✖


Jump to content

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия

Это хорошая статья. Нажмите здесь для получения дополнительной информации.
Наследственная геморрагическая телеангиэктазия
Характерные телеангиэктазии губ.
Специальность Медицинская генетика , Гастроэнтерология
Симптомы Носовые кровотечения , желудочно-кишечные кровотечения.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия ( HHT ), также известная как болезнь Ослера-Вебера-Рендю и синдром Ослера-Вебера-Рендю , представляет собой редкое аутосомно-доминантное генетическое заболевание , которое приводит к аномальному образованию кровеносных сосудов в коже , слизистых оболочках и часто в таких органах, как как легкие , печень и мозг . [ 1 ] [ 2 ]

Это может привести к носовым кровотечениям , острым и хроническим кровотечениям пищеварительного тракта и различным проблемам, связанным с поражением других органов. Лечение направлено на уменьшение кровотечения из пораженных сосудов, а иногда и на хирургическое вмешательство или другие целевые вмешательства по устранению артериовенозных мальформаций в органах. Хроническое кровотечение часто требует приема препаратов железа , а иногда и переливания крови . ГГТ передается по аутосомно-доминантному типу и встречается у одного из 5000–8000 человек в Северной Америке. [ 1 ] [ 2 ]

Заболевание носит имена сэра Уильяма Ослера , Анри Жюля Луи Мари Рендю и Фредерика Паркса Вебера , которые описали его в конце 19 и начале 20 веков. [ 3 ]

Признаки и симптомы

[ редактировать ]

Телеангиэктазии

[ редактировать ]
Телеангиэктазии языка у человека с наследственной геморрагической телеангиэктазией

Телеангиэктазии (мелкие сосудистые мальформации) могут возникать на коже и слизистых оболочках носа и желудочно-кишечного тракта. Наиболее распространенной проблемой являются носовые кровотечения (носовое кровотечение), которые часто случаются с детства и затрагивают около 90–95% людей с ГГТ. Поражения на коже и во рту реже кровоточат, но могут считаться неприятными с косметической точки зрения; они затрагивают около 80%. [ 1 ] [ 2 ] Поражения кожи обычно возникают на губах , носу и пальцах , а также на коже лица в местах, подверженных воздействию солнечных лучей. Они появляются внезапно, и их количество со временем увеличивается. [ 2 ]

Около 20% страдают симптоматическими поражениями пищеварительного тракта, хотя у более высокого процента наблюдаются поражения, не вызывающие симптомов. Эти поражения могут периодически кровоточить, что редко бывает настолько значительным, чтобы его можно было заметить (в виде кровавой рвоты или черного стула ), но в конечном итоге может привести к истощению запасов железа в организме, что приводит к железодефицитной анемии . [ 1 ] [ 2 ]

Артериовенозная мальформация

[ редактировать ]
Очень большая артериовенозная мальформация в левом полушарии головного мозга (на этом изображении справа).

Артериовенозные мальформации (АВМ, более крупные сосудистые мальформации) встречаются в более крупных органах, преимущественно в легких ( легочные АВМ ) (50%), печени (30–70%) и головном мозге ( церебральные АВМ , 10%), с очень небольшой долей ( <1%) АВМ спинного мозга . [ 1 ] [ 2 ]

Сосудистые мальформации в легких могут вызвать ряд проблем. Легкие обычно «отфильтровывают» бактерии и тромбы из кровотока; АВМ обходят капиллярную сеть легких и позволяют им мигрировать в мозг, где бактерии могут вызвать абсцесс мозга , а тромбы могут привести к инсульту . [ 1 ] ГГТ является наиболее распространенной причиной АВМ легких: из всех людей, у которых обнаружены АВМ легких, 70–80% обусловлены ГГТ. [ 4 ] [ 5 ] Кровотечение из АВМ легких встречается относительно редко, но может вызвать кровохарканье (кашель с кровью) или гемоторакс (кровь, скапливающаяся в грудной полости). [ 1 ] [ 2 ] [ 4 ] Крупные сосудистые мальформации в легких позволяют обедненной кислородом крови из правого желудочка обходить альвеолы , а это означает, что эта кровь не имеет возможности поглощать свежий кислород. Это может привести к одышке . [ 4 ] [ 5 ] Большие АВМ могут привести к платипноэ , затруднению дыхания, которое более выражено в положении сидя, чем в положении лежа; это, вероятно, отражает изменения в кровотоке, связанные с позиционированием. [ 4 ] Очень большие АВМ вызывают выраженную неспособность поглощать кислород, что может проявляться по цианозу (синюшному изменению цвета губ и кожи), стучению ногтей (часто встречается при хронически низком уровне кислорода) и гудению над пораженной частью органа. легкое обнаруживается стетоскопом . [ 4 ] [ 5 ]

Симптомы, вызываемые АВМ в печени, зависят от типа аномального соединения, которое они образуют между кровеносными сосудами. Если связь осуществляется между артериями и венами , большое количество крови минует органы тела, что сердце компенсирует увеличением сердечного выброса . В конечном итоге развивается застойная сердечная недостаточность («сердечная недостаточность с высоким выбросом»), среди других проблем сопровождаются одышкой и отеками ног. [ 1 ] [ 6 ] Если АВМ создает соединение между воротной веной и кровеносными сосудами печени, результатом может стать портальная гипертензия (повышение давления в воротной вене), при которой в пищеводе образуются коллатеральные кровеносные сосуды ( варикозное расширение вен пищевода ), которые могут сильно кровоточить; кроме того, повышенное давление может привести к скоплению жидкости в брюшной полости ( асциту ). Если поток в АВМ направлен в другом направлении, кровь из воротной вены течет непосредственно в вены, а не через печень; это может привести к печеночной энцефалопатии (спутанность сознания из-за продуктов портальных отходов, раздражающих мозг). Редко желчные протоки лишаются крови, что приводит к тяжелому холангиту (воспалению желчных протоков). [ 1 ] [ 6 ] АВМ печени обнаруживаются более чем у 70% людей с ГГТ, но в результате только у 10% возникают проблемы. [ 2 ]

В головном мозге АВМ иногда оказывают давление, приводящее к головным болям . Они также могут увеличить риск судорог , как и любая аномальная ткань головного мозга. Наконец, кровотечение из АВМ может привести к внутримозговому кровоизлиянию (кровотечению в мозг), которое вызывает любые симптомы инсульта, такие как слабость в какой-либо части тела или трудности с речью. Если кровотечение происходит в субарахноидальное пространство ( субарахноидальное кровоизлияние ), обычно возникает сильная внезапная головная боль , снижение уровня сознания и часто слабость в некоторых частях тела. [ 1 ] [ 2 ]

Другие проблемы

[ редактировать ]

Очень небольшая часть (те, у кого есть мутации SMAD4 (MADH4), см. ниже) имеют множественные доброкачественные полипы в толстой кишке , которые могут кровоточить или трансформироваться в колоректальный рак . Столь же небольшая часть страдает легочной гипертензией , состоянием, при котором давление в легочных артериях повышается, оказывая давление на правую часть сердца и вызывая периферические отеки (отек ног), обмороки и приступы боли в груди . Было замечено, что риск тромбоза (особенно венозного тромбоза в форме тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии ) может быть увеличен. Есть подозрение, что у людей с ГГТ может быть легкий иммунодефицит и поэтому они подвергаются несколько повышенному риску инфекций. [ 1 ]

Генетика

[ редактировать ]
Наследственная геморрагическая телеангиэктазия имеет аутосомно-доминантный тип наследования.

HHT — генетическое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. У людей с симптомами HHT, у которых нет родственников с этим заболеванием, может возникнуть новая мутация. [ 7 ] Гомозиготность оказывается фатальной внутриутробно. [ 1 ]

Выделяют пять генетических типов HHT. Из них три были связаны с определенными генами , а два оставшихся в настоящее время связаны только с определенным локусом . Более 80% всех случаев HHT обусловлены мутациями в ENG или ACVRL1 . [ 8 ] Всего известно более 600 различных мутаций. Вероятно, в определенных популяциях будет преобладать тот или иной тип, но данные противоречивы. Мутации MADH4 , которые помимо HHT вызывают полипоз толстой кишки, составляют около 2% мутаций, вызывающих заболевание. Помимо MADH4 , неясно, приводят ли мутации в ENG и ACVRL1 к определенным симптомам. [ 1 ] хотя некоторые сообщения предполагают, что мутации ENG с большей вероятностью вызывают проблемы с легкими, тогда как мутации ACVRL1 могут вызывать больше проблем с печенью. [ 2 ] [ 5 ] легочная гипертензия может представлять собой особую проблему у людей с мутациями ACVRL1 . [ 8 ] Люди с одинаковыми мутациями могут иметь различную природу и тяжесть симптомов, что позволяет предположить, что дополнительные гены или другие факторы риска могут определять скорость развития поражений; они еще не идентифицированы. [ 2 ] [ 8 ]

Имя МОЙ БОГ Ген Локус Описание
HHT1 187300 RU 9 q34.1 ENG кодирует эндоглин, рецептор TGF -β1 ( трансформирующий фактор роста бета 1 ) и TGF-β3 ; генетическая связь была выявлена ​​в 1994 году. [ 9 ] высокая доля мутаций сдвига рамки считывания . Наблюдается [ 1 ] Практически все мутации происходят во внеклеточной части белка (той части, которая находится на поверхности клетки ). [ 8 ]
HHT2 600376 ACVRL1 12 q11-q14 ACVRL1 кодирует Alk-1 ( ACVR1 , активин-рецептор-подобная киназа 1), рецептор TGF-β1; генетическая связь была выявлена ​​в 1996 году. [ 10 ]
HHT3 601101 Неизвестный 5 q31 Функция неизвестна, связь выявлена ​​в 2005 году. [ 11 ]
HHT4 610655 Неизвестный 7 п14 . Функция неизвестна, связь выявлена ​​в 2006 году. [ 12 ]
JPHT 175050 MADH4 18 q21.1 MADH4 кодирует SMAD4, внутриклеточный сигнальный белок для рецепторов суперсемейства TGF. Мутации в этом гене вызывают HHT и ювенильный полипоз. Связь была выявлена ​​в 2004 году. [ 13 ] Мутации преимущественно в экзонах 8–11, часто de novo (вновь приобретенные, а не унаследованные). [ 1 ]

Патофизиология

[ редактировать ]
Схематическое изображение сигнального пути TGF-β. Эндоглин (желтый) необходим для передачи сигналов. Лиганд (синий) связывается с рецепторным комплексом; красный цвет обозначает белок-рецептор типа II, который активирует белок-рецептор типа I (бирюзовый), такой как alk-1, который, в свою очередь, фосфорилирует фактор ядерной транскрипции на основе SMAD (зеленый и фиолетовый).

Считается, что телеангиэктазии и артериовенозные мальформации при ГГТ возникают из-за изменений ангиогенеза , развития кровеносных сосудов из существующих. Развитие нового кровеносного сосуда требует активации и миграции различных типов клеток, главным образом эндотелия , гладких мышц и перицитов . Точный механизм влияния мутаций HHT на этот процесс пока не ясен, и вполне вероятно, что они нарушают баланс между про- и антиангиогенными сигналами в кровеносных сосудах. Стенка телеангиэктазий необычайно рыхлая , что объясняет склонность этих образований к кровотечениям. [ 1 ]

Все известные на данный момент гены связаны с кодом HHT белков сигнального пути TGF-β . Это группа белков, которая участвует в передаче сигналов гормонов суперсемейства трансформирующего фактора роста бета ( классы трансформирующего фактора роста бета , костного морфогенетического белка и факторов дифференцировки роста ), а именно BMP9/GDF2 и BMP10 . Гормоны не проникают в клетку, а связываются с рецепторами на клеточной мембране; затем они активируют другие белки, в конечном итоге влияя на клеточное поведение различными способами, такими как клеточное выживание, пролиферация (увеличение количества) и дифференциация (становление более специализированными). [ 1 ] Для адекватной передачи гормонального сигнала необходима комбинация белков: по два каждого из двух типов серин/треонин-специфического киназного типа мембранных рецепторов и эндоглин. При связывании с гормоном белки рецепторов типа II фосфорилируют (переносят фосфат ) на белки рецепторов типа I (одним из которых является Alk-1), которые, в свою очередь, фосфорилируют комплекс белков SMAD (главным образом SMAD1 , SMAD5 и SMAD8 ). Они связываются с SMAD4 и мигрируют в ядро ​​клетки , где действуют как факторы транскрипции и участвуют в транскрипции определенных генов. Помимо пути SMAD, мембранные рецепторы также действуют на путь MAPK , который оказывает дополнительные воздействия на поведение клеток. [ 2 ] И Alk-1, и эндоглин экспрессируются преимущественно в эндотелии, что, возможно, объясняет, почему мутации в этих белках, вызывающие HHT, приводят преимущественно к проблемам с кровеносными сосудами. [ 2 ] [ 8 ] Мутации ENG и ACVRL1 приводят преимущественно к недостаточному производству родственных белков, а не к неправильному функционированию белков. [ 8 ]

Диагностика

[ редактировать ]

Диагностические тесты могут проводиться по разным причинам. Во-первых, необходимы некоторые тесты, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз. Во-вторых, некоторые из них необходимы для выявления любых потенциальных осложнений. [ 7 ]

Телеангиэктазии

[ редактировать ]
Сосудистое поражение пищеварительного тракта, лечатся аргоноплазменной коагуляцией.

Телеангиэктазии кожи и полости рта визуально идентифицируются при осмотре , а поражения носа можно обнаружить при эндоскопии носоглотки . или при ларингоскопии физикальном Тяжесть носового кровотечения можно объективно оценить количественно с помощью вопросника в виде сетки, в котором регистрируется количество эпизодов носового кровотечения и их продолжительность. [ 2 ]

Телеангиэктазии пищеварительного тракта могут быть выявлены при эзофагогастродуоденоскопии (эндоскопии пищевода, желудка и первого отдела тонкой кишки). Эту процедуру обычно проводят только в том случае, если анемия более выражена, чем ожидалось, учитывая тяжесть носового кровотечения, или если есть признаки сильного кровотечения (рвота с кровью, черный стул). Если количество поражений, обнаруженных при эндоскопии, неожиданно мало, оставшуюся часть тонкой кишки можно обследовать с помощью капсульной эндоскопии , при которой пациент проглатывает устройство в форме капсулы, содержащее миниатюрную камеру, которая передает изображения пищеварительного тракта на портативный цифровой портативный компьютер. рекордер. [ 2 ]

Артериовенозные мальформации

[ редактировать ]

Идентификация АВМ требует детальной медицинской визуализации органов, наиболее часто поражаемых этими поражениями. Не все АВМ вызывают симптомы или подвержены риску возникновения симптомов, и, следовательно, между специалистами существуют определенные различия относительно того, будут ли проводиться такие исследования и каким образом; зачастую решения по этому вопросу принимаются вместе с пациентом. [ 1 ]

АВМ легких можно заподозрить на основании аномального внешнего вида легких на рентгенограмме грудной клетки или гипоксии (низкий уровень кислорода) при пульсоксиметрии или определении газов артериальной крови . Пузырьковая контрастная эхокардиография (пузырьковое эхо) может использоваться в качестве инструмента скрининга для выявления аномальных связей между легочными артериями и венами . Это включает в себя инъекцию физиологического раствора в вену с последующей ультразвуковой визуализацией сердца. Обычно легкие удаляют из кровообращения небольшие пузырьки воздуха, поэтому их можно увидеть только в правом предсердии и правом желудочке . При наличии АВМ пузырьки появляются в левом предсердии и левом желудочке , обычно через 3–10 сердечных циклов после правостороннего; это происходит медленнее, чем при пороках сердца , при которых имеются прямые связи между правой и левой половинами сердца. Большее количество пузырьков с большей вероятностью указывает на наличие АВМ. Пузырьковое эхо не является идеальным инструментом скрининга, поскольку оно может пропустить более мелкие АВМ и не определить местонахождение АВМ. Часто с контрастным усилением компьютерная томография (КТ-ангиография) используется для выявления поражений легких; этот метод имеет чувствительность более 90%. [ 1 ] [ 2 ] В современных компьютерных томографах можно отказаться от введения контрастного вещества. [ 5 ] Эхокардиография также используется при подозрении на легочную гипертензию или сердечную недостаточность с высоким выбросом из-за обширного поражения печени, иногда с последующей катетеризацией сердца для измерения давления внутри различных камер сердца. [ 1 ]

КТ сосудистых мальформаций печени у больного с наследственной геморрагической телеангиэктазией, вызывающей неоднородный характер перфузии.

АВМ печени можно заподозрить на основании отклонений показателей функции печени в крови, развития симптомов сердечной недостаточности или желтухи или других симптомов нарушения функции печени. Наиболее надежным первоначальным скрининговым тестом является допплерография печени; он имеет очень высокую чувствительность для выявления сосудистых поражений печени. При необходимости для дальнейшей характеристики АВМ можно использовать КТ с контрастным усилением. [ 1 ] [ 2 ] [ 6 ] Чрезвычайно часто можно обнаружить случайные узелки при сканировании печени, чаще всего из-за фокальной узловой гиперплазии (ФНГ), поскольку они в сто раз чаще встречаются при ГГТ по сравнению с общей популяцией. FNH считается безвредным. Обычно опухолевые маркеры для дифференциации ФНГ и злокачественных опухолей печени используются и дополнительные методы визуализации. Биопсия печени не рекомендуется людям с ГГТ, поскольку риск кровотечения из АВМ печени может быть значительным. [ 6 ] [ 7 ] Сканирование печени может быть полезно, если у кого-то подозревается ГГТ, но он не соответствует критериям (см. ниже), если не могут быть продемонстрированы поражения печени. [ 7 ]

АВМ головного мозга могут быть обнаружены при компьютерной томографической ангиографии (КТА или КТ-ангио) или магнитно-резонансной ангиографии (МРА); КТА лучше показывает сами сосуды, а МРА дает более подробную информацию о взаимосвязи между АВМ и окружающей тканью головного мозга. [ 14 ] В целом рекомендуется МРТ. [ 2 ] [ 7 ] Могут встречаться различные типы сосудистых мальформаций: АВМ, микро-АВМ, телеангиэктазии и артериовенозные фистулы . [ 7 ] Если планируется хирургическое вмешательство, эмболизация или другое лечение (см. ниже), может потребоваться церебральная ангиография для получения достаточной детализации сосудов. Эта процедура несет в себе небольшой риск инсульта (0,5%) и поэтому ограничивается конкретными обстоятельствами. [ 7 ] [ 14 ] Недавние профессиональные рекомендации рекомендуют, чтобы все дети с подозрением или определенным диагнозом ГГТ проходили МРТ головного мозга в раннем возрасте для выявления АВМ, которые могут вызвать серьезные осложнения. [ 7 ] Другие предполагают, что скрининг церебральных АВМ, вероятно, не нужен у тех, кто не испытывает каких-либо неврологических симптомов, поскольку большинство поражений, обнаруженных при скрининговом сканировании, не требуют лечения, что создает нежелательные загадки. [ 1 ]

Генетическое тестирование

[ редактировать ]

Доступны генетические тесты на мутации ENG , ACVRL1 и MADH4 . Тестирование не всегда необходимо для постановки диагноза, поскольку симптомов достаточно, чтобы отличить заболевание от других диагнозов. Есть ситуации, в которых тестирование может быть особенно полезным. Во-первых, дети и молодые люди, один из родителей которых имеет выраженную ГГТ, могут иметь ограниченные симптомы, но при этом подвергаться риску некоторых из упомянутых выше осложнений; если мутация известна у больного родителя, отсутствие этой мутации у ребенка предотвратит необходимость проведения скрининговых тестов. Кроме того, генетическое тестирование может подтвердить диагноз у людей с ограниченными симптомами, которых в противном случае назвали бы «возможным HHT» (см. ниже). [ 7 ]

Генетическая диагностика при HHT затруднена, поскольку мутации возникают во многих различных местах связанных генов, при этом отдельные мутации не встречаются очень часто (в отличие, например, от мутации ΔF508 при муковисцидозе ). анализ последовательности Таким образом, наиболее полезным подходом является задействованных генов (чувствительность 75%), за которым следует дополнительное тестирование для выявления крупных делеций и дупликаций (дополнительные 10%). Не все мутации в этих генах связаны с болезнями. [ 7 ]

Мутации в гене MADH4 обычно связаны с ювенильным полипозом, и обнаружение такой мутации указывает на необходимость обследования пациента и его родственников на наличие полипов и опухолей толстого кишечника. [ 7 ]

Критерии

[ редактировать ]

Диагноз может быть поставлен в зависимости от наличия четырех критериев, известных как « критерии Кюрасао ». [ 15 ] Если встречаются три или четыре, у пациента «определенный HHT», а два - «возможный HHT»:

  1. Спонтанное рецидивирующее носовое кровотечение
  2. Множественные телеангиэктазии в типичных местах (см. выше)
  3. Доказанная висцеральная АВМ (легкие, печень, головной мозг, позвоночник)
  4. Член семьи первой степени родства с HHT

Несмотря на обозначение «возможно», человек с висцеральной АВМ и семейным анамнезом, но без носовых кровотечений или телеангиэктазий, по-прежнему с высокой вероятностью будет иметь ГГТ, поскольку эти АВМ очень редки среди населения в целом. В то же время этого нельзя сказать о носовых кровотечениях и редких телеангиэктазиях, которые возникают у людей без ГГТ, при отсутствии АВМ. Диагностический статус человека может измениться в течение жизни, поскольку у маленьких детей могут еще не проявляться все симптомы; в 16 лет тринадцать процентов все еще остаются неопределенными, а в 60 лет подавляющее большинство (99%) имеют определенную диагностическую классификацию. Поэтому детей пациентов с установленной ГГТ можно отнести к «возможным ГГТ», поскольку у 50% из них в течение жизни может оказаться ГГТ. [ 1 ]

Уход

[ редактировать ]

Лечение ГГТ является симптоматическим (оно касается симптомов, а не самого заболевания), поскольку не существует терапии, которая напрямую останавливала бы развитие телеангиэктазий и АВМ. Кроме того, некоторые методы лечения применяются для предотвращения развития распространенных осложнений. [ 7 ] Хронические носовые кровотечения и кровотечения из пищеварительного тракта могут привести к анемии; если само кровотечение не удается полностью остановить, анемия требует лечения препаратами железа . Тем, кто не переносит таблетки или растворы железа, может потребоваться внутривенное введение железа и переливание крови , если анемия вызывает серьезные симптомы, требующие быстрого улучшения показателей крови. [ 2 ] [ 7 ]

Большинство методов лечения, используемых при ГГТ, были описаны у взрослых, а опыт лечения детей более ограничен. [ 7 ] женщины с ГГТ Беременные подвергаются повышенному риску осложнений и находятся под тщательным наблюдением, хотя абсолютный риск все еще низок (1%). [ 1 ]

Носовые кровотечения

[ редактировать ]

Острое носовое кровотечение можно остановить с помощью различных мер, таких как тампонирование носовой полости впитывающими тампонами или гелями. Удаление тампонов после кровотечения может привести к повторному открытию хрупких сосудов, поэтому рекомендуется использовать лубрикантную или атравматичную тампону. [ 7 ] Некоторые пациенты могут захотеть научиться собирать вещи самостоятельно, чтобы справиться с носовым кровотечением, не прибегая к медицинской помощи. [ 16 ]

Частые носовые кровотечения можно частично предотвратить, поддерживая ноздри влажными и применяя физиологический раствор , эстрогенсодержащие кремы или транексамовую кислоту ; они имеют мало побочных эффектов и могут принести небольшую пользу. [ 7 ] Для предотвращения повторного кровотечения, если простые меры оказались безуспешными, использовался ряд дополнительных методов. Медицинская терапия включает пероральный прием транексамовой кислоты и эстрогена; Доказательства этого относительно ограничены, а эстроген плохо переносится мужчинами и , возможно, несет в себе риск развития рака и сердечных заболеваний у женщин после менопаузы. [ 2 ] [ 7 ] Коагуляция и прижигание носа могут уменьшить кровотечение из телеангиэктазий и рекомендуются перед рассмотрением вопроса об операции. Однако настоятельно рекомендуется использовать наименьшее количество тепла и времени, чтобы предотвратить перфорацию перегородки и чрезмерную травму слизистой оболочки носа, которая уже подвержена кровотечению. [ нужна ссылка ] Склеротерапия — еще один вариант остановки кровотечения. Этот процесс включает введение небольшого количества аэрированного раздражителя (моющего средства, такого как тетрадецилсульфат натрия) непосредственно в телеангиэктазии. Моющее средство вызывает разрушение и затвердевание сосуда, в результате чего остается рубцовая ткань. Это та же процедура, которая используется для лечения варикозного расширения вен и подобных заболеваний. [ нужна ссылка ]

можно Эмболизировать сосудистые поражения с помощью интервенционной радиологии ; для этого необходимо провести катетер через крупную артерию и определить местонахождение верхнечелюстной артерии под рентгеновским контролем с последующей инъекцией в сосуд частиц, закупоривающих кровеносные сосуды. Эффект от процедуры, как правило, кратковременный. [ 7 ] и это может быть наиболее целесообразно при эпизодах сильного кровотечения. [ 16 ]

Чтобы более эффективно свести к минимуму рецидивы и тяжесть носового кровотечения, в сочетании с методами лечения, перечисленными выше, можно использовать другие варианты. Внутривенно вводимые анти-VEGF вещества, такие как бевацизумаб (торговая марка Авастин), пазопинаб и талидомид или его производные, препятствуют образованию новых кровеносных сосудов, которые являются слабыми и, следовательно, склонными к кровотечениям. Учитывая прошлый опыт назначения талидомида беременным женщинам для облегчения симптомов тошноты и последовавших за этим ужасных врожденных дефектов, талидомид является крайней мерой. Кроме того, талидомид может вызвать нейропатию. Хотя это можно смягчить, изменяя дозировки и назначая его производные, такие как ленолидомид и помалидомид, многие врачи предпочитают альтернативные ингибиторы VEGF. Было показано, что бевацизумаб значительно снижает тяжесть носового кровотечения без побочных эффектов. [ нужна ссылка ]

Если другие вмешательства оказались безуспешными, сообщалось, что несколько операций принесли пользу. Одним из них является перегородочная дермопластика или процедура Сондерса. [ 17 ] при котором в ноздри пересаживают кожу, а второй — процедура Юнга, [ 18 ] при котором ноздри полностью закрыты. [ 7 ] [ 16 ]

Кожа и пищеварительный тракт

[ редактировать ]

Поражения кожи, вызванные HHT, могут обезображивать кожу и реагировать на лечение длинноимпульсным лазером Nd:YAG . [ 2 ] Поражения кожи на кончиках пальцев иногда могут кровоточить и вызывать боль. пересадка кожи . Для лечения этой проблемы иногда требуется [ 2 ]

Что касается поражений пищеварительного тракта, легкие кровотечения и легкую возникающую в результате анемию лечат добавками железа, без специального лечения. Имеются ограниченные данные о гормональной терапии и применении транексамовой кислоты для уменьшения кровотечений и анемии. Тяжелая анемия или эпизоды сильного кровотечения лечатся с помощью эндоскопической аргоноплазменной коагуляции (АПК) или лазерной обработки любых выявленных поражений; это может снизить потребность в поддерживающем лечении. Ожидаемые преимущества не таковы, чтобы пропагандировать повторные попытки лечения поражений. [ 7 ] альтернативные причины (например, язвенную болезнь ). Внезапное, очень сильное кровотечение встречается редко — в случае его возникновения необходимо рассмотреть [ 7 ] — но в таких случаях можно использовать эмболизацию. [ 1 ]

АВМ легких

[ редактировать ]

После выявления поражений легких обычно лечат для предотвращения эпизодов кровотечения и, что более важно, эмболии головного мозга. Это особенно делается при поражениях с питающим кровеносным сосудом диаметром 3 мм или более, поскольку они с наибольшей вероятностью могут вызвать долгосрочные осложнения, если их не лечить. Наиболее эффективной современной терапией является эмболизация съемными металлическими спиралями или пробками. [ 19 ] Процедура включает пункцию крупной вены (обычно под общим наркозом ) с последующим продвижением катетера через правый желудочек в легочную артерию , после чего рентгеноконтрастное вещество вводится для визуализации АВМ ( ангиография легких ). После выявления поражения накладывают спирали, которые препятствуют кровотоку и позволяют поражению регрессировать. В опытных руках процедура, как правило, очень эффективна и имеет ограниченное количество побочных эффектов, но поражения могут рецидивировать, и могут потребоваться дальнейшие попытки. Сканирование СТА повторяется для отслеживания рецидивов. [ 2 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 7 ] В настоящее время от хирургического иссечения практически отказались из-за успеха эмболотерапии. [ 5 ] [ 7 ]

Лица с определенными легочными АВМ или аномальной контрастной эхокардиограммой без четко видимых поражений считаются подверженными риску эмболии головного мозга. Поэтому им рекомендуется избегать подводного плавания , во время которого в кровотоке могут образовываться небольшие пузырьки воздуха, которые могут мигрировать в мозг и вызвать инсульт. Аналогичным образом, антимикробную профилактику рекомендуется проводить во время процедур, при которых бактерии могут попасть в кровоток, например, при стоматологической работе , а также избегать образования пузырьков воздуха во время внутривенной терапии . [ 2 ] [ 5 ] [ 7 ]

АВМ печени

[ редактировать ]

Учитывая, что АВМ печени обычно вызывают сердечную недостаточность с высоким выбросом, упор делается на ее лечение диуретиками для уменьшения объема циркулирующей крови, ограничением потребления соли и жидкости, а также антиаритмическими средствами в случае нерегулярного сердечного ритма . Этого может быть достаточно для лечения симптомов отека и одышки. Если такое лечение неэффективно или приводит к побочным эффектам или осложнениям, единственным оставшимся вариантом является трансплантация печени . Это предназначено для людей с тяжелыми симптомами, поскольку смертность при этом составляет около 10%, но в случае успеха приводит к хорошим результатам. [ 6 ] [ 7 ] Точный момент, когда будет предложена трансплантация печени, еще полностью не установлен. [ 6 ] Была предпринята попытка эмболизационного лечения, но оно приводит к тяжелым осложнениям у части пациентов и не рекомендуется. [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]

Другие осложнения, связанные с печенью (портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода, асцит, печеночная энцефалопатия) лечатся теми же методами, что и при циррозе печени , хотя использование трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования не рекомендуется из-за отсутствия документально подтвержденной пользы. [ 6 ]

Мозговые АВМ

[ редактировать ]

Решение о лечении артериовенозных мальформаций головного мозга зависит от симптомов, которые они вызывают (таких как судороги или головные боли). Риск кровотечения прогнозируется на основании предыдущих эпизодов кровотечения, а также того, является ли на КТА или МРА -сканировании АВМ глубоко расположенной или имеющей глубокий венозный дренаж. Размер АВМ и наличие аневризм , по-видимому, не имеют большого значения. [ 14 ] При ГГТ некоторые поражения (артериовенозные фистулы с высоким потоком) имеют тенденцию вызывать больше проблем, и лечение оправдано. Другие АВМ могут со временем регрессировать без вмешательства. [ 7 ] Доступны различные методы в зависимости от расположения АВМ и ее размера: хирургическое вмешательство, лучевое лечение и эмболизация. Иногда для одного и того же поражения используются несколько методов. [ 2 ] [ 14 ]

Хирургическое вмешательство (путем краниотомии , открытой операции на головном мозге) может быть предложено в зависимости от риска лечения, определенного по шкале Спецлера-Мартина (степень IV); этот показатель выше при более крупных поражениях, которые расположены близко к важным структурам головного мозга и имеют глубокий венозный дренаж. Поражения высокой степени (IV и V) имеют неприемлемо высокий риск, и в таких случаях хирургическое вмешательство обычно не предлагается. Радиохирургия (с использованием таргетной лучевой терапии , например, с помощью гамма-ножа ) может использоваться, если поражение небольшое, но близко к жизненно важным структурам. Наконец, эмболизацию можно использовать при небольших поражениях, имеющих только один питающий сосуд. [ 14 ]

Экспериментальные методы лечения

[ редактировать ]

Несколько препаратов против ангиогенеза , одобренных для лечения других заболеваний, например рака, были исследованы в небольших клинических исследованиях. [ 20 ] против VEGF антитело бевацизумаб использовалось не по назначению Например, в нескольких исследованиях . В крупном клиническом исследовании инфузия бевацизумаба была связана со снижением сердечного выброса, а также продолжительностью и количеством эпизодов носового кровотечения у пациентов, получавших лечение ГГТ. [ 21 ] талидомид , еще один препарат, препятствующий ангиогенезу , оказывает благоприятное воздействие на пациентов с ГГТ. Сообщалось также, что [ 22 ] Было обнаружено, что лечение талидомидом индуцирует созревание сосудов в экспериментальной мышиной модели HHT и снижает тяжесть и частоту носовых кровотечений у большинства небольшой группы пациентов с HHT. Уровни гемоглобина в крови этих пролеченных пациентов повысились в результате уменьшения кровоизлияний и улучшения стабилизации кровеносных сосудов. [ 23 ]

Эпидемиология

[ редактировать ]
Нидерландские Антильские острова , где HHT встречается чаще, чем где-либо в мире, расположены у побережья Венесуэлы.

Популяционные исследования во многих регионах мира показали, что ГГТ встречается примерно с одинаковой частотой почти во всех популяциях: где-то около 1 на 5000. В некоторых регионах это встречается гораздо чаще; например, во французском регионе Верхняя Юра этот показатель составляет 1:2351 – в два раза чаще, чем в других популяциях. Это было объяснено эффектом основателя , при котором популяция, происходящая от небольшого числа предков, имеет высокий уровень определенного генетического признака, потому что один из этих предков обладал этим признаком. [ 8 ] В Верхней Юре это оказалось результатом конкретной мутации ACVRL1 (названной c.1112dupG или c.1112_1113insG). [ 2 ] Самый высокий показатель HHT составляет 1:1331, зарегистрированный на Бонайре и Кюрасао , двух островах в Карибском море, принадлежащих Нидерландским Антильским островам . [ 8 ]

Большинство людей с HHT имеют нормальную продолжительность жизни. [ 1 ] Поражения кожи и носовые кровотечения, как правило, развиваются в детстве. АВМ, вероятно, присутствуют с рождения, но не обязательно вызывают какие-либо симптомы. Частые носовые кровотечения являются наиболее распространенным симптомом и могут существенно повлиять на качество жизни . [ 7 ]

История

[ редактировать ]

Несколько английских врачей XIX века, начиная с Генри Гавена Саттона (1836–1891). [ 24 ] а затем Бенджамин Гай Бабингтон (1794–1866). [ 25 ] и Джон Уикхэм Легг (1843–1921), [ 26 ] описали наиболее распространенные особенности ГГТ, в частности рецидивирующие носовые кровотечения и наследственную природу заболевания. Французский врач Анри Жюль Луи Мари Рендю (1844–1902) наблюдал поражения кожи и слизистых оболочек и отличал это состояние от гемофилии . [ 27 ] родившийся в Канаде Сэр Уильям Ослер (1849–1919), , работавший тогда в больнице Джона Хопкинса , а затем в Оксфордском университете , внес дальнейший вклад, опубликовав в 1901 году отчет, в котором описал характерные поражения пищеварительного тракта . [ 28 ] Английский врач Фредерик Паркс Вебер (1863–1962) далее сообщил об этом состоянии в 1907 году, приведя серию случаев. [ 29 ] Термин «наследственная геморрагическая телеангиэктазия» впервые был использован американским врачом Фредериком М. Хейнсом (1883–1946) в статье 1909 года об этом заболевании. [ 3 ] [ 30 ]

Диагноз ГГТ оставался клиническим до тех пор, пока генетические дефекты, вызывающие ГГТ, не были выявлены исследовательской группой в Медицинском центре Университета Дьюка в 1994 и 1996 годах соответственно. [ 9 ] [ 10 ] В 2000 году международный научно-консультативный комитет curHHT, ранее называвшийся HHT Foundation International, опубликовал ныне широко используемые критерии Кюрасао. [ 7 ] [ 15 ] В 2006 году группа международных экспертов встретилась в Канаде и сформулировала научно обоснованное руководство , спонсируемое curHHT. [ 7 ] Это руководство было обновлено в 2020 году, и его можно найти здесь .

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р с т в v В х и С Говани Ф.С., Шовлин К.Л. (июль 2009 г.). «Наследственная геморрагическая телеангиэктазия: клинический и научный обзор» . Европейский журнал генетики человека . 17 (7): 860–71. дои : 10.1038/ejhg.2009.35 . ПМЦ   2986493 . ПМИД   19337313 .
  2. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р с т в v В х и С Дюпюи-Жирод С., Байи С., Плашу Х. (март 2010 г.). «Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (HHT): от молекулярной биологии к уходу за пациентами» . Дж. Тромб. Гемост . 8 (7): 1447–56. дои : 10.1111/j.1538-7836.2010.03860.x . ПМИД   20345718 . S2CID   22470402 .
  3. ^ Jump up to: а б Фучизаки У, Миямори Х, Китагава С, Канеко С, Кобаяши К (ноябрь 2003 г.). «Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рендю – Ослера – Вебера)». Ланцет . 362 (9394): 1490–4. дои : 10.1016/S0140-6736(03)14696-X . ПМИД   14602446 . S2CID   5304256 .
  4. ^ Jump up to: а б с д и ж Госсэйдж-младший, Кандж Дж. (август 1998 г.). «Легочные артериовенозные мальформации. Современный обзор» . Являюсь. Дж. Респир. Крит. Уход Мед . 158 (2): 643–61. дои : 10.1164/ajrccm.158.2.9711041 . ПМИД   9700146 . Архивировано из оригинала 19 августа 2010 г. Проверено 24 июля 2010 г.
  5. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я Фонэн М.Э., Грантон Дж.Т., Янг Л.Х. (май 2009 г.). «Легочно-сосудистые осложнения наследственной геморрагической телеангиэктазии» . Евро. Дыхание. Дж . 33 (5): 1186–94. дои : 10.1183/09031936.00061308 . ПМИД   19407052 .
  6. ^ Jump up to: а б с д и ж г час Бускарини Э., Плаучу Х., Гарсиа Цао Дж. и др. (ноябрь 2006 г.). «Вовлечение печени при наследственной геморрагической телеангиэктазии: консенсусные рекомендации» . Печень Межд . 26 (9): 1040–6. дои : 10.1111/j.1478-3231.2006.01340.x . ПМИД   17032403 .
  7. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р с т в v В х и С аа аб и объявление Фонэн М.Э., Палда В.А., Гарсия-Цао Г. и др. (2011). «Международные рекомендации по диагностике и лечению наследственной геморрагической телеангиэктазии». Журнал медицинской генетики . 48 (2): 73–87. дои : 10.1136/jmg.2009.069013 . ПМИД   19553198 . S2CID   18957466 .
  8. ^ Jump up to: а б с д и ж г час Абдалла С.А., Летарт М. (февраль 2006 г.). «Наследственная геморрагическая телеангиэктазия: современные взгляды на генетику и механизмы заболевания» . Журнал медицинской генетики . 43 (2): 97–110. дои : 10.1136/jmg.2005.030833 . ПМК   2603035 . ПМИД   15879500 .
  9. ^ Jump up to: а б Макаллистер К.А., Грогг К.М., Джонсон Д.В. и др. (декабрь 1994 г.). «Эндоглин, TGF-бета-связывающий белок эндотелиальных клеток, является геном наследственной геморрагической телеангиэктазии 1 типа» . Нат. Жене . 8 (4): 345–51. дои : 10.1038/ng1294-345 . hdl : 1765/57953 . ПМИД   7894484 . S2CID   21623340 .
  10. ^ Jump up to: а б Джонсон Д.В., Берг Дж.Н., Болдуин М.А. и др. (июнь 1996 г.). «Мутации в гене киназы 1, подобной рецептору активина, при наследственной геморрагической телеангиэктазии 2 типа». Нат. Жене . 13 (2): 189–95. дои : 10.1038/ng0696-189 . ПМИД   8640225 . S2CID   21379604 .
  11. ^ Коул С.Г., Бегби М.Э., Уоллес Г.М., Шовлин К.Л. (2005). «Новый локус наследственной геморрагической телеангиэктазии (HHT3) картируется на хромосоме 5» . Журнал медицинской генетики . 42 (7): 577–82. дои : 10.1136/jmg.2004.028712 . ПМК   1736109 . ПМИД   15994879 .
  12. ^ Байрак-Тойдемир П., Макдональд Дж., Акарсу Н. и др. (2006). «Четвертый локус наследственной геморрагической телеангиэктазии соответствует хромосоме 7». Американский журнал медицинской генетики . 140 (20): 2155–62. дои : 10.1002/ajmg.a.31450 . ПМИД   16969873 . S2CID   7393654 .
  13. ^ Галлионе С.Дж., Репетто Г.М., Легиус Э. и др. (март 2004 г.). «Комбинированный синдром ювенильного полипоза и наследственной геморрагической телеангиэктазии, связанный с мутациями MADH4 (SMAD4)». Ланцет . 363 (9412): 852–9. дои : 10.1016/S0140-6736(04)15732-2 . ПМИД   15031030 . S2CID   29539536 .
  14. ^ Jump up to: а б с д и Фридлендер Р.М. (июнь 2007 г.). «Клиническая практика. Артериовенозные мальформации головного мозга». Н. англ. Дж. Мед . 356 (26): 2704–12. дои : 10.1056/NEJMcp067192 . ПМИД   17596605 .
  15. ^ Jump up to: а б Шовлин К.Л., Гутмахер А.Е., Бускарини Э. и др. (март 2000 г.). «Диагностические критерии наследственной геморрагической телеангиэктазии (синдром Рендю – Ослера – Вебера)». Американский журнал медицинской генетики . 91 (1): 66–7. doi : 10.1002/(SICI)1096-8628(20000306)91:1<66::AID-AJMG12>3.0.CO;2-P . ПМИД   10751092 .
  16. ^ Jump up to: а б с Гейстхофф У.В., Фиорелла М.Л., Фиорелла Р. (2006). «Лечение рецидивирующего носового кровотечения при HHT». Курс. Фарм. Дес . 12 (10): 1237–42. дои : 10.2174/138161206776361255 . ПМИД   16611115 .
  17. ^ Сондерс WH (1963). «Септальная дермопластика: новая оперативная процедура для остановки носовых кровотечений у пациентов с наследственной геморрагической телеангиэктазией». Дж. Ларингол. Отол . 77 (1): 69–76. дои : 10.1017/S0022215100060382 . ПМИД   13986828 . S2CID   41411171 .
  18. ^ Янг А. (май 1967 г.). «Закрытие ноздрей при атрофическом рините». Дж. Ларингол. Отол . 81 (5): 515–24. дои : 10.1017/S0022215100067426 . ПМИД   6024992 . S2CID   45818218 .
  19. ^ Кусумано, Лукас Р.; Даквилер, Гэри Р.; Робертс, Дастин Г.; Маквильямс, Джастин П. (30 августа 2019 г.). «Лечение рецидивирующих легочных артериовенозных мальформаций: сравнение техники проксимальной и дистальной эмболизации». Сердечно-сосудистая и интервенционная радиология . 43 (1): 29–36. дои : 10.1007/s00270-019-02328-0 . ПМИД   31471718 . S2CID   201675132 .
  20. ^ Шовлин С.Л. (2010). «Наследственная геморрагическая телеангиэктазия: патофизиология, диагностика и лечение» (PDF) . Кровавый преподобный . 24 (6): 203–19. дои : 10.1016/j.blre.2010.07.001 . hdl : 10044/1/22167 . ПМИД   20870325 .
  21. ^ Дюпюи-Жирод С., Жинон И. Саурен Ж.К., Марион Д., Гийо Е., Декулье Е., Ру А., Каретт М.Ф., Жильбер-Дюсардье Б., Атрон П.Ю., Лакомб П., Лорсери Б., Ривьер С., Корр Р., Жиро С., Байи. С., Пейнто Г., Тернан Д., Валетт П.Дж., Плашу Х., Фор Ф. (2012). «Бевацизумаб у пациентов с наследственными геморрагическими телеангиэктазиями, тяжелыми пороками развития сосудов печени и высоким сердечным выбросом». ДЖАМА . 307 (9): 948–55. дои : 10.1001/jama.2012.250 . ПМИД   22396517 .
  22. ^ Франчини М., Фраттини Ф., Крестани С., Бонфанти С. (2012). «Новые методы лечения носового кровотечения при наследственной геморрагической телеангиэктазии: систематический обзор клинического опыта применения талидомида». J Тромб Тромболизис . 36 (3): 355–7. дои : 10.1007/s11239-012-0840-5 . ПМИД   23143669 . S2CID   33837604 .
  23. ^ Лебрен Ф., Срун С., Раймонд К., Мартин С., ван ден Бринк С., Фрейтас С., Бреант С., Мативе Т., Ларриве Б., Томас Дж.Л., Артур Х.М., Вестерманн С.Дж., Диш Ф., Магер Дж.Дж., Снейдер Р.Дж., Эйхман А., Маммери CL (2010). «Талидомид стимулирует созревание сосудов и уменьшает носовое кровотечение у людей с наследственной геморрагической телеангиэктазией». НатМед . 16 (4): 420–8. дои : 10.1038/нм.2131 . ПМИД   20364125 . S2CID   10649281 .
  24. ^ Саттон Х.Г. (1864 г.). «Носовое кровотечение как признак нарушения питания и дегенерации сосудистой системы». Мед. Зеркало : 769–81.
  25. ^ Бабингтон Б.Г. (1865). «Наследственное носовое кровотечение» . Ланцет . 2 (2195): 362–363. дои : 10.1016/S0140-6736(02)55197-7 .
  26. ^ Легг В. (1876 г.). «Случай гемофилии, осложненной множественными невусами». Ланцет . 2 (2781): 856–7. дои : 10.1016/S0140-6736(02)49594-3 .
  27. ^ Рендеринг HJ (1896). «Повторяющееся носовое кровотечение у субъекта с небольшими ангиомами кожи и слизистых оболочек». Газ. Прыгать. : 1322–3.
  28. ^ Ослер В. (1901). «О семейной форме рецидивирующего носового кровотечения, связанного с множественными телеангиэктазиями кожи и слизистых оболочек». Бык. Хосп Джонса Хопкинса . 12 : 333–7.
  29. ^ Вебер Ф.П. (1907). «Множественные наследственные ангиомы развития (телеангиэктазии) кожи и слизистых оболочек, связанные с повторяющимися кровоизлияниями» . Ланцет . 2 (4377): 160–162. дои : 10.1016/S0140-6736(00)32590-9 .
  30. ^ Ханес Ф.М. (1909). «Множественные наследственные телеангиэктазии, вызывающие кровотечение (наследственная геморрагическая телеангиэктазия)». Бык. Хосп Джонса Хопкинса . 20 : 63–73.

Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Hereditary_hemorrhagic_telangiectasia&oldid=1238481235"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 3642fedbf49f87e380a07d5d8b628380__1722730080
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/36/80/3642fedbf49f87e380a07d5d8b628380.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Hereditary hemorrhagic telangiectasia - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)