Диссоциативное расстройство личности

Сюда перенаправляются «DID» и «Раздвоение личности». Чтобы узнать о других значениях, см. DID (значения) и Раздвоение личности (значения) . О психологическом опыте см. Диссоциация (психология) .

Диссоциативное расстройство личности
Другие имена	Множественное расстройство личности Раздвоение личности
Специальность	Психиатрия , клиническая психология
Симптомы	По крайней мере, два различных и относительно устойчивых состояния личности . повторяющиеся эпизоды диссоциативной амнезии , необъяснимые вторжения в сознание (например, голоса, навязчивые мысли, импульсы, убеждения, связанные с травмой), изменения в самоощущении, деперсонализация и дереализация , периодические функциональные неврологические симптомы, нарушение регуляции эмоций и поведения, Шнайдеровские симптомы первого ранга
Осложнения	Убеждения, основанные на травмах и стыде, диссоциативная фуга , расстройства пищевого поведения , депрессия , беспокойство , нарушения сна (например, ужасы во сне , кошмары, лунатизм, бессонница, гиперсомния ), суицидальность , членовредительство
Продолжительность	Долгосрочный
Причины	Оспаривается
Факторы риска	Суицид, Межличностные проблемы, агрессивное поведение
Дифференциальный диагноз	Другое уточненное диссоциативное расстройство , психотическое расстройство , шизотипическое расстройство личности , височная эпилепсия , черепно-мозговая травма , судорожное расстройство , расстройство личности
Уход	Обучение пациентов , поддержка коллег , Планирование безопасности, методы заземления, поддерживающее лечение , психотерапия
Частота	Распространенность в течение жизни среди населения в целом составляет 1,1–1,5%.

Диссоциативное расстройство идентичности ( ДРИ ), ранее известное как расстройство множественной личности , является одним из множественных диссоциативных расстройств, описанных в DSM-5 , DSM-5-TR , ICD-10 , ICD-11 и Руководстве Merck . У него есть история крайних противоречий.

Диссоциативное расстройство личности характеризуется наличием по крайней мере двух различных и относительно устойчивых состояний личности . Расстройство сопровождается провалами в памяти, более серьезными, чем можно было бы объяснить обычной забывчивостью. Состояния личности поочередно влияют на поведение человека, мысли, восприятие, сенсомоторную функцию, память, идентичность, эмоции и представление тела; однако проявления расстройства могут сильно различаться.

Согласно DSM-5-TR, ранняя детская травма, обычно начинающаяся в возрасте 5–6 лет, может подвергнуть человека риску развития диссоциативного расстройства идентичности. В различных географических регионах 90% людей с диагнозом диссоциативное расстройство личности сообщают, что подвергались множественным формам жестокого обращения в детстве , таким как изнасилование, насилие, пренебрежение или жестокое издевательство. Другие травматические переживания в детстве, о которых сообщалось, включают болезненные медицинские или хирургические процедуры, война, терроризм, нарушение привязанности , стихийные бедствия, культы и оккультные злоупотребления, потеря близкого человека или близких людей, торговля людьми , и дисфункциональная семейная динамика.

Лекарств для непосредственного лечения ДРИ не существует. Однако лекарства можно использовать при сопутствующих заболеваниях или целенаправленном облегчении симптомов; например, антидепрессанты от тревоги и депрессии или седативно-снотворные средства для улучшения сна. Лечение обычно включает поддерживающую терапию и психотерапию . Состояние обычно не проходит без лечения, и у многих пациентов заболевание протекает на протяжении всей жизни.

Считается, что этим заболеванием страдают 1,1–1,5% населения в целом (на основании многочисленных эпидемиологических исследований) и 3,9% лиц, поступивших в психиатрические больницы в Европе и Северной Америке. ДРИ диагностируется примерно в шесть раз чаще у женщин, чем у мужчин.

Число зарегистрированных случаев значительно возросло во второй половине 20-го века, наряду с количеством личностей, о которых сообщили пострадавшие. Однако неясно, связано ли увеличение показателей диагностики с лучшим признанием или с социокультурными факторами, такими как изображение в средствах массовой информации . Типичные симптомы проявления в разных регионах мира также могут различаться в зависимости от культуры, например, изменение идентичности, принимающее форму одержимости духами, божествами , призраками или мифическими существами и фигурами в культурах, где нормативные состояния одержимости являются обычным явлением.

Ключевые особенности

• Альтеры: сокращение от альтернативных состояний. Каждый альтер имеет свой собственный уникальный набор воспоминаний, поведения и даже физических характеристик (например, почерка или аллергии).

• Диссоциация: это ядро ​​DID. Это психический процесс отключения от реальности как способ справиться с травмой. Люди с ДРИ часто диссоциируют, чтобы избежать подавляющих эмоций или стрессовых ситуаций.

• Амнезия. Люди с ДРИ испытывают пробелы в воспоминаниях, особенно в отношении травмирующих событий. Им может быть трудно вспомнить свои действия или даже свою личность.

• Переключение: этот термин используется для описания перехода между альтами. Это может произойти внезапно и неожиданно, часто вызвано стрессом или конкретными ситуациями.

Определения

Диссоциация , термин, лежащий в основе диссоциативных расстройств , включая ДРИ, не имеет точного, эмпирического и общепринятого определения.

Большое количество разнообразных переживаний было названо диссоциативными: от обычных нарушений внимания до нарушений процессов памяти, характеризующихся диссоциативными расстройствами. Поэтому неизвестно, существует ли общность между всеми диссоциативными переживаниями или диапазон симптомов от легких до тяжелых является результатом различной этиологии и биологических структур. Другие термины, используемые в литературе, включая личность , состояние личности, идентичность , эго-состояние и амнезию , также не имеют согласованных определений. Существует множество конкурирующих моделей, которые включают некоторые недиссоциативные симптомы, но исключают диссоциативные.

Из-за отсутствия консенсуса относительно терминологии при изучении ДРИ было предложено несколько терминов. Один из них — это эго-состояние (поведение и опыт, имеющие проницаемые границы с другими такими же состояниями, но объединенные общим ощущением себя), тогда как другой термин — это «альтеры» (каждый из которых может иметь отдельную автобиографическую память , независимую инициативу и чувство собственности). индивидуальное поведение).

Эллерт Ниенхейс и его коллеги предлагают проводить различие между личностями, ответственными за повседневное функционирование (связанными с притупленными физиологическими реакциями и сниженной эмоциональной реактивностью , называемыми «очевидно нормальной частью личности» или ANP), и теми, кто возникает в ситуациях выживания ( включая реакции «бей или беги» , яркие травматические воспоминания и сильные, болезненные эмоции – «эмоциональная часть личности» или ЭП). «Структурная диссоциация личности» используется Эллертом Нийенхейсом и его коллегами, чтобы отличить диссоциацию, которую они приписывают травматическим или патологическим причинам, которая, в свою очередь, делится на первичную, вторичную и третичную диссоциацию. Согласно этой теории, первичная диссоциация прототипически включает один ANP и один EP, тогда как вторичная диссоциация прототипически включает ANP и по крайней мере два EP, а третичная диссоциация, обычно характеризующаяся DID, описывается как наличие по крайней мере двух ANP и по крайней мере двух EP. . попытки психометрически различить нормальную и патологическую диссоциацию. Были предприняты

Признаки и симптомы

Полное проявление диссоциативного расстройства идентичности может начаться в любом возрасте. хотя симптомы обычно начинаются в возрасте 5–10 лет. Согласно пятому изданию Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам ( DSM-5 ), симптомы ДРИ включают «наличие двух или более различных состояний личности», сопровождающихся неспособностью вспомнить личную информацию, выходящую за рамки того, что ожидается при нормальной памяти. проблемы. Другие симптомы DSM-5 включают потерю идентичности, связанную с отдельными состояниями личности, потерю субъективного восприятия течения времени и деградацию чувства себя и сознания. У каждого человека клиническая картина варьируется, а уровень функционирования может варьироваться от тяжелого нарушения до минимального. Симптомы диссоциативной амнезии относятся к диагнозу ДРИ и, следовательно, не должны диагностироваться отдельно, если соблюдены критерии ДРИ. Лица с ДРИ могут испытывать дистресс как из-за симптомов ДРИ (навязчивые мысли или эмоции), так и из-за последствий сопутствующих симптомов (диссоциация, из-за которой они не могут запомнить конкретную информацию). Подавляющее большинство пациентов с ДРИ сообщают о сексуальном и/или физическом насилии в детстве . Амнезия между личностями может быть асимметричной; личности могут знать или не знать о том, что известно другому. Люди с ДРИ могут неохотно обсуждать симптомы из-за ассоциаций с жестоким обращением, стыдом и страхом. Пациенты с ДРИ также могут часто и сильно испытывать нарушения времени.

Около половины людей с ДРИ имеют менее 10 личностей, а у большинства — менее 100; хотя сообщалось о 4500 случаях. Среднее число идентичностей увеличилось за последние несколько десятилетий с двух-трех до сегодня в среднем примерно 16. Однако неясно, связано ли это с реальным ростом идентичностей или просто с тем, что психиатрическое сообщество стало более активным. прием большого количества разделенных компонентов памяти.

Коморбидные расстройства

Психиатрический анамнез часто содержит многочисленные предыдущие диагнозы различных расстройств и неудачи лечения . Наиболее распространенной жалобой при ДРИ является депрессия , при этом головные боли являются частым неврологическим симптомом. Коморбидные расстройства могут включать расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ , расстройства пищевого поведения , тревожные расстройства , биполярное расстройство , расстройства личности и расстройства аутистического спектра . У значительного процента людей с диагнозом ДРИ в анамнезе наблюдалось пограничное расстройство личности и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Проявления диссоциации у людей с шизофренией отличаются от тех, у кого ДРИ, поскольку они не связаны с травмой, и это различие можно эффективно проверить, хотя для обоих состояний характерен высокий уровень диссоциативных слуховых галлюцинаций. Другими расстройствами, которые оказались коморбидными с ДРИ, являются соматизированные расстройства, большое депрессивное расстройство , а также предыдущая попытка самоубийства по сравнению с лицами без диагноза ДРИ. нарушенный и измененный сон играет роль в диссоциативных расстройствах в целом и в частности при ДРИ, причем изменения в окружающей среде также в значительной степени влияют на пациента с ДРИ. Также предполагается, что Лица с диагнозом ДРИ демонстрируют самую высокую гипнабельность среди всех клинических групп населения. Хотя ДРИ имеет высокую коморбидность и его развитие связано с травмой, существуют данные, позволяющие предположить, что ДРИ заслуживает отдельного диагноза от других состояний, таких как ПТСР.

Причины

Общий

Существуют две конкурирующие теории о том, что вызывает развитие диссоциативного расстройства идентичности. Модель, связанная с травмой, предполагает, что травма или тяжелые невзгоды в детстве, также известные как травма развития, увеличивают риск развития диссоциативного расстройства идентичности. Модель, не связанная с травмой, также называемая социокогнитивной моделью или фантазийной моделью, предполагает, что диссоциативное расстройство идентичности развивается в результате высокой склонности к фантазиям или внушаемости, ролевых игр или социокультурных влияний.

В DSM-5-TR говорится, что «травма раннего возраста (например, пренебрежение и физическое, сексуальное и эмоциональное насилие, обычно в возрасте до 5–6 лет) представляет собой фактор риска диссоциативного расстройства личности». Другие сообщаемые факторы риска включают болезненные медицинские процедуры, войну, терроризм или торговлю людьми в детстве. Диссоциативные расстройства часто возникают после травмы, и DSM-5-TR помещает их после расстройств, связанных с травмой и стрессором, чтобы отразить эту тесную взаимосвязь.

Травматическая модель

Основная статья: Травматическая модель психических расстройств

Диссоциативное расстройство идентичности часто концептуализируется как «наиболее тяжелая форма посттравматического стрессового расстройства, возникшего в детстве». По мнению многих исследователей, этиология диссоциативной идентичности многофакторна и включает сложное взаимодействие между травмой развития, социокультурными влияниями и биологическими факторами.

они подвергались физическому или сексуальному насилию. Люди с диагнозом диссоциативное расстройство личности часто сообщают, что в детстве (хотя точность этих отчетов оспаривается ); другие сообщают о сильном стрессе, серьезном заболевании или других травмирующих событиях в детстве. Они также сообщают о большем количестве исторических психологических травм, чем те, у кого диагностировано любое другое психическое заболевание.

Тяжелая сексуальная, физическая или психологическая травма в детстве была предложена в качестве объяснения его развития; осознание, воспоминания и эмоции о вредных действиях или событиях, вызванных травмой, удаляются из сознания, и формируются альтернативные личности или субличности с разными воспоминаниями, эмоциями и поведением. Диссоциативное расстройство личности связано с крайними проявлениями стресса или расстройствами привязанности . То, что у взрослых может выражаться как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), у детей может стать диссоциативным расстройством идентичности, возможно, из-за того, что они чаще используют воображение как форму преодоления трудностей .

Возможно, из-за изменений в развитии и более целостного самоощущения после шестилетнего возраста переживание сильной травмы может привести к другим, хотя и сложным, диссоциативным симптомам и нарушениям идентичности. Особая связь между жестоким обращением в детстве, дезорганизованной привязанностью и отсутствием социальной поддержки считается необходимым компонентом диссоциативного расстройства идентичности. Хотя роль биологической способности ребенка к крайней степени диссоциации остается неясной, некоторые данные указывают на нейробиологическое воздействие стресса, связанного с развитием.

Отделение ранней травмы от этиологии диссоциации категорически отвергается теми, кто поддерживает модель ранней травмы. Однако обзорная статья 2012 года поддерживает гипотезу о том, что текущая или недавняя травма может повлиять на оценку человеком более отдаленного прошлого, изменяя опыт прошлого и приводя к диссоциативным состояниям. Гисбрехт и др. предположили, что нет фактических эмпирических доказательств, связывающих раннюю травму с диссоциацией, и вместо этого предполагают, что проблемы с нейропсихологическим функционированием , такие как повышенная отвлекаемость в ответ на определенные эмоции и контексты, объясняют диссоциативные особенности. Средняя позиция предполагает, что травма в некоторых ситуациях изменяет нейронные механизмы, связанные с памятью. Появляется все больше данных о том, что диссоциативные расстройства связаны как с перенесенными травмами, так и со «специфическими нервными механизмами». Было также высказано предположение, что может существовать подлинная, но более скромная связь между травмой и диссоциативным расстройством идентичности, причем ранняя травма вызывает повышенную склонность к фантазиям , что, в свою очередь, может сделать людей более уязвимыми для социально-когнитивных влияний, связанных с развитием диссоциативной идентичности. расстройство. Другое предположение, сделанное Хартом, указывает на то, что в мозгу есть триггеры, которые могут быть катализатором различных самосостояний, и что жертвы травмы более восприимчивы к этим триггерам, чем те, кто не является жертвой травмы; Говорят, что эти триггеры связаны с диссоциативным расстройством идентичности.

Пэрис заявляет, что травматическая модель диссоциативного расстройства идентичности повысила привлекательность диагноза среди медицинских работников, пациентов и общественности, поскольку подтвердила идею о том, что жестокое обращение с детьми имеет серьезные последствия на всю жизнь. Пэрис утверждает, что существует очень мало экспериментальных данных, подтверждающих гипотезу травматической диссоциации, и нет исследований, показывающих, что диссоциация постоянно связана с нарушением долговременной памяти.

Нейровизуализационные исследования показали неизменно меньший объем гиппокампа у пациентов с ДРИ, что подтверждает модель травмы.

Социогенная модель

Симптомы диссоциативного расстройства идентичности могут быть созданы терапевтами, использующими методы «восстановления» воспоминаний (например, использование гипноза для «доступа» к другим личностям, облегчения возрастной регрессии или восстановления воспоминаний) у внушаемых людей. Называемая моделью, не связанной с травмой, или социокогнитивной моделью, или фантазийной моделью, она предполагает, что диссоциативное расстройство идентичности возникает из-за того, что человек сознательно или бессознательно ведет себя определенным образом, пропагандируемым культурными стереотипами. с невольными терапевтами, дающими сигналы с помощью неправильных терапевтических методов. Эта модель утверждает, что поведение усиливается за счет изображения диссоциативного расстройства идентичности в средствах массовой информации.

Сторонники модели, не связанной с травмой, отмечают, что диссоциативные симптомы редко присутствуют перед интенсивной терапией, проводимой специалистами по лечению диссоциативного расстройства идентичности, которые в процессе выявления, общения и выявления изменений формируют или, возможно, создают диагноз. . Хотя сторонники отмечают, что диссоциативное расстройство идентичности сопровождается искренними страданиями и тревожными симптомами и может быть надежно диагностировано с использованием критериев DSM, они скептически относятся к этиологии, связанной с травмой, предложенной сторонниками модели, связанной с травмой. Сторонники диссоциативного расстройства идентичности, не связанного с травмой, обеспокоены возможностью гипнабельности, внушаемости, частых фантазий и умственной поглощенности, предрасполагающих людей к диссоциации. Они отмечают, что за диагностику у большинства людей диссоциативного расстройства идентичности отвечает небольшая группа врачей.

Психолог Николас Спанос и другие предположили, что помимо случаев, вызванных терапией, диссоциативное расстройство идентичности может быть результатом ролевых игр , хотя другие с этим не согласны, указывая на отсутствие стимула создавать или поддерживать отдельные идентичности и указывают на заявленные истории. злоупотреблений. Другие аргументы в пользу того, что терапия может вызвать диссоциативное расстройство идентичности, включают отсутствие детей с диагнозом ДРИ, внезапный всплеск заболеваемости после 1980 года (хотя диссоциативное расстройство идентичности не было диагнозом до DSM-IV, опубликованного в 1994 году), отсутствие доказательств. повышенного уровня жестокого обращения с детьми, появление расстройства почти исключительно у лиц, проходящих психотерапию, особенно с использованием гипноза , наличие причудливых альтернативных личностей (например, тех, кто утверждает, что они животные или мифологические существа) и увеличение количества альтернативных личностей с течением времени (а также первоначальное увеличение их количества по мере начала психотерапии в ДРИ-ориентированной терапии) ). Эти различные культурные и терапевтические причины возникают в контексте ранее существовавшей психопатологии, особенно пограничного расстройства личности , которое обычно сочетается с диссоциативным расстройством личности. Кроме того, проявления могут различаться в зависимости от культуры, например, индийские пациенты, которые меняют образы только после периода сна – именно так диссоциативное расстройство идентичности обычно представляют в средствах массовой информации этой страны.

Сторонники диссоциативного расстройства идентичности, не связанного с травмой, заявляют, что это расстройство тесно связано с (возможно, суггестивной) психотерапией, часто включающей восстановленные воспоминания (воспоминания, из-за которых у человека ранее была амнезия) или ложные воспоминания , и что такая терапия может вызвать дополнительные идентичности. . Такие воспоминания могут быть использованы для обвинения в сексуальном насилии над детьми . Существует мало согласия между теми, кто рассматривает терапию как причину и травму как причину. Сторонники терапии как причины диссоциативного расстройства идентичности предполагают, что небольшое количество врачей, диагностирующих непропорционально большое количество случаев, предоставит доказательства своей позиции. хотя также утверждается, что более высокие показатели диагностики в определенных странах, таких как США, могут быть связаны с большей осведомленностью о ДРИ. Более низкие показатели в других странах могут быть связаны с искусственно заниженной узнаваемостью диагноза. Тем не менее, синдром ложной памяти сам по себе не рассматривается экспертами в области психического здоровья как действительный диагноз. и был описан как «непсихологический термин, придуманный частным фондом, заявленной целью которого является поддержка обвиняемых родителей». Критики утверждают, что эта концепция не имеет эмпирической поддержки, и далее описывают Фонд синдрома ложной памяти как правозащитную группу, которая искажает и искажает исследования памяти.

Дети

Редкость диагноза ДРИ у детей приводится как повод усомниться в достоверности этого расстройства. и сторонники обеих этиологий полагают, что обнаружение диссоциативного расстройства идентичности у ребенка, который никогда не проходил лечения, критически подорвет модель, не связанную с травмой. И наоборот, если будет обнаружено, что у детей развивается диссоциативное расстройство идентичности только после прохождения лечения, это поставит под сомнение модель, связанную с травмой. По состоянию на 2011 год Было выявлено около 250 случаев диссоциативного расстройства идентичности у детей, хотя данные не дают однозначного подтверждения ни одной из теорий. Хотя у детей было диагностировано диссоциативное расстройство идентичности до начала терапии, некоторых из них врачи представили родителям, которым самим был поставлен диагноз диссоциативного расстройства идентичности; на других повлияло появление диссоциативного расстройства идентичности в популярной культуре или диагноз психоза из-за слуха о голосах - симптом, также встречающийся при диссоциативном расстройстве идентичности. Ни одно исследование не искало детей с диссоциативным расстройством идентичности в общей популяции, а единственное исследование, в котором пытались найти детей с диссоциативным расстройством идентичности, еще не проходящих терапию, сделало это путем обследования братьев и сестер тех, кто уже проходил терапию по поводу диссоциативного расстройства идентичности. Анализ диагностики детей, представленный в научных публикациях, показал, что 44 тематических исследования отдельных пациентов были распределены равномерно (т. е. каждое тематическое исследование было описано разными авторами), но в статьях, касающихся групп пациентов, четыре исследователя отвечали за большинство отчетов.

Первоначальное теоретическое описание диссоциативного расстройства идентичности заключалось в том, что диссоциативные симптомы были средством преодоления сильного стресса (особенно сексуального и физического насилия в детстве), но это убеждение было поставлено под сомнение данными многочисленных научных исследований. Сторонники модели, связанной с травмой, утверждают, что высокая корреляция сексуального и физического насилия над детьми, о которой сообщают взрослые с диссоциативным расстройством идентичности, подтверждает связь между травмой и диссоциативным расстройством идентичности. Однако связь между диссоциативным расстройством идентичности и жестоким обращением подвергается сомнению по нескольким причинам. Исследования, сообщающие о связях, часто основаны на самоотчетах, а не на независимых подтверждениях, и эти результаты могут быть ухудшены из-за систематической ошибки отбора и направления. Большинство исследований травм и диссоциации являются поперечными, а не продольными , что означает, что исследователи не могут объяснить причинно-следственную связь , а исследования, избегающие предвзятости воспоминаний, не смогли подтвердить такую ​​причинную связь. Кроме того, исследования редко контролируют многие расстройства, сочетающиеся с диссоциативным расстройством идентичности или семейной дезадаптацией (которая сама по себе тесно коррелирует с диссоциативным расстройством идентичности). Популярная ассоциация диссоциативного расстройства идентичности с жестоким обращением в детстве возникла сравнительно недавно и возникла только после публикации «Сибиллы» в 1973 году. Большинство предыдущих примеров «множественных людей», таких как Крис Костнер Сайзмор , чья жизнь была изображена в книге и фильме «Три лица» Ева сообщила, что не помнит о детских травмах.

Патофизиология

Несмотря на исследования ДРИ, включая структурную и функциональную магнитно-резонансную томографию , позитронно-эмиссионную томографию , однофотонную эмиссионную компьютерную томографию , потенциалы, связанные с событием , и электроэнцефалографию , никаких конвергентных результатов нейровизуализации в отношении ДРИ не было выявлено, за исключением меньшего объема гиппокампа при ДРИ. пациенты. Кроме того, многие из существующих исследований проводились с позиции, явно основанной на травме. На сегодняшний день нет исследований относительно нейровизуализации и введения ложных воспоминаний у пациентов с ДРИ. хотя есть данные об изменениях зрительных параметров и поддержка амнезии между альтерами. У пациентов с ДРИ также наблюдаются недостатки в тестах на сознательный контроль внимания и запоминания (которые также показали признаки разделения имплицитной памяти между альтерами, но нет такого разделения для вербальной памяти ), а также повышенную и стойкую бдительность и реакцию испуга на звук. Пациенты с ДРИ также могут демонстрировать измененную нейроанатомию .

Диагностика

Общий

В пятом, переработанном издании Американской психиатрической ассоциации ( Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам DSM-5) диагностируется ДРИ в соответствии с диагностическими критериями, указанными под кодом 300.14 (диссоциативные расстройства) . ДРИ часто изначально ошибочно диагностируется, потому что клиницисты мало обучены диссоциативным расстройствам или ДРИ и часто используют стандартные диагностические интервью, которые не включают вопросы о травме, диссоциации или посттравматических симптомах. Это усложняет диагностику расстройства и предвзятость врача.

ДРИ редко диагностируется у детей, несмотря на то, что средний возраст появления первого альтера составляет три года. Критерии требуют, чтобы человек периодически находился под контролем двух или более отдельных личностей или состояний личности , что сопровождалось провалами в памяти важной информации, не вызванной алкоголем, наркотиками или лекарствами, а также другими заболеваниями, такими как сложные парциальные припадки . У детей симптомы нельзя лучше объяснить «воображаемыми товарищами по играм или другими фантастическими играми». Диагноз обычно ставится специалистом в области психического здоровья с клиническим образованием, например, психиатром или психологом, посредством клинической оценки, бесед с семьей и друзьями и рассмотрения другого вспомогательного материала. специально разработанные интервью (например, SCID-D ) и инструменты оценки личности. При оценке также могут использоваться Поскольку большинство симптомов зависят от самооценки и не являются конкретными и наблюдаемыми, при постановке диагноза существует определенная степень субъективности. Люди часто не склонны обращаться за лечением, особенно потому, что их симптомы могут не восприниматься всерьез; таким образом, диссоциативные расстройства называют «болезнями скрытности».

Диагноз подвергся критике со стороны сторонников терапии как причины или социокогнитивной гипотезы, поскольку они считают, что это состояние , обусловленное культурой и часто вызванное оказанием медицинской помощи. Социальные сигналы, участвующие в диагностике, могут играть важную роль в формировании поведения или атрибуции пациента, например, симптомы в одном контексте могут быть связаны с ДРИ, тогда как в другое время или в другом месте диагноз мог быть чем-то иным, чем ДРИ. Другие исследователи не согласны с этим и утверждают, что существование этого состояния и его включение в DSM подтверждается множеством надежных доказательств, а диагностические критерии позволяют четко отличить его от состояний, за которые его часто ошибочно принимают (шизофрения, пограничное расстройство личности и судорожное расстройство). Тот факт, что большая часть случаев диагностируется конкретными поставщиками медицинских услуг и что симптомы возникают у субъектов доклинических исследований при соответствующем сигнале, был предложен в качестве доказательства того, что небольшое количество клиницистов, специализирующихся на ДРИ, несут ответственность за создание изменений посредством терапия. Это состояние может быть недостаточно диагностировано из-за скептицизма и недостаточной осведомленности специалистов в области психического здоровья, что осложняется отсутствием конкретных и надежных критериев диагностики ДРИ, а также отсутствием показателей распространенности из-за неспособности изучить систематически выбранные и репрезентативные популяции.

Дифференциальный диагноз

У пациентов с ДРИ в среднем диагностируют 5-7 коморбидных расстройств – значительно больше, чем при других психических заболеваниях.

Из-за перекрытия симптомов дифференциальный диагноз включает шизофрению , нормальное и быстроцикличное биполярное расстройство , эпилепсию , пограничное расстройство личности и расстройство аутистического спектра . Бред или слуховые галлюцинации могут быть приняты другими личностями за речь. Стойкость и последовательность идентичности и поведения, амнезия, степень диссоциации или гипнабельности, а также сообщения членов семьи или других партнеров, указывающие на историю таких изменений, могут помочь отличить ДРИ от других состояний. Диагноз ДРИ имеет приоритет над любыми другими диссоциативными расстройствами. Отличие ДРИ от симуляции является проблемой, когда финансовая или юридическая выгода является проблемой, и искусственное расстройство также может рассматриваться, если человек ранее обращался за помощью или вниманием. Людям, которые заявляют, что их симптомы вызваны внешними духами или сущностями, входящими в их тела, обычно диагностируют диссоциативное расстройство, не указанное иным образом, а не ДРИ из-за отсутствия идентичности или состояний личности. Большинство людей, которые приходят в отделение неотложной помощи и не знают своего имени, обычно находятся в психотическом состоянии. Хотя слуховые галлюцинации часто встречаются при ДРИ, могут также возникать сложные зрительные галлюцинации. Люди с ДРИ обычно проходят адекватное тестирование реальности; у них могут быть положительные шнайдеровские симптомы шизофрении , но отсутствуют отрицательные симптомы. Они воспринимают любые услышанные голоса как исходящие изнутри их головы (больные шизофренией воспринимают их как внешние). Кроме того, люди с психозом гораздо менее восприимчивы к гипнозу, чем люди с ДРИ. У детей возрастают трудности дифференциальной диагностики.

ДРИ следует отличать от различных расстройств или определять в случае их сопутствующего заболевания, включая расстройства настроения , психозы , тревожные расстройства , посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства личности , когнитивные расстройства , неврологические расстройства , эпилепсию , соматоформное расстройство , искусственное расстройство , симуляцию , другие диссоциативные расстройства, и трансовые состояния. Дополнительным аспектом разногласий в отношении диагнозов является то, что существует множество форм диссоциации и провалов в памяти, которые могут быть распространены как в стрессовых, так и в нестрессовых ситуациях и могут быть отнесены к гораздо менее спорным диагнозам.

Была выдвинута гипотеза о взаимосвязи между ДРИ и пограничным расстройством личности: различные врачи отмечали совпадение между симптомами и поведением, и было высказано предположение, что некоторые случаи ДРИ могут возникать «из-за субстрата пограничных черт». Обзоры пациентов с ДРИ и их медицинские записи пришли к выводу, что большинство из тех, у кого диагностирован ДРИ, также соответствуют критериям либо пограничного расстройства личности, либо, в более общем плане, пограничного расстройства личности.

В DSM-5 подробно рассматриваются культурные особенности, влияющие на некоторые презентации DID.

На многие особенности диссоциативного расстройства идентичности могут влиять культурные особенности человека. У людей с этим расстройством могут наблюдаться выраженные необъяснимые с медицинской точки зрения неврологические симптомы, такие как неэпилептические припадки, параличи или потеря чувствительности, в культурных условиях, где такие симптомы распространены. Аналогичным образом, в условиях, когда нормативная одержимость является обычным явлением (например, в сельских районах развивающегося мира, среди определенных религиозных групп в США и Европе), фрагментированные идентичности могут принимать форму одержимости духами, божествами, демонами, животными или мифическими цифры. Аккультурация или продолжительные межкультурные контакты могут формировать характеристики других идентичностей (например, идентичности в Индии могут говорить исключительно по-английски и носить западную одежду). Диссоциативное расстройство идентичности в форме одержимости можно отличить от общепринятых в культуре состояний одержимости тем, что первое является непроизвольным, мучительным, неконтролируемым и часто повторяющимся или постоянным; предполагает конфликт между человеком и окружающей его семейной, социальной или рабочей средой; и проявляется в то время и в местах, которые нарушают нормы культуры или религии.

Споры и критика действительности

ДРИ является одним из самых противоречивых диссоциативных расстройств и одним из самых противоречивых расстройств, обнаруженных в DSM-5. Основной спор идет между теми, кто считает, что ДРИ вызван травматическим стрессом, заставляющим разум разделиться на несколько личностей , каждая из которых имеет отдельный набор воспоминаний. и вера в то, что симптомы ДРИ вызваны искусственно определенными психотерапевтическими практиками или пациентами, играющими роль, которую они считают подходящей для человека с ДРИ. Дебаты между двумя позициями характеризуются острыми разногласиями. Исследование этой гипотезы характеризуется плохой методологией . Психиатр Джоэл Пэрис отмечает, что идея о том, что личность способна расщепляться на независимые альтеры, является недоказанным утверждением, которое противоречит исследованиям в области когнитивной психологии .

Некоторые люди, такие как Рассел А. Пауэлл и Трэвис Л. Джи, полагают, что ДРИ вызвано медицинским обслуживанием, то есть симптомы ДРИ создаются самими терапевтами с помощью гипноза. Это убеждение также подразумевает, что люди с ДРИ более восприимчивы к манипуляциям с помощью гипноза и внушения, чем другие. Ятрогенная модель также иногда утверждает, что лечение ДРИ вредно. По словам Брэнда, Левенштейна и Шпигеля, «[т] его утверждения о том, что лечение ДРИ вредно, основаны на отдельных случаях, мнениях, сообщениях о вреде, которые не подтверждены в научной литературе, искажениях данных и недопонимании о ДРИ. лечение и феноменология ДРИ». Их утверждение подтверждается тем фактом, что только у 5–10% людей, получающих лечение, симптомы первоначально ухудшаются.

Психиатры Август Пайпер и Гарольд Мерски бросили вызов гипотезе травмы, утверждая, что корреляция не подразумевает причинно-следственную связь – тот факт, что люди с ДРИ сообщают о детской травме, не означает, что травма вызывает ДРИ – и указывают на редкость диагноза до 1980 года, а также на неспособность обнаружить ДРИ в качестве результата в продольных исследованиях травмированных детей. Они утверждают, что ДРИ не может быть точно диагностирован из-за расплывчатых и неясных диагностических критериев в DSM и неопределенных понятий, таких как «состояние личности» и «идентичность», и ставят под сомнение доказательства жестокого обращения в детстве, помимо самоотчетов, отсутствия определения того, что указывает на порог злоупотребления, достаточный для того, чтобы вызвать ДРИ, и на чрезвычайно небольшое количество случаев у детей с диагнозом ДРИ, несмотря на средний возраст появления первого изменения в три года. Психиатр Колин Росс не согласен с выводом Пайпер и Мерски о том, что ДРИ не может быть точно диагностирован, указывая на внутреннюю согласованность между различными интервью по структурированным диссоциативным расстройствам (включая Шкалу диссоциативных переживаний , График интервью по диссоциативным расстройствам и структурированное клиническое интервью по диссоциативным расстройствам). которые находятся в диапазоне внутренней достоверности широко распространенных психических заболеваний, таких как шизофрения и большое депрессивное расстройство . По его мнению, Пайпер и Мерски устанавливают более высокие стандарты доказательства, чем для других диагнозов. Он также утверждает, что Пайпер и Мерски тщательно отобрали данные и не включили всю имеющуюся соответствующую научную литературу , например, независимые подтверждающие доказательства травмы.

В статье, опубликованной в 2022 году в журнале Comprehensive Psychiatry, описывается, как длительное использование социальных сетей, особенно на платформах обмена видео, включая TikTok , подвергает молодых людей, в основном женщин-подростков, основную группу пользователей TikTok, растущему числу создателей контента, создающих видео о расстройствах, которые они самостоятельно диагностируют. «Все большее количество сообщений из США, Великобритании, Германии, Канады и Австралии отмечает рост функционального тикового поведения до и во время пандемии COVID-19 , что совпало с увеличением контента в социальных сетях, связанного с [… «диссоциативное расстройство личности». В заключение в документе говорится, что «существует острая необходимость целенаправленного эмпирического исследования этого тревожного явления, которое связано с более широкими исследованиями и дискурсами, изучающими влияние социальных сетей на психическое здоровье».

Скрининг

Возможно, из-за их предполагаемой редкости диссоциативные расстройства (включая ДРИ) изначально не были включены в структурированное клиническое интервью для DSM-IV (SCID), которое предназначено для того, чтобы сделать психиатрические диагнозы более точными и надежными. Вместо этого, вскоре после публикации первоначального SCID, появился отдельный протокол для диссоциативных расстройств (SCID-D). был опубликован. Это интервью занимает от 30 до 90 минут в зависимости от опыта субъекта. Альтернативный диагностический инструмент — График интервью при диссоциативных расстройствах — также существует, но SCID-D обычно считается золотым стандартом. График интервью по поводу диссоциативных расстройств (DDIS) — это тщательно структурированное интервью, позволяющее различать различные диагнозы DSM-IV. DDIS обычно можно провести через 30–45 минут.

Другие опросники включают Шкалу диссоциативных переживаний (DES), Шкалу перцептивных изменений, Анкету по переживаниям диссоциации, Анкету диссоциации и Mini-SCIDD. Все они тесно взаимосвязаны, и, за исключением Mini-SCIDD, все они включают поглощение — нормальную часть личности, связанную с сужением или расширением внимания. ДЕС это простой, быстрый и проверенный способ опросник, который широко использовался для выявления диссоциативных симптомов, с вариациями для детей и подростков. Такие тесты, как DES, обеспечивают быстрый метод отбора субъектов, поэтому более трудоемкое структурированное клиническое интервью можно использовать в группе с высокими показателями DES. В зависимости от того, где установлено пороговое значение, люди, которым впоследствии будет поставлен диагноз, могут быть пропущены. Ранее рекомендованное пороговое значение составляло 15–20. Надежность DES в доклинических образцах была поставлена ​​под сомнение.

Уход

Лечение по социогенной модели

Сторонники социогенной модели оспаривают, что диссоциативное расстройство идентичности является органической реакцией на травму, но считают, что это социально сконструированное поведение и психическое заражение. Макхью говорит, что это расстройство «в значительной степени поддерживается вниманием, которое ему склонны уделять врачи. Это означает, что это не психическое состояние, возникающее по природе, такое как паническая тревога или глубокая депрессия. Оно существует в мире как искусственный продукт человеческого изобретения».

По словам Макхью, врачи в больнице Джонса Хопкинса должны игнорировать проявления «альтерналов» и вместо этого сосредоточиться на лечении других психических проблем, с которыми страдают пациенты. Сообщается, что этот метод лечения является успешным:

Что удивляет многих людей, так это то, что множественные личности имеют тенденцию быстро исчезать, если их игнорировать. Обычно на нашем этаже с нервной анорексией пациенты, поступившие с МЛР [расстройством множественной личности], перестают обсуждать свои изменения в течение нескольких дней и часто сообщают, что после недели или двух восстановления массы тела и посещения групповой терапии, связанной с их расстройством пищевого поведения, идеи и озабоченность своими «альтернативами» постепенно исчезли из их мышления.

Макхью считает, что сторонники диссоциативного расстройства идентичности непреднамеренно ухудшают состояние пациента, признавая изменения и уделяя им внимание.

Лечение в рамках модели травмы

Международное общество по изучению травм и диссоциации , сторонники модели травмы, опубликовало рекомендации по фазово-ориентированному лечению у взрослых, а также детей и подростков, которые широко успешно используются в области лечения ДРИ. В рекомендациях говорится, что «желательным результатом лечения является работоспособная форма интеграции или гармонии между альтернативными идентичностями». Некоторые специалисты по лечению людей с ДРИ используют методы, рекомендованные в рекомендациях по лечению 2011 года. Эмпирическое исследование включает в себя продольное исследование лечения TOP DD, которое показало, что у пациентов наблюдалось «статистически значимое снижение диссоциации, посттравматического стрессового расстройства, дистресса, депрессии, госпитализаций, попыток самоубийства, членовредительства, опасного поведения, употребления наркотиков и физической боли», а также улучшение состояния. общее функционирование. Эффекты лечения изучаются уже более тридцати лет, причем некоторые исследования продолжались десять лет. Существуют рекомендации по лечению взрослых и детей, предполагающие трехэтапный подход: и основаны на консенсусе экспертов.

Общие методы лечения включают эклектичное сочетание методов психотерапии , включая когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), инсайт-ориентированная терапия , диалектическая поведенческая терапия (DBT), гипнотерапия и десенсибилизация и переработка движений глаз (EMDR).

Гипноз следует тщательно учитывать при выборе лечения и практикующего врача из-за его опасности. Например, гипноз иногда может привести к ложным воспоминаниям и ложным обвинениям в жестоком обращении со стороны семьи, близких, друзей, поставщиков услуг и членов сообщества. Те, кто страдает диссоциативным расстройством идентичности, обычно подвергаются реальному насилию (сексуальному, физическому, эмоциональному, финансовому) со стороны терапевтов, семьи, друзей, близких и членов сообщества.

Некоторые поведенческие терапевты сначала используют поведенческие методы лечения, такие как реагирование только на одну личность, а затем используют более традиционную терапию, как только устанавливается последовательный ответ. Кратковременное лечение в результате управляемого ухода может быть затруднительным, поскольку люди с диагнозом ДРИ могут испытывать необычные трудности с доверием к терапевту, и им может потребоваться длительный период для формирования комфортного терапевтического альянса . Рекомендуется регулярный контакт (по крайней мере, еженедельно), а лечение обычно длится годы, а не недели или месяцы. Гигиена сна была предложена в качестве варианта лечения, но не была проверена. очень мало В целом клинических исследований по лечению ДРИ , ни одно из них не было рандомизированным контролируемым исследованием .

Терапия ДРИ обычно ориентирована на этапы. Могут появиться разные альтеры, основанные на их большей способности справляться с конкретными ситуативными стрессами или угрозами. Хотя у некоторых пациентов первоначально может наблюдаться большое количество альтеров, это число может уменьшиться в ходе лечения – хотя для терапевта считается важным ознакомиться, по крайней мере, с наиболее выраженными состояниями личности, поскольку личность «хозяина» может не быть «хозяином». истинная» личность пациента. Определенные альтеры могут негативно реагировать на терапию, опасаясь, что целью терапевта является устранение альтер (особенно тех, которые связаны с незаконной или насильственной деятельностью). Более реалистичная и подходящая цель лечения — интегрировать адаптивные реакции на насилие, травмы или другие угрозы в общую структуру личности.

Первая фаза терапии фокусируется на симптомах и облегчении тревожных аспектов состояния, обеспечении безопасности человека, улучшении способности пациента формировать и поддерживать здоровые отношения, а также улучшении общего функционирования повседневной жизни. сопутствующие расстройства, такие как расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ и расстройства пищевого поведения . На этом этапе лечения рассматриваются Вторая фаза фокусируется на поэтапном воздействии травматических воспоминаний и предотвращении повторной диссоциации. Заключительная фаза фокусируется на воссоединении личностей разрозненных альтеров в единую функционирующую личность со всеми ее воспоминаниями и опытом.

Прогноз

Мало что известно о прогнозе нелеченного ДРИ. Редко, если вообще когда-либо, происходит ремиссия без лечения. но симптомы обычно со временем усиливаются и ослабевают. Пациенты с преимущественно диссоциативными и посттравматическими симптомами имеют лучший прогноз, чем пациенты с коморбидными расстройствами или те, кто все еще находится в контакте с насильниками, а последние группы часто сталкиваются с более длительным и трудным курсом лечения. Суицидальные мысли , попытки самоубийства и членовредительство распространены среди людей с ДРИ. Продолжительность лечения может варьироваться в зависимости от целей пациента, которые могут варьироваться от простого улучшения межальтернативного общения и сотрудничества до уменьшения межальтернативной амнезии, интеграции и слияния всех альтеров, но на достижение последней цели обычно требуются годы, при наличии обученных и опытных специалистов. психотерапевты.

Эпидемиология

Общий

По данным Американской психиатрической ассоциации, 12-месячная распространенность ДРИ среди взрослых в США составляет 1,5%, при этом распространенность одинакова у женщин и мужчин. Оценки распространенности среди населения широко варьируются, при этом некоторые оценки ДРИ в стационарных условиях предполагают 1-9,6%». Зарегистрированные показатели в обществе варьируются от 1% до 3%, причем более высокие показатели среди психиатрических пациентов. По состоянию на 2017 год данные свидетельствуют о том, что распространенность ДРИ составляет 2–5% среди пациентов психиатрических стационаров, 2–3% среди амбулаторных пациентов и 1% среди населения в целом. При этом показатель среди подростков, находящихся в амбулаторных психиатрических учреждениях, достигает 16,4%. Распространенность диссоциативных расстройств в общей популяции в течение жизни составляет 9,1–18,3%.

По состоянию на 2012 год ДРИ диагностировался у женщин в молодом возрасте в 5–9 раз чаще, чем у мужчин, хотя это могло быть связано с предвзятостью отбора, поскольку подозревалось, что мужчины, соответствующие диагностическим критериям ДРИ, в конечном итоге попадают в систему уголовного правосудия, а не в больницы. У детей показатели среди мужчин и женщин примерно одинаковы (5:4). Диагнозы ДРИ у детей встречаются крайне редко; большая часть исследований ДРИ у детей проводилась в 1980-х и 1990-х годах и не затрагивает продолжающиеся споры вокруг этого диагноза. ДРИ чаще встречается у молодых людей и снижается распространенность с возрастом.

Осведомленность о ДРИ в клинических условиях и среди широкой публики низкая. В литературе описано плохое клиническое образование (или его отсутствие) в отношении ДРИ и других диссоциативных расстройств: «большинство клиницистов учили (или предполагают), что ДРИ — это редкое расстройство с яркими, драматическими проявлениями». Симптомы у пациентов часто трудно различимы, что усложняет диагностику. ДРИ имеет высокую корреляцию со сложным посттравматическим стрессовым расстройством и описывается как форма сложного посттравматического стрессового расстройства . Существует значительное совпадение симптомов между пограничным расстройством личности и ДРИ, хотя считается, что симптомы возникают из-за разных основных причин.

Историческая распространенность

Частота диагностированных ДРИ увеличивалась в конце 20-го века, достигнув пика диагнозов примерно в 40 000 случаев к концу 20-го века по сравнению с менее чем 200 диагнозами до 1970 года. Первоначально ДРИ, наряду с остальными диссоциативными расстройствами, считалось редчайшим психологическим состоянием, которое к 1944 году было диагностировано менее чем у 100 человек, и в следующие два десятилетия было зарегистрировано только один дополнительный случай. В конце 1970-х и 80-х годах число диагнозов резко возросло. По оценкам 1980-х годов, заболеваемость составляла 0,01%. Этому росту сопутствовало увеличение количества альтер-личностей: в большинстве случаев от основной и одной альтер-личности до в среднем 13 в середине 1980-х годов (увеличение как числа случаев, так и числа альтеров в каждом случае оба являются факторами профессионального скептицизма в отношении диагноза). Другие объясняют этот рост использованием неподходящих терапевтических методов у людей с высокой внушаемостью, хотя это само по себе противоречиво. в то время как сторонники ДРИ утверждают, что рост заболеваемости обусловлен более широким признанием и способностью распознавать расстройство. Данные по психиатрическим популяциям (стационарным и амбулаторным пациентам) демонстрируют большое разнообразие в разных странах.

В эссе 1996 года были предложены три возможные причины внезапного увеличения числа диагнозов ДРИ, среди которых автор подозревает, что наиболее вероятной является первая:

1. Результат внушений терапевта внушаемым людям, подобно тому, как . истерика Шарко действовала в соответствии с его ожиданиями
2. Прошлая неспособность психиатров распознать диссоциацию компенсируется новой подготовкой и знаниями.
3. Диссоциативные явления на самом деле усиливаются, но это увеличение представляет собой лишь новую форму старой и изменчивой сущности: «истерии».

Диссоциативные расстройства были исключены из проекта «Эпидемиологический охват» .

Северная Америка

ДРИ продолжает считаться спорным диагнозом; Когда-то это считалось явлением, ограниченным Северной Америкой, хотя с тех пор были опубликованы исследования популяций DID на 6 континентах. Хотя появились исследования, в которых обсуждается появление ДРИ в других странах и культурах. и это состояние было описано в неанглоязычных странах и незападных культурах, все эти сообщения встречаются в англоязычных журналах, написанных международными исследователями, цитирующими западную научную литературу. Эцель Карденья и Дэвид Гливс считали, что более широкое распространение ДРИ в Северной Америке стало результатом повышения осведомленности и обучения об этом заболевании.

История

Один из десяти фотогравюрных портретов Луи Виве, опубликованных в «Вариациях личности» Анри Бурру и Проспера Фердинанда Буро.

Ранние ссылки

В 19 веке « двойное сознание», исторический предшественник ДРИ, часто описывалось как состояние лунатизма , при этом ученые предполагали, что пациенты переключались между нормальным сознанием и «сомнамбулическим состоянием».

Сильный интерес к спиритизму , парапсихологии и гипнозу продолжался на протяжении 19 и начала 20 веков. Параллельно со взглядами Джона Локка существовала ассоциация идей, требующих сосуществования чувств с осознанием этих чувств. Гипноз , который был впервые изобретен в конце 18 века Францем Месмером и Арманом-Мари Жаком де Шастене, маркизом де Пюисегюром , бросил вызов ассоциации идей Локка. Гипнотизеры сообщали о том, что, по их мнению, во время гипноза появлялись вторые личности, и задавались вопросом, как два разума могут сосуществовать.

Мемориальная доска на бывшем доме Пьера Мари Феликса Жане (1859–1947), философа и психолога, который первым предположил связь между событиями в прошлом и настоящим психическим здоровьем человека, а также придумал слова «диссоциация» и «подсознание».

В XIX веке было зарегистрировано несколько случаев множественной личности, о которых Рибер сообщил. по оценкам, будет близко к 100. Эпилепсия рассматривалась как фактор в некоторых случаях, и обсуждение этой связи продолжается и в настоящее время.

К концу 19 века было общепринято, что эмоционально травмирующие переживания могут вызывать долговременные расстройства, которые могут проявляться различными симптомами. Было обнаружено, что эти конверсионные расстройства возникают даже у самых устойчивых людей, но с глубоким эффектом они проявляются у людей с эмоциональной нестабильностью, таких как Луи Виве (1863–?), который в 17-летнем возрасте пережил травматический опыт, когда столкнулся с гадюкой. Вивет был предметом бесчисленных медицинских работ и стал наиболее изученным случаем диссоциации в 19 веке.

Между 1880 и 1920 годами различные международные медицинские конференции посвящали время сеансам диссоциации. Именно в этой атмосфере Жан-Мартен Шарко представил свои идеи о влиянии нервных потрясений как причины различных неврологических заболеваний. Один из учеников Шарко, Пьер Жане , воспользовался этими идеями и развил свою собственную теорию диссоциации. Одним из первых людей с диагнозом множественной личности, подлежащим научному изучению, была Клара Нортон Фаулер под псевдонимом Кристин Бошан ; Американский невролог Мортон Принс изучал Фаулер между 1898 и 1904 годами, описав ее тематическое исследование в своей монографии . Диссоциация личности» 1906 года «

20 век

В начале 20 века интерес к диссоциации и множественности личностей ослаб по нескольким причинам. После смерти Шарко в 1893 году многие из его так называемых истерических пациентов были разоблачены как мошенники, а связь Джане с Шарко запятнала его теории диссоциации. Зигмунд Фрейд отказался от своего прежнего акцента на диссоциации и детских травмах.

В 1908 году Ойген Блейлер ввел термин «шизофрения», Эмиля Крепелина чтобы представить пересмотренную концепцию заболевания для раннего слабоумия . В то время как сущность естественного заболевания Крепелина была основана на метафоре прогрессирующего ухудшения, умственной слабости и дефектов, Блейлер предложил новую интерпретацию, основанную на диссоциации или «расщеплении» ( Spaltung ), и широко расширил критерии включения для диагноза. Обзор Index medicus с 1903 по 1978 год показал резкое снижение числа сообщений о множественной личности после того, как диагноз шизофрении стал популярным, особенно в Соединенных Штатах. Появление широкой диагностической категории раннего слабоумия также было обусловлено исчезновением к 1910 году «истерии» (обычного диагностического обозначения случаев множественной личности). Ряд факторов способствовал созданию атмосферы скептицизма и неверия; Параллельно с возросшим подозрением на ДРИ наблюдалось снижение интереса к диссоциации как лабораторному и клиническому феномену.

Начиная примерно с 1927 года, наблюдался значительный рост числа зарегистрированных случаев шизофрении, сопровождавшийся столь же значительным уменьшением числа сообщений о множественной личности. С появлением уникального американского переосмысления раннего слабоумия/шизофрении как функционального расстройства или «реакции» на психобиологические стрессоры – теории, впервые выдвинутой Адольфом Мейером в 1906 году – многие вызванные травмой состояния связаны с диссоциацией, включая «контузный шок». или «военные неврозы» во время Первой мировой войны, были отнесены к этим диагнозам. В 1980-х годах утверждалось, что пациентам с ДРИ часто ошибочно диагностировали шизофрению.

Однако общественность познакомилась с психологическими идеями, которые ее заинтересовали. Мэри Шелли » « Франкенштейн , » Роберта Льюиса Стивенсона и «Странная история доктора Джекила и мистера Хайда многие рассказы Эдгара Аллана По оказали огромное влияние.

Три лица Евы

В 1957 году, с публикацией бестселлера « Три лица Евы» психиатров Корбетта Х. Тигпена и Херви М. Клекли , основанного на исследовании случая их пациента Криса Костнера Сайзмора , и последующего популярного одноименного фильма , Интерес американской общественности к множественной личности возродился. В последующие годы было диагностировано больше случаев диссоциативного расстройства идентичности. Причина внезапного увеличения числа случаев не определена, но ее можно объяснить возросшей осведомленностью, которая выявила ранее не диагностированные случаи, или новые случаи могли быть вызваны влиянием средств массовой информации на поведение людей и суждения терапевтов. В 1970-е годы первоначально небольшое количество врачей выступало за признание этого диагноза законным.

История в DSM

В DSM-II используется термин истерический невроз диссоциативного типа . Он описывал возможное возникновение изменений в состоянии сознания или личности пациента и включал симптомы «амнезии, сомнамбулизма, фуги и множественной личности». DSM-III сгруппировал этот диагноз с четырьмя другими основными диссоциативными расстройствами, используя термин «расстройство множественной личности». DSM -IV внес больше изменений в ДРИ, чем в любое другое диссоциативное расстройство. и переименовал его DID. Название было изменено по двум причинам: во-первых, изменение подчеркивает главную проблему не в множественности личностей, а, скорее, в отсутствии единой, единой идентичности. и акцент на «идентичности как центрах обработки информации». Во-вторых, термин «личность» используется для обозначения «характерных моделей мыслей, чувств, настроений и поведения всего человека», тогда как для пациента с ДРИ переключением между идентичностями и моделями поведения является личность. По этой причине в DSM-IV-TR вместо личностей говорится о «отдельных идентичностях или состояниях личности». Диагностические критерии также изменились, чтобы указать, что, хотя пациент может называть и персонализировать альтеры, им не хватает независимого, объективного существования. Изменения также включали добавление амнезии в качестве симптома, который не был включен в DSM-III-R, поскольку, несмотря на то, что он является основным симптомом этого состояния, пациенты могут испытывать «амнезию ради амнезии» и не сообщать об этом. Амнезия сменилась, когда стало ясно, что риск ложноотрицательных диагнозов низок, поскольку амнезия занимает центральное место в ДРИ.

МКБ -10 относит диагноз к категории «диссоциативные расстройства» в подкатегории «другие диссоциативные (конверсионные) расстройства», но продолжает относить это состояние к расстройству множественной личности.

Критерии DSM-IV-TR для ДРИ подвергались критике за то, что они не отражали клиническую сложность ДРИ и не были полезны для диагностики лиц с ДРИ (например, за счет сосредоточения внимания на двух наименее частых и наиболее тонких симптомах ДРИ). уровень ложноотрицательных результатов и чрезмерное количество диагнозов ДДНО, для исключения одержимости (рассматриваемой как межкультурная форма ДРИ) и для включения только двух «основных» симптомов ДРИ (амнезия и самоизменение), при этом не обсуждая галлюцинации, трансоподобные состояния, соматоформные симптомы , симптомы деперсонализации и дереализации . Были выдвинуты аргументы в пользу того, что диагноз можно поставить на основании наличия некоторых, но не всех характеристик ДРИ, вместо того, чтобы в настоящее время сосредоточиться исключительно на двух наименее распространенных и заметных признаках. Критерии DSM-IV-TR также подверглись критике. за тавтологию , использование неточного и неопределенного языка, а также за использование инструментов, которые дают ложное ощущение достоверности и эмпирической достоверности диагноза.

DSM -5 обновил определение DID в 2013 году, резюмируя изменения следующим образом:

В DSM-5 было внесено несколько изменений в критерии диссоциативного расстройства идентичности. Во-первых, критерий А был расширен и теперь включает в себя определенные феномены одержимости и функциональные неврологические симптомы, чтобы объяснить более разнообразные проявления расстройства. Во-вторых, критерий А теперь конкретно гласит, что переходы в идентичности могут наблюдаться другими или сообщаться самими собой. В-третьих, согласно критерию Б, у людей с диссоциативным расстройством идентичности могут возникать периодические провалы в воспоминании повседневных событий, а не только травматических переживаний. Другие текстовые изменения разъясняют природу и ход нарушений идентичности.

Между 1968 и 1980 годами для обозначения диссоциативного расстройства личности использовался термин «истерический невроз диссоциативного типа». АПА писала во втором издании DSM: «При диссоциативном типе изменения могут возникать в состоянии сознания пациента или в его личности, вызывая такие симптомы, как амнезия, сомнамбулизм, фуга и множественная личность». Число случаев резко возросло в конце 1970-х и на протяжении 80-х годов, а первые научные монографии по этой теме появились в 1986 году.

Книга и фильм Сивилла

очень влиятельная книга «Сивилла» В 1974 году была опубликована , которая позже была превращена в мини-сериал в 1976 году и снова в 2007 году . Описывая то, что Роберт Рибер назвал «третьим по известности случаем множественной личности», в нем представлено подробное обсуждение проблем лечения «Сибил Изабель Дорсетт», псевдонима Ширли Арделл Мейсон .

Хотя книга и последующие фильмы помогли популяризировать диагноз и спровоцировать его эпидемию, более поздний анализ дела предложил разные интерпретации: от того, что проблемы Мэйсон были вызваны терапевтическими методами и инъекциями пентатола натрия , использованными ее психиатром К. Б. Уилбуром , или непреднамеренной мистификацией, отчасти связанной с прибыльными издательскими правами, хотя этот вывод сам по себе был оспорен.

Дэвид Шпигель, психиатр из Стэнфорда, чей отец время от времени лечил Ширли Арделл Мейсон, говорит, что его отец описал Мейсон как «блестящую истеричку. Он чувствовал, что Уилбур склонен давить на нее, чтобы она преувеличивала диссоциацию, которая у нее уже была». По мере того как внимание средств массовой информации к ДРИ увеличивалось, росли и споры вокруг диагноза.

Реклассификации

В DSM-III намеренно опущены термины «истерия» и «невроз», назвав их диссоциативными расстройствами, включая множественное расстройство личности, а также добавлено посттравматическое стрессовое расстройство в раздел «Тревожные расстройства».

По мнению психиатра Университета Макгилла Джоэла Пэрис, это непреднамеренно легитимизировало их, вынудив учебники, имитирующие структуру DSM, включать по ним отдельную главу, что привело к увеличению диагностики диссоциативных состояний. Когда-то редко встречающееся спонтанное явление (исследования 1944 г. показали всего 76 случаев), диагноз стал «артефактом плохой (или наивной) психотерапии», поскольку «чрезмерно очарованные» терапевты случайно побуждали пациентов, способных к диссоциации, выразить свои симптомы.

В главе книги 1986 года (позже переизданной в другом томе) философ науки Ян Хакинг сосредоточил внимание на расстройстве множественной личности как на примере «придумывания людей» посредством неблагоприятного воздействия на людей «динамического номинализма» в медицине и психиатрии. Предполагается, что с изобретением новых терминов создаются совершенно новые категории «естественных видов» людей, и те, кому поставлен такой диагноз, отвечают воссозданием своей идентичности в свете новых культурных, медицинских, научных, политических и моральных ожиданий. Хакинг утверждал, что процесс «составления людей» исторически условен, поэтому неудивительно, что с течением времени возникают взлеты, падения и возрождения таких категорий. Хакинг пересмотрел свою концепцию «придумывания людей» в 2006 году.

«Межличностная амнезия» была удалена как диагностический признак из DSM III в 1987 году, что, возможно, способствовало увеличению частоты постановки диагноза. По состоянию на 1980 год было зарегистрировано 200 случаев ДРИ, а с 1980 по 1990 год - 20 000. Джоан Акочелла сообщает, что с 1985 по 1995 год было диагностировано 40 000 случаев. Научные публикации о DID достигли пика в середине 1990-х годов, а затем быстро пошли на спад.

Было несколько факторов, способствовавших быстрому снижению количества сообщений о расстройстве множественной личности/диссоциативном расстройстве идентичности. Одним из них было прекращение в декабре 1997 года журнала «Диссоциация: прогресс в диссоциативных расстройствах», журнала Международного общества по изучению множественной личности и диссоциации. Общество и его журнал воспринимались как некритические источники легитимности необычайных утверждений о существовании сатанинских культов, передаваемых из поколения в поколение, ответственных за «скрытый Холокост». сатанинских ритуальных злоупотреблений , которые были связаны с ростом сообщений MPD. Стремясь дистанцироваться от растущего скептицизма в отношении клинической достоверности MPD, организация исключила из своего официального названия термин «множественная личность» в 1993 году, а затем в 1997 году снова сменила название на Международное общество по изучению травм и диссоциации. .

В 1994 году четвертое издание DSM снова заменило критерии и изменило название состояния с «расстройство множественной личности» на нынешнее «диссоциативное расстройство идентичности», чтобы подчеркнуть важность изменений сознания и идентичности, а не личности. Включение межличностной амнезии помогло отличить ДРИ от диссоциативного расстройства, не уточненного иначе (ДДНОС), но это состояние сохраняет присущую ему субъективность из-за сложности определения таких терминов, как личность, идентичность, эго-состояние и даже амнезия . В МКБ-10 ДРИ классифицируется как «диссоциативное [конверсионное] расстройство» и используется название «расстройство множественной личности» с классификационным номером F44.81. В МКБ-11 Всемирная организация здравоохранения классифицировала ДРИ под названием «диссоциативное расстройство идентичности» (код 6B64), а большинство случаев, ранее диагностированных как ДДНОС, классифицируются как «частичное диссоциативное расстройство идентичности» (код 6B65).

21 век

В исследовании 2006 года научные исследования и публикации о ДРИ и диссоциативной амнезии сравнивались с другими состояниями психического здоровья, такими как нервная анорексия , расстройство, связанное с употреблением алкоголя , и шизофрения, с 1984 по 2003 год. Результаты оказались необычно распределенными, с очень низким уровнем публикаций в 1980-х годах, за которым последовал значительный рост, достигший пика в середине 1990-х годов, а затем быстро снизившийся в последующее десятилетие. По сравнению с 25 другими диагнозами «пузырь» публикаций о ДРИ в середине 1990-х годов был уникальным. По мнению авторов обзора, результаты публикации свидетельствуют о том, что период «моды» пошел на убыль, и что эти два диагноза «[не получили] широкого научного признания».

Общество и культура

В популярной культуре

Давнее увлечение публики DID привело к появлению множества различных книг и фильмов. при этом многие представления описываются как усиление стигмы из-за увековечивания мифа о том, что люди с психическими заболеваниями обычно опасны. Фильмы о ДРИ также подвергались критике за плохое представление как ДРИ, так и его лечения, включая «значительно преувеличенное представление» роли гипноза в терапии. показывая значительно меньшее количество личностей, чем у многих людей с ДРИ, и искажение людей с ДРИ как имеющих театральные и вопиющие переключения между очень заметными и разными альтами. Некоторые фильмы являются пародиями и высмеивают ДРИ, например, «Я, я и Ирен» , в котором также неверно утверждается, что ДРИ — это шизофрения . В некоторых историях DID используется как сюжетный ход, например, в «Бойцовском клубе » и в детективных историях, таких как «Тайное окно» .

В пятой части японской манги JoJo's Bizarre Adventure ( Vento Aureo ) главным антагонистом является человек с ДРИ, и выясняется, что он имеет две разные личности; один по имени Доппио, который действует как обычное гражданское лицо и тайно является консильером босса мафии и его альтер-эго Дьяволо, которым является сам Босс.

Сообщается, что «Соединенные Штаты Тары» опубликовало профессиональные комментарии к каждому эпизоду стали первым телесериалом в США, в центре внимания которого было DID, и Международное общество по изучению травм и диссоциации . Совсем недавно в отмеченном наградами корейском сериале « Убей меня, исцели меня» ( корейский : 킬미, 힐미 ; RR : Килми, Хильми ) фигурировал богатый молодой человек с семью личностями, одна из которых влюбляется в красивую жительницу психиатрической больницы, которая пытается помогите ему.

Документальный фильм A&E « Много сторон Джейн » рассказывает о молодой женщине с диссоциативным расстройством идентичности, которая хочет привлечь внимание к этому расстройству, будучи родителем-одиночкой.

Ряд людей с ДРИ публично рассказали о своем опыте, в том числе комик и ведущая ток-шоу Розанна Барр , которая взяла интервью у Трудди Чейза , автора книги « Когда кролик воет» ; Крис Костнер Сайзмор , герой книги «Три лица Евы» , Кэмерон Уэст, автор книги « От первого лица во множественном числе: Моя жизнь как множественная» , и НФЛ игрок Гершель Уокер , автор книги « Вырываясь на свободу: Моя жизнь с диссоциативным расстройством личности» .

В «Трех лицах Евы» (1957) гипноз используется для выявления детской травмы, которая затем позволяет ей объединить три личности в одну. Однако книги Сайзмора «Я Ева» и «Мой собственный разум» показали, что это длилось недолго; Позже она попыталась покончить жизнь самоубийством, обратилась за дальнейшим лечением, и на самом деле у нее было двадцать две личности, а не три. Сайзмор снова приступил к терапии и к 1974 году добился стойкого выздоровления. «Голоса внутри: Жизни Трудди Чейз» изображают многих из 92 личностей, описанных Чейз в ее книге « Когда воет кролик» , и необычно отходят от типичного финала, заключающегося в объединении в одно целое. «Фрэнки и Элис» (2010) с Холли Берри в главной роли был основан на реальном человеке с ДРИ. В популярной культуре диссоциативное расстройство личности часто путают с шизофренией . а некоторые фильмы, рекламируемые как показывающие диссоциативное расстройство личности, могут быть более репрезентативными для психоза или шизофрении , например «Психо» (1960).

В своей книге « Врачи ЦРУ: нарушения прав человека со стороны американских психиатров » психиатр Колин А. Росс утверждает, что на основании документов, полученных в рамках законодательства о свободе информации , психиатр, связанный с проектом MKULTRA, сообщил, что он может намеренно вызвать диссоциативное расстройство личности, используя различные аверсивные или оскорбительные методы, создающие маньчжурского кандидата для военных целей.

В USA Network телевизионном производстве «Мистер Робот » главный герой Эллиот Олдерсон был создан на основе анекдотического опыта DID друзей создателя шоу. Сэм Эсмаил сказал, что консультировался с психологом, который «конкретизировал» состояние психического здоровья персонажа, особенно его множественность.

В серии фильмов о супергероях М. Найта Шьямалана « Неуязвимый » (в частности, в фильмах «Сплит» и «Стекло» ) у Кевина Венделла Крамба диагностирован ДРИ, и некоторые личности обладают сверхчеловеческими способностями. Эксперты и правозащитники говорят, что эти фильмы негативно изображают ДРИ и способствуют стигматизации этого расстройства.

1993 года В малаяламском фильме «Маничитратхажу» главный герой, которого играет Шобана, страдает ДРИ, которое в фильме упоминается как расстройство множественной личности. В болливудском римейке «Маничитратхажу», «Бхул Бхулайя» (2007), Видья Балан сыграла Авни, человека с диагнозом ДРИ, который ассоциировал себя с Манджуликой, умершей танцовщицей в королевском дворце. Хотя фильм раскритиковали за бесчувственность, его также хвалили за распространение информации о ДРИ и вклад в устранение стигмы в отношении психического здоровья.

индийского кинорежиссера Шанкара Шанмугама фильме тамильском В 2005 году в «Анниян» сюжет сосредоточен на разочарованном обывателе , чье разочарование по поводу того, что он считает растущей социальной апатией и общественным пренебрежением, приводит к раздвоению личности, которое пытается улучшить систему. Его главный герой Амби, идеалистичный и законопослушный юрист, имеющий DID и развивающий две другие личности: учтивую фотомодель по имени Ремо и убийственный линчеватель по имени Анниян.

В японской ролевой игре Final Fantasy VII , что главный герой Клауд Страйф 1997 года показано страдает расстройством личности, включающим ложные воспоминания в результате посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Шэрон Пакер определила, что у Клауда есть DID.

В комиксах Marvel , что персонаж Лунного Рыцаря показано СДЕЛАЛ. В сериале « Лунный рыцарь» , основанном на персонаже комиксов, главный герой Марк Спектор изображен с DID; веб-сайт Национального альянса по психическим заболеваниям появляется в финальных титрах сериала. У другого персонажа Marvel, Легиона , в комиксах ДИД, хотя в версии телешоу у него шизофрения , что подчеркивает замешательство широкой публики между двумя разными и отдельными расстройствами.

DC Comics Персонаж Двуликий изображен имеющим СДЕЛАЛИ.

Юридические вопросы

Люди с диссоциативным расстройством личности могут участвовать в судебных делах в качестве свидетелей, обвиняемых или потерпевших/потерпевших. Заявления DID лишь изредка использовались для аргументации преступного безумия в суде. Ранее было обнаружено, что в Соединенных Штатах диссоциативное расстройство личности соответствует тесту Фрая как общепринятому заболеванию, а также новому стандарту Добера . В юридических кругах ДРИ называют одним из наиболее спорных психиатрических диагнозов, поэтому судебно-медицинские экспертизы . необходимы Что касается обвиняемых, защита которых утверждает, что у них диагноз ДРИ, суды должны различать тех, у кого действительно ДРИ, и тех, кто симулирует, чтобы избежать ответственности. В таких случаях для оценки обвиняемых обычно привлекаются свидетели-эксперты. хотя некоторые стандартные оценки, такие как MMPI-2, не были разработаны для людей с травмами в анамнезе, и шкалы достоверности могут ошибочно предполагать симуляцию. Многомасштабный опросник диссоциации (Briere, 2002) хорошо подходит для оценки симулятивных и диссоциативных расстройств, в отличие от шкалы диссоциативного опыта для самоотчета. В DID доказательства об измененных состояниях сознания, действиях других личностей и эпизодах амнезии могут быть исключены из суда, если они не будут сочтены относящимися к делу, хотя в разных странах и регионах действуют разные законы. Диагноз ДРИ может быть использован для оправдания невиновности по причине невменяемости , но это очень редко бывает успешным, или в связи с ограниченной дееспособностью, что может сократить продолжительность приговора. DID также может повлиять на способность предстать перед судом. Заявление о невменяемости было впервые успешно использовано в американском суде в 1978 году в деле штата Огайо против Миллигана . Однако диагноз ДРИ не считается автоматически основанием для вынесения приговора о невменяемости, и со времен Миллигана несколько дел, утверждающих о невменяемости, по большей части были безуспешными.

Беннетт Дж. Браун был американским психиатром, известным своей пропагандой концепции множественного расстройства личности (теперь называемой «диссоциативным расстройством идентичности») и участием в пропаганде « Сатанинской паники », моральной паники вокруг дискредитированной теории заговора , которая привела к тысячам людей, подвергающихся неправомерному медицинскому лечению или расследуемых за несуществующие преступления.

Интернет-субкультура

Основная статья: Множественность (субкультура)

Сообщество DID существует в социальных сетях , включая YouTube , Reddit , Discord и TikTok . В этих контекстах опыт диссоциативной идентичности получил название множественности. Высокопоставленных членов этого сообщества критиковали за то, что они симулировали свое состояние ради взглядов или за легкомысленное изображение расстройства. Психолог Наоми Торрес-Маки, руководитель исследований Коалиции психического здоровья, заявила: «Внезапно все мои пациенты-подростки думают, что у них есть это, а на самом деле это не так... Люди начинают придавать клиническое значение и чувствовать себя «Мне нужно поставить этот диагноз. Для этого мне нужно лекарство», хотя на самом деле многие из этих переживаний являются нормативными и не нуждаются в патологизации или лечении». Однако онлайн-сообщества для DID могут быть полезными. Обри Баккер, нейропсихолог, говорит: «Диссоциативное расстройство идентичности может привести к чрезвычайной изоляции… и участие в сообществе DID в TikTok может частично исправить эту изоляцию».

Пропаганда

Некоторые защитники считают DID формой нейроразнообразия , что приводит к пропаганде признания «позитивного плюрализма» и использования местоимений множественного числа, таких как «мы» и «наш». Защитники также оспаривают необходимость интеграции. Тимоти Бэйнс утверждает, что альтеры имеют полный моральный статус, как и их хозяин. Он заявляет, что, поскольку интеграция может повлечь за собой (непроизвольное) устранение такой сущности, принуждение людей проходить ее в качестве терапевтического лечения «серьезно аморально».

В 2011 году автор Лэнс Липперт писал, что большинство людей с ДРИ преуменьшают или минимизируют свои симптомы, вместо того, чтобы искать славы, часто из-за стыда или страха перед последствиями стигмы. Терапевты могут отговаривать людей с ДРИ от работы в СМИ из-за опасений, что они могут почувствовать себя эксплуатируемыми или травмированными, например, в результате демонстрации переключения между состояниями личности для развлечения других.

День осведомленности о DID (или диссоциативной идентичности) проводится ежегодно 5 марта, и используется разноцветная лента осведомленности, основанная на идее «сумасшедшего лоскутного одеяла».

Внешние ссылки

• «Международное общество по изучению травм и диссоциации» .