Рейс 4184 «Американский орел»

Рейс 4184 «Американский орел»

Вид с воздуха на место крушения
Несчастный случай
Дата	31 октября 1994 г.
Краткое содержание	Атмосферное обледенение привело к потере управления
Сайт	Рядом с Роузлоном, Индиана , США 41 ° 5'40 "N 87 ° 19'20" W
Самолет
Тип самолета	АТР 72–212
Оператор	Simmons Airlines d/b/a American Eagle
Позывной	ОРЕЛ РЕЙС 184
Регистрация	N401AM
Начало рейса	Международный аэропорт Индианаполиса
Место назначения	Международный аэропорт О'Хара
Оккупанты	68
Пассажиры	64
Экипаж	4
Погибшие	68
Выжившие	0

Рейс 4184 American Eagle , официально действовавший как рейс 4184 Simmons Airlines , был регулярным внутренним пассажирским рейсом из Индианаполиса , штат Индиана , в Чикаго , штат Иллинойс , США. 1994 31 октября года ATR 72 выполнявший этот маршрут влетел в сильное обледенение , потерял управление и врезался в поле. Все 68 человек, находившиеся на борту, погибли в результате удара на высокой скорости.

Фон

Самолет

Американский Eagle ATR 72 –212, похожий на погибший самолет.

Участвующий самолет, регистрационный номер N401AM, был построен франко-итальянской авиастроительной компанией ATR и оснащался двумя Pratt & Whitney Canada PW127 турбовинтовыми двигателями . Он совершил свой первый полет 7 марта 1994 года и был доставлен в компанию American Eagle 24 марта 1994 года. Он эксплуатировался авиакомпанией Simmons Airlines от имени American Eagle . знаменосцев региональных авиакомпаний- American Eagle была программой брендинга в региональной системе AMR Corporation до образования полностью сертифицированного перевозчика под названием American Eagle Airlines.

Пассажиры и экипаж

Национальности жертв

Нация	Пассажиры	Экипаж	Общий
Канада	2	0	2
Колумбия	3	0	3
Лесото	1	0	1
Мексика	1	0	1
Южная Корея	1	0	1
Швеция	2	0	2
Великобритания	5	0	5
Соединенные Штаты	49	4	53
Всего погибших	64	4	68

Капитаном . рейса 4184 был 29-летний Орландо Агилар. Он был опытным пилотом, имеющим почти 8000 часов налета, в том числе 1548 часов в ATR Коллеги положительно охарактеризовали летные навыки Агилара и отметили непринужденную атмосферу в кабине, которую он создавал. Первым помощником был Джеффри Гальяно, 30 лет. Коллеги также считали его компетентным пилотом, налет которого составил более 5000 часов, в том числе 3657 часов в ATR. Было две стюардессы, одна из которых работала в свой первый день на работе.

Погода

Национальной метеорологической службы Отчеты свидетельствуют о низких потолках облачности и видимости менее трех миль в этом районе. Температура воздуха на месте аварии составляла примерно 45 ° F (7 ° C), но на высоте 18 000 футов (5 500 м) 0 ° F (-18 ° C), с осадками в воздухе.

Погодные условия, предоставленные аэропортом Лоуэлл , расположенным примерно в 12 морских милях (14 миль; 22 км) к северо-западу от места происшествия, показали разорванные облака на высоте 1400 футов (430 м) и пасмурное небо на высоте 3000 футов (910 м) с порывистым ветром. с юго-запада со скоростью 20 узлов (23 миль в час; 37 км / ч; 10 м / с) и небольшим моросящим дождем. Однако отчет наблюдения был составлен примерно через 30 минут после аварии.

Полет

Рейс следовал из международного аэропорта Индианаполиса , штат Индиана (IND), в международный аэропорт О'Хара , Чикаго, штат Иллинойс (ORD). Рейс 4184 должен был вылететь из IND в 14:10 и прибыть в ORD в 15:15; однако из-за ухудшения погодных условий в ORD рейс покинул ворота в 14:14 и был задержан на земле в течение 42 минут, прежде чем получил разрешение по ППП для ORD. Диспетчер не уточнил экипажу причину остановки.

Место происшествия (не точная траектория полета)

Летный экипаж включил автопилот, когда самолет поднялся на высоту 1800 футов (549 м). В 15:05:14 капитан установил первую радиосвязь с диспетчером радара сектора ДАНВИЛЛ (DNV) и сообщил, что они находятся на высоте 10 700 футов (3261 м) и поднимаются на высоту 14 000 футов (4267 м). Диспетчер DNV выдал экипажу разрешение следовать прямо к VOR Чикаго-Хайтс . В 15:08:33 капитан рейса 4184 запросил и получил разрешение на продолжение набора высоты до конечной высоты полета 16 000 футов (4 877 м).

В 15:09:22 пилот Beech Baron, N7983B, предоставил диспетчеру DNV отчет пилота (PIREP) о «легком обледенении» на высоте 12 000 футов (3658 м) над Лафайетом, а 22 секунды спустя добавил, что обледенение было "следами изморози ...." По словам диспетчера DNV, поскольку экипаж рейса 4184 находился на частоте и установил радиосвязь, ПИРЭП не повторился.

В 15:13 рейс 4184 начал снижение до высоты 10 000 футов (3 048 м) под управлением первого помощника Гальяно. Во время снижения самописец полетных данных ( FDR ) зафиксировал включение противообледенительной системы планера Level III и обороты винта на уровне 86 процентов.

В 15:17:24 диспетчер ORD посоветовал сектору BOONE выдать инструкции ожидания всем прибывающим самолетам.

В 15:18:07, вскоре после того, как рейс 4184 выровнялся на высоте 10 000 футов, диспетчер BOONE уведомил экипаж о том, что им разрешен доступ к перекрестку LUCIT, и дал схему ожидания, сказав им ожидать дальнейшего разрешения (EFC) в 15:30. Капитан подтвердил это. передача. Примерно через 1 минуту диспетчер BOONE изменил EFC для рейса 4184 на рейс 1545. Вскоре за этим последовало несколько радиопереговоров между капитаном рейса 4184 и диспетчером BOONE, в которых он получил одобрение на 10 морских миль ( 12 миль; 19 км) этапы в зоне ожидания, снижение скорости и подтверждение поворота направо во время ожидания.

В 15:24:39 капитан рейса 4184 связался с диспетчером BOONE и сообщил, что «входит в трюм». Первый полет в зоне ожидания выполнялся на скорости примерно 175 узлов (201 миль в час; 324 км/ч) с закрылками в убранном положении. За это время была отключена противообледенительная система планера, а скорость винта снизилась до 77 процентов.

На 15:33:13 капитан заявил: «Чёрт, эта штука в таких поворотах получает высокий угол наклона палубы… мы сейчас просто валяемся в воздухе». Данные FDR показали, что угол атаки (AOA) составлял 5 градусов. После этого комментария первый офицер перевел закрылки в положение 15 градусов, и самолет вернулся в горизонтальный полет.

В 15:38:42 диспетчер BOONE выдал исправленный EFC 1600 рейсу 4184. Капитан подтвердил эту передачу, и диктофон в кабине (CVR) зафиксировал, что летный экипаж продолжает беседу со стюардессой. В 15:41:07 CVR зафиксировал звук одиночного тона, похожий на звуковой сигнал предупреждения, а FDR зафиксировал активацию противообледенительной системы планера «Уровня III». Примерно через 3 секунды и CVR, и FDR зафиксировали увеличение скорости винта с 77 процентов до 86 процентов, как того требуют условия обледенения уровня III.

В 15:48:34 первый помощник сказал капитану: «Так гораздо лучше, пятнадцать закрылков». Примерно через 7 секунд CVR зафиксировал слова одного из двух пилотов: «Сейчас я показываю немного льда». Вскоре после этого капитан заметил: «Я уверен, что как только нас выпустят из трюма и забудут, что они упали, мы получим превышение скорости», имея в виду звуковое предупреждение о превышении скорости закрылков, которое активируется, если скорость самолета превышает 185 узлов ( 213 миль/ч; 343 км/ч) с закрылками в положении 15 градусов.

В 15:49:44 капитан покинул кабину и направился в кормовую часть самолета, чтобы воспользоваться туалетом. Капитан вернулся из туалета в 15:54:13 и по возвращении попросил первого помощника сообщить обновленную информацию о статусе связи компании и УВД . Капитан не задавал устных вопросов о состоянии обледенения или противообледенительных систем самолета. В 15:55:42 первый офицер прокомментировал: «У нас все еще есть лед». Этот комментарий не был устно подтвержден капитаном. CVR сообщил, что летный экипаж больше не обсуждал условия обледенения.

В 15:56:16 диспетчер BOONE связался с рейсом 4184 и приказал летному экипажу «снизиться и удерживать высоту восемь тысяч [футов]». За этим последовало сообщение от диспетчера BOONE, сообщающее экипажу, что «...[пройдёт около десяти минут, прежде чем вы получите разрешение». Первый офицер ответил: «Спасибо». Дальнейшей радиосвязи с экипажем рейса 4184 не было.

Несчастный случай

В 15:56:51 Рузвельт показал, что самолет начал снижаться с высоты 10 000 футов (3048 м), мощность двигателя снизилась до положения малого газа, скорость вращения винта составила 86 процентов, а автопилот остался включенным в вертикальном положении. Режимы выбора скорости и курса. В 15:57:21, когда самолет снижался под углом 15 градусов с левым крылом вниз на скорости 186 узлов (214 миль в час; 344 км / ч), на CVR был записан звук предупреждения о превышении скорости закрылков. Пять секунд спустя капитан прокомментировал: «Я знал, что мы это сделаем». Когда закрылки начали переходить в положение ноль градусов, угол наклона и угол тангажа начали увеличиваться.

В 15:57:33, когда самолет снижался на высоту 9130 футов (2783 м), угол угла атаки увеличился на 5 градусов, и элероны начали отклоняться в положение вправо вниз. Примерно через полсекунды элероны резко отклонились на 13,43 градуса вправо вниз (максимальное расчетное отклонение элеронов составляет 14 градусов в любую сторону от нейтрального положения), автопилот отключился, а CVR записал звуки предупреждения об отключении автопилота (повторяющийся тройной сигнал). щебетание, которое пилот приглушает вручную). Самолет быстро перекатился вправо, угол тангажа и угол обзора начали уменьшаться.

Через несколько секунд после первоначального отклонения элеронов и крена угол наклона угла наклона уменьшился на 3,5 градуса, элероны перешли в почти нейтральное положение, и самолет прекратил крен на правом крыле вниз на 77 градусов. Затем самолет начал крениться влево до положения на уровне крыльев, руль высоты начал двигаться в направлении носа вверх, угол угла наклона начал увеличиваться, а угол тангажа остановился примерно на 15 градусах носа вниз.

Пять секунд спустя, когда самолет откатился влево на 59 градусов, правое крыло вниз (к уровню крыльев), угол угла атаки снова увеличился на 5 градусов, и элероны снова быстро отклонились в положение правого крыла вниз. Усилие капитанской колонки управления при поднятии носа превысило 22 фунта, и самолет быстро покатился вправо со скоростью более 50 градусов в секунду, в результате чего самолет полностью перевернулся.

Когда самолет перевернулся на 120 градусов, усилие на колонке управления носом у капитана уменьшилось ниже 22 фунтов, а усилие на колонке управления носом у первого помощника превысило 22 фунта сразу после того, как самолет перевернулся в перевернутое положение (180 градусов). На протяжении всего этого разворота регистратор данных показывал, что первый помощник сохранял сигналы руля высоты при поднятии носа. После того, как самолет завершил полный разворот вправо и занял положение на уровне крыльев, капитан сказал: «Хорошо, чувак», и усилие на рулевой колонке первого помощника при поднятии носа уменьшилось ниже 22 фунтов. Затем руль высоты и угол наклона резко уменьшились, элероны сразу же отклонились на 6 градусов по левому крылу вниз, а затем стабилизировались примерно на 1 градус по правому крылу вниз, и самолет прекратил крениться на 144 градусах по правому крылу вниз, крутой правый крен.

Через пятнадцать секунд после первого отключения автопилота самолет начал катиться влево, обратно на уровень крыльев. Скорость полета увеличилась до 260 узлов (299 миль в час; 482 км / ч), угол тангажа уменьшился на 60 градусов, нос вниз, ускорение колебалось от 2,0 до 2,5 G, а высота уменьшилась до 6000 футов. В 15:57:51, когда угол крена превысил 90 градусов, продолжая двигаться к уровню крыльев, капитан приложил более 22 фунтов силы на колонку управления подъемом носа, положение руля высоты увеличилось примерно до 3 градусов, нос вверх, угол тангажа прекратился. Уменьшившись на 73 градуса носа вниз, воздушная скорость увеличилась до 300 узлов (345 миль в час; 556 км / ч), нормальное ускорение осталось выше 2 G, а высота уменьшилась до 4900 футов (1494 м).

В 15:57:53, когда усилие на колонке управления носом у капитана упало ниже 22 фунтов, усилие на колонке управления носом у первого помощника снова превысило 22 фунта, и капитан сделал заявление «красиво и легко». В 15:57:55 нормальное ускорение увеличилось до более 3,0 G, на CVR был записан звук оповещения системы предупреждения о сближении с землей (GPWS), а усилие на рулевой колонке капитана снова превысило 22 фунта. Примерно через 1,7 секунды, когда высота снизилась до 1700 футов (518 м), первый офицер сделал нецензурное замечание, положение руля высоты и вертикальное ускорение начали быстро увеличиваться, а CVR зафиксировал громкий «хрустящий» звук. Последние зарегистрированные данные о FDR были получены на высоте 1682 футов (513 м) (вертикальная скорость примерно 500 футов в секунду [150 м/с]) и указывали, что самолет находился на приборной воздушной скорости 375 узлов (432 миль в час; 694 км/ч), угол тангажа 38 градусов, нос вниз, руль высоты 5 градусов, вертикальное ускорение 3,6 G. CVR продолжал записывать громкий хруст еще 0,4 секунды.

Самолет врезался в влажное соевое поле, частично перевернувшись, носом вниз и левым крылом низко. NTSB определил, что в результате аварии выжить было невозможно, поскольку силы удара превысили человеческие возможности, и ни одно занимаемое пространство не осталось нетронутым.

Схема распределения обломков

Распределение обломков в сочетании с данными бортовых самописцев показало, что горизонтальный стабилизатор и подвесные секции обоих крыльев отделились от самолета до удара «в непосредственной близости от земли». Поскольку тела всех находившихся на борту были раздроблены ударной силой, место крушения было объявлено биологически опасным .

Рейс 4184 стал первой потерей корпуса, а также был связан с рейсом 883 Aero Caribbean как самая смертоносная авиационная катастрофа с участием самолета ATR 72 , пока рейс 691 Yeti Airlines не разбился в 2023 году.

Возможная причина

В своем отчете Национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB) установил, что производитель самолетов ATR, Генеральное управление гражданской авиации Франции (французский аналог американского ФАУ) и само ФАУ внесли свой вклад в аварию, не сумев достичь максимально возможный уровень безопасности.

Полное заявление о вероятной причине NTSB гласит:

3.2 Возможная причина

Национальный совет по безопасности на транспорте определяет, что вероятными причинами этой аварии была потеря управления, связанная с внезапным и неожиданным изменением момента шарнира элеронов, которое произошло после того, как за башмаками обледенения образовался гребень льда, потому что: 1) ATR не смог полностью раскрыть информацию эксплуатантам и включить в руководство по летной эксплуатации самолета ATR 72, руководство по эксплуатации летного экипажа и программы обучения летного экипажа адекватную информацию о ранее известном влиянии ледяных осадков на характеристики устойчивости и управления, автопилот и соответствующие эксплуатационные процедуры, когда ATR 72 эксплуатировался в таких условиях. условия; 2) неадекватный надзор Генерального директората гражданской авиации Франции (DGAC) за самолетами ATR 42 и 72 и его неспособность принять необходимые корректирующие действия для обеспечения продолжения летной годности в условиях обледенения; и 3) неспособность DGAC предоставить ФАУ своевременную информацию о летной годности, полученную в результате предыдущих инцидентов ATR и происшествий в условиях обледенения, как указано в Двустороннем соглашении о летной годности и Приложении 8 Международной организации гражданской авиации.

Происшествию способствовали: 1) неспособность Федерального авиационного управления (ФАУ) обеспечить, чтобы требования сертификации воздушного судна по обледенению, эксплуатационные требования к полетам в условиях обледенения и опубликованная ФАУ информация об обледенении воздушного судна адекватно учитывали опасности, которые могут возникнуть в результате полета в условиях обледенения. дождь и другие условия обледенения, не указанные в 14 Кодексе федеральных правил (CFR), часть 25, Приложение C; и 2) недостаточный контроль со стороны ФАУ за ATR 42 и 72 для обеспечения сохранения летной годности в условиях обледенения.

Реакция и расследование BEA

Французское бюро расследований и анализа безопасности гражданской авиации (BEA) провело собственное отдельное расследование и согласилось с причиной аварии, предложенной NTSB, как отклонение элеронов, приводящее к потере управления. Однако в своем ответе на отчет NTSB BEA заявило, что отклонение элеронов было вызвано ошибкой пилота, а не льдом, сославшись на несколько разговоров не по теме, сделанных экипажем во время фазы ожидания, а также на выпуск закрылков летным экипажем. до 15 градусов при высокой скорости, что может создавать большие осевые нагрузки. В BEA также заявили, что авиадиспетчер не контролировал должным образом полет. Однако NTSB опроверг аргументы BEA в своем итоговом отчете и в отдельной подробной ответной статье. Кроме того, не было никаких фактических доказательств в поддержку утверждений BEA. В NTSB заявили, что разговор экипажа произошел в некритический момент полета и что пилоты знали об обледенении крыльев. Таким образом, NTSB пришел к выводу, что не относящийся к делу разговор не способствовал происшествию.

Последствия

В марте 1995 года некоторые семьи погибших обнаружили на месте аварии останки своих близких, что дало повод для подозрений, что усилия по расчистке не были тщательными. В своем заявлении коронер округа Ньютон, ссылаясь на другие сделанные комментарии, сказал, что он не удивлен, что остались останки, учитывая, насколько серьезной была авария.

В апреле 1996 года ФАУ издало 18 директив по летной годности (AD), затрагивающих 29 турбовинтовых самолетов, имевших комбинацию органов управления полетом без двигателя, пневматических противообледенительных башмаков и аэродинамических профилей NACA с «пятизначным острым сваливанием». Они включали существенные изменения в процедуры работы пилота в условиях обледенения (более высокие минимальные скорости, ручное управление и различные процедуры восстановления после сбоя), а также физические изменения в зоне действия противообледенительных башмаков на крыльях крыла.

В течение нескольких лет после аварии компания AMR прекратила полеты на своих самолетах American Eagle ATR из своих северных узлов и переместила их в свои южные и карибские узлы в международном аэропорту Даллас/Форт-Уэрт , Майами, Флорида , и Сан-Хуане, Пуэрто-Рико , чтобы снизить потенциальный риск. проблемы с обледенением в будущем. Другие американские операторы ATR, в частности Atlantic Southeast Airlines , эксплуатировали самолеты ATR 72 в районах, где обледенение не было обычным явлением.

Хотя самолеты ATR 42 и ATR 72 теперь соответствуют всем требованиям к условиям обледенения, предъявляемым этими 18 самолетами AD, противообледенительные пыльники по-прежнему достигают лишь 12,5% хорды. До аварии они расширялись лишь до 5% и 7% соответственно. Роберт Бозер считает, что AD все еще не справляются с результатами тестов, проведенных британскими регулирующими органами. в Министерстве обороны Боскомб-Даун , которое продемонстрировало, что лед может образовываться на крыле, на 23% хорды, и на хвосте, на 30% хорды. Оба процента находятся далеко за пределами досягаемости расширенных противообледенительных башмаков, установленных в соответствии с требованиями FAA AD. Эти испытания ограничили размер капель до 40 микрометров, что близко к максимальному пределу правил сертификации конструкции FAA для самолетов транспортной категории (Часть 25, Приложение C), которые все еще действовали на момент крушения в Розлоне. «Тщательные воздушные испытания» после аварии показали, что авиалайнеры могут столкнуться с каплями воды, средний диаметр которых превышает 200 микрометров. Вполне вероятно, что отсутствие новых инцидентов с обледенением на ATR в 1990-е годы объясняется изменениями в процедурах пилотной эксплуатации, а также переводом этих самолетов в районы эксплуатации, где сильное обледенение не является проблемой, а не скромным продлением срока службы пилотов. противообледенительные ботинки до 12,5% хорды.

С тех пор три самолета ATR 72 разбились из-за обледенения. Рейс 791 TransAsia Airways разбился 21 декабря 2002 года, в результате чего погибли оба пилота. Причина была связана с размером капель воды, который превышал часть 25 приложения C сертификации конструкции FAA. Рейс 883 авиакомпании Aero Caribbean разбился 4 ноября 2010 года, в результате чего погибли все 68 человек на борту. Рейс 120 авиакомпании «ЮТэйр» разбился 2 апреля 2012 года из-за того, что перед взлетом не удалось устранить обледенение самолета, в результате чего 33 из 43 человек, находившихся на борту, погибли.

В отчете Flight Global за 2020 год описан инцидент с обледенением самолета ATR 72 в 2016 году, связанный с Jettime рейсом авиакомпании SAS во время внутреннего рейса Берген-Олесунн в Норвегии. В полете никто не пострадал.

Драматизация

• Эта авария была показана в канала Discovery программе «Новые детективы» в эпизоде ​​​​под названием «Свидетель террора». (В эпизоде ​​неверно указано число жертв, погибших во время полета, — 72.)
• Катастрофа была показана в театральной постановке «Чарли Виктор Ромео» .
• Катастрофа была показана в седьмом сезоне канадского документального сериала « Первомайский день» в эпизоде ​​под названием «Замороженные в полете».
• Авария была кратко упомянута в эпизоде ​​Modern Marvels («Sub Zero») на канале History.

См. также

• Рейс 791 TransAsia Airways - еще один самолет ATR 72, разбившийся из-за потери управления из-за атмосферного обледенения.
• Рейс 3272 Comair - еще один самолет, разбившийся после потери управления из-за атмосферного обледенения также при заходе на посадку 2 года спустя.
• Система защиты от льда

Внешние ссылки

• Описание происшествия в Сети авиационной безопасности
• «NTSB AAR-96/01 - Отчет о авиационном происшествии NTSB» (PDF) .   (3,58 МБ , 340 страниц)
• «NTSB AAR-96/02 – Комментарии Бюро Enquête-Accidents» (PDF) .   (4,42 МБ , 341 страница)
• Запись на сайте PlaneCrashInfo.Com о рейсе 4184
• Tv.Com - Новые детективы: Свидетели террора (подробнее о расследовании рейса 4184). Архивировано 23 февраля 2009 г., в Wayback Machine.
• Сайт для семей и друзей 4184