✖


Jump to content

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Другие имена Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, гастроррагия
Эндоскопическое изображение язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки с чистым дном, которая является частой причиной кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Специальность Гастроэнтерология
Симптомы Гематемезис (рвота кровью), рвота кофейной гущей , мелена , гематохезия (стул темно-бордового цвета) в тяжелых случаях.

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта ( ВГИБ ) – это желудочно-кишечное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта , обычно определяемое как кровотечение, возникающее из пищевода , желудка или двенадцатиперстной кишки . Кровь может наблюдаться в рвотных массах или в измененной форме в виде черного стула . В зависимости от объема кровопотери симптомы могут включать шок .

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта может быть вызвано язвенной болезнью желудка , эрозиями желудка , варикозно расширенными венами пищевода и более редкими причинами, такими как рак желудка . Первичная оценка включает измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений , а также анализы крови для определения гемоглобина .

Значительное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта требует неотложной медицинской помощи . замена жидкости , а также переливание крови Может потребоваться . Эндоскопию рекомендуется проводить в течение 24 часов, а кровотечение можно остановить различными методами. [ 1 ] ингибиторы протонной помпы . Часто используются [ 2 ] Транексамовая кислота также может быть полезна. [ 2 ] процедуры (например, TIPS Могут использоваться при кровотечении из варикозно расширенных вен). Рецидивирующие или рефрактерные кровотечения могут привести к необходимости хирургического вмешательства , хотя это стало редкостью в результате улучшения эндоскопического и медицинского лечения.

Кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта страдают от 50 до 150 человек на 100 000 в год. На него приходится более 50% случаев желудочно-кишечных кровотечений. [ 2 ] Исследование, проведенное в Великобритании в 1995 году, показало, что риск смертности среди тех, кто госпитализирован с желудочно-кишечным кровотечением, составляет 11%. [ 3 ]

Признаки и симптомы

[ редактировать ]

У лиц с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта часто наблюдаются кровавая рвота , рвота «кофейной гущей» , мелена или гематохезия (стул темно-бордового цвета), если кровотечение сильное. Проявления кровотечения зависят от объема и локализации кровоизлияния. У человека с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта могут также возникнуть осложнения анемии , включая боль в груди , обмороки , усталость и одышку . [ нужна ссылка ]

Физикальный осмотр , проводимый врачом, концентрируется на следующих вещах: [ нужна ссылка ]

Лабораторные данные включают анемию , коагулопатию и повышенное соотношение АМК к креатинину .

Причины

[ редактировать ]
Язва желудка в антральном отделе желудка с прилежащим тромбом. Патология соответствовала лимфоме желудка .

Ряд лекарств повышают риск кровотечения, включая НПВП и СИОЗС . СИОЗС удваивают частоту кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. [ 4 ]

Существует множество причин кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Причины обычно анатомически разделяют по локализации в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. [ нужна ссылка ]

Люди обычно делятся на варикозно-расширенные или неварикозные источники кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поскольку эти два типа имеют разные алгоритмы лечения и прогноз. [ нужна ссылка ]

К причинам кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта относятся:

Диагностика

[ редактировать ]
Эндоскопическое изображение небольшой язвы желудка с видимым сосудом

Диагностическое тестирование

[ редактировать ]

Самыми сильными предикторами кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются черный стул, возраст <50 лет и соотношение азота мочевины крови к креатинину 30 или более. [ 8 ] [ 9 ] Диагноз кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта предполагается при наличии кровавой рвоты (рвоты кровью). [ нужна ссылка ]

Назогастральный аспират может помочь определить место (источник) кровотечения и помочь понять лучший первоначальный план диагностики и лечения. Назогастральный аспират имеет чувствительность 42%, специфичность 91%, прогностическую ценность отрицательного результата 64%, прогностическую ценность положительного результата 92% и общую точность 66% при дифференциации кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта от кровотечения дистальнее связки Трейца . [ 8 ] Положительный результат аспирата более полезен, чем отрицательный (если результат аспирата положительный, вероятно кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; если результат аспирата отрицательный, источник желудочно-кишечного кровотечения, вероятно, но не обязательно, находится в нижних отделах). Небольшое исследование выявило чувствительность 79% и специфичность 55%, что несколько противоречит результатам Уиттинга. [ 10 ] Точность аспирата повышается при использовании гастрокультного теста. [ нужна ссылка ]

Определение наличия крови в желудочном содержимом (в рвотных или аспирированных образцах) может оказаться затруднительным при определении источника кровотечения. Слайд-тесты основаны на ортотолидине (таблетки с реагентами Hematest и Bili-Labstix) или гваяковом веществе (Hemoccult и Gastroccult). Есть некоторые свидетельства того, что тесты на основе ортотолидина более чувствительны, чем специфичны, чувствительность теста Hemoccult снижается под действием кислой среды; и гастрокультный тест будет наиболее точным. [ 11 ] Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность были описаны следующим образом: [ 10 ]

Определение наличия крови в желудочном аспирате [ 10 ]
Нахождение Чувствительность Специфика Положительная прогностическая ценность
(распространенность 39%) 		Отрицательная прогностическая ценность
(распространенность 39%)
Гастрокульт 95% 82% 77% 96%
Оценка врача 79% 55% 53% 20%

Холман использовал смоделированные образцы желудка и обнаружил, что тест Hemoccult имеет серьезные проблемы с неспецифичностью и ложноположительными результатами, тогда как тест Gastroccult был очень точным. [ 12 ] Холман обнаружил, что через 120 секунд после нанесения проявителя тест Hemoccult был положительным на всех контрольных образцах.

Система оценки, называемая оценкой кровотечения Глазго-Блатчфорда, показала, что 16% людей с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта имели оценку Глазго-Блатчфорда «0», что считается низким. Среди этих людей не было случаев смерти или необходимости вмешательства, и их можно было эффективно лечить в амбулаторных условиях. [ 13 ] [ 14 ]

Оценка равна «0», если присутствуют все следующие условия:

  1. Уровень гемоглобина >12,9 г/дл (мужчины) или >11,9 г/дл (женщины)
  2. Систолическое артериальное давление >109 мм рт. ст.
  3. Пульс <100/мин
  4. Уровень азота мочевины в крови <18,2 мг/дл
  5. Мелены и обмороков нет.
  6. Отсутствие прошлых или настоящих заболеваний печени или сердечной недостаточности.

Байесовский расчет

[ редактировать ]

Приведенные прогностические значения основаны на распространенности кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в соответствующих исследованиях. Клинический калькулятор можно использовать для получения прогнозных значений для других распространенностей. [ нужна ссылка ]

Уход

[ редактировать ]

Первоначальное внимание уделяется реанимации, начиная с обеспечения проходимости дыхательных путей и жидкостной реанимации с использованием внутривенных жидкостей или крови. [ 15 ] Ряд лекарств может улучшить результаты в зависимости от источника кровотечения. [ 15 ] Препараты- ингибиторы протонной помпы часто назначаются в неотложных случаях перед эндоскопией и могут снизить потребность в эндоскопическом гемостатическом лечении. [ 16 ] Ингибиторы протонной помпы снижают выработку желудочной кислоты. [ 16 ] Недостаточно доказательств, чтобы определить, снижают ли ингибиторы протонной помпы уровень смертности, частоту повторных кровотечений или необходимость хирургического вмешательства. [ 16 ] После завершения первоначальной реанимации начинается лечение, чтобы ограничить вероятность повторного кровотечения и исправить любую анемию, которая могла быть вызвана кровотечением. Тем, у кого балл по шкале Глазго Блатчфорд менее 2, может не потребоваться госпитализация. [ 17 ]

Пептические язвы

[ редактировать ]

На основании данных людей с другими проблемами со здоровьем считается, что кристаллоиды и коллоиды эквивалентны кровотечениям из язвенной болезни. [ 15 ] У людей с подтвержденной язвенной болезнью ингибиторы протонной помпы не снижают уровень смертности, последующие кровотечения или необходимость хирургического вмешательства. [ 18 ] Однако они могут уменьшить признаки кровотечения при эндоскопии. [ 18 ] У пациентов с менее тяжелым заболеванием и там, где эндоскопия быстро доступна, они имеют менее непосредственное клиническое значение. [ 16 ] Транексамовая кислота может быть эффективной для снижения смертности, но доказательства этого слабы. [ 15 ] [ 19 ] Но доказательства многообещающие. [ 20 ] Соматостатин и октреотид, хотя и рекомендуются при кровотечениях из варикозно-расширенных вен, не нашли общего применения при кровотечениях, не связанных с варикозно-расширенными венами. [ 15 ]

Варикозное кровотечение

[ редактировать ]

Для первоначальной замены жидкости коллоиды или альбумин . у людей с циррозом печени предпочтительны [ 15 ] Лекарства обычно включают октреотид или, если они недоступны, вазопрессин и нитроглицерин для снижения портального давления. [ 21 ] Обычно это делается в дополнение к эндоскопическому бандажированию или склеротерапии варикозно расширенных вен. [ 21 ] Если этого достаточно, бета-блокаторы и нитраты . для предотвращения повторного кровотечения можно использовать [ 21 ] Если кровотечение продолжается, то можно использовать баллонную тампонаду с помощью трубки Сенгстакена-Блейкмора или трубки Миннесоты в попытке механического сжатия варикозно расширенных вен. [ 21 ] Затем может быть выполнено трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование . [ 21 ]

Продукты крови

[ редактировать ]

Если используются большие количества эритроцитов, дополнительные тромбоциты и свежезамороженную плазму необходимо вводить для предотвращения коагулопатии . [ 15 ] Некоторые данные свидетельствуют в пользу отказа от переливания крови тем, у кого гемоглобин превышает 7–8 г/дл и наблюдается лишь умеренное кровотечение. [ 15 ] [ 22 ] Если МНО превышает 1,5–1,8, коррекция свежезамороженной плазмой протромбиновым комплексом может снизить смертность. [ 15 ]

Процедуры

[ редактировать ]
Вышеуказанная язва видна после эндоскопического клипирования.

Рекомендуемым лечением является верхняя эндоскопия в течение 24 часов. [ 15 ] [ 23 ] Преимущества и риски установки назогастрального зонда у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта недостаточно известны. [ 15 ] Прокинетики для опорожнения желудка, такие как эритромицин, перед эндоскопией могут уменьшить количество крови в желудке и, таким образом, улучшить обзор оператора. [ 15 ] Такое лечение эритромицином может привести к небольшому снижению потребности в переливании крови, но общий баланс эффективности эритромицина по сравнению с потенциальными рисками не ясен. [ 15 ] [ 23 ] Ингибиторы протонной помпы, если они не были начаты ранее, рекомендуются тем, у кого обнаружены признаки высокого риска кровотечений. [ 15 ] Также рекомендуется держать людей с признаками высокого риска в больнице не менее 72 часов. [ 15 ] Переливание крови обычно не рекомендуется для коррекции анемии, но переливание крови рекомендуется, если состояние человека нестабильно (нестабильность сердечно-сосудистой системы). [ 22 ] Можно использовать пероральные препараты железа, но это может привести к проблемам с соблюдением режима лечения, толерантностью, потемнением стула, что может маскировать признаки повторного кровотечения и имеет тенденцию быть медленным, особенно при использовании в сочетании с ингибиторами протонной помпы. парентеральное железо для улучшения результатов лечения пациентов и прекращения использования крови. В этих случаях все чаще используется [ нужна ссылка ]

Прогноз

[ редактировать ]

В зависимости от тяжести кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта может нести предполагаемый риск смертности в 11%. [ 3 ] Однако выживаемость улучшилась примерно до 2 процентов, вероятно, в результате улучшения медикаментозной терапии и эндоскопического контроля кровотечения. [ 24 ]

Эпидемиология

[ редактировать ]

Около 75% людей, поступающих в отделение неотложной помощи с желудочно-кишечным кровотечением, имеют верхний источник. [ 9 ] Диагноз легче поставить, если у человека имеется кровавая рвота . При отсутствии рвоты с кровью у 40–50% пациентов отделения неотложной помощи с желудочно-кишечным кровотечением имеется верхний источник. [ 8 ] [ 10 ] [ 25 ]

См. также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Баркун, АН; Алмади, М; Койперс, Э.Дж.; Лейн, Л; Сун, Дж; Це, Ф; Леонтиадис, Г.И.; Авраам, Н.С.; Кальве, X; Чан, ФКЛ; Дукетис, Дж; Эннс, Р; Гральнек, И.М.; Джайрат, В; Дженсен, Д; Лау, Дж; Лип, ГЫХ; Лоффрой, Р; Малуф-Фильо, Ф; Мельцер, AC; Редди, Н.; Зальцман-младший; Маршалл, Дж. К.; Барду, М. (22 октября 2019 г.). «Лечение неварикозных верхних желудочно-кишечных кровотечений: рекомендации Международной консенсусной группы» . Анналы внутренней медицины . 171 (11): 805–822. дои : 10.7326/M19-1795 . ПМК   7233308 . ПМИД   31634917 .
  2. ^ Jump up to: а б с Бейда, Р; Джохари, Д. (22 июля 2019 г.). «Транексамовая кислота при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» . Академическая неотложная медицина . 26 (10): 1181–1182. дои : 10.1111/acem.13835 . ПМИД   31329328 .
  3. ^ Jump up to: а б Комитет эндоскопии Британского общества гастроэнтерологов (октябрь 2002 г.). «Неварикозное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: рекомендации» . Гут . 51 (Приложение 4): iv1–6. дои : 10.1136/gut.51.suppl_4.iv1 . ПМЦ   1867732 . ПМИД   12208839 .
  4. ^ «Связаны ли СИОЗС с кровотечениями в верхних отделах желудочно-кишечного тракта у взрослых?» . Глобальный семейный врач . Архивировано из оригинала 11 июля 2011 г. Проверено 24 ноября 2010 г.
  5. ^ Грабер С.Дж. и др. (2007). «Шов вовремя. 64-летний мужчина с ишемической болезнью сердца и заболеванием периферических сосудов был госпитализирован в больницу с лихорадкой, ознобом и усталостью в течение нескольких месяцев». N Engl J Med . 357 (10): 1029–34. doi : 10.1056/NEJMcps062601 . ПМИД   17804848 .
  6. ^ Сьерра Дж., Калангос А., Фаидутти Б., Кристенсон Дж.Т.; Калангос; Фаидутти; Кристенсон (2003). «Аорто-кишечная фистула – серьезное осложнение операций на аорте. Современные тенденции диагностики и терапии». Сердечно-сосудистая хирургия (Лондон, Англия) . 11 (3): 185–8. дои : 10.1016/S0967-2109(03)00004-8 . ПМИД   12704326 . {{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  7. ^ Сендан Дж.К., Томас Дж.Б., Сигер Дж.М.; Томас Дж.Б.; Сигер (2004). «Двадцать один случай аортоэнтеральной фистулы: уроки для общего хирурга». Американский хирург . 70 (7): 583–7, обсуждение 587. doi : 10.1177/000313480407000704 . ПМИД   15279179 . S2CID   29517032 . {{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  8. ^ Jump up to: а б с Виттинг М.Д., Магдер Л., Хайнс А.Е., Матту А., Гранха К.А., Баумгартен М.; Магдер; Хайнс; Матту; Гранья; Баумгартен (2006). «Предсказатели ЭД кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов без рвоты с кровью». Am J Emerg Med . 24 (3): 280–5. дои : 10.1016/j.ajem.2005.11.005 . ПМИД   16635697 . {{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  9. ^ Jump up to: а б Эрнст А.А., Хейнс М.Л., Ник Т.Г., Вайс С.Дж.; Хейнс; Ник; Вайс (1999). «Полезность соотношения азота мочевины крови и креатинина при желудочно-кишечных кровотечениях». Am J Emerg Med . 17 (1): 70–2. дои : 10.1016/S0735-6757(99)90021-9 . ПМИД   9928705 . {{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  10. ^ Jump up to: а б с д Куэльяр Р.Э., Гавалер Дж.С., Александр Дж.А. и др. (1990). «Желудочно-кишечные кровотечения. Значение назогастрального аспирата». Архив внутренней медицины . 150 (7): 1381–4. дои : 10.1001/archinte.150.7.1381 . ПМИД   2196022 .
  11. ^ Розенталь П., Томпсон Дж., Сингх М.; Томпсон; Сингх (1984). «Обнаружение скрытой крови в желудочном соке». Дж. Клин. Гастроэнтерол . 6 (2): 119–21. дои : 10.1097/00004836-198404000-00004 . ПМИД   6715849 . {{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  12. ^ Холман Дж.С., Швед Дж.А.; Швед (1992). «Влияние сукральфата на обнаружение скрытой крови в моделируемой желудочной жидкости с помощью двух скрининговых тестов». Клин Фарм . 11 (7): 625–7. ПМИД   1617913 .
  13. ^ Стэнли А.Дж., Эшли Д., Далтон Х.Р. и др. (январь 2009 г.). «Амбулаторное ведение пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта низкого риска: многоцентровая валидация и проспективная оценка». Ланцет . 373 (9657): 42–7. дои : 10.1016/S0140-6736(08)61769-9 . ПМИД   19091393 . S2CID   1738579 .
  14. ^ «Оценка кровотечения по Глазго-Блатчфорду» . Проверено 24 января 2009 г.
  15. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м н тот Джайрат, В; Баркун, АН (октябрь 2011 г.). «Общий подход к лечению кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта». Клиники желудочно-кишечной эндоскопии Северной Америки . 21 (4): 657–70. doi : 10.1016/j.giec.2011.07.001 . ПМИД   21944416 .
  16. ^ Jump up to: а б с д Канно, Такеши; Юань, Юхун; Це, Фрэнсис; Хауден, Колин В.; Моайеди, Пол; Леонтиадис, Григориос И. (07 января 2022 г.). «Лечение ингибиторами протонной помпы, начатое до эндоскопической диагностики кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 1 (1): CD005415. дои : 10.1002/14651858.CD005415.pub4 . ISSN   1469-493X . ПМЦ   8741303 . ПМИД   34995368 .
  17. ^ Баркун, Алан Н.; Алмади, Маджид; Койперс, Эрнст Дж.; Лейн, Лорен; Сунг, Джозеф; Це, Фрэнсис; Леонтиадис, Григориос И.; Авраам, Нина С.; Кальве, Ксавье; Чан, Фрэнсис КЛ; Дукетис, Джеймс; Эннс, Роберт; Гральнек, Ян М.; Джайрат, Випул; Дженсен, Деннис; Лау, Джеймс; Лип, Грегори Ю.Х.; Лоффруа, Ромарик; Малуф-Фильо, Фауз; Мельцер, Эндрю С.; Редди, Нагешвар; Зальцман, Джон Р.; Маршалл, Джон К.; Барду, Марк (22 октября 2019 г.). «Лечение неварикозных верхних желудочно-кишечных кровотечений: рекомендации Международной консенсусной группы» . Анналы внутренней медицины . 171 (11): 805–822. дои : 10.7326/M19-1795 . ПМЦ   7233308 . ПМИД   31634917 .
  18. ^ Jump up to: а б Серпико, М; Рискинти, М. (6 декабря 2019 г.). «Ингибиторы протонной помпы при острых верхних желудочно-кишечных кровотечениях» . Академическая неотложная медицина . 27 (4): 336–338. дои : 10.1111/acem.13899 . ПМИД   31808973 .
  19. ^ Беннетт, Кэти; Клингенберг, Сара Луиза; Лангхольц, Эббе; Глууд, Лиз Лотте (21 ноября 2014 г.). «Транексамовая кислота при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2014 (11): CD006640. дои : 10.1002/14651858.CD006640.pub3 . ISSN   1469-493X . ПМК   6599825 . ПМИД   25414987 .
  20. ^ Глууд, LL; Клингенберг, С.Л., Лангхольц, SE (май 2008 г.). «Систематический обзор: транексамовая кислота при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» . Алиментарная фармакология и терапия . 27 (9): 752–8. дои : 10.1111/j.1365-2036.2008.03638.x . ПМИД   18248659 . S2CID   24594884 . {{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  21. ^ Jump up to: а б с д и Кот, туберкулез; Лю-ДеРайк, X (сентябрь 2010 г.). «Медикаментозное лечение кровотечений из варикозно расширенных вен». Клиники интенсивной терапии Северной Америки . 22 (3): 381–93. дои : 10.1016/j.ccell.2010.02.004 . ПМИД   20691388 .
  22. ^ Jump up to: а б Вильянуэва, Кандид; Коломо, Алан; Босх, Альба; Зачатие, Море; Эрнандес-Хеа, Вирджиния; Арасил, Чарльз; Граупера, Изабель; Пока, Мэри; и др. (2013). «Стратегии переливания крови при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» . Медицинский журнал Новой Англии . 368 (1): 11–21. дои : 10.1056/NEJMoa1211801 . ПМИД   23281973 .
  23. ^ Jump up to: а б Адао, Диего; Гойс, Эсио FT; Пачеко, Рафаэль Л; Пиментел, Каролина ФМГ; Риера, Рэйчел (01 февраля 2023 г.). Кокрейновская группа Gut (ред.). «Эритромицин перед эндоскопией при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» . Кокрейновская база данных систематических обзоров . 2023 (2): CD013176. дои : 10.1002/14651858.CD013176.pub2 . ПМЦ   9891197 . ПМИД   36723439 .
  24. ^ Кай, Дженнифер X.; Зальцман, Джон Р. (июль 2018 г.). «Первоначальная оценка, стратификация риска и раннее лечение острого неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта». Клиники желудочно-кишечной эндоскопии Северной Америки . 28 (3): 261–275. doi : 10.1016/j.giec.2018.02.001 . ПМИД   29933774 . S2CID   49377957 .
  25. ^ Виттинг М.Д., Магдер Л., Хайнс А.Е., Матту А., Гранха К.А., Баумгартен М.; Магдер; Хайнс; Матту; Гранья; Баумгартен (2004). «Полезность и обоснованность диагностической назогастральной аспирации у пациентов без рвоты с кровью». Энн Эмерг Мед . 43 (4): 525–32. doi : 10.1016/j.annemergmed.2003.09.002 . ПМИД   15039700 . {{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
[ редактировать ]
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Upper_gastrointestinal_bleeding&oldid=1234151657"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: f0f2b622488786fa5753996fa25bb404__1720807620
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/f0/04/f0f2b622488786fa5753996fa25bb404.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Upper gastrointestinal bleeding - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)