✖


Jump to content

Деменция с тельцами Леви

«DLB» перенаправляется сюда. Чтобы узнать о других значениях, см. DLB (значения) .
Не путать с деменцией с тельцами Леви — общим термином, охватывающим деменцию при болезни Паркинсона и деменцию с тельцами Леви.

Деменция с тельцами Леви
Другие имена Диффузная болезнь телец Леви, деменция, вызванная болезнью телец Леви.
См. подпись.
Микроскопическое изображение тельца Леви (наконечник стрелки) в нейроне черной субстанции ; масштабная линейка = 20 микрон (0,02 мм)
Специальность Неврология , психиатрия
Симптомы Деменция , аномальное поведение во время быстрого сна , колебания концентрации внимания, зрительные галлюцинации , паркинсонизм. [1]
Обычное начало После 50 лет, [2] медиана 76 [3]
Продолжительность Долгосрочная перспектива [4]
Причины Неизвестный [4]
Метод диагностики На основании симптомов и биомаркеров [1]
Дифференциальный диагноз Болезнь Альцгеймера , болезнь Паркинсона, деменция , некоторые психические заболевания , сосудистая деменция. [5]
Медикамент Донепезил , ривастигмин и мемантин ; [6] мелатонин [7]
Прогноз Переменная; средняя выживаемость 4 года с момента постановки диагноза [8]
Частота Около 0,4% лиц старше 65 лет [9]

Деменция с тельцами Леви ( ДЛБ ) — это тип деменции, характеризующийся изменениями сна, поведения , когнитивных функций , движений и регуляции автоматических функций организма . Потеря памяти не всегда является ранним симптомом. Заболевание со временем ухудшается и обычно диагностируется, когда когнитивные нарушения мешают нормальному повседневному функционированию . Вместе с деменцией при болезни Паркинсона ДЛБ является одной из двух деменций с тельцами Леви . Это распространенная форма деменции, но ее распространенность точно неизвестна, и многие диагнозы не диагностируются. Заболевание было впервые описано при вскрытии Кенджи Косакой в ​​1976 году, а название этому состоянию он назвал несколько лет спустя.

Расстройство поведения во время быстрого сна (RBD), при котором люди теряют мышечный паралич (атонию), который обычно возникает во время быстрого сна , и разыгрывают свои сны, является основной особенностью. RBD может появиться на годы или десятилетия раньше других симптомов. Другими основными признаками являются зрительные галлюцинации , заметные колебания внимания или активности и паркинсонизм ( медлительность движений , проблемы при ходьбе или ригидность ). Предположительный диагноз может быть поставлен при нескольких признаков заболевания или биомаркеров наличии ; Диагностическое обследование может включать анализы крови , нейропсихологические тесты , визуализацию и исследования сна . Для установления окончательного диагноза обычно требуется вскрытие .

У большинства людей с ДЛБ не страдают члены семьи, хотя иногда ДЛБ встречается в семье. Точная причина неизвестна, но она связана с образованием аномальных скоплений белка в нейронах по всему мозгу. Проявляясь в виде телец Леви (открытых в 1912 году Фредериком Леви ) и нейритов Леви , эти скопления влияют как на центральную , так и на вегетативную нервную систему. Сердечная функция и каждый уровень желудочно-кишечной функции — от жевания до дефекации — могут быть затронуты, запор причем одним из наиболее распространенных симптомов является . Также может возникнуть низкое кровяное давление при стоянии . ДЛБ обычно вызывает психиатрические симптомы, такие как изменение поведения, депрессия или апатия .

DLB обычно начинается после пятидесяти лет. [2] и люди с этим заболеванием имеют среднюю продолжительность жизни , с широкими колебаниями, около четырех лет после постановки диагноза. [8] Не существует лекарства или лекарства, способного остановить прогрессирование заболевания, и люди на последних стадиях ДЛБ могут быть не в состоянии позаботиться о себе. Лечение направлено на облегчение некоторых симптомов и снижение нагрузки на лиц, осуществляющих уход . Такие лекарства , как донепезил и ривастигмин, могут временно улучшить когнитивные функции и общее функционирование, а мелатонин можно использовать при симптомах, связанных со сном. Нейролептиков обычно избегают даже при галлюцинациях, поскольку тяжелые реакции возникают почти у половины людей с ДЛБ. [10] и их использование может привести к смерти. Управление множеством различных симптомов является сложной задачей, поскольку оно требует нескольких специальностей и обучения лиц, осуществляющих уход.

Классификация и терминология

[ редактировать ]

Деменция с тельцами Леви (ДЛБ) — разновидность деменции , группа заболеваний, сопровождающихся прогрессирующей нейродегенерацией центральной нервной системы . [11] Это одна из двух деменций с тельцами Леви , наряду с деменцией при болезни Паркинсона . [12]

Деменцию с тельцами Леви можно классифицировать и по-другому. Атипичные паркинсонические синдромы включают ДЛБ наряду с другими состояниями. [13] Кроме того, ДЛБ представляет собой синуклеинопатию , то есть она характеризуется аномальными отложениями белка альфа-синуклеина в мозге. Синуклеинопатии включают болезнь Паркинсона , множественную системную атрофию и другие, более редкие состояния. [14]

Лексика заболеваний, связанных с патологией Леви, вызывает путаницу. [15] Деменция с тельцами Леви (общий термин, охватывающий клинические диагнозы деменции с тельцами Леви и деменции при болезни Паркинсона) отличается от болезни с тельцами Леви (термин, используемый для описания патологических результатов с тельцами Леви при аутопсии). [15] Поскольку у людей с болезнью Альцгеймера (БА) при аутопсии часто обнаруживаются тельца Леви , ДЛБ характеризуется как деменция, связанная с болезнью Альцгеймера; термин « вариант с тельцами Леви при болезни Альцгеймера» больше не используется, поскольку преобладающая патология у этих людей связана с болезнью Альцгеймера. [15] Даже термин « болезнь с тельцами Леви» не может описать истинную природу этой группы заболеваний; уникальная генетическая архитектура может предрасполагать людей к определенным заболеваниям с тельцами Леви , и споры об именах продолжаются. [16]

Признаки и симптомы

[ редактировать ]

DLB — это деменция, которая возникает с «некоторым сочетанием колебаний когнитивных функций, повторяющихся зрительных галлюцинаций , расстройства поведения во время сна (RBD) с быстрым движением глаз (REM) и паркинсонизма ». По словам Армстронга (2019), [17] когда болезнь Паркинсона еще не установлена ​​до возникновения деменции. [1] ДЛБ имеет самые разнообразные симптомы и является более сложным, чем многие другие деменции. [18] [19] Некоторые области нервной системы (например, вегетативная нервная система и многочисленные области головного мозга) могут быть поражены патологией Леви. [а] при которых отложения альфа-синуклеина вызывают повреждения и соответствующий неврологический дефицит. [20]

При ДЛБ имеется идентифицируемый набор ранних признаков и симптомов; их называют продромальной фазой заболевания, или преддеменцией. [21] [22] Эти ранние признаки и симптомы могут появиться за 15 и более лет до развития деменции. [21] Самыми ранними симптомами являются запор и головокружение из-за вегетативной дисфункции , гипосмия (снижение способности обоняния), RBD, тревога и депрессия. [22] [23] RBD может появиться на годы или десятилетия раньше других симптомов. [7] Потеря памяти не всегда является ранним симптомом. [24]

Проявления DLB можно разделить на существенные, основные и вспомогательные функции. [1] Деменция является важным признаком и должна присутствовать для постановки диагноза, в то время как основные и поддерживающие признаки являются дополнительными доказательствами в поддержку диагноза (см. диагностические критерии ниже ). [25]

Основная функция

[ редактировать ]

Диагноз деменции ставится после того, как когнитивное снижение прогрессирует до такой степени, что мешает нормальной повседневной деятельности , социальной или профессиональной деятельности. [25] Хотя деменция является важным признаком ДЛБ, она не всегда проявляется на ранней стадии и, скорее всего, будет присутствовать по мере прогрессирования заболевания. [25] [26]

Основные функции

[ редактировать ]

Хотя конкретные симптомы могут различаться, основными особенностями DLB являются колебания когнитивных функций, бдительности или внимания; расстройство поведения в фазе быстрого сна ; один или несколько основных признаков паркинсонизма, не вызванных приемом лекарств или инсультом; и повторяющиеся зрительные галлюцинации. [1]

за 2017 год В четвертом консенсусном отчете Консорциума DLB эти характеристики определены как основные на основании наличия высококачественных доказательств, указывающих на то, что они очень специфичны для этого состояния. [25]

Колеблющиеся когнитивные способности и бдительность

[ редактировать ]

Колебания когнитивных функций являются наиболее характерной чертой деменции с тельцами Леви. [27] [28] Они являются наиболее частым симптомом ДЛБ и часто отличаются от симптомов других деменций сопутствующими колебаниями внимания и бдительности. [29] описано Цамакисом и Мюллером (2021) как «спонтанные изменения когнитивных способностей, бдительности или возбуждения». [30] По словам Маккейта (2002), их также можно отличить по «заметной амплитуде между лучшими и худшими показателями». [31] Эти колебания различаются по тяжести, частоте и продолжительности; эпизоды длятся от нескольких секунд до недель, [28] [29] между периодами более нормального функционирования. [29] Когда относительно ясные периоды совпадают с визитами к врачу, когнитивное тестирование может неточно отражать тяжесть заболевания. [29] с последующими оценками когнитивных функций, показавшими улучшение по сравнению с исходным уровнем. [32]

В отличие от дефицита памяти и ориентации, характерного для болезни Альцгеймера, [25] отчетливые нарушения когнитивных функций, наблюдаемые при DLB, чаще всего наблюдаются в трех областях: внимание , исполнительная функция и зрительно-пространственная функция . [33] [34] Эти флуктуирующие нарушения присутствуют на ранних стадиях заболевания. [25] Люди с ДЛБ могут легко отвлекаться, им трудно сосредоточиться на задачах, [35] или кажутся «бредовыми», «отключенными» или находятся в состоянии измененного сознания [25] [36] с приступами спутанности сознания, возбуждения или бессвязной речи. [37] У них может быть дезорганизованная речь, и их способность организовывать свои мысли может меняться в течение дня. [5] [25]

Исполнительная функция описывает контроль внимания и поведения, память и когнитивную гибкость , которые помогают решать проблемы и планировать. [38] Проблемы с исполнительной функцией проявляются в деятельности, требующей планирования и организации. [9] Дефицит может проявляться в снижении производительности труда, неспособности следить за разговором, трудностях с многозадачностью или ошибках при вождении, например, в неправильной оценке расстояния или потере. [39]

У человека с ДЛБ могут наблюдаться расстройства бодрствования или сна (в дополнение к расстройству поведения в фазе быстрого сна), которые могут быть тяжелыми. [7] Эти расстройства включают дневную сонливость, сонливость или сонливость более двух часов в день, бессонницу , периодические движения конечностей , синдром беспокойных ног и апноэ во сне . [7]

Расстройство поведения в фазе быстрого сна

[ редактировать ]
Расстройство поведения в фазе быстрого сна
и деменция с тельцами Леви

«Расстройство поведения во время быстрого сна (RBD) было изучено более тщательно в связи с DLB и теперь считается основным признаком. ... По сути, деменция в присутствии RBD, подтвержденного полисомнограммой, предполагает возможное DLB».

—Б. Туси (2017), Диагностика и лечение когнитивных и поведенческих изменений при деменции с тельцами Леви [40]

Расстройство поведения во время быстрого сна (RBD) — это парасомния , при которой люди теряют паралич мышц (атонию), который является нормальным во время сна с быстрым движением глаз (REM) , и, следовательно, разыгрывают свои сны или совершают другие аномальные движения или звуки. [41] Около 80% людей с ДЛБ имеют РБД. [42] Аномальное поведение во время сна может начаться до того, как будет наблюдаться снижение когнитивных функций. [25] и может появиться за десятилетия до появления любых других симптомов, часто как первый клинический признак ДЛБ и ранний признак синуклеинопатии . [43] При аутопсии от 94 до 98% людей с полисомнографически подтвержденным RBD имеют синуклеинопатию — чаще всего DLB или болезнь Паркинсона. [44] [45] примерно в равных пропорциях. [46] Более чем у трех из четырех человек с РБД в течение десяти лет диагностируется нейродегенеративное заболевание. [47] но дополнительные нейродегенеративные диагнозы могут появиться в течение 50 лет после постановки диагноза RBD. [45] RBD может со временем утихнуть. [25]

Люди с RBD могут не осознавать, что они воплощают в жизнь свои мечты. [48] Поведение RBD может включать в себя крики, крик, смех, плач, неразборчивую речь, ненасильственные удары руками или более жестокие удары руками, ногами, удушье или царапание. [49] [50] Сообщаемое поведение во сне часто бывает жестоким, [51] и включать тему преследования или нападения. [44] Люди с RBD могут упасть с кровати или поранить себя или своих партнеров по постели. [25] [44] [50] которые могут вызвать синяки, переломы или субдуральные гематомы . [52] Поскольку люди с большей вероятностью помнят или сообщают о жестоких снах и поведении (и в случае травмы их направляют к специалисту), воспоминаний или предвзятость отбора может объяснить распространенность насилия, о котором сообщается в RBD. [53]

паркинсонизм

[ редактировать ]

Паркинсонизм — клинический синдром , характеризующийся замедленностью движений (так называемой брадикинезией ), ригидностью , постуральной нестабильностью и тремором ; [54] [55] он обнаружен при DLB и многих других состояниях, таких как болезнь Паркинсона, деменция при болезни Паркинсона и другие. [55] Паркинсонизм встречается более чем у 85% людей с ДЛБ, у которых может быть один или несколько из этих кардинальных признаков: [25] хотя тремор в состоянии покоя встречается реже. [56]

Двигательные симптомы могут включать шаркающую походку , проблемы с равновесием, падения , пустое выражение лица, ограниченный диапазон мимики, низкую громкость речи или слабый голос . [2] Представление двигательных симптомов варьирует, но обычно они симметричны и возникают на обеих сторонах тела. [57] Может присутствовать только один из кардинальных симптомов паркинсонизма: [1] и симптомы могут быть менее серьезными, чем у людей с болезнью Паркинсона. [58]

Зрительные галлюцинации

[ редактировать ]

До 80% людей с ДЛБ испытывают зрительные галлюцинации, обычно на ранних стадиях заболевания. [25] [59] Они повторяются и часты; может быть живописным, продуманным и подробным; [60] и обычно включают оживленное восприятие животных или людей, включая детей и членов семьи. [5] Примеры зрительных галлюцинаций «разнятся от «маленьких людей», которые случайно гуляют по дому, «призраков» умерших родителей, которые тихо сидят у кровати, до «велосипедов», свисающих с деревьев на заднем дворе». [61]

Эти галлюцинации иногда могут вызывать страх, хотя их содержание обычно нейтрально. [5] В некоторых случаях человек с ДЛБ понимает , что галлюцинации нереальны. [62] У людей с более нарушенным мышлением галлюцинации могут стать более сложными, и они могут меньше осознавать, что их галлюцинации нереальны. [63] Визуальные заблуждения или иллюзии также распространены при ДЛБ, но они отличаются от зрительных галлюцинаций. В то время как зрительные галлюцинации возникают при отсутствии реальных стимулов, зрительные иллюзии возникают, когда реальные стимулы воспринимаются неправильно; [63] например, человек с ДЛБ может неверно истолковать торшер за человека. [5]

Вспомогательные функции

[ редактировать ]

Поддерживающие признаки ДЛБ имеют меньший диагностический вес, но они служат доказательством диагноза. [25] Поддерживающие функции могут присутствовать на ранних стадиях прогрессирования и сохраняться с течением времени; они распространены, но не являются специфичными для диагноза. Вспомогательные функции: [1]

Образец галоперидола под торговой маркой Haldol, 5 мг/мл.
Люди с ДЛБ очень чувствительны к антипсихотическим препаратам, таким как галоперидол . [33] которые несут повышенный риск заболеваемости и смертности в DLB. [65] [66] [67]

Частично из-за потери клеток, высвобождающих нейротрансмиттер дофамин , у людей с ДЛБ может возникнуть злокачественный нейролептический синдром , нарушения когнитивных функций или внимания или необратимое обострение паркинсонизма, включая тяжелую ригидность. [51] и дизавтономия от применения нейролептиков. [67]

Дизавтономия (вегетативная дисфункция) возникает, когда патология Леви поражает периферическую вегетативную нервную систему (нервы, отвечающие за бессознательные функции таких органов, как кишечник, сердце и мочевыводящие пути). [20] Первые признаки вегетативной дисфункции часто малозаметны. [53] Проявления включают проблемы с артериальным давлением, такие как ортостатическая гипотония (значительное снижение артериального давления в положении стоя) и гипертония в положении лежа (значительно повышенное артериальное давление в горизонтальном положении); [68] запор, [69] проблемы с мочеиспусканием, [70] и сексуальная дисфункция ; [71] потеря или снижение способности обонять; [53] [72] чрезмерное потоотделение , слюнотечение или слюнотечение , а также проблемы с глотанием ( дисфагия ). [72] [73]

Отложения альфа-синуклеина могут поражать сердечную мышцу и кровеносные сосуды. [74] «Дегенерация сердечных симпатических нервов является нейропатологическим признаком» деменции с тельцами Леви, согласно Yamada et al. [75] Почти у всех людей с синуклеинопатиями имеется сердечно-сосудистая дисфункция, хотя большинство из них протекает бессимптомно. [76] От 50 до 60% людей с ДЛБ страдают ортостатической гипотензией из-за снижения кровотока, что может привести к головокружению, обмороку и нечеткости зрения. [74]

От жевания до дефекации отложения альфа-синуклеина влияют на все уровни желудочно-кишечной функции . [77] [78] Почти у всех людей с ДЛБ имеется дисфункция верхних отделов желудочно-кишечного тракта (например, гастропарез , задержка опорожнения желудка) или дисфункция нижних отделов желудочно-кишечного тракта (например, запор и длительное время прохождения стула). [78] Лица с деменцией с тельцами Леви почти всегда испытывают тошноту, задержку желудка или вздутие живота из-за задержки опорожнения желудка. [78] Проблемы с желудочно-кишечной функцией могут повлиять на всасывание лекарств. [77] Запор может проявиться за десять лет до постановки диагноза. [79] и является одним из наиболее распространенных симптомов у людей с деменцией с тельцами Леви. [77] Дисфагия протекает мягче, чем при других синуклеинопатиях, и проявляется позже. [80] Затруднения с мочеиспусканием ( задержка мочи , пробуждение по ночам для мочеиспускания , повышенная частота и позывы к мочеиспусканию, гипер- или гипоактивность мочевого пузыря) обычно появляются позже и могут быть легкими или умеренными. [81] Сексуальная дисфункция обычно появляется на ранних стадиях синуклеинопатии и может включать эректильную дисфункцию и трудности с достижением оргазма или эякуляции . [71]

Среди других поддерживающих признаков психиатрические симптомы часто присутствуют, когда человек впервые обращается за медицинской помощью, и с большей вероятностью, по сравнению с БА, вызывают более серьезные нарушения. [82] Около трети людей с ДЛБ страдают депрессией, а также часто испытывают тревогу. [10] Тревога приводит к увеличению риска падений, [83] а апатия может привести к уменьшению социального взаимодействия. [2]

Возбуждение , нарушения поведения, [84] бред обычно появляется на более поздних стадиях заболевания. [5] Бред может иметь параноидальный характер и включать такие темы, как вторжение в дом, неверность, [5] или оставление. [64] Лица с ДЛБ, теряющие предметы, могут иметь заблуждение относительно кражи. [5] Может возникнуть бред Капгра , при котором человек с ДЛБ теряет знание лица супруга, опекуна или партнера. [85] и убежден, что их заменил самозванец. [5] Галлюцинации других модальностей иногда присутствуют, но встречаются реже. [64]

Нарушения сна (нарушения циклов сна, апноэ во сне и пробуждение из-за расстройства периодических движений конечностей) часто встречаются при ДЛБ и могут приводить к гиперсомнии. [86] Потеря обоняния может произойти за несколько лет до появления других симптомов. [23]

Причины

[ редактировать ]
См. подпись.
Ленточная диаграмма аполипопротеина Е. ​Варианты этого белка влияют на риск развития ДЛБ. [87]

Как и другие синуклеинопатии , [88] точная причина DLB неизвестна. [89] Никакого триггера накопления отложений альфа-синуклеина в центральной нервной системе окончательно не выявлено. [88] Синуклеинопатии обычно вызываются взаимодействием генетических и экологических влияний ; [90] инфекционные причины также рассматривались, но аргументы в их пользу противоречивы и не имеют поддержки. [91] У большинства людей с ДЛБ не страдают члены семьи, хотя иногда ДЛБ встречается в семье. [4] ДЛБ Считается, что наследственность составляет около 30% (то есть около 70% тяжести заболевания обусловлена ​​внешними факторами или случайностью). [92]

Существует перекрытие генетических факторов риска развития ДЛБ, болезни Альцгеймера (БА), болезни Паркинсона и деменции при болезни Паркинсона. [87] [93] Ген APOE имеет три распространенных варианта. Один из них, APOE ε4, является фактором риска развития DLB и болезни Альцгеймера, тогда как APOE ε2 может защищать от обоих. [87] [94] Мутации в GBA , гене лизосомального фермента, связаны как с DLB, так и с болезнью Паркинсона. [95] В редких случаях мутации в SNCA , гене альфа-синуклеина, или LRRK2 , гене киназного фермента, могут вызывать любую из DLB, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона или деменцию при болезни Паркинсона. [87] Это предполагает, что в основе всех четырех заболеваний может лежать некоторая общая генетическая патология. [87]

Наибольший риск развития ДЛБ наблюдается у людей старше 50 лет. Наличие расстройства поведения в фазе быстрого сна или болезни Паркинсона повышает риск развития ДЛБ. Риск развития ДЛБ не связан с какими-либо конкретными факторами образа жизни. [2] Факторы риска быстрой конверсии RBD в синуклеинопатию включают нарушения цветового зрения или способности обоняния, легкие когнитивные нарушения и аномальную дофаминергическую визуализацию. [96]

Патофизиология

[ редактировать ]
См. катион.
На этой микрофотографии показан коричневый иммуноокрашенный альфа-синуклеин в тельцах Леви (большие скопления) и нейритах Леви (нитевидных структурах) в неокортикальной ткани человека, умершего от болезни телец Леви.

ДЛБ характеризуется развитием аномальных скоплений белка альфа-синуклеина в пораженных нейронах головного мозга , что проявляется в виде телец Леви и нейритов Леви. [87] Когда образуются эти комки белка, нейроны функционируют менее оптимально и в конечном итоге умирают. [19] Потеря нейронов при DLB приводит к глубокой дисфункции дофамина. [97] и выраженная холинергическая патология; [98] Другие нейротрансмиттеры могут быть затронуты, но о них известно меньше. [99] Повреждения головного мозга широко распространены и затрагивают многие сферы функционирования. [19] [а] Считается, что потеря нейронов, продуцирующих ацетилхолин, является причиной дегенерации памяти и обучения, в то время как гибель нейронов, продуцирующих дофамин, по-видимому, ответственна за дегенерацию поведения , познания , настроения, движения, мотивации и сна. [2] Степень повреждения нейронов с тельцами Леви является ключевым фактором, определяющим деменцию при нарушениях с тельцами Леви. [101] [102]

Точные механизмы, способствующие DLB, недостаточно изучены и являются предметом некоторых споров. [88] [103] Роль отложений альфа-синуклеина неясна, поскольку при аутопсии у людей без признаков ДЛБ была обнаружена развитая патология альфа-синуклеина. [87] Связь между патологией Леви и широко распространенной гибелью клеток является спорной. [103] Неизвестно, распространяется ли патология между клетками или следует другой схеме. [104] Механизмы, которые способствуют гибели клеток, то, как болезнь распространяется по мозгу, и время снижения когнитивных функций — все это плохо изучено. [103] Не существует модели, которая бы учитывала затронутые конкретные нейроны и области мозга. [103]

Вскрытие и амилоида визуализационные исследования с использованием питтсбургского соединения B (PiB) [105] указывают на патологию тау-белка и амилоидные бляшки , [106] которые являются отличительными чертами AD, [107] также распространены в DLB [108] и чаще, чем при болезни Паркинсона, деменция. [109] Отложения бета-амилоида (Аβ) обнаруживаются при тауопатиях — нейродегенеративных заболеваниях, характеризующихся нейрофибриллярными клубками гиперфосфорилированного . тау-белка [107] [110] [111] — но механизм, лежащий в основе деменции, часто бывает смешанным, и Aβ также является фактором ДЛБ. [112]

Предлагаемая патофизиология RBD предполагает участие нейронов ретикулярной формации , которые регулируют быстрый сон. RBD может появиться на десятилетия раньше, чем другие симптомы деменции с тельцами Леви, поскольку эти клетки поражаются раньше, прежде чем распространиться на другие области мозга. [49]

Диагностика

[ редактировать ]

Деменция с тельцами Леви может быть окончательно диагностирована только после смерти путем вскрытия головного мозга (или, в редких семейных случаях, с помощью генетического теста). [2] поэтому диагноз живого называется вероятным или возможным . [25]

Диагностика ДЛБ может быть сложной задачей из-за широкого спектра симптомов с разной степенью тяжести у каждого человека. [3] DLB часто неправильно диагностируется [113] или, на ранних стадиях, его путают с болезнью Альцгеймера. [114] Большинству людей с деменцией с тельцами Леви первоначальный диагноз (например, болезнь Альцгеймера, паркинсонизм, другие деменции или психиатрический диагноз) ставится неверный, что приводит к снижению поддержки и усилению страха и неуверенности, иногда на многие годы. [115] Сравнение частоты выявления ДЛБ при аутопсийных исследованиях с показателями, диагностированными во время клинического лечения, показывает, что примерно один из трех диагнозов ДЛБ может быть пропущен. [116] [117] Еще одним осложняющим фактором является то, что ДЛБ обычно возникает наряду с болезнью Альцгеймера; Вскрытие показывает, что половина людей с ДЛБ имеют определенный уровень изменений в мозге, связанных с болезнью Альцгеймера, что способствует широкому разнообразию симптомов и трудностям диагностики. [3] [118] [119]

Жизнь с неопределенным диагнозом и прогнозом вызывает беспокойство как у людей с ДЛБ, так и у тех, кто за ними ухаживает, а трудности с постановкой диагноза и различия во взаимодействии с медицинскими работниками являются обычным опытом; после постановки диагноза по-прежнему трудно найти врача, знающего лечение ДЛБ. [120] Несмотря на сложность диагностики, своевременная диагностика важна из-за серьезного риска чувствительности к антипсихотикам и необходимости информировать как человека с ДЛБ, так и лиц, осуществляющих уход за ним, о побочных эффектах этих лекарств. [66] [121] Лечение ДЛБ затруднено по сравнению со многими другими нейродегенеративными заболеваниями, поэтому важен точный диагноз. [18]

Критерии

[ редактировать ]

2017 года В Четвертом консенсусном отчете установлены диагностические критерии вероятных и возможных DLB, признавая достижения в обнаружении со времени предыдущего Третьего консенсуса (2005 г.). [122] версия. [б] Критерии 2017 года основаны на основных, основных и поддерживающих клинических характеристиках, а также диагностических биомаркерах . [1]

Существенным признаком является слабоумие; для диагноза ДЛБ он должен быть достаточно значительным, чтобы мешать социальному или профессиональному функционированию. [25]

Мужчина лежит на спине и собирается войти в цилиндрическую камеру.
позитронно-эмиссионная томография Например, с использованием PiB полезна в диагностике ДЛБ. [25] [105]

Четыре основных клинических признака (описанных в « Признаки и симптомы разделе ») — это нарушение когнитивных функций, зрительные галлюцинации , расстройство поведения в фазе быстрого сна и признаки паркинсонизма . Поддерживающими клиническими признаками являются выраженная чувствительность к антипсихотикам; выраженная вегетативная дисфункция ; невизуальные галлюцинации; гиперсомния (чрезмерная сонливость); гипосмия (снижение способности обоняния); ложные убеждения и заблуждения, организованные вокруг общей темы; неустойчивость позы, потеря сознания и частые падения; апатия, тревога или депрессия. [1] [36]

Прямые лабораторно измеряемые биомаркеры диагностики ДЛБ неизвестны, но несколько косвенных методов могут предоставить дополнительные доказательства для диагностики. [25] Ориентировочными диагностическими биомаркерами являются: снижение захвата транспортера дофамина в базальных ганглиях, наблюдаемое при ПЭТ или ОФЭКТ ; низкое усвоение 123 йод - метаиодобензилгуанидин ( 123 I-MIBG), показанный при миокарда сцинтиграфии ; и потеря атонии во время быстрого сна, подтвержденная полисомнографией. Поддерживающие диагностические биомаркеры (по данным ПЭТ, ОФЭКТ, КТ или МРТ головного мозга или ЭЭГ) . мониторинга [124] ): отсутствие повреждения медиальной височной доли (повреждение более вероятно при АД [116] ); снижение затылочной активности; и выраженная медленноволновая активность на ЭЭГ. [25]

Вероятную ДЛБ можно диагностировать при наличии деменции и по крайней мере двух основных признаков или при наличии одного основного признака и по крайней мере одного ориентировочного биомаркера. Возможную ДЛБ можно диагностировать при наличии деменции и только одного основного признака или, если основных признаков нет, то при наличии хотя бы одного ориентировочного биомаркера. [25] [125]

ДЛБ отличается от деменции при болезни Паркинсона временными рамками, в течение которых симптомы деменции появляются относительно симптомов паркинсонизма . ДЛБ диагностируется, когда когнитивные симптомы начинаются до или одновременно с двигательными признаками паркинсонизма. Диагноз «деменция при болезни Паркинсона» ставится в том случае, если болезнь Паркинсона четко установлена ​​до возникновения деменции (деменция начинается более чем через год после появления симптомов паркинсонизма). [1] Это различие, известное как правило одного года , признается произвольным; он признает совпадение между состояниями наряду с ключевыми различиями, в то же время допуская различия в лечении и прогнозе и обеспечивая основу для исследований. [15]

DLB указан в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, пятое издание ( DSM-5 ) как большое или легкое нейрокогнитивное расстройство с тельцами Леви. [87] Различия между диагностическими критериями DSM и DLB Consortium заключаются в следующем: 1) DSM не включает низкое поглощение транспортера дофамина в качестве вспомогательного признака и 2) биомаркерам в DSM присвоен неясный диагностический вес. [73] Деменция с тельцами Леви классифицируется Всемирной организацией здравоохранения в МКБ-11 , Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем , в главе 06, как нарушения нервно-психического развития, код 6D82. [126]

Клинический анамнез и тестирование

[ редактировать ]

Диагностические тесты можно использовать для установления некоторых особенностей состояния и отличия их от симптомов других состояний. человека Диагностика может включать изучение истории болезни , медицинский осмотр, оценку неврологических функций, визуализацию мозга, нейропсихологическое тестирование для оценки когнитивных функций. [2] [127] исследования сна , сцинтиграфия миокарда, [25] или лабораторное тестирование, чтобы исключить состояния, которые могут вызывать симптомы, похожие на деменцию, такие как нарушение функции щитовидной железы , сифилис , ВИЧ и дефицит витаминов. [127] [128]

Типичными используемыми скрининговыми тестами на деменцию являются мини-обследование психического состояния (MMSE) и Монреальская когнитивная оценка (MoCA). [33] Характер когнитивных нарушений при ДЛБ отличается от других деменций, таких как БА; MMSE в основном проверяет нарушения памяти и речи, которые чаще наблюдаются при других деменциях, и может быть менее подходящим для оценки когнитивных функций при деменции с тельцами Леви, когда показано тестирование зрительно-пространственных и исполнительных функций. [129] MoCA может лучше подходить для оценки когнитивных функций при DLB. [129] а шкала клинической оценки колебаний и комбинированная оценка колебаний Мэйо могут помочь понять снижение когнитивных функций по сравнению с колебаниями DLB. [130] Для тестов на внимание для простого скрининга можно использовать диапазон цифр , последовательные семерки и пространственный диапазон , а подтест пересмотренного символа цифр шкалы интеллекта взрослых Векслера может выявить дефекты внимания, характерные для DLB. [131] Для оценки исполнительных функций используются батарея фронтальных тестов , тест Струпа и тест сортировки карточек Висконсина , а также существует множество других инструментов скрининга. [132]

Множество проводов собрано в коробку, крепящуюся чуть выше талии.
Взрослый подключен к проводам от датчиков для полисомнографии

При подозрении на ДЛБ, когда единственными признаками являются паркинсонизм и деменция, ПЭТ или ОФЭКТ могут выявить снижение активности переносчика дофамина. Диагноз ДЛБ может быть оправдан, если можно исключить другие состояния со сниженным поглощением транспортера дофамина. [25]

RBD диагностируется либо на основании записей исследования сна, либо, если исследования сна невозможно провести, на основании истории болезни и утвержденных анкет. [25] [52] [с] У людей с деменцией и RBD в анамнезе вероятный диагноз DLB может быть оправдан (даже при отсутствии других основных признаков или биомаркеров) на основании исследования сна, показывающего быстрый сон без атонии, поскольку он очень прогностический. [25] Необходимо исключить состояния, подобные РБД, такие как тяжелое апноэ во сне и расстройство периодических движений конечностей. [25] Немедленная оценка и лечение RBD показаны, когда в анамнезе присутствует насилие или травмы, поскольку это может увеличить вероятность будущего поведения, связанного с насилием во сне. [50] Лица с РБР могут быть не в состоянии предоставить историю поведения во сне, поэтому также консультируются с партнерами по постели. [25] [53] Скрининг расстройства поведения во время быстрого сна, состоящий из одного вопроса, обеспечивает диагностическую чувствительность и специфичность при отсутствии полисомнографии с одним вопросом: [52] «Говорили ли вам когда-нибудь или подозревали ли вы себя, что вы, кажется, «разыгрываете свои сны» во время сна (например, бьете кулаками, размахиваете руками в воздухе, совершаете беговые движения и т. д.)?» [133] Поскольку у некоторых людей с DLB нет RBD, нормальные результаты исследования сна не могут исключить DLB. [134]

С 2001 года 123 йод - метаиодобензилгуанидин ( 123 I-MIBG) миокарда сцинтиграфия использовалась в диагностических целях в Восточной Азии (главным образом в Японии). [40] [135] [136] но не в США; [116] По состоянию на 2022 год исследования, подтверждающие его использование в дифференциальной диагностике, отсутствуют. [137] MIBG захватывается симпатическими нервными окончаниями, например теми, которые иннервируют сердце, и предназначен для сцинтиграфии с радиоактивными веществами. 123 йод. [136] Вегетативная дисфункция, возникающая в результате повреждения нервов сердца у пациентов с ДЛБ, связана с более низким сердечным поглощением 123 Я-МИБГ. [136]

Не существует генетического теста, позволяющего определить, разовьется ли у человека ДЛБ. [2] [25] и, по данным Ассоциации деменции с тельцами Леви , генетическое тестирование обычно не рекомендуется, поскольку существуют лишь редкие случаи наследственной ДЛБ. [138]

Дифференциал

[ редактировать ]

Многие нейродегенеративные состояния имеют общие когнитивные и двигательные симптомы с деменцией и тельцами Леви. Дифференциальный диагноз включает болезнь Альцгеймера; такие синуклеинопатии , как болезнь Паркинсона, деменция, болезнь Паркинсона и множественная системная атрофия; сосудистая деменция; прогрессирующий надъядерный паралич , кортико-базальная дегенерация и кортико-базальный синдром . [5]

Симптомы ДЛБ легко спутать с делирием. [139] или реже при психозе; [114] Были предложены продромальные подтипы DLB с началом делирия и DLB с психиатрическим началом. [21] Неправильное лечение делирия вызывает особую озабоченность из-за рисков для людей с ДЛБ, связанных с приемом антипсихотиков. [139] Тщательное обследование на наличие особенностей ДЛБ оправдано у лиц с необъяснимым делирием. [140] ПЭТ или ОФЭКТ, показывающие снижение поглощения транспортера дофамина, могут помочь отличить ДЛБ от делирия. [139]

Патология Леви поражает периферическую вегетативную нервную систему; Вегетативная дисфункция реже наблюдается при БА, лобно-височной или сосудистой деменции, поэтому ее наличие может помочь дифференцировать их. [141] МРТ почти всегда выявляет нарушения в мозге людей с сосудистой деменцией, которая может начаться внезапно. [142]

болезнь Альцгеймера

[ редактировать ]

ДЛБ отличается от БА даже в продромальной фазе. [23] Нарушение кратковременной памяти наблюдается на ранних стадиях болезни Альцгеймера и является характерной особенностью, тогда как колебания внимания встречаются редко; нарушение DLB чаще всего рассматривается в первую очередь как колебание когнитивных функций. [143] В отличие от болезни Альцгеймера, при которой гиппокамп является одной из первых поражаемых структур мозга, а эпизодическая потеря памяти, связанная с кодированием воспоминаний , обычно является самым ранним симптомом, при DLB ухудшение памяти происходит позже. [39] [144] У людей с легкими амнестическими когнитивными нарушениями (при которых потеря памяти является основным симптомом) может прогрессировать болезнь Альцгеймера, тогда как у людей с неамнестическими легкими когнитивными нарушениями (которые имеют более выраженные нарушения в речевой, зрительно-пространственной и исполнительной сферах) вероятность прогрессирования выше. в сторону ДЛБ. [145] Потеря памяти при ДЛБ протекает иначе, чем при БА, поскольку лобные раньше вовлекаются структуры, а позже вовлекаются височно-теменные структуры мозга. [144] Вербальная память страдает не так сильно, как при БА. [146]

Медицинская визуализация при AD и DLB
МРТ головного мозга показывает атрофию гиппокампа (красные прямоугольники), более выраженную при AD, чем при DLB, по сравнению с нормальным контролем (NC)
Горизонтальный разрез головного мозга с помощью ФДГ-ПЭТ: более яркие области указывают на более высокий метаболизм. Признак поясного острова обозначен стрелкой.
ФДГ-ПЭТ поверхности головного мозга, красный цвет указывает на области повышенного метаболизма. Затылочная доля при ДЛБ (стрелки) проявляет меньшую активность, чем при АД.

В то время как 74% людей с подтвержденным аутопсией ДЛБ имели дефицит планирования и организации, они обнаруживаются только у 45% людей с БА. [147] Дефицит зрительно-пространственной обработки присутствует у большинства людей с ДЛБ. [66] и они появляются раньше и более выражены, чем при AD. [148] Галлюцинации обычно возникают на ранних стадиях ДЛБ. [5] менее распространены на ранних стадиях БА, но обычно возникают на более поздних стадиях БА. [85] Патология БА часто встречается при ДЛБ и связана с более быстрым снижением заболеваемости; Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) может выявить «паттерн болезни Альцгеймера» с более высоким уровнем тау и более низким бета-амилоидом . [130]

ПЭТ или ОФЭКТ можно использовать для обнаружения сниженного поглощения транспортера дофамина и отличия БА от ДЛБ. [57] [149] Выраженная атрофия гиппокампа более характерна для БА, чем для ДЛБ. [150] До развития деменции (во время фазы легких когнитивных нарушений) МРТ показывает нормальный объем гиппокампа. После развития деменции МРТ показывает большую атрофию у людей с AD и более медленное уменьшение объема с течением времени у людей с DLB, чем у людей с AD. [33] По сравнению с людьми с AD, сканирование головного мозга с помощью ФДГ-ПЭТ у людей с DLB часто показывает симптом поясного островка . [33]

В Восточной Азии, особенно в Японии, 123 I-MIBG используется при дифференциальной диагностике DLB и AD, поскольку снижение маркировки сердечных нервов наблюдается только при нарушениях с тельцами Леви. [114] [136] Другие ориентировочные и вспомогательные биомаркеры полезны для различения ДЛБ и БА (сохранение медиальных структур височной доли, снижение затылочной активности и медленноволновой активности ЭЭГ). [25]

Синуклеинопатии

[ редактировать ]

Деменция с тельцами Леви и деменция при болезни Паркинсона клинически схожи после того, как деменция возникает при болезни Паркинсона. [151] Бред при деменции при болезни Паркинсона встречается реже, чем при ДЛБ. [152] а люди с болезнью Паркинсона обычно меньше подвержены зрительным галлюцинациям, чем люди с ДЛБ. [85] При ДЛБ частота тремора покоя ниже, чем при болезни Паркинсона, а признаки паркинсонизма при ДЛБ более симметричны. [42] При множественной системной атрофии вегетативная дисфункция появляется раньше и носит более выраженный характер. [39] и сопровождается некоординированными движениями, тогда как зрительные галлюцинации и колебания когнитивных функций встречаются реже, чем при ДЛБ. [153] Затруднение мочеиспускания является одним из самых ранних симптомов множественной системной атрофии и часто бывает тяжелым. [70]

Лобно-височная деменция

[ редактировать ]

Кортикобазальный синдром, кортико-базальная дегенерация и прогрессирующий надъядерный паралич представляют собой лобно-височную деменцию. [154] с признаками паркинсонизма и нарушением когнитивных функций. Как и в случае с DLB, визуализация может показать снижение поглощения транспортера дофамина. Кортикобазальный синдром и дегенерация, а также прогрессирующий надъядерный паралич обычно отличаются от ДЛБ на основании анамнеза и обследования. Двигательные движения при кортикобазальном синдроме асимметричны. При наиболее частых вариантах прогрессирующего надъядерного паралича наблюдаются различия в позе, взгляде и мимике, а относительно ДЛБ чаще встречается падение навзничь. Зрительные галлюцинации и нарушение когнитивных функций необычны при кортико-базальной дегенерации и прогрессирующем надъядерном параличе. [154]

Управление

[ редактировать ]

Паллиативная помощь предлагается для облегчения симптомов, но не существует лекарств, которые могли бы замедлить, остановить или улучшить неустанное прогрессирование заболевания. [155] [156] [157] не одобрило ни одного лекарства от ДЛБ . По состоянию на 2023 год Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) [158] хотя донепезил лицензирован в Японии и на Филиппинах для лечения ДЛБ. [159] По состоянию на 2020 год было проведено мало исследований по наилучшему лечению немоторных симптомов, таких как нарушения сна и вегетативная дисфункция; большая часть информации о лечении вегетативной дисфункции при ДЛБ основана на исследованиях людей с болезнью Паркинсона. [160]

Лечение может быть трудным из-за необходимости сбалансировать лечение различных симптомов: когнитивной дисфункции, нервно-психических особенностей, нарушений, связанных с двигательной системой , и других немоторных симптомов. [161] У людей с ДЛБ наблюдаются совершенно разные симптомы, которые со временем меняются, и лечение одного симптома может ухудшить другой; Неоптимальная помощь может быть результатом отсутствия координации между врачами, лечащими различные симптомы. [160] Предпочтителен междисциплинарный подход, выходящий за рамки ранней и точной диагностики и включающий обучение и поддержку лиц, осуществляющих уход. [65] [162]

Медикамент

[ редактировать ]
Антипсихотическая чувствительность

«Наиболее ответственное решение при лечении ДЛБ связано с использованием антипсихотических препаратов… Пациенты с ДЛБ особенно подвержены риску заболеваемости и смертности от антипсихотических препаратов».

—BP Boot (2015), Комплексное лечение деменции с помощью телец Леви. [67]

Фармакологическое лечение ДЛБ сложно из-за побочных эффектов лекарств. [49] и широкий спектр симптомов, подлежащих лечению (когнитивные, моторные, нервно-психические, вегетативные и нарушения сна). [18] [65] Антихолинергические и дофаминергические препараты могут иметь побочные эффекты или приводить к психозу у лиц с ДЛБ. [65] и лекарство, устраняющее одну особенность, может ухудшить другую. [163] Например, ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АХЭИ) при когнитивных симптомах могут привести к осложнениям в виде дисавтономии; лечение двигательных симптомов агонистами дофамина может ухудшить нервно-психические симптомы; а лечение галлюцинаций и психоза нейролептиками может ухудшить другие симптомы или привести к потенциально смертельной реакции. [161]

Требуется крайняя осторожность при использовании антипсихотических препаратов у людей с ДЛБ из-за их чувствительности к этим агентам. [164] Тяжелые и опасные для жизни реакции возникают почти у половины людей с ДЛБ. [10] [66] и может привести к летальному исходу после однократной дозы. [67] Нейролептики, D 2 , блокирующие дофаминовые рецепторы применяются с большой осторожностью. [64] По словам Бута (2013), «отказ от использования нейролептиков часто является лучшим вариантом действий». [165] Люди с деменцией с тельцами Леви, принимающие нейролептики, подвергаются риску развития злокачественного нейролептического синдрома, опасного для жизни заболевания. [51] Нет никаких доказательств в поддержку использования антипсихотиков для лечения деменции с тельцами Леви. [10] и они несут дополнительный риск инсульта при использовании у пожилых людей с деменцией. [86]

Лекарства (включая трициклические антидепрессанты и средства для лечения недержания мочи ) с антихолинергическими свойствами, которые проникают через гематоэнцефалический барьер, могут вызвать потерю памяти. [166] антигистаминный как препарат димедрол ( бенадрил ), снотворные, такие золпидем , [166] и бензодиазепины могут усугубить спутанность сознания [167] или нейропсихиатрические симптомы. [168] Некоторые общие анестетики могут вызвать спутанность сознания или делирий при пробуждении у людей с деменцией с тельцами Леви и могут привести к необратимому ухудшению состояния. [2]

Когнитивные симптомы

[ редактировать ]

Имеются убедительные доказательства использования AChEI для лечения когнитивных проблем; эти лекарства включают ривастигмин и донепезил . [3] [169] Оба препарата являются препаратами первой линии в Великобритании. [169] Даже если AChEI не приводят к улучшению когнитивных симптомов, у людей, принимающих их, общее ухудшение может быть меньше. [169] хотя могут быть побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. [170] Использование этих лекарств может снизить нагрузку на лиц, осуществляющих уход, и улучшить повседневную жизнь человека с ДЛБ. [169] АХЭИ назначают с осторожностью, поскольку они могут усугубить вегетативную дисфункцию или поведение во время сна. [171] Имеется меньше доказательств эффективности мемантина при ДЛБ. [169] но его можно использовать отдельно или вместе с AChEI из-за низкого профиля побочных эффектов. [65] Антихолинергических препаратов следует избегать, поскольку они ухудшают когнитивные симптомы. [170]

Существуют противоречивые данные об использовании стимуляторов, таких как метилфенидат и декстроамфетамин , для улучшения дневной бдительности ; хотя ухудшение нервно-психических симптомов встречается нечасто, они могут увеличить риск психоза. [172] Модафинил и армодафинил могут быть эффективны при дневной сонливости. [173]

Двигательные симптомы

[ редактировать ]

Двигательные симптомы при ДЛБ, по-видимому, несколько меньше реагируют на лекарства, используемые для лечения болезни Паркинсона, такие как леводопа , и эти лекарства могут усиливать нервно-психические симптомы. [56] [65] Почти у каждого третьего человека с ДЛБ развиваются психотические симптомы из-за леводопы. [56] Если такие лекарства необходимы для устранения двигательных симптомов, осторожное введение с медленным увеличением дозы до минимально возможной может помочь избежать психоза. [65]

Противосудорожный препарат зонисамид одобрен в Японии с 2009 года для лечения болезни Паркинсона. [157] а с 2018 года для лечения паркинсонизма в ДЛБ. [174] существует высокая уверенность в Согласно подходу оценки уверенности GRADE, том, что он эффективен для лечения двигательных симптомов при ДЛБ. [175]

Нервно-психические симптомы

[ редактировать ]

Нервно-психические симптомы ДЛБ (агрессия, тревога, апатия, бред, депрессия и галлюцинации) не всегда требуют лечения. [10] Первой линией обороны в уменьшении зрительных галлюцинаций является сокращение использования дофаминергических препаратов, которые могут усугубить галлюцинации. [170] При появлении новых психоневрологических симптомов пересматривается использование лекарств (таких как антихолинергические средства, трициклические антидепрессанты, бензодиазепины и опиоиды ), которые могут способствовать развитию этих симптомов. [176]

Среди АХЭИ донепезил и ривастигмин могут помочь уменьшить нервно-психические симптомы. [6] и улучшить частоту и тяжесть галлюцинаций на менее тяжелых стадиях ДЛБ. [61] Для лечения психоза и возбуждения при ДЛБ имеется мало доказательств эффективности мемантина, оланзапина и арипипразола и очень мало доказательств эффективности кветиапина . [6] Хотя клозапин оказался эффективным при болезни Паркинсона, имеется очень мало доказательств его использования для лечения зрительных галлюцинаций при ДЛБ, и его применение требует регулярного контроля крови. [6] [170]

Апатию можно лечить с помощью АХЭИ, они также могут уменьшить галлюцинации, бред, тревогу и возбуждение. [65] Большинство лекарств для лечения тревоги и депрессии не были должным образом исследованы на предмет DLB. [10] Антидепрессанты могут влиять на сон и ухудшать РБД. [7] [10] [83] Миртазапин и СИОЗС можно использовать для лечения депрессии, в зависимости от того, насколько хорошо они переносятся, и руководствуясь общими рекомендациями по использованию антидепрессантов при деменции. [65] Антидепрессанты с антихолинергическими свойствами могут усугубить галлюцинации и бред. [86] Люди с синдромом Капгра могут не переносить AChEI. [64]

Нарушения сна

[ редактировать ]

Первыми шагами в лечении нарушений сна являются оценка использования лекарств, влияющих на сон, и обучение гигиене сна . [7] Снотворные препараты тщательно оцениваются для каждого человека, поскольку они несут повышенный риск падений, повышенную сонливость в дневное время и ухудшение когнитивных функций. [7]

Вредное поведение во сне является приоритетом лечения. [50] Частоту и тяжесть RBD можно уменьшить путем лечения апноэ во сне, если оно присутствует. [177] RBD можно лечить мелатонином или клоназепамом . [177] Мелатонин может оказаться более полезным в предотвращении травм. [178] и он предлагает более безопасную альтернативу, поскольку клоназепам может привести к ухудшению когнитивных функций, [65] и усугубить апноэ во сне. [178]

Мемантин полезен для некоторых людей. [7] Модафинил можно использовать при гиперсомнии, но ни одно исследование не подтвердило его применение при ДЛБ. [86] Антидепрессанты (СИОЗС, СИОЗСН , трициклические препараты и ИМАО ), АХЭ, бета-блокаторы , кофеин и трамадол могут ухудшить РБД. [178]

Вегетативные симптомы

[ редактировать ]

снижение дозы дофаминергических или атипичных антипсихотических При ортостатической гипотензии может потребоваться прием препаратов от высокого кровяного давления . препаратов, а иногда можно отменить [86] Если немедикаментозные методы лечения ортостатической гипотензии исчерпаны, флудрокортизон , дроксидопа или мидодрин . можно использовать [179] но по состоянию на 2020 год эти препараты специально не изучались для лечения ДЛБ. [77] Задержка опорожнения желудка может усугубляться приемом дофаминергических препаратов, а запор – опиатами и антихолинергическими препаратами. [77] Антагонисты мускариновых кислот, используемые при симптомах мочеиспускания, могут усугубить когнитивные нарушения у людей с деменцией с тельцами Леви. [77]

Другой

[ редактировать ]

Нет качественных доказательств нефармакологического лечения ДЛБ. [65] [77] однако некоторые меры оказались эффективными для устранения аналогичных симптомов, возникающих при других деменциях. [180] Например, организованная деятельность, музыкальная терапия , физическая активность и эрготерапия могут помочь при психозе или возбуждении, а физические упражнения и тренировка ходьбы могут помочь при двигательных симптомах. [180] Когнитивно-поведенческую терапию можно попробовать при депрессии или галлюцинациях, хотя доказательств ее использования при ДЛБ нет. [181] Для восстановления памяти можно использовать сигналы. [39]

При вегетативной дисфункции могут быть полезны несколько немедикаментозных стратегий. Диетические изменения включают отказ от продуктов с высоким содержанием жиров. [77] и сладкую пищу, едим меньшими порциями и чаще, [182] прогулки после еды и увеличение количества жидкости или пищевых волокон для лечения запоров. [77] Смягчители стула и физические упражнения также помогают при запорах. [77] Повышенному потоотделению можно помочь, если избегать употребления алкоголя и острой пищи, а также использовать хлопчатобумажное постельное белье и свободную одежду. [77]

Физические упражнения в положении сидя или лежа, а также упражнения в бассейне могут помочь поддерживать физическую форму. [183] Также могут помочь компрессионные чулки и приподнятое изголовье кровати, а также увеличить потребление жидкости или поваренной соли, чтобы уменьшить ортостатическую гипотензию. можно попытаться [77] Чтобы снизить риск переломов у лиц, подверженных риску падений, скрининг минеральной плотности костей и определение уровня витамина D. проводятся [184] и лица, осуществляющие уход, осведомлены о важности предотвращения падений . [185] Было доказано, что физиотерапия полезна при деменции при болезни Паркинсона, но по состоянию на 2020 год нет доказательств в пользу физиотерапии у людей с ДЛБ. [56]

Уход

[ редактировать ]
Дополнительная информация: Уход за людьми с деменцией.

Требования, предъявляемые к лицам, осуществляющим уход, выше, чем при БА, из-за нейропсихиатрических симптомов, связанных с ДЛБ. [163] Факторами, способствующими увеличению нагрузки на лиц, осуществляющих уход, при DLB, являются эмоциональные колебания , [163] апатия, [186] психоз, агрессия, возбуждение и ночное поведение, такое как парасомнии, [139] что приводит к потере независимости раньше, чем в AD. [187] Лица, осуществляющие уход, могут испытывать депрессию и утомление, и им может потребоваться поддержка со стороны других людей. [188] Другие члены семьи, которые не участвуют в ежедневном уходе, могут не замечать изменчивого поведения или не замечать стресса у лица, осуществляющего уход, и конфликт может возникнуть, если члены семьи не оказывают поддержки. [2]

Рекомендуется обучать лиц, осуществляющих уход, тому, как справляться с нервно-психическими симптомами (такими как возбуждение и психоз), [184] хотя обучение лиц, осуществляющих уход, не изучалось так тщательно, как при болезни Альцгеймера или болезни Паркинсона. [65] Обучение лиц, осуществляющих уход, уменьшает не только страдания лица, осуществляющего уход, но и симптомы у человека с деменцией. [180] Обучение лиц, осуществляющих уход, бдительное ожидание , выявление источников боли и усиление социального взаимодействия могут помочь свести к минимуму возбуждение. [84] Люди с деменцией могут быть не в состоянии сообщить о том, что им больно, а боль является частым триггером возбуждения. [189]

Зрительные галлюцинации, связанные с ДЛБ, создают особую нагрузку для лиц, осуществляющих уход. [190] Лиц, осуществляющих уход, можно научить отвлекать или менять тему, когда они сталкиваются с галлюцинациями, и что это более эффективно, чем споры о реальности галлюцинаций. [191] [192] Стратегии преодоления трудностей могут помочь, и их стоит попробовать, хотя доказательств их эффективности нет. [193] Эти стратегии включают в себя заставить человека с ДЛБ отвернуться или посмотреть на что-то еще, сосредоточиться на галлюцинации или попытаться прикоснуться к ней, дождаться, пока она исчезнет сама по себе, и поговорить с другими о визуализации. [194] Бред и галлюцинации можно уменьшить, увеличив освещение вечером и обеспечив отсутствие света ночью, когда человек с ДЛБ спит. [191]

Учитывая повышенный риск побочных эффектов антипсихотиков для людей с ДЛБ, образованные лица, осуществляющие уход, могут выступать в роли защитников человека с ДЛБ. [195] Если требуется обследование или лечение в отделении неотложной помощи, лицо, осуществляющее уход, может объяснить риски, связанные с использованием нейролептиков для людей с ДЛБ. [51] Доступны медицинские браслеты или уведомления о чувствительности к лекарствам, которые могут спасти жизни. [196]

Людей и лиц, осуществляющих за ними уход, можно проконсультировать о необходимости повышения безопасности в спальне при симптомах RBD. [197] Травм, связанных со сном, в результате падения или выпрыгивания из кровати, можно избежать, уменьшив высоту кровати. [7] положить матрас рядом с кроватью, чтобы смягчить удар при падении, и убрать острые предметы вокруг кровати. [7] Острые поверхности возле кровати можно набить мягкой тканью, прикроватная сигнализация может помочь при лунатизме, а партнеры по постели могут счесть безопаснее спать в другой комнате. [197] По мнению Сент-Луиса и Боэва, огнестрельное оружие следует держать подальше от спальни. [197]

Оценку безопасности дома можно провести, когда существует риск падения. [65] Поручни и стулья для душа помогут избежать падений. [198] Способность к вождению может быть нарушена на ранних стадиях ДЛБ из-за зрительных галлюцинаций, проблем с движением, связанных с паркинсонизмом, и колебаний когнитивных способностей, и в какой-то момент человеку становится небезопасно водить машину. [199] Способность к вождению оценивается как часть управления, и члены семьи обычно определяют, когда лишить водительских прав. [198] [199]

Прогноз

[ редактировать ]

По состоянию на 2021 год лечение ДЛБ не известно. [2] [4] [157] Прогноз ; для DLB недостаточно изучен ранние исследования имели методологические ограничения, такие как небольшой размер выборки и систематическая ошибка отбора . [200] По сравнению с AD и другими деменциями, DLB обычно приводит к более высокому уровню инвалидности, госпитализации и институционализации, а также к снижению ожидаемой продолжительности и качества жизни с увеличением затрат на лечение. [117] [201] Депрессия, апатия и зрительные галлюцинации способствуют снижению качества жизни. [202] Снижение может быть более быстрым, когда APOE присутствует ген или когда также присутствует AD или его биомаркеры. [203] Тяжесть ортостатической гипотензии также предсказывает худший прогноз. [204] Считалось, что зрительно-пространственные нарушения на ранних стадиях ДЛБ являются предиктором быстрого упадка. [205] но более поздние исследования не обнаружили связи. [30]

Траекторию снижения когнитивных функций при DLB трудно установить из-за высокого уровня пропущенных диагнозов; типичная задержка в один год в США и 1,2 года в Великобритании для диагностики ДЛБ означает, что исходный уровень, по которому можно измерить ухудшение, часто отсутствует. [206] Считается, что по сравнению с болезнью Альцгеймера, которая лучше изучена, память сохраняется дольше, а беглость речи может теряться быстрее. [203] но наиболее распространенные инструменты, используемые для оценки когнитивных функций, могут не учитывать наиболее распространенные когнитивные дефициты при DLB, и необходимы более качественные исследования. [207] При ДЛБ больше нейропсихиатрических симптомов, чем при БА, и они могут возникнуть раньше, поэтому у пациентов с ДЛБ прогноз может быть менее благоприятным, с более быстрым снижением когнитивных функций, большей госпитализацией в стационары и более низкой продолжительностью жизни. [200] [208] Увеличение частоты госпитализаций по сравнению с БА чаще всего связано с галлюцинациями и спутанностью сознания, за которыми следуют падения и инфекции. [209]

Продолжительность жизни трудно предсказать, а данные исследований ограничены. [188] Выживаемость может определяться с момента начала заболевания или с момента постановки диагноза. [210] Существует большая вариабельность времени выживания, поскольку ДЛБ может прогрессировать быстро или медленно. [8] Метаанализ 2019 года показал, что среднее время выживания после постановки диагноза составляет 4,1 года. [8] — что указывает на выживаемость при ДЛБ на 1,6 года меньше, чем после установления диагноза болезни Альцгеймера. [211] Обзор 2017 года показал, что выживаемость с момента начала заболевания составляет от 5,5 до 7,7 лет, а выживаемость с момента постановки диагноза - от 1,9 до 6,3 года. Разница в выживаемости между AD и DLB может быть связана с тем, что DLB труднее диагностировать и может быть диагностирован на более поздних стадиях заболевания. [210] Онлайн-опрос с участием 658 респондентов показал, что после постановки диагноза более 10% умирают в течение года, 10% проживают более 7 лет, а некоторые живут более 10 лет; [8] некоторые люди с деменцией с тельцами Леви живут до 20 лет. [2] Более короткая продолжительность жизни более вероятна, если на раннем этапе присутствуют зрительные галлюцинации, ненормальная походка и переменные когнитивные способности. [188]

Страх и тревога ярко выражены как у людей с деменцией с тельцами Леви, так и у тех, кто за ними ухаживает; ряд эмоциональных реакций на жизнь с тельцами Леви включает страх галлюцинаций, страх падений и пугающих ночных кошмаров в результате RBD, а также страх перед последствиями усталости и утомления. Симптомы колебаний, депрессии, бреда и насилия также воспринимаются как пугающие. [212] Для поддержания социальных и поддерживающих отношений часто требуется огромная физическая поддержка со стороны друзей и семьи. Люди с деменцией с тельцами Леви описывают чувство бремени в более широком социальном контексте, поскольку они сокращают посещение общественных мероприятий из-за растущих физических потребностей. Часто упоминаемые аспекты бремени включают личное напряжение и вмешательство в личную жизнь, что может привести к неудовлетворенности отношениями и обидам. [213]

На поздней стадии заболевания люди могут быть не в состоянии позаботиться о себе. [19] Падения, вызванные многими факторами, включая паркинсонизм, дисавтономию и слабость, увеличивают заболеваемость и смертность . [56] Неспособность процветать [8] и аспирационная пневмония , осложнение дисфагии (затруднения глотания), возникающее в результате дисавтономии, обычно приводит к смерти людей с деменцией с тельцами Леви. [80] Сердечно-сосудистые заболевания и сепсис также являются распространенными причинами смерти. [163]

Эпидемиология

[ редактировать ]

По состоянию на 2021 год деменция с тельцами Леви является второй наиболее распространенной формой нейродегенеративной деменции после болезни Альцгеймера. [15] Сама по себе ДЛБ является одним из трех наиболее распространенных типов деменции, наряду с БА и сосудистой деменцией. [2] [214] [д]

Диагностические критерии ДЛБ до 2017 г. были высокоспецифичными, но не очень чувствительными . [216] так что исторически более половины случаев были пропущены. [187] По состоянию на 2021 год деменция с тельцами Леви была недооценена. [117] мало и данных о его эпидемиологии . [151] Заболеваемость . и распространенность ДЛБ точно неизвестны, но оценки увеличиваются по мере лучшего распознавания этого заболевания с 2017 года [217]

Около 0,4% людей старше 65 лет страдают ДЛБ. [9] и от 1 до 4 на 1000 человек заболевают этим заболеванием. ежегодно [218] [219] Симптомы обычно появляются в возрасте от 50 до 80 лет. [9] ( медиана 76 [3] ), и нередко его диагностируют до 65 лет. [151]

Считается, что ДЛБ несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин. [3] но этот вывод был оспорен и противоречив в различных исследованиях. [220] Женщины могут быть чрезмерно представлены в выборках сообщества и недостаточно представлены в клинических популяциях, где РБД чаще диагностируется у мужчин; этот диагноз, по-видимому, чаще встречается у мужчин в возрасте до 75 лет, в то время как у женщин диагноз диагностируется позже и с более выраженными когнитивными нарушениями. [220] Исследования в Японии, Франции и Великобритании показывают более равную распространенность среди мужчин и женщин, чем в США. [220]

По оценкам, от 10 до 15% диагностированных деменций относятся к типу телосложения Леви, но оценки варьируются до 23%. [151] для тех, кто проходит клинические исследования. [163] Французское исследование показало, что заболеваемость среди людей 65 лет и старше почти в четыре раза выше, чем в исследовании в США (32 в США против 112 во Франции на 100 000 человеко-лет), но исследование в США, возможно, исключило людей с легкой формой паркинсонизма или без него, в то время как Французское исследование проверило на паркинсонизм. [151] Ни в одном из исследований систематически не оценивалась РБД, поэтому ДЛБ, возможно, не диагностировался в обоих исследованиях. [151] Поквартирное исследование в Японии показало, что распространенность этого заболевания среди людей 65 лет и старше составляет 0,53%, а испанское исследование показало аналогичные результаты. [221]

История

[ редактировать ]

Фредерик Леви (1885–1950) был первым, кто обнаружил аномальные белковые отложения в начале 1900-х годов. [222] [223] В 1912 году, изучая болезнь Паркинсона ( дрожащий паралич ), [224] он описал находки этих включений в блуждающем нерве , базальном ядре Мейнерта и других областях мозга. [163] [225] Он опубликовал книгу «Исследование мышечного тонуса и движения». Включая «Систематические исследования клиники, физиологии, патологии и патогенеза возбужденного паралича» в 1923 году и, за исключением одной краткой статьи год спустя, больше никогда не упоминал о своих открытиях. [226]

В 1961 году Окадзаки и др. опубликовал отчет о диффузных включениях типа Леви, связанных с деменцией, в двух случаях аутопсии. [222] [227] Деменция с тельцами Леви была полностью описана при вскрытии японским психиатром и невропатологом Кенджи Косакой в ​​1976 году. [228] [229] Косака впервые предложил термин « болезнь с тельцами Леви» четыре года спустя, основываясь на 20 аутопсийных случаях. [40] [227] Считалось, что DLB встречается редко, пока в 1980-х годах его не стало легче диагностировать после открытия иммуноокрашивания альфа-синуклеином , которое выявляло тельца Леви в посмертном мозге. [222] Косака и др. описал еще тридцать четыре случая в 1984 г., которые были упомянуты Гиббом и др. вместе с четырьмя случаями в Великобритании. в 1987 году в журнале Brain , привлекая внимание к работе японцев в западном мире. [230] Год спустя Буркхардт и др. опубликовал первое общее описание диффузной болезни с тельцами Леви. [231]

В 1990-х годах, когда исследователи из Японии, Великобритании и США обнаружили, что ДЛБ является распространенным слабоумием, все еще не существовало доступных диагностических рекомендаций, и каждая группа использовала свою терминологию. [232] Различные группы исследователей начали понимать, что для продвижения исследований необходим совместный подход. [233] Был создан Консорциум DLB термин «деменция с тельцами Леви» . , и в 1996 году был согласован [89] разработаны первые критерии диагностики ДЛБ. [40]

Два открытия 1997 года подчеркнули важность включений телец Леви в нейродегенеративных процессах: мутация в гене SNCA , который кодирует белок альфа-синуклеин, была обнаружена у родственников с болезнью Паркинсона, а тельца Леви и нейриты оказались иммунореактивными в отношении альфа-синуклеина. [234] Таким образом, агрегация альфа-синуклеина была установлена ​​как основной строительный блок синуклеинопатий. [234]

В период с 1995 по 2005 год Консорциум DLB опубликовал три консенсусных отчета по DLB. [235] DLB был включен в четвертую текстовую редакцию DSM ( DSM-IV-TR , опубликованную в 2000 году) в разделе «Слабоумие, вызванное другими общими заболеваниями». В 2010-х годах начала появляться возможность генетической основы LBD. [92] В 2017 году был опубликован Четвертый консенсусный отчет, в котором повышенный диагностический вес RBD и 123 I-MIBG . Сцинтиграфия миокарда [236]

Общество и культура

[ редактировать ]
Основная статья: Деменция с тельцами Леви § Общество и культура
См. подпись.
По словам его вдовы, у Робина Уильямса (на фото в 2011 году) во время вскрытия диагностировали диффузные тельца Леви. [237] [238] [239]

Британский писатель и поэт Мервин Пик умер в 1968 году, и ему посмертно был поставлен диагноз вероятного случая ДЛБ . в исследовании 2003 года, опубликованном в журнале JAMA Neurology , [240] Судя по признакам в его работе и письмам о прогрессирующем ухудшении, нестабильном снижении когнитивных функций, ухудшении зрительно-пространственных функций, снижении концентрации внимания, а также зрительных галлюцинациях и бреде, это может быть самый ранний известный случай, когда было обнаружено, что DLB был вероятной причиной смерти. . [240]

На момент самоубийства 11 августа 2014 года у американского актера и комика Робина Уильямса была диагностирована болезнь Паркинсона. [237] По словам его вдовы, Уильямс испытывал депрессию, тревогу и нарастающую паранойю. [238] Его вдова сказала, что вскрытие выявило диффузную болезнь с тельцами Леви. [237] [238] [239] в то время как при вскрытии использовался термин «диффузная деменция с тельцами Леви» . [241] Деннис Диксон, представитель Ассоциации деменции с тельцами Леви, разъяснил это различие, заявив, что диффузную деменцию с тельцами Леви чаще называют диффузной болезнью с тельцами Леви и относятся к основному заболеванию. [241] По словам Диксона, «распределение тел Леви обычно ограничено, но при DLB тельца Леви широко распространены по всему мозгу, как это было в случае с Робином Уильямсом». [241] Ян Г. Маккейт , профессор и исследователь деменции с тельцами Леви, отметил, что симптомы Уильямса и результаты вскрытия были объяснены DLB. [242]

Направления исследований

[ редактировать ]

Идентификация продромальных биомаркеров ДЛБ позволит начать лечение раньше. [243] улучшить способность выбирать субъектов и измерять эффективность в клинических исследованиях, [244] и помочь семьям и врачам планировать раннее вмешательство и осведомленность о потенциальных побочных эффектах от использования антипсихотиков. [245] Критерии были установлены в 2020 году, чтобы помочь исследователям лучше распознавать ДЛБ на стадии преддеменции. [21] [246] Были предложены три синдрома продромального ДЛБ: 1) легкие когнитивные нарушения с тельцами Леви (MCI-LB); 2) ДЛБ с началом делирия; и 3) ДЛБ с психиатрическим началом. [21] Три ранних синдрома могут перекрываться. [247] По состоянию на 2020 год позиция группы диагностических исследований DLB заключается в том, что критерии MCI-LB могут быть рекомендованы, но по-прежнему трудно отличить DLB с началом делирия от DLB с психиатрическим началом без лучших биомаркеров. [247] Тем не менее, тяжелые психические расстройства с поздним началом могут быть показанием для рассмотрения вопроса о деменции с тельцами Леви. [248] а необъяснимый делирий повышает вероятность продромального ДЛБ. [130]

Диагноз ДЛБ ставится с использованием критериев Консорциума DLB, но исследование образцов кожи 18 человек с ДЛБ, проведенное в 2017 году, показало, что у всех из них были отложения фосфорилированного альфа-синуклеина, в то время как ни у кого из контрольной группы его не было. [249] предполагая, что образцы кожи обладают диагностическим потенциалом. [250] Другими потенциальными биомаркерами, находящимися в стадии исследования, являются количественная электроэнцефалография , визуализационное исследование структур головного мозга и измерение синуклеинопатии в спинномозговой жидкости . [251] Хотя коммерческие тесты биопсии кожи на DLB доступны в США, а FDA выдало разрешение на «революционное устройство» для тестирования спинномозговой жидкости, эти тесты не широко доступны, и их роль в клинической практике не установлена. [252] [253] по состоянию на 2022 год. [137] [254] [255] Другие тесты для обнаружения альфа-синуклеина с помощью анализов крови с 2021 года находятся в стадии изучения. [253]

Когнитивная тренировка , глубокая стимуляция мозга и транскраниальная стимуляция постоянным током изучались больше при болезни Паркинсона и Альцгеймера, чем при деменции с тельцами Леви, и все они являются потенциальными методами лечения ДЛБ. [243] По состоянию на 2021 год завершены четыре клинических исследования по лечению симптомов паркинсонизма при ДЛБ, но необходимы дополнительные исследования для оценки риска и пользы, побочных эффектов и долгосрочных терапевтических протоколов. [174]

Стратегии будущих вмешательств включают изменение течения заболевания с помощью иммунотерапии , генной терапии и терапии стволовыми клетками , а также снижение накопления бета-амилоида и альфа-синуклеина. Изучаемые по состоянию на 2019 год методы лечения направлены на снижение уровня альфа-синуклеина в мозге (с помощью фармацевтических препаратов амброксол , NPT200-11 и E2027 ) или на использование иммунотерапии для уменьшения распространенного нейровоспаления, возникающего в результате отложений альфа-синуклеина. [243] [256]

Примечания

[ редактировать ]
  1. ^ Jump up to: а б Затронутые области мозга и функции: [19] Также поражаются гипоталамус , спинной мозг и периферическая нервная система — вегетативная дисфункция. [100]
  2. ^ Европейская федерация неврологических обществ - Европейское неврологическое общество и Британская ассоциация психофармакологии также имеют диагностические рекомендации, но они не были разработаны специально для DLB, поэтому рекомендации Консорциума DLB являются наиболее широко используемыми и цитируемыми. [123]
  3. ^ Анкеты, такие как Анкета для скрининга расстройств поведения во время быстрого сна (RBDSQ), Анкеты по поведению в фазе быстрого сна - Гонконг (RBD-HK), Анкета по сну Мэйо (MSQ), Инсбрукский перечень расстройств поведения в фазе быстрого сна и Анкета для быстрого сна Экран с одним вопросом о расстройстве поведения хорошо проверен. [50]
  4. ^ Косака (2017) пишет: «В настоящее время хорошо известно, что деменция с тельцами Леви (DLB) является второй по распространенности деменцией после болезни Альцгеймера (AD). Известно, что из всех типов деменции AD составляет около 50%, DLB около 20% и сосудистая деменция (СД) около 15%. Таким образом, AD, DLB и VD теперь считаются тремя основными видами деменции». [214] В NINDS (2020) говорится, что деменция с тельцами Леви «является одной из наиболее частых причин деменции после болезни Альцгеймера и сосудистых заболеваний». [2] Херши (2019) говорит: «ДЛБ является третьим по распространенности из всех нейродегенеративных заболеваний после болезни Альцгеймера и болезни Паркинсона». [3] Цамакис и Мюллер (2021) говорят, что ДЛБ является «второй наиболее распространенной формой нейродегенеративной деменции». [215] и Армстронг (2021) говорит, что «деменция с тельцами Леви является второй по распространенности дегенеративной деменцией после болезни Альцгеймера (БА), но DLB является лишь частью этого диагностического зонтика». [15]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р Маккейт и др. 2017 г. , Таблица 1, с. 90.
  2. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м н тот «Слабоумие с тельцами Леви: надежда на исследования» . Национальный институт неврологических расстройств и инсульта . Национальные институты здравоохранения США. 10 января 2020 года. Архивировано из оригинала 30 апреля 2021 года . Проверено 18 марта 2020 г.
  3. ^ Jump up to: а б с д и ж г Hershey & Coleman-Jackson 2019 , с. 309.
  4. ^ Jump up to: а б с д «Информационная страница деменции с тельцами Леви» . Национальный институт неврологических расстройств и инсульта. 27 марта 2019 года. Архивировано из оригинала 18 марта 2021 года . Проверено 18 марта 2020 г.
  5. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к Гомпертс 2016 , с. 437.
  6. ^ Jump up to: а б с д Уоттс и др. 2022 , с. 206.
  7. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж Тейлор и др. 2020 , с. «Нарушения сна».
  8. ^ Jump up to: а б с д и ж Армстронг 2021 , сек. «Прогрессия».
  9. ^ Jump up to: а б с д Левин и др. 2016 , с. 62.
  10. ^ Jump up to: а б с д и ж г Тейлор и др. 2020 , с. «Нейропсихические симптомы».
  11. ^ Вейль и др. 2017 , Аннотация.
  12. ^ Тейлор и др. 2020 , Аннотация.
  13. ^ Левин и др. 2016 , с. 61.
  14. ^ Гедерт, Джейкс и Спиллантини, 2017 , стр. С56.
  15. ^ Jump up to: а б с д и ж Армстронг 2021 , сек. "Словарный запас".
  16. ^ Меншикова и др. 2022 , Реферат и сек. «Выводы».
  17. ^ Армстронг 2019 , с. 128.
  18. ^ Jump up to: а б с Ботинок 2015 , Аннотация.
  19. ^ Jump up to: а б с д и «Что такое деменция с тельцами Леви?» . Национальный институт старения . Национальные институты здравоохранения США. 27 июня 2018 года. Архивировано из оригинала 6 октября 2016 года . Проверено 18 марта 2020 г.
  20. ^ Jump up to: а б Косака 2017 , Оримо С. Глава 9, стр. 111–112.
  21. ^ Jump up to: а б с д и Маккейт и др. 2020 , с. 743.
  22. ^ Jump up to: а б Армстронг 2021 , сек. «Продромальный ДЛБ».
  23. ^ Jump up to: а б с Донахи, О'Брайен и Томас, 2015 , стр. 264–265.
  24. ^ Маккейт и др. 2020 , с. 745.
  25. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р с т в v В х и С аа аб Маккейт и др. 2017 , с. «Сводка изменений», стр. 88–92.
  26. ^ Сент-Луис и Боэв, 2017 , с. 1727.
  27. ^ Матар и др. 2020 , с. "Введение".
  28. ^ Jump up to: а б О'Дауд и др. 2019 , с. «Распространенность и естественная история».
  29. ^ Jump up to: а б с д Матар и др. 2020 , с. «Семиология когнитивных флуктуаций».
  30. ^ Jump up to: а б Цамакис и Мюллер 2021 , с. 4.
  31. ^ О'Дауд и др. 2019 , с. «Распространенность и естественная история», цитируя Маккейта, 2002.
  32. ^ Цамакис и Мюллер 2021 , стр. 4–5.
  33. ^ Jump up to: а б с д и Hershey & Coleman-Jackson 2019 , с. 310.
  34. ^ Цамакис и Мюллер 2021 , стр. 1, 3.
  35. ^ Карантзулис и Гэлвин 2011 , с. 1584.
  36. ^ Jump up to: а б с д Вейл и др. 2017 г. , Таблица 1.
  37. ^ Hershey & Coleman-Jackson 2019 , с. 314.
  38. ^ Даймонд 2013 .
  39. ^ Jump up to: а б с д Гомпертс 2016 , с. 436.
  40. ^ Jump up to: а б с д Туси 2017 , с. "Введение".
  41. ^ Сент-Луис и Боэв, 2017 , с. 1724.
  42. ^ Jump up to: а б Сент-Луис, Boeve & Boeve 2017 , с. 651.
  43. ^ Сент-Луис, Boeve & Boeve 2017 , стр. 645, 651.
  44. ^ Jump up to: а б с Загрузка 2015 , сек. «Расстройство поведения во сне из-за быстрого движения глаз».
  45. ^ Jump up to: а б Сент-Луис и Боэв, 2017 г. , с. 1729.
  46. ^ Арнальди и др. 2017 , с. 87.
  47. ^ Армстронг 2019 , с. 133.
  48. ^ Арнальди и др. 2017 , с. 92.
  49. ^ Jump up to: а б с Уокер и др. 2015 , с. 1690.
  50. ^ Jump up to: а б с д и Сент-Луис, Boeve & Boeve 2017 , с. 647.
  51. ^ Jump up to: а б с д Гомпертс 2016 , с. 438.
  52. ^ Jump up to: а б с Сент-Луис и Боэв, 2017 г. , с. 1728.
  53. ^ Jump up to: а б с д Сент-Луис, Boeve & Boeve 2017 , с. 646.
  54. ^ Аминофф, Гринберг и Саймон 2005 , стр. 241–245.
  55. ^ Jump up to: а б Огава и др. 2018 , стр. 145–155.
  56. ^ Jump up to: а б с д и Тейлор и др. 2020 , с. «Двигательные симптомы».
  57. ^ Jump up to: а б Гомпертс 2016 , с. 447.
  58. ^ Туси 2017 , разд. «Паркинсонизм».
  59. ^ Хансен и др. 2019 , стр. 635.
  60. ^ Бургхаус и др. 2012 , стр. 149–151.
  61. ^ Jump up to: а б Hershey & Coleman-Jackson 2019 , с. 313.
  62. ^ Бургхаус и др. 2012 , стр. 152–153.
  63. ^ Jump up to: а б Пеццоли и др. 2017 , с. "Введение".
  64. ^ Jump up to: а б с д и Туси 2017 , с. «Галлюцинации и бред».
  65. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м Маккейт и др. 2017 , с. «Клинический менеджмент», стр. 93–95.
  66. ^ Jump up to: а б с д Уокер и др. 2015 , с. 1685.
  67. ^ Jump up to: а б с д Загрузка 2015 , сек. «Галлюцинации и бред».
  68. ^ Пальма и Кауфманн, 2018 , стр. 373–377.
  69. ^ Пальма и Кауфманн 2018 , с. 381.
  70. ^ Jump up to: а б Пальма и Кауфманн 2018 , с. 382.
  71. ^ Jump up to: а б Пальма и Кауфманн 2018 , с. 384.
  72. ^ Jump up to: а б Туси 2017 , Рисунок 1.
  73. ^ Jump up to: а б Уокер и др. 2015 , с. 1686.
  74. ^ Jump up to: а б Пальма и Кауфманн, 2018 , стр. 373–374.
  75. ^ Косака 2017 , Ямада М., Глава 12, с. 157.
  76. ^ Пальма и Кауфманн 2018 , с. 373.
  77. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л Тейлор и др. 2020 , с. «Вегетативная дисфункция».
  78. ^ Jump up to: а б с Пальма и Кауфманн, 2018 , стр. 378–382.
  79. ^ Цвейг и Гэлвин 2014 .
  80. ^ Jump up to: а б Пальма и Кауфманн 2018 , с. 378.
  81. ^ Пальма и Кауфманн, 2018 , стр. 382–384.
  82. ^ Карантзулис и Гэлвин 2011 , с. 1585.
  83. ^ Jump up to: а б Туси 2017 , с. «Тревога и депрессия».
  84. ^ Jump up to: а б Загрузка 2015 , сек. «Ажитация и поведенческие нарушения».
  85. ^ Jump up to: а б с Бургхаус и др. 2012 , с. 153.
  86. ^ Jump up to: а б с д и Уокер и др. 2015 , с. 1692.
  87. ^ Jump up to: а б с д и ж г час Уокер и др. 2015 , с. 1684.
  88. ^ Jump up to: а б с Линард и др. 2022 , с. 1.
  89. ^ Jump up to: а б Тахами Монфаред и др. 2019 , с. 290.
  90. ^ Арнальди и др. 2017 , с. 89.
  91. ^ Линард и др. 2022 , стр. 1, 9.
  92. ^ Jump up to: а б Вейл и др. 2017 , с. «Генетика».
  93. ^ Хансен и др. 2019 , стр. 637.
  94. ^ Берге и др. 2014 , стр. 1227–1231.
  95. ^ Хансен и др. 2019 , стр. 645.
  96. ^ Арнальди и др. 2017 , с. 82.
  97. ^ Косака 2017 , Колледж L, Глава 11, стр. 141–142.
  98. ^ Гомпертс 2016 , с. 449.
  99. ^ Косака 2017 , Тейлор Дж. П., Глава 13, стр. 23–24.
  100. ^ Косака 2017 , Оримо С., Глава 9, с. 113.
  101. ^ Хансен и др. 2019 , стр. 636.
  102. ^ Сидеровф и др. 2018 , с. 529.
  103. ^ Jump up to: а б с д Вейл и др. 2017 , с. "Введение".
  104. ^ Вейль и др. 2017 , с. «Не «прионоподобное» распространение?».
  105. ^ Jump up to: а б Хансен и др. 2019 , стр. 639.
  106. ^ Сидеровф и др. 2018 , с. 531.
  107. ^ Jump up to: а б Вильман и др. 2018 , стр. 225–236.
  108. ^ Hershey & Coleman-Jackson 2019 , стр. 310–311.
  109. ^ Хансен и др. 2019 , стр. 644.
  110. ^ Гедерт и Спиллантини, 2017 .
  111. ^ Бургхаус и др. 2012 , с. 149.
  112. ^ Уокер и др. 2015 , стр. 1684–1687.
  113. ^ Ямада и др. 2020 , с. 2.
  114. ^ Jump up to: а б с Туси 2017 , Аннотация.
  115. ^ Бентли и др. 2021 г. , с. 4.1, с. 4639; сек. «Дискуссия», с. 4641.
  116. ^ Jump up to: а б с Армстронг 2021 , сек. «Диагноз».
  117. ^ Jump up to: а б с Цамакис и Мюллер 2021 , с. 2.
  118. ^ Маккейт и др. 2017 , с. «Патология», с. 95.
  119. ^ Армстронг 2021 , разд. «Патология и копатология».
  120. ^ Бентли и др. 2021 г. , с. 4.1, с. 4639.
  121. ^ Гомпертс 2016 , стр. 457–458.
  122. ^ Маккейт и др. 2005 , стр. 1863–1872.
  123. ^ Тахами Монфаред и др. 2019 , с. 294.
  124. ^ Хациконстантину С., Маккенна Дж., Карантали Э., Петридис Ф., Казис Д., Маврудис I (май 2021 г.). «Электроэнцефалограмма при деменции с тельцами Леви: систематический обзор». Старение Clin Exp Res . 33 (5): 1197–1208. дои : 10.1007/s40520-020-01576-2 . ПМИД   32383032 . S2CID   218528476 .
  125. ^ Уокер, Стефанис и Аттемс, 2019 , стр. 467–474.
  126. ^ «Международная статистическая классификация болезней и связанных с ними проблем со здоровьем, 11-я редакция: Глава 06: Психические, поведенческие расстройства или расстройства нервно-психического развития» . Всемирная организация здравоохранения . 2010. Архивировано из оригинала 28 февраля 2024 года . Проверено 11 января 2024 г.
  127. ^ Jump up to: а б «Диагностика деменции» . Национальный институт старения . Национальные институты здравоохранения США. 17 мая 2017. Архивировано из оригинала 3 октября 2016 года . Проверено 6 апреля 2018 г.
  128. ^ Хайдер и Дулебон, 2018 .
  129. ^ Jump up to: а б Цамакис и Мюллер, 2021 г. , стр. 2–4.
  130. ^ Jump up to: а б с Цамакис и Мюллер 2021 , с. 5.
  131. ^ Косака 2017 , Мори Э, Глава 6, с. 74.
  132. ^ Косака 2017 , Мори Э, Глава 6, стр. 75–76.
  133. ^ Туси 2017 , разд. «Расстройство поведения во время быстрого сна».
  134. ^ Маккейт и др. 2020 , с. 747.
  135. ^ Косака 2017 , Ямада М., Глава 12, с. 162.
  136. ^ Jump up to: а б с д Чунг и Ким, 2015 , стр. 55–66.
  137. ^ Jump up to: а б Бузиж и Блан 2022 , сек. "Абстрактный".
  138. ^ «Краткая информация по уходу: генетика» (PDF) . Ассоциация деменции с тельцами Леви . 2015. Архивировано из оригинала (PDF) 21 апреля 2018 года . Проверено 20 апреля 2018 г.
  139. ^ Jump up to: а б с д Мюллер и др. 2017 , с. 392.
  140. ^ Маккейт и др. 2020 , с. 749.
  141. ^ Косака 2017 , Оримо С., Глава 9, с. 12.
  142. ^ «Сосудистый вклад в когнитивные нарушения и деменцию» . Национальный институт старения . Национальные институты здравоохранения США. 31 декабря 2017. Архивировано из оригинала 13 апреля 2018 года . Проверено 12 апреля 2018 г.
  143. ^ Гомпертс 2016 , стр. 436–437.
  144. ^ Jump up to: а б Карантзулис и Гэлвин 2011 , стр. 1582–1587.
  145. ^ Тахами Монфаред и др. 2019 , стр. 292–293.
  146. ^ Карантзулис и Гэлвин 2011 , с. 1582.
  147. ^ Уокер и др. 2015 , стр. 1686–1687.
  148. ^ Карантзулис и Галвин 2011 , стр. 1583–1584.
  149. ^ Сидеровф и др. 2018 , с. 528.
  150. ^ Гомпертс 2016 , с. 444.
  151. ^ Jump up to: а б с д и ж Уокер и др. 2015 , с. 1683.
  152. ^ Гомпертс 2016 , с. 442.
  153. ^ Гомпертс 2016 , с. 448.
  154. ^ Jump up to: а б Гомпертс 2016 , стр. 447–448.
  155. ^ Тахами Монфаред и др. 2019 , с. 296.
  156. ^ Ямада и др. 2020 , с. 7.
  157. ^ Jump up to: а б с Армстронг 2021 , сек. "Управление".
  158. ^ Абдельнур и др. 2023 г. , с. "Введение".
  159. ^ Hershey & Coleman-Jackson 2019 , с. 317.
  160. ^ Jump up to: а б Тейлор и др. 2020 , с. "Введение".
  161. ^ Jump up to: а б Тахами Монфаред и др. 2019 , с. 298.
  162. ^ Тейлор и др. 2020 , с. «Выводы и будущие направления».
  163. ^ Jump up to: а б с д и ж Лин и Труонг 2019 , стр. 144–150.
  164. ^ «Использование нейролептиков... сопряжено с сопутствующим риском смертности... и их следует избегать, когда это возможно, учитывая повышенный риск серьезной реакции чувствительности». Маккейт и др. 1992 , стр. 673–674. Как указано в McKeith et al. 2017 , с. «Клинический менеджмент», стр. 93–95.
  165. ^ Бут и др. 2013 , с. 746.
  166. ^ Jump up to: а б Гомпертс 2016, Таблица 4-6, с. 457. Архивировано 20 июля 2021 года в Wayback Machine.
  167. ^ Гомпертс 2016 , с. 458.
  168. ^ Бут и др. 2013 , с. 749.
  169. ^ Jump up to: а б с д и Тейлор и др. 2020 , с. «Когнитивные нарушения».
  170. ^ Jump up to: а б с д Уокер и др. 2015 , с. 1691.
  171. ^ Загрузка 2015 , сек. «Когнитивные симптомы».
  172. ^ Бут и др. 2013 , с. 756.
  173. ^ Загрузка 2015 , сек. «Симптомы сна».
  174. ^ Jump up to: а б Туси и Леверенц 2021 , Аннотация.
  175. ^ Уоттс и др. 2022 , с. 207.
  176. ^ Hershey & Coleman-Jackson 2019 , с. 315.
  177. ^ Jump up to: а б Сент-Луис и Боэв, 2017 г. , с. 1731.
  178. ^ Jump up to: а б с Сент-Луис, Boeve & Boeve 2017 , с. 653.
  179. ^ Пальма и Кауфманн, 2018 , стр. 375–377.
  180. ^ Jump up to: а б с Коннорс и др. 2018 , с. «Дискуссия».
  181. ^ Уокер и др. 2015 , стр. 1692–1693.
  182. ^ Пальма и Кауфманн, 2018 , стр. 374–375.
  183. ^ Пальма и Кауфманн 2018 , с. 375.
  184. ^ Jump up to: а б Тахами Монфаред и др. 2019 , с. 297.
  185. ^ Загрузка 2015 , сек. «Двигательные симптомы».
  186. ^ Бентли и др. 2021 г. , с. 4.3, с. 4640.
  187. ^ Jump up to: а б Ванн Джонс и О'Брайен 2014 , с. "Введение".
  188. ^ Jump up to: а б с Мюллер и др. 2017 , с. 393.
  189. ^ Бут и др. 2013 , с. 748.
  190. ^ Ченг 2017 , с. 64.
  191. ^ Jump up to: а б Бут и др. 2013 , с. 745.
  192. ^ «Краткое описание ухода: поведенческие симптомы» (PDF) . Ассоциация деменции с тельцами Леви . 2015. Архивировано из оригинала (PDF) 21 апреля 2018 года . Проверено 20 апреля 2018 г.
  193. ^ Бургхаус и др. 2012 , с. 156.
  194. ^ Бургхаус и др. 2012 , с. 152.
  195. ^ «Краткое описание ухода: лекарства при деменции с тельцами Леви» (PDF) . Ассоциация деменции с тельцами Леви . 2015. Архивировано из оригинала (PDF) 21 апреля 2018 года . Проверено 20 апреля 2018 г.
  196. ^ Бут и др. 2013 , с. 759.
  197. ^ Jump up to: а б с Сент-Луис и Боэв, 2017 г. , с. 1730.
  198. ^ Jump up to: а б Бут и др. 2013 , с. 758.
  199. ^ Jump up to: а б «Уход за LBD на ранней стадии» . Ассоциация деменции с тельцами Леви . Архивировано из оригинала 21 апреля 2018 года . Проверено 20 апреля 2018 г.
  200. ^ Jump up to: а б Мюллер и др. 2017 , с. 390.
  201. ^ Тахами Монфаред и др. 2019 , стр. 298–300.
  202. ^ Мюллер и др. 2017 , стр. 392–393.
  203. ^ Jump up to: а б Мюллер и др. 2017 , с. 391.
  204. ^ Загрузка 2015 , сек. «Постуральная гипотония».
  205. ^ Уокер и др. 2015 , с. 1687.
  206. ^ Цамакис и Мюллер, 2021 , стр. 2–3.
  207. ^ Цамакис и Мюллер 2021 , стр. 1, 4.
  208. ^ Тахами Монфаред и др. 2019 , с. 300
  209. ^ Тахами Монфаред и др. 2019 , с. 299.
  210. ^ Jump up to: а б Мюллер и др. 2017 , стр. 393–394.
  211. ^ Мюллер и др. 2019 , Аннотация.
  212. ^ Бентли и др. 2021 г. , с. 4.2, с. 4640.
  213. ^ Бентли и др. 2021 г. , с. 4.4, с. 4640.
  214. ^ Jump up to: а б Kosaka 2017 , p. v.
  215. ^ Цамакис и Мюллер 2021 , с. 1.
  216. ^ Гомпертс 2016 , с. 440.
  217. ^ Косака 2017 , Асада Т, Глава 2, стр. 11–12.
  218. ^ Хоган и др. 2016 , стр. S83–S95.
  219. ^ Косака 2017 , Асада Т., Глава 2, с. 17.
  220. ^ Jump up to: а б с Чиу и др. 2023 г. , с. «Аннотация» и «Половые различия в клинических и популяционных когортах».
  221. ^ Косака 2017 , Асада Т., Глава 2, с. 16.
  222. ^ Jump up to: а б с Гомпертс 2016 , с. 435.
  223. ^ Косака 2014 , стр. 301–306.
  224. ^ Энгельхардт 2017 , стр. 751–753.
  225. ^ Леви 1912 , стр. 920–933. Цитируется в Goedert, Jakes & Spillantini 2017 , стр. С52.
  226. ^ Энгельхардт и Гомес 2017 , стр. 198–201.
  227. ^ Jump up to: а б Косака 2017 , Косака К, Глава 1, с. 4.
  228. ^ Арнаутоглу, О'Брайен и Андервуд, 2019 , стр. 103–112.
  229. ^ Косака и др. 1976 , стр. 221–233.
  230. ^ Косака 2017 , Маккейт И.Г., Глава 5, с. 60.
  231. ^ Косака 2017 , McKeith IG, Глава 5, стр. 60–61.
  232. ^ Косака 2017 , Маккейт И.Г., Глава 5, с. 63.
  233. ^ Маккейт 2006 , стр. 417–423.
  234. ^ Jump up to: а б Гедерт и др. 2013 , с. 13.
  235. ^ Косака 2017 , McKeith IG, Глава 5, стр. 64–67.
  236. ^ Маккейт и др. 2017 , Аннотация, с. 88.
  237. ^ Jump up to: а б с Галлман 2015 .
  238. ^ Jump up to: а б с Уильямс 2016 .
  239. ^ Jump up to: а б Роббинс 2016 .
  240. ^ Jump up to: а б Сахлас 2003 , стр. 889–892.
  241. ^ Jump up to: а б с «LBDA уточняет отчет о вскрытии комика Робина Уильямса» . Ассоциация деменции с тельцами Леви . 10 ноября 2014 года. Архивировано из оригинала 12 августа 2020 года . Проверено 19 апреля 2018 г.
  242. ^ Маккейт 2015 .
  243. ^ Jump up to: а б с Велаюдхан и др. 2017 , с. 68.
  244. ^ Сидеровф и др. 2018 , стр. 528–529, 533.
  245. ^ Маккейт и др. 2020 , стр. 744, 748.
  246. ^ Ямада и др. 2020 , с. 1.
  247. ^ Jump up to: а б Маккейт и др. 2020 , с. 751.
  248. ^ Цамакис и Мюллер 2021 , с. 3.
  249. ^ Hershey & Coleman-Jackson 2019 , с. 311.
  250. ^ Ямада и др. 2020 , с. 8.
  251. ^ Маккейт и др. 2020 , стр. 747–748.
  252. ^ Армстронг 2021 , разд. «Биопсия кожи».
  253. ^ Jump up to: а б Армстронг 2021 , сек. «Жидкостные биомаркеры».
  254. ^ Blanc & Bousiges 2022 , сек. "Абстрактный".
  255. ^ Сантос и др. 2022 г. , с. "Абстрактный".
  256. ^ Hershey & Coleman-Jackson 2019 , стр. 316–317.

Цитируемые работы

[ редактировать ]

Дальнейшее чтение

[ редактировать ]
[ редактировать ]
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Dementia_with_Lewy_bodies&oldid=1237628180"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 1d58fb0db358abe7c1cd8f8884f40201__1722353700
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/1d/01/1d58fb0db358abe7c1cd8f8884f40201.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Dementia with Lewy bodies - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)