Медицинская карта

Эта статья о документации истории болезни пациента. Информацию о цифровых записях см. в разделе «Электронная медицинская карта» . Чтобы узнать о нью-йоркском журнале, издаваемом Вашингтонским медицинским институтом, см. Medical Record (журнал) . Информацию о медицинской программе BBC Radio 4 см. в разделе «Примечания к делу» (радиошоу) .

Термины «медицинская карта» , «медицинская карта» и «медицинская карта» используются как синонимы для описания систематического документирования одним пациентом за истории болезни и ухода на протяжении времени в пределах юрисдикции одного конкретного поставщика медицинских услуг. Медицинская карта включает в себя различные типы «заметок», которые с течением времени вносятся медицинскими работниками , записи наблюдений и применения лекарств и методов лечения, приказы о назначении лекарств и методов лечения, результаты анализов, рентгеновские снимки , отчеты и т. д. предоставление полных и точных медицинских записей является требованием поставщиков медицинских услуг и обычно является обязательным условием лицензирования или сертификации.

Эти термины используются для письменных (бумажные заметки), физических (видеофильмы) и цифровых записей, которые существуют для каждого отдельного пациента, а также для совокупности содержащейся в них информации.

Медицинские записи традиционно собирались и хранились поставщиками медицинских услуг, но достижения в области онлайн-хранения данных привели к развитию личных медицинских записей (PHR), которые ведутся самими пациентами, часто на сторонних веб-сайтах. Эта концепция поддерживается национальными администрациями здравоохранения США. и AHIMA , Американской ассоциации управления медицинской информацией.

Папку с медицинскими документами извлекают из записей

Поскольку многие считают информацию в медицинских записях конфиденциальной частной информацией, на которую распространяется требование конфиденциальности множество этических и юридических проблем, таких как доступ третьих лиц, а также надлежащее хранение и удаление. , при их хранении возникает Хотя оборудование для хранения медицинских записей обычно является собственностью поставщика медицинских услуг, в большинстве юрисдикций сама запись считается собственностью пациента, который может получить копии по запросу.

Использование

Информация, содержащаяся в медицинской документации, позволяет поставщикам медицинских услуг определить историю болезни пациента и предоставить информированную помощь. Медицинская карта служит центральным хранилищем для планирования ухода за пациентом и документирования общения между пациентом, поставщиком медицинских услуг и специалистами, участвующими в уходе за пациентом. Все более возрастающая цель медицинской документации состоит в обеспечении документального подтверждения соответствия институциональному, профессиональному или государственному регулированию.

Традиционная медицинская документация для стационарного лечения может включать записи о приеме , записи о приеме на работу , записи о ходе работы ( заметки SOAP ), предоперационные записи , операционные записи , послеоперационные записи , записи о процедурах , записи о доставке , послеродовые записи и записи о выписке .

Личные медицинские записи сочетают в себе многие из вышеперечисленных функций с портативностью, что позволяет пациенту обмениваться медицинскими записями между поставщиками услуг и системами здравоохранения.

Электронные медицинские записи также можно изучать для количественной оценки бремени болезней, например, количества смертей от резистентности к противомикробным препаратам. – или помочь определить причины, факторы и факторы, способствующие заболеваниям, особенно в сочетании с полногеномными исследованиями ассоциаций . Для таких целей электронные медицинские записи потенциально могут быть доступны в безопасно анонимизированной или псевдонимизированной форме. формы для обеспечения конфиденциальности пациентов.

Содержание

Индивидуальная медицинская карта пациента идентифицирует пациента и содержит информацию об истории болезни пациента у конкретного поставщика медицинских услуг. Медицинская карта, а также любой хранимый в электронном виде вариант традиционных бумажных файлов содержит надлежащую идентификацию пациента. Дополнительная информация зависит от индивидуальной истории болезни пациента.

Содержание обычно написано с учетом интересов других специалистов здравоохранения. Это может привести к замешательству и обиде, когда пациенты читают эти записи. Например, некоторые сокращения, например, одышка , аналогичны сокращениям, обозначающим ненормативную лексику, и взятие «тайм-аута» для соблюдения протокола хирургической безопасности может быть неправильно истолковано как дисциплинарная мера в отношении детей .

Применены носители

Традиционно медицинские записи записывались на бумаге и хранились в папках, часто разделенных на разделы для каждого типа записей (запись о ходе работы, приказ, результаты анализов), при этом новая информация добавлялась в каждый раздел в хронологическом порядке. Активные записи обычно хранятся в клиническом центре, но более старые записи часто архивируются за пределами учреждения.

Появление электронных медицинских записей не только изменило формат медицинских записей, но и повысило доступность файлов. Использование медицинских записей в виде индивидуального досье, в которых записи ведутся по каждому пациенту с указанием имени и типа заболевания, возникло в клинике Майо из-за желания упростить отслеживание пациентов и обеспечить возможность проведения медицинских исследований.

Ведение медицинских записей требует принятия мер безопасности для предотвращения несанкционированного доступа или фальсификации записей.

История болезни

История болезни — это продольная запись того, что произошло с пациентом с момента рождения. В нем ведется хроника заболеваний , серьезных и второстепенных заболеваний , а также ориентиров роста . Это дает клиницисту почувствовать, что произошло с пациентом раньше. В результате это часто может дать подсказку о текущем состоянии заболевания. Он включает в себя несколько подмножеств, подробно описанных ниже.

Хирургический анамнез

Хирургический анамнез представляет собой хронику операций, выполненных пациенту. В нем могут быть указаны даты операций, оперативные отчеты и/или подробный рассказ о том, что сделал хирург .

Акушерский анамнез

В акушерском анамнезе перечислены предыдущие беременности и их исходы. Сюда также входят любые осложнения этих беременностей.

Лекарства и медицинская аллергия

Медицинская карта может содержать краткую информацию о принимаемых пациентом в настоящее время и предыдущих лекарствах, а также о любых медицинских аллергиях.

Семейная история

В семейном анамнезе указывается состояние здоровья ближайших членов семьи, а также причины их смерти (если известны). В нем также могут быть перечислены заболевания, распространенные в семье или встречающиеся только у одного или другого пола. Он также может включать в себя родословную . Это ценный актив для прогнозирования некоторых результатов для пациента.

Социальная история

Социальная история – это хроника человеческих взаимодействий. В нем рассказывается об отношениях пациента, его/ее карьере и обучении, а также религиозном обучении. Врачу полезно знать, на какую поддержку со стороны общества может рассчитывать пациент во время серьезного заболевания. Это может объяснить поведение пациента по отношению к болезни или утрате. Это также может дать подсказку о причине заболевания (например, профессиональное воздействие асбеста).

Привычки

Различные привычки, влияющие на здоровье, такие как употребление табака , употребление алкоголя , физические упражнения и диета , фиксируются, часто как часть социальной истории. Этот раздел может также включать более интимные подробности, такие как сексуальные привычки и сексуальная ориентация .

История иммунизации

история вакцинации Прилагается любые анализы крови, подтверждающие иммунитет . . В этот раздел также будут включены

График роста и история развития

Для детей и подростков включены диаграммы, документирующие рост ребенка по сравнению с другими детьми того же возраста, чтобы медицинские работники могли следить за ростом ребенка с течением времени. Многие болезни и социальные стрессы могут повлиять на рост, и поэтому лонгитудинальные диаграммы могут дать ключ к разгадке основного заболевания. Кроме того, поведение ребенка (например, время разговора, ходьбы и т. д.) по сравнению с другими детьми того же возраста документируется в медицинской документации по тем же причинам, что и рост.

Медицинские встречи

В медицинской документации отдельные медицинские обращения отмечаются дискретным обобщением истории болезни пациента врачом, практикующей медсестрой или фельдшером и могут принимать несколько форм. Документация о госпитализации (т. е. когда пациенту требуется госпитализация) или консультация специалиста часто принимают исчерпывающую форму, в которой подробно описывается все предыдущее состояние здоровья и медицинская помощь. Однако регулярные визиты врача, знакомого пациенту, могут принимать более короткую форму, например, проблемно-ориентированную медицинскую карту (POMR), которая включает проблемный список диагнозов или « SOAP метод документирования » для каждого визита. Каждая встреча обычно содержит следующие аспекты:

Основная жалоба

Это основная проблема (традиционно называемая жалобой), которая привела пациента к врачу или другому клиницисту. Будет изучена информация о характере и продолжительности проблемы.

История настоящего заболевания

Подробное изучение симптомов, которые испытывает пациент, побудивших его обратиться за медицинской помощью.

Физический осмотр

Физикальный осмотр представляет собой запись наблюдений за пациентом. Это включает в себя определение жизненно важных показателей , мышечной силы и обследование различных систем органов, особенно тех, которые могут быть непосредственно ответственны за симптомы, которые испытывает пациент.

Оценка и план

Оценка представляет собой письменное обобщение наиболее вероятных причин текущего набора симптомов пациента. В плане документируется ожидаемый курс действий по устранению симптомов (диагноз, лечение и т. д.).

Заказы и рецепты

Письменные назначения медицинских работников включаются в медицинскую документацию. В них подробно описаны инструкции, данные другим членам бригады здравоохранения основными поставщиками медицинских услуг.

Заметки о ходе работы

Когда пациент госпитализирован, в медицинскую карту ежедневно вносятся обновления, документирующие клинические изменения, новую информацию и т. д. Они часто имеют форму SOAP-записок и вносятся всеми членами медицинского персонала (врачи, медсестры, физиотерапевты). терапевты, диетологи, клинические фармацевты, респираторные терапевты и т. д.). Они хранятся в хронологическом порядке и документируют последовательность событий, приведших к текущему состоянию здоровья.

Результаты испытаний

результаты анализов, таких как анализы крови (например, общий анализ крови ) , радиологические исследования (например, рентген ), патологоанатомические исследования (например, результаты биопсии ) или специализированные исследования (например, тестирование функции легких Включены ). Часто, как и в случае с рентгеновскими снимками, письменный отчет о результатах вместо фильма прилагается .

Другая информация

Многие другие предметы по-разному хранятся в медицинской документации. Цифровые изображения пациента, схемы операций/ отделения интенсивной терапии , информированного согласия формы , записи ЭКГ , результаты медицинских устройств (таких как кардиостимуляторы ), протоколы химиотерапии и множество других важных фрагментов информации составляют часть записи в зависимости от пациента. и его или ее набор болезней/лечения.

Административные вопросы

Секретарь отделения в больнице Менн, Колорадо.

Медицинские записи — это юридические документы , которые могут быть использованы в качестве доказательств посредством повестки в суд duces tecum . и, таким образом, подчиняются законам страны/штата, в котором они произведены. Таким образом, существуют большие различия в правилах, регулирующих производство, владение, доступность и уничтожение. Существуют некоторые разногласия относительно доказательств, подтверждающих факты, или отсутствия фактов в протоколе, помимо самой медицинской документации.

В 2009 году Конгресс утвердил и профинансировал закон, известный как Закон о медицинских информационных технологиях для экономического и клинического здравоохранения. стимулировать перевод бумажных медицинских карт в электронные. Хотя с тех пор многие больницы и врачебные кабинеты успешно сделали это, собственные системы поставщиков электронного здравоохранения иногда оказываются несовместимыми.

Демография

Демографические данные включают информацию о пациентах, которая не носит медицинского характера. Часто это информация, позволяющая определить местонахождение пациента, включая идентификационные номера, адреса и контактные телефоны. Он может содержать информацию о расе и религии , а также о месте работы и роде занятий . пациента Он также содержит информацию о медицинской страховке . В этом разделе медицинской карты обычно также можно найти контактную информацию для экстренных случаев.

Производство

В Соединенных Штатах письменные записи должны быть отмечены датой и временем и написаны несмываемыми ручками без использования корректирующей бумаги. Ошибки в записи следует зачеркнуть одной строкой (чтобы первоначальная запись оставалась разборчивой) и поставить автограф автора. Приказы и заметки должны быть подписаны автором. Электронные версии требуют электронной подписи .

Право собственности на карту пациента

Право собственности и ведение записей пациентов варьируется от страны к стране.

Законодательство и обычаи США

В США данные, содержащиеся в медицинской карте, принадлежат пациенту, тогда как физическая форма, которую принимают данные, принадлежит организации, ответственной за ведение записи. в соответствии с Законом о переносимости и подотчетности медицинского страхования . Пациенты имеют право гарантировать точность информации, содержащейся в их записях, и могут обратиться к своему поставщику медицинских услуг с просьбой исправить фактически неверную информацию в их записях.

нет единого мнения относительно владения медицинскими документами В Соединенных Штатах . Факторы, усложняющие вопросы владения, включают форму и источник информации, хранение информации, договорные права и изменения в законодательстве штата. Федерального закона о праве собственности на медицинские записи не существует. HIPAA дает пациентам право доступа и внесения изменений в свои записи, но в нем нет формулировок относительно права собственности на записи. Двадцать восемь штатов и Вашингтон, округ Колумбия , не имеют законов, определяющих право собственности на медицинские записи. В двадцати одном штате действуют законы, согласно которым владельцами записей являются поставщики услуг. Только в одном штате, Нью-Гэмпшире , действует закон, закрепляющий за пациентом право собственности на медицинские записи.

Канадское законодательство и обычаи

Согласно канадскому федеральному закону , информация, содержащаяся в медицинской карте, принадлежит пациенту, но сами записи принадлежат поставщику медицинских услуг. То же самое справедливо как для домов престарелых, так и для стоматологических карт. В тех случаях, когда поставщиком услуг является сотрудник клиники или больницы, право собственности на записи принадлежит работодателю. По закону все поставщики медицинских услуг должны хранить медицинские записи в течение 15 лет после последней записи.

Прецедентом для принятия закона является решение Верховного суда Канады 1992 года по делу Макинерни против Макдональда. В этом постановлении была отклонена апелляция врача, доктора Элизабет МакИнерни, оспаривающая доступ пациента к его собственной медицинской документации. Пациентка, Маргарет Макдональд, выиграла постановление суда, предоставившее ей полный доступ к своей медицинской карте. Дело осложнялось тем, что записи были в электронной форме и содержали информацию, предоставленную другими поставщиками. МакИнерни утверждала, что она не имела права публиковать записи, авторами которых она не являлась. Суды постановили иначе. Затем последовало законодательство, закрепившее в законе принципы постановления. Это закон, согласно которому поставщики медицинских услуг считаются владельцами медицинских записей, но требуют, чтобы доступ к этим записям был предоставлен самому пациенту.

Законодательство и обычаи Великобритании

В Соединенном Королевстве в прошлом право собственности на медицинские записи Национальной службы здравоохранения обычно описывалось как принадлежащее министру здравоохранения. и некоторые считают, что авторские права также принадлежат властям.

Немецкое право и обычаи

В Германии относительно новый закон, созданный в 2013 году, укрепляет права пациентов. В нем, среди прочего, говорится об установленной законом обязанности медицинского персонала документировать лечение пациента на бумажном носителе или в электронной карте пациента (EPR). Эта документация должна осуществляться своевременно и охватывать все виды лечения, которые получает пациент, а также другую необходимую информацию, такую ​​как история болезни пациента, диагнозы, результаты лечения, методы лечения и их эффекты, хирургические вмешательства и их последствия. эффекты, а также информированное согласие. Информация должна включать практически все, что имеет функциональное значение как для фактического, так и для будущего лечения. Эта документация должна также включать медицинское заключение и храниться у лечащего врача не менее 10 лет. В законе четко указано, что эти записи являются не только вспомогательным средством памяти для врачей, но также должны храниться для пациента и предоставляться по требованию.

Кроме того, в январе 2014 года была выпущена электронная карта медицинского страхования, действующая в Германии ( Elektronische Gesundheitskarte или eGK), а также в других государствах-членах Европейского Союза ( Европейская карта медицинского страхования ). Он содержит такие данные, как: название медицинской страховой компании, срок действия карты и личную информацию о пациенте (имя, дата рождения, пол, адрес, номер медицинского страхования), а также информацию о страховом статусе пациента. и дополнительные сборы. Кроме того, он может содержать медицинские данные, если на это есть согласие пациента. Эти данные могут включать информацию, касающуюся неотложной помощи, рецептов, электронных медицинских карт и электронных писем врача. Однако из-за ограниченного места для хранения (32 КБ) некоторая информация хранится на серверах.

Доступность

Соединенные Штаты

В Соединенных Штатах самые основные правила, регулирующие доступ к медицинской документации, диктуют, что только пациент и поставщики медицинских услуг, непосредственно участвующие в оказании медицинской помощи, имеют право просматривать записи. Однако пациент может дать согласие любому физическому или юридическому лицу на оценку записи. Полные правила доступа и безопасности медицинских записей изложены в соответствии с Законом о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA). В особых ситуациях правила усложняются. Исследование 2018 года выявило расхождения в том, как крупные больницы обрабатывают запросы на записи: формы отображают ограниченную информацию по сравнению с телефонными разговорами.

Емкость

Когда пациент не имеет дееспособности (не в состоянии по закону) принимать решения относительно своего ухода, ему назначается законный опекун (либо через ближайших родственников, либо по решению суда, если родственников нет). Законные опекуны имеют возможность доступа к медицинской документации для принятия медицинских решений от имени пациента. К недееспособным относятся лица, находящиеся в коме , несовершеннолетние (за исключением эмансипированных ), а также пациенты с инвалидизирующими психическими заболеваниями или отравлениями .

Неотложная медицинская помощь

В случае неотложной медицинской помощи, связанной с некоммуникативным пациентом, предполагается согласие на доступ к медицинским записям, если ранее не была составлена ​​письменная документация (например, предварительное указание ).

Исследования, аудит и оценка

Лица, участвующие в медицинских исследованиях, финансовых или управленческих аудитах или оценке программ, имеют доступ к медицинской документации. Однако им не разрешен доступ к какой-либо идентифицирующей информации.

Риск смерти или причинения вреда

Информация, содержащаяся в записях, может быть передана властям без разрешения, если невыполнение этого требования может привести к смерти или причинению вреда как пациенту, так и другим лицам. Однако информация не может быть использована для инициирования или обоснования обвинения, если не соблюдены предыдущие критерии (т.е. информация, полученная в результате тестирования на запрещенные наркотики, не может использоваться для предъявления пациенту обвинений в хранении наркотиков). Это правило было установлено в Верховного суда США деле «Яффе против Редмонда» [1] .

Канада

В постановлении Верховного суда Канады 1992 года по делу Макинерни против Макдональда пациентам было предоставлено право копировать и проверять всю информацию в их медицинских записях, при этом сами записи оставались собственностью поставщика медицинских услуг . 2004 года Закон о защите личной медицинской информации (PHIPA) содержит нормативные рекомендации по защите конфиденциальности информации о пациентах для организаций здравоохранения, действующих в качестве распорядителей их медицинских записей. Несмотря на юридический прецедент доступа по всей стране, в законах все еще существуют некоторые различия в зависимости от провинции. Среди поставщиков услуг также существует некоторая путаница относительно объема информации о пациентах, к которой они должны предоставить доступ, но формулировка постановления Верховного суда дает пациентам права доступа ко всей их истории болезни.

Великобритания

В Соединенном Королевстве Законы о защите данных , а затем и Закон о свободе информации 2000 года предоставили пациентам или их представителям право на копию их записей, за исключением случаев, когда информация нарушает конфиденциальность (например, информация от другого члена семьи или когда пациент спросил информация не подлежит разглашению третьим лицам) или может нанести вред благополучию пациента (например, некоторые психиатрические обследования). Кроме того, законодательство дает пациентам право проверять свои записи на наличие ошибок и настаивать на внесении изменений, если это необходимо.

Разрушение

Как правило, организации, имеющие медицинские записи, обязаны хранить эти записи в течение определенного периода. В Соединенном Королевстве медицинские записи требуются на протяжении всей жизни пациента и по закону до тех пор, пока может быть подана жалоба. Как правило, в Великобритании любая записанная информация по закону должна храниться в течение 7 лет, но для медицинских записей должно быть предоставлено дополнительное время, чтобы любой ребенок достиг возраста ответственности (20 лет). Медицинские записи требуются через много лет после смерти пациента для расследования заболеваний в обществе (например, промышленных или экологических заболеваний или даже смертей от рук врачей, совершивших убийства, как в случае Гарольда Шипмана ).

Злоупотребления

Стандартом лечения в случае интерсекс-состояния было солгать пациенту.

может Передача транскрипции и хранения медицинских записей на аутсорсинг привести к нарушению конфиденциальности между пациентом и врачом, поскольку возможно предоставление неподотчетным лицам доступа к данным пациентов. В связи с увеличением количества клинических записей, передаваемых в результате принятия Закона о лечении в XXI веке , увеличение количества конфиденциальных терминов, используемых в записях всех пациентов, включая несовершеннолетних, все чаще распространяется среди медицинских бригад, что усложняет конфиденциальность. интерсексуалов Исторически сложилось так, что медицинские записи намеренно фальсифицировались/скрывались , чтобы скрыть пол при рождении и интерсексуальные медицинские процедуры . Кристиана Фёллинг стала первым интерсексуалом в Европе, успешно предъявившим иск за медицинскую халатность .

Фальсификация медицинской документации медицинским работником является уголовным преступлением в большинстве юрисдикций США. Правительства часто отказывались раскрывать медицинские записи военнослужащих, которые использовались в качестве подопытных.

Утечки данных

Учитывая серию утечек медицинских данных и отсутствие общественного доверия, некоторые страны приняли законы, требующие принятия мер для защиты безопасности и конфиденциальности медицинской информации при ее передаче в электронном виде, а также предоставления пациентам некоторых важных прав по контролю за их состоянием. медицинские записи и получать уведомления об утрате и несанкционированном получении медицинской информации. Соединенные Штаты и ЕС ввели обязательные уведомления об утечке медицинских данных.

Медицинская информация пациентов может быть передана нескольким людям как в сфере здравоохранения, так и за ее пределами. Закон о переносимости и доступности медицинского страхования (HIPAA) — это федеральный закон США, касающийся конфиденциальности медицинской информации , который вступил в силу в 2003 году. Этот закон установил стандарты конфиденциальности пациентов во всех 50 штатах, включая право пациентов на доступ к своим собственным записям. . HIPAA обеспечивает некоторую защиту, но не решает проблемы, связанные с конфиденциальностью медицинских записей.

В период 2006–2012 годов поставщики медицинских услуг столкнулись с 767 нарушениями безопасности, в результате которых была скомпрометирована конфиденциальная медицинская информация 23 625 933 пациентов.

Конфиденциальность

Федеральный закон о переносимости и доступности медицинского страхования (HIPAA) решает проблему конфиденциальности, предоставляя рекомендации по обращению с медицинской информацией. Он связан не только Кодексом этики своей профессии (в случае врачей и медсестер), но также законодательством о защите данных и уголовным законодательством. Профессиональная тайна распространяется на практикующих врачей, психологов, медсестер, физиотерапевтов, эрготерапевтов, младших медсестер, педикюров и административный персонал, а также вспомогательный персонал больниц. Сохранение конфиденциальности и неприкосновенности частной жизни пациентов подразумевает, прежде всего, историю болезни, которая должна надлежащим образом охраняться, оставаясь доступной только уполномоченному персоналу. Однако правила конфиденциальности должны соблюдаться во всех сферах больничной жизни: конфиденциальность во время сбора анамнеза и физикального исследования, конфиденциальность во время информирования родственников, разговоров между медицинскими работниками в коридорах. , поддержание адекватного сбора данных о пациентах в условиях контроля медсестер в больнице (доски, грифельные доски), телефонных разговоров, открытых переговорных устройств и т. д.

См. также

• Биоэтика
• Электронная медицинская карта
• Информационная система больницы
• История болезни
• Медицинское право
• OpenNotes
• Доступ к записи пациента
• Право знать
• Физический осмотр
• Привилегия врача и пациента
• Инспекция труда
• Акушерка
• Уход
• Фармацевтический

Внешние ссылки

• Личные медицинские записи от MedlinePlus
• Американская ассоциация управления медицинской информацией
• Конфиденциальность медицинских записей — Информационный центр электронной конфиденциальности (EPIC)

Организации, занимающиеся медицинской документацией

• ASTM Continuity of Care Record — стандарт сводной информации о состоянии здоровья пациента, основанный на XML . CCR может создаваться, считываться и интерпретироваться различными системами EHR или электронных медицинских карт (EMR), что обеспечивает легкую совместимость между различными в других отношениях объектами.
• Американская ассоциация управления медицинской информацией