синдром Балинта
| синдром Балинта | |
|---|---|
| Другие имена | Синдром Балинта-Холмса, синдром апраксии-симультанагнозии зрительной атаксии-взгляда |
 | |
| Синдром Балинта | |
| Специальность | Неврология , Офтальмология , Оптометрия |
Синдром Балинта — редкая и до конца не изученная триада тяжелых нервно-психических нарушений: неспособность воспринимать поле зрения в целом ( симультанагнозия ), трудности с фиксацией глаз ( глазодвигательная апраксия ) и неспособность с помощью зрения переместить руку на конкретный объект. ( атаксия зрительного нерва ). [ 1 ] Он был назван в 1909 году в честь австро-венгерского невролога и психиатра Резсо Балинта, который первым определил его. [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]
Синдром Балинта чаще всего возникает с острым началом в результате двух и более инсультов в более или менее одном и том же месте в каждом полушарии. Поэтому оно встречается редко. Некоторые считают, что наиболее частой причиной полного синдрома Балинта является внезапная и тяжелая гипотония, приводящая к двустороннему пограничному инфаркту в затылочно-теменной области. [ 1 ] Реже случаи прогрессирующего синдрома Балинта обнаруживаются при дегенеративных заболеваниях, таких как болезнь Альцгеймера. [ 5 ] [ 6 ] или некоторые другие черепно-мозговые травмы на границе теменной и затылочной долей головного мозга.
Недостаточная осведомленность об этом синдроме может привести к неправильному диагнозу и, как следствие, к неправильному или неадекватному лечению. Поэтому клиницисты должны быть знакомы с синдромом Балинта и его различной этиологией. [ 7 ]
Презентация
[ редактировать ]Симптомы синдрома Балинта могут быть весьма изнурительными, поскольку они влияют на зрительно-пространственные навыки, зрительное сканирование и механизмы внимания. [ 8 ] Поскольку оно представляет собой нарушение как зрительных, так и речевых функций, это серьезная инвалидность, которая может повлиять на безопасность пациента - даже в его собственной домашней обстановке и может сделать человека неспособным сохранять работу. [ 9 ] Во многих случаях наблюдается полное трио симптомов — неспособность воспринимать поле зрения в целом (симультанагнозия), затруднение фиксации глаз (глазодвигательная апраксия) и неспособность с помощью зрения переместить руку к определенному объекту (оптическая атаксия). могут быть незамечены до тех пор, пока пациент не пройдет реабилитацию. Терапевты, незнакомые с синдромом Балинта, могут ошибочно диагностировать неспособность пациента оправдать ожидания прогресса в любой из этих областей симптомов, просто указывая на неспособность получить пользу от дальнейшей традиционной терапии. Сама природа каждого симптома Балинта препятствует прогрессу реабилитации каждого из других симптомов. Необходимо гораздо больше исследований для разработки терапевтических протоколов, направленных на лечение симптомов Балинта как группы, поскольку инвалидность настолько переплетена. [ 10 ]
Симультанагнозия
[ редактировать ]Симультанагнозия — это неспособность воспринимать одновременные события или объекты в поле зрения. [ 11 ] Люди с синдромом Балинта воспринимают мир хаотично, как серию отдельных объектов, а не видят целостность сцены. [ 12 ]
Это пространственное расстройство зрительного внимания — способность идентифицировать локальные элементы сцены, но не глобальное целое — было названо сужением глобального гештальт-окна человека — его визуального «окна» внимания. Люди фиксируют взгляд на определенных изображениях в социальных сценах, потому что они информативны для значения сцены. Любое предстоящее выздоровление при одновременной диагностике может быть связано с каким-то расширением окна ограниченного внимания, которое характеризует это расстройство. [ 13 ]
Симультанагнозия – глубокий зрительный дефицит. Это ухудшает способность воспринимать несколько предметов на визуальном дисплее, сохраняя при этом способность распознавать отдельные объекты. Одно исследование предполагает, что симультанагнозия может быть результатом крайней формы конкуренции между объектами, из-за которой трудно отвлечь внимание от объекта после того, как он был выбран. [ 14 ] Пациенты с симультанагнозией имеют ограниченное пространственное окно зрительного внимания и не могут видеть более одного объекта одновременно. Они видят свой мир неоднородно и неоднородно. Поэтому они выбирают один объект или даже компоненты отдельного объекта, не имея возможности увидеть глобальную «большую картину». [ нужна ссылка ]
Исследование, в котором непосредственно проверялась взаимосвязь между ограничением окна внимания при одновременной диагностике по сравнению со зрением здоровых участников с нормальными пределами зрительной обработки, подтвердило ограничение трудностей у пациентов с одновременной диагностикой. [ 15 ]
Имеются убедительные доказательства того, что кора головного мозга человека по существу разделена на два функциональных потока: затылочно-теменно-лобный путь, который обрабатывает информацию о том, «где» и затылочно-височно-лобный путь, который предоставляет человеку информацию «что». [ 16 ]
Глазодвигательная апраксия
[ редактировать ]Балинт назвал это «психическим параличом взгляда» — неспособностью произвольно направлять движения глаз, переключаясь на новое место зрительной фиксации. Основным симптомом глазодвигательной апраксии является то, что человек не контролирует движения глаз, однако вертикальные движения глаз обычно не затрагиваются. Например, им часто трудно двигать глазами в нужном направлении. Другими словами, саккады (быстрые движения глаз) являются ненормальными. Из-за этого большинству пациентов с глазодвигательной апраксией приходится поворачивать голову, чтобы следить за объектами, исходящими от их периферийных устройств. [ 17 ]
Оптическая атаксия
[ редактировать ]Оптическая атаксия – это неспособность направить руку к объекту, используя визуальную информацию. [ 18 ] когда неспособность не может быть объяснена двигательными, соматосенсорными нарушениями, нарушениями поля зрения или остроты зрения. Оптическая атаксия наблюдается при синдроме Балинта, где она характеризуется нарушением зрительного контроля направления движения руки к зрительной цели, что сопровождается нарушением ориентации рук и формирования хвата. [ 19 ] Это считается специфическим зрительно-моторным расстройством, не зависящим от неправильного восприятия зрительного пространства. [ нужна ссылка ]
Оптическая атаксия также известна как неправильное достижение или дисметрия (англ. « трудно измерить »), вторичная по отношению к дефициту зрительного восприятия. У пациента с синдромом Балинта, вероятно, наблюдаются нарушения движений рук под визуальным контролем, несмотря на нормальную силу конечностей. Больной не может схватить предмет, глядя на него, из-за нарушения координации движений глаз и рук. Это особенно верно в отношении их противопораженной руки. [ нужна ссылка ]
Дисметрия означает отсутствие координации движений, типичным примером которого является отклонение или превышение предполагаемого положения руки, руки, ноги или глаза. Иногда это описывают как неспособность оценить расстояние или масштаб. [ 18 ]
Как утверждает Балинт, атаксия зрительного нерва нарушала повседневную деятельность его пациента, поскольку, «отрезая кусок мяса... который он держал вилкой в левой руке,... искал его за пределами тарелки с ножом в руке». правая рука» или «...при закуривании он часто закурил середину, а не конец». Балинт указал на систематический характер этого расстройства, который проявлялся в поведении пациента при поиске в пространстве. «Таким образом, когда его просили схватить подаренный предмет правой рукой, он регулярно пропускал его и находил его только тогда, когда его рука стучала по нему. [ 19 ]
Способность пациента достигать также изменяется. Им требуется больше времени, чтобы дотянуться до объекта. Их способность захватывать предметы также ухудшается. Работоспособность пациента ухудшается еще сильнее, когда теряется зрение либо руки, либо цели. [ 20 ]
Причина
[ редактировать ]Нарушения зрения при синдроме Балинта обычно возникают из-за повреждения теменно-затылочных долей с обеих сторон мозга. Теменная доля — это средняя область верхней части мозга, а затылочная доля — задняя часть мозга. (Обычно не затрагивает височные доли) [ нужна ссылка ]
Диагностика
[ редактировать ]Недостаточная осведомленность о синдроме может привести к ошибочному диагнозу, такому как слепота, психоз или деменция. [ 1 ] Симптомы синдрома Балинта, скорее всего, первыми заметят оптометристы или офтальмологи во время проверки зрения или терапевты, проводящие реабилитацию после поражений головного мозга. Однако из-за нехватки практикующих врачей, знакомых с синдромом, симптомы часто объясняются неправильно, не рассматриваясь как возможные, и сопровождаются медицинским подтверждением клинических и нейрорадиологических данных. [ 21 ] Любое серьезное нарушение репрезентации пространства, спонтанно возникающее после двустороннего теменного повреждения, убедительно свидетельствует о наличии синдрома Балинта и должно быть исследовано как таковое. [ 22 ] В одном исследовании сообщается, что повреждение двусторонних дорсальных затылочно-теменных областей, по-видимому, связано с синдромом Балинта. [ 23 ]
Нейроанатомические данные
[ редактировать ]Синдром Балинта обнаруживают у пациентов с двусторонним поражением задней теменной коры . Основной причиной повреждения и синдрома могут быть множественные инсульты , болезнь Альцгеймера , внутричерепные опухоли или травмы головного мозга. прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия и болезнь Крейтцфельдта-Якоба Было также обнаружено, что вызывают такого рода повреждения. Этот синдром обусловлен поражением задне-верхних водораздельных зон, также известных как теменно - затылочная сосудистая пограничная зона (поля Бродмана 19 и 7). [ 24 ]
Проявления
[ редактировать ]Некоторые явные признаки, указывающие на синдром Балинта после двустороннего инсульта головного мозга, могут включать: [ нужна ссылка ]
- ограничение восприятия только стимулов, представленных под углом от 35 до 40 градусов вправо. Они могут двигать глазами, но не могут фиксироваться на определенных зрительных стимулах (оптическая апраксия).
- поле внимания пациента ограничивается одним объектом одновременно. затруднение таких действий, как чтение, поскольку каждая буква воспринимается отдельно (симультанагнозия).
- Дефекты фигуры/фона, при которых пациент может видеть либо фон, но не объект, находящийся где-то во всей сцене, или, наоборот, может видеть объект, но не видит фона вокруг него (симультанагнозия)
- пациент пытается вставить одну ногу в тапочку, пытаясь вставить ногу в несуществующую тапочку в нескольких дюймах от настоящей тапочки, даже когда пациент фокусируется на настоящей тапочке (зрительная атаксия)
- пациент подносит вилку или ложку с едой к точке на лице пациента выше или ниже рта и, возможно, методом проб и ошибок находит рот, перемещая посуду вручную по лицу (зрительная атаксия) [ 25 ] [ 26 ]
Уход
[ редактировать ]Что касается специфической реабилитации зрительно-перцептивных расстройств, таких как синдром Балинта, литература крайне скудна. [ 8 ] Согласно одному исследованию, реабилитационная подготовка должна быть направлена на улучшение визуального сканирования, развитие визуально управляемых движений рук и улучшение интеграции визуальных элементов. [ 10 ] Было предложено очень мало стратегий лечения, а некоторые из них подверглись критике как плохо разработанные и оцененные. [ нужна ссылка ]
Были определены три подхода к реабилитации дефицита восприятия, например, наблюдаемого при синдроме Балинта:
- Адаптивный (функциональный) подход, который включает функциональные задачи, использующие сильные стороны и способности человека, помогающие ему компенсировать проблемы или изменяющие окружающую среду, чтобы уменьшить его инвалидность. Это самый популярный подход.
- Коррекционный подход, который включает восстановление поврежденной ЦНС путем тренировки навыков восприятия, которые можно распространить на все виды повседневной деятельности. Этого можно достичь с помощью настольных занятий или сенсомоторных упражнений.
- Мультиконтекстный подход, основанный на том, что обучение не переносится автоматически из одной ситуации в другую. Это предполагает отработку целевой стратегии в разнообразной среде с различными задачами и требованиями к движениям, а также задачи на самосознание. [ 26 ]
Тематические исследования
[ редактировать ]Симптомы синдрома Балинта были обнаружены у 29-летнего мужчины, страдающего мигренью. В ауре перед приступом мигрени она испытывала неспособность одновременно видеть все объекты в поле зрения; неспособность координировать движения рук и глаз; и неспособность смотреть на объект по команде. [ 27 ] Симптомы не отсутствовали ни до начала мигрени, ни после ее прохождения. [ нужна ссылка ]
Исследование пациента с кортикобазальной ганглиозной дегенерацией (CBGD) также показало развитие синдрома Балинта. В результате CBGD у пациента развилась неспособность перемещать глаза на определенные зрительные объекты в периферических полях. Он также не мог протянуть руку и коснуться объектов в своих периферийных полях. Неспособность распознавать более одного предмета одновременно наблюдалась также при предъявлении изображения кражи файлов cookie из Бостонского диагностического обследования на афазию . [ 28 ]
У 58-летнего мужчины через 4 месяца после травмы развился синдром Балинта, возникший на фоне тяжелой черепно-мозговой травмы. Он прошел комплексную программу реабилитации после острой черепно-мозговой травмы. Он получил 6 месяцев реабилитационных услуг в стационаре. Трехсторонний подход включал реализацию (а) компенсаторных стратегий, (б) мероприятий по исправлению ситуации и (в) передачу приобретенных навыков в различных средах и ситуациях. При поступлении и при выписке проводилось комплексное нейропсихологическое и эрготерапевтическое обследование. Улучшения нейропсихологических тестов были отмечены при выполнении заданий, оценивающих зрительно-пространственное функционирование, хотя наибольший прирост был отмечен в отношении функциональных и физических способностей. [ 8 ]
У пациента с врожденной глухотой наблюдались частичные симптомы синдрома Балинта. Эта пациентка испытала неспособность воспринимать одновременные события в поле зрения. Она также не могла фиксировать взгляд и следить за объектом. Кроме того, у нее была нарушена способность наводить цель под визуальным наведением. [ 21 ]
Синдром Балинта редко встречается у детей, но некоторые недавние исследования предоставили доказательства того, что случаи заболевания у детей действительно существуют. Сообщается о случае с 10-летним ребенком мужского пола с синдромом Балинта. [ 29 ] Аналогичные результаты были замечены у 7-летнего мальчика. У детей этот синдром приводит к различным профессиональным трудностям, но особенно к трудностям в учебе, особенно в чтении. Исследователи рекомендуют более тщательно распознавать синдром, чтобы обеспечить адекватную реабилитацию и адаптацию к окружающей среде. [ 30 ]
Критика
[ редактировать ]Достоверность синдрома Балинта некоторые подвергают сомнению. [ кем? ] Каждый из компонентов триады дефектов синдрома (симультанагнозия, глазодвигательная апраксия, атаксия зрительного нерва) может представлять собой множество комбинированных дефектов.
Поскольку синдром Балинта не является распространенным явлением и его трудно оценить с помощью стандартных клинических инструментов, в литературе преобладают сообщения о случаях заболевания, которые сбивают с толку предвзятостью при отборе случаев, неравномерным применением операционных определений, неадекватным изучением основного зрения, плохой локализацией поражения и неудачей. различать дефициты в острой и хронической фазах выздоровления. [ 12 ]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а б с Удесен, Х; Мэдсен, Ал. (1992). «Синдром Балинта - зрительная дезориентация». Еженедельный журнал Laeger . 154 (21): 1492–4. ПМИД 1598720 .
- ^ Synd/1343 в Who Named It?
- ^ Балинт, доктор. (1909). «Душевный дисбаланс «видения», оптическая атаксия, пространственное нарушение внимания. С. 51–66» [Душевный дисбаланс «видения», оптическая атаксия, пространственное нарушение внимания. С. 51–66]. Европейская неврология (на немецком языке). 25 :51–66. дои : 10.1159/000210464 . Архивировано из оригинала 24 августа 2019 г. Проверено 24 августа 2019 г.
- ^ Балинт, доктор; Зееберг, Я; Сьё, О (1909). «Душевный дисбаланс «видения», оптическая атаксия, пространственное нарушение внимания. С. 67–81» [Душевный дисбаланс «видения», оптическая атаксия, пространственное нарушение внимания. С. 67-81]. Европейская неврология (на немецком языке). 25 (1): 67–81. дои : 10.1159/000210465 . ПМИД 3940867 . Архивировано из оригинала 24 августа 2019 г. Проверено 24 августа 2019 г.
- ^ Керкхофф, Г. (2000). «Нейровизуальная реабилитация: последние разработки и будущие направления» . Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии . 68 (6): 691–706. дои : 10.1136/jnnp.68.6.691 . ПМК 1736971 . ПМИД 10811691 .
- ^ Рибай, П.; Вокаер, М.; Де Тиж, X.; Массат, И.; Слама, Х.; Бир, Дж. К. (2006). «Острый синдром Балинта не всегда вызван инсультом». Европейский журнал неврологии . 13 (3): 310–2. дои : 10.1111/j.1468-1331.2006.01144.x . ПМИД 16618355 . S2CID 6567099 .
- ^ Перес, FM; Танкель, РС; Лахманн, Э.А.; Наглер, В. (2009). «Синдром Балинта, возникающий в результате двусторонней задней кортикальной атрофии или инфаркта: стратегии реабилитации и их ограничения». Инвалидность и реабилитация . 18 (6): 300–4. дои : 10.3109/09638289609165884 . ПМИД 8783001 .
- ^ Jump up to: а б с Згаярдич, Деннис Дж.; Янси, Сибил; Левинсон, Джейсон; Моралес, Габриель; Мазель, Брент Э. (2011). «Синдром Балинта и реабилитация после острой черепно-мозговой травмы: клинический случай». Травма головного мозга . 25 (9): 909–17. дои : 10.3109/02699052.2011.585506 . ПМИД 21631186 . S2CID 207447734 .
- ^ Тойокура, М; Койке, Т (2006). «Реабилитационное вмешательство и социальное участие в случае синдрома Балинта и афазии». Токайский журнал экспериментальной и клинической медицины . 31 (2): 78–82. ПМИД 21302228 .
- ^ Jump up to: а б Росселли, Моника; Ардила, Альфредо; Бельтран, Кристофер (2001). «Реабилитация синдрома Балинта: отчет об одном случае». Прикладная нейропсихология . 8 (4): 242–7. дои : 10.1207/S15324826AN0804_7 . ПМИД 11989728 . S2CID 969103 .
- ^ Риццо, Мэтью (2000). «Клиническая оценка сложной зрительной дисфункции» . Семинары по неврологии . 20 (1): 75–87. дои : 10.1055/s-2000-6834 . ПМИД 10874778 . Архивировано из оригинала 09.11.2019 . Проверено 26 мая 2011 г.
- ^ Jump up to: а б Риццо, М (2002). «Психоанатомические основы синдрома Балинта» . Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии . 72 (2): 162–78. дои : 10.1136/jnnp.72.2.162 . ПМЦ 1737727 . ПМИД 11796765 .
- ^ Далримпл, Кирстен А.; Бирмингем, Элина; Бишоф, Уолтер Ф.; Бартон, Джейсон Дж.С.; Кингстон, Алан (2011). «Опыт одновременной агнозии посредством просмотра сложных социальных сцен из окна». Исследования мозга . 1367 : 265–77. дои : 10.1016/j.brainres.2010.10.022 . ПМИД 20950591 . S2CID 9857024 .
- ^ Джексон, Джорджина М.; Суэйнсон, Рэйчел; Морт, Доминик; Хусейн, Масуд; Джексон, Стивен Р. (2009). «Внимание, конкуренция и теменные доли: выводы из синдрома Балинта». Психологические исследования . 73 (2): 263–70. дои : 10.1007/s00426-008-0210-2 . ПМИД 19156438 . S2CID 26978283 .
- ^ Далримпл, Кирстен А.; Бишоф, Уолтер Ф.; Кэмерон, Дэвид; Бартон, Джейсон Дж.С.; Кингстон, Алан (2010). «Имитация одновременной агнозии: пространственно суженное зрение имитирует локальный захват и глобальный дефицит обработки». Экспериментальное исследование мозга . 202 (2): 445–55. дои : 10.1007/s00221-009-2152-3 . ПМИД 20066404 . S2CID 23818496 .
- ^ Ким, Мин-Шик; Робертсон, Линн С. (2001). «Неявные представления пространства после двустороннего повреждения теменной доли». Журнал когнитивной нейронауки . 13 (8): 1080–7. CiteSeerX 10.1.1.579.299 . дои : 10.1162/089892901753294374 . ПМИД 11784446 . S2CID 18411954 .
- ^ https://aapos.org/terms/conditions/138 [ нужна полная цитата ] [ постоянная мертвая ссылка ]
- ^ Jump up to: а б Перенин М.-Т.; Вигетто, А. (1988). «Оптическая атаксия: специфическое нарушение зрительно-моторных механизмов». Мозг . 111 (3): 643–74. дои : 10.1093/мозг/111.3.643 . ПМИД 3382915 .
- ^ Jump up to: а б Батталья-Майер, А.; Каминити, Р. (2002). «Оптическая атаксия как результат нарушения глобальных настраивающих полей теменных нейронов» . Мозг . 125 (2): 225–37. дои : 10.1093/brain/awf034 . ПМИД 11844724 .
- ^ «Контент для здоровья AZ» . Архивировано из оригинала 6 августа 2016 г. Проверено 15 декабря 2016 г.
- ^ Jump up to: а б Дрейн, Дэниел Л.; Ли, Грегори П.; Хутвейт, Джастин С.; Тиршвелл, Дэвид Л.; Боден, Бретт К.; Хурадо, Мигель; Годке, Басаварадж; Марчман, Холмс Б. (2009). «Развитие частичного синдрома Балинта у врожденно глухого пациента, проявляющегося псевдоафазией» . Клинический нейропсихолог . 23 (4): 715–28. дои : 10.1080/13854040802448718 . ПМЦ 2836810 . ПМИД 18923965 .
- ^ Валенца, Натали; Мюррей, Мика М.; Птак, Радек; Вийемье, Патрик (2004). «Пространство чувств: нарушение кроссмодальных взаимодействий у пациента с синдромом Балинта после двустороннего теменного повреждения». Нейропсихология . 42 (13): 1737–48. doi : 10.1016/j.neuropsychologia.2004.05.001 . ПМИД 15351624 . S2CID 880666 .
- ^ Кэш, А.; Де Соуза, LC; Самри, Д.; Варфоломей, П.; Лакомбле, Л.; Калафат, М.; Мильяччо, Р.; Тибо Де Шоттен, М.; Коэн, Л.; Дюбуа, Б.; Абер, М.-О.; Саразин, М. (2011). «Нейральные корреляты когнитивных нарушений при задней кортикальной атрофии» . Мозг . 134 (5): 1464–78. дои : 10.1093/brain/awr055 . ПМИД 21478188 .
- ^ Бенсон, DF; Дэвис, Р.Дж.; Снайдер, Б.Д. (1988). «Задняя корковая атрофия». Архив неврологии . 45 (7): 789–93. doi : 10.1001/archneur.1988.00520310107024 . ПМИД 3390033 .
- ^ Риццо, М. (1993). « Синдром Балинта» и связанные с ним зрительно-пространственные расстройства». Клиническая неврология Байера . 2 (2): 415–37. ПМИД 8137007 .
- ^ Jump up to: а б Аль-Хаваджа, я (2001). «Нейровизуальная реабилитация при синдроме Балинта» . Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии . 70 (3): 416. doi : 10.1136/jnnp.70.3.416 . ПМЦ 1737281 . ПМИД 11248903 .
- ^ Шах, Пенсильвания; Нафи, А. (1999). «Мигренозная аура, маскирующаяся под синдром Балинта» . Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии . 67 (4): 554–5. дои : 10.1136/jnnp.67.4.554 . ПМЦ 1736566 . ПМИД 10610392 .
- ^ Мендес, МФ (2000). «Кортикобазальная ганглионарная дегенерация с синдромом Балинта». Журнал нейропсихиатрии . 12 (2): 273–5. дои : 10.1176/appi.neuropsych.12.2.273 . ПМИД 11001609 .
- ^ Гиллен, Дженнифер А; Даттон, Гордон Н. (2007). «Синдром Балинта у мальчика 10 лет» . Медицина развития и детская неврология . 45 (5): 349–52. дои : 10.1111/j.1469-8749.2003.tb00407.x . ПМИД 12729150 .
- ^ Драммонд, Сюзанна Розалинда; Даттон, Гордон Н. (2007). «Одновременная агнозия после перинатальной гипоксии - возможный педиатрический вариант синдрома Балинта». Журнал Американской ассоциации детской офтальмологии и косоглазия . 11 (5): 497–8. дои : 10.1016/j.jaapos.2007.03.007 . ПМИД 17933675 .