврологическими симптомами, включая кому (с оценкой комы Глазго менее 11 или комой по шкале Блантайра менее 3) или комой, которая длится более 30 минут после припадок.

Профилактика

Комар Anopheles Stephensi вскоре после получения крови от человека (капелька крови выделяется в виде излишка). Этот комар является переносчиком малярии, и борьба с комарами является эффективным способом снижения заболеваемости.

Методы, используемые для профилактики малярии, включают лекарства, уничтожение комаров и предотвращение укусов. По состоянию на 2023 год существуют две вакцины против малярии , одобренные ВОЗ для применения у детей: RTS,S и R21 . Присутствие малярии на территории требует сочетания высокой плотности населения, высокой плотности популяции комаров рода Anopheles и высоких показателей передачи инфекции от человека к комарам и от комаров к человеку. Если какой-либо из этих показателей достаточно снижается, паразит в конечном итоге исчезает из этой области, как это произошло в Северной Америке, Европе и некоторых частях Ближнего Востока. Однако, если паразит не будет уничтожен во всем мире, он может восстановиться, если условия вернутся к комбинации, благоприятствующей размножению паразита. Кроме того, затраты на уничтожение комаров Anopheles на человека растут с уменьшением плотности населения, что делает это экономически нецелесообразным в некоторых районах.

Профилактика малярии может быть более рентабельной, чем лечение этой болезни в долгосрочной перспективе, но необходимые первоначальные затраты недоступны для многих беднейших людей мира. Между странами существует большая разница в затратах на борьбу (т.е. поддержание низкой эндемичности) и программ ликвидации. Например, в Китае, правительство которого в 2010 году объявило о стратегии по ликвидации малярии в китайских провинциях , необходимые инвестиции составляют небольшую долю государственных расходов на здравоохранение. Напротив, аналогичная программа в Танзании будет стоить примерно одну пятую бюджета общественного здравоохранения. В 2021 году Всемирная организация здравоохранения подтвердила, что Китай ликвидировал малярию. В 2023 году Всемирная организация здравоохранения подтвердила, что Азербайджан , Таджикистан и Белиз ликвидировали малярию.

В районах, где распространена малярия, дети в возрасте до пяти лет часто страдают анемией , которая иногда возникает из-за малярии. Предоставление детям с анемией в этих регионах профилактических противомалярийных препаратов немного улучшает уровень эритроцитов, но не влияет на риск смерти или необходимость госпитализации.

Борьба с комарами

Дополнительная информация: Борьба с комарами.

Мужчина распыляет керосин в стоячей воде, зона Панамского канала , 1912 год.

Борьба с переносчиками инфекции относится к методам, используемым для уменьшения малярии путем снижения уровня передачи комаров. Для индивидуальной защиты наиболее эффективны репелленты от насекомых на основе ДЭТА или пикаридина . Однако нет достаточных доказательств того, что репелленты от комаров могут предотвратить заражение малярией. Обработанные инсектицидами сетки (ITN) и остаточное опрыскивание помещений (IRS) эффективны, широко используются для профилактики малярии, и их использование внесло значительный вклад в снижение заболеваемости малярией в 21 веке. ОИС и IRS могут оказаться недостаточными для ликвидации болезни, поскольку эти меры зависят от того, сколько людей используют сетки, сколько пробелов в инсектицидах (зоны с низким охватом), не защищены ли люди вне дома, а также от увеличения количества инсектицидов. у комаров, устойчивых к инсектицидам. Модификация домов людей для предотвращения воздействия комаров может стать важной долгосрочной профилактической мерой.

Сетки, обработанные инсектицидами

Используется москитная сетка

Москитные сетки помогают защитить людей от комаров и снижают уровень заражения и передачи малярии. Сетки не являются идеальным барьером, и их часто обрабатывают инсектицидами, предназначенными для уничтожения комаров до того, как они успеют пройти через сетку. По оценкам, сетки, обработанные инсектицидами (ITN), в два раза эффективнее необработанных сеток и обеспечивают более 70% защиты по сравнению с сетками без сетки. В период с 2000 по 2008 год использование ОИС спасло жизни примерно 250 000 младенцев в странах Африки к югу от Сахары. По данным ЮНИСЕФ, в 2019 году только 36% домохозяйств имели достаточное количество ITN для всех членов домохозяйства. В 2000 году 1,7 миллиона (1,8%) африканских детей, живущих в районах мира, где распространена малярия, были защищены ОИС. В 2007 году это число увеличилось до 20,3 миллиона (18,5%) африканских детей, использующих ОИС, в результате чего 89,6 миллиона детей остались незащищенными. и до 68% африканских детей, использующих противомоскитные сетки в 2015 году. Процент детей, спящих под ОИС в странах Африки к югу от Сахары, увеличился с менее чем 40% в 2011 году до более 50% в 2021 году. Большинство сеток пропитаны пиретроидами — классом инсектицидов с низкой токсичностью . Они наиболее эффективны при использовании от заката до рассвета. Рекомендуется повесить большую «сетку» над центром кровати и либо заправить края под матрас, либо убедиться, что она достаточно велика и касается земли. ОИС благоприятно влияют на исходы беременности в эндемичных по малярии регионах Африки, но необходимы дополнительные данные по Азии и Латинской Америке.

В районах с высокой устойчивостью к малярии пиперонилбутоксид (ПБО) в сочетании с пиретроидами в москитных сетках эффективно снижает уровень заражения малярией. Остаются вопросы относительно долговечности ПБО на сетках, поскольку в экспериментальных испытаниях влияние на смертность комаров не сохранялось после двадцати стирок.

ЮНИСЕФ отмечает, что использование обработанных инсектицидами сеток увеличилось с 2000 года за счет ускоренного производства, закупок и доставки, заявляя, что «более 2,5 миллиардов ОИС были распространены по всему миру с 2004 года, из которых 87% (2,2 миллиарда) были распространены в странах Африки к югу от Сахары. В 2021 году производители поставили около 220 миллионов ОИС в эндемичные по малярии страны, что на 9 миллионов ОИС меньше, чем в 2020 году, и на 33 миллиона меньше, чем было поставлено в 2019 году». По состоянию на 2021 год 66% домохозяйств в странах Африки к югу от Сахары имели ОИС, при этом цифры «колеблются от 31 процента в Анголе в 2016 году до примерно 97 процентов в Гвинее-Бисау в 2019 году». Однако немногим более половины домохозяйств, имеющих ИНН, имели их достаточно, чтобы защитить всех членов домохозяйства.

Остаточное распыление внутри помещений

Стены, где в помещении применялось остаточное распыление ДДТ. Мертвые комары остаются на стене и в конечном итоге падают на пол.

Остаточное распыление внутри помещений — это распыление инсектицидов на стены внутри дома. После кормления многие комары отдыхают на близлежащей поверхности, переваривая кровяную муку, поэтому, если стены домов покрыты инсектицидами, отдыхающие комары могут быть убиты до того, как они смогут укусить другого человека и передать малярийного паразита. По состоянию на 2006 год Всемирная организация здравоохранения рекомендует использовать 12 инсектицидов при операциях IRS, включая ДДТ и пиретроиды цифлутрин и дельтаметрин . Использование небольших количеств ДДТ в здравоохранении разрешено Стокгольмской конвенцией , которая запрещает его использование в сельском хозяйстве. Одной из проблем всех форм IRS является устойчивость к инсектицидам . Комары, пораженные IRS, обычно отдыхают и живут в помещении, а из-за раздражения, вызванного распылением, их потомки, как правило, отдыхают и живут на открытом воздухе, а это означает, что они меньше подвержены воздействию IRS. Сообщества, использующие сетки, обработанные инсектицидами, в дополнение к остаточному опрыскиванию помещений инсектицидами, не подобными пиретроидам, обнаружили соответствующее снижение заболеваемости малярией. Кроме того, использование «пиретроидных» инсектицидов в дополнение к остаточному опрыскиванию помещений не привело к заметному дополнительному эффекту в сообществах, использующих обработанные инсектицидами сетки.

Модификации корпуса

Жилье является фактором риска заражения малярией, и изменение жилища в качестве меры профилактики может стать устойчивой стратегией, не полагающейся на эффективность инсектицидов, таких как пиретроиды. Следует учитывать физическую среду внутри и снаружи дома, которая может повысить плотность комаров. Примеры потенциальных модификаций включают близость дома к местам размножения комаров, дренаж и водоснабжение рядом с домом, наличие мест отдыха комаров (растительность вокруг дома), близость к скоту и домашним животным, а также физические улучшения или модификации дома. дизайн дома, предотвращающий проникновение комаров, например, оконные сетки .

Помимо установки оконных экранов, меры по проверке дома включают в себя проверку потолков, дверей и карнизов. В 2021 году Группа по разработке рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) условно рекомендовала проводить такой скрининг в домах, чтобы снизить передачу малярии. Тем не менее, ВОЗ отмечает, что существуют местные особенности, которые необходимо учитывать при внедрении этих методов. Эти соображения включают метод доставки, техническое обслуживание, дизайн дома, осуществимость, потребности в ресурсах и масштабируемость.

Несколько исследований показали, что скрининговые центры могут оказать существенное влияние на передачу малярии. Помимо защитного барьера, который обеспечивает скрининг, он также не требует ежедневных изменений в поведении членов семьи. Экранирование карнизов также может иметь защитный эффект на уровне сообщества, в конечном итоге снижая плотность укусов комаров в соседних домах, где такое вмешательство не применяется.

В некоторых случаях в исследованиях для предотвращения проникновения комаров использовались обработанные инсектицидами (например, трансфлутрином) или необработанные сетки. Одним из широко используемых средств является In2Care BV EaveTube. В 2021 году In2Care BV получила финансирование от Агентства США по международному развитию на разработку вентиляционной трубы, которая будет установлена ​​в стенах жилья. Когда комары приближаются к дому, цель состоит в том, чтобы вместо этого они столкнулись с этими EaveTubes. Внутри этих EaveTubes находится сетка, обработанная инсектицидами, которая смертельна для комаров, устойчивых к инсектицидам. Этот подход к борьбе с комарами называется методом Lethal House Lure. ВОЗ в настоящее время оценивает эффективность этого продукта для широкого использования.

Массовое введение наркотиков

Массовое введение лекарств (MDA) предполагает введение лекарств всему населению территории независимо от статуса заболевания. Кокрейновский обзор 2021 года по использованию ивермектина в сообществе показал, что на сегодняшний день доказательства низкого качества не показывают существенного влияния на снижение заболеваемости передачей малярии от применения ивермектина в сообществе.

Другие методы борьбы с комарами

Люди испробовали ряд других методов, чтобы уменьшить укусы комаров и замедлить распространение малярии. В некоторых местах эффективны усилия по уменьшению количества личинок комаров путем уменьшения доступности открытой воды, где они развиваются, или путем добавления веществ, замедляющих их развитие. Электронные устройства от комаров, издающие очень высокочастотные звуки и призванные отпугивать самок комаров, не имеют подтверждающих доказательств эффективности. имеют низкую степень достоверности . Доказательства того, что запотевание может влиять на передачу малярии, Уничтожение личинок путем ручной доставки химических или микробных инсектицидов в водоемы с низким распространением личинок может снизить передачу малярии. Недостаточно доказательств, чтобы определить, могут ли личиночные рыбы снизить плотность комаров и их передачу в этом районе.

Лекарства

Основная статья: Профилактика малярии

Существует ряд лекарств, которые могут помочь предотвратить или прервать малярию у путешественников, посещающих места, где инфекция распространена. Многие из этих препаратов также используются в лечении. В местах, где Plasmodium устойчив к одному или нескольким лекарствам, три препарата — мефлохин , доксициклин или комбинация атоваквона/прогуанила ( маларон ). для профилактики часто используются Доксициклин и атоваквон/прогуанил переносятся лучше, тогда как мефлохин принимают один раз в неделю. Районы мира, где малярия чувствительна к хлорохину, встречаются редко. Массовое введение противомалярийных препаратов одновременно всему населению может снизить риск заражения малярией среди населения, однако эффективность массового введения лекарств может варьироваться в зависимости от распространенности малярии в данном районе. Другие факторы, такие как прием лекарств плюс другие защитные меры, такие как борьба с комарами, доля людей, получающих лечение в этом районе, и риск повторного заражения малярией, могут играть роль в эффективности подходов к массовому лечению от наркозависимости.

Защитный эффект начинается не сразу, и люди, посещающие районы, где существует малярия, обычно начинают прием препаратов за одну-две недели до прибытия и продолжают принимать их в течение четырех недель после отъезда (за исключением атоваквона/прогуанила, прием которого необходимо только начать). за два дня до этого и продолжалось семь дней после этого). Использование профилактических препаратов часто нецелесообразно для тех, кто живет в районах, где существует малярия, и их обычно применяют только беременные женщины и кратковременные посетители. Это связано со стоимостью лекарств, побочными эффектами от длительного применения и сложностью приобретения противомалярийных препаратов за пределами богатых стран. Было обнаружено, что во время беременности лекарства для профилактики малярии улучшают вес ребенка при рождении и снижают риск анемии у матери. Использование профилактических препаратов при наличии малярийных комаров может способствовать развитию частичной резистентности.

Назначение противомалярийных препаратов младенцам в рамках прерывистой профилактической терапии может снизить риск заражения малярией, госпитализации и анемии.

Мефлохин более эффективен, чем сульфадоксин-пириметамин, в профилактике малярии у ВИЧ-отрицательных беременных женщин. Котримоксазол эффективен для предотвращения заражения малярией и снижения риска развития анемии у ВИЧ-положительных женщин. Назначение сульфадоксина-пириметамина в трех или более дозах в качестве прерывистой профилактической терапии более эффективно, чем введение двух доз ВИЧ-положительным женщинам, живущим в эндемичных по малярии районах.

Своевременное лечение подтвержденных случаев с помощью комбинированной терапии на основе артемизинина (АКТ) также может снизить передачу.

Исследования вакцин против малярии

Основная статья: Вакцина от малярии

Вакцины против малярии были еще одной целью исследований. Первые многообещающие исследования, демонстрирующие потенциальную возможность создания вакцины против малярии, были проведены в 1967 году путем иммунизации мышей живыми ослабленными радиацией спорозоитами , что обеспечивало значительную защиту мышей при последующей инъекции нормальными жизнеспособными спорозоитами. С 1970-х годов был достигнут значительный прогресс в разработке аналогичных стратегий вакцинации людей.

В 2013 году ВОЗ и группа спонсоров вакцины против малярии поставили перед собой цель разработать вакцины, предназначенные для прекращения передачи малярии, в рамках долгосрочной цели по искоренению малярии. Первая вакцина под названием RTS,S была одобрена европейскими регулирующими органами в 2015 году. две вакцины против малярии . По состоянию на 2023 год лицензии на использование получили Другие подходы к борьбе с малярией могут потребовать большего инвестирования в исследования и улучшения первичной медико-санитарной помощи. Продолжающийся эпиднадзор также будет иметь важное значение для предотвращения возвращения малярии в странах, где болезнь ликвидирована.

По состоянию на 2019 год она проходит пилотные испытания в трех странах Африки к югу от Сахары — Гане, Кении и Малави — в рамках Программы ВОЗ по внедрению вакцины против малярии (MVIP).

Иммунитет (или, точнее, толерантность ) к малярии, вызванной P. falciparum, действительно возникает естественным путем, но только в ответ на годы повторного заражения. Человек может быть защищен от инфекции P. falciparum , если он получит около тысячи укусов комаров, несущих разновидность паразита, ставшую неинфекционной под действием дозы рентгеновского облучения . Высокая полиморфная природа многих белков P. falciparum приводит к серьезным проблемам при разработке вакцин. Вакцины-кандидаты, нацеленные на антигены гамет, зигот или оокинет в средней кишке комара, направлены на блокирование передачи малярии. Эти вакцины, блокирующие передачу инфекции, индуцируют антитела в крови человека; когда комар ест кровь защищенного человека, эти антитела не позволяют паразиту завершить свое развитие в комаре. Другие вакцины-кандидаты, воздействующие на кровяную стадию жизненного цикла паразита, сами по себе оказались неадекватными. Например, SPf66 широко тестировался в регионах, где это заболевание было распространено в 1990-х годах, но испытания показали, что он недостаточно эффективен.

По состоянию на 2020 год было показано, что вакцина RTS,S снижает риск заболевания малярией примерно на 40% у детей в Африке. Препринтное исследование вакцины R21 показало эффективность вакцины на 77%.

В 2021 году исследователи из Оксфордского университета сообщили о результатах исследования фазы IIb кандидатной вакцины против малярии R21/Matrix-M, которая продемонстрировала эффективность 77% за 12 месяцев наблюдения. Эта вакцина является первой вакциной, которая соответствует цели «Дорожной карты разработки вакцин против малярии» Всемирной организации здравоохранения по созданию вакцины с эффективностью не менее 75%.

Немецкая компания BioNTECH SE разрабатывает вакцину против малярии на основе мРНК BN165. которая недавно инициировала исследование фазы 1 [идентификатор Clinicaltrials.gov: NCT05581641] в декабре 2022 года. Вакцина на основе белка циркумспорозита (CSP) тестируется на взрослых в возрасте 18–55 лет при 3 уровнях доз, чтобы выбрать безопасную и переносимая доза по схеме из трех доз. В отличие от RTS,S (AS01) компании GSK и R21/MatrixM Института сыворотки Индии, BNT-165 изучается во взрослых возрастных группах, что означает, что его можно разработать для путешественников с Запада, а также для тех, кто живет в эндемичных странах. Что касается путешественников, недавняя коммерческая оценка прогнозирует потенциальную валовую выручку BNT-165 на уровне 479 миллионов долларов США (2030 г.) через 5 лет после запуска, с поправкой на POS-терминалы.

Другие

Стратегии участия сообщества и санитарного просвещения, способствующие повышению осведомленности о малярии и важности мер борьбы, успешно используются для снижения заболеваемости малярией в некоторых регионах развивающегося мира. Распознавание заболевания на ранних стадиях может предотвратить его фатальный исход. Обучение может также информировать людей о том, что им следует покрывать участки со стоячей, стоячей водой, например, резервуары для воды, которые являются идеальными местами для размножения паразитов и комаров, тем самым снижая риск передачи вируса между людьми. Обычно это используется в городских районах, где крупные населенные пункты расположены в ограниченном пространстве, и передача вируса наиболее вероятна в этих районах. Периодическая профилактическая терапия – еще одно вмешательство, которое успешно применяется для борьбы с малярией у беременных женщин и младенцев. и у детей дошкольного возраста, где передача носит сезонный характер.

Уход

Реклама хинина как средства от малярии, 1927 год.

Малярию лечат противомалярийными препаратами ; используемые средства зависят от типа и тяжести заболевания. Хотя лекарства от лихорадки широко используются, их влияние на исходы неясно. Предоставление домохозяйствам бесплатных противомалярийных препаратов может снизить детскую смертность при правильном использовании. Программы, которые предположительно лечат все причины лихорадки с помощью противомалярийных препаратов, могут привести к чрезмерному использованию противомалярийных препаратов и недостаточному лечению других причин лихорадки. Тем не менее, использование наборов для быстрой диагностики малярии может помочь снизить чрезмерное использование противомалярийных препаратов.

Дополнительная информация: Котрифазид.

Неосложненная малярия

Простую или неосложненную малярию можно лечить пероральными препаратами. Препараты артемизинина эффективны и безопасны при лечении неосложненной малярии. Артемизинин в сочетании с другими противомалярийными препаратами (известный как комбинированная артемизининовая терапия или АКТ) эффективен примерно на 90% при лечении неосложненной малярии. Наиболее эффективным лечением инфекции P. falciparum является использование АКТ, который снижает устойчивость к любому отдельному компоненту препарата. Артеметер-люмефантрин (схема из шести доз) более эффективен, чем артеметер-люмефантрин (схема из четырех доз) или другие схемы, не содержащие производные артемизинина, при лечении малярии falciparum. Другая рекомендуемая комбинация — дигидроартемизинин и пиперахин . Комбинированная терапия артемизинином-нафтохином показала многообещающие результаты в лечении малярии, вызванной falciparum, но необходимы дополнительные исследования, чтобы установить ее эффективность в качестве надежного лечения. Артесунат в сочетании с мефлохином эффективнее, чем один мефлохин, при лечении неосложненной малярии, вызванной falciparum, в условиях низкой передачи инфекции. Атоваквон-прогуанил эффективен против неосложненного фальципарума с возможной частотой неудач от 5% до 10%; добавление артесуната может снизить частоту неудач. Монотерапия или комбинированная терапия азитромицином не показала эффективности при лечении малярии, вызванной Plasmodium falciparum или Plasmodium vivax . Амодиахин в сочетании с сульфадоксином-пириметамином может привести к меньшему количеству неудач в лечении по сравнению с монотерапией сульфадоксином-пириметамином при неосложненной малярии, вызванной falciparum. Данных о применении хлорпрогуанил-дапсона при лечении неосложненной малярии, вызванной Falciparum, недостаточно. Добавление примахина к комбинированной терапии на основе артемизинина при малярии, вызванной falciparum, снижает ее передачу на 3-4-й и 8-й день заражения. Сульфадоксин-пириметамин плюс артесунат лучше, чем сульфадоксин-пириметамин плюс амодиахин, контролируют неэффективность лечения на 28-й день. Однако последний лучше, чем первый, в снижении количества гаметоцитов в крови на 7-й день.

Заражение P. vivax , P. ovale или P.malariae обычно не требует госпитализации. Лечение малярии, вызванной P. vivax, требует как устранения паразита в крови с помощью хлорохина или комбинированной терапии на основе артемизинина, так и удаления паразитов из печени с помощью 8-аминохинолинового средства, такого как примахин или тафенохин . Эти два препарата также действуют на стадии крови, степень их действия все еще изучается.

Для лечения малярии во время беременности ВОЗ рекомендует использовать хинин плюс клиндамицин на ранних сроках беременности (1-й триместр) и АКТ на более поздних стадиях (2-й и 3-й триместры). Данные о безопасности противомалярийных препаратов во время беременности ограничены.

Тяжелая и осложненная малярия

Случаи тяжелой и осложненной малярии почти всегда вызваны инфекцией P. falciparum . Остальные виды обычно вызывают только лихорадочное заболевание. Тяжелые и осложненные случаи малярии требуют неотложной медицинской помощи, поскольку уровень смертности высок (от 10% до 50%).

Рекомендуемым лечением тяжелой малярии является внутривенное введение противомалярийных препаратов. При тяжелой малярии парентеральный артесунат эффективнее хинина как у детей, так и у взрослых. В другом систематическом обзоре производные артемизинина (артеметер и артетер) были столь же эффективны, как и хинин, при лечении церебральной малярии у детей. Лечение тяжелой малярии включает поддерживающие меры, которые лучше всего проводить в отделении интенсивной терапии . Это включает в себя лечение высокой температуры и судорог, которые могут возникнуть в результате нее. Он также включает мониторинг плохого дыхания , низкого уровня сахара в крови и низкого уровня калия в крови . Производные артемизинина обладают такой же или большей эффективностью, чем хинолоны, в предотвращении смертности от тяжелой или осложненной малярии. хинина Нагрузочная доза помогает сократить продолжительность лихорадки и увеличивает выведение паразитов из организма. Нет никакой разницы в эффективности при использовании интраректального хинина по сравнению с внутривенным или внутримышечным введением хинина при лечении неосложненной/осложненной малярии, вызванной falciparum. Недостаточно доказательств эффективности внутримышечного артериального катетера для лечения тяжелой малярии. Введение ректального артесуната перед переводом в больницу может снизить уровень смертности детей с тяжелой формой малярии. Судя по очень ограниченным данным, у детей с малярией и сопутствующей гипогликемией сублингвальное введение глюкозы приводит к лучшему повышению уровня сахара в крови через 20 минут по сравнению с пероральным введением.

Церебральная малярия — это форма тяжелой и осложненной малярии с выраженной неврологической симптоматикой. Недостаточно данных о том, эффективны ли осмотические агенты, такие как маннит или мочевина, при лечении церебральной малярии. Обычное применение фенобарбитала при церебральной малярии связано с меньшим количеством судорог , но, возможно, с большим количеством смертей. Нет никаких доказательств того, что стероиды принесут пользу в лечении церебральной малярии.

Лечение церебральной малярии Церебральная малярия обычно приводит больного в коматозное состояние. Если причина комы вызывает сомнения, следует провести тестирование на другие местные причины энцефалопатии (бактериальную, вирусную или грибковую инфекцию). В регионах с высокой распространенностью малярийной инфекции (например, в тропических регионах) лечение можно начинать без предварительного тестирования. Для лечения церебральной малярии при подтверждении можно сделать следующее:

• Пациентам, находящимся в коме, следует оказывать тщательный сестринский уход (следить за жизненно важными показателями, переворачивать пациента каждые 2 часа, избегать укладывания пациента в мокрую постель и т. д.).
• Для облегчения мочеиспускания следует установить стерильный уретральный катетер.
• Для аспирации содержимого желудка следует установить стерильный назогастральный зонд.
• При судорогах вводят медленную внутривенную инъекцию бензодиазепина.

Недостаточно доказательств того, что переливание крови полезно либо для снижения смертности детей с тяжелой анемией, либо для улучшения их гематокрита за один месяц. Недостаточно доказательств того, что агенты, хелатирующие железо, такие как дефероксамин и деферипрон, улучшают исходы у людей с инфекцией малярии falciparum.

Моноклональные антитела

Клинические испытания 2022 года показывают, что моноклональное антитело mAb L9LS обеспечивает защиту от малярии. Он связывает белок циркумспорозоита Plasmodium falciparum (CSP-1), необходимый для развития заболевания, и делает его неэффективным.

Сопротивление

Лекарственная устойчивость представляет собой растущую проблему в лечении малярии в XXI веке. В 2000-е годы (десятилетие) в Юго-Восточной Азии возникла малярия с частичной устойчивостью к артемизинам. В настоящее время резистентность распространена ко всем классам противомалярийных препаратов, за исключением артемизинина . Лечение резистентных штаммов становилось все более зависимым от этого класса препаратов. Стоимость артемизининов ограничивает их использование в развивающихся странах. Штаммы малярии, обнаруженные на границе Камбоджи и Таиланда, устойчивы к комбинированным методам лечения, включающим артемизинины, и поэтому могут оказаться неизлечимыми. Воздействие на популяцию паразитов монотерапии артемизинином в субтерапевтических дозах в течение более 30 лет и доступность некачественных артемизининов, вероятно, привели к отбору резистентного фенотипа. Устойчивость к артемизинину была обнаружена в Камбодже, Мьянме, Таиланде и Вьетнаме. и в Лаосе возникло сопротивление. Устойчивость к комбинации артемизинина и пиперахина была впервые обнаружена в 2013 году в Камбодже, а к 2019 году распространилась по Камбодже и в Лаос , Таиланд и Вьетнам (в некоторых регионах до 80 процентов малярийных паразитов устойчивы).

Недостаточно доказательств того, что расфасованные противомалярийные препараты предотвращают неудачное лечение малярийной инфекции. Однако, если это поддерживается обучением медицинских работников и информированием пациентов, наблюдается улучшение соблюдения требований теми, кто проходит лечение.

Прогноз

Год жизни с поправкой на инвалидность по малярии на 100 000 жителей в 2004 г.

  нет данных

  <10

   0–100

   100–500

   500–1000

  1000–1500

  1500–2000

  2000–2500

  2500–2750

  2750–3000

  3000–3250

  3250–3500

   ≥3500

При правильном лечении люди, больные малярией, обычно могут рассчитывать на полное выздоровление. Однако тяжелая форма малярии может прогрессировать чрезвычайно быстро и привести к смерти в течение нескольких часов или дней. В наиболее тяжелых случаях заболевания летальность может достигать 20% даже при проведении интенсивной терапии и лечения. В долгосрочной перспективе нарушения развития были зарегистрированы у детей, перенесших эпизоды тяжелой малярии. Хроническая инфекция без тяжелого течения заболевания может возникать при синдроме иммунодефицита, связанном со снижением чувствительности к бактериям сальмонеллы и вирусу Эпштейна-Барр .

В детстве малярия вызывает анемию в период быстрого развития мозга, а также прямое повреждение головного мозга в результате церебральной малярии. Некоторые выжившие после церебральной малярии имеют повышенный риск развития неврологических и когнитивных нарушений, поведенческих расстройств и эпилепсии . было показано, что профилактика малярии улучшает когнитивные функции и успеваемость в школе В клинических исследованиях по сравнению с плацебо . группами

Эпидемиология

Смертность от малярии на миллион человек в 2012 г.

  0–0

  1–2

  3–54

  55–325

  326–679

  680–949

  950–1,358

Распространенность малярии в прошлом и настоящем в 2009 г.

Относительная заболеваемость видами Plasmodium по странам происхождения при завозе случаев в неэндемичные страны

По оценкам ВОЗ, в 2021 году было зарегистрировано 247 миллионов случаев малярии, в результате чего 619 000 человек умерли. Больше всего страдают дети в возрасте до пяти лет: на их долю приходится 67% случаев смерти от малярии во всем мире в 2019 году. Ежегодно риску заражения подвергаются около 125 миллионов беременных женщин; в странах Африки к югу от Сахары материнская малярия является причиной примерно 200 000 случаев младенческой смертности ежегодно. С 2015 г. Европейский регион ВОЗ свободен от малярии. Последней страной, сообщившей о местном случае малярии, был Таджикистан в 2014 году. В Соединенных Штатах ежегодно регистрируется около 1300–1500 случаев малярии. Соединенные Штаты искоренили малярию как серьезную проблему общественного здравоохранения в 1951 году. хотя небольшие вспышки сохраняются. Местно приобретенная малярия, передаваемая комарами, произошла в Соединенных Штатах в 2003 году, когда восемь случаев местной малярии, вызванной P. vivax , были выявлены во Флориде, и еще раз в мае 2023 года, в четырех случаях, а также один случай в Техасе. и в августе в одном случае в Мэриленде. В период с 1993 по 2003 год от этой болезни в Европе умерло около 900 человек. В последние годы снизились как глобальная заболеваемость болезнями, так и связанная с ними смертность. По данным ВОЗ и ЮНИСЕФ, смертность от малярии в 2015 году сократилась на 60% по оценкам 2000 года в 985 000, в основном из-за широкого использования обработанных инсектицидами сеток и комбинированной терапии на основе артемизинина. В период с 2000 по 2019 год уровень смертности от малярии среди всех возрастов снизился вдвое — примерно с 30 до 13 на 100 000 населения, подвергающегося риску. За этот период смертность от малярии среди детей в возрасте до пяти лет также снизилась почти вдвое (47%) с 781 000 в 2000 году до 416 000 в 2019 году.

Малярия в настоящее время эндемична в широкой полосе вокруг экватора, в районах Америки, во многих частях Азии и на большей части Африки; в странах Африки к югу от Сахары происходит 85–90% случаев смерти от малярии. По оценкам на 2009 год, странами с самым высоким уровнем смертности на 100 000 населения были Кот-д'Ивуар (86,15), Ангола (56,93) и Буркина-Фасо (50,66). По оценкам 2010 года, самыми смертоносными странами в пересчете на население были Буркина-Фасо, Мозамбик и Мали . Целью проекта «Атлас малярии» является картирование глобальных уровней заболеваемости малярией , что дает возможность определить глобальные пространственные границы заболевания и оценить бремя болезни . Эти усилия привели к публикации карты эндемичности P. falciparum в 2010 году и ее обновлению в 2019 году. По состоянию на 2021 год малярия эндемична в 84 странах.

Географическое распространение малярии в крупных регионах является сложным, и пораженные малярией и свободные от малярии районы часто находятся близко друг к другу. Малярия широко распространена в тропических и субтропических регионах из-за осадков, постоянных высоких температур и высокой влажности, а также застойных вод, в которых личинки комаров легко созревают, обеспечивая им среду, необходимую для непрерывного размножения. В более засушливых районах вспышки малярии прогнозировались с достаточной точностью путем картирования осадков. Малярия чаще встречается в сельской местности, чем в городах. Например, несколько городов субрегиона Большого Меконга в Юго-Восточной Азии практически свободны от малярии, но болезнь широко распространена во многих сельских регионах, в том числе вдоль международных границ и на окраинах лесов. Напротив, малярия в Африке присутствует как в сельских, так и в городских районах, хотя риск ниже в крупных городах.

Изменение климата

Дополнительная информация: Изменение климата и инфекционные заболевания § Малярия.

Изменение климата , вероятно, повлияет на передачу малярии, но степень эффекта и затронутые территории неясны. Увеличение количества осадков в некоторых районах Индии и явление Эль-Ниньо связано с увеличением численности комаров.

С 1900 года в Африке произошли существенные изменения температуры и количества осадков. Однако факторы, влияющие на то, как осадки приводят к образованию воды для размножения комаров, являются сложными, включая, например, степень их впитывания в почву и растительность или скорость стока и испарения. Недавние исследования позволили получить более глубокую картину условий по всей Африке, объединив модель климатической пригодности для борьбы с малярией с моделью континентального масштаба, отражающей реальные гидрологические процессы.

История

Основные статьи: История малярии и теория комариной малярии

Древние ооцисты малярии сохранились в доминиканском янтаре

Хотя паразит, вызывающий малярию P. falciparum , существует уже 50 000–100 000 лет, размер популяции паразита не увеличивался примерно 10 000 лет назад, одновременно с достижениями в сельском хозяйстве. и развитие населенных пунктов. Близкие родственники малярийных паразитов человека по-прежнему часто встречаются у шимпанзе. Некоторые данные свидетельствуют о том, что малярия, вызванная P. falciparum, могла возникнуть у горилл.

Упоминания об уникальных периодических лихорадках малярии встречаются на протяжении всей истории. Гиппократ описывал периодические лихорадки, называя их третичными, четырехдневными, субтерционными и ежедневными. Римлянка Колумелла связывала болезнь с насекомыми из болот. Малярия, возможно, способствовала упадку Римской империи . и была настолько распространена в Риме, что была известна как « римская лихорадка ». Несколько регионов Древнего Рима считались подверженными риску заболевания из-за благоприятных условий для переносчиков малярии. Сюда входили такие области, как южная Италия, остров Сардиния , Понтийские болота , нижние районы прибрежной Этрурии и город Рим вдоль Тибра . Наличие стоячей воды в этих местах комары предпочитали местами размножения. Орошаемые сады, болотистые территории, стоки от сельского хозяйства и проблемы с дренажем в результате строительства дорог привели к увеличению стоячей воды.

Британский врач Рональд Росс получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 1902 году за работу по малярии.

Малярия не упоминается в медицинских книгах майя и ацтеков . Несмотря на это, антитела против малярии были обнаружены в некоторых южноамериканских мумиях, что указывает на то, что некоторые штаммы малярии в Америке могут иметь доколумбовое происхождение. Европейские поселенцы и порабощенные ими жители Западной Африки, вероятно, принесли малярию в Америку, начиная с 16 века.

Научные исследования малярии сделали свой первый значительный прогресс в 1880 году, когда Шарль Луи Альфонс Лаверан — врач французской армии, работавший в военном госпитале Константина в Алжире — впервые наблюдал паразитов внутри эритроцитов инфицированных людей. Поэтому он предположил, что малярия вызывается этим организмом, и это был первый раз, когда простейшие были идентифицированы как вызывающие заболевание. За это и последующие открытия он был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине 1907 года . Год спустя Карлос Финлей , кубинский врач, лечащий людей с желтой лихорадкой в ​​Гаване , представил убедительные доказательства того, что комары передают болезнь людям и от них. Эта работа последовала за более ранними предложениями Джозайи К. Нотта , и работа сэра Патрика Мэнсона , «отца тропической медицины», о передаче филяриатоза .

Китайский исследователь-медик Ту Юю получила Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 2015 году за работу над противомалярийным препаратом артемизинином .

В апреле 1894 года шотландский врач сэр Рональд Росс посетил сэра Патрика Мэнсона в его доме на улице Королевы Анны в Лондоне. Этот визит стал началом четырехлетнего сотрудничества и пылких исследований, кульминацией которых стал 1897 год, когда Росс, работавший в Президентской больнице общего профиля в Калькутте , доказал полный жизненный цикл малярийного паразита у комаров. Таким образом, он доказал, что комары являются переносчиками малярии у людей, показав, что некоторые виды комаров передают малярию птицам. Он выделил малярийных паразитов из слюнных желез комаров, питавшихся зараженными птицами. За эту работу Росс получил Нобелевскую премию по медицине 1902 года. После ухода из Индийской медицинской службы Росс работал в недавно созданной Ливерпульской школе тропической медицины и руководил усилиями по борьбе с малярией в Египте , Панаме , Греции и Маврикии . Выводы Финли и Росса позже были подтверждены медицинской комиссией, возглавляемой Уолтером Ридом в 1900 году. Ее рекомендации были реализованы Уильямом К. Горгасом в медико-санитарных мерах, предпринятых во время строительства Панамского канала . Эта работа в области общественного здравоохранения спасла жизни тысяч рабочих и помогла разработать методы, используемые в будущих кампаниях общественного здравоохранения против этой болезни.

В 1896 году Амико Бигнами обсуждал роль комаров в возникновении малярии. В 1898 году Биньями, Джованни Баттиста Грасси и Джузеппе Бастианелли удалось экспериментально продемонстрировать передачу малярии у людей, используя инфицированных комаров для заражения малярией, которую они представили в ноябре 1898 года Академии деи Линчеи .

Artemisia annua , источник противомалярийного препарата артемизинина.

Первое эффективное лекарство от малярии было получено из коры хинного дерева , которая содержит хинин . Это дерево растет на склонах Анд , преимущественно в Перу . Коренные народы Перу готовили настойку хинного дерева для борьбы с лихорадкой. Была обнаружена его эффективность против малярии, и около 1640 года иезуиты представили это лечение в Европе; к 1677 году он был включен в Лондонскую фармакопею как противомалярийное средство. Лишь в 1820 году активный ингредиент хинин был извлечен из коры, выделен и назван французскими химиками Пьером Жозефом Пеллетье и Жозефом Бьенеме Кавенту .

Хинин был преобладающим лекарством от малярии до 1920-х годов, когда начали появляться другие лекарства. В 1940-х годах хлорохин заменил хинин в лечении как неосложненной, так и тяжелой малярии, пока не возникла резистентность, сначала в Юго-Восточной Азии и Южной Америке в 1950-х годах, а затем во всем мире в 1980-х годах.

Лекарственная ценность Artemisia annua использовалась китайскими травниками в традиционной китайской медицине на протяжении 2000 лет. В 1596 году Ли Шичжэнь рекомендовал чай, приготовленный из цинхао, специально для лечения симптомов малярии в своем « Сборнике Materia Medica », однако эффективность чая, приготовленного из A. annua , для лечения малярии сомнительна, и во всем мире это не поощряется. Организация здравоохранения (ВОЗ). Артемизинины, открытые китайским ученым Ту Юю и его коллегами в 1970-х годах из растения Artemisia annua , стали рекомендуемым средством лечения малярии, вызванной P. falciparum , которое назначают в тяжелых случаях в сочетании с другими противомалярийными препаратами. Ту говорит, что на нее повлиял фитотерапии традиционный китайский источник « Справочник рецептов для неотложной помощи» , написанный в 340 году Гэ Хонгом . За свою работу по борьбе с малярией Ту Юю получила Нобелевскую премию по физиологии и медицине 2015 года .

Plasmodium vivax использовался в период с 1917 по 1940-е годы для маляриотерапии — преднамеренного введения малярийных паразитов с целью вызвать лихорадку для борьбы с некоторыми заболеваниями, такими как третичный сифилис . В 1927 году изобретатель этой методики Юлиус Вагнер-Яурегг получил за свои открытия Нобелевскую премию по физиологии и медицине. Методика была опасной: погибло около 15% пациентов, поэтому она больше не используется.

Морские пехотинцы США заболели малярией в полевом госпитале на Гуадалканале , октябрь 1942 года.

Первым пестицидом, использованным для опрыскивания помещений, был ДДТ . Хотя первоначально он использовался исключительно для борьбы с малярией, его применение быстро распространилось и на сельское хозяйство . Со временем борьба с вредителями, а не борьба с болезнями, стала доминировать в использовании ДДТ, и это крупномасштабное использование в сельском хозяйстве привело к появлению во многих регионах комаров , устойчивых к пестицидам . Устойчивость комаров Anopheles к ДДТ можно сравнить с устойчивостью бактерий к антибиотикам. В 1960-е годы возросло осознание негативных последствий его неизбирательного использования, что в конечном итоге привело к запрету на сельскохозяйственное применение ДДТ во многих странах в 1970-х годах. До появления ДДТ малярию успешно ликвидировали или контролировали в тропических регионах, таких как Бразилия и Египет, путем удаления или отравления мест размножения комаров или водной среды обитания личиночных стадий, например, путем применения высокотоксичного соединения мышьяка Парижский зеленый в местах, где постоянно растут комары. вода.

Имена

Различные типы малярии получили названия, приведенные ниже:

Имя	Патоген	Примечания
малярийные простейшие	Плазмодий фальципарум	тяжелая малярия, поражающая сердечно-сосудистую систему и вызывающая озноб и циркуляторный шок
желчная малярия	Плазмодий фальципарум	тяжелая малярия, поражающая печень и вызывающая рвоту и желтуху
церебральная малярия	Плазмодий фальципарум	тяжелая малярия, поражающая головной мозг
врожденная малярия	различные плазмодии	Плазмодий, занесенный от матери через кровообращение плода.
губительная малярия	Плазмодий фальципарум	тяжелая малярия, приводящая к тяжелому заболеванию
злокачественная малярия	Плазмодий фальципарум	тяжелая малярия, приводящая к смерти
малярия falciparum, Plasmodium falciparum , малярия	Плазмодий фальципарум
овальная малярия, Plasmodium овальная малярия	Плазмодий овальный
четырехдневная малярия, малярийная малярия, Plasmodiummalariae малярия	Плазмодий малярийный	пароксизмы каждый четвертый день ( четверть ), считая день возникновения первым днем
повседневная малярия	Plasmodium falciparum , Plasmodium vivax , Plasmodium Knowlesi	пароксизмы ежедневные ( ежедневные )
трехдневная малярия	Plasmodium falciparum , Plasmodium ovale , Plasmodium vivax	пароксизмы каждые три дня ( третьего дня ), считая день возникновения первым
трансфузионная малярия	различные плазмодии	Плазмодий, занесенный при переливании крови , совместном использовании игл или травме, вызванной уколом иглы.
малярия vivax, Plasmodium vivax малярия	Плазмодий вивакс

Усилия по искоренению

Члены комиссии Лиги Наций по борьбе с малярией собирают личинок в дельте Дуная , 1929 год.

Малярия была успешно ликвидирована или значительно сокращена в некоторых регионах, но не во всем мире. Когда-то малярия была обычным явлением в Соединенных Штатах, но в начале 20 века США ликвидировали малярию на большей части территории страны с помощью программ борьбы с переносчиками инфекции, которые сочетали в себе мониторинг и лечение инфицированных людей, осушение водно-болотных угодий, расплодившихся для сельского хозяйства, и другие изменения. в практике управления водными ресурсами , а также в достижениях в области санитарии, включая более широкое использование стеклянных окон и экранов в жилищах. Использование пестицида ДДТ и других средств уничтожило малярию в оставшихся очагах южных штатов США в 1950-х годах в рамках Национальной программы ликвидации малярии . В большинстве стран Европы , Северной Америки , Австралии , Северной Африки и Карибского бассейна , а также в некоторых частях Южной Америки , Азии и Южной Африки малярия также ликвидирована. ВОЗ определяет «элиминацию» (или «свободу от малярии») как отсутствие передачи инфекции внутри страны (местные случаи) в течение последних трех лет. Они также определяют стадии «предэлиминации» и «элиминации», когда в стране наблюдается менее 5 или 1 соответственно случаев на 1000 человек, подвергающихся риску, в год. В 2021 году общий объем международного и национального финансирования борьбы с малярией и ее ликвидации составил 3,5 миллиарда долларов — лишь половина того, что, по оценкам, необходимо. По данным ЮНИСЕФ, для достижения цели мира, свободного от малярии, ежегодное финансирование необходимо увеличить более чем вдвое, чтобы достичь целевого показателя в 6,8 миллиарда долларов США.

В тех частях мира, где уровень жизни растет, ликвидация малярии часто была побочным эффектом от установки оконных решеток и улучшения санитарных условий. Разнообразие обычно одновременных мер представляет собой передовую практику. К ним относятся противомалярийные препараты для предотвращения или лечения инфекции; улучшение инфраструктуры общественного здравоохранения для диагностики, изоляции и лечения инфицированных лиц; надкроватные сетки и другие методы, предназначенные для защиты людей от укусов комаров; и борьбы с переносчиками болезней стратегии такие как уничтожение личинок инсектицидами, экологический контроль, такой как осушение мест размножения комаров или введение рыбы для поедания личинок, а также остаточное опрыскивание помещений (IRS) инсектицидами.

Первоначальная программа ВОЗ (1955–1969 гг.)

Пакистанская почтовая марка 1962 года, рекламирующая программу ликвидации малярии.

В 1955 году ВОЗ запустила Глобальную программу ликвидации малярии (GMEP). Программа в основном полагалась на ДДТ для борьбы с комарами, а также для быстрой диагностики и лечения, чтобы разорвать цикл передачи. Программа ликвидировала заболевание в «Северной Америке, Европе, бывшем Советском Союзе », и на « Тайване , большей части Карибского бассейна , Балканах , некоторых частях Северной Африки, северном регионе Австралии и значительной части южной части Тихого океана». и резко снизилась смертность в Шри-Ланке и Индии.

Однако неспособность поддержать программу, повышение толерантности комаров к ДДТ и повышение толерантности к паразитам привели к возрождению. Во многих областях первоначальные успехи частично или полностью обратились вспять, а в некоторых случаях темпы передачи возросли. Эксперты связывают возрождение малярии с множеством факторов, включая плохое руководство, управление и финансирование программ борьбы с малярией; бедность; гражданские волнения; и увеличение орошения . Эволюция устойчивости к препаратам первого поколения (например, хлорохину ) и инсектицидам усугубила ситуацию. Программе удалось ликвидировать малярию только в районах с «высоким социально-экономическим статусом, хорошо организованной системой здравоохранения и относительно менее интенсивной или сезонной передачей малярии».

Например, в Шри-Ланке программа сократила количество случаев заболевания примерно с одного миллиона в год до распыления до 18 в 1963 году. и 29 в 1964 году. После этого программа была остановлена, чтобы сэкономить деньги, и число случаев малярии возросло до 600 000 случаев в 1968 году и в первом квартале 1969 года. Страна возобновила борьбу с переносчиками ДДТ, но за это время у комаров развилась резистентность, предположительно из-за продолжающегося использования в сельском хозяйстве. . Программа перешла на малатион , но, несмотря на первоначальные успехи, малярия продолжала возрождаться до 1980-х годов.

Из-за устойчивости переносчиков и паразитов, а также других факторов возможность искоренения малярии с помощью стратегии, использовавшейся в то время, и имеющихся ресурсов привела к уменьшению поддержки программы. ВОЗ приостановила программу в 1969 году. вместо этого внимание было сосредоточено на контроле и лечении заболевания. Программы распыления (особенно с использованием ДДТ) были свернуты из-за опасений по поводу безопасности и воздействия на окружающую среду, а также проблем в административной, управленческой и финансовой реализации. Усилия переключились с опрыскивания на использование надкроватных сеток, пропитанных инсектицидами, и другие меры.

После 1969 года

Регионы, где малярия ликвидирована по состоянию на 2009 г.

Задача 6C Целей развития тысячелетия включала обращение вспять глобального роста заболеваемости малярией к 2015 году с конкретными задачами в отношении детей в возрасте до пяти лет. С 2000 года поддержка ликвидации малярии возросла, хотя некоторые участники мирового сообщества здравоохранения (включая голоса в ВОЗ) рассматривают ликвидацию малярии как преждевременную цель и предполагают, что установление строгих сроков для ликвидации малярии может быть контрпродуктивным, поскольку они, вероятно, пропустить. Одной из задач цели 3 ООН устойчивого Целей развития является прекращение эпидемии малярии во всех странах к 2030 году.

В 2006 году организация «Малярии больше нет» поставила перед собой общественную цель — ликвидировать малярию в Африке к 2015 году и заявила, что планирует распуститься, если эта цель будет достигнута. В 2007 году Всемирный день борьбы с малярией был учрежден 60-й сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения . По состоянию на 2018 год они все еще функционируют.

Видеозапись серии презентаций, сделанных в 2010 году, об усилиях человечества по искоренению малярии.

По состоянию на 2012 год , Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией распространил 230 миллионов обработанных инсектицидами сеток, предназначенных для предотвращения передачи малярии через комаров. Базирующийся в США Фонд Клинтона работал над управлением спросом и стабилизацией цен на рынке артемизинина. Другие усилия, такие как проект «Атлас малярии», сосредоточены на анализе информации о климате и погоде, необходимой для точного прогнозирования распространения малярии на основе наличия среды обитания паразитов, переносчиков малярии. Консультативный комитет по политике в отношении малярии (MPAC) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) был сформирован в 2012 году «для предоставления стратегических рекомендаций и технического вклада ВОЗ по всем аспектам борьбы с малярией и ее ликвидации».

В 2015 году ВОЗ поставила цель снизить смертность от малярии на 90% к 2030 году. а Билл Гейтс заявил в 2016 году, что, по его мнению, глобальное искоренение станет возможным к 2040 году. Согласно Всемирному докладу ВОЗ о малярии за 2015 год, глобальный уровень смертности от малярии снизился на 60% в период с 2000 по 2015 год. ВОЗ поставила перед собой задачу дальнейшего снижения на 90% в период с 2015 по 2030 год. с сокращением и ликвидацией на 40% в 10 странах к 2020 году. Однако цель на 2020 год не была достигнута из-за небольшого увеличения числа случаев по сравнению с 2015 годом. Кроме того, ЮНИСЕФ сообщил, что число смертей от малярии среди всех возрастов увеличилось на 10% в период с 2019 по 2020 год, отчасти из-за перебоев в обслуживании, связанных с пандемией COVID-19, а затем несколько снизилось в 2021 году.

До 2016 года Глобальный фонд борьбы с ВИЧ/СПИДом, туберкулезом и малярией предоставил 659 миллионов ОИП (надкроватных сеток, обработанных инсектицидами), организовал поддержку и обучение по профилактике малярии. Проблемы высоки из-за нехватки средств, хрупкой структуры здравоохранения и удаленного коренного населения, до которого может быть трудно добраться и получить образование. Большинство коренного населения полагаются на самодиагностику, самолечение, целительство и традиционную медицину. ВОЗ обратилась за финансированием в Фонд Гейтса, который поддерживает действия по искоренению малярии в 2007 году. В шести странах – Объединенных Арабских Эмиратах, Марокко, Армении, Туркменистане, Кыргызстане и Шри-Ланке – в течение трех лет подряд не было эндемичных случаев малярии, и ВОЗ была сертифицирована как свободная от малярии, несмотря на стагнацию финансирования в 2010 году. Финансирование необходимо для покрытия стоимости лекарств, а госпитализация не может быть поддержана бедными странами, где болезнь широко распространена. Цель искоренения не была достигнута; тем не менее, темпы снижения заболеваемости значительны.

В то время как 31 из 92 эндемичных стран, по оценкам, находятся на пути к достижению целей ВОЗ на 2020 год, 15 стран сообщили об увеличении на 40% или более в период с 2015 по 2020 год. В период с 2000 г. по 30 июня 2021 г. двенадцать стран были сертифицированы ВОЗ как свободные от малярии. В 2019 году Аргентина и Алжир были объявлены свободными от малярии. Сальвадор и Китай были объявлены свободными от малярии в первой половине 2021 года.

Региональные различия были очевидны: Юго-Восточная Азия была на пути к достижению целей ВОЗ на 2020 год, в то время как регионы Африки, Америки, Восточного Средиземноморья и Западной части Тихого океана отставали от этого пути. Шесть стран субрегиона Большого Меконга стремятся ликвидировать малярию, передаваемую P. falciparum , к 2025 году и ликвидировать всю малярию к 2030 году, добившись сокращения случаев заболевания на 97% и 90% соответственно с 2000 года. В преддверии Всемирного дня борьбы с малярией , 25 апреля 2021 года, ВОЗ назвала 25 стран, в которых она работает над ликвидацией малярии к 2025 году в рамках своей инициативы E-2025.

Серьезной проблемой на пути ликвидации малярии является сохранение малярии в приграничных регионах, что делает международное сотрудничество решающим.

В 2018 году ВОЗ объявила, что Парагвай свободен от малярии после национальных усилий по ликвидации малярии, начавшихся в 1950 году.

В марте 2023 года ВОЗ сертифицировала Азербайджан и Таджикистан как свободные от малярии. и Белиз в июне 2023 года. Кабо-Верде, последняя страна, искоренившая малярию, была сертифицирована в январе 2024 года, в результате чего общее число стран и территорий, сертифицированных как свободные от малярии, достигло 44.

Потенциальная ликвидация малярии к 2050 году

Эксперты утверждают, что малярия может быть ликвидирована как дикая болезнь человека к 2050 году. Эксперты мирового класса (41 из них) в таких областях, как малярия, биомедицина, экономика и политика здравоохранения, выступают за увеличение финансирования и создание центрального хранилища данных для борьбы с локальными вспышками. борьбы с малярией и обучение рабочих, необходимых для выполнения этого плана. Подробности опубликованы в The Lancet . В отчете упоминаются текущие знания, недавние исследования и финансовые вопросы, чтобы описать достойный план.

Число стран, в которых малярия была эндемичной, сократилось с 200 до 86 за период с 1900 по 2017 год. Дальнейшее сокращение еще на 20 стран произошло к 2020 году. В свете возможных практических достижений страны и регионы планируют дальнейшее прогресс. Благодаря использованию первоклассных диагностических методов, эффективному лечению и сокращению переносчиков малярии мир должен быть практически свободен от малярии к 2050 году. Это потребует технических усовершенствований в организационной эффективности и увеличения денежных затрат.

Общество и культура

См. также: Всемирный день борьбы с малярией.

Экономический эффект

Клиника малярии в Танзании

Малярия – это не просто болезнь, обычно ассоциируемая с бедностью ; некоторые данные свидетельствуют о том, что это также является причиной бедности и серьезным препятствием на пути экономического развития . Хотя больше всего страдают тропические регионы , наибольшее влияние малярии распространяется на некоторые зоны с умеренным климатом, где наблюдаются резкие сезонные изменения. Заболевание связано с серьезными негативными экономическими последствиями для регионов, где оно широко распространено. В конце 19 - начале 20 веков это было основным фактором медленного экономического развития южных штатов Америки.

Сравнение среднего ВВП на душу населения в 1995 году, с поправкой на паритет покупательной способности , между странами с малярией и странами без малярии дает пятикратную разницу (1526 долларов США против 8268 долларов США). В период с 1965 по 1990 год в странах, где малярия была широко распространена, средний ВВП на душу населения увеличивался всего на 0,4% в год по сравнению с 2,4% в год в других странах.

Бедность может увеличить риск заболевания малярией, поскольку люди, живущие в бедности, не имеют финансовых возможностей для предотвращения или лечения этой болезни. В целом, экономические последствия малярии, по оценкам, обходятся Африке в 12 миллиардов долларов США каждый год. Экономические последствия включают затраты на здравоохранение, рабочие дни, потерянные из-за болезни, дни, потерянные в образовании, снижение производительности из-за повреждения головного мозга от церебральной малярии, а также потерю инвестиций и туризма. Это заболевание несет тяжелое бремя в некоторых странах, где на него может приходиться 30–50% госпитализаций, до 50% амбулаторных посещений и до 40% расходов на здравоохранение.

Ребенок, больной малярией, в Эфиопии

Церебральная малярия является одной из основных причин неврологических нарушений у африканских детей. Исследования, сравнивающие когнитивные функции до и после лечения тяжелой малярии, продолжали показывать значительное ухудшение успеваемости в школе и когнитивных способностей даже после выздоровления. Следовательно, тяжелая и церебральная малярия имеет далеко идущие социально-экономические последствия, выходящие за рамки непосредственных последствий заболевания.

Поддельные и некачественные лекарства

Сложные подделки были обнаружены в ряде азиатских стран, таких как Камбоджа , Китай , Индонезия , Лаос , Таиланд и Вьетнам являются основной причиной предотвратимой смертности в этих странах. ВОЗ заявила, что исследования показывают, что до 40% лекарств от малярии на основе артесуната являются поддельными, особенно в регионе Большого Меконга . Они создали систему быстрого оповещения, позволяющую оперативно сообщать информацию о поддельных лекарствах соответствующим органам в странах-участницах. Ни врачи, ни непрофессионалы не могут надежно обнаружить поддельные лекарства без помощи лаборатории. Компании пытаются бороться с распространением поддельных лекарств, используя новые технологии для обеспечения безопасности от источника до распространения.

Еще одной проблемой клинического и общественного здравоохранения является распространение некачественных противомалярийных препаратов, возникающих из-за неправильной концентрации ингредиентов, загрязнения другими лекарственными средствами или токсичными примесями, ингредиентов низкого качества, плохой стабильности и ненадлежащей упаковки. Исследование 2012 года показало, что примерно треть противомалярийных препаратов в Юго-Восточной Азии и странах Африки к югу от Сахары не прошли химический анализ, анализ упаковки или были фальсифицированы.

Война

Плакат Второй мировой войны

На протяжении всей истории заболевание малярией играло важную роль в судьбах правителей, национальных государств, военнослужащих и военных действий. В 1910 году лауреат Нобелевской премии по медицине Рональд Росс (сам переживший малярию) опубликовал книгу под названием «Профилактика малярии » , в которую была включена глава «Профилактика малярии во время войны». Автор главы, полковник К. Х. Мелвилл, профессор гигиены Медицинского колледжа Королевской армии в Лондоне, рассказал о выдающейся роли, которую малярия исторически играла во время войн: «Историю малярии на войне можно почти считать историей самой войны. конечно, история войн в христианскую эпоху ... Вероятно, это тот случай, когда многие из так называемых лагерных лихорадок, а также, вероятно, значительная часть лагерной дизентерии, возникали в войнах шестнадцатого, семнадцатого и восемнадцатого веков. были малярийными по происхождению». В оккупированной британцами Индии коктейль «джин-тоник», возможно, возник как способ приема хинина, известного своими противомалярийными свойствами.

Малярия была самой серьезной угрозой для здоровья, с которой столкнулись американские войска в южной части Тихого океана во время Второй мировой войны , где было инфицировано около 500 000 человек. По словам Джозефа Патрика Бирна, «шестьдесят тысяч американских солдат умерли от малярии во время кампаний в Африке и южной части Тихого океана».

Значительные финансовые вложения были сделаны для закупки существующих и создания новых противомалярийных препаратов. Во время Первой и Второй мировых войн непостоянные поставки натуральных противомалярийных препаратов, коры хинного дерева и хинина, привели к значительному финансированию исследований и разработок других лекарств и вакцин. Американские военные организации, проводящие такие исследовательские инициативы, включают Медицинский исследовательский центр ВМФ, Армейский исследовательский институт Уолтера Рида и Медицинский научно-исследовательский институт инфекционных заболеваний армии США Вооруженных сил США.

Кроме того, были основаны такие инициативы, как «Контроль за малярией в зонах военных действий» (MCWA), созданный в 1942 году, и его преемник, Центр инфекционных заболеваний (теперь известный как Центры по контролю и профилактике заболеваний или CDC), созданный в 1946 году. CDC, MCWA «был создан для борьбы с малярией вокруг военных тренировочных баз на юге Соединенных Штатов и их территориях, где малярия все еще была проблемой».

Исследовать

Инициатива «Программа исследований по искоренению малярии» (malERA) представляла собой консультативный процесс для определения того, какие области исследований и разработок (НИОКР) необходимо использовать для ликвидации малярии во всем мире.

Лекарства

Малярийные паразиты содержат апикопласты , органеллы, родственные пластидам растений, имеющие собственные геномы . Считается, что эти апикопласты возникли в результате эндосимбиоза водорослей и играют решающую роль в различных аспектах метаболизма паразитов , таких как биосинтез жирных кислот . Было обнаружено, что апикопласты продуцируют более 400 белков, и в настоящее время они исследуются в качестве возможных мишеней для новых противомалярийных препаратов.

С появлением устойчивых к лекарствам паразитов Plasmodium разрабатываются новые стратегии борьбы с широко распространенным заболеванием. Один из таких подходов заключается во введении синтетических пиридоксаль -аминокислот аддуктов , которые поглощаются паразитом и в конечном итоге препятствуют его способности создавать несколько незаменимых витаминов группы B. Противомалярийные препараты с использованием металлов синтетических комплексов вызывают исследовательский интерес.

• (+)-SJ733: Часть более широкого класса экспериментальных препаратов, называемых спироиндолоном . Он ингибирует белок АТФ4 инфицированных эритроцитов, который заставляет клетки сжиматься и становиться жесткими, как стареющие клетки. Это заставляет иммунную систему удалять инфицированные клетки из системы, как показано на модели на мышах. По состоянию на 2014 год клиническое исследование фазы 1 запланировано Медицинским институтом Говарда Хьюза для оценки профиля безопасности на людях .
• NITD246 и NITD609 : также относятся к классу спироиндолонов и нацелены на белок АТФ4.

На основании результатов молекулярного докинга соединения 3j, 4b, 4h, 4m проявили селективность по отношению к PfLDH. Анализ после докинга показал стабильное динамическое поведение всех выбранных соединений по сравнению с хлорохином. Термодинамический анализ конечного состояния показал, что соединение 3j является селективным и мощным ингибитором PfLDH.

Новые цели

Выборочное воздействие на паразитов Plasmodium на печеночной стадии становится альтернативной стратегией перед лицом резистентности к новейшим передовым комбинированным методам лечения против стадий паразита в крови.

В исследовании, проведенном в 2019 году с использованием экспериментального анализа с нокаутными (KO) мутантами Plasmodium berghei , авторы смогли идентифицировать гены, которые потенциально необходимы на стадии печени. Более того, они создали вычислительную модель для анализа преэритроцитарного развития и метаболизма на стадии печени. Объединив оба метода, они определили семь метаболических подсистем, которые становятся важными по сравнению с стадией крови. Некоторые из этих метаболических путей включают, среди прочего, синтез и элонгацию жирных кислот, метаболизм трикарбоновых кислот, аминокислот и гема.

В частности, они изучили три подсистемы: синтез и элонгацию жирных кислот и биосинтез аминосахаров. Для первых двух путей они продемонстрировали четкую зависимость стадии печени от ее собственного метаболизма жирных кислот.

Они впервые доказали решающую роль биосинтеза аминосахаров на печеночной стадии P. berghei . Поглощение N-ацетил-глюкозамина, по-видимому, ограничено на стадии печени, поскольку его синтез необходим для развития паразита.

Эти результаты и вычислительная модель служат основой для разработки противомалярийной терапии, нацеленной на метаболические белки.

Геномные исследования

Геном Plasmodium falciparum был секвенирован и опубликован в 2002 году.

Виды малярийного плазмодия имеют тенденцию иметь довольно полиморфные антигены, которые могут служить мишенями иммунной системы. Некоторые поиски генов P. falciparum в поисках горячих точек кодируемых вариаций выявили участки генов, которые при тестировании оказались кодирующими антигены. Когда такие антигены используются в качестве мишеней для вакцин, штамм плазмодия с другим аллелем антигена иногда может избежать иммунного ответа, стимулируемого вакциной.

Два родственных вируса, MaRNAV-1 и MaRNAV-2 у Plasmodium vivax и птичьего Leucocytozoon соответственно, были обнаружены посредством секвенирования РНК крови. Обнаружение вируса, инфицирующего плазмодий малярии человека, является первым открытием такого рода. Это должно привести к лучшему пониманию биологии малярии.

Другой

Нехимическая стратегия борьбы с переносчиками включает генетические манипуляции с малярийными комарами. Достижения генно-инженерных технологий позволяют ввести в геном комара чужеродную ДНК и либо сократить продолжительность жизни комара, либо сделать его более устойчивым к малярийному паразиту. Техника стерильных насекомых — это метод генетического контроля, при котором выращивается и выпускается большое количество стерильных самцов комаров. Спаривание с дикими самками снижает дикую популяцию в следующем поколении; повторные выпуски в конечном итоге уничтожают целевую группу населения.

Геномика занимает центральное место в исследованиях малярии. С помощью секвенирования Anopheles P. falciparum , одного из его переносчиков gambiae и человеческого генома можно изучить генетику всех трех организмов в жизненном цикле малярии. Еще одним новым применением генетической технологии является возможность производить генетически модифицированных комаров, которые не переносят малярию, что потенциально позволяет осуществлять биологический контроль передачи малярии.

В одном исследовании был создан генетически модифицированный штамм Anopheles Stephensi , который больше не поддерживает передачу малярии, и эта устойчивость передалась потомству комаров.

Генный драйв — это метод изменения диких популяций, например, для борьбы или уничтожения насекомых, чтобы они не могли передавать болезни (в частности, комаров в случаях малярии, Зика , денге и желтая лихорадка).

специфическое взаимодействие между малярией и коинфекцией нематодой Nippostrongylus brasiliensis, легочным мигрирующим гельминтом . В исследовании, проведенном в 2015 году, ученые наблюдали у мышей Было обнаружено, что коинфекция снижает вирулентность паразита Plasmodium , возбудителя малярии. Это снижение было связано с инфекцией нематод, вызывающей усиленное разрушение эритроцитов или красных кровяных телец. Учитывая, что Plasmodium имеет склонность к более старым эритроцитам хозяина, повышенное разрушение эритроцитов и последующий эритропоэз приводят к преимущественно более молодой популяции эритроцитов, что, в свою очередь, приводит к уменьшению популяции Plasmodium . со стороны хозяина Примечательно, что этот эффект, по-видимому, в значительной степени не зависит от иммунного контроля плазмодия .

Наконец, в обзорной статье, опубликованной в декабре 2020 года, отмечена корреляция между регионами, эндемичными по малярии, и COVID-19 . уровнем смертности от Исследование показало, что в среднем в регионах, где малярия является эндемической, уровень смертности от Covid-19 ниже, чем в регионах, где малярия не эндемична.

В 2017 году штамм бактерий рода Serratia был генетически модифицирован для предотвращения малярии у комаров. а в 2023 году сообщалось, что бактерия Delftia tsuruhatensis естественным образом предотвращает развитие малярии, секретируя молекулу под названием Harmane .

Другим способом, который может способствовать пониманию передачи малярии, является источник пищи для переносчиков, когда у них есть паразиты. Известно, что растительные сахара являются основным источником питательных веществ для выживания взрослых комаров. поэтому использование этой связи для борьбы с переносчиком будет способствовать смягчению последствий передачи малярии.

Другие животные

Хотя ни один из четырех основных видов малярийных паразитов, вызывающих инфекции человека, не имеет резервуаров среди животных , Известно, что P. Knowlesi регулярно заражает как людей, так и приматов. Было также обнаружено, что другие виды малярии у приматов, не относящиеся к человеку (особенно P. cynomolgi и P. simium ), также передавались людям. около 200 видов плазмодий Было идентифицировано , которые заражают птиц , рептилий и других млекопитающих . и около 30 из них естественным образом заражают приматов. Некоторые малярийные паразиты приматов, кроме человека (NHP), служат модельными организмами для малярийных паразитов человека, такие как P.coatneyi (модель P. falciparum ) и P. cynomolgi (модель P. vivax ). Диагностические методы, используемые для обнаружения паразитов при НЧП, аналогичны тем, которые используются для людей. В качестве моделей в исследованиях широко используются малярийные паразиты, поражающие грызунов, такие как P. berghei . Птичья малярия поражает преимущественно виды отряда воробьинообразных и представляет существенную угрозу для птиц Гавайских островов , Галапагосских островов и других архипелагов . Известно, что паразит P. relictum играет роль в ограничении распространения и численности эндемичных гавайских птиц . Ожидается, что глобальное потепление приведет к увеличению распространенности и глобального распространения птичьей малярии , поскольку повышенные температуры создают оптимальные условия для размножения паразитов.

Ссылки

Источники

• Шлагенхауф-Лолор П. (2008). Малярия путешественников . PMPH-США. ISBN  978-1-55009-336-0 .
• Уэбб Дж.Л. (2008). Бремя человечества . дои : 10.1017/CBO9780511808401 . ISBN  978-0-521-67012-8 .
• Рекомендации по лечению малярии . Всемирная организация здравоохранения. 2015. HDL : 10665/162441 . ISBN  978-92-4-154912-7 .
• Искоренение малярии: преимущества, будущие сценарии и осуществимость: отчет Стратегической консультативной группы по ликвидации малярии . Всемирная организация здравоохранения. 2020. hdl : 10665/331795 . ISBN  978-92-4-000367-5 .
• Всемирный доклад о малярии, 2022 год . Всемирная организация здравоохранения. 2022. HDL : 10665/365169 . ISBN  978-92-4-006489-8 .

Дальнейшее чтение

• Байнум В.Ф., Овери С. (1998). Зверь в комаре: переписка Рональда Росса и Патрика Мэнсона . Родопи. ISBN  978-90-420-0721-5 .
• Джарвис Б. (29 июля 2019 г.). «Как комары все изменили» . Житель Нью-Йорка . Архивировано из оригинала 7 августа 2019 года . Проверено 8 августа 2019 г.
• «Ужесточение борьбы с малярией» . Природные методы (Редакционная статья). 16 (4): 271. Апрель 2019 г. doi : 10.1038/s41592-019-0390-2 . ПМИД   30923375 . День, посвященный повышению осведомленности об этой болезни, является хорошей возможностью задаться вопросом, как далеко продвинулись исследования малярии и какие методы необходимы для дальнейших прорывов.
• ВОЗ (2010). Рекомендации по лечению малярии (PDF) (Отчет) (2-е изд.). Всемирная организация здравоохранения. ISBN  978-92-4-154792-5 . Архивировано из оригинала (PDF) 11 марта 2010 г.
• Организация WH (2023 г.). Рекомендации ВОЗ по малярии . Всемирная организация здравоохранения. hdl : 10665/373339 .

Внешние ссылки

Статьи Википедии о здравоохранении можно просматривать в автономном режиме с помощью приложения Medical Wikipedia .

• Сайт ВОЗ по малярии ( архивировано 2 мая 2020 г. в Wayback Machine )
• Сайт CDC по малярии ( архивировано 28 ноября 2021 г. в Wayback Machine )
• Сайт ПАОЗ по малярии ( архивировано 28 ноября 2021 г. в Wayback Machine )