Ревматоидный артрит

Для ювенильного ревматоидного артрита см. ювенильный идиопатический артрит .

Ревматоидный артрит
Рука, серьезно пораженная ревматоидным артритом. Такая степень набухания и деформации обычно не возникает при текущем лечении.
Специальность	Ревматология , Иммунология
Симптомы	Теплые, опухшие и болезненные суставы.
Осложнения	Низкий уровень эритроцитов , воспаление вокруг легких , воспаление вокруг сердца
Обычное начало	Средний возраст
Продолжительность	Пожизненный
Причины	Неизвестный
Метод диагностики	На основании симптомов, медицинских изображений , анализов крови
Дифференциальный диагноз	Системная красная волчанка , псориатический артрит , фибромиалгия
Медикамент	Обезболивающие , стероиды , Нестероидные противовоспалительные препараты , противоревматические препараты, модифицирующие течение заболевания
Частота	0,5–1% (взрослые в развитом мире )
Летальные исходы	30,000 (2015)

Ревматоидный артрит ( РА ) — хроническое аутоиммунное заболевание , которое в первую очередь поражает суставы . Обычно это приводит к появлению теплых, опухших и болезненных суставов. Боль и скованность часто усиливаются после отдыха. Чаще всего поражаются запястья и кисти рук, причем на обеих сторонах тела обычно поражаются одни и те же суставы. Заболевание может также поражать другие части тела, включая кожу, глаза, легкие, сердце, нервы и кровь. Это может привести к снижению количества эритроцитов , воспалению легких и сердца . Также могут присутствовать лихорадка и упадок сил. Часто симптомы появляются постепенно, в течение нескольких недель или месяцев.

Хотя причина ревматоидного артрита не ясна, считается, что она связана с сочетанием генетических факторов и факторов окружающей среды. организма Основной механизм заключается в том, что иммунная система атакует суставы. Это приводит к воспалению и утолщению суставной капсулы . Это также влияет на подлежащие кости и хрящи . Диагноз ставится в основном на основании признаков и симптомов человека. Рентгеновские снимки и лабораторные исследования могут подтвердить диагноз или исключить другие заболевания со схожими симптомами. Другие заболевания, которые могут проявляться аналогичным образом, включают системную красную волчанку , псориатический артрит и фибромиалгию . , среди прочего,

Целью лечения является уменьшение боли, уменьшение воспаления и улучшение общего функционирования человека. Этому может помочь баланс между отдыхом и физическими упражнениями, использование шин и корсетов или использование вспомогательных устройств. обезболивающие , стероиды и НПВП . Для облегчения симптомов часто используются Модифицирующие заболевание противоревматические препараты (DMARD), такие как гидроксихлорохин и метотрексат , могут использоваться, чтобы попытаться замедлить прогрессирование заболевания. Биологические БПВП можно использовать, когда заболевание не реагирует на другие методы лечения. Однако они могут иметь более высокий уровень побочных эффектов. операция по восстановлению, замене или сращиванию суставов. В определенных ситуациях может помочь

По состоянию на 2015 год РА заболело около 24,5 миллионов человек. Это 0,5–1% взрослых в развитых странах, причем ежегодно у 5–50 человек на 100 000 человек впервые развивается это заболевание. Заболевание чаще всего возникает в среднем возрасте, женщины болеют в 2,5 раза чаще, чем мужчины. В 2013 году в результате этого заболевания погибло 38 000 человек по сравнению с 28 000 смертей в 1990 году. Первое признанное описание РА было сделано в 1800 году доктором Огюстеном Жакобом Ландре-Бове (1772–1840) из Парижа. Термин «ревматоидный артрит» происходит от греческого слова «водянистые и воспаленные суставы».

Признаки и симптомы

РА поражает преимущественно суставы поражает и другие органы . , но более чем в 15–25% случаев Сопутствующие проблемы включают сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз , интерстициальные заболевания легких , инфекции, рак , чувство усталости, депрессию, психические трудности и проблемы с работой.

Суставы

Схема, показывающая, как ревматоидный артрит влияет на сустав.

Деформация руки, иногда называемая деформацией лебедя , у пожилого человека с ревматоидным артритом

Артрит суставов предполагает воспаление синовиальной оболочки . Суставы становятся опухшими, болезненными и теплыми, а скованность ограничивает их движение. Со временем поражаются несколько суставов ( полиартрит ). Чаще всего поражаются мелкие суставы рук , ног и шейного отдела позвоночника , но могут поражаться и более крупные суставы, такие как плечевой и коленный. Синовит может привести к сращению тканей с потерей подвижности и эрозии суставной поверхности, вызывая деформацию и потерю функции. Фибробластоподобные синовиоциты (FLS), высокоспециализированные мезенхимальные клетки, обнаруженные в синовиальной оболочке , играют активную и заметную роль в этих патогенных процессах ревматических суставов.

РА обычно проявляется признаками воспаления: пораженные суставы опухают, становятся теплыми, болезненными и жесткими, особенно рано утром при пробуждении или после длительного бездействия. Повышенная скованность рано утром часто является характерным признаком заболевания и обычно длится более часа. Легкие движения могут облегчить симптомы на ранних стадиях заболевания. Эти признаки помогают отличить ревматоидные заболевания суставов от невоспалительных заболеваний, таких как остеоартрит . При артритах невоспалительной этиологии признаки воспаления и ранняя утренняя скованность менее выражены. Боль, связанная с РА, возникает в месте воспаления и классифицируется как ноцицептивная, в отличие от нейропатической . Суставы часто поражаются довольно симметрично, хотя это и неспецифично, и начальная картина может быть асимметричной.

По мере прогрессирования патологии воспалительная активность приводит к скреплению сухожилий, эрозиям и разрушению суставной поверхности, что ухудшает объем движений и приводит к деформации . В пальцах может развиться практически любая деформация в зависимости от того, какие суставы наиболее поражены. К специфическим деформациям , которые также встречаются при остеоартрозе , относятся локтевое отклонение , деформация бутоньерки (также «петлевая деформация», сгибание проксимального межфалангового сустава и разгибание дистального межфалангового сустава кисти), деформация лебединой шеи (переразгибание в проксимальном межфаланговом суставе и сгибание в дистальный межфаланговый сустав) и «Z-большой палец». «Z-большой палец» или «Z-деформация» состоит из переразгибания межфалангового сустава, фиксированного сгибания и подвывиха пястно -фалангового сустава и придает пальцу Z-образный вид. молоткообразная пальцев стопы деформация Может наблюдаться . В худшем случае суставы называют мутилансным артритом из-за калечащей природы деформаций.

Кожа

Ревматоидный узелок , который иногда располагается на коже, является наиболее частым поражением вне суставов и встречается у 30% людей с РА. Это тип воспалительной реакции, известный патологам как « некротическая гранулема ». Начальный . патологический процесс при образовании узелков неизвестен, но может быть по существу таким же, как и при синовите, поскольку в обоих случаях наблюдаются сходные структурные особенности Узелок имеет центральную область фибриноидного некроза , которая может быть трещиноватой и соответствует богатому фибрином некротическому материалу, обнаруживаемому внутри и вокруг пораженного синовиального пространства. Вокруг некроза находится слой палисадирующих макрофагов и фибробластов , соответствующий интимальному слою синовиальной оболочки, и манжетка соединительной ткани , содержащая скопления лимфоцитов и плазматических клеток , соответствующая субинтимальной зоне при синовите. Типичный ревматоидный узелок может иметь диаметр от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров и обычно обнаруживается на костных выступах, таких как локоть , пятка , суставы пальцев или в других областях, которые подвергаются повторяющимся механическим нагрузкам. Узлы связаны с положительным RF ( ревматоидного фактора ) титром , ACPA и тяжелым эрозивным артритом. В редких случаях они могут возникать во внутренних органах или на различных участках тела.

При РА встречается несколько форм васкулита , но чаще всего они наблюдаются при длительном и нелеченом заболевании. Наиболее частая картина обусловлена ​​поражением сосудов малого и среднего калибра. Таким образом, ревматоидный васкулит обычно может проявляться изъязвлением кожи и васкулитным инфарктом нерва, известным как множественный мононеврит .

Другие, довольно редкие, кожные симптомы включают гангренозную пиодермию , синдром Свита , реакции на лекарства, узловатую эритему , долевой панникулит , атрофию кожи пальцев, ладонную эритему и хрупкость кожи (часто ухудшающуюся при использовании кортикостероидов).

Диффузная очаговая алопеция (Диффузная АА) чаще встречается у людей с ревматоидным артритом. РА также чаще наблюдается у тех, у кого есть родственники, страдающие АА.

Легкие

Основная статья: Ревматоидная болезнь легких

Фиброз легких является признанным осложнением ревматоидного артрита. Это также редкое, но хорошо известное последствие терапии (например, метотрексатом и лефлуномидом ). Синдром Каплана описывает узелки в легких у людей с РА и дополнительным воздействием угольной пыли. Экссудативный плевральный выпот также связан с РА.

Сердце и кровеносные сосуды

Люди с РА более склонны к атеросклерозу , и риск инфаркта миокарда (сердечного приступа) и инсульта заметно увеличивается. Другие возможные осложнения, которые могут возникнуть, включают: перикардит , эндокардит , левожелудочковую недостаточность, вальвулит и фиброз . Многие люди с РА не испытывают такой боли в груди, как другие, когда у них стенокардия или инфаркт миокарда. Чтобы снизить сердечно-сосудистый риск, крайне важно поддерживать оптимальный контроль воспаления, вызванного РА (которое может быть причиной сердечно-сосудистого риска), а также правильно использовать физические упражнения и лекарства для снижения других сердечно-сосудистых факторов риска, таких как липиды в крови и артериальное давление. . Врачи, которые лечат людей с РА, должны учитывать сердечно-сосудистый риск при назначении противовоспалительных препаратов и, возможно, захотят рассмотреть возможность назначения рутинного использования низких доз аспирина, если желудочно-кишечные эффекты переносимы.

Кровь

Анемия , безусловно, является наиболее распространенной аномалией клеток крови, которая может быть вызвана различными механизмами. Хроническое воспаление, вызванное РА, приводит к повышению уровня гепсидина , что приводит к анемии при хроническом заболевании , при котором железо плохо всасывается, а также секвестрируется в макрофагах . Эритроциты нормального размера и цвета (нормоцитарные и нормохромные).

Низкое количество лейкоцитов обычно наблюдается только у людей с синдромом Фелти с увеличением печени и селезенки. Механизм нейтропении сложен. Увеличение количества тромбоцитов происходит, когда воспаление не контролируется.

Другой

Роль циркадных часов при ревматоидном артрите предполагает корреляцию между ранним утренним повышением циркулирующих уровней провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-6 , и болезненной утренней скованностью суставов.

Почки

Почечный амилоидоз может возникнуть вследствие нелеченного хронического воспаления. Лечение пеницилламином или солями золота , такими как ауротиомалат натрия, является признанной причиной мембранозной нефропатии .

Глаза

Глаз может быть непосредственно поражен в виде эписклерита. или склерит , который в тяжелых случаях очень редко может прогрессировать до перфорирующей склеромаляции. Гораздо более распространенным является непрямое действие сухого кератоконъюнктивита , представляющее собой сухость глаз и рта, вызванную лимфоцитарной инфильтрацией слезных и слюнных желез . В тяжелых случаях сухость роговицы может привести к кератиту и потере зрения, а также к болезненности. профилактическое лечение сильной сухости с помощью таких мер, как закупорка носослезных протоков . Важно

Печень

Проблемы с печенью у людей с ревматоидным артритом могут быть связаны с основным заболеванием или в результате приема лекарств, используемых для лечения этого заболевания. Сопутствующее аутоиммунное заболевание печени, такое как первичный билиарный цирроз или аутоиммунный гепатит, также может вызывать проблемы.

Неврологический

периферическая нейропатия и множественный мононеврит Могут возникнуть . Наиболее распространенной проблемой является синдром запястного канала, вызванный сдавлением срединного нерва отеком вокруг запястья. Ревматоидное заболевание позвоночника может привести к миелопатии . Атланто-аксиальный подвывих может возникнуть из-за эрозии зубовидного отростка и/или поперечных связок в месте соединения шейного отдела позвоночника с черепом. Такая эрозия (>3 мм) может привести к скольжению позвонков друг относительно друга и сдавливанию спинного мозга. Первоначально наблюдается неуклюжесть, но без должного ухода это может привести к квадриплегии или даже смерти.

Конституциональные симптомы

Конституциональные симптомы , включая утомляемость , невысокую температуру , недомогание , утреннюю скованность , потерю аппетита и потерю веса, являются частыми системными проявлениями, наблюдаемыми у людей с активным РА.

Кости

Локальный остеопороз возникает при РА вокруг воспаленных суставов. Предполагается, что это частично вызвано воспалительными цитокинами . Более распространенному остеопорозу, вероятно, способствуют обездвиженность, системные эффекты цитокинов, местное высвобождение цитокинов в костном мозге и терапия кортикостероидами.

Рак

Заболеваемость лимфомой увеличивается, хотя она встречается редко и связана с хроническим воспалением, а не с лечением РА. Риск немеланомного рака кожи повышен у людей с РА по сравнению с населением в целом, что, возможно, связано с использованием иммуносупрессивных препаратов для лечения РА.

Зубы

Пародонтит и потеря зубов часто встречаются у людей с ревматоидным артритом.

Факторы риска

РА является системным (всего организма) аутоиммунным заболеванием. Некоторые генетические факторы и факторы окружающей среды влияют на риск развития РА.

Генетический

Во всем мире РА поражает примерно 1% взрослого населения и встречается у одного из 1000 детей. Исследования показывают, что РА в первую очередь поражает людей в возрасте 40–60 лет и чаще встречается у женщин. Семейный анамнез РА увеличивает риск примерно в три-пять раз; по состоянию на 2016 год было подсчитано, что на генетику может приходиться 40–65% случаев серопозитивного РА, но только около 20% для серонегативного РА. РА тесно связан с генами наследственного антигена главного комплекса гистосовместимости тканевого типа (MHC). HLA-DR4 является основным генетическим фактором, относительная важность которого варьируется в зависимости от этнической группы.

Полногеномные исследования ассоциаций, изучающие однонуклеотидные полиморфизмы, обнаружили около ста аллелей, связанных с риском РА. Аллели риска в генах HLA (особенно HLA-DRB1 ) несут больший риск, чем другие локусы. HLA кодирует белки, которые контролируют распознавание собственных и чужих молекул. Другие локусы риска включают гены, влияющие на костимулирующие иммунные пути — например, CD28 и CD40 , передачу сигналов цитокинов, порог активации рецептора лимфоцитов (например, PTPN22 ) и активацию врожденного иммунитета — по-видимому, имеют меньшее влияние, чем мутации HLA.

Относящийся к окружающей среде

Установлены эпигенетические и экологические факторы риска развития РА. Курение является установленным фактором риска развития РА среди населения европеоидной расы, увеличивая риск в три раза по сравнению с некурящими, особенно у мужчин, заядлых курильщиков и тех, кто имеет положительный ревматоидный фактор. Умеренное употребление алкоголя может быть защитным.

Воздействие кремнезема связано с РА.

Отрицательные результаты

Ни один инфекционный агент не был последовательно связан с РА, и нет никаких доказательств кластеризации заболеваний, указывающих на их инфекционную причину. но заболевания пародонта постоянно ассоциировались с РА.

Многие отрицательные результаты позволяют предположить, что либо триггер варьируется, либо что это может быть случайным событием, присущим иммунному ответу.

Патофизиология

РА в первую очередь начинается как состояние стойкой клеточной активации, приводящей к аутоиммунитету и образованию иммунных комплексов в суставах и других органах, где он проявляется.

Клиническими проявлениями заболевания являются прежде всего воспаление синовиальной оболочки и поражение суставов, причем ключевую роль в этих патогенных процессах играют фибробластоподобные синовиоциты. Три фазы прогрессирования РА — это фаза инициации (из-за неспецифического воспаления), фаза амплификации (из-за активации Т-клеток ) и хроническая воспалительная фаза с повреждением тканей в результате воздействия цитокинов , IL-1 , TNF-альфа. и Ил-6 .

Неспецифическое воспаление

Факторы, вызывающие аномальный иммунный ответ, однажды инициированные, становятся постоянными и хроническими. Эти факторы представляют собой генетические нарушения , которые изменяют регуляцию адаптивного иммунного ответа . Генетические факторы взаимодействуют с факторами риска окружающей среды для РА, при этом курение сигарет является наиболее четко определенным фактором риска.

Более высокие риски для женщин могут объясняться другими экологическими и гормональными факторами, в том числе после родов и приема гормональных препаратов. Вероятность повышения восприимчивости заключается в том, что механизмы отрицательной обратной связи, которые обычно поддерживают толерантность, уступают место механизмам положительной обратной связи для определенных антигенов, таких как IgG Fc, связанный ревматоидным фактором , и цитруллинированный фибриноген, связанный антителами к цитруллинированным пептидам (ACPA – антицитруллинированный белок). антитело). Споры об относительной роли иммунных комплексов, продуцируемых В-клетками, и продуктов Т-клеток в воспалении при РА продолжаются уже 30 лет, но ни одна из клеток не является необходимой в месте воспаления, а только аутоантитела к IgGFc, известные как ревматоидные факторы и ACPA. при этом ACPA имеет специфичность 80% для диагностики РА. Как и при других аутоиммунных заболеваниях, у людей с РА наблюдаются аномально гликозилированные антитела, которые, как полагают, способствуют воспалению суставов.

Усиление в синовиальной оболочке

Как только генерализованный аномальный иммунный ответ установился (что может занять несколько лет, прежде чем возникнут какие-либо симптомы), плазматические клетки, происходящие из В-лимфоцитов, производят ревматоидные факторы и ACPA классов IgG и IgM в больших количествах. Они активируют макрофаги через рецептор Fc и связывание комплемента, что является частью интенсивного воспаления при РА. Связывание аутореактивного антитела с рецепторами Fc опосредуется через N-гликаны антитела, которые изменяются, чтобы способствовать воспалению у людей с РА.

Это способствует локальному воспалению в суставе, особенно в синовиальной оболочке, с отеком , расширением сосудов и проникновением активированных Т-клеток, главным образом CD4 в микроскопически узловых агрегатах и ​​CD8 в микроскопически диффузных инфильтратах.

Синовиальные макрофаги и дендритные клетки функционируют как антигенпрезентирующие клетки , экспрессируя молекулы MHC класса II, что устанавливает иммунную реакцию в ткани.

Хроническое воспаление

Рентгенограмма запястья женщины с ревматоидным артритом: видны непораженные кости запястья на левом снимке , на правом снимке — анкилозирующее сращение костей запястья восемь лет спустя.

Заболевание прогрессирует за счет формирования грануляционной ткани по краям синовиальной оболочки, паннуса с обширным ангиогенезом и ферментами, вызывающими повреждение тканей. Фибробластоподобные синовиоциты играют важную роль в этих патогенных процессах. Синовиальная оболочка утолщается, хрящ и подлежащая кость разрушаются, а сустав разрушается, причем повышенный уровень кальпротектина служит биомаркером этих событий. Важно отметить, что воспалительные явления не ограничиваются синовиальной оболочкой, но, по-видимому, носят системный характер; данные свидетельствуют о том, что изменения в профиле Т-хелперов, способствующие воспалению, такие как воспалительные Т-хелперные клетки, продуцирующие IL-17A, и патогенные клетки Th17, происходят как из памяти, так и из эффекторного отсека у пациентов с РА. периферическая кровь.

Цитокины и хемокины привлекают и накапливают иммунные клетки, т.е. активированные Т- и В-клетки, моноциты и макрофаги из активированных фибробластоподобных синовиоцитов, в суставной щели. Передавая сигналы через RANKL и RANK , они в конечном итоге запускают выработку остеокластов , которые разрушают костную ткань. Фибробластоподобные синовиоциты, присутствующие в синовиальной оболочке при ревматоидном артрите, демонстрируют измененный фенотип по сравнению с клетками, присутствующими в нормальных тканях. Агрессивный фенотип фибробластоподобных синовиоцитов при ревматоидном артрите и влияние, которое эти клетки оказывают на микроокружение сустава, можно обобщить в отличительные признаки, которые отличают их от здоровых фибробластоподобных синовиоцитов. Эти отличительные особенности фибробластоподобных синовиоцитов при ревматоидном артрите разделены на семь внутренних клеточных признаков и четыре внешних клеточных признака. Внутренними признаками клеток являются: снижение апоптоза, нарушение контактного торможения, повышенный миграционный инвазивный потенциал, изменение эпигенетического ландшафта, временная и пространственная гетерогенность, геномная нестабильность и мутации, а также перепрограммирование клеточного метаболизма. Внеклеточными признаками СЛС при РА являются: способствует остеокластогенезу и эрозии кости, способствует деградации хряща, индуцирует синовиальный ангиогенез, а также рекрутирует и стимулирует иммунные клетки.

Диагностика

Визуализация

Рентгенография кисти при ревматоидном артрите

Внешний вид синовиальной жидкости из сустава при воспалительном артрите

Крупный план костных эрозий при ревматоидном артрите

Рентгенографию кистей и стоп обычно проводят при поражении многих суставов. При РА на ранних стадиях заболевания изменений может не быть, либо рентгенография может выявить остеопению вблизи сустава, отек мягких тканей и меньшую, чем в норме, суставную щель. По мере прогрессирования заболевания могут возникать костные эрозии и подвывихи. другие методы медицинской визуализации, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвук. При РА также используются

Технические достижения в области ультразвукового исследования, такие как высокочастотные датчики (10 МГц или выше), улучшили пространственное разрешение ультразвуковых изображений, отображающих на 20% больше эрозий, чем при обычной рентгенографии. Цветная допплерография и энергетическая допплерография полезны для оценки степени синовиального воспаления, поскольку они могут выявить сосудистые сигналы активного синовита. Это важно, поскольку на ранних стадиях РА в первую очередь поражается синовиальная оболочка, и синовит, по-видимому, является лучшим прогностическим маркером будущего повреждения суставов.

Анализы крови

При клиническом подозрении на РА врач может проверить наличие ревматоидного фактора (РФ) и антител к цитруллинированному белку (ACPA измеряется как антитела к ЦЦП). Тест положителен примерно в двух третях случаев, но отрицательный результат на антитела к РФ или ЦЦП не исключает РА; скорее, артрит называется серонегативным и встречается примерно у трети людей с РА. В течение первого года болезни ревматоидный фактор, скорее всего, будет отрицательным, а у некоторых людей со временем он станет серопозитивным. РФ представляет собой неспецифическое антитело и наблюдается примерно у 10% здоровых людей, при многих других хронических инфекциях, таких как гепатит С , и хронических аутоиммунных заболеваниях, таких как синдром Шегрена и системная красная волчанка . Таким образом, тест не является специфичным для РА.

Следовательно, новые серологические тесты проверяют наличие антител ACPA к цитруллинированному белку. Эти тесты снова оказываются положительными в 61–75% всех случаев РА, но со специфичностью около 95%. Как и в случае с RF, ACPA во многих случаях присутствуют до появления симптомов.

Безусловно, наиболее распространенным клиническим тестом на наличие ACPA является ИФА с антициклическим цитруллинированным пептидом (анти-ЦЦП). В 2008 г. серологический тест на месте для раннего выявления РА сочетал выявление RF и анти-MCV с чувствительностью 72% и специфичностью 99,7%.

Чтобы улучшить уровень диагностического охвата при раннем выявлении пациентов с РА и стратифицировать риск этих людей, ревматология продолжает искать дополнительные маркеры как для РФ, так и для анти-ЦЦП. 14-3-3η ( YWHAH ) является одним из таких маркеров, который дополняет RF и анти-ЦЦП, а также другие серологические показатели, такие как С-реактивный белок . В систематическом обзоре 14-3-3η был описан как долгожданное дополнение к области ревматологии. Авторы указывают, что сывороточный маркер 14-3-η дополняет арсенал существующих инструментов, доступных клиницистам, и что существуют адекватные клинические доказательства, подтверждающие его клинические преимущества.

Обычно проводятся другие анализы крови, чтобы отличить от других причин артрита, такие как скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок, общий анализ крови , функция почек , ферменты печени и другие иммунологические тесты (например, антинуклеарные антитела /АНА). все выполнено на данном этапе. Повышенный ферритина уровень может указывать на гемохроматоз , имитирующий РА, или быть признаком болезни Стилла , серонегативного, обычно ювенильного варианта ревматоидного артрита.

Критерии классификации

В 2010 году критерии классификации ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года . были представлены

Новые критерии не являются диагностическими, а являются классификационными, позволяющими выявить заболевание с высокой вероятностью развития хронической формы. Однако балл 6 или выше однозначно классифицирует человека с диагнозом ревматоидный артрит. .

Эти новые критерии классификации отменили «старые» критерии ACR 1987 г. и адаптированы для ранней диагностики РА. «Новые» критерии классификации, совместно опубликованные Американским колледжем ревматологии (ACR) и Европейской лигой против ревматизма (EULAR), устанавливают значение балла от 0 до 10. Диагностика охватывает четыре области:

• поражение суставов, обозначая пястно-фаланговые суставы , проксимальные межфаланговые суставы , межфаланговый сустав большого пальца, второй-пятый плюснефаланговые суставы и запястья как мелкие суставы , а плечи , локти , тазобедренные суставы , колени и голеностопные суставы как крупные суставы :
  • Поражение 1 крупного сустава дает 0 баллов.
  • Поражение 2–10 крупных суставов оценивается в 1 балл.
  • Поражение 1–3 мелких суставов (с поражением крупных суставов или без них) дает 2 балла.
  • Поражение 4–10 мелких суставов (с поражением крупных суставов или без них) оценивается в 3 балла.
  • Поражение более 10 суставов (при вовлечении хотя бы 1 мелкого сустава) оценивается в 5 баллов.
• серологические параметры – включая ревматоидный фактор , а также ACPA – «ACPA» означает «антитело к цитруллинированному белку»:
  • Отрицательный RF и отрицательный ACPA дают 0 баллов.
  • Низкоположительный RF или низкоположительный ACPA дает 2 балла.
  • Высокоположительный RF или высокоположительный ACPA дает 3 балла.
• Реактанты острой фазы: 1 балл за повышенную скорость оседания эритроцитов, СОЭ или повышенное значение СРБ (с-реактивный белок)
• продолжительность артрита : 1 балл за симптомы, продолжающиеся шесть недель или дольше.

Новые критерии соответствуют растущему пониманию РА и улучшениям в диагностике РА и лечении заболевания. В «новых» критериях основной вес имеют серологическая и аутоиммунная диагностика , поскольку выявление ACPA позволяет диагностировать заболевание на ранней стадии, до возникновения деструкции суставов. Разрушение суставов, наблюдаемое на рентгенологических изображениях, было важным пунктом критериев ACR с 1987 года. Этот критерий больше не считается релевантным, поскольку это всего лишь тот тип ущерба, которого лечение призвано избежать.

Дифференциальный диагноз

Исследование синовиальной жидкости

Тип	WBC (на мм 3 )	% нейтрофилов	Вязкость	Появление
Нормальный	<200	0	Высокий	Прозрачный
Остеоартрит	<5000	<25	Высокий	Прозрачный желтый
Травма	<10 000	<50	Переменная	Кровавый
Воспалительный	2,000–50,000	50–80	Низкий	Облачно-желтый
Септический артрит	>50 000	>75	Низкий	Облачно-желтый
Гонорея	~10,000	60	Низкий	Облачно-желтый
Туберкулез	~20,000	70	Низкий	Облачно-желтый
Воспалительные: артрит , подагра , ревматоидный артрит , ревматическая лихорадка.

Некоторые другие заболевания могут напоминать РА, и их необходимо отличать от него на момент постановки диагноза:

• Кристаллоиндуцированный артрит ( подагра и псевдоподагра ) – обычно поражает отдельные суставы (колено, MTP1, пятки), и в случае сомнений его можно отличить по аспирации суставной жидкости. Покраснение, асимметричное распределение пораженных суставов, боль возникают ночью и начинаются боли менее чем через час при подагре.
• Остеоартрит – диагностируется при рентгенографии пораженных суставов и анализах крови, пожилой возраст, боль начинается менее часа, асимметричное распределение пораженных суставов и боль усиливается при длительной эксплуатации сустава.
• Системная красная волчанка (СКВ) – отличается специфическими клиническими симптомами и анализами крови (антитела против двухцепочечной ДНК).
• Один из нескольких типов псориатического артрита напоминает РА – между ними различают изменения ногтей и кожные симптомы.
• Болезнь Лайма вызывает эрозивный артрит и может очень напоминать РА – в эндемичных районах его можно отличить по анализу крови.
• Реактивный артрит – асимметрично поражает пяточные, крестцово-подвздошные суставы и крупные суставы голени. Обычно оно сочетается с уретритом , конъюнктивитом , иритом , безболезненными язвами на щеках и блестящей кератодермией .
• Осевой спондилоартрит (включая анкилозирующий спондилит ) – поражает позвоночник, хотя в контексте этого состояния может возникнуть РА-подобный симметричный полиартрит мелких суставов.
• Гепатит С. На фоне этого заболевания может возникать РА-подобный симметричный полиартрит мелких суставов. Гепатит С также может индуцировать образование аутоантител к ревматоидному фактору.

Более редкие причины, которые обычно ведут себя по-другому, но могут вызывать боли в суставах:

• Саркоидоз , амилоидоз и болезнь Уиппла также могут напоминать РА.
• Гемохроматоз может вызвать артрит суставов рук.
• Острую ревматическую лихорадку можно отличить по мигрирующему характеру поражения суставов и признакам предшествующей стрептококковой инфекции.
• Бактериальный артрит (например, вызванный стрептококком ) обычно асимметричен, тогда как РА обычно поражает обе стороны тела симметрично.
• Гонококковый артрит (бактериальный артрит) также изначально носит мигрирующий характер и может поражать сухожилия запястий и лодыжек.

Иногда артрит находится в недифференцированной стадии (т.е. ни один из вышеперечисленных критериев не является положительным), даже если синовит выявляется и оценивается с помощью ультразвуковой визуализации.

Трудно поддающийся лечению

Ревматоидный артрит (РА D2T) представляет собой особую классификацию РА Европейской лиги борьбы с ревматизмом ( EULAR ).

Признаки болезни:

1. Стойкость признаков и симптомов
2. Лекарственная устойчивость
3. Не реагирует на две или более биологические обработки.
4. Не реагирует на противоревматические препараты с другим механизмом действия.

Факторы, способствующие трудноизлечимому заболеванию:

1. Генетические факторы риска
2. Факторы окружающей среды (диета, курение, физическая активность)
3. Избыточный вес и ожирение

Генетические факторы

Генетические факторы, такие как HLA-DR1B1, TRAF1 , PSORS1C1 и микроРНК 146a связаны с трудностью лечения ревматоидного артрита, другие полиморфизмы генов, по-видимому, коррелируют с реакцией на биологически модифицирующие противоревматические препараты (bDMARD). Следующая область гена FOXO3A, как сообщается, связана с наихудшим расстройством. Минорный аллель FOXO3A вызывает дифференциальную реакцию моноцитов у пациентов с РА. FOXO3A может обеспечивать увеличение количества провоспалительных цитокинов, включая TNFα. Возможный полиморфизм генов: гены STAT4, PTPN2, PSORS1C1 и TRAF3IP2 коррелировали с реакцией на ингибиторы TNF.

Ген HLA-DR1 и HLA-DRB1

Ген HLA - DRB1 является частью семейства генов, называемого комплексом человеческого лейкоцитарного антигена (HLA). Комплекс HLA представляет собой человеческую версию главного комплекса гистосовместимости (MHC). В настоящее время идентифицировано как минимум 2479 различных вариантов гена HLA - DRB1 . Наличие аллелей HLA-DRB1, по-видимому, предсказывает рентгенологическое повреждение, которое может быть частично опосредовано развитием ACPA, а также повышенный уровень воспаления в сыворотке крови и большое количество опухших суставов. HLA-DR1 кодируется аллелем наибольшего риска HLA-DRB1 , который имеет консервативную последовательность из 5 аминокислот, которая коррелирует с развитием антител к цитруллинированному белку. Ген HLA-DRB1 имеет более сильную корреляцию с развитием заболевания. Восприимчивость к ревматоидному артриту (РА) и его исход могут быть связаны с определенными аллелями HLA-DR, но эти аллели различаются в зависимости от этнических групп и географических регионов.

микроРНК

МикроРНК являются фактором развития этого типа заболевания. МикроРНК обычно действуют как негативный регулятор экспрессии белков-мишеней и их повышенной концентрации после биологического лечения (bDMARD) или противоревматических препаратов. Уровень микроРНК до и после комбинированной терапии анти-TNFα/DMRADs является потенциальными новыми биомаркерами для прогнозирования и мониторинга результатов. Например, было обнаружено, что некоторые из них значительно повышаются при комбинированной терапии анти-TNFα/DMRAD. Например, микроРНК-16-5p, микроРНК-23-3p, микроРНК125b-5p, микроРНК-126-3p, микроРНК-146a-5p, микроРНК-223-3p. Любопытный факт заключается в том, что только у пациентов, ответивших на лечение, наблюдалось увеличение количества этих микроРНК после терапии и параллельное снижение уровня TNFα, интерлейкина (IL)-6, IL-17, ревматоидного фактора (RF) и C-реактивного белка (CRP).

Мониторинг прогресса

Для мониторинга ремиссии при ревматоидном артрите можно использовать множество инструментов.

• DAS28: Оценка активности заболевания 28 суставов ( DAS28 ) широко используется в качестве индикатора активности заболевания РА и реакции на лечение. Включены следующие суставы ( на двусторонней основе ): проксимальные межфаланговые суставы (10 суставов), пястно-фаланговые суставы (10), запястья (2), локти (2), плечи (2) и колени (2). При осмотре этих суставов подсчитывают количество суставов с болезненностью при прикосновении (TEN28) и припухлостью (SW28). Измеряется скорость оседания эритроцитов (СОЭ), и пострадавший дает субъективную оценку (СА) активности заболевания в течение предшествующих 7 дней по шкале от 0 до 100, где 0 означает «отсутствие активности», а 100 — «максимально возможная активность». ". С этими параметрами DAS28 рассчитывается как:

$DAS28=0.56\times {\sqrt {TEN28}}+0.28\times {\sqrt {SW28}}+0.70\times \ln(ESR)+0.014\times SA$

Исходя из этого, активность заболевания у пострадавшего можно классифицировать следующим образом:

Текущий ДАС28		DAS28 снижение от первоначального значения
		> 1,2	> 0,6, но ≤ 1,2	≤ 0.6
≤ 3.2	Неактивный	Хорошее улучшение	Умеренное улучшение	Нет улучшений
> 3,2, но ≤ 5,1	Умеренный	Умеренное улучшение	Умеренное улучшение	Нет улучшений
> 5.1	Очень активный	Умеренное улучшение	Нет улучшений	Нет улучшений

Это не всегда надежный показатель эффекта лечения. Одним из основных ограничений является то, что синовит низкой степени тяжести может быть пропущен.

• Прочее: Другими инструментами для мониторинга ремиссии при ревматоидном артрите являются: Предварительное определение ремиссии ревматоидного артрита ACR-EULAR, Упрощенный индекс активности заболевания и Индекс клинической активности заболевания. Некоторые оценки не требуют участия медицинского работника и позволяют человеку осуществлять самоконтроль, например HAQ-DI.

Управление

Лекарства от РА не существует, но лечение может улучшить симптомы и замедлить прогрессирование заболевания. Лечение, модифицирующее заболевание, дает наилучшие результаты, если его начать рано и агрессивно. Результаты недавнего систематического обзора показали, что комбинированная терапия фактором некроза опухоли (TNF) и биологическими препаратами, не содержащими TNF, плюс метотрексат (MTX) приводит к улучшению контроля заболевания, ремиссии, определяемой по шкале активности заболевания (DAS), и функциональной способности по сравнению с однократное лечение либо метотрексатом, либо одним биологическим препаратом.

Целью лечения является минимизация таких симптомов, как боль и отек, предотвращение деформации костей (например, эрозий костей, видимых на рентгеновских снимках) и поддержание повседневного функционирования. В первую очередь эту проблему решают с помощью противоревматических препаратов, модифицирующих течение заболевания (DMARD); дозированные физические нагрузки; анальгетики и физиотерапию . Для облегчения боли можно использовать Обычно РА следует лечить хотя бы одним специфическим противоревматическим препаратом. в то время как комбинированная терапия и кортикостероиды широко распространены в лечении. Использование бензодиазепинов (таких как диазепам ) для лечения боли не рекомендуется, поскольку они не помогают и связаны с риском.

Образ жизни

Регулярные физические упражнения рекомендуются как безопасные и полезные для поддержания мышечной силы и общего физического функционирования. Физическая активность полезна для людей с ревматоидным артритом, которые испытывают усталость, Хотя фактических данных, позволяющих предположить, что физические упражнения могут оказывать влияние на физические функции в долгосрочной перспективе, практически не было, исследование показало, что тщательно дозированные физические упражнения показали значительные улучшения у пациентов с РА. Физическая активность увеличивает выработку синовиальной жидкости , которая смазывает суставы и уменьшает трение. Было обнаружено умеренное влияние аэробных упражнений и тренировок с отягощениями на сердечно-сосудистую систему и мышечную силу при РА. Более того, физическая активность не имела вредных побочных эффектов, таких как увеличение активности заболеваний, при любых упражнениях. Неясно, помогают ли употребление или отказ от определенных продуктов или другие конкретные диетические меры улучшить симптомы. Трудотерапия играет положительную роль в улучшении функциональных способностей у людей с ревматоидным артритом. Слабые доказательства подтверждают использование восковых ванн ( термотерапии ) для лечения артрита рук.

Образовательные подходы, которые информируют людей об инструментах и ​​стратегиях, которые помогут им справиться с ревматоидным артритом, могут улучшить психологическое состояние человека и уровень депрессии в краткосрочной перспективе. Использование обуви повышенной глубины и формованных стелек может уменьшить боль во время физической активности, например, при ходьбе. Стельки также могут предотвратить развитие шишек .

Агенты, модифицирующие заболевание

Модифицирующие течение заболевания противоревматические препараты (БПВП) являются основным методом лечения РА. Это разнообразная коллекция лекарств, сгруппированных по использованию и условию. Было обнаружено, что они улучшают симптомы, уменьшают повреждение суставов и улучшают общие функциональные способности. Прием БПВП следует начинать на ранних стадиях заболевания, поскольку они приводят к ремиссии заболевания примерно у половины людей и улучшению результатов в целом.

Следующие препараты считаются БПВП: метотрексат , сульфасалазин , лефлуномид , гидроксихлорохин , ингибиторы ФНО ( цертолизумаб , адалимумаб , инфликсимаб и этанерцепт ), абатацепт , анакинра и ауранофин . Кроме того, ритуксимаб и тоцилизумаб представляют собой моноклональные антитела и также являются БПВП. Применение тоцилизумаба связано с риском повышения уровня холестерина.

Наиболее часто используемым препаратом является метотрексат вместе с другими часто используемыми препаратами, включая сульфасалазин и лефлуномид. Лефлуномид эффективен при использовании в течение 6–12 месяцев и аналогичен эффективности метотрексата при использовании в течение 2 лет. Сульфасалазин также оказался наиболее эффективным при краткосрочном лечении ревматоидного артрита.

Гидроксихлорохин , помимо его низкой токсичности, считается эффективным для лечения умеренного РА.

Агенты можно использовать в комбинации, однако у людей могут возникнуть более серьезные побочные эффекты. Метотрексат является наиболее важным и полезным БПВП и обычно применяется в качестве первого лечения. Комбинированный подход с применением метотрексата и биологических препаратов улучшает показатели ACR50, HAQ и частоту ремиссии РА. Этот положительный эффект от комбинации метотрексата с биологическими препаратами проявляется как в том случае, когда эта комбинация является начальным лечением, так и в том случае, когда препараты назначаются последовательно или поэтапно. Тройная терапия, состоящая из метотрексата, сульфасалазина и гидроксихлорохина, также может эффективно контролировать активность заболевания. Следует регулярно контролировать побочные эффекты, включая желудочно-кишечную, гематологическую, легочную и печеночную токсичность. Побочные эффекты, такие как тошнота, рвота или боль в животе, можно уменьшить, принимая фолиевую кислоту.

Ритуксимаб в сочетании с метотрексатом, по-видимому, более эффективен в улучшении симптомов по сравнению с монотерапией метотрексатом. Ритуксимаб действует за счет снижения уровня B-клеток (иммунных клеток, участвующих в воспалении). Согласно рентгеновским снимкам, у людей, принимавших ритуксимаб, наблюдалось улучшение боли, улучшение функций, снижение активности заболевания и уменьшение повреждения суставов. Через 6 месяцев у 21% большего количества людей наблюдалось улучшение симптомов при использовании ритуксимаба и метотрексата.

Биологические препараты обычно следует использовать только в том случае, если метотрексат и другие традиционные препараты не эффективны после трехмесячного курса лечения. Они связаны с более высоким уровнем серьезных инфекций по сравнению с другими БПВП. Биологические агенты DMARD, используемые для лечения ревматоидного артрита, включают: ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ингибиторы TNF), такие как инфликсимаб ; блокаторы интерлейкина 1 , такие как анакинра , моноклональные антитела против В-клеток, такие как ритуксимаб , блокаторы интерлейкина 6, такие как тоцилизумаб, и Т-клеток блокаторы костимуляции , такие как абатацепт. Их часто применяют в сочетании с метотрексатом или лефлуномидом. Монотерапия биологическими препаратами или тофацитинибом с метотрексатом может улучшить показатели ACR50, частоту и функцию ремиссии РА. Абатацепт не следует применять одновременно с другими биологическими препаратами. У тех, кто хорошо контролируется (низкая активность заболевания) при приеме ингибиторов ФНО, снижение дозы, по-видимому, не влияет на общую функцию. Прекращение приема ингибиторов ФНО (в отличие от постепенного снижения дозы) людьми с низкой активностью заболевания может привести к повышению активности заболевания и может повлиять на ремиссию, повреждение, видимое на рентгеновском снимке, и функцию человека. Людей следует обследовать на латентный туберкулез перед началом терапии ингибиторами ФНО , чтобы избежать реактивации туберкулеза.

Ингибиторы ФНО и метотрексат, по-видимому, обладают одинаковой эффективностью при использовании по отдельности, а лучшие результаты достигаются при совместном использовании. Голимумаб эффективен при использовании с метотраксатом. Ингибиторы ФНО могут иметь эквивалентную эффективность, при этом этанерцепт оказывается самым безопасным. Инъекция этанерцепта в дополнение к метотрексату два раза в неделю может улучшить ACR50 и замедлить рентгенологическое прогрессирование на срок до 3 лет. Абатацепт эффективен при РА: улучшение состояния после лечения наблюдается на 20% чаще, чем без него, но долгосрочные исследования безопасности пока недоступны. Адалимумаб замедляет время рентгенологического прогрессирования при применении в течение 52 недель. Однако данных, позволяющих различать биологические препараты, доступные для лечения РА, недостаточно. Проблемы с биологическими препаратами включают их высокую стоимость и связь с инфекциями, включая туберкулез . Использование биологических агентов может снизить утомляемость. Механизм того, как биологические препараты снижают усталость, неясен.

Золото и циклоспорин

Ауротиомалат натрия , ауранофин и циклоспорин используются реже из-за более частых побочных эффектов. Однако было обнаружено, что циклоспорин эффективен при прогрессирующем РА при применении в течение одного года.

Противовоспалительные и обезболивающие средства

Глюкокортикоиды можно использовать в краткосрочной перспективе и в минимально возможных дозах при обострениях и в ожидании эффекта от препаратов медленного действия. Сочетание глюкокортикоидов и традиционной терапии показало снижение скорости эрозии костей. Стероиды можно вводить в пораженные суставы в начальный период РА, до применения БПВП или пероральных стероидов.

не относящиеся к НПВП препараты, , например парацетамол Для облегчения болевых симптомов можно использовать ; они не изменяют основное заболевание. Применение парацетамола может быть связано с риском развития язв.

НПВП уменьшают боль и скованность у пациентов с РА, но не влияют на основное заболевание и, по-видимому, не влияют на долгосрочное течение заболевания у людей и, таким образом, больше не являются препаратами первой линии. НПВП следует использовать с осторожностью у людей с желудочно-кишечными , сердечно-сосудистыми или почечными проблемами. Рофекоксиб был отозван с мирового рынка, поскольку его длительное применение было связано с повышенным риском сердечных приступов и инсультов. Использование метотрексата вместе с НПВП безопасно при условии надлежащего мониторинга. Ингибиторы ЦОГ-2 , такие как целекоксиб , и НПВП одинаково эффективны. Кокрейновский обзор 2004 года показал, что люди предпочитают НПВП парацетамолу. Однако еще предстоит клинически определить, являются ли НПВП более эффективными, чем парацетамол.

Местное применение нейромодулятора капсаицина может быть целесообразным в попытке уменьшить боль. Нефопам внутрь и каннабис не рекомендуются с 2012 года, поскольку риски от их употребления превышают пользу.

Ограниченные данные позволяют предположить использование слабых пероральных опиоидов, но побочные эффекты могут перевешивать пользу.

Альтернативно, физиотерапия была протестирована и показана как эффективное средство уменьшения боли у пациентов с РА. Поскольку в большинстве случаев РА выявляется на ранней стадии и подвергается агрессивному лечению, физиотерапия играет скорее профилактическую и компенсаторную роль, помогая облегчить боль наряду с регулярной ревматической терапией.

Операция

Особенно в случае пораженных пальцев, кистей и запястий синовэктомия может потребоваться , чтобы предотвратить боль или разрыв сухожилия, когда медикаментозное лечение не помогло. Тяжело пораженные суставы могут потребовать хирургического вмешательства по замене сустава , например, замены коленного сустава. В послеоперационном периоде физиотерапия . всегда необходима Недостаточно доказательств в поддержку хирургического лечения артрита плечевого сустава.

Физиотерапия

Для людей с РА физиотерапия может использоваться вместе с медикаментозным лечением. Это может включать в себя применение холода и тепла , электронную стимуляцию и гидротерапию . Хотя лекарства улучшают симптомы РА, мышечная функция не восстанавливается, когда активность заболевания контролируется.

Физиотерапия способствует физической активности. При РА физическая активность, такая как упражнения в соответствующей дозировке (частота, интенсивность, время, тип, объем, прогрессия) и стимулирование физической активности, эффективны для улучшения сердечно-сосудистой системы, мышечной силы и поддержания долгосрочного активного образа жизни. В краткосрочной перспективе упражнения с отягощениями, с упражнениями на диапазон движений или без них, улучшают самооценку функций рук. Пропаганда физической активности в соответствии с рекомендациями общественного здравоохранения должна быть неотъемлемой частью стандартной помощи людям с РА и другими артритическими заболеваниями. Кроме того, сочетание физической активности и криотерапии показывает свою эффективность в отношении активности заболевания и облегчения боли. Комбинация аэробной активности и криотерапии может стать инновационной терапевтической стратегией для улучшения аэробной способности пациентов с артритом и, следовательно, снижения сердечно-сосудистого риска при минимизации боли и активности заболевания.

Компрессионные перчатки

Компрессионные перчатки — это одежда для рук, предназначенная для предотвращения возникновения различных медицинских нарушений, связанных с кровообращением в запястьях и кистях. Их можно использовать для лечения симптомов артрита . хотя медицинские преимущества могут быть ограничены.

Альтернативная медицина

В целом, нет достаточных доказательств в поддержку каких-либо дополнительных подходов к лечению РА, при этом некоторые из них вызывают опасения по поводу безопасности. Некоторые практики ума и тела, а также пищевые добавки могут помочь людям с симптомами и, следовательно, могут стать полезным дополнением к традиционным методам лечения, но доказательств недостаточно, чтобы сделать выводы. Систематический обзор методов CAM (за исключением рыбьего жира) показал, что «Имеющиеся данные не подтверждают их нынешнее использование при лечении РА». Исследования, показывающие положительное влияние при РА на широкий спектр методов CAM, часто подвержены предвзятости публикаций и, как правило, не являются доказательствами высокого качества, такими как рандомизированные контролируемые исследования (РКИ).

В Кокрейновском обзоре 2005 года говорится, что низкоинтенсивную лазерную терапию можно попробовать уменьшить боль и утреннюю скованность, вызванную ревматоидным артритом, поскольку побочных эффектов мало.

Имеются ограниченные доказательства того, что тай-чи может улучшить диапазон движений суставов у людей с ревматоидным артритом. Доказательства эффективности иглоукалывания неубедительны это похоже на имитацию иглоукалывания.

Кокрейновский обзор 2002 года показал некоторые преимущества электростимуляции как реабилитационного вмешательства, позволяющего улучшить силу хвата руки и помочь противостоять усталости. D-пеницилламин может оказывать те же преимущества, что и БПВП, но он также очень токсичен. Доказательства низкого качества предполагают использование терапевтического ультразвука при артрите рук. Потенциальные преимущества включают увеличение силы захвата, уменьшение утренней скованности и количества опухших суставов. Имеются предварительные доказательства пользы чрескожной электростимуляции нервов (ЧЭНС) при РА. Акупунктурноподобные TENS (AL-TENS) могут уменьшить интенсивность боли и улучшить показатели мышечной силы.

Доказательства низкого качества свидетельствуют о том, что людям с активным РА могут быть полезны вспомогательные технологии. Это может включать меньший дискомфорт и трудности, например, при использовании глазных капель. Польза тренировки баланса неясна.

Диетические добавки

Жирные кислоты

Растет интерес к роли длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот омега-3 в уменьшении воспаления и облегчении симптомов РА. Метаболизм полиненасыщенных жирных кислот омега-3 приводит к образованию докозагексаеновой кислоты (DHA) и эйкозапентаеновой кислоты (EPA), которые ингибируют провоспалительные эйкозаноиды и цитокины (TNF-a, IL-1b и IL-6), уменьшая как пролиферацию лимфоцитов, так и активный кислород. разновидность. Эти исследования показали доказательства значительного клинического улучшения воспалительного статуса и суставного индекса при РА. Гамма-линоленовая кислота , жирная кислота омега-6, может уменьшить боль, уменьшить болезненность и скованность суставов и в целом безопасна. Для полиненасыщенных жирных кислот омега-3 (содержащихся в рыбьем жире, льняном масле и конопляном масле) метаанализ показал благоприятное влияние на боль, хотя уверенность в этом эффекте считалась умеренной. В том же обзоре сообщалось об уменьшении воспаления, но об отсутствии различий в функции суставов. В обзоре изучалось влияние жирных кислот омега-3 морского масла на концентрации провоспалительных эйкозаноидов; Лейкотриен ₄ (LTB ₄ ) был снижен у людей с ревматоидным артритом, но не у людей с неаутоиммунными хроническими заболеваниями. Потребление рыбы не связано с РА. Четвертый обзор ограничил включение исследований, в которых люди съедали ≥2,7 г/день в течение более трех месяцев. Использование обезболивающих препаратов сократилось, но улучшение состояния болезненных или опухших суставов, утренней скованности и физических функций не изменилось. В совокупности имеющиеся данные недостаточно убедительны, чтобы определить, что добавление жирных кислот омега-3 или регулярное употребление рыбы являются эффективными методами лечения ревматоидного артрита.

Травяной

Американский колледж ревматологии заявляет, что никакие лекарственные травы не имеют заявлений о пользе для здоровья, подтвержденных высококачественными доказательствами, и поэтому они не рекомендуют их использование. Нет никаких научных оснований полагать, что травяные добавки, рекламируемые как «натуральные», более безопасны в использовании, чем обычные лекарства, поскольку оба они являются химическими веществами. Травяные лекарства, хотя и помечены как «натуральные», при употреблении могут быть токсичными или смертельными. Из-за ложного убеждения в том, что растительные добавки всегда безопасны, иногда люди не решаются сообщать об их использовании, что может увеличить риск побочных реакций.

Беременность

У более чем 75% женщин с ревматоидным артритом симптомы улучшаются во время беременности, но после родов симптомы могут ухудшаться. Метотрексат и лефлуномид тератогенны (вредны для плода) и не применяются при беременности. Женщинам детородного возраста рекомендуется использовать противозачаточные средства, чтобы избежать беременности и прекратить их использование, если беременность планируется. Низкие дозы преднизолона , гидроксихлорохина и сульфасалазина считаются безопасными для беременных женщин с ревматоидным артритом. Преднизолон следует использовать с осторожностью, поскольку побочные эффекты включают инфекции и переломы.

Прививки

Люди с РА имеют повышенный риск инфекций и смертности, и рекомендуемые прививки могут снизить эти риски. Инактивированную вакцину против гриппа следует получать ежегодно. Пневмококковую вакцину следует вводить дважды людям в возрасте до 65 лет и один раз — людям старше 65 лет. Наконец, живую аттенуированную вакцину против опоясывающего герпеса следует вводить однократно после 60 лет, но она не рекомендуется людям, принимающим альфа-блокаторы фактора некроза опухоли .

Прогноз

Год жизни с поправкой на инвалидность для РА на 100 000 жителей в 2004 г.

  нет данных

  <40

  40–50

  50–60

  60–70

  70–80

  80–90

  90–100

  100–110

  110–120

  120–130

  130–140

  >140

Течение заболевания сильно варьирует. У некоторых людей наблюдаются легкие кратковременные симптомы, но у большинства заболевание прогрессирует на всю жизнь. Около 25% будут иметь подкожные узелки (известные как ревматоидные узелки ); это связано с плохим прогнозом.

Прогностические факторы

К плохим прогностическим факторам относятся:

• Синовит сохраняется
• Раннее эрозивное заболевание
• Внесуставные проявления (включая подкожные ревматоидные узелки)
• Положительные результаты РФА в сыворотке
• Положительные сывороточные аутоантитела к ЦЦП
• Положительный уровень 14-3-3η ( YWHAH ) в сыворотке выше 0,5 нг/мл.
• Носительство аллелей «общего эпитопа» HLA-DR4
• Семейная история РА
• Плохое функциональное состояние
• Социально-экономические факторы
• Повышенная реакция острой фазы (скорость оседания эритроцитов [СОЭ], С-реактивный белок [СРБ])
• Увеличение клинической тяжести.
• Удаленность от первичной и специализированной помощи в сельских общинах

Смертность

РА сокращает продолжительность жизни в среднем с трех до двенадцати лет. Молодой возраст начала заболевания, длительная продолжительность заболевания, наличие других проблем со здоровьем и характеристики тяжелого РА, такие как плохая функциональная способность или общее состояние здоровья, выраженное поражение суставов на рентгенограммах, необходимость госпитализации или поражение органов. кроме суставов – было показано, что они связаны с более высокой смертностью. Положительные ответы на лечение могут указывать на лучший прогноз. Исследование, проведенное в 2005 году клиникой Майо, показало, что люди с РА имеют двойной риск сердечно-сосудистых заболеваний. независимо от других факторов риска, таких как диабет , чрезмерное употребление алкоголя и повышенный уровень холестерина , артериального давления и индекса массы тела . Механизм, посредством которого РА вызывает этот повышенный риск, остается неизвестным; наличие хронического воспаления было предложено в качестве способствующего фактора. Вполне возможно, что использование новых биологических препаратов продлит продолжительность жизни людей с РА и снизит риск и прогрессирование атеросклероза. Это основано на когортных исследованиях и исследованиях регистров и до сих пор остается гипотетическим. До сих пор неясно, улучшают ли биологические препараты функцию сосудов при РА или нет. Отмечено повышение уровня общего холестерина и ЛПВП без улучшения индекса атерогенности.

Эпидемиология

Смертность от ревматоидного артрита на миллион человек в 2012 г.

  0–0

  1–1

  2–3

  4–5

  6–6

  7–8

  9–9

  10–12

  13–20

  21–55

РА поражает 0,5–1% взрослых в развитых странах, причем ежегодно это заболевание развивается у 5–50 человек на 100 000 человек. В 2010 году это привело к гибели около 49 000 человек во всем мире.

Начало заболевания в возрасте до 15 лет встречается редко, и с этого момента заболеваемость увеличивается с возрастом вплоть до 80 лет. Женщины болеют в три-пять раз чаще, чем мужчины.

Возраст, в котором чаще всего начинается заболевание, у женщин — от 40 до 50 лет, у мужчин — несколько позже. РА является хроническим заболеванием, и хотя в редких случаях может наблюдаться спонтанная ремиссия, естественным течением почти всегда является один из стойких симптомов, нарастающих и ослабевающих по интенсивности, а также прогрессирующее ухудшение структур суставов, приводящее к деформациям и инвалидности.

Существует связь между пародонтитом и ревматоидным артритом (РА), которая, как предполагается, приводит к усилению выработки аутоантител, связанных с РА. Бактерии полости рта, проникающие в кровь, также могут способствовать хроническим воспалительным реакциям и выработке аутоантител.

История

Первое признанное описание РА в современной медицине было сделано в 1800 году французским врачом Огюстеном Жакобом Ландре-Бове (1772–1840), работавшим в знаменитой больнице Сальпетриер в Париже. Само название «ревматоидный артрит» было придумано в 1859 году британским ревматологом Альфредом Бэрингом Гарродом .

Искусство Питера Пауля Рубенса, возможно, отражает последствия РА. На более поздних картинах его руки, по мнению некоторых врачей, демонстрируют нарастающую деформацию, соответствующую симптомам болезни. Некоторым кажется, что РА был изображен на картинах 16 века. Однако в историко-художественных кругах общепризнано, что роспись рук в 16 и 17 веках следовала определенным стилизованным условностям, наиболее четко проявившимся в движении маньеристов . Например, было принято изображать поднятую правую руку Христа в позе, которая теперь кажется деформированной. Эти условности легко ошибочно истолковать как описание болезней.

Исторические (хотя и не обязательно эффективные) методы лечения РА также включали: покой, лед, компрессию и возвышение , яблочную диету, мускатный орех , время от времени легкие физические упражнения, крапиву , пчелиный яд, медные браслеты, ревеневую диету , удаление зубов, голодание , мед , витамины , инсулин , магниты и электросудорожная терапия (ЭСТ).

Этимология

Ревматоидный артрит происходит от греческого слова ῥεύμα-rheuma (ном.), ῥεύματος-rheumatos (род.) («поток, ток»). Суффикс -оид ( «похожий») дает перевод как воспаление суставов, напоминающее ревматическую лихорадку . Рума, что означает водянистые выделения, может относиться к тому факту, что суставы опухли или что болезнь может усугубиться из-за сырой погоды.

Исследовать

Метаанализ обнаружил связь между заболеваниями пародонта и РА, но механизм этой связи остается неясным. Два вида бактерий, связанных с пародонтитом, участвуют в качестве медиаторов цитруллинирования белка в деснах у людей с РА.

Дефицит витамина D чаще встречается у людей с ревматоидным артритом, чем в общей популяции. Однако остается неясным, является ли дефицит витамина D причиной или следствием заболевания. Один метаанализ показал, что уровень витамина D низкий у людей с ревматоидным артритом и что статус витамина D обратно коррелирует с распространенностью ревматоидного артрита, что позволяет предположить, что дефицит витамина D связан с восприимчивостью к ревматоидному артриту.

Фибробластоподобные синовиоциты играют важную роль в патогенных процессах ревматических суставов, и методы лечения, нацеленные на эти клетки, становятся многообещающими терапевтическими инструментами, что дает надежду на их будущее применение при ревматоидном артрите.

возможные связи с дисфункцией кишечного барьера . Исследованы

См. также

• Остеоартрит
• Псориатический артрит

Внешние ссылки

• Ревматоидный артрит в Керли
• "Ревматоидный артрит" . МедлайнПлюс . Национальная медицинская библиотека США.