✖


Jump to content

Лимфедема

Лимфедема
Другие имена Лимфедема, лимфатическая обструкция, лимфатическая недостаточность
Лимфедема нижних конечностей
Специальность Сосудистая медицина , Ревматология , [ 1 ] Физическая медицина и реабилитация , Общая хирургия , Пластическая хирургия
Метод диагностики Судя по симптомам [ 2 ]
Дифференциальный диагноз Липодистрофия , венозная недостаточность [ 2 ]

Лимфедема , также известная как лимфедема и лимфатический отек , представляет собой состояние локализованного отека, вызванного нарушением лимфатической системы . [ 2 ] организма Лимфатическая система функционирует как важнейшая часть иммунной системы и возвращает интерстициальную жидкость в кровоток .

Лимфедема чаще всего является осложнением лечения рака или паразитарных инфекций , но ее также можно наблюдать при ряде генетических заболеваний . Ткани с лимфедемой подвергаются высокому риску заражения , поскольку лимфатическая система поражена. [ 3 ]

Хотя болезнь неизлечима и прогрессирует, ряд методов лечения могут улучшить симптомы. [ 2 ] Обычно это включает компрессионную терапию, хороший уход за кожей, физические упражнения и ручной лимфодренаж (MLD), которые вместе известны как комбинированная противозастойная терапия. [ 2 ] Диуретики бесполезны. [ 2 ]

Признаки и симптомы

[ редактировать ]
Лимфедема, видимая на КТ

Наиболее частым проявлением лимфедемы является отек мягких тканей ( отек ). усиление отеков и изменений кожи, включая изменение цвета, бородавчатую (бородавчатую) гиперплазию , гиперкератоз , папилломатоз , утолщение дермы и язвы По мере прогрессирования заболевания могут наблюдаться . Кроме того, существует повышенный риск заражения кожи, известного как рожа . [ нужна ссылка ]

Осложнения

[ редактировать ]

Когда лимфатическая недостаточность становится настолько большой, что собранная лимфатическая жидкость превышает способность лимфатической системы транспортировать ее, в тканях накапливается аномальное количество богатой белком жидкости. При отсутствии лечения эта застойная, богатая белком жидкость приводит к увеличению размеров и количества тканевых каналов, снижая доступность кислорода. Это препятствует заживлению ран и создает богатую среду для роста бактерий, что может привести к кожным инфекциям , лимфангиту , лимфадениту и, в тяжелых случаях, к кожным язвам . [ 4 ] Пациентам с лимфедемой крайне важно знать о симптомах инфекции и немедленно обратиться за лечением, поскольку рецидивирующие инфекции или целлюлит, помимо присущей им опасности, еще больше повреждают лимфатическую систему и создают порочный круг. [ нужна ссылка ]

В редких случаях лимфедема может привести к форме рака, называемой лимфангиосаркомой , хотя механизм канцерогенеза не ясен. Лимфангиосаркома, связанная с лимфедемой, называется синдромом Стюарта-Тревеса . [ 4 ] Лимфангиосаркома чаще всего возникает при длительном лимфедеме. Заболеваемость ангиосаркомой через пять лет после радикальной мастэктомии оценивается в 0,45% у выживших пациенток. [ 5 ] [ 6 ] Лимфедема также связана с низкой степени злокачественности формой рака , называемой сетчатой ​​гемангиоэндотелиомой (ангиосаркомой низкой степени злокачественности). [ 7 ]

Лимфедема может уродовать организм и привести к ухудшению образа тела и психологическому стрессу. [ 8 ] Осложнения лимфедемы могут вызвать трудности в повседневной жизни. [ 9 ]

Причины и факторы риска

[ редактировать ]

Лимфедема может быть наследственной (первичной) или вызвана повреждением лимфатических сосудов (вторичная). [ 10 ] Существуют также факторы риска, которые могут увеличить риск развития лимфедемы, такие как старость, избыточный вес или ожирение , а также ревматический или псориатический артрит . [ 11 ]

Поражение лимфатических узлов

[ редактировать ]

Лимфедема чаще всего наблюдается после диссекции лимфатических узлов , хирургического вмешательства или лучевой терапии при лечении рака, особенно рака молочной железы . У многих пациентов заболевание развивается только через несколько месяцев или даже лет после завершения терапии. [ нужна медицинская ссылка ] Лимфедема также может быть связана с несчастными случаями или определенными заболеваниями или состояниями, которые могут препятствовать правильному функционированию лимфатической системы. [ 4 ] Это также может быть вызвано повреждением лимфатической системы в результате таких инфекций, как целлюлит . [ 12 ] В тропических регионах мира, где паразитические филяриозные черви являются эндемичными, частой причиной вторичной лимфедемы является филяриатоз . [ 13 ]

Первичная лимфедема может быть врожденной или возникать спорадически. С первичной лимфедемой связаны множественные синдромы, включая синдром Тернера , болезнь Милроя и синдром Клиппеля-Треноне . При этих синдромах это может произойти в результате отсутствия или неправильного формирования лимфатических узлов или лимфатических каналов. Лимфедема может присутствовать при рождении, развиваться в начале полового созревания (прекокс) или не проявляться в течение многих лет во взрослом возрасте (тарда). У мужчин чаще всего встречается первичная лимфедема нижних конечностей, возникающая на одной или обеих ногах. Некоторые случаи лимфедемы могут быть связаны с другими сосудистыми нарушениями. [ 4 ] [ нужна ссылка ]

Вторичная лимфедема поражает как мужчин, так и женщин, а в западных странах чаще всего возникает в результате лечения рака. [ 14 ] У женщин заболевание наиболее распространено на верхних конечностях после хирургического вмешательства по поводу рака молочной железы, особенно после диссекции подмышечных лимфатических узлов . [ 15 ] и происходит на той же стороне тела, что и операция. Лимфедема груди и туловища также может возникнуть, но остается незамеченной, поскольку после операции в этой области появляется отек, а его симптомы ( апельсиновый цвет и втянутый сосок) можно спутать с послеоперационным жировым некрозом . [ 16 ] От 38 до 89% больных раком молочной железы имеют лимфедему вследствие диссекции подмышечных лимфатических узлов или лучевой терапии. [ 14 ] [ 17 ] [ 18 ] Односторонняя лимфедема нижней конечности возникает у 41% пациенток после гинекологического рака. [ 14 ] [ 19 ] Сообщается, что у мужчин, лечившихся от рака простаты, частота встречаемости составляет 5–66%, при этом уровень заболеваемости зависит от того, проводилось ли стадирование или радикальное удаление лимфатических узлов в дополнение к лучевой терапии. [ 14 ] [ 20 ] [ 21 ]

Лимфедема головы и шеи может быть вызвана хирургическим вмешательством или лучевой терапией при раке языка или горла. Это также может произойти в нижних конечностях или в паху после операции по поводу рака толстой кишки, яичников или матки, если требуется удаление лимфатических узлов или лучевая терапия. Хирургическое вмешательство или лечение рака простаты, толстой кишки и яичек может привести к вторичной лимфедеме, особенно если лимфатические узлы были удалены или повреждены. [ нужна медицинская ссылка ]

Возникновение вторичной лимфедемы у пациентов, перенесших онкологическую операцию, также было связано с полетом самолета (вероятно, из-за снижения давления в салоне или относительной неподвижности). Тем, кто пережил рак, ношение предписанного и правильно подобранного компрессионного белья может помочь уменьшить отек во время авиаперелета. [ 22 ]

Некоторые случаи лимфедемы нижних конечностей были связаны с применением тамоксифена из-за образования тромбов и тромбоза глубоких вен (ТГВ), связанных с этим препаратом. Прежде чем начать лечение лимфедемы, необходимо разрешение тромбов или ТГВ. [ нужна медицинская ссылка ]

При рождении

[ редактировать ]

Наследственная лимфедема – это первичная лимфедема – отек, возникающий в результате аномалий лимфатической системы , присутствующих с рождения . Отек может присутствовать на одной конечности, нескольких конечностях, гениталиях или лице. Иногда его диагностируют пренатально с помощью затылочного сканирования или постнатально с помощью лимфосцинтиграфии . [ нужна медицинская ссылка ]

Наиболее распространенной причиной является болезнь Мейге , которая обычно проявляется в период полового созревания . Другой формой наследственной лимфедемы является болезнь Милроя , вызванная мутациями гена VEGFR3 . [ 4 ] [ 23 ] Наследственная лимфедема часто носит синдромальный характер и связана с синдромом Тернера , синдромом лимфедемы-дистихиаза , синдромом желтых ногтей и синдромом Клиппеля-Треноне . [ 24 ]

Одной из определенных генетических причин наследственной лимфедемы является дефицит GATA2 . Этот дефицит представляет собой группу нескольких нарушений, вызванных одним дефектом: семейными или спорадическими инактивирующими мутациями в одном из двух родительских GATA2 генов . Эти аутосомно-доминантные мутации вызывают снижение, то есть гаплонедостаточность , клеточных уровней продукта гена, GATA2 . GATA2 Белок является фактором транскрипции, имеющим решающее значение для развития , поддержания и функционирования кроветворных , лимфатических и других тканеобразующих стволовых клеток . Из-за этих мутаций клеточные уровни GATA2 недостаточны, и со временем у людей развиваются гематологические, иммунологические, лимфатические и другие нарушения. Дефекты лимфатических сосудов и клапанов, вызванные дефицитом GATA2, лежат в основе развития лимфедемы, прежде всего в нижних конечностях, но могут также возникать в таких местах, как лицо или яички . Эту форму нарушения слуха в сочетании с нейросенсорной тугоухостью , которая также может быть следствием неправильного развития лимфатической системы, иногда называют Синдром Эмбергера . [ 25 ] [ 26 ]

Первичная лимфедема встречается примерно у одного-трех новорожденных на каждые 10 000 родов, при соотношении женщин и мужчин 3,5:1. В Северной Америке заболеваемость первичной лимфедемой составляет примерно 1,15 новорожденных на каждые 100 000 рождений. [ противоречивый ] По сравнению с вторичной лимфедемой первичная лимфедема встречается относительно редко. [ 27 ]

Воспалительная лимфедема

[ редактировать ]
Основная статья: Двусторонняя воспалительная лимфедема нижних конечностей

Двусторонняя воспалительная лимфедема нижних конечностей (BLEIL) представляет собой особый тип лимфедемы, возникающей в условиях острого и длительного стояния, например, у новобранцев во время базовой подготовки . [ 28 ] Возможные основные механизмы могут включать венозный застой и воспалительный васкулит. [ 29 ]

Физиология

[ редактировать ]

Лимфа образуется из жидкости, которая фильтруется из крови и содержит белки, клеточный мусор, бактерии и т. д. Эта жидкость собирается начальными лимфатическими коллекторами, которые представляют собой сосуды со слепыми концами, выстланные эндотелием и окончатыми отверстиями, которые пропускают жидкости и частицы как можно большего размера. как ячейки для входа. Попав в просвет лимфатических сосудов, жидкость направляется по сосудам все большего размера, сначала с помощью рудиментарных клапанов для предотвращения обратного тока, а затем с помощью целых клапанов, подобных венозному клапану. Как только лимфа попадает в полностью клапанные лимфатические сосуды, она перекачивается за счет ритмичного перистальтического действия гладкомышечных клеток в стенках лимфатических сосудов. Это перистальтическое действие является основной движущей силой, перемещающей лимфу внутри стенок сосудов. Симпатическая нервная система регулирует частоту и силу сокращений. На движение лимфы может влиять давление сокращения близлежащих мышц, артериальное пульсовое давление и вакуум, создаваемый в грудной полости во время дыхания, но эти пассивные силы способствуют лишь незначительному проценту лимфатического транспорта. Собранные жидкости перекачиваются в более крупные сосуды и через лимфатические узлы, которые удаляют мусор и контролируют жидкость на наличие опасных микробов. Лимфа заканчивает свой путь в грудном или правом лимфатическом протоке, который попадает в кровоток. [ 10 ]

Несколько исследовательских групп выдвинули гипотезу, что хроническое воспаление является ключевым регулятором развития лимфедемы. Th-клетки, особенно дифференцировка Th2, играют решающую роль в патофизиологии лимфедемы. Исследования показали, что повышается экспрессия Th2-индуцирующих цитокинов в эпидермальных клетках лимфематозных конечностей. Было обнаружено, что лечение QBX258 уменьшает гиперкератоз и фиброз, уменьшает количество CD4+ клеток и нормализует экспрессию Th2-индуцирующих цитокинов и IL13R кератиноцитами. Эти данные позволяют предположить, что эпидермальные клетки могут инициировать или координировать хронические реакции Th2 при лимфедеме. [ 30 ]

Роль воспаления Т-клеток и ответа Th2

[ редактировать ]

Лимфедема включает в себя сложное взаимодействие воспалительных процессов. Недавние исследования пролили свет на роль воспаления Т-клеток и иммунного ответа Th2 в возникновении лимфедемы. [ 31 ]

Воспаление Т-клеток и фиброз

[ редактировать ]

Исследования показали, что устойчивый лимфатический стаз приводит к инфильтрации CD4+ Т-клеток, что приводит к воспалению и фиброзу пораженных тканей. [ 31 ]

Диагностика

[ редактировать ]

Диагностика обычно основывается на признаках и симптомах, а тестирование используется для исключения других потенциальных причин. [ 2 ] Точный диагноз и определение стадии могут помочь в лечении. [ 2 ] Опухшая конечность может возникнуть в результате различных состояний, требующих разного лечения. Диагноз лимфедемы в настоящее время основывается на анамнезе, физическом осмотре и измерениях конечностей. Визуализирующие исследования, такие как лимфосцинтиграфия и лимфография с индоцианиновым зеленым, необходимы только в том случае, если рассматривается возможность хирургического вмешательства. [ 2 ] Однако идеальный метод определения стадии для определения лечения является спорным из-за нескольких различных предлагаемых протоколов. [ 32 ] [ 33 ]

Лимфедема может возникать как на верхних, так и на нижних конечностях, а в некоторых случаях – на голове и шее. Оценка конечностей сначала начинается с визуального осмотра; Отмечаются цвет, наличие волос, видимые вены, размер, а также любые язвы или язвы. Отсутствие волос может указывать на проблемы с артериальным кровообращением. [ 34 ] В случае отека окружность конечностей измеряется с течением времени для справки. На ранних стадиях лимфедемы поднятие конечности может уменьшить или устранить отек. Пальпация запястья или лодыжки позволяет определить степень отека; Оценка включает проверку пульса. Подмышечные или паховые лимфатические узлы могут увеличиваться из-за отека. Увеличение узлов, продолжающееся более трех недель, может указывать на инфекцию или другие заболевания (например, последствия операции по поводу рака молочной железы), требующие дальнейшей медицинской помощи. [ 34 ]

Диагностика или раннее выявление лимфедемы затруднено. Первыми признаками могут быть субъективные наблюдения, такие как ощущение тяжести в пораженной конечности. Они могут быть симптомами лимфедемы ранней стадии, когда скопление лимфы незначительное и не обнаруживается по изменениям объема или окружности. По мере прогрессирования лимфедемы окончательный диагноз обычно основывается на объективном измерении различий между пораженной конечностью или конечностью из группы риска и противоположной непораженной конечностью, например, по объему или окружности. Ни один общепринятый критерий не является окончательно диагностическим, хотя часто используется разница объемов между конечностями в 200 мл или разница в 4 см (1,6 дюйма) (в одном месте измерения или с заданными интервалами вдоль конечности). Измерение биоимпеданса (которое измеряет количество жидкости в конечности) обеспечивает более высокую чувствительность, чем другие методы. [ 35 ] Устройства типа СОЗО [ 36 ] используйте анализ биоимпеданса (BIA), пропуская ток через тело и измеряя результирующее сопротивление. Другой подход включает измерение диэлектрической постоянной ткани (TDC), используемое такими устройствами, как MoistureMeterD и LymphScanner компании Delfin Technology. [ 37 ] которые используют микроволны для обнаружения изменений диэлектрических свойств тканей. Эти инновационные методы стали неотъемлемой частью официальных протоколов выявления лимфедемы. [ 38 ]

Изменения хронического венозного застоя могут напоминать раннюю лимфедему, но чаще бывают двусторонними и симметричными. Липедема может также имитировать лимфедему, однако липедема обычно поражает стопы, начиная резко с лодыжки (лодыжки). [ 2 ] В рамках первоначального обследования перед диагностикой лимфедемы может возникнуть необходимость исключить другие потенциальные причины отека нижних конечностей, такие как почечная недостаточность , гипоальбуминемия , застойная сердечная недостаточность с потерей белка , заболевание почек , легочная гипертензия , ожирение, беременность. и лекарственные отеки . [ нужна ссылка ]

Классификация

[ редактировать ]
Классификация лимфедемы по Ченгу

Система стадирования Международного общества лимфологии (ISL) основана исключительно на субъективных симптомах, что делает ее склонной к существенной предвзятости наблюдателя. В качестве полезных дополнений к стадированию ISL для уточнения диагноза были предложены методы визуализации, такие как инструмент оценки лимфедемы Ченга, который оценивает тяжесть лимфедемы конечностей на основе объективных измерений конечностей и предлагает соответствующие варианты лечения. [ 39 ] [ 40 ] [ 41 ]

I. Оценка

[ редактировать ]
Тяжесть лимфедемы верхних конечностей на разных стадиях. [ 42 ]
Тяжесть лимфедемы нижних конечностей на разных стадиях. [ 42 ]
  • Степень 1 : Спонтанно обратимая при подъеме. Преимущественно точечные отеки.
  • Степень 2 : Неспонтанно обратимая при подъеме. Преимущественно неточечные отеки.
  • Степень 3 : резкое увеличение объема и окружности лимфедемы 2 степени, восемь стадий тяжести приведены ниже на основе клинических оценок.
II. Постановка
[ редактировать ]

Как описано Пятым комитетом экспертов ВОЗ по филяриозу , [ 43 ] [ 44 ] и одобрено Американским обществом лимфологии , [ 45 ] [ нужна ссылка ] система стадирования помогает определить тяжесть лимфедемы. С помощью медицинских изображений, таких как МРТ или КТ , врач может установить стадию и применить терапевтические или медицинские вмешательства: [ нужна ссылка ]

  • Стадия 0 : Лимфатические сосуды получили некоторые повреждения, которые еще не очевидны. Транспортная способность достаточна для количества удаляемой лимфы. Лимфедемы нет.
  • Стадия 1 : Отек увеличивается в течение дня и исчезает ночью, когда пациент лежит в постели. Ткань все еще находится на стадии изъязвления: при надавливании кончиками пальцев пораженный участок вдавляется и меняет свое положение по мере поднятия. Обычно после пробуждения утром конечность или пораженный участок имеют нормальные или почти нормальные размеры. На этом этапе лечение не обязательно требуется.
  • Стадия 2 : Отек необратим в одночасье и не исчезает без надлежащего лечения. Ткань теперь имеет губчатую консистенцию и считается без изъязвлений: при надавливании кончиками пальцев пораженный участок возвращается в норму без вмятин. Фиброз, обнаруженный при лимфедеме 2 стадии, знаменует начало отверждения конечностей и увеличения их размеров.
  • Стадия 3 : Отек необратим, и обычно конечность(и) или пораженная область становятся все более большими. Ткань твердая (фиброзная) и не реагирует; некоторые пациенты рассматривают возможность проведения реконструктивной операции, называемой «уменьшением объема». Однако это остается спорным, поскольку риски могут перевесить пользу, а дальнейший ущерб лимфатической системе может усугубить лимфедему.
  • Стадия 4 : Размер и окружность пораженной конечности(ей) становятся заметно больше. На коже начинают появляться шишки, шишки или выступы (также называемые бугорками).
  • Стадия 5 : Пораженная конечность(и) становится очень большой; присутствует одна или несколько глубоких складок кожи.
  • Стадия 6 : Шишки небольших удлиненных или округлых размеров группируются вместе, образуя на ветке моховые формы. Подвижность больного становится все более нарушенной.
  • Стадия 7 : Человек становится «инвалидом» и не может самостоятельно выполнять повседневные действия, такие как ходьба, купание и приготовление пищи. Необходима помощь семьи и системы здравоохранения.

Оценки

[ редактировать ]

Лимфедему также можно классифицировать по степени тяжести (обычно по сравнению со здоровой конечностью): [ 46 ]

  • Степень 1 (легкий отек): поражает дистальные части, такие как предплечье и кисть или голень и стопа. Разница в окружности составляет менее 4 см (1,6 дюйма), других изменений тканей нет.
  • Степень 2 (умеренный отек): поражает всю конечность или соответствующий квадрант туловища. Разница в окружности составляет 4–6 см (1,6–2,4 дюйма). Изменения тканей, такие как питтинг, очевидны. У пациента может возникнуть рожа .
  • Степень 3а (тяжелый отек): лимфедема присутствует в одной конечности и связанном с ней квадранте туловища. Разница в окружности превышает 6 см (2,4 дюйма). значительные изменения кожи, такие как ороговение , кератоз , кисты или свищи Имеются . Кроме того, у пациента могут наблюдаться повторные приступы рожи .
  • Степень 3b (массивный отек): те же симптомы, что и степень 3а, за исключением того, что поражаются две или более конечностей.
  • 4 степень (гигантский отек): на этой стадии лимфедемы пораженные конечности огромны из-за почти полной закупорки лимфатических каналов.

Дифференциал

[ редактировать ]

Лимфедему не следует путать с отеками, возникающими в результате хронической венозной недостаточности , которая вызвана нарушением венозного, а не лимфатического оттока. Однако невылеченная венозная недостаточность может перерасти в комбинированное венозно-лимфатическое заболевание, известное как флебетическая лимфедема (или флеболимфедема). [ 47 ] [ 48 ] [ 49 ]

Уход

[ редактировать ]

Хотя лечения не существует, лечение может улучшить результаты. [ 2 ] Обычно это включает компрессионную терапию, хороший уход за кожей, физические упражнения, ручной лимфодренаж (MLD) и использование прерывистой пневматической компрессионной помпы, что вместе известно как комбинированная противозастойная терапия. [ 2 ] MLD наиболее эффективен при легкой и среднетяжелой форме заболевания. [ 50 ] При лимфедеме, связанной с раком молочной железы, MLD безопасен и может принести дополнительную пользу компрессионным повязкам для уменьшения отека. [ 50 ] Большинство людей с лимфедемой можно лечить консервативно. [ 51 ] Диуретики бесполезны. [ 2 ] Хирургическое вмешательство обычно применяется только в том случае, если симптомы не улучшаются другими мерами. [ 2 ] [ 52 ]

Сжатие

[ редактировать ]

Одежда

[ редактировать ]
Компрессионный рукав лимфедемы на манекене

Как только у человека диагностируют лимфедему, компрессия становится обязательным условием лечения этого заболевания. Одежда часто предназначена для ношения в течение всего дня, но ее можно снимать на время сна, если не указано иное. Эластичное компрессионное белье надевается на пораженную конечность после полной противозастойной терапии для поддержания уменьшения отека. Неэластичная одежда обеспечивает сдерживание и сокращение. [ 2 ] Доступные стили, варианты и цены сильно различаются. Профессиональный установщик одежды или сертифицированный терапевт по лимфедеме может помочь определить лучший вариант для пациента. [ нужна ссылка ]

Перевязка

[ редактировать ]

Компрессионная повязка, также называемая обертыванием, представляет собой наложение слоев прокладок и короткоэластичных повязок на пораженные участки. Повязки с коротким растяжением предпочтительнее повязок с длинным растяжением (например, тех, которые обычно используются для лечения растяжений), поскольку повязки с длинным растяжением не могут обеспечить надлежащее терапевтическое натяжение, необходимое для безопасного уменьшения лимфедемы, и могут вызвать эффект жгута . Компрессионные повязки обеспечивают сопротивление, которое помогает откачивать жидкость из пораженного участка во время тренировки. Эта противодействующая сила приводит к увеличению лимфатического дренажа и, следовательно, к уменьшению размера опухшей области. [ 53 ]

Периодическая пневматическая компрессионная терапия

[ редактировать ]

В периодической пневматической компрессионной терапии (IPC) используется многокамерный пневматический рукав с перекрывающимися ячейками, способствующий движению лимфатической жидкости. [ 2 ] Помповую терапию следует использовать только в дополнение к другим методам лечения, таким как компрессионная повязка и ручной лимфодренаж. В прошлом помповая терапия использовалась для борьбы с лимфедемой. В некоторых случаях помповая терапия помогает смягчить фиброзную ткань и, следовательно, потенциально обеспечить более эффективный лимфодренаж. [ 54 ] Однако сообщения связывают помповую терапию с увеличением частоты отеков проксимальнее пораженной конечности, например, отеков гениталий, возникающих после помповой терапии на нижней конечности. [ 55 ] В современной литературе предполагается, что использование IPC в сочетании с эластичной терапевтической лентой более эффективно в общем уменьшении лимфедемы, а также в увеличении диапазона движений плеч , чем традиционное лечение IPC в сочетании с полной противоотечной терапией. Лента представляет собой эластичную хлопчатобумажную полоску с акриловым клеем, которая обычно используется для облегчения дискомфорта и инвалидности, связанных со спортивными травмами, но в случае лимфедемы это увеличивает пространство между дермой и мышцами, что увеличивает возможность лимфатического оттока. жидкость вытекает естественным путем. [ 56 ] Доказано, что использование IPC-лечения с помощью ленты, а также последующий лимфодренаж значительно уменьшает окружность лимфатических конечностей у пациентов, у которых возникает лимфедема, вторичная по отношению к раку молочной железы после мастэктомии. [ 56 ]

Физические упражнения и массаж

[ редактировать ]

У людей с лимфедемой или с риском развития лимфедемы, например, после лечения рака молочной железы, тренировки с отягощениями не увеличивали отечность и приводили к уменьшению некоторых из них, в дополнение к другим потенциальным благоприятным воздействиям на здоровье сердечно-сосудистой системы. [ 57 ] [ 58 ] Более того, тренировки с отягощениями и другие виды физических упражнений не были связаны с повышенным риском развития лимфедемы у людей, ранее проходивших лечение по поводу рака молочной железы. Во время тренировок следует носить компрессионное белье. [ 59 ]

Физиотерапия для пациентов с лимфедемой может включать в себя освобождение триггерных точек , массаж мягких тканей, улучшение осанки, обучение пациентов управлению состоянием, упражнения на укрепление и растяжку. [ 60 ] Интенсивность и сложность упражнений со временем могут увеличиваться, начиная с пассивных движений для увеличения диапазона движений и постепенно переходя к использованию внешних отягощений и сопротивления в различных позах. [ 53 ]

Операция

[ редактировать ]

Лечение лимфедемы обычно консервативное, однако в некоторых случаях предлагается хирургическое вмешательство. [ 61 ]

Липэктомия с аспирацией (SAL), также известная как липосакция при лимфедеме, может помочь уменьшить хронический неточечный отек. [ 62 ] Процедура удаляет жир и белок и проводится одновременно с продолжающейся компрессионной терапией. [ 62 ]

Васкуляризованный перенос лимфатических узлов (VLNT) и лимфовенозное шунтирование подтверждены предварительными данными по состоянию на 2017 год. но связаны с рядом осложнений. [ 2 ] [ нужен пример ]

Лазерная терапия

[ редактировать ]

низкоинтенсивную лазерную терапию (FDA) одобрило В ноябре 2006 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (НИЛТ) для лечения лимфедемы. [ 63 ] По данным Национального института рака США , НИЛТ может быть эффективным в уменьшении лимфедемы у некоторых женщин. Было обнаружено, что два цикла лазерного лечения уменьшают объем пораженной руки примерно у трети людей с лимфедемой после мастэктомии через три месяца после лечения. [ 64 ] [ 65 ]

Новый терапевтический подход с использованием препарата QBX258 показал многообещающие результаты в лечении лимфедемы. Хотя лечение QBX258 не достигало статистической значимости, оно умеренно снижало экспрессию периостина и количество CD4+ и CD4+IL4+ клеток в лимфематозной коже. Примечательно, что QBX258 значительно снижал экспрессию Th2-индуцирующих цитокинов, улучшая физические и социальные показатели качества жизни пациентов. Однако психологических улучшений не наблюдалось. [ 30 ]

Эпидемиология

[ редактировать ]

Лимфедемой страдают около 200 миллионов человек во всем мире. [ 4 ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Йос Э., Буржуа П., Фамаей Дж. П. (июнь 1993 г.). «Лимфатические нарушения при ревматоидном артрите». Семинары по артриту и ревматизму . 22 (6). Эльзевир Б.В.: 392–398. дои : 10.1016/s0049-0172(05)80031-9 . ПМИД   8342046 .
  2. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д Града А.А., Филлипс Т.Дж. (декабрь 2017 г.). «Лимфедема: диагностика и лечение». Журнал Американской академии дерматологии . 77 (6): 995–1006. дои : 10.1016/j.jaad.2017.03.021 . ПМИД   29132859 .
  3. ^ Сани BC, Манна Б (январь 2020 г.). «Лимфедема». StatPearls [Интернет] . Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing. ПМИД   30725924 .
  4. ^ Jump up to: а б с д и ж Града А.А., Филлипс Т.Дж. (декабрь 2017 г.). «Лимфедема: патофизиология и клинические проявления». Журнал Американской академии дерматологии . 77 (6): 1009–1020. дои : 10.1016/j.jaad.2017.03.022 . ПМИД   29132848 .
  5. ^ Мартин М.Б., Коун Н.Д., Кавамото Э.Х., Майерс Р.Т., Стерчи Дж.М. (октябрь 1984 г.). «Постмастэктомическая ангиосаркома». Американский хирург . 50 (10): 541–545. ПМИД   6541442 .
  6. ^ Чопра С., Орс Ф., Бергин Д. (декабрь 2007 г.). «МРТ ангиосаркомы, связанной с хронической лимфедемой: синдром Стюарта Тревеса». Британский журнал радиологии . 80 (960): е310–е313. дои : 10.1259/bjr/19441948 . ПМИД   18065640 .
  7. ^ Рекена Л., Сангеса ОП (февраль 1998 г.). «Кожные сосудистые пролиферации. Часть III. Злокачественные новообразования, другие новообразования кожи со значительным сосудистым компонентом и нарушения, ошибочно считающиеся сосудистыми новообразованиями». Журнал Американской академии дерматологии . 38 (2, часть 1): 143–75, викторина 176–8. дои : 10.1016/S0190-9622(98)70237-3 . ПМИД   9486670 .
  8. ^ Издательство Л (28 октября 2009 г.). «Образ тела и качество жизни при вторичной лимфедеме верхней конечности» . Сервье – Флеболимфология . Архивировано из оригинала 03 сентября 2019 г. Проверено 3 сентября 2019 г.
  9. ^ «Информационный бюллетень по онкологии» (PDF) . aota.org . Архивировано (PDF) из оригинала 20 сентября 2020 г. Проверено 3 сентября 2019 г.
  10. ^ Jump up to: а б «Визуальное руководство по лимфедеме» . ВебМД . Архивировано из оригинала 9 июля 2021 года . Проверено 7 июля 2021 г.
  11. ^ «Лимфедема – Симптомы и причины» . Клиника Мэйо . Архивировано из оригинала 01 августа 2023 г. Проверено 2 августа 2023 г.
  12. ^ «Лимфедема – причины» . nhs.uk. ​20 октября 2017 г. Архивировано из оригинала 21 октября 2022 г. Проверено 15 июня 2022 г.
  13. ^ Шеной РК (20 сентября 2008 г.). «Клинические и патологические аспекты филяриальной лимфедемы и ее лечения» . Корейский журнал паразитологии . 46 (3): 119–125. дои : 10.3347/kjp.2008.46.3.119 . ISSN   0023-4001 . ПМЦ   2553332 . ПМИД   18830049 . Архивировано из оригинала 2 декабря 2021 г. Проверено 15 июня 2022 г.
  14. ^ Jump up to: а б с д Брорсон Х., Олин К., Олссон Г., Свенссон Б., Свенссон Х. (июнь 2008 г.). «Контролируемое компрессионное и липосакционное лечение лимфедемы нижних конечностей». Лимфология . 41 (2): 52–63. ПМИД   18720912 .
  15. ^ Джинни Берт, Гвен Уайт (1 января 2005 г.). Лимфедема: Руководство для больных раком молочной железы по профилактике и лечению . Охотничий дом. стр. 9 . ISBN  978-0-89793-458-9 .
  16. ^ Выбор Н. «ИПС на пенсии» . nhs.uk. ​Архивировано из оригинала (PDF) 28 августа 2021 года . Проверено 9 мая 2018 г.
  17. ^ Киссин М.В., Кверчи делла Ровере Дж., Истон Д., Вестбери Дж. (июль 1986 г.). «Риск лимфедемы после лечения рака молочной железы». Британский журнал хирургии . 73 (7): 580–584. дои : 10.1002/bjs.1800730723 . ПМИД   3730795 . S2CID   25777064 .
  18. ^ Сегерстрем К., Бьерле П., Граффман С., Нистрем А. (1992). «Факторы, влияющие на частоту возникновения отека плеча после лечения рака молочной железы». Скандинавский журнал пластической и реконструктивной хирургии и хирургии кисти . 26 (2): 223–227. дои : 10.3109/02844319209016016 . ПМИД   1411352 .
  19. ^ Вернгрен-Эльгстрем М., Лидман Д. (декабрь 1994 г.). «Лимфедема нижних конечностей после операции и лучевой терапии рака шейки матки». Скандинавский журнал пластической и реконструктивной хирургии и хирургии кисти . 28 (4): 289–293. дои : 10.3109/02844319409022014 . ПМИД   7899840 .
  20. ^ Пилепич М.В., Асбелл С.О., Малхолланд Г.С., Паджак Т. (1984). «Хирургическое стадирование рака предстательной железы: опыт RTOG. Группа лучевой терапии и онкологии». Простата . 5 (5): 471–476. дои : 10.1002/pros.2990050502 . ПМИД   6483687 . S2CID   36177502 .
  21. ^ Пилепич М.В., Кралл Дж., Джордж Ф.В., Асбелл С.О., Пленк Х.Д., Джонсон Р.Дж. и др. (октябрь 1984 г.). «Заболеваемость, связанная с лечением, в исследованиях RTOG III фазы облучения в расширенном поле рака предстательной железы». Международный журнал радиационной онкологии, биологии, физики . 10 (10): 1861–1867. дои : 10.1016/0360-3016(84)90263-3 . ПМИД   6386761 .
  22. ^ Лим CS, Дэвис AH (июль 2014 г.). «Градуированные компрессионные чулки» . CMAJ . 186 (10): E391–E398. дои : 10.1503/cmaj.131281 . ПМК   4081237 . ПМИД   24591279 .
  23. ^ Лием Т.К., Монета GL (2010). «Глава 24. Венозные и лимфатические заболевания» . В Бруникади, Андерсен Д.К., Биллиар Т.Р., Данн Д.Л., Хантер Дж.Г., Мэтьюз Дж.Б., Поллок Р.Э. (ред.). Принципы хирургии Шварца (9-е изд.). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Компании McGraw-Hill. [ постоянная мертвая ссылка ]
  24. ^ Беркхарт CN, Адигун С, Бертон CS (2012). «Глава 174. Кожные изменения при периферической венозной и лимфатической недостаточности» . В Голдсмит Л.А., Кац С.И., Гилкрест Б.А., Паллер А.С., Леффелл Д.Д., Вольф К. (ред.). Дерматология Фитцпатрика в общей медицине (8-е изд.). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Компании McGraw-Hill. [ постоянная мертвая ссылка ]
  25. ^ Криспино Дж. Д., Хорвиц М. С. (апрель 2017 г.). «Мутации фактора GATA при гематологических заболеваниях» . Кровь . 129 (15): 2103–2110. дои : 10.1182/blood-2016-09-687889 . ПМК   5391620 . ПМИД   28179280 .
  26. ^ Хирабаяши С., Влодарски М.В., Козыра Э., Нимейер К.М. (август 2017 г.). «Гетерогенность миелоидных новообразований, связанных с GATA2» . Международный журнал гематологии . 106 (2): 175–182. дои : 10.1007/s12185-017-2285-2 . ПМИД   28643018 .
  27. ^ Курланд LT, Молгаард, Калифорния (октябрь 1981 г.). «Карта пациента в эпидемиологии». Научный американец . 245 (4): 54–63. Бибкод : 1981SciAm.245d..54K . doi : 10.1038/scientificamerican1081-54 . ПМИД   7027437 .
  28. ^ Фахардо К.А., Келлер П., Кобаяши Т., Хивнор С.М., Уэббер Б.Дж., Федеринко С.П. и др. (апрель 2015 г.). «Двусторонняя воспалительная лимфедема нижних конечностей у курсантов ВВС: клинико-эпидемиологическое исследование нового заболевания». JAMA Дерматология . 151 (4): 395–400. дои : 10.1001/jamadermatol.2014.3794 . ПМИД   25607253 .
  29. ^ Макканн С.Э., Далтон С.Р., Кобаяши Т.Т. (май 2017 г.). «Гистопатология двусторонней воспалительной лимфедемы нижних конечностей у военнослужащих: лейкоцитокластический васкулит глубоких сосудистых сплетений» . Журнал кожной патологии . 44 (5): 500–503. дои : 10.1111/чашка.12918 . ПМИД   28195354 . S2CID   6650610 . Архивировано из оригинала 06 мая 2022 г. Проверено 8 августа 2021 г.
  30. ^ Jump up to: а б Мехрара Б.Дж., Пак Х.Дж., Катару Р.П., Бромберг Дж., Коридди М., Байк Дж.Э. и др. (18 сентября 2021 г.). «Пилотное исследование иммунотерапии против Th2 для лечения лимфедемы верхних конечностей, связанной с раком молочной железы» . Биология . 10 (9): 934. doi : 10.3390/biology10090934 . ISSN   2079-7737 . ПМЦ   8466465 . ПМИД   34571811 .
  31. ^ Jump up to: а б Авраам Т., Зампелл Дж.К., Ян А., Эльхадад С., Вейтман Э.С., Роксон С.Г. и др. (март 2013 г.). «Дифференцировка Th2 необходима при фиброзе мягких тканей и лимфатической дисфункции, возникающей в результате лимфедемы» . Журнал ФАСЭБ . 27 (3): 1114–1126. дои : 10.1096/fj.12-222695 . ISSN   1530-6860 . ПМЦ   3574290 . ПМИД   23193171 .
  32. ^ Бернанд К.М., Гласс Д.М., Мортимер П.С., Питерс А.М. (январь 2012 г.). «Лимфатическая дисфункция в клинически нормальных контралатеральных конечностях у пациентов с односторонним отеком нижних конечностей». Клиническая ядерная медицина . 37 (1): 9–13. дои : 10.1097/RLU.0b013e31823931f5 . ПМИД   22157021 . S2CID   34921176 .
  33. ^ Тивари А., Ченг К.С., Баттон М., Мьинт Ф., Хэмилтон Дж. (февраль 2003 г.). «Дифференциальная диагностика, исследование и современное лечение лимфедемы нижних конечностей» . Архив хирургии . 138 (2): 152–161. дои : 10.1001/archsurg.138.2.152 . ПМИД   12578410 .
  34. ^ Jump up to: а б Джарвис, К. (2004). Физический осмотр и оценка здоровья (5-е изд.). Сондерс Эльзевир. стр. 530–553. ISBN  978-1-4160-5188-6 . Архивировано из оригинала 13 января 2023 г. Проверено 14 марта 2018 г.
  35. ^ Уорд LC (2006). «Анализ биоэлектрического импеданса: доказанная полезность в оценке риска лимфедемы и терапевтическом мониторинге». Лимфатические исследования и биология . 4 (1): 51–56. дои : 10.1089/lrb.2006.4.51 . ПМИД   16569209 .
  36. ^ «Цифровая платформа здравоохранения SOZO® | ИмпедиМед» . www.impedimed.com . 05.06.2019. Архивировано из оригинала 20 марта 2024 г. Проверено 20 марта 2024 г.
  37. ^ «Дельфин Технологии – Приборы для исследования кожи» . Дельфин Технологии . Архивировано из оригинала 20 марта 2024 г. Проверено 20 марта 2024 г.
  38. ^ Шах С., Уитворт П., Валенте С., Шварц Г.С., Крузе М., Кохли М. и др. (2023). «Биоимпедансная спектроскопия для оценки лимфедемы, связанной с раком молочной железы: рекомендации по клинической практике» . Исследование и лечение рака молочной железы . 198 (1): 1–9. дои : 10.1007/s10549-022-06850-7 . ISSN   0167-6806 . ПМЦ   9883343 . ПМИД   36566297 .
  39. ^ Международное общество лимфологии (март 2013 г.). «Диагностика и лечение периферической лимфедемы: консенсусный документ Международного общества лимфологии 2013 г.». Лимфология . 46 (1): 1–11. ПМИД   23930436 .
  40. ^ Патель К.М., Лин С.И., Ченг М.Х. (июль 2015 г.). «Проспективная оценка результатов качества жизни, специфичных для лимфедемы, после васкуляризованного переноса лимфатического узла». Анналы хирургической онкологии . 22 (7): 2424–2430. дои : 10.1245/s10434-014-4276-3 . ПМИД   25515196 . S2CID   13376881 .
  41. ^ Ченг М.Х., Чанг Д.В., Патель К.М. (13 июля 2015 г.). Принципы и практика хирургии лимфедемы . Elsevier Науки о здоровье. ISBN  978-0-323-29897-1 . Архивировано из оригинала 13 января 2023 года . Проверено 14 марта 2018 г.
  42. ^ Jump up to: а б Принципы и практика хирургии лимфедемы. Ченг М.Х., Чанг Д.В., Патель К.М. (редакторы). Elsevier Inc, Оксфорд, Великобритания. ISBN   978-0-323-29897-1 . Июль 2015.
  43. ^ «Лечение и профилактика проблем, связанных с лимфатическим филяриатозом» (PDF) . Всемирная организация здравоохранения. Архивировано (PDF) из оригинала 18 апреля 2012 г. Проверено 16 мая 2014 г.
  44. ^ «Лимфатический филяриоз: болезнь и борьба с ней. Пятый доклад Комитета экспертов ВОЗ по филяриозу». Серия технических отчетов Всемирной организации здравоохранения . 821 : 1–71. 1992. ПМИД   1441569 .
  45. ^ Третбар Л.Л., Морган С.Л., Ли Б.Б., Симонян С.Дж., Блондо Б. (6 мая 2010 г.). Лимфедема: диагностика и лечение . Springer Science & Business Media. ISBN  978-1-84628-793-0 . [ нужна страница ]
  46. ^ Ли Т.С., Моррис К.М., Чернец С.А., Мангион А.Дж. (февраль 2018 г.). «Влияет ли тяжесть лимфедемы на качество жизни? Простой вопрос. Сложные ответы». Лимфатические исследования и биология . 16 (1): 85–91. дои : 10.1089/lrb.2016.0049 . ПМИД   28453410 .
  47. ^ Николлс СК (2005). «Последствия нелеченной венозной недостаточности» . Семинары по интервенционной радиологии . 22 (3): 162–168. дои : 10.1055/s-2005-921960 . ПМК   3036289 . ПМИД   21326689 .
  48. ^ Фэрроу В. (2010). «Флеболимфедема – распространенная проблема, которую не диагностируют и не лечат в раневой клинике» . Журнал Американского колледжа сертифицированных специалистов по ранам . 2 (1): 14–23. дои : 10.1016/j.jcws.2010.04.004 . ISSN   1876-4983 . ПМК   3601853 . ПМИД   24527138 .
  49. ^ Издательство Л., Гибольес (24 ноября 2009 г.). «Причины отеков при хронической венозной недостаточности» . Сервье – Флеболимфология . Архивировано из оригинала 1 сентября 2023 г. Проверено 1 сентября 2023 г.
  50. ^ Jump up to: а б Эццо Дж., Манхаймер Э., Макнили М.Л., Хауэлл Д.М., Вайс Р., Йоханссон К.И. и др. (май 2015 г.). «Ручной лимфодренаж при лимфедеме после лечения рака молочной железы» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2015 (5): CD003475. дои : 10.1002/14651858.CD003475.pub2 . ПМЦ   4966288 . ПМИД   25994425 .
  51. ^ Коул Р., Дюфан Т., Рассел С., Гюнтер В., Ньюджент З., Сан Х и др. (март 2007 г.). «Эффективность полной противозастойной терапии и ручного лимфатического дренажа при лимфедеме, связанной с лечением, при раке молочной железы». Международный журнал радиационной онкологии, биологии, физики . 67 (3): 841–846. дои : 10.1016/j.ijrobp.2006.09.024 . ПМИД   17175115 .
  52. ^ Раджаи Ризи Ф (2022). «На пути к лучшей реабилитации лимфедемы с помощью междисциплинарного подхода у пожилых людей» . Цивилика .
  53. ^ Jump up to: а б Тан С., Уилсон С.М. (май 2019 г.). «Клинические результаты физиотерапевтического лечения вторичной лимфедемы после рака молочной железы» . Куреус . 11 (5): e4779. дои : 10.7759/cureus.4779 . ПМК   6666846 . ПМИД   31367497 .
  54. ^ Чевилл А.Л., МакГарви К.Л., Петрек Дж.А., Руссо С.А., Тейлор М.Е., Тиаденс С.Р. (июль 2003 г.). «Управление лимфедемой». Семинары по радиационной онкологии . 13 (3): 290–301. дои : 10.1016/S1053-4296(03)00035-3 . ПМИД   12903017 .
  55. ^ Борис М., Вайндорф С., Ласински Б.Б. (март 1998 г.). «Риск отека гениталий после компрессии внешней помпы при лимфедеме нижних конечностей». Лимфология . 31 (1): 15–20. ПМИД   9561507 .
  56. ^ Jump up to: а б Касавара К.Т., Мапа Дж.М., Феррейра В., Адед М.А., Шива С.Р., Карвас Н. и др. (май 2018 г.). «Влияние кинезиотейпирования на лимфедему, связанную с раком молочной железы: метаанализ клинических исследований». Теория и практика физиотерапии . 34 (5): 337–345. дои : 10.1080/09593985.2017.1419522 . ПМИД   29308967 . S2CID   3351415 .
  57. ^ Фурманяк А.С., Мениг М., Маркес М.Х. (сентябрь 2016 г.). «Упражнения для женщин, получающих адъювантную терапию по поводу рака молочной железы» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2016 (9): CD005001. дои : 10.1002/14651858.CD005001.pub3 . ПМЦ   6457768 . ПМИД   27650122 .
  58. ^ Шмитц К.Х., Ахмед Р.Л., Троксел А. , Чевилл А., Смит Р., Льюис-Грант Л. и др. (август 2009 г.). «Поднятие тяжестей у женщин с лимфедемой, связанной с раком молочной железы» . Медицинский журнал Новой Англии . 361 (7): 664–673. дои : 10.1056/NEJMoa0810118 . ПМИД   19675330 . S2CID   3125299 .
  59. ^ «Документ с изложением позиции: упражнения | Национальная сеть по лимфедеме» . Сайт Lymphnet.org. Архивировано из оригинала 8 мая 2014 г. Проверено 16 мая 2014 г.
  60. ^ «Лимфодренажный массаж в Чикаго – что такое MLD?» . 07.10.2020 . Проверено 18 августа 2024 г.
  61. ^ Карл Х.М., Валия Г., Белло Р., Кларк-Пирсон Э., Хассанейн А.Х., Чо Б. и др. (июль 2017 г.). «Систематический обзор хирургического лечения лимфедемы конечностей». Журнал реконструктивной микрохирургии . 33 (6): 412–425. дои : 10.1055/s-0037-1599100 . ПМИД   28235214 . S2CID   7791985 .
  62. ^ Jump up to: а б Гранцов Дж.В., Содерберг Дж.М., Кадзи А.Х., Дофин С. (апрель 2014 г.). «Обзор современных хирургических методов лечения лимфедемы» . Анналы хирургической онкологии . 21 (4): 1195–1201. дои : 10.1245/s10434-014-3518-8 . ПМИД   24558061 .
  63. ^ dotmed.com, 27 декабря 2006 г. Архивировано 7 января 2010 г., в аппарате Wayback Machine, лазере низкого уровня мощности, одобренном FDA для лечения лимфедемы . (по состоянию на 9 ноября 2009 г.)
  64. ^ Национальный институт рака: Лазерная терапия низкого уровня. Архивировано 24 сентября 2009 г. на Wayback Machine, доступ 9 ноября 2009 г.
  65. ^ Карати С.Дж., Андерсон С.Н., Гэннон Б.Дж., Пиллер Н.Б. (сентябрь 2003 г.). «Лечение постмастэктомической лимфедемы с помощью низкоинтенсивной лазерной терапии: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование» . Рак . 98 (6): 1114–1122. дои : 10.1002/cncr.11641 . ПМИД   12973834 . S2CID   7043788 .
[ редактировать ]
Викискладе есть медиафайлы по теме лимфедемы .
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Lymphedema&oldid=1240914797#Complete_decongestive_therapy"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: b0d9d12edcef7b5d14fbf6f0ae90302a__1723952460
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/b0/2a/b0d9d12edcef7b5d14fbf6f0ae90302a.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Lymphedema - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)