Трансплантация кишечника

Трансплантация кишечника
Трансплантация кишечника
	Резецирована больная подвздошная кишка . Предварительное удаление участков тонкой кишки для лечения предвестников заболевания является основной причиной синдрома короткой кишки (СКП), основной причины трансплантации кишечника.
Другие имена	Трансплантация тонкой кишки
МКБ-9-СМ	46.97
	[ править в Викиданных ]

Трансплантация кишечника ( трансплантация кишечника, или трансплантация тонкой кишки ) — хирургическая замена тонкой кишки при хронической и острой кишечной недостаточности . Хотя кишечную недостаточность часто можно лечить с помощью альтернативных методов лечения, таких как парентеральное питание (ПН), такие осложнения, как ассоциированное с ПН заболевание печени и синдром короткой кишки, могут сделать трансплантацию единственным жизнеспособным вариантом. Трансплантация кишечника, один из самых редких видов трансплантации органов , становится все более распространенной в качестве терапевтического варианта благодаря усовершенствованию режимов иммуносупрессии , хирургической техники, ПП и клинического ведения пациентов до и после трансплантации. ^{[ нужна ссылка ]}

История

Трансплантация кишечника началась в 1959 году, когда группа хирургов из Университета Миннесоты под руководством Ричарда К. Лиллехея сообщила об успешной трансплантации тонкой кишки собакам. Пять лет спустя, в 1964 году, Ральф Детерлинг в Бостоне предпринял первую попытку трансплантации кишечника человеку, хотя и безуспешно. В течение следующих двух десятилетий попытки пересадки тонкой кишки людям терпели всеобщую неудачу, и пациенты умирали от технических осложнений, сепсиса или отторжения трансплантата . Однако открытие в 1972 году иммунодепрессанта циклоспорина спровоцировало революцию в области трансплантационной медицины. Благодаря этому открытию в 1988 году первая успешная трансплантация кишечника была проведена в Германии Э. Дельцем, а вскоре за ней последовали команды во Франции и Канаде. Трансплантация кишечника больше не была экспериментальной процедурой, а скорее спасительной терапией. новый иммунодепрессант такролимус В 1990 году на рынке появился как превосходная альтернатива циклоспорину. За прошедшие с тех пор два десятилетия усилия по трансплантации кишечника значительно улучшились как по количеству, так и по результатам. ^{[ 1 ]}^{[ 2 ]}

Диагностика перед трансплантацией и синдром короткой кишки

Недостаточность тонкой кишки опасна для жизни из-за неспособности усваивать питательные вещества , жидкости и электролиты из пищи. Без этих необходимых веществ и способности поддерживать баланс энергетический гомеостаз не может поддерживаться, и прогноз будет мрачным. Причины кишечной недостаточности могут быть клинически сложными и могут быть результатом сочетания пищевых, инфекционных , травматических и метаболических осложнений, которые влияют на обычную анатомию и физиологию . ^{[ 3 ]} Многие основные состояния, которые служат предшественниками неудачи, носят генетический или врожденный характер. Например, тяжелое воспаление , изъязвление , непроходимость кишечника , свищ , перфорация или другие патологии болезни Крона могут серьезно нарушить функцию кишечника. ^{[ 4 ]} Несмотря на опасность, которую эти состояния могут представлять сами по себе, они могут привести к еще более серьезным осложнениям, которые требуют замены больного кишечника. Единственной основной причиной трансплантации кишечника является синдром короткой кишки , который часто является вторичным заболеванием какой-либо другой формы кишечного заболевания. ^{[ 5 ]}^{[ 6 ]} Синдром короткой кишки был причиной 73% трансплантаций кишечника в США в 2008 году, за ним следовали функциональные проблемы кишечника в 15% и другие причины, составляющие 12% случаев. ^{[ 7 ]} Естественный СБС, к счастью, встречается редко: по оценкам, он составляет 3 на 100 000 рождений. ^{[ 8 ]} Хирургическое удаление является наиболее распространенной причиной и проводится для лечения различных гастроэнтерологических и врожденных заболеваний, таких как болезнь Крона, некротизирующий энтероколит , мезентериальная ишемия , нарушение моторики , омфалоцеле / гастрошизис , опухоли и заворот кишок . ^{[ 9 ]}

Альтернативные методы лечения

Рецептура парентерального питания по рецепту.

Независимо от основного заболевания, потеря функции кишечника не обязательно требует трансплантации. Некоторые состояния, такие как некротизирующий энтероколит или заворот кишок, можно адекватно устранить с помощью других хирургических и нехирургических методов лечения, особенно если СБС никогда не развивается. Человек может получать питательные вещества внутривенно посредством ПП, полностью минуя потребление пищи и ее последующее переваривание . Длительная выживаемость при СБС и без ПП возможна при энтеральном питании , но для многих пациентов этого недостаточно, поскольку это зависит от способности оставшегося кишечника адаптироваться и увеличивать свою всасывающую способность. ^{[ 3 ]} Хотя выполнение ПН более сложное и дорогостоящее, любой человек может получить ПН. Хотя ПП может удовлетворить все потребности в энергии, жидкости и питательных веществах и может проводиться дома, качество жизни может значительно снизиться. В среднем введение ПП занимает от 10 до 16 часов, но может занять до 24 часов. В течение этого периода повседневная жизнь может быть значительно затруднена из-за подключения к внутривенному насосу . ^{[ 5 ]}^{[ 10 ]} В течение длительного периода времени ПП может привести к многочисленным заболеваниям, включая тяжелое обезвоживание , катетер -ассоциированные инфекции и заболевания печени. ^{[ 2 ]}^{[ 11 ]} Заболевания печени, связанные с ПН, поражают до 50% пациентов в течение 5–7 лет, что коррелирует с уровнем смертности 2–50%. ^{[ 11 ]}

Другим альтернативным методом трансплантации для пациентов с СБС является хирургическое удлинение кишечника с помощью серийной поперечной энтеропластики (STEP) или более старой техники продольного удлинения и подгонки кишечника (LILT). Хотя обе процедуры способствуют увеличению продолжительности примерно на 70%, STEP кажется несколько более благоприятным с точки зрения более низкой смертности и прогрессирования трансплантации. ^{[ 12 ]} Тем не менее, положительная реакция на любую процедуру может снизить уровень необходимого уровня ПП, если не полностью свести на нет ее обязательное использование. ^{[ 8 ]}^{[ 13 ]}

Показания

Существует четыре Medicare и Medicaid одобренных показания к трансплантации кишечника: потеря двух из шести основных путей венозного доступа , множественные эпизоды катетер -ассоциированного опасного для жизни сепсиса, нарушения жидкости и электролита на фоне максимальной медикаментозной терапии и ПН-ассоциированное заболевание печени. Трансплантация также может быть выполнена, если рост и развитие педиатрического пациента не наступает, или в экстремальных обстоятельствах для пациентов с исключительно низким качеством жизни на ПП. ^{[ 14 ]}^{[ 15 ]} Необходимо проконсультироваться с многопрофильной командой, состоящей из хирургов-трансплантологов , гастроэнтерологов , диетологов , анестезиологов , психиатров , финансовых представителей и других специалистов , чтобы оценить план лечения и убедиться, что трансплантация является лучшим вариантом для пациента. психологическую Необходимо провести подготовку и для бригады трансплантологов, и для пациента. Раннее направление требует доверия между всеми сторонами, участвующими в операции, чтобы гарантировать, что поспешность в принятии решений не приведет к преждевременной трансплантации. ^{[ 11 ]}^{[ 16 ]}

Другие абсолютные противопоказания к трансплантации кишечника включают наличие системных и невылеченных местных инфекций, злокачественного рака, тяжелых неврологических нарушений и тяжелых сердца и/или заболеваний легких . Эти критерии аналогичны установленным рекомендациям по трансплантации других типов органов. ^{[ 17 ]} ВИЧ-инфекция является относительным противопоказанием к трансплантации кишечника; Отчаявшиеся неизлечимые пациенты могут принять трансплантат от ВИЧ-положительного донора, если они готовы подвергнуть себя риску заражения ВИЧ. ^{[ 14 ]}

Виды трансплантации

Существует три основных типа трансплантации кишечника: изолированный кишечный трансплантат , комбинированный кишечно-печеночный трансплантат и мультивисцеральный трансплантат , при котором брюшной полости также можно трансплантировать другие органы . При наиболее простом и распространенном трансплантате - изолированном кишечном трансплантате - только участки тощей и подвздошной кишки. трансплантируются ^{[ 18 ]} Их проводят при отсутствии печеночной недостаточности. В случае тяжелой дисфункции печени из-за ПН, дефицита ферментов или других основных факторов печень может быть трансплантирована вместе с кишечником. В мультивисцеральный трансплантат желудок , двенадцатиперстная кишка , поджелудочная железа и/или толстая кишка в трансплантат могут быть включены . Мультивисцеральные трансплантаты рассматриваются, когда основное заболевание значительно поражает другие отделы пищеварительной системы, например, внутрибрюшные опухоли, которые еще не метастазировали , обширный венозный тромбоз или артериальная ишемия брыжейки , а также моторные синдромы. ^{[ 11 ]}^{[ 17 ]}

Предоперационный период

Донорский кишечник, как и все органы, должен быть адаптирован к реципиенту до выздоровления, чтобы подготовить его или ее и минимизировать время пребывания органа вне тела . ^{[ 5 ]} Потенциальные реципиенты вносятся в Международный реестр кишечных трансплантатов (ITR), где они вносят свой вклад в растущее понимание трансплантации кишечника во всем мире. Прежде чем можно будет выполнить трансплантацию, сначала необходимо найти орган. В США подбор всех органов координирует Объединенная сеть по обмену органами (UNOS). Стандартный кишечный донор умер с диагнозом смерть мозга . ^{[ 19 ]} С точки зрения результатов трансплантации доноры со смертью мозга гораздо предпочтительнее доноров, перенесших сердечно-легочную смерть . Если дыханию можно помочь с помощью аппарата искусственной вентиляции легких , у доноров со смертью мозга может сохраняться сохраняемая сердечная , эндокринная и выделительная функции. При правильном управлении продолжение кровотока и метаболизма тела позволяет получить более здоровые органы для получения и дополнительное время для подготовки реципиентов к трансплантации. ^{[ 20 ]} Кроме того, возможно восстановление терминального отдела подвздошной кишки от живых доноров. ^{[ 21 ]} доноров . разрабатывается лапароскопическая техника для забора ограниченных участков тонкой кишки у живых ^{[ 22 ]} При определении потенциальных совпадений донора и реципиента важными характеристиками являются размер донора, возраст, качество тканей , АВО и гистосовместимость . ^{[ 11 ]}^{[ 21 ]} Если кишечник слишком велик, его нельзя трансплантировать молодым или маленьким пациентам. В идеале кишки следует отбирать у доноров более легкого веса, чем предполагаемые реципиенты, чтобы обеспечить простое закрытие раны живота. ^{[ 23 ]} Если пациент слишком молод или слишком стар, он может оказаться недостаточно выносливым, чтобы пережить операцию и период восстановления. ^{[ 11 ]} Если органы донора и реципиента не соответствуют требованиям совместимости, угроза отторжения органа организмом практически очевидна.

хозяина Отторжение органа – это неудачное обстоятельство, когда иммунная система распознает пересаженный орган как чужеродный. Это наиболее заметное осложнение, с которым сталкиваются реципиенты трансплантатов. Через Т-клеток рецепторы Т-лимфоциты способны различать свои и чужие, распознавая антигены лейкоцитов человека (HLA), связанные с главного комплекса гистосовместимости (MHC), белком расположенного на поверхности клеток органа . После идентификации как чужеродной иммунная система приступает к разрушению трансплантированной ткани. Тест на панель -реактивные антитела (PRA) измеряет долю популяции, на которую реципиент будет реагировать посредством уже существующих антител к различным антигенам HLA ; другими словами, насколько вероятно, что пациент резко откажется от нового трансплантата. Поэтому очень важно, чтобы статусы HLA и PRA были проверены и продемонстрировали низкую иммунореактивность пациента к трансплантату. ^{[ 2 ]}^{[ 21 ]}^{[ 24 ]} В некоторых случаях реципиент может страдать от реакции «трансплантат против хозяина» , при которой клетки пересаженного органа атакуют клетки реципиента. ^{[ 25 ]}

Чтобы обеспечить надлежащую гистосовместимость, качество тканей и безопасность от инфекции, анализ крови следует собрать и протестировать в лаборатории. В дополнение к типированию HLA и PRA общий анализ крови (ОАК), коагуляции профиль , полную метаболическую панель и тесты на определение группы крови АВО . как донору, так и реципиенту следует выполнить ^{[ 2 ]} АВО-несовместимые трансплантаты иногда могут быть выполнены очень молодым педиатрическим пациентам, поскольку их иммунная система еще не полностью развита и для которых смертность в листе ожидания остается высокой. ^{[ 14 ]} Кроме того, сыворотку крови следует проверить на наличие вирусов , включая антитела к ВИЧ, гепатиту В и С , цитомегаловирусу (ЦМВ) и вирусу Эпштейна-Барр (ЭБВ), чтобы предотвратить инфекцию. ^{[ 24 ]} В частности, в системе с ослабленным иммунитетом, вызванной трансплантацией, эти вирусы могут нанести ущерб организму и стать чрезвычайно опасными, даже смертельными. Даже при здоровых физиологических уровнях, совместимости ABO и HLA и отсутствии признаков бактериальных, вирусных и грибковых инфекций трансплантация органов не лишена внехирургического риска. ^{[ 2 ]}

Список ожидания и результаты пожертвований

Основная задача, стоящая перед предприятием по трансплантации кишечника, — это удовлетворение потребности в трансплантируемом кишечнике, особенно в Соединенных Штатах, где происходит большинство операций по трансплантации кишечника. ^{[ 9 ]} Между закупкой и трансплантацией существует узкий временной интервал, благодаря которому любой орган остается жизнеспособным, и возникают логистические проблемы, связанные с объединением органа и реципиента. Во время забора извлекаемые органы охлаждают и перфузируют консервирующим раствором. Это замедляет активность органов и увеличивает время их жизнеспособности для трансплантации. ^{[ 2 ]} Хотя охлаждение и перфузия могут продлить продолжительность жизни кишечника на несколько часов, неудача все равно неизбежна, если не провести трансплантацию. Этот промежуток времени между охлаждением органа при его заготовке и восстановлением физиологической температуры при имплантации и есть холодовое ишемическое время . Из-за чувствительности кишечника к ишемическому повреждению многие потенциальные доноры кишечника теряются в результате событий, следующих за смертью мозга и травмой. Более того, необратимое повреждение кишечника наблюдается примерно через 5 часов холодовой ишемии в виде повреждения слизистой оболочки и транслокации бактерий за пределы желудочно-кишечного тракта . Таким образом, перед забором крайне важно обеспечить выживаемость сердца и близость донора к реципиенту, чтобы органы не ждали слишком долго вне тела и без кровотока. ^{[ 11 ]} Существует не только нехватка трансплантируемого кишечника, но и недостаточное количество центров, способных выполнить сложную процедуру трансплантации. По состоянию на 2005 год ^[update]В мире был всего 61 медицинский центр, способный выполнить пересадку кишечника. ^{[ 9 ]} Кроме того, многие маленькие дети, особенно те, кто весит менее 5 кг , не могут найти трансплантат из-за отсутствия доноров соответствующего размера. ^{[ 8 ]}

Несмотря на эти проблемы, получение кишечника для трансплантации в США весьма вероятно. В 2008 году в списке ожидания трансплантации кишечника в США было 212 человек, 94% из которых были гражданами США. ^{[ 7 ]} Независимо от типа трансплантата, более половины новых зарегистрированных лиц имеют возраст 5 лет и младше. Взрослые составляют следующую по величине группу, за которой следуют педиатрические пациенты в возрасте 6 лет и старше. В 2008 году этнический состав списка ожидания трансплантации кишечника составлял 65% белых , 18% чернокожих , 16% латиноамериканцев , 1% азиатов и 0,5% представителей другой или смешанной расы , что напоминало демографические характеристики населения Америки в то время, за исключением Азиатская когорта ниже среднего. Группы крови ABO также соответствовали общей популяции: 31% A, 14% B, 5% AB и 50% O. ^{[ 7 ]} В 2004 году средний период ожидания трансплантации составлял 220 дней. ^{[ 21 ]} в среднем 142 дня в 2008 г. ^{[ 7 ]} Скорость добавления в список ожидания менялась из года в год; прирост увеличивался до 2006 года (добавлено 317), но затем снизился в 2012 году (до 124 добавленных). ^{[ 26 ]} В 2007 году только 9% пациентов в списке ожидания в США умерли в ожидании трансплантации. ^{[ 7 ]} Смертность в списках ожидания достигла пика примерно в 2002 году и была самой высокой среди пациентов с заболеваниями печени и кишечника (дети). Смертность среди всех педиатрических групп, ожидающих трансплантации кишечника и печени, снизилась за годы, предшествовавшие 2014 году, тогда как смертность от кишечника и печени у взрослых снизилась менее резко. Снижение в последние годы, вероятно, связано с улучшением ухода за младенцами с кишечной недостаточностью и, как следствие, уменьшением количества направлений на трансплантацию. ^{[ 26 ]} Несмотря на то, что в Штатах было достигнуто множество улучшений, результаты повсюду все еще демонстрируют большие возможности для улучшения. Во всем мире 25% педиатрических пациентов, стоящих в списке ожидания на трансплантацию кишечника, умирают, не успев ее получить. ^{[ 8 ]}

Протокол закупок

После подбора органа команда хирургов-трансплантологов брюшной полости может выполнить сложное получение тонкой кишки. После того как донор выбран и одобрен для донорства, можно начать несколько предварительных процедур для уничтожения микроорганизмов и иммунных клеток . Кишечник донора необходимо деконтаминировать несколькими антибиотиками , включая неомицин , эритромицин , амфотерицин В и цефалоспорин . ^{[ 18 ]} Их также можно лечить антилимфоцитарными антителами ( анттимоцитарный глобулин , алемтузумаб ), облучением , направленным против избыточной мезентериальной лимфатической ткани кишечника , и промыванием . ^{[ 17 ]}

После завершения подготовки доноров можно начать закупку, используя те же стандартные методы, что и для всех закупок органов брюшной полости. Команда обнажает брюшную полость и вводит две канюли для введения раствора для Университета Висконсина консервации органов в аорту и нижнюю брыжеечную вену . Когда органы брюшной полости охлаждаются на месте , окружающие ткани рассекаются , чтобы их можно было быстро извлечь. На следующем этапе аорту пережимают , перекрывая кровоснабжение органов. Как только подача крови и кислорода к органу прекращается, гибель органа быстро приближается, если не будут приняты меры для его сохранения до трансплантации. Поэтому органы полностью обескровливают , промывают прохладным консервирующим раствором и удаляют из тела. ^{[ 2 ]}^{[ 18 ]} При изолированном трансплантате кишечника толстая кишка отделяется от тонкой кишки. Слепую деваскуляризируют, при и восходящую ободочную кишку этом стараются сохранить основную сосудистую сеть подвздошной кишки. Тощую кишку отделяют от двенадцатиперстной кишки с сохранением сосудистой сети тощей, подвздошной, брыжейки и поджелудочной железы. Если поджелудочная железа здорова, ее часто можно получить в качестве дополнительного изолированного источника. Кишечный аллотрансплантат, готовый к извлечению, прикрепляется к брыжеечной ножке , где сосуды сходятся из кишечной системы. Эта ножка будет сшита скобами и может быть отделена от тела посредством поперечного разреза для создания сосудистой манжетки. Затем весь кишечный аллотрансплантат можно удалить и обернуть хирургическим полотенцем . ^{[ 18 ]} Протоколы комбинированного забора печени и мультивисцеральных органов гораздо сложнее и тщательнее, чем только изолированный кишечник. ^{[ нужна ссылка ]}

Протокол трансплантации

Во-первых, рубцовую ткань необходимо удалить брюшной полости от предыдущих операций. Аорту и полую вену рассекают при подготовке к сосудистому анастомозу с последующим рассечением проксимального и дистального концов пищеварительного тракта. Затем накладывают анастомоз для реваскуляризации трансплантата. Артериальные сосуды соединяются с брюшной аортой, ниже почек . Однако венозный дренаж или повторное прикрепление пересаженного органа к венозной системе может осуществляться по-разному в зависимости от уникальной внутрибрюшной сосудистой сети реципиента. Трансплантат обычно дренируется системно в инфраренальную полую вену. ^{[ 15 ]} но также может быть дренирован портально в печеночную портальную или верхнюю брыжеечную вену . ^{[ 17 ]} Затем трансплантат реперфузируют кровью и любое кровотечение останавливают до того, как проксимальный и дистальный концы кишечника трансплантата соединятся с исходным пищеварительным трактом. Затем создается петлевая илеостома , обеспечивающая легкий доступ для будущего эндоскопического наблюдения и биопсии . Гастрономическую еюностомическую или . питательную трубку можно установить до закрытия брюшной стенки ^{[ 2 ]}

Когда печень пересаживают вместе с кишечником, реципиенту сначала необходимо удалить собственную печень . После этого анастомозируют аорту, полую и воротную вены донора и реципиента. Затем трансплантат промывают перед полых зажимов снятием . Затем кишечник реконструируют, как при изолированном кишечном трансплантате, прежде чем соединить его с желчным протоком, обслуживающим новую печень. ^{[ 17 ]} Мультивисцеральные трансплантации особенно трудны и подвержены осложнениям, поскольку все органы должны пережить совмещенное получение, транспортировку и трансплантацию. Все три эти меры адаптированы к индивидуальным потребностям получателя. ^{[ 18 ]} Сохранение нативной селезенки , поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки при мультивисцеральной трансплантации позволяет снизить риск возникновения дополнительных осложнений, связанных с этими структурами. ^{[ 11 ]}

Послеоперационный период

После процедуры пациент находится под активным наблюдением в отделении интенсивной терапии (ОИТ). антибиотики широкого спектра действия Назначаются , контролируется кровотечение, измеряются рН сыворотки и уровень лактата для выявления признаков ишемии кишечника. Иммунная система пациента сильно модулируется сразу после операции. Начальная фаза лечения состоит из назначения такролимуса с кортикостероидами для подавления активации Т-лимфоцитов. различные наборы интерлейкина-2 (IL-2) рецепторов антагонистов ( даклизумаб , базиликсимаб ), антипролиферативные агенты ( азатиоприн , микофенолат мофетил ), а также препараты циклофосфамид и сиролимус Затем для дальнейшего подавления иммунной системы индивидуальному пациенту вводятся . система. ^{[ 11 ]} Биодоступность этих препаратов зависит от площади поверхности кишечника и времени транзита, поэтому длина аллотрансплантата определяет режим иммуносупрессии. ^{[ 2 ]} Внутривенное введение простагландина Е1 иногда проводят в течение первых 5–10 дней после трансплантации для улучшения кишечного кровообращения и потенциального устранения иммунодепрессивного эффекта. ^{[ 2 ]}^{[ 11 ]} Кишечник избирательно обеззараживают от флоры высокого риска , а также профилактические меры против ЦМВИ и грибковых инфекций. принимают ^{[ 11 ]}

Идеально начинать энтеральное питание как можно раньше после трансплантации. Поэтому для облегчения реабилитации быстро устанавливают зонд для кормления, соединяющий желудок или тощую кишку. ^{[ 11 ]} Если функция желудочно-кишечного тракта восстановлена, диету можно возобновить и осторожно продвигать в зависимости от ее переносимости. Большинство пациентов отлучаются от ПП в течение 4 недель после трансплантации, и почти все пациенты освобождаются от дополнительных энтеральных добавок в течение одного года. ^{[ 14 ]} Доказательства восстановления функции включают уменьшение возврата гастростомической трубки и увеличение количества газа и кишечного содержимого в илеостоме. ^{[ 2 ]} Рутинную контрольную эндоскопию и биопсию через илеостому следует проводить с уменьшающейся частотой в течение нескольких месяцев, чтобы наблюдать признаки отторжения, в идеале до того, как появятся клинические симптомы. Если пациент продолжает чувствовать себя хорошо в течение первого года после трансплантации, илеостому обычно закрывают. Если в будущем возникнет подозрение на отторжение, будет проведена эндоскопия и подобрана соответствующая терапия против отторжения. Среднее время выписки из больницы варьируется в зависимости от процедуры. Среднее время трансплантации изолированного кишечника, кишечника и печени и мультивисцеральных трансплантатов составляет 30, 60 и 40 дней после операции соответственно. ^{[ 14 ]} В течение первых нескольких месяцев должна нормализоваться способность к усвоению углеводов и аминокислот , а затем должна нормализоваться способность к усвоению жиров. Как только энтеральное питание сможет обеспечить все потребности в питании, ПП можно прекратить. ^{[ 2 ]} Почти все пациенты с успешной трансплантацией избавляются от ПН в течение одного года. ^{[ 14 ]}

Биологические осложнения

Трансплантация кишечника является наименее выполняемым видом трансплантации из-за ряда уникальных препятствий. Наиболее важным из них является глубокая иммуносупрессия, необходимая из-за способности кишечника вызывать сильный иммунный ответ. Из-за воздействия широкого спектра кишечной флоры и материалов, потребляемых организмом, кишечный эпителий обладает высокоразвитой врожденной иммунной системой и антигенпрезентирующими способностями. Иммуносупрессия является основным фактором, определяющим исход трансплантации тонкой кишки; риск отторжения трансплантата увеличивается при недостаточной иммуносупрессии, а риск местной и системной инфекции - при чрезмерной иммуносупрессии. ^{[ 11 ]} Поэтому обеспечение подходящей дозы иммунодепрессанта может быть затруднено, особенно потому, что и циклоспорин (14–36%), и такролимус (8,5–22%) обычно имеют низкую биодоступность. ^{[ 27 ]} Основной проблемой, связанной с иммуносупрессией у пациентов с трансплантацией кишечника, является посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание , при котором B-лимфоциты чрезмерно пролиферируют из-за инфекции EBV и приводят к инфекционным мононуклеозоподобным поражениям. ^{[ 7 ]} Реципиенты кишечных трансплантатов также подвергаются риску хронической почечной недостаточности , поскольку кальциневрина ингибиторы токсичны для почек. Реципиент трансплантата должен оставаться на иммунодепрессантах до конца своей жизни. ^{[ 14 ]}

Кишечные трансплантаты очень восприимчивы к инфекциям даже в большей степени, чем стандартные реципиенты других органов с ослабленным иммунитетом, из-за большого состава и разнообразия кишечной флоры. ^{[ 11 ]} В пищеварительном тракте человека обитает сложный набор микроорганизмов с концентрациями до 10 ⁴–10 ⁷ КОЕ /мл в тощей подвздошной кишке и 10 ¹¹–10 ¹² КОЕ/мл в толстой кишке. ^{[ 28 ]} Хотя подавление иммунной системы может предотвратить иммунную атаку на новый аллотрансплантат, оно также может помешать иммунной системе поддерживать определенные популяции микробов кишечника. Несмотря на пред- и пост-деконтаминацию трансплантата, реципиенты подвергаются риску местного и системного заражения как естественной, так и внешней флорой. Распространенным симптомом дисфункции трансплантата, вызванной инфекцией, отторжением или каким-либо другим состоянием, является диарея . ^{[ 15 ]}

Результаты и влияние трансплантации

За последние годы результаты трансплантации кишечника значительно улучшились. Несмотря на небольшое несоответствие в процентах выживаемости между центрами в Северной Америке, Европе, Австралии и других странах, показатели выживаемости при трансплантации кишечника в основном приближаются к показателям выживаемости при трансплантации легких . ^{[ 11 ]} Годичная выживаемость трансплантатов для изолированной кишки в настоящее время колеблется около 80%, а для кишечно-печеночной и мультивисцеральной – 70%. За тот же период времени выживаемость пациентов с изолированным кишечником может даже превышать 90%, в то время как более сложные мультиорганные трансплантации не показывают какого-либо увеличения выживаемости пациентов по сравнению с пациентами, выживающими только с кишечным трансплантатом. ^{[ 14 ]} Пятилетняя выживаемость пациентов и трансплантатов колеблется от 50 до 80% (в среднем 60%), в зависимости от основного заболевания и дооперационной заболеваемости . Очень молодые (<1 года) и очень старые (>60 лет) пациенты, получившие трансплантат, имеют выраженный уровень смертности. ^{[ 14 ]}^{[ 15 ]} Через 4 года выживаемость детей значительно ухудшается по сравнению со взрослыми. ^{[ 14 ]}

Несколько факторов, влияющих на лучший прогноз для пациента и трансплантата, оказались статистически значимыми. У пациентов, которые были госпитализированы для трансплантации непосредственно из дома, а не из больницы, у молодых пациентов старше одного года, у тех, кто получил первую трансплантацию, у тех, кто получил трансплантаты в опытных центрах трансплантации, а также у тех, кто получает индукционную терапию на основе антител или сиролимуса, наблюдаются повышенные показатели. выживания. ^{[ 9 ]}^{[ 15 ]} Кроме того, основная этиология , ^{[ 29 ]} Было обнаружено, что наличие сопутствующих заболеваний , частота предыдущих операций, статус питания и уровень функции печени влияют на выживаемость пациентов с трансплантатом. ^{[ 30 ]} Было обнаружено, что пациенты с диагнозом заворота перед трансплантацией имеют более низкий риск смертности. ^{[ 29 ]} По состоянию на 2008 год самый длинный из зарегистрированных сохранившихся трансплантатов прожил 18 лет. ^{[ 14 ]} В период с 1999 по 2008 год в США была проведена 131 процедура ретрансплантации. ^{[ 7 ]}

Улучшение качества жизни после трансплантации кишечника является значительным. Считается, что из живых пациентов через 6 месяцев после трансплантации у 70% функция кишечника полностью восстановилась, у 15% функция сохранилась частично, а у 15% трансплантаты были удалены. ^{[ 9 ]}^{[ 14 ]} У людей с полной функцией энтеральная питательная автономия высока. ^{[ 7 ]} Возможность возобновить регулярную деятельность, такую как способность потреблять пищу и осуществлять контроль над пищеварительной функцией, безусловно, является долгожданным возвращением для пациентов. Низкое качество жизни, вызванное кишечной недостаточностью, зачастую дополняется значительной психосоциальной инвалидностью и наркотической зависимостью . Было обнаружено, что после трансплантации они обычно уменьшаются. ^{[ 15 ]} Согласно опросам, сравнивающим пациентов, перенесших трансплантацию, и тех, кто не перенес трансплантацию, у реципиентов трансплантата наблюдается заметное улучшение в таких областях, как тревога , депрессия, внешний вид , стресс , воспитание детей , импульсивность , оптимизм , соблюдение режима лечения и качество лечения. отношения . ^{[ 14 ]}^{[ 15 ]}^{[ 31 ]}

Финансовые соображения

Получение трансплантата любого типа — это очень значительная инвестиция в финансовом отношении, но успешная, хорошо функционирующая трансплантация может быть очень рентабельной по сравнению с альтернативными методами лечения. Общие расходы на поддержание ПП дома могут достигать более 150 000 долларов в год, хотя фактическая стоимость питания обычно составляет всего от 18 до 22 долларов в день. ^{[ 5 ]}^{[ 14 ]} Сюда не входят расходы на дополнительную поддержку на дому, оборудование и лечение осложнений, связанных с ПП. Стоимость трансплантации кишечника, включая первоначальную госпитализацию по поводу трансплантации, может варьироваться от 150 000 до 400 000 долларов, а повторные госпитализации являются обычным явлением в течение второго года. Через два-три года после трансплантации финансовые затраты на трансплантацию достигают паритета с ПП и в дальнейшем становятся более рентабельными. ^{[ 11 ]}^{[ 14 ]}

Ссылки

^ Тодо, Сатору; Цакис, Андреас; Абу-Эльмагд, Карим; Рейес, Хорхе; Старзл, Томас Э. (1994). «Современное состояние трансплантации кишечника» . Достижения хирургии . 27 : 295–316. ПМЦ 2954648 . ПМИД 8140977 .
^ Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж ^к ^л Трансплантация кишечника в eMedicine
^ Перейти обратно: ^а ^б Дюран, Бейхан (2005). «Влияние длительного полного парентерального питания на иммунитет слизистой оболочки кишечника у детей с синдромом короткой кишки: систематический обзор» . БМК Сестринское дело . 4 (1): 2. дои : 10.1186/1472-6955-4-2 . ПМК 549542 . ПМИД 15686591 .
^ Болезнь Крона в eMedicine
^ Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д Бухман, Алан Л.; Сколапио, Джеймс; Фрайер, Джон (2003). «Технический обзор AGA по синдрому короткой кишки и трансплантации кишечника». Гастроэнтерология . 124 (4): 1111–34. дои : 10.1016/S0016-5085(03)70064-X . ПМИД 12671904 .
^ Синдром короткой кишки в eMedicine
^ Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час Мазариегос, Г.В.; Стеффик, Делавэр; Хорслен, С.; Фармер, Д.; Фрайер, Дж.; Грант, Д.; Лангнас, А.; Маги, Джей Си (2010). «Трансплантация кишечника в США, 1999–2008 гг.» (PDF) . Американский журнал трансплантологии . 10 (4, ч. 2): 1020–34. дои : 10.1111/j.1600-6143.2010.03044.x . hdl : 2027.42/79108 . ПМИД 20420650 .
^ Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д Мирс, Элис; Лакху, Кокила; Миллар, Аластер Дж.В. (2010). «Синдром короткой кишки» (PDF) . В Аме, Эммануэль А.; Биклер, Стивен В.; Лакху, Кокила; Нвоме, Бенедикт К.; Поэнару, Дэн (ред.). Детская хирургия: всеобъемлющий текст для Африки . Глобальная помощь. стр. 424–8. ISBN 978-1-60189-091-7 .
^ Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д ^и Грант, Дэвид; Абу-Эльмагд, Карим; Рейес, Хорхе; Цакис, Андреас; Лангнас, Алан; Фишбейн, Томас; Гуле, Оливье; Фермер, Дуглас (2005). «Отчет Регистра трансплантатов кишечника за 2003 год» . Анналы хирургии . 241 (4): 607–13. дои : 10.1097/01.sla.0000157265.85388.a1 . ПМК 1357064 . ПМИД 15798462 .
^ Колецко, Бертольд; Гуле, Оливье; Хант, Джоан; Крон, Катрин; Шамир, Раанан (2005). «1. Рекомендации по педиатрическому парентеральному питанию Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) и Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN), при поддержке Европейского общества педиатрических исследований (ESPR)» . Журнал детской гастроэнтерологии и питания . 41 (Приложение 2): С1–87. doi : 10.1097/01.mpg.0000181841.07090.f4 . ПМИД 16254497 . S2CID 42811817 .
^ Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж ^к ^л ^м ^н ^тот ^п Гарг, Маюр; Джонс, Роберт М; Воан, Рис Б; Тестро, Адам Дж. (2011). «Трансплантация кишечника: современное состояние и будущие направления» . Журнал гастроэнтерологии и гепатологии . 26 (8): 1221–8. дои : 10.1111/j.1440-1746.2011.06783.x . ПМИД 21595748 .
^ Фронджа, Джованни; Кесслер, Маркус; Вей, Сандра; Никхолг, Араш; Мехраби, Арианеб; Холланд-Кунц, Стефан (2013). «Сравнение процедур LILT и STEP у детей с синдромом короткой кишки - систематический обзор литературы». Журнал детской хирургии . 48 (8): 1794–805. дои : 10.1016/j.jpedsurg.2013.05.018 . ПМИД 23932625 .
^ Бьянки, А (1997). «Продольное удлинение и адаптация кишечника: результаты у 20 детей» . Журнал Королевского медицинского общества . 90 (8): 429–32. дои : 10.1177/014107689709000804 . ПМК 1296456 . ПМИД 9306995 .
^ Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж ^к ^л ^м ^н ^тот Вианна, Родригес М.; Мангус, Ричард С.; Тектор, А. Джозеф (2008). «Текущий статус тонкокишечной и мультивисцеральной трансплантации». Достижения хирургии . 42 : 129–50. дои : 10.1016/j.yasu.2008.03.008 . ПМИД 18953814 .
^ Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г Фишбейн, Томас М. (2009). «Трансплантация кишечника». Медицинский журнал Новой Англии . 361 (10): 998–1008. дои : 10.1056/NEJMra0804605 . ПМИД 19726774 . S2CID 205115492 .
^ Фишбейн, Томас М.; Мацумото, Кэл С. (2006). «Заместительная терапия кишечника: сроки и показания для направления пациентов на программу реабилитации и трансплантации кишечника» . Гастроэнтерология . 130 (2 Приложение 1): S147–51. дои : 10.1053/j.gastro.2005.12.004 . ПМИД 16473063 .
^ Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д ^и Троппманн, Кристоф; Грюссне, Райнер В.Г. (2001). «Трансплантация кишечника» . В Хольцхаймере — Рене Г; Манник, Джон А. (ред.). Хирургическое лечение: научно обоснованное и проблемно-ориентированное . Мюнхен: Цукшвердт. ISBN 3-88603-714-2 .
^ Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д ^и Йерсиз, Хасан; Ренц, Джон Ф.; Хисатакэ, Гаррет М.; Гордон, Шерилин; Сагги, Боб Х.; Федуска, Николас Дж.; Бусуттил, Рональд В.; Фармер, Дуглас Г. (2003). «Мультивисцеральные и изолированные кишечные методы добычи» . Трансплантация печени . 9 (8): 881–6. дои : 10.1053/jlts.2003.50155 . ПМИД 12884206 .
^ Грюсснер, Райнер В.Г.; Шарп, Харви Л. (1997). «Трансплантация кишечника, связанная с жизнью: первый отчет о стандартизированной хирургической технике» . Трансплантация . 64 (11): 1605–7. дои : 10.1097/00007890-199712150-00019 . ПМИД 9415566 .
^ Лок, Маргарет М. (2002). Дважды мертвый: трансплантация органов и новое изобретение смерти . Издательство Калифорнийского университета. ISBN 978-0-520-22814-6 . ^{[ нужна страница ]}
^ Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д Теста, Джулиано; Панаро, Фабрицио; Шена, Стефано; Холтерман, Марк; Абкариан, Геранд; Бенедетти, Энрико (2004). «Трансплантация тонкой кишки, связанная с жизнью» . Анналы хирургии . 240 (5): 779–84. дои : 10.1097/01.sla.0000143266.59408.d7 . ПМК 1356482 . ПМИД 15492558 .
^ Ким, WW; Гагнер, М.; Фукуяма, С.; Хунг, Техас; Бьерто, Л.; Джейкоб, BP; Джентилески, П. (2002). «Лапароскопическое получение трансплантата тонкой кишки для трансплантации тонкой кишки». Хирургическая эндоскопия . 16 (12): 1786–9. дои : 10.1007/s00464-001-8249-9 . ПМИД 12239647 . S2CID 9202249 .
^ Абу-Эльмагд, Карим; Фунг, Джон; Буэно, Хавьер; Мартин, Долли; Мадариага, Хуан Р.; Мазариегос, Джордж; Бонд, Джеффри; Молменти, Эрнесто; Корри, Роберт Дж.; Старзл, Томас Э.; Рейес, Хорхе (2000). «Логистика и техника получения трансплантатов кишечника, поджелудочной железы и печени от одного и того же донора» . Анналы хирургии . 232 (5): 680–7. дои : 10.1097/00000658-200011000-00010 . ПМЦ 1421222 . ПМИД 11066140 .
^ Перейти обратно: ^а ^б Титц, Норберт В. (1995). Клиническое руководство по лабораторным исследованиям . УБ Сондерс. ISBN 978-0-7216-5035-7 . ^{[ нужна страница ]}
^ Пашер, Андреас; Колер, Свен; Нейгауз, Питер; Прачке, Иоганн (2008). «Современное состояние и будущие перспективы трансплантации кишечника» . Трансплант Интернэшнл . 21 (5): 401–14. дои : 10.1111/j.1432-2277.2008.00637.x . ПМИД 18282247 .
^ Перейти обратно: ^а ^б Хан, К.М.; Десаи, CS; Мете, М.; Десейл, С.; Гирланда, Р.; Хоксворт, Дж.; Мацумото, К.; Кауфман, С.; Фишбейн, Т. (2014). «Тенденции в списке ожидания трансплантации кишечника» . Американский журнал трансплантологии . 14 (12): 2830–7. дои : 10.1111/ajt.12919 . ПМИД 25395218 . S2CID 12062834 .
^ Хеберт, М. (1997). «Вклад печеночного и кишечного метаболизма и P-гликопротеина в пероральную доставку циклоспорина и такролимуса». Обзоры расширенной доставки лекарств . 27 (2–3): 201–214. дои : 10.1016/S0169-409X(97)00043-4 . ПМИД 10837558 .
^ О'Хара, Энн М; Шанахан, Фергус (2006). «Кишечная флора как забытый орган» . Отчеты ЭМБО . 7 (7): 688–93. дои : 10.1038/sj.embor.7400731 . ПМК 1500832 . ПМИД 16819463 .
^ Перейти обратно: ^а ^б Лао, ОБ; Хили, Пи Джей; Перкинс, доктор медицинских наук; Хорслен, С.; Рейес, JD; Голдин, AB (2010). «Исходы у детей после трансплантации кишечника» . Педиатрия . 125 (3): e550–8. дои : 10.1542/пед.2009-1713 . ПМЦ 2854035 . ПМИД 20142294 .
^ Кравинкель, Майкл Б; Шольц, Дитмар; Буш, Андреас; Коль, Мартина; Вессель, Люк М; Циммер, Клаус-Петер (2012). «Хроническая кишечная недостаточность у детей» . Немецкий международный медицинский журнал . 109 (22–23): 409–15. дои : 10.3238/arztebl.2012.0409 . ПМЦ 3389745 . ПМИД 22778793 .
^ Ровера, Джузеппе М.; ДиМартини, Андреа2; Шон, Роберт Э.; Ракела, Хорхе; Абу-Эльмагд, Карим; Грэм, Тоби О. (1998). «Качество жизни пациентов после трансплантации кишечника» . Трансплантация . 66 (9): 1141–5. дои : 10.1097/00007890-199811150-00005 . ПМИД 9825808 . {{cite journal}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )

Внешние ссылки

Трансплантация
Партнерство с вашей командой по трансплантации. Архивировано 3 июня 2015 г. в Wayback Machine компанией UNOS.
Трансплантация кишечника в eMedicine
Кишечная трансплантация при болезни Крона, WebMD

[Todo_et_al.,_1994-1] Тодо, Сатору; Цакис, Андреас; Абу-Эльмагд, Карим; Рейес, Хорхе; Старзл, Томас Э. (1994). «Современное состояние трансплантации кишечника» . Достижения хирургии . 27 : 295–316. ПМЦ 2954648 . ПМИД 8140977 .

[Greenstein_et_al.,_2014-2] Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж ^к ^л Трансплантация кишечника в eMedicine

[Duran_2005-3] Перейти обратно: ^а ^б Дюран, Бейхан (2005). «Влияние длительного полного парентерального питания на иммунитет слизистой оболочки кишечника у детей с синдромом короткой кишки: систематический обзор» . БМК Сестринское дело . 4 (1): 2. дои : 10.1186/1472-6955-4-2 . ПМК 549542 . ПМИД 15686591 .

[Ghazi_et_al.,_2014-4] Болезнь Крона в eMedicine

[Buchman_et_al.,_2003-5] Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д Бухман, Алан Л.; Сколапио, Джеймс; Фрайер, Джон (2003). «Технический обзор AGA по синдрому короткой кишки и трансплантации кишечника». Гастроэнтерология . 124 (4): 1111–34. дои : 10.1016/S0016-5085(03)70064-X . ПМИД 12671904 .

[Cagir_et_al.,_2014-6] Синдром короткой кишки в eMedicine

[Mazariegos_et_al.,_2010-7] Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час Мазариегос, Г.В.; Стеффик, Делавэр; Хорслен, С.; Фармер, Д.; Фрайер, Дж.; Грант, Д.; Лангнас, А.; Маги, Джей Си (2010). «Трансплантация кишечника в США, 1999–2008 гг.» (PDF) . Американский журнал трансплантологии . 10 (4, ч. 2): 1020–34. дои : 10.1111/j.1600-6143.2010.03044.x . hdl : 2027.42/79108 . ПМИД 20420650 .

[Mears_et_al.,_2011-8] Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д Мирс, Элис; Лакху, Кокила; Миллар, Аластер Дж.В. (2010). «Синдром короткой кишки» (PDF) . В Аме, Эммануэль А.; Биклер, Стивен В.; Лакху, Кокила; Нвоме, Бенедикт К.; Поэнару, Дэн (ред.). Детская хирургия: всеобъемлющий текст для Африки . Глобальная помощь. стр. 424–8. ISBN 978-1-60189-091-7 .

[Grant_et_al.,_2005-9] Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д ^и Грант, Дэвид; Абу-Эльмагд, Карим; Рейес, Хорхе; Цакис, Андреас; Лангнас, Алан; Фишбейн, Томас; Гуле, Оливье; Фермер, Дуглас (2005). «Отчет Регистра трансплантатов кишечника за 2003 год» . Анналы хирургии . 241 (4): 607–13. дои : 10.1097/01.sla.0000157265.85388.a1 . ПМК 1357064 . ПМИД 15798462 .

[Koletzko_et_al.,_2005-10] Колецко, Бертольд; Гуле, Оливье; Хант, Джоан; Крон, Катрин; Шамир, Раанан (2005). «1. Рекомендации по педиатрическому парентеральному питанию Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) и Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN), при поддержке Европейского общества педиатрических исследований (ESPR)» . Журнал детской гастроэнтерологии и питания . 41 (Приложение 2): С1–87. doi : 10.1097/01.mpg.0000181841.07090.f4 . ПМИД 16254497 . S2CID 42811817 .

[Garg_et_al.,_2011-11] Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж ^к ^л ^м ^н ^тот ^п Гарг, Маюр; Джонс, Роберт М; Воан, Рис Б; Тестро, Адам Дж. (2011). «Трансплантация кишечника: современное состояние и будущие направления» . Журнал гастроэнтерологии и гепатологии . 26 (8): 1221–8. дои : 10.1111/j.1440-1746.2011.06783.x . ПМИД 21595748 .

[Frongia_et_al.,_2013-12] Фронджа, Джованни; Кесслер, Маркус; Вей, Сандра; Никхолг, Араш; Мехраби, Арианеб; Холланд-Кунц, Стефан (2013). «Сравнение процедур LILT и STEP у детей с синдромом короткой кишки - систематический обзор литературы». Журнал детской хирургии . 48 (8): 1794–805. дои : 10.1016/j.jpedsurg.2013.05.018 . ПМИД 23932625 .

[Bianchi,_1997-13] Бьянки, А (1997). «Продольное удлинение и адаптация кишечника: результаты у 20 детей» . Журнал Королевского медицинского общества . 90 (8): 429–32. дои : 10.1177/014107689709000804 . ПМК 1296456 . ПМИД 9306995 .

[Vianna_et_al.,_2008-14] Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час ^я ^дж ^к ^л ^м ^н ^тот Вианна, Родригес М.; Мангус, Ричард С.; Тектор, А. Джозеф (2008). «Текущий статус тонкокишечной и мультивисцеральной трансплантации». Достижения хирургии . 42 : 129–50. дои : 10.1016/j.yasu.2008.03.008 . ПМИД 18953814 .

[Fishbein,_2009-15] Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г Фишбейн, Томас М. (2009). «Трансплантация кишечника». Медицинский журнал Новой Англии . 361 (10): 998–1008. дои : 10.1056/NEJMra0804605 . ПМИД 19726774 . S2CID 205115492 .

[Fishbein_and_Matsumoto,_2006-16] Фишбейн, Томас М.; Мацумото, Кэл С. (2006). «Заместительная терапия кишечника: сроки и показания для направления пациентов на программу реабилитации и трансплантации кишечника» . Гастроэнтерология . 130 (2 Приложение 1): S147–51. дои : 10.1053/j.gastro.2005.12.004 . ПМИД 16473063 .

[Troppmann_and_Gruessner,_2001-17] Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д ^и Троппманн, Кристоф; Грюссне, Райнер В.Г. (2001). «Трансплантация кишечника» . В Хольцхаймере — Рене Г; Манник, Джон А. (ред.). Хирургическое лечение: научно обоснованное и проблемно-ориентированное . Мюнхен: Цукшвердт. ISBN 3-88603-714-2 .

[Yersiz_et_al.,_2003-18] Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д ^и Йерсиз, Хасан; Ренц, Джон Ф.; Хисатакэ, Гаррет М.; Гордон, Шерилин; Сагги, Боб Х.; Федуска, Николас Дж.; Бусуттил, Рональд В.; Фармер, Дуглас Г. (2003). «Мультивисцеральные и изолированные кишечные методы добычи» . Трансплантация печени . 9 (8): 881–6. дои : 10.1053/jlts.2003.50155 . ПМИД 12884206 .

[Gruessner_and_Sharp,_1997-19] Грюсснер, Райнер В.Г.; Шарп, Харви Л. (1997). «Трансплантация кишечника, связанная с жизнью: первый отчет о стандартизированной хирургической технике» . Трансплантация . 64 (11): 1605–7. дои : 10.1097/00007890-199712150-00019 . ПМИД 9415566 .

[Lock,_2002-20] Лок, Маргарет М. (2002). Дважды мертвый: трансплантация органов и новое изобретение смерти . Издательство Калифорнийского университета. ISBN 978-0-520-22814-6 . ^{[ нужна страница ]}

[Testa_et_al.,_2004-21] Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д Теста, Джулиано; Панаро, Фабрицио; Шена, Стефано; Холтерман, Марк; Абкариан, Геранд; Бенедетти, Энрико (2004). «Трансплантация тонкой кишки, связанная с жизнью» . Анналы хирургии . 240 (5): 779–84. дои : 10.1097/01.sla.0000143266.59408.d7 . ПМК 1356482 . ПМИД 15492558 .

[Kim_et_al.,_2002-22] Ким, WW; Гагнер, М.; Фукуяма, С.; Хунг, Техас; Бьерто, Л.; Джейкоб, BP; Джентилески, П. (2002). «Лапароскопическое получение трансплантата тонкой кишки для трансплантации тонкой кишки». Хирургическая эндоскопия . 16 (12): 1786–9. дои : 10.1007/s00464-001-8249-9 . ПМИД 12239647 . S2CID 9202249 .

[Abu-Elmagf_et_al.,_2000-23] Абу-Эльмагд, Карим; Фунг, Джон; Буэно, Хавьер; Мартин, Долли; Мадариага, Хуан Р.; Мазариегос, Джордж; Бонд, Джеффри; Молменти, Эрнесто; Корри, Роберт Дж.; Старзл, Томас Э.; Рейес, Хорхе (2000). «Логистика и техника получения трансплантатов кишечника, поджелудочной железы и печени от одного и того же донора» . Анналы хирургии . 232 (5): 680–7. дои : 10.1097/00000658-200011000-00010 . ПМЦ 1421222 . ПМИД 11066140 .

[Tietz,_1995-24] Перейти обратно: ^а ^б Титц, Норберт В. (1995). Клиническое руководство по лабораторным исследованиям . УБ Сондерс. ISBN 978-0-7216-5035-7 . ^{[ нужна страница ]}

[Pascher_et_al.,_2008-25] Пашер, Андреас; Колер, Свен; Нейгауз, Питер; Прачке, Иоганн (2008). «Современное состояние и будущие перспективы трансплантации кишечника» . Трансплант Интернэшнл . 21 (5): 401–14. дои : 10.1111/j.1432-2277.2008.00637.x . ПМИД 18282247 .

[Khan_et_al.,_2014-26] Перейти обратно: ^а ^б Хан, К.М.; Десаи, CS; Мете, М.; Десейл, С.; Гирланда, Р.; Хоксворт, Дж.; Мацумото, К.; Кауфман, С.; Фишбейн, Т. (2014). «Тенденции в списке ожидания трансплантации кишечника» . Американский журнал трансплантологии . 14 (12): 2830–7. дои : 10.1111/ajt.12919 . ПМИД 25395218 . S2CID 12062834 .

[Hebert,_1997-27] Хеберт, М. (1997). «Вклад печеночного и кишечного метаболизма и P-гликопротеина в пероральную доставку циклоспорина и такролимуса». Обзоры расширенной доставки лекарств . 27 (2–3): 201–214. дои : 10.1016/S0169-409X(97)00043-4 . ПМИД 10837558 .

[O’Hara_and_Shanahan,_2006-28] О'Хара, Энн М; Шанахан, Фергус (2006). «Кишечная флора как забытый орган» . Отчеты ЭМБО . 7 (7): 688–93. дои : 10.1038/sj.embor.7400731 . ПМК 1500832 . ПМИД 16819463 .

[Lao_et_al.,_2010-29] Перейти обратно: ^а ^б Лао, ОБ; Хили, Пи Джей; Перкинс, доктор медицинских наук; Хорслен, С.; Рейес, JD; Голдин, AB (2010). «Исходы у детей после трансплантации кишечника» . Педиатрия . 125 (3): e550–8. дои : 10.1542/пед.2009-1713 . ПМЦ 2854035 . ПМИД 20142294 .

[Krawinkel_et_al.,_2012-30] Кравинкель, Майкл Б; Шольц, Дитмар; Буш, Андреас; Коль, Мартина; Вессель, Люк М; Циммер, Клаус-Петер (2012). «Хроническая кишечная недостаточность у детей» . Немецкий международный медицинский журнал . 109 (22–23): 409–15. дои : 10.3238/arztebl.2012.0409 . ПМЦ 3389745 . ПМИД 22778793 .

[Rovera_et_al.,_1998-31] Ровера, Джузеппе М.; ДиМартини, Андреа2; Шон, Роберт Э.; Ракела, Хорхе; Абу-Эльмагд, Карим; Грэм, Тоби О. (1998). «Качество жизни пациентов после трансплантации кишечника» . Трансплантация . 66 (9): 1141–5. дои : 10.1097/00007890-199811150-00005 . ПМИД 9825808 . {{cite journal}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )

[ 1 ]

[ 2 ]

[ 3 ]

[ 4 ]

[ 5 ]

[ 6 ]

[ 7 ]

[ 8 ]

[ 9 ]

[ 10 ]

[ 11 ]

[ 12 ]

[ 13 ]

[ 14 ]

[ 15 ]

[ 16 ]

[ 17 ]

[ 18 ]

[ 19 ]

[ 20 ]

[ 21 ]

[ 22 ]

[ 23 ]

[ 24 ]

[ 25 ]

[ 26 ]

[ 27 ]

[ 28 ]

[ 29 ]

[ 30 ]

[ 31 ]