Медикэр (США)

Эта статья о программе правительства США. Чтобы узнать о других значениях, см. Medicare (значения) .

Не путать с Medicaid .

Медикэр

Обзор агентства
Сформированный	30 июля 1965 г ( 1965-07-30 )
Штаб-квартира	7500 Security Boulevard, Балтимор , Мэриленд 21244, США
руководитель агентства	Чикита Брукс-ЛаСюр , администратор
Головной отдел	Центры услуг Medicare и Medicaid
Веб-сайт	www .medicare .gov

центров Medicare и Medicaid Services Логотип

Medicare — это федеральная программа медицинского страхования в США для людей в возрасте 65 лет и старше и молодых людей с ограниченными возможностями, в том числе с терминальной стадией заболевания почек и боковым амиотрофическим склерозом (БАС или болезнью Лу Герига). Он был начат в 1965 году при Управлении социального обеспечения и в настоящее время находится в ведении Центров медицинского обслуживания и медицинской помощи (CMS).

В 2022 году Medicare обеспечила медицинское страхование 65,0 миллиона человек — более 57 миллионов человек в возрасте 65 лет и старше и около 8 миллионов молодых людей. Согласно ежегодным отчетам Medicare Trustees и исследованиям группы MedPAC Конгресса, Medicare покрывает около половины расходов на здравоохранение участников. Участники почти всегда покрывают большую часть оставшихся расходов, взяв дополнительную частную страховку и/или присоединившись к государственному плану медицинского страхования Medicare Part C и/или Medicare Part D. В 2022 году расходы попечителей Medicare превысили 900 миллиардов долларов, согласно таблице II.B.1 отчета попечителей, из которых 423 миллиарда долларов поступили от Казначейства США, а остальная часть - в основном из Целевого фонда части A (который финансируется за счет налогов на заработную плату) и премии, выплачиваемые бенефициарами. Домохозяйства, вышедшие на пенсию в 2013 году, выплатили лишь от 13 до 41 процента пособий, которые они должны были получить.

Независимо от того, какой из этих дополнительных вариантов выберут бенефициары — частное страхование или планы общественного здравоохранения — чтобы восполнить нехватку того, что покрывает Medicare (или если они решат ничего не делать), бенефициары также несут другие расходы, связанные со здравоохранением. Эти дополнительные расходы могут включать, помимо прочего, франшизы Medicare по частям A, B и D, а также доплаты по частям B и C; расходы на долгосрочный опекунский уход (который Medicare не учитывает как здравоохранение); стоимость ежегодных медицинских осмотров (для тех, кто не участвует в планах медицинского страхования Части C, почти все из которых включают медосмотр); а также расходы, связанные с базовым сроком действия Medicare и лимитами на количество инцидентов.

Medicare разделена на четыре части: A, B, C и D. Часть A покрывает услуги больниц, квалифицированных медсестер и хосписов. Часть B охватывает амбулаторные услуги. Часть D покрывает рецептурные препараты, принимаемые самостоятельно. Кроме того, Часть C является альтернативой, которая позволяет пациентам выбирать свои собственные планы с различной структурой льгот и предоставляет те же услуги, что и Части A и B, почти всегда с дополнительными льготами. Конкретные детали этих четырех частей:

• Часть A покрывает стационар (стационарное лечение, только формальная госпитализация), квалифицированную медицинскую помощь (только после официальной госпитализации на три дня, а не для содержания под стражей), медицинскую помощь на дому и услуги хосписа.
• Часть B охватывает амбулаторные услуги, включая услуги некоторых поставщиков во время стационарного лечения в больнице, расходы на амбулаторное лечение, большинство посещений офиса поставщика услуг, даже если офис находится «в больнице», медицинское оборудование длительного пользования и большинство профессионально принимаемых рецептурных лекарств.
• Часть C — это альтернатива, которую попечители часто называют Managed Medicare (и почти все из них считаются планами Medicare Advantage), которая позволяет пациентам выбирать планы медицинского страхования, по крайней мере, с тем же покрытием услуг, что и Части A и B (а чаще всего и больше). , часто преимущества Части D; Ключевое отличие части C от частей A и B заключается в том, что планы C всегда включают годовой лимит личных расходов в размере от 1500 до 8000 долларов США по выбору бенефициара; Части A и B лишены такой защиты. Бенефициар должен сначала зарегистрироваться в Частях A и B, прежде чем подписываться на Часть C.
• Часть D охватывает в основном лекарства, отпускаемые по рецепту самостоятельно.

История

Линдон Б. Джонсон подписывает поправку к программе Medicare (30 июля 1965 г.). Бывший президент Гарри С. Трумэн (сидит) и его жена Бесс — крайние справа.

Первоначально название «Medicare» в США относилось к программе, предоставляющей медицинскую помощь семьям военнослужащих в рамках Закона о медицинской помощи иждивенцам, который был принят в 1956 году. Президент Дуайт Д. Эйзенхауэр провел первую конференцию Белого дома по проблемам старения в январе 1961 года, на которой было предложено создать программу здравоохранения для получателей социального обеспечения.

В Конгрессе предпринимались различные попытки принять законопроект, предусматривающий здравоохранение для пожилых людей, но все безуспешно. Однако в 1963 году законопроект, предусматривающий как медицинскую помощь, так и увеличение пособий по социальному обеспечению, был принят Сенатом 68–20 голосами. Как отмечается в одном исследовании, это был первый случай, когда обе палаты «приняли закон, воплощающий принцип федеральной финансовой ответственности за медицинское обслуживание, какой бы ограниченной она ни была». Однако существовала неопределенность относительно того, будет ли этот законопроект принят Палатой представителей, поскольку подсчет голосов членов Палаты представителей, проведенный помощником Белого дома Генри Уилсоном по законопроекту о конференции, который включал Medicare, «раскрыл 180 «достаточно достоверных голосов за Medicare, 29 «вероятных/возможных» голосов». 222 «против», 4 места вакантны. Однако после выборов 1964 года силы, выступающие за медицинскую помощь, получили 44 голоса в Палате представителей и 4 в Сенате. В июле 1965 года Под руководством президента Линдона Джонсона Конгресс принял Medicare в соответствии с разделом XVIII Закона о социальном обеспечении, чтобы обеспечить медицинское страхование людей в возрасте 65 лет и старше, независимо от дохода или истории болезни. Джонсон подписал Закон о поправках к социальному обеспечению 1965 года 30 июля 1965 года в Президентской библиотеке Гарри С. Трумэна в Индепенденсе, штат Миссури . бывший президент Гарри С. Трумэн и его жена, бывшая первая леди Бесс Трумэн . Первыми получателями программы стали

До создания программы Medicare примерно 60% людей старше 65 лет имели медицинскую страховку (по сравнению с примерно 70% населения моложе этого возраста), причем страховка часто была недоступна или не по карману многим другим, поскольку пожилые люди платили более трех раз больше на медицинское страхование, чем молодые люди. Многие из этой группы (около 20% от общего числа в 2022 году, 75% из которых имели право на все льготы Medicaid) получили «двойное право» как на Medicare, так и на Medicaid (которая была создана тем же законом 1965 года). В 1966 году программа Medicare стимулировала расовую интеграцию тысяч залов ожидания, больничных этажей и врачебных кабинетов, поставив выплаты поставщикам медицинских услуг в зависимость от десегрегации .

Medicare существует уже почти 60 лет и за это время претерпела несколько серьезных изменений. С 1965 года положения программы расширились и теперь включают льготы по речевой, физиотерапии и хиропрактике в 1972 году. Medicare добавила возможность выплат медицинским организациям (ОПЗ) в 1970-е годы. В 1982 году правительство добавило льготы по хоспису для временной помощи пожилым людям. и сделал это постоянным в 1984 году.

В 2001 году Конгресс еще больше расширил программу Medicare, чтобы охватить молодых людей с боковым амиотрофическим склерозом (БАС или болезнью Лу Герига). С течением времени Конгресс расширил право на участие в программе Medicare для молодых людей с постоянной инвалидностью, которые получают выплаты по социальному страхованию по инвалидности (SSDI), а также для людей с терминальной стадией почечной недостаточности (ESRD).

Ассоциация с HMO, начавшаяся в 1970-х годах, была официально оформлена и расширена при президенте Билле Клинтоне в 1997 году как Medicare Part C (хотя не все спонсоры планов медицинского страхования Части C должны быть HMO, около 75%). В 2003 году при президенте Джордже Буше программа Medicare, охватывающая почти все лекарства, отпускаемые по рецепту самостоятельно, была принята (и вступила в силу в 2006 году) как Medicare Part D.

Администрация

Центры Medicare и Medicaid Services (CMS), входящие в состав Министерства здравоохранения и социальных служб США (HHS), администрируют программы Medicare, Medicaid , Программу медицинского страхования детей (CHIP), Поправки к усовершенствованию клинических лабораторий (CLIA) и части Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA) («Obamacare»). Наряду с министерствами труда и казначейства CMS также реализует положения о реформе страхования, предусмотренные Законом о переносимости и подотчетности медицинского страхования 1996 года (HIPAA), а также большинство аспектов Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании 2010 года с поправками. Администрация социального обеспечения отвечает за определение права на участие в программе Medicare, право на получение дополнительных выплат/субсидий для малоимущих, связанных с частями C и D Medicare, а также за сбор большинства страховых взносов по программе Medicare.

Главный актуарий CMS должен предоставить бухгалтерскую информацию и прогнозы затрат Попечительскому совету Medicare, чтобы помочь ему оценить финансовое состояние программы. По закону попечители обязаны выпускать ежегодные отчеты о финансовом состоянии трастовых фондов Medicare, и эти отчеты должны содержать заявление актуарного мнения главного актуария.

( Комитет по обновлению шкалы относительной стоимости специализированного общества или Комитет по обновлению относительной стоимости; RUC), состоящий из врачей, связанных с Американской медицинской ассоциацией , консультирует правительство о стандартах оплаты за процедуры для пациентов Medicare, выполняемые врачами и другими специалистами в рамках Medicare Part B. Похожий, но другой процесс CMS определяет ставки, выплачиваемые за неотложную помощь и другие больницы, включая учреждения квалифицированного сестринского ухода, в рамках части A программы Medicare. Ставки, выплачиваемые за услуги типа части A и части B в рамках части C, являются любыми, согласованными между спонсором. и провайдер. Суммы, выплачиваемые в основном за лекарства, принимаемые самостоятельно, в соответствии с Частью D, представляют собой сумму, согласованную между спонсором (почти всегда через менеджера по льготам в аптеке, который также используется в коммерческом страховании) и фармацевтическими дистрибьюторами и/или производителями.

Финансирование

Medicare имеет несколько источников финансирования.

и квалифицированного медсестринского ухода в Части А Охват госпитализаций в основном финансируется за счет доходов от налога на заработную плату в размере 2,9% , взимаемого с работодателей и работников (каждый платит 1,45%). До 31 декабря 1993 года закон предусматривал максимальную сумму компенсации, с которой ежегодно мог взиматься налог на медицинскую помощь, аналогично тому, как действует налог на заработную плату социального обеспечения. С 1 января 1994 года лимит компенсации был отменен. Самозанятые лица должны рассчитать весь налог в размере 2,9% от чистой прибыли самозанятых (поскольку они являются одновременно работником и работодателем), но они могут вычесть половину налога из дохода при расчете подоходного налога. Начиная с 2013 года ставка налога по Части А на трудовой доход, превышающий 200 000 долларов США для физических лиц (250 000 долларов США для супружеских пар, подающих совместную декларацию), выросла до 3,8%, чтобы оплатить часть стоимости субсидий людям, не участвующим в программе Medicare, предусмотренной Законом о доступной медицинской помощи. Закон об уходе.

В 2022 году расходы на Medicare составили более 900 миллиардов долларов, что составляет около 4% валового внутреннего продукта США, согласно рисунку 1.1 Попечителей, и более 15% общих федеральных расходов США. Поскольку существуют два трастовых фонда и их разные источники доходов (один выделенный, другой нет), попечители анализируют расходы на медицинскую помощь в процентах от ВВП, а не в сравнении с федеральным бюджетом.

старение поколения бэби-бума По прогнозам, к 2030 году (когда последнему из бэби-бума исполнится 65 лет) в Medicare приведет к увеличению числа участников до более чем 80 миллионов. Кроме того, тот факт, что число плательщиков налога на заработную плату в расчете на каждого участника со временем будет снижаться, а общие расходы на здравоохранение в стране растут, создает серьезные финансовые проблемы для программы. По прогнозам, расходы на медицинскую помощь увеличатся с почти 4% ВВП в 2022 году до почти 6% в 2046 году. По прогнозам, бэби-бумеры будут иметь большую продолжительность жизни, что увеличит будущие расходы на медицинскую помощь. В ответ на эти финансовые проблемы Конгресс существенно сократил будущие выплаты поставщикам услуг (в первую очередь больницам неотложной помощи и учреждениям квалифицированного сестринского ухода) в рамках PPACA в 2010 году и Закона о доступе к Medicare и повторной авторизации CHIP 2015 года (MACRA), а отдельные конгрессмены предложили множество дополнительных конкурирующих предложений по дальнейшей стабилизации расходов на медицинскую помощь. Многие другие факторы усложнили прогнозирование тенденций в области здравоохранения и расходов Целевого фонда Medicare, включая, помимо прочего, пандемию Covid, подавляющее большинство людей, присоединяющихся к Medicare в этом столетии, к части C, а также растущее число лиц, имеющих двойное право (право на участие в программе Medicaid и Medicare). бенефициары.

В 2013 году Институт городского развития опубликовал отчет, в котором проанализированы суммы, которые различные домохозяйства (одинокий мужчина, одинокая женщина, состоящие в браке с одним кормильцем, состоящие в браке с двойным заработком, с низким доходом, средним доходом, высоким доходом) внесли в программу Medicare в течение своей жизни. и сколько человек, доживший до статистически ожидаемого возраста, ожидает получения пособий. Они обнаружили разные суммы для разных сценариев, но даже группа с «худшей» доходностью по налогам на медицинскую помощь завершила бы свои рабочие годы со 158 000 долларов в виде взносов на медицинскую помощь и ростом (при условии, что годовой рост равен инфляции плюс 2%), но получила бы 385 000 долларов США в виде пособий по программе Medicare (обе цифры указаны в долларах с поправкой на инфляцию 2013 года). В целом группы заплатили в систему от 13 до 41 процента того, что они ожидали получить.

На снижение затрат влияют такие факторы, как сокращение неуместного и ненужного ухода за счет оценки научно обоснованных практик , а также сокращение количества ненужного, дублирующего и ненадлежащего ухода. Сокращение затрат также может быть достигнуто за счет сокращения медицинских ошибок, инвестиций в информационные технологии здравоохранения , повышения прозрачности данных о стоимости и качестве, повышения административной эффективности, а также путем разработки как клинических/неклинических руководств, так и стандартов качества. Конечно, все эти факторы относятся ко всей системе здравоохранения США, а не только к Medicare.

Право на участие

Лица в возрасте 65 лет и старше, решившие зарегистрироваться в части A Medicare, должны платить ежемесячный взнос, чтобы оставаться участниками программы Medicare, часть A, если они или их супруги не уплатили соответствующие налоги на заработную плату Medicare.

Преимущества и детали

Карты медицинской помощи

Образец формата карты Medicare, использовавшейся до 2018 года. Идентификатор — это номер социального страхования подписчика , за которым следует суффикс, указывающий родство владельца с подписчиком (обычно «A» для себя).

Существуют отдельные строки для основного медицинского страхования Части А и Части Б, каждая из которых имеет свою дату начала.

Образец новых карточек Medicare, разосланных в 2018 и 2019 годах в зависимости от штата проживания в базе данных социального обеспечения. Новый идентификационный номер генерируется случайным образом и не привязан к какой-либо личной информации.

Бенефициарам планов медицинского страхования Medicare Part C выдается отдельная карта и идентификационный номер в дополнение к их оригинальной карте Medicare.

Medicare состоит из четырех частей: Часть A, B, C и D. Покрытие в рамках первых двух (Части A и B), в отличие от планов Части C, называется Original Medicare .

В апреле 2018 года CMS начала рассылать всем бенефициарам новые карты Medicare с новыми идентификационными номерами. бенефициаров Предыдущие карты имели идентификационные номера, содержащие номера социального страхования ; новые идентификационные номера генерируются случайным образом и не связаны с какой-либо другой личной информацией .

Часть A: Страхование на госпитализацию/хоспис

Часть A покрывает стационаре пребывание в . Максимальная продолжительность пребывания, покрываемая частью A программы Medicare при госпитализации или серии госпитализаций, обычно составляет 90 дней. Первые 60 дней будут полностью оплачены Medicare, за исключением одной доплаты (также чаще называемой «франшизой») в начале 60 дней в размере 1632 доллара США по состоянию на 2024 год. Дни 61–90 требуют доплаты. в размере 408 долларов США в день с 2024 года. Бенефициару также выделяются «пожизненные резервные дни», которые можно использовать через 90 дней. Эти пожизненные резервные дни требуют доплаты в размере 816 долларов США в день с 2024 года, и бенефициар может использовать в общей сложности только 60 таких дней в течение своей жизни. Новый пул из 90 дней госпитализации с новыми доплатами в размере 1340 долларов США в 2018 году и 335 долларов США в день за дни 61–90 начинается только после того, как у бенефициара будет 60 дней непрерывного пребывания без оплаты со стороны Medicare за пребывание в больнице или учреждении квалифицированного сестринского ухода.

Некоторые «больничные услуги» предоставляются в виде стационарных услуг, которые будут возмещены в соответствии с Частью А; или в качестве амбулаторных услуг, которые будут возмещаться не по Части А, а по Части Б. «Правило двух полуночи» решает, что есть что. В августе 2013 года Центры услуг Medicare и Medicaid объявили об окончательном правиле, касающемся права на получение стационарных услуг в больнице, которое вступает в силу 1 октября 2013 года. Согласно новому правилу, если врач принимает бенефициара Medicare в качестве стационарного пациента, ожидая, что пациенту потребуется Больничная помощь, которая «переходит через две полуночи», оплата части A Medicare «в целом уместна». Однако, если ожидается, что пациенту потребуется стационарное лечение менее двух часов ночи, оплата части А Medicare, как правило, не подходит; утвержденный платеж будет выплачиваться в соответствии с Частью B. Время, которое пациент проводит в больнице до официального вынесения решения о госпитализации, считается амбулаторным. Однако больницы и врачи могут принять во внимание время достационарной госпитализации при определении того, будет ли разумно ожидать, что уход за пациентом превысит две полуночи, чтобы его покрывали в соответствии с Частью А. Помимо решения о том, какой целевой фонд будет использоваться для оплаты этих различных расходов на амбулаторное или стационарное лечение, количество дней, в течение которых человек официально считается госпитализированным пациентом, влияет на право на получение услуг квалифицированного медсестринского ухода по Части А.

Medicare наказывает больницы за повторную госпитализацию . После внесения первоначальных платежей за пребывание в больнице Medicare заберет из больницы эти платежи, а также штраф в размере от 4 до 18 раз больше первоначального платежа, если в течение 30 дней будет повторно госпитализировано количество пациентов из больницы выше среднего. Эти штрафы за повторную госпитализацию применяются после некоторых наиболее распространенных видов лечения: пневмонии , сердечной недостаточности , сердечного приступа , ХОБЛ , замены коленного сустава , замены тазобедренного сустава . Исследование 18 штатов, проведенное Агентством медицинских исследований и качества (AHRQ), показало, что 1,8 миллиона пациентов Medicare в возрасте 65 лет и старше были повторно госпитализированы в течение 30 дней после первоначального пребывания в больнице в 2011 году; Состояниями с самым высоким уровнем повторной госпитализации были застойная сердечная недостаточность, сепсис , пневмония, а также ХОБЛ и бронхоэктатическая болезнь .

Самые высокие штрафы в больницах взимаются после замены коленного или тазобедренного сустава: 265 000 долларов за повторную госпитализацию. Цель состоит в том, чтобы стимулировать улучшение послебольничного ухода и увеличение количества направлений в хосписы и уход в конце жизни вместо лечения. в то время как эффект также заключается в сокращении охвата в больницах, которые лечат бедных и слабых пациентов. Общая сумма штрафов за реадмиссию выше среднего в 2013 году составила 280 миллионов долларов США. за 7000 дополнительных реадмиссий, или 40 000 долларов за каждую реадмиссию сверх среднего показателя по США.

Часть A полностью покрывает кратковременное пребывание для реабилитации или выздоровления в учреждении квалифицированного сестринского ухода и до 100 дней по медицинским показаниям с доплатой, если соблюдены определенные критерии:

1. Предыдущее пребывание в стационаре должно составлять не менее трех дней в стационаре, трех часов ночи, не считая даты выписки.
2. Пребывание в учреждении квалифицированного сестринского ухода должно быть связано с чем-либо, диагностированным во время пребывания в больнице, или с основной причиной пребывания в больнице.
3. Если пациент не проходит реабилитацию, но имеет какое-либо другое заболевание, требующее квалифицированного ухода за больными (например, лечение ран), тогда пребывание в доме престарелых будет покрыто.
4. Уход, оказываемый в доме престарелых, должен быть квалифицированным. Часть A Medicare не оплачивает пребывание, которое обеспечивает только опекунский, неквалифицированный или долгосрочный уход , включая действия повседневной жизни (ADL), такие как личная гигиена, приготовление пищи, уборка и т. д.
5. Уход должен быть необходимым с медицинской точки зрения, и прогресс в отношении определенного плана должен осуществляться по графику, установленному врачом.

Первые 20 дней будут полностью оплачены Medicare, а за оставшиеся 80 дней потребуется доплата в размере 204 долларов в день с 2024 года. Многие страховые группы пенсионеров, планы страхования Medigap и Part C предусматривают дополнительное покрытие квалифицированного ухода за больными в страховых полисах, которые они продают, или в планах медицинского страхования, которые они спонсируют. Если бенефициар использует некоторую часть своего пособия по части A, а затем в течение как минимум 60 дней не получает квалифицированных услуг в учреждении, 90-дневные часы в больнице и 100-дневные часы в доме престарелых сбрасываются, и человек имеет право на новые периоды льгот.

Пособия по хоспису также предоставляются в рамках Части А программы Medicare неизлечимо больным людям, которым осталось жить менее шести месяцев, по решению врача пациента. Неизлечимо больной человек должен подписать заявление о том, что хосписная помощь была выбрана вместо других льгот, покрываемых Medicare (например, ухода за престарелыми или ухода в больнице). Предоставляемое лечение включает в себя фармацевтические препараты для контроля симптомов и облегчения боли, а также другие услуги, не покрываемые Medicare, например, консультирование по поводу горя . Хоспис покрывается на 100% без доплаты или франшизы по программе Medicare Part A, за исключением того, что пациенты несут ответственность за доплату за амбулаторные лекарства и временный уход, если это необходимо.

Часть Б: Медицинская страховка

Ежемесячный взнос по части B на 2024 год составляет 174,70 доллара США в месяц.

Покрытие части B начинается после того, как пациент выплатит свою франшизу (240 долларов США на 2024 год), затем обычно Medicare покрывает 80% установленной RUC ставки за утвержденные услуги, а оставшиеся 20% являются ответственностью пациента. прямо или косвенно через частную группу пенсионеров или страховку Medigap . Покрытие части B покрывает 100% профилактических услуг, таких как ежегодные маммографические обследования, обследования на остеопороз и многие другие профилактические обследования.

Часть B также помогает с медицинским оборудованием длительного пользования (DME), включая, помимо прочего трости , ходунки , кресла-подъемники , , инвалидные коляски и самокаты для людей с ограниченными возможностями передвижения . протезы, такие как протезы конечностей и протез груди после мастэктомии , а также одна пара очков после операции по удалению катаракты , а также кислород для домашнего использования. Также покрываются

Любой, кто получает социальное обеспечение в 2019 году, «обезопасен» от суммы 2019 года, если увеличение его ежемесячного пособия SS не покрывает увеличение его страхового взноса по части B с 2019 по 2020 год. Это положение об освобождении от ответственности является значительным в годы, когда SS не Увеличение, но это не относится к 2020 году. Существуют дополнительные подоходные налоги, взвешенные по доходу, для тех, чей доход превышает 85 000 долларов в год.

Часть C: Планы Medicare Advantage

Основная статья: Medicare Advantage

Государственные планы медицинского страхования Medicare Advantage части C и другие планы медицинского страхования части C должны предлагать покрытие, которое соответствует стандартам, установленным Original Medicare, или превосходит их, но они не обязаны покрывать все льготы одинаковым образом (план должен быть актуарно эквивалентен льготам Original Medicare). ). После одобрения Центрами услуг Medicare и Medicaid, если план Части C решит покрыть некоторые льготы, такие как уход в учреждениях квалифицированного сестринского ухода, меньше, чем Original Medicare, экономия может быть передана потребителям, предлагая еще более низкие доплаты за посещения врача (или любая другая совокупность плюс-минус, одобренная CMS).

Участники плана медицинского страхования Public Part C Medicare Advantage обычно также платят ежемесячные страховые взносы в дополнение к страховому взносу Medicare Part B для покрытия расходов, не покрываемых программой Original Medicare (части A и B), таких как лимит OOP, лекарства по рецепту, принимаемые самостоятельно, стоматологические услуги. уход, уход за зрением, ежегодные медицинские осмотры, страховое покрытие за пределами Соединенных Штатов и даже членство в тренажерном зале или клубе здоровья, а также — и, вероятно, самое главное — сократить 20% доплаты и высокие франшизы, связанные с Original Medicare. Но в некоторых ситуациях льготы более ограничены (но они никогда не могут быть более ограниченными, чем Original Medicare, и всегда должны включать лимит OOP), и страховые взносы не взимаются. Лимит ООП может составлять от 1500 долларов США до 8000 долларов США, но не выше (как и во всех видах страхования, чем ниже лимит, тем выше страховая премия). В некоторых случаях спонсор даже возвращает часть или всю премию Части B, хотя такие планы Части C становятся редкими.

Часть D: Планы отпуска рецептурных препаратов

Основные статьи: Medicare Part D и Medicare Part D, разрыв в покрытии

Часть D Medicare вступила в силу 1 января 2006 года. Любой участник части A или B имеет право на участие в части D, которая покрывает в основном лекарства, принимаемые самостоятельно. Это стало возможным благодаря принятию Закона о модернизации Medicare в 2003 году. Чтобы получить эту льготу, человек, получающий Medicare, должен зарегистрироваться в отдельном плане рецептурных лекарств (PDP) или в государственном плане медицинского страхования Части C с интегрированным покрытием рецептурных лекарств (MA). -ПД). Эти планы одобрены и регулируются программой Medicare, но на самом деле разрабатываются и управляются различными спонсорами, включая благотворительные организации, интегрированные системы медицинского обслуживания, профсоюзы и компании медицинского страхования; почти все эти спонсоры, в свою очередь, используют менеджеров по страхованию аптек так же, как их используют спонсоры медицинского страхования для тех, кто не участвует в Medicare. В отличие от Original Medicare (части A и B), покрытие части D не стандартизировано (хотя оно строго регулируется Центрами услуг Medicare и Medicaid). Планы сами выбирают, какие лекарства они хотят покрыть (но они должны покрывать как минимум два препарата из 148 различных категорий и покрывать все или «практически все» препараты из следующих защищенных классов лекарств: противораковые, антипсихотические, противосудорожные, противосудорожные и противосудорожные). -депрессанты, иммунодепрессанты и лекарства от ВИЧ и СПИДа). В планах также может быть указано с одобрения CMS, на каком уровне (или уровне) они хотят его охватить, и рекомендуется использовать ступенчатая терапия . Некоторые лекарства вообще исключены из покрытия, а планы Части D, которые покрывают исключенные лекарства, не имеют права перекладывать эти расходы на Medicare, и планы обязаны возмещать расходы CMS, если в этих случаях будет обнаружено, что они выставили счет Medicare.

Личные расходы

Ни одна из частей Medicare не покрывает все покрываемые бенефициаром медицинские расходы, а многие расходы и услуги не покрываются вообще. Программа включает премии , франшизы и совместное страхование, которые застрахованное лицо должно платить из своего кармана . Исследование, опубликованное Фондом семьи Кайзер в 2008 году, показало, что пакет льгот Medicare с оплатой за услуги был менее щедрым, чем план типичной организации, предпочитаемой крупным работодателем , или стандартный вариант программы льгот по здоровью федеральных служащих . Некоторые люди могут иметь право на оплату страховых взносов и некоторых или всех расходов, связанных с Medicare, из других государственных программ (например, Medicaid).

Премии

Большинство участников программы Medicare не платят ежемесячные страховые взносы по Части А, поскольку они (или их супруги) в течение 40 или более трехмесячных кварталов платили налоги в соответствии с Законом о федеральных страховых взносах . Выгода одинакова независимо от того, сколько или мало заплатил бенефициар, при условии достижения минимального количества кварталов. Лица, имеющие право на участие в программе Medicare, у которых нет 40 или более кварталов работы, покрываемой Medicare, могут приобрести участие в Части A за ежегодную скорректированную ежемесячную премию в размере:

• 248,00 долларов США в месяц (по состоянию на 2012 год) для тех, у кого 30–39 четвертей работы покрыто Medicare, или
• 451 доллар США в месяц (по состоянию на 2012 год) для тех, у кого менее 30 кварталов работы по страховке Medicare и кто по другим причинам не имеет права на бесплатное страховое покрытие Части А.

Большинство участников программы Medicare Part B платят страховой взнос за это покрытие; стандартная премия по Части B на 2019 год составляет 135,50 долларов США в месяц. новая схема С 2007 года действует подоходного налога на премии, основанные на доходе, согласно которой страховые взносы Части B выше для бенефициаров с доходом, превышающим 85 000 долларов США для физических лиц или 170 000 долларов США для супружеских пар. В зависимости от того, насколько доходы бенефициара превышают базовый доход, эти более высокие страховые взносы Части B увеличиваются на 30–70 %, при этом самый высокий взнос выплачивается физическими лицами, зарабатывающими более 214 000 долларов США, или супружескими парами, зарабатывающими более 428 000 долларов США. Эта дополнительная сумма называется суммой ежемесячной корректировки, связанной с доходом (IRMAA).

Франшиза и сострахование

Часть A — За каждый период льгот бенефициар выплачивает ежегодно скорректированную сумму:

• Франшиза по части A в размере 1288 долларов США в 2016 году и 1316 долларов США в 2017 году за пребывание в больнице продолжительностью от 1 до 60 дней.
• Доплата в размере 322 долларов США в день в 2016 году и 329 долларов США доплата в размере в 2017 году за 61–90 дни пребывания в больнице.
• Доплата в размере 644 долларов США в день в 2016 году и 658 долларов США доплата в размере в 2017 году за 91–150 дни пребывания в больнице. в рамках их ограниченных дней пожизненного резерва .
• Все расходы за каждый день сверх 150 дней
• Совместное страхование для учреждения квалифицированного сестринского ухода составляет 161 доллар США в день в 2016 году и 164,50 доллара США в 2017 году за дни с 21 по 100 за каждый период льгот (за первые 20 дней доплата не производится).
• Франшиза за кровь из первых 3 пинт крови, необходимых в течение календарного года, если не будет заменена. Как для части A, так и для части B предусмотрена франшиза за кровь в размере 3 пинтов, и эти отдельные франшизы не перекрываются.

Часть B. После того, как бенефициары выполнят ежегодную франшизу в размере 183,00 долларов США за 2017 год, они должны будут оплатить совместное страхование в размере 20% от утвержденной Medicare суммы за все услуги, охватываемые Частью B, за исключением большинства лабораторных услуг, которые покрыто на 100%. Раньше амбулаторные психиатрические услуги покрывались на уровне 50%, но в соответствии с Законом об улучшениях Medicare для пациентов и поставщиков медицинских услуг от 2008 года этот показатель постепенно снижался в течение нескольких лет и теперь соответствует 20%, необходимым для других услуг. Они также обязаны платить надбавку в размере 15% за услуги, оказываемые врачами, не согласившимися на назначение.

Франшизы, доплаты и сборы за совместное страхование для планов Частей C и D варьируются от плана к плану. Все планы Части C включают верхний предел ежегодных расходов из собственного кармана (OOP). Original Medicare не включает лимит OOP.

Полисы дополнительных услуг Medicare (Medigap)

Основная статья: Медигэп

Все страховые компании, продающие полисы Medigap, обязаны предоставить доступ к Плану А, а если они предлагают какие-либо другие полисы, они также должны предоставить доступ к Плану C или Плану F, хотя срок действия Плана F истекает в 2020 году. у кого в настоящее время есть План F, может сохранить его. Многие страховые компании, предлагающие страховые полисы Medigap, также спонсируют планы медицинского страхования Части C, но большинство планов медицинского страхования Части C спонсируются интегрированными системами оказания медицинских услуг и их дочерними компаниями, благотворительными организациями и союзами, а не страховыми компаниями.

Оплата услуг

Medicare заключает контракты с региональными страховыми компаниями на обработку более одного миллиарда заявок на оплату услуг в год. В 2008 году на долю Medicare приходилось 13% (386 миллиардов долларов) федерального бюджета . По прогнозам, в 2016 году на его долю придется около 15% (683 миллиарда долларов) от общих расходов. По прогнозам, за десятилетие 2010–2019 годов стоимость Medicare составит 6,4 триллиона долларов.

Возмещение расходов на услуги Части А

Для институционального ухода, такого как уход в больницах и домах престарелых, Medicare использует перспективные системы оплаты . При перспективной системе оплаты учреждение здравоохранения получает установленную сумму денег за каждый эпизод оказания помощи пациенту, независимо от фактического объема помощи. Фактическое распределение средств осуществляется на основе перечня диагностических групп (ДРГ). Фактическая сумма зависит от первичного диагноза, который фактически поставлен в больнице. Существуют некоторые проблемы, связанные с использованием DRG в Medicare, поскольку, если пациенту требуется меньше медицинской помощи, оставшаяся часть остается у больницы. Теоретически это должно сбалансировать расходы больницы. Однако если пациенту оказывается больше медицинской помощи, больнице приходится покрывать свои убытки. Это приводит к проблеме «апкодирования», когда врач ставит более серьезный диагноз, чтобы застраховаться от случайных затрат.

Возмещение расходов на услуги Части B

Оплата услуг врачей в рамках Medicare изменилась с момента создания программы в 1965 году. Первоначально Medicare выплачивала врачам компенсацию на основе сборов врача и позволяла врачам выставлять бенефициарам Medicare счета на сумму, превышающую возмещение Medicare. В 1975 году ежегодное увеличение гонораров врачей было ограничено экономическим индексом Medicare (MEI). Индекс MEI был разработан для измерения изменений в затратах времени врача и операционных расходах с поправкой на изменения в производительности труда врача. С 1984 по 1991 год ежегодное изменение размера пошлин определялось законодательством. Это было сделано потому, что гонорары врачей росли быстрее, чем прогнозировалось.

Закон о согласовании сводного бюджета 1989 года внес несколько изменений в выплаты врачам в рамках программы Medicare. Во-первых, он ввел Таблицу сборов Medicare, которая вступила в силу в 1992 году. Во-вторых, он ограничил сумму, которую те, кто не предоставляет Medicare, могли погасить счета бенефициаров Medicare. В-третьих, оно ввело Стандарты производительности Medicare Volume Performance (MVPS) как способ контроля затрат.

1 января 1992 года Medicare представила Таблицу сборов Medicare (MFS) — список из около 7000 услуг, за которые можно выставлять счета. Каждая услуга оценивается в рамках шкалы относительной стоимости на основе ресурсов тремя значениями единиц относительной стоимости (RBRVS), при этом цена в значительной степени определяется (RVU). Каждый из трех RVU для процедуры имеет географический вес, а взвешенное значение RVU умножается на глобальный коэффициент пересчета (CF), что дает цену в долларах. Сами RVU в основном определяются частной группой из 29 (в основном специалистов врачей медицинской ассоциации (RUC) Американской ) — Комитетом по обновлению шкалы относительных значений .

С 1992 по 1997 год корректировки выплат врачам были скорректированы с использованием MEI и MVPS, которые, по сути, пытались компенсировать растущий объем услуг, предоставляемых врачами, путем уменьшения их возмещения за услугу.

В 1998 году Конгресс заменил VPS темпами устойчивого роста (SGR). Это было сделано из-за сильно варьирующихся ставок платежей по MVPS. SGR пытается контролировать расходы, устанавливая годовые и совокупные целевые показатели расходов. Если фактические расходы за определенный год превышают план расходов на этот год, ставки возмещения корректируются в сторону уменьшения путем уменьшения коэффициента пересчета (CF) для RBRVS RVU.

В 2002 году ставки платежей были снижены на 4,8%. В 2003 году ставки платежей планировалось снизить на 4,4%. Однако Конгресс повысил совокупный целевой показатель SGR в Резолюции о консолидированных ассигнованиях 2003 года (PL 108–7), позволив выплатам за услуги врачей подняться на 1,6%. В 2004 и 2005 годах ставки платежей вновь планировалось снизить. Закон о модернизации Medicare (PL 108–173) увеличил выплаты на 1,5% за эти два года.

В 2006 году механизм СГР планировалось снизить выплаты врачам на 4,4%. (Это число является результатом снижения выплат врачам на 7%, умноженного на увеличение поправки на инфляцию на 2,8%.) Конгресс отменил это снижение в Законе о сокращении дефицита (PL 109–362) и сохранил выплаты врачам в 2006 году на уровне 2005 года. Аналогичным образом, другой закон Конгресса установил выплаты врачам в 2007 году на уровне 2006 года, а HR 6331 установил выплаты врачам в 2008 году на уровне 2007 года и предусматривал увеличение выплат врачам на 1,1% в 2009 году. Ожидается, что без дальнейшего вмешательства Конгресса SGR снизится. выплаты врачам с 25% до 35% в течение следующих нескольких лет.

MFS критиковали за недостаточную оплату врачам из-за низкого коэффициента пересчета. Путем корректировки коэффициента пересчета MFS можно внести глобальные корректировки в выплаты всем врачам.

В 2014 году SGR снова стал предметом возможной реформы законодательства. 14 марта 2014 года Палата представителей США приняла Закон 2014 года об отмене SGR и модернизации платежей поставщикам медицинских услуг (HR 4015; 113-й Конгресс) , законопроект, который заменили формулу (SGR) новыми системами установления этих ставок платежей. Однако законопроект компенсирует эти изменения за счет отсрочки выполнения требований Закона о доступном медицинском обслуживании по индивидуальному мандату - предложения, которое было очень непопулярно среди демократов. Ожидалось, что SGR приведет к сокращению возмещения расходов Medicare на 24 процента 1 апреля 2014 года, если не будет найдено решение реформировать или отложить SGR. Это привело к принятию другого законопроекта, Закона о защите доступа к медицинской помощи 2014 года (HR 4302; 113-й Конгресс) , который откладывает эти сокращения до марта 2015 года. Этот законопроект также вызвал споры. Американская медицинская ассоциация и другие медицинские группы выступили против этого, попросив Конгресс предоставить постоянное решение, а не просто очередную отсрочку.

Процесс SGR был заменен новыми правилами после принятия MACRA в 2015 году.

Участие провайдера

В Medicare есть два способа возмещения расходов поставщикам медицинских услуг. «Участвующие» поставщики услуг принимают «переуступку», что означает, что они принимают утвержденную Medicare ставку за свои услуги в качестве оплаты (обычно 80% от Medicare и 20% от бенефициара). Некоторые врачи, не участвующие в программе, не принимают назначения, но они также лечат участников Medicare и имеют право оплачивать счета не более чем на небольшую фиксированную сумму сверх утвержденной ставки Medicare. Меньшая часть врачей являются «частными подрядчиками» с точки зрения Medicare, что означает, что они отказываются от участия в Medicare и вообще отказываются принимать платежи Medicare. Эти врачи обязаны информировать пациентов о том, что они будут нести ответственность за полную стоимость своих услуг из своего кармана, часто до начала лечения.

Хотя большинство поставщиков медицинских услуг принимают назначения Medicare (97 процентов по некоторым специальностям), и большинство врачей по-прежнему принимают по крайней мере некоторых новых пациентов Medicare, это число сокращается. Хотя в 2000 году 80% врачей Техасской медицинской ассоциации принимали новых пациентов Medicare, к 2012 году это сделали только 60%. Исследование, опубликованное в 2012 году, пришло к выводу, что Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) полагаются на рекомендации консультативной группы Американской медицинской ассоциации. Исследование, проведенное доктором Мириам Дж. Лаугесен из Школы общественного здравоохранения Колумбийского Мейлмана и его коллегами из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе и Университета Иллинойса, показывает, что для услуг, предоставленных в период с 1994 по 2010 год, CMS согласилась с 87,4% рекомендаций комитета. , известный как RUC или Комитет по обновлению относительной стоимости.

Компенсация медикаментов в офисе

Химиотерапия и другие лекарства, отпускаемые в кабинете врача, возмещаются в соответствии со средней продажной ценой (ASP). число, рассчитанное путем принятия общего объема продаж препарата в долларах в качестве числителя, а количества единиц, проданных по всей стране, в качестве знаменателя. Текущая формула возмещения известна как «ASP+6», поскольку она возмещает врачам 106% ASP на лекарства. Скидки и скидки фармацевтических компаний включаются в расчет ASP и имеют тенденцию снижать его. Кроме того, Medicare выплачивает 80% ASP+6, что эквивалентно 84,8% фактической средней стоимости препарата. Некоторые пациенты имеют дополнительную страховку или могут позволить себе доплату. Больших чисел нет. В результате оплата медикам большинства лекарств остается в «подводном» состоянии. ASP+6 заменил среднюю оптовую цену в 2005 г., после того, как статья на первой полосе New York Times в 2003 году привлекла внимание к неточностям расчетов средней оптовой цены.

Эту процедуру планируется кардинально изменить в 2017 году в соответствии с предложением CMS, которое, вероятно, будет окончательно доработано в октябре 2016 года.

Medicare 10-процентные стимулирующие выплаты

«Врачи в географических регионах нехватки медицинских работников (HPSA) и регионах нехватки врачей (PSA) могут получать поощрительные выплаты от Medicare. Выплаты производятся ежеквартально, а не по каждому требованию, и обрабатываются оператором Medicare в каждом районе. "

Регистрация

Как правило, если человек уже получает выплаты социального обеспечения, в возрасте 65 лет он автоматически становится участником Medicare Part A (больничное страхование) и Medicare Part B (медицинское страхование). Если человек решает не регистрироваться в Части B (обычно потому, что он все еще работает и получает страховку работодателя), тогда он должен заранее отказаться от нее при получении пакета автоматической регистрации. Задержка с зачислением в Часть B не влечет за собой штрафных санкций, если у человека есть другая страховка (например, ситуация с трудоустройством, указанная выше), но может быть оштрафована при других обстоятельствах. Лицо, которое не получает пособия социального обеспечения по достижении 65-летнего возраста, должно подписаться на Medicare, если оно этого хочет. Штрафы могут применяться, если человек решит не регистрироваться в возрасте 65 лет и не имеет другой страховки.

Части А и Б

Часть А. Штраф за позднюю регистрацию

Если человек не имеет права на Часть А без страховых взносов и не покупает Часть А на основе страховых взносов при первом получении права, ежемесячный взнос может увеличиться на 10%. Лицо должно платить более высокую страховую премию за вдвое большее количество лет, в течение которых оно могло бы иметь Часть А, но не подписалось. Например, если они имели право на участие в Части А в течение двух лет, но не зарегистрировались, они должны будут платить более высокий страховой взнос в течение четырех лет. Обычно людям не нужно платить штраф, если они соответствуют определенным условиям, которые позволяют им подписаться на Часть А в течение Специального периода регистрации.

Штраф за позднюю регистрацию по Части B

Если человек не подпишется на Часть B при первом получении права на участие, ему, возможно, придется заплатить штраф за позднюю регистрацию в течение всего периода участия в программе Medicare. Их ежемесячный взнос за Часть B может увеличиваться на 10% за каждые полные 12 месяцев, в течение которых они могли иметь Часть B, но не подписались на нее. Обычно они не платят штраф за позднюю регистрацию, если соответствуют определенным условиям, которые позволяют им подписаться на Часть B в течение специального периода регистрации.

Сравнение с частным страхованием

Medicare отличается от частного страхования, доступного работающим американцам, тем, что это программа социального страхования . Программы социального страхования предоставляют гарантированные законом льготы всему населению (при определенных обстоятельствах, таких как старость или безработица). Эти льготы финансируются в значительной степени за счет универсальных налогов. По сути, Medicare — это механизм, с помощью которого государство забирает часть ресурсов своих граждан для обеспечения здоровья и финансовой безопасности своих граждан в старости или в случае инвалидности, помогая им справиться с расходами на медицинское обслуживание. По своей универсальности Medicare существенно отличается от частных страховщиков, которые решают, кого покрывать и какие льготы предлагать, чтобы управлять своими пулами рисков и гарантировать, что их расходы не превышают страховых взносов.

Поскольку федеральное правительство по закону обязано предоставлять льготы по программе Medicare пожилым американцам и некоторым американцам с ограниченными возможностями, оно не может сократить расходы путем ограничения права на получение льгот или льгот, за исключением прохождения сложного законодательного процесса или пересмотра своей интерпретации медицинской необходимости . По закону Medicare может оплачивать только те предметы и услуги, которые «разумны и необходимы для диагностики или лечения заболевания или травмы или для улучшения функционирования деформированного члена тела», если не существует другого установленного законом разрешения на оплату. Сократить расходы за счет сокращения льгот сложно, но программа также может обеспечить существенную экономию за счет масштаба в ценах, которые она платит за здравоохранение и административные расходы, и в результате с 1970 года расходы частных страховщиков выросли почти на 60% больше, чем расходы Medicare. . Рост затрат на Medicare в настоящее время соответствует росту ВВП и, как ожидается, в течение следующего десятилетия будет значительно ниже, чем у частного страхования.

Поскольку Medicare предлагает льготы, определенные законом, ее политика покрытия и ставки платежей общеизвестны, и все участники имеют право на одинаковое покрытие. На рынке частного страхования планы могут быть адаптированы таким образом, чтобы предлагать разные льготы разным клиентам, что позволяет людям снизить затраты на покрытие, принимая на себя риски, связанные с уходом, который не покрывается страховкой. Однако у страховщиков гораздо меньше требований к раскрытию информации, чем у Medicare, и исследования показывают, что клиентам в частном секторе может быть трудно узнать, что покрывает их полис. и какой ценой. Более того, поскольку Medicare собирает данные об использовании и затратах своих участников (данные, которые частные страховщики считают коммерческой тайной), она дает исследователям ключевую информацию о работе системы здравоохранения.

Medicare также играет важную роль в изменении всей системы здравоохранения. Поскольку Medicare оплачивает огромную долю медицинских услуг в каждом регионе страны, она имеет большие полномочия устанавливать политику доставки и оплаты. Например, Medicare продвигала адаптацию будущих платежей на основе DRG, что не позволяет недобросовестным поставщикам услуг устанавливать свои собственные непомерные цены. Между тем, Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании наделил Medicare полномочиями содействовать сдерживанию расходов во всей системе здравоохранения, например, путем содействия созданию подотчетных организаций по оказанию медицинской помощи или путем замены оплаты услуг пакетными платежами.

Затраты и проблемы с финансированием

Расходы на программы Medicare и Medicaid в % от ВВП (2013 г.)

Расходы на медицинскую помощь в процентах от ВВП

Расходы и доходы на медицинскую помощь

В долгосрочной перспективе Medicare столкнется с серьезными финансовыми проблемами из-за роста общих затрат на здравоохранение, увеличения числа участников по мере старения населения и уменьшения соотношения числа работающих и участников. По прогнозам, общие расходы на Medicare увеличатся с 523 миллиардов долларов в 2010 году до примерно 900 миллиардов долларов к 2020 году. По прогнозам, с 2010 по 2030 год количество участников Medicare резко увеличится, с 47 миллионов до 79 миллионов, а соотношение работающих и зачисленных, как ожидается, уменьшится. с 3,7 до 2,4. Однако соотношение работающих и пенсионеров неуклонно снижалось на протяжении десятилетий, а системы социального страхования оставались устойчивыми благодаря росту производительности труда. Есть некоторые свидетельства того, что рост производительности продолжит компенсировать демографические тенденции в ближайшем будущем.

( Бюджетное управление Конгресса CBO) написало в 2008 году, что «будущий рост расходов на одного бенефициара Medicare и Medicaid — основных программ федерального правительства в области здравоохранения — будет наиболее важным фактором, определяющим долгосрочные тенденции в федеральных расходах. Изменение этих программ в Пути сокращения роста затрат (что будет сложно, отчасти из-за сложности выбора политики здравоохранения) в конечном итоге являются центральной долгосрочной задачей страны в разработке федеральной налогово-бюджетной политики».

Согласно прогнозам, общие расходы на здравоохранение в 2011 году будут увеличиваться на 5,8 процента ежегодно в период с 2010 по 2020 год, отчасти из-за увеличения использования медицинских услуг, более высоких цен на услуги и новых технологий. Затраты на здравоохранение растут повсеместно, но стоимость страховки резко выросла для семей и работодателей, а также для федерального правительства. Фактически, с 1970 года стоимость частного страхования на душу населения ежегодно росла примерно на один процентный пункт быстрее, чем стоимость Medicare на душу населения. С конца 1990-х годов Medicare показала себя особенно хорошо по сравнению с частными страховщиками. По прогнозам, в течение следующего десятилетия расходы Medicare на душу населения будут расти со скоростью 2,5 процента каждый год по сравнению с 4,8 процента в частном страховании. Тем не менее, большинство экспертов и политиков согласны с тем, что сдерживание расходов на здравоохранение имеет важное значение для финансовых перспектив страны. Большая часть дебатов о будущем Medicare вращается вокруг того, следует ли снижать затраты на душу населения за счет ограничения выплат поставщикам медицинских услуг или за счет перекладывания большего количества расходов на участников Medicare.

Индикаторы

Некоторые показатели служат индикаторами долгосрочного финансового состояния Medicare. К ним относятся общие расходы на Medicare как доля валового внутреннего продукта (ВВП), платежеспособность трастового фонда Medicare HI, рост расходов Medicare на душу населения относительно инфляции и рост ВВП на душу населения; общий доход фонда как доля от общих расходов Medicare; и актуарные оценки необеспеченных обязательств на 75-летний период и бесконечный горизонт (зачет ожидаемых премий/налоговых поступлений против ожидаемых затрат). Основная проблема всех этих показателей заключается в сравнении любых будущих прогнозов с действующим законодательством и тем, что ожидают актуарии. Например, действующий закон определяет, что выплаты по Части А больницам и учреждениям квалифицированного сестринского ухода будут существенно сокращены после 2028 года и что врачи не будут получать повышения после 2025 года. Актуарии ожидают, что закон изменится, чтобы предотвратить подобные события.

Общие расходы на медицинскую помощь в процентах от ВВП

Стоимость медицинской помощи и непроцентные доходы по источникам в процентах от ВВП

По прогнозам, этот показатель, который рассматривает расходы на медицинскую помощь в контексте экономики США в целом, увеличится с 3,7 процента в 2017 году до 6,2 процента к 2092 году. согласно действующему законодательству и более чем на 9 процентов ниже того, что действительно ожидают актуарии (так называемый «иллюстративный пример» в отчетах попечителей за последний год).

Платежеспособность трастового фонда Medicare HI

Эта мера включает только Часть А. Целевой фонд считается неплатежеспособным, если имеющиеся доходы плюс любые существующие остатки не покрывают 100 процентов годовых прогнозируемых затрат. Согласно последней оценке попечителей Medicare (2018 г.), ожидается, что трастовый фонд станет неплатежеспособным через 8 лет (2026 г.), когда имеющиеся доходы покроют около 85 процентов годовых прогнозируемых затрат на услуги Части А. С момента запуска Medicare этот прогноз платежеспособности колебался от двух до 28 лет, в среднем 11,3 года. Этот и другие прогнозы в отчетах Medicare Trustees основаны на том, что его актуарии называют промежуточным сценарием, но отчеты также включают прогнозы наихудшего и наилучшего случая, которые совершенно разные (другие сценарии предполагают, что Конгресс изменит действующий закон).

Рост расходов на медицинскую помощь на душу населения относительно инфляции и роста ВВП на душу населения

Расходы на душу населения по отношению к инфляции и рост ВВП на душу населения должны были стать важным фактором, используемым Независимым консультативным советом по платежам (IPAB), указанным PPACA, в качестве меры для определения того, должен ли он рекомендовать Конгрессу предложения по сокращению расходов на медицинскую помощь. Однако IPAB так и не был создан и был официально отменен Законом о сбалансированном бюджете 2018 года.

Общий доход фонда как доля от общих расходов Medicare

Эта мера, установленная Законом о модернизации Medicare (MMA), рассматривает расходы Medicare в контексте федерального бюджета. Каждый год MMA требует, чтобы попечители Medicare приняли решение о том, превысят ли общий доход фонда 45 процентов от общих расходов программы в течение семилетнего периода. Если попечители Medicare примут такое решение в течение двух лет подряд, будет выдано «предупреждение о финансировании». В ответ президент должен представить закон об экономии расходов в Конгресс, который должен рассмотреть этот закон в ускоренном порядке. Этот порог был достигнут, и предупреждение выпускалось каждый год в период с 2006 по 2013 год, но с тех пор он не был достигнут и не ожидается, что он будет достигнут в «окне» 2016–2022 годов. По мнению попечителей, это является отражением снижения роста расходов, предусмотренного ACA.

Необеспеченное обязательство

Необеспеченное обязательство Medicare — это общая сумма денег, которую необходимо отложить сегодня, чтобы основная сумма и проценты покрыли разрыв между прогнозируемыми доходами (в основном страховые взносы по Части B и налоги на заработную плату по Части A, которые должны быть уплачены в течение определенного периода времени в соответствии с действующим законодательством). и расходы в течение определенного периода времени. По закону используемый временной интервал составляет 75 лет, хотя актуарии Medicare также дают оценку на бесконечном горизонте, поскольку ожидаемая продолжительность жизни постоянно увеличивается, а другие экономические факторы, лежащие в основе оценок, меняются.

По состоянию на 1 января 2016 года необеспеченные обязательства Medicare на 75-летний период составляют 3,8 триллиона долларов США для Целевого фонда Части А и 28,6 триллионов долларов США для Части B. В течение бесконечного периода времени совокупные необеспеченные обязательства по обеим программам вместе взятым составляют более 50 триллионов долларов США. с разницей, главным образом, в оценке Части B. Эти оценки предполагают, что CMS будет выплачивать пособия в полном объеме, как указано в настоящее время, в течение этих периодов, хотя это противоречило бы действующему законодательству США. Кроме того, как отмечается в каждом ежегодном отчете Попечителей, «представленные прогнозы Medicare могут быть существенно занижены из-за других потенциально неустойчивых элементов действующего законодательства». Например, действующий закон фактически не предусматривает никаких надбавок врачам после 2025 года; это вряд ли произойдет. Актуарии не могут оценить необеспеченные обязательства, за исключением предположения, что соблюдается действующее законодательство (за исключением отмеченных льгот), Попечители заявляют, что «фактическая долгосрочная приведенная стоимость расходов (Части A) и расходов (Части B/D)» и доходы могут значительно превысить оцененные суммы».

Общественное мнение

Опросы общественного мнения показывают, что общественность считает проблемы Medicare серьезными, но не такими неотложными, как другие проблемы. В январе 2006 года Исследовательский центр Pew обнаружил, что 62 процента населения заявили, что решение финансовых проблем Medicare должно быть высшим приоритетом для правительства, но это по-прежнему ставит его позади других приоритетов. Опросы показывают, что нет общественного консенсуса в отношении какой-либо конкретной стратегии сохранения платежеспособности программы.

Мошенничество и растраты

Основная статья: Мошенничество с Medicare

Счетная палата правительства относит Medicare к правительственной программе «высокого риска», нуждающейся в реформировании, отчасти из-за ее уязвимости перед мошенничеством, а отчасти из-за ее долгосрочных финансовых проблем. Менее 5% претензий Medicare проходят проверку.

Критика

Роберт М. Болл, бывший комиссар социального обеспечения при президенте Кеннеди в 1961 году (а позже при Джонсоне и Никсоне), определил главное препятствие на пути финансирования медицинского страхования для пожилых людей: высокая стоимость ухода за престарелыми в сочетании с в целом низкой доходы пенсионеров. Поскольку пожилые люди, вышедшие на пенсию, используют гораздо больше медицинской помощи, чем более молодые работающие люди, страховые взносы, связанные с риском для пожилых людей, должны быть высокими, но если высокие взносы приходилось платить после выхода на пенсию, когда доходы низкие, это было почти непосильное бремя для обычного человека. Единственный возможный подход, по его словам, состоит в том, чтобы финансировать медицинское страхование так же, как и денежные пособия при выходе на пенсию, за счет взносов, выплачиваемых во время работы, когда платежи наименее обременительны, с защитой, предоставляемой при выходе на пенсию без дальнейших выплат. В начале 1960-х годов относительно немногие пожилые люди имели медицинскую страховку, и то, что у них было, обычно было недостаточным. Страховщики, такие как Blue Cross , которые первоначально применяли принцип рейтинга сообщества , столкнулись с конкуренцией со стороны других коммерческих страховщиков, которые не оценивали сообщество, и поэтому были вынуждены поднять свои ставки для пожилых людей.

Medicare, как правило, не является незаработанным правом. Право чаще всего основывается на учете взносов в фонд Medicare. По сути, это форма социального страхования, позволяющая людям платить за страхование по болезни в старости, когда они молоды и способны работать, и быть уверенными в получении обратного пособия, когда они станут старше и больше не работают. Некоторые люди заплатят больше, чем получат обратно, а другие получат больше пособий, чем они заплатили. В отличие от частного страхования, где для получения страхового покрытия необходимо заплатить некоторую сумму, все имеющие на это право лица могут получить страховое покрытие независимо от того, сколько они платили или платили ли они когда-либо. в.

Политизированный платеж

Брюс Владек, директор Управления финансирования здравоохранения в администрации Клинтона , утверждает, что лоббисты изменили программу Medicare «с той, которая предоставляет юридические права бенефициарам, на ту, которая предоставляет де-факто политические права поставщикам медицинских услуг».

Качество услуг бенефициаров

В исследовании 2001 года, проведенном Счетной палатой правительства, оценивалось качество ответов представителей службы поддержки подрядчиков Medicare на вопросы поставщиков (врачей). Оценщики составили список вопросов, которые они задали во время случайной выборки звонков подрядчикам Medicare. Уровень полной и точной информации, предоставленной представителями службы поддержки клиентов Medicare, составил 15%. С тех пор были предприняты шаги по улучшению качества обслуживания клиентов подрядчиками Medicare, в частности подрядчиком 1-800-MEDICARE . В результате представители службы поддержки клиентов (CSR) по номеру 1-800-MEDICARE увеличили объем обучения, значительно увеличился мониторинг обеспечения качества, а случайным абонентам предлагается опрос об удовлетворенности клиентов.

Аккредитация больницы

В большинстве штатов Объединенная комиссия , частная некоммерческая организация по аккредитации больниц, решает, может ли больница участвовать в программе Medicare, поскольку в настоящее время нет конкурирующих организаций, признанных CMS.

Другие организации также могут аккредитовать больницы для Medicare. К ним относятся Программа аккредитации общественного здравоохранения , Комиссия по аккредитации здравоохранения , Группа по соблюдению требований и Ассоциация качества здравоохранения по аккредитации .

Аккредитация является добровольной, и организация может выбрать, будет ли ее оценивать государственное геодезическое агентство или непосредственно CMS.

Высшее медицинское образование

Medicare финансирует подавляющее большинство резидентуры в США. Это основанное на налогах финансирование покрывает заработную плату и льготы резидентов посредством платежей, называемых прямыми платежами за медицинское образование. Medicare также использует налоги на косвенное медицинское образование — субсидию, выплачиваемую учебным больницам в обмен на обучение врачей-резидентов. За 2008 финансовый год эти выплаты составили $2,7 млрд и $5,7 млрд соответственно. Общий уровень финансирования остался на том же уровне с 1996 года, так что такое же или меньшее количество жителей прошли обучение по этой программе. Между тем, население США продолжает стареть и увеличиваться, что привело к увеличению спроса на врачей, отчасти из-за более высокого уровня заболеваемости и заболеваемости среди пожилых людей по сравнению с более молодыми людьми. В то же время стоимость медицинских услуг продолжает быстро расти, и во многих географических регионах наблюдается нехватка врачей. Обе тенденции указывают на то, что количество врачей остается слишком низким.

Таким образом, Medicare оказывается в странном положении: она взяла на себя контроль над крупнейшим источником финансирования последипломного медицинского образования, в настоящее время сталкивается с серьезными бюджетными ограничениями и, как следствие, замораживает финансирование последипломного медицинского образования, а также ставки возмещения расходов врачам. Это заставило больницы искать альтернативные источники финансирования мест ординатуры. Эта остановка финансирования, в свою очередь, усугубляет ту самую проблему, которую Medicare стремилась решить в первую очередь: повышение доступности медицинской помощи. Однако некоторые эксперты по управлению здравоохранением полагают, что нехватка врачей может дать поставщикам возможность реорганизовать свои системы оказания услуг, чтобы они стали менее дорогостоящими и более эффективными. Помощники врачей и практикующие медсестры повышенного уровня могут начать брать на себя больше обязанностей, которые традиционно возлагались на врачей, но не обязательно требуют повышения квалификации и навыков врача.

Законодательство и реформа

• 1960: PL 86-778 Поправки к социальному обеспечению 1960 года (помощь Керра-Миллса)
• 1965: PL 89-97 Закон о социальном обеспечении 1965 года , устанавливающий льготы по программе Medicare.
• 1980: Закон о вторичном плательщике Medicare 1980 года, добавлено покрытие рецептурных лекарств.
• 1988: PL 100-360 Закон о страховании Medicare в случае катастроф 1988 года.
• 1989: Закон об отмене страхового покрытия Medicare в случае катастроф 1989 года.
• 1997: PL 105-33 Закон о сбалансированном бюджете 1997 года.
• 2003: PL 108-173 Закон о рецептурных препаратах Medicare, их усовершенствовании и модернизации.
• 2010: Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании и Закон о согласовании здравоохранения и образования 2010 года.
• 2013: Влияние секвестра на Medicare из-за Закона о бюджетном контроле 2011 года.
• 2015: Значительные изменения в Medicare, в первую очередь в положениях SGR Закона о сбалансированном бюджете 1997 года как часть Закона о доступе к Medicare и повторной авторизации CHIP (MACRA).
• 2016: Изменения в законах о социальном обеспечении «безобидны», поскольку они влияют на страховые взносы по Части B на основании Закона о двухпартийном бюджете 2015 года.
• 2022: Закон о снижении инфляции включил положения о переговорах по программе Medicare, позволяющие вести переговоры о ценах на рецептурные лекарства, начиная с 2026 года.

В 1977 году было создано Управление финансирования здравоохранения (HCFA) как федеральное агентство, отвечающее за управление программами Medicare и Medicaid. В 2001 году он будет переименован в Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS). К 1983 году группа, занимающаяся диагностикой (DRG), заменила оплату услуг больниц для пациентов Medicare.

Президент Билл Клинтон предпринял попытку пересмотреть программу Medicare посредством своего плана реформы здравоохранения в 1993–1994 годах, но не смог добиться принятия закона Конгрессом.

В 2003 году Конгресс принял Закон о рецептурных препаратах, усовершенствовании и модернизации программы Medicare , который президент Джордж Буш подписал 8 декабря 2003 года. Часть этого законодательства включала заполнение пробелов в страховании рецептурных лекарств, оставленных Законом о вторичном плательщике Medicare, который был принят в 1980 году. Законопроект 2003 года усилил Программу компенсации работникам Medicare (WCMSA), которую контролирует и администрирует CMS.

1 августа 2007 года Палата представителей США проголосовала за сокращение выплат поставщикам услуг Medicare Advantage, чтобы оплатить расширенное покрытие детского здоровья в рамках программы SCHIP . По состоянию на 2008 год планы Medicare Advantage стоили в среднем на 13 процентов дороже на одного застрахованного человека для аналогичных бенефициаров, чем планы прямых выплат. Многие экономисты здравоохранения пришли к выводу, что выплаты поставщикам услуг Medicare Advantage были чрезмерными. Сенат после активного лоббирования со стороны страховой отрасли отказался согласиться на сокращение Medicare Advantage, предложенное Палатой представителей. Впоследствии президент Буш наложил вето на продление SCHIP.

Последствия Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании

Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании («PPACA») 2010 года внес ряд изменений в программу Medicare. Некоторые положения закона были призваны снизить стоимость Medicare. Наиболее существенные положения замедлили темпы роста выплат больницам и учреждениям квалифицированного сестринского ухода в рамках Части А Medicare с помощью различных методов (например, произвольное процентное снижение, штрафы за повторную госпитализацию).

Конгресс также попытался сократить выплаты государственным планам медицинского страхования Medicare по Части C, более тесно согласовав правила, которые устанавливают подушевые сборы по планам Части C, с выплатой FFS за сопоставимое обслуживание «аналогичным бенефициарам» в соответствии с Частями A и B Medicare. В первую очередь эти сокращения предполагали большую свободу действий со стороны CMS, и примеры того, что CMS сделало, включали эффективное прекращение программы Части C, которую Конгресс ранее инициировал для увеличения использования Части C в сельских районах (так называемый план Части C PFFS) и сокращение со временем программа, которая поощряла работодателей и профсоюзы создавать свои собственные планы Части C, недоступные для основной базы бенефициаров Medicare (так называемые планы Части C EGWP), обеспечивая более высокое возмещение. Эти два типа планов Части C были определены MedPAC как программы, которые наиболее негативно повлияли на паритет между расходами бенефициаров Medicare по Частям A/B/C и расходами бенефициаров, не участвующих в Частях A/B/C. Эти усилия по достижению паритета оказались более чем успешными. По состоянию на 2015 год все бенефициары A/B/C обходятся на 4% дешевле на человека, чем все бенефициары, не входящие в A/B/C. Но связано ли это с тем, что стоимость первых снизилась или стоимость вторых возросла, неизвестно.

PPACA также немного снизил ежегодный рост выплат врачам и больницам, которые обслуживают непропорционально большую долю пациентов с низкими доходами. Наряду с другими незначительными изменениями, эти изменения сократили прогнозируемые расходы Medicare на следующее десятилетие на 455 миллиардов долларов.

Кроме того, PPACA создала Независимый консультативный совет по платежам («IPAB»), который был уполномочен вносить законодательные предложения по снижению стоимости Medicare, если расходы программы на душу населения будут расти быстрее, чем ВВП на душу населения плюс один процент. IPAB так и не был создан и был официально отменен Законом о сбалансированном бюджете 2018 года.

PPACA также внесла некоторые изменения в льготы участников Medicare. К 2020 году он «закроет» так называемую «дыру от пончика» между первоначальными лимитами покрытия фазы расходов планов Части D и катастрофическим ограничением на наличные расходы, уменьшив зависимость участника Части D от стоимости рецептурных препаратов. лекарства в среднем на 2000 долларов в год. То есть шаблонная доплата в промежутке (которая по закону все еще существует) будет такой же, как и шаблонная доплата на начальном этапе расходов, 25%. Это снизило расходы примерно для 5% людей, пользующихся Medicare. Также были установлены ограничения на личные расходы на внутрисетевое обслуживание для участников государственного плана медицинского страхования Части C. В большинстве этих планов был такой лимит, но ACA формализовал годовой лимит личных расходов. Бенефициары традиционной программы Medicare не имеют такого ограничения, но могут эффективно обеспечить его посредством частного страхования.

Тем временем страховые взносы Medicare Part B и D были реструктурированы таким образом, чтобы снизить расходы для большинства людей и одновременно привлечь взносы самых богатых людей, участвующих в Medicare. Закон также расширил или отменил доплату за некоторые профилактические услуги.

PPACA ввела ряд мер для контроля мошенничества и злоупотреблений в рамках программы Medicare, таких как более длительные периоды надзора, проверки поставщиков, более строгие стандарты для определенных поставщиков, создание баз данных для обмена данными между федеральными агентствами и агентствами штата, а также более жесткие наказания для нарушителей. Закон также создал механизмы, такие как Центр инноваций Medicare и Medicaid, для финансирования экспериментов по выявлению новых моделей оплаты и доставки, которые предположительно можно было бы расширить, чтобы снизить стоимость медицинской помощи при одновременном повышении качества.

Предложения по реформированию Medicare

Поскольку законодатели продолжают искать новые способы контроля стоимости Medicare, в последние годы был представлен ряд новых предложений по реформированию Medicare.

Премиум-поддержка

С середины 1990-х годов поступил ряд предложений превратить Medicare из государственной программы социального страхования с установленными выплатами, для которой не существует ограничений на государственные расходы, в государственную программу медицинского страхования, предлагающую «премиальные страховые взносы». поддержка» для абитуриентов. Основная концепция этих предложений заключается в том, что правительство будет вносить определенный вклад, то есть премиальную поддержку, в план медицинского обслуживания по выбору участника Medicare. Спонсоры будут конкурировать за предоставление льгот Medicare, и это соревнование будет устанавливать уровень фиксированного взноса. Кроме того, участники смогут приобрести более широкое страховое покрытие, заплатив больше в дополнение к фиксированному государственному взносу. И наоборот, участники могут выбрать более низкую стоимость страхового покрытия и сохранить разницу между своими расходами на страховое покрытие и фиксированным государственным взносом. Целью премиальных планов Medicare является повышение экономической эффективности; если бы такое предложение сработало так, как планировалось, наибольший финансовый стимул был бы для планов Medicare, которые предлагают лучший уход по самым низким ценам.

По сути, эта концепция аналогична тому, как уже работает государственная часть C Medicare (но с гораздо более сложным процессом конкурентных торгов, который увеличивает расходы для попечителей, но очень выгоден для бенефициаров). Учитывая, что только около 1% участников Medicare получили премиальную поддержку, когда Аарон и Райшауэр впервые написали свое предложение в 1995 году, а сейчас этот процент составляет 35%, а к 2040 году, по мнению попечителей, этот процент достигнет 50%, возможно, никаких дальнейших реформ не потребуется. .

Модель премиальной поддержки подверглась ряду критических замечаний. Некоторые выразили обеспокоенность по поводу отбора рисков, когда страховщики находят способы избежать покрытия людей, которые, как ожидается, будут иметь высокие расходы на здравоохранение. Предложения о премиальной поддержке, такие как план 2011 года, предложенный сенатором Роном Уайденом и членом палаты представителей Полом Райаном ( республиканец от Висконсина ) , были направлены на то, чтобы избежать выбора риска путем включения формулировки о защите, обязывающей, что планы, участвующие в таком страховании, должны обеспечивать страхование всех бенефициаров и не могут избежать покрытия бенефициаров с более высоким риском. Некоторые критики обеспокоены тем, что участникам программы Medicare, у которых особенно высок уровень когнитивных нарушений и деменции, будет трудно выбирать между конкурирующими планами медицинского обслуживания. Роберт Моффит, старший научный сотрудник The Heritage Foundation, отреагировал на эту обеспокоенность, заявив, что, хотя могут быть исследования, указывающие на то, что людям трудно сделать правильный выбор плана медицинского обслуживания, нет никаких доказательств того, что государственные чиновники могут сделать лучший выбор. Генри Аарон, один из первых сторонников премиальной поддержки, недавно заявил, что эту идею не следует реализовывать, учитывая, что планы Medicare Advantage не смогли сдержать расходы более эффективно, чем традиционная Medicare, и потому что политический климат враждебен этим видам регулирования. это необходимо для того, чтобы идея стала осуществимой.

В настоящее время государственные планы медицинского страхования Medicare по Части C избегают этой проблемы с помощью формулы индексированного риска, которая обеспечивает более низкие выплаты спонсорам на душу населения для относительно (помните, что все эти люди старше 65 лет) здоровых участников плана и более высокие выплаты на душу населения для менее здоровых участников.

Изменение возраста допуска

Был введен ряд различных планов, которые повысят возраст права на участие в программе Medicare. Некоторые утверждают, что по мере старения населения и увеличения соотношения работающих и пенсионеров программы для пожилых людей необходимо сокращать. Поскольку возраст, в котором американцы могут выйти на пенсию с полным получением пособий по социальному обеспечению, увеличивается до 67 лет, утверждается, что вместе с ним должен возрасти и возраст, дающий право на участие в программе Medicare (хотя люди могут начать получать сокращенные пособия по социальному обеспечению уже в возрасте 62 лет).

По прогнозам CBO, повышение возраста получения права на участие в программе Medicare сэкономит 113 миллиардов долларов за 10 лет с учетом необходимого расширения Medicaid и государственных субсидий на обмен медицинского страхования в рамках реформы здравоохранения, которые необходимы, чтобы помочь тем, кто не может позволить себе приобрести страховку. Фонд семьи Кайзер обнаружил, что повышение возраста, дающего право на получение помощи, сэкономит федеральному правительству 5,7 миллиарда долларов в год, одновременно увеличивая расходы для других плательщиков. По словам Кайзера, повышение возраста обойдется в 3,7 миллиарда долларов для 65- и 66-летних, в 2,8 миллиарда долларов для других потребителей, чьи страховые взносы вырастут, поскольку страховые пулы поглощают больше рисков, в 4,5 миллиарда долларов для работодателей, предлагающих страхование, и в 0,7 миллиарда долларов для расширяющихся штатов. их роллы Medicaid. В конечном итоге Кайзер обнаружил, что этот план приведет к увеличению общих социальных расходов более чем в два раза по сравнению с экономией федерального правительства.

Во время президентской кампании 2020 года Джо Байден предложил снизить возраст для участия в программе Medicare до 60 лет. Исследование Kaiser Family Foundation показало, что снижение возраста до 60 лет может сократить расходы на планы медицинского страхования работодателя до 15%, если все соответствующие критериям сотрудники перейдут на Medicare.

Переговоры о ценах на рецептурные лекарства

В настоящее время участники Medicare могут получить покрытие рецептурных лекарств через государственный план Medicare Part C или через отдельную программу планов рецептурных лекарств (PDP) части D. Каждый спонсор плана устанавливает свою собственную политику покрытия и при желании может самостоятельно договариваться о ценах, которые он платит производителям лекарств. Но поскольку каждый план имеет гораздо меньший пул покрытия, чем вся программа Medicare, многие утверждают, что эта система оплаты рецептурных лекарств подрывает переговорную власть правительства и искусственно повышает стоимость страхового покрытия лекарств. И наоборот, переговоры о спонсорах почти всегда ведет одна из трех или четырех компаний, обычно связанных с розничными аптеками, каждая из которых в отдельности имеет гораздо большую покупательную способность, чем вся программа Medicare. Этот подход, ориентированный на аптеки, а не на правительство, похоже, сработал, учитывая, что часть D составила 50% или более от первоначально запланированных расходов и удерживала среднегодовые расходы пожилых людей на лекарства в абсолютных долларах на довольно постоянном уровне в течение более 10 лет.

Многие смотрят на Управление здравоохранения ветеранов как на образец более дешевого покрытия рецептурных лекарств. Поскольку VHA напрямую оказывает медицинскую помощь, она ведет собственный формуляр и договаривается о ценах с производителями. Исследования показывают, что VHA платит за лекарства значительно меньше, чем планы PDP, которые субсидирует Medicare Part D. Один анализ показал, что принятие формуляра, аналогичного формуляру VHA, сэкономит Medicare 14 миллиардов долларов в год.

Существуют и другие предложения по экономии на рецептурных лекарствах, которые не требуют таких фундаментальных изменений в политике оплаты и страхования Medicare Part D. Производители, поставляющие лекарства в программу Medicaid, обязаны предлагать 15-процентную скидку от средней цены производителя. Пожилые люди с низким доходом, которые имеют право как на Medicare, так и на Medicaid, получают страховое покрытие лекарств в рамках Medicare Part D, и за лекарства, закупаемые для них государством, не выплачивается компенсация. По недавним оценкам CBO, восстановление этой скидки позволит сэкономить 112 миллиардов долларов. Некоторые ставят под сомнение способность федерального правительства добиться большей экономии, чем крупнейшие PDP, поскольку некоторые из более крупных планов имеют пулы покрытия, сопоставимые с Medicare, хотя данные VHA многообещающие. Некоторые также обеспокоены тем, что контроль цен на отпускаемые по рецепту лекарства уменьшит стимулы для производителей инвестировать в исследования и разработки, хотя то же самое можно сказать и обо всем, что приведет к снижению затрат. Однако сравнение с VHA показывает, что VA распространяется только на половину лекарств, входящих в Часть D.

Реформирование ухода за «лицами с двойным правом»

Примерно девять миллионов американцев — в основном пожилые люди с низкими доходами — имеют право как на Medicare, так и на Medicaid . У этих мужчин и женщин, как правило, особенно плохое здоровье: более половины лечатся от пяти или более хронических заболеваний. — и высокие затраты. Среднегодовые расходы на душу населения для лиц, имеющих двойное право, составляют 20 000 долларов США. по сравнению с 10 900 долларами для населения Medicare в целом.

Население, имеющее двойное право, составляет примерно 20 процентов участников Medicare, но на его долю приходится 36 процентов ее расходов. Существуют убедительные доказательства того, что эти люди получают крайне неэффективную помощь, поскольку ответственность за их уход разделена между программами Medicare и Medicaid. - большинство из них обращаются к нескольким различным поставщикам медицинских услуг без какого-либо механизма координации их помощи, и они сталкиваются с высоким уровнем потенциально предотвратимых госпитализаций. Поскольку Medicaid и Medicare охватывают разные аспекты здравоохранения, обе имеют финансовый стимул перенаправлять пациентов на лечение, которое оплачивает другая программа.

Многие эксперты предполагают, что создание механизмов координации ухода за лицами с двойным правом на получение медицинской помощи может привести к существенной экономии в программе Medicare, в основном за счет сокращения госпитализаций. Такие программы будут связывать пациентов с первичной медико-санитарной помощью, создавать индивидуальный план медицинского обслуживания, помогать участникам в получении социальных и социальных услуг, а также медицинской помощи, согласовывать лекарства, прописанные разными врачами, чтобы гарантировать, что они не подрывают друг друга, и контролировать поведение для улучшения здоровья. . Общий смысл этих предложений заключается в том, чтобы «лечить пациента, а не его состояние». и сохранить здоровье, избегая дорогостоящего лечения.

Существуют некоторые разногласия по поводу того, кто именно должен взять на себя ответственность за координацию ухода за лицами, имеющими двойное право на получение помощи. Было несколько предложений перевести лиц, имеющих двойное право, в существующие планы управляемого медицинского обслуживания Medicaid, которые контролируются отдельными штатами. Но многие штаты, сталкивающиеся с серьезной нехваткой бюджета, могут иметь некоторый стимул ограничить необходимое лечение или иным образом переложить расходы на участников и их семьи, чтобы получить некоторую экономию по программе Medicaid. У Medicare больше опыта в уходе за пожилыми людьми, и она уже расширяет программы скоординированного ухода в рамках ACA. хотя есть некоторые вопросы о способности частных планов Medicare управлять медицинским обслуживанием и достигать значительной экономии средств.

По оценкам, экономия от более эффективного скоординированного ухода за лицами, имеющими двойное право, варьируется от 125 миллиардов долларов США. до более чем 200 миллиардов долларов, в основном за счет исключения ненужных и дорогостоящих госпитализаций.

Страховые взносы Medicare, связанные с доходом

И республиканцы Палаты представителей, и президент Обама предложили увеличить дополнительные страховые взносы, выплачиваемые самыми богатыми людьми по программе Medicare, усугубив несколько реформ в ACA, которые увеличили бы число более богатых людей, платящих более высокие страховые взносы по частям B и D, связанным с доходом. По прогнозам, такие предложения позволят сэкономить 20 миллиардов долларов в течение десятилетия. и в конечном итоге приведет к тому, что к 2035 году более четверти участников Medicare будут платить от 35 до 90 процентов своих расходов по Части B, а не как обычно 25 процентов. Если бы скобки, установленные на 2035 год, были бы реализованы сегодня, это будет означать, что пострадает любой, кто зарабатывает более 47 000 долларов (индивидуально) или 94 000 долларов (как пара). Согласно предложениям республиканцев, пострадавшие лица будут платить 40 процентов от общей суммы страховых взносов по частям B и D, что сегодня эквивалентно 2500 долларам.

Более ограниченное соотношение премий с доходом приводит лишь к ограниченному доходу. В настоящее время только 5 процентов участников Medicare платят взносы, связанные с доходом, и большинство платят только 35 процентов от общей суммы страховых взносов по сравнению с 25 процентами, которые платит большинство людей. Лишь незначительное число участников попадает в группу людей с более высоким доходом, которые должны нести более значительную долю своих расходов: примерно полпроцента отдельных лиц и менее трех процентов супружеских пар в настоящее время платят более 35 процентов от общих расходов по Части B.

Существует некоторая обеспокоенность тем, что привязка страховых взносов к доходу ослабит Medicare в политическом плане в долгосрочной перспективе, поскольку люди, как правило, больше поддерживают универсальные социальные программы, чем программы, основанные на проверке нуждаемости .

Ограничения Медигэп

Некоторые планы дополнительного страхования Medicare (или «Medigap») покрывают все расходы участников, защищая их от любых личных расходов и гарантируя финансовую безопасность лицам, имеющим значительные потребности в медицинской помощи. Многие политики полагают, что такие планы повышают стоимость Medicare, создавая извращенный стимул , который заставляет пациентов искать ненужное и дорогостоящее лечение. Многие утверждают, что ненужное лечение является основной причиной роста затрат, и предлагают, чтобы люди, пользующиеся программой Medicare, чувствовали большую часть стоимости своего лечения, чтобы создать стимулы для поиска наиболее эффективных альтернатив. Различные ограничения и надбавки к страховому покрытию Medigap появились в недавних предложениях по сокращению дефицита. Одна из самых далеко идущих предложенных реформ, которая не позволит Medigap покрыть первые 500 долларов США сборов по совместному страхованию и ограничит ее покрытием до 50 процентов всех расходов сверх этой суммы, могла бы сэкономить 50 миллиардов долларов за 10 лет. Но это также существенно увеличит расходы на здравоохранение для людей с дорогостоящими потребностями в медицинской помощи.

Есть некоторые свидетельства того, что заявления о склонности Medigap вызывать чрезмерное лечение могут быть преувеличены и что потенциальная экономия от ограничения может быть меньше, чем ожидалось. Между тем, существуют некоторые опасения по поводу потенциальных последствий для зачисленных. Было показано, что люди, которым предъявляются высокие обвинения в каждом эпизоде ​​оказания медицинской помощи, откладывают или отказываются от необходимой помощи, ставя под угрозу свое здоровье и, возможно, увеличивая свои расходы на медицинское обслуживание в будущем. Из-за отсутствия медицинской подготовки большинству пациентов, как правило, трудно отличить необходимое лечение от ненужного. Проблема может быть преувеличена среди населения Medicare, у которого низкий уровень медицинской грамотности.

Обзорное покрытие

Закон « Build Back Better» был принят Конгрессом в ноябре 2021 года и добавляет услуги по слухопротезированию, подлежащие франшизе части B Medicare и 20% совместному страхованию, начиная с 2023 года. Первоначальное предложение этого законопроекта также было направлено на устранение пробелов в Medicare, таких как страхование стоматологических и офтальмологических услуг. , однако обе услуги были удалены из-за возражений в Сенате. Исследование, проведенное Urban Institute, показало, что участники программы Medicare тратят больше на плановые услуги по зрению (8,4 миллиарда долларов), чем на плановые услуги по слухопротезированию (5,7 миллиарда долларов), из которых 5,4 миллиарда и 4,7 миллиарда долларов были потрачены из кармана соответственно. Кроме того, почти каждый третий бенефициар Medicare ежегодно пользовался офтальмологическими услугами, а их средние расходы составляют 411 долларов на человека; Таким образом, расширение Medicare за счет включения в него услуг по зрению принесет пользу многим людям. Следует отметить, что существует градиент доходов среди тех, кто пользуется услугами офтальмолога, и серьезные неудовлетворенные потребности в этих услугах у людей с более низкими доходами. Зачисленные ниже федерального уровня бедности потратили 190 долларов, тогда как те, кто на 400% выше этого уровня, потратили 465 долларов; и вероятная тенденция, заключающаяся в том, что гораздо меньше чернокожих и латиноамериканцев неиспаноязычного происхождения используют и тратят средства на офтальмологические услуги, что соответствует тенденции, наблюдаемой в отношении слуховых аппаратов.

Законодательный надзор

Следующие комитеты Конгресса осуществляют надзор за программами Medicare:

Сенат

• Сенатский комитет по ассигнованиям
  • Подкомитет по труду, здравоохранению и социальным услугам, образованию и смежным агентствам
• Сенатский бюджетный комитет
• Сенатский комитет по финансам
• Комитет Сената по внутренней безопасности и делам правительства
  • Подкомитет по надзору за государственным управлением, федеральной рабочей силой и округом Колумбия
• Комитет Сената по здравоохранению, образованию, труду и пенсиям
  • Подкомитет по федеральному финансовому управлению, правительственной информации и международной безопасности
  • Подкомитет по первичному здравоохранению и старению
• Специальный комитет Сената по проблемам старения

Дом

• Комитет Палаты представителей по ассигнованиям
  • Подкомитет по труду, здравоохранению и социальным услугам, образованию и смежным агентствам
• Бюджетный комитет Палаты представителей
• Комитет Палаты представителей по энергетике и торговле
  • Подкомитет по здравоохранению
  • Подкомитет по надзору и расследованиям
• Комитет по малому бизнесу Палаты представителей
• Комитет Палаты представителей по путям и средствам
  • Подкомитет по здравоохранению

Соединение

• Объединенный экономический комитет

См. также

• Администрация по вопросам старения
• Закон о федеральных страховых взносах
• Здравоохранение в США
• Политика здравоохранения
• Реформа здравоохранения в США
• Медицинская страховка в США
• Морис Мазель
• Медикейд
• Медикэр (Австралия)
• Медикэр (Канада)
• Закон о доступе к Medicare и повторной авторизации CHIP 2015 г.
• Закон о медицинской помощи для всех
• Демонстрация групповой практики врачей Medicare
• Закон о корректировке быстрой оплаты Medicare
• Закон о демонстрации качества медицинской помощи при раке Medicare
• Центр прав медицинской помощи
• Национальная служба здравоохранения ( Великобритания )
• Закон о национальном демонстрационном проекте качественной онкологической помощи 2009 г.
• Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (Obamacare)
• Философия здравоохранения
• Медицинское обслуживание с единым плательщиком
• Старк Лоу

Внешние ссылки

Правительственные связи - текущие

• Medicare на cms.gov
• Medicare.gov — официальный сайт правительства США по программе Medicare.
• Medicare Primer Исследовательская служба Конгресса
• Поиск статистики регистрации в программе Medicare Исследовательская служба Конгресса

Правительственные связи - действующее право

• Закон о социальном обеспечении - Раздел XVIII Медицинское страхование для престарелых и инвалидов ( PDF / подробности ) с поправками, содержащимися в GPO. сборнике статутов

Правительственные связи - исторические

• Страница Medicare Is Into Law на сайте ssa.gov — материал о церемонии подписания законопроекта
• Историческая справка и развитие социального обеспечения на сайте ssa.gov — включает информацию о Medicare.
• Подробная хронология SSA на сайте ssa.gov — включает информацию о Medicare.
• Плакат Early Medicare с сайта ssa.gov

Неправительственные ссылки

• Отчеты потребителей, управляющие Medicare
• Фонд семьи Кайзер — существенные исследования и анализ, связанные с программой Medicare и охватываемым ею населением пожилых людей и людей с ограниченными возможностями.
  • Данные на уровне штата о бенефициарах Medicare, такие как количество участников, демографические данные (например, возраст, пол, раса/этническая принадлежность), расходы, другие источники медицинского страхования, участие в организованном медицинском обслуживании и использование услуг.
  • История Medicare в интерактивной хронологии ключевых событий.
• Цены на медицинское обслуживание могут быть намного выше с медицинской страховкой, чем без нее? ( Нью-Йорк Таймс , 22 августа 2021 г.).