Внутрипеченочный холестаз беременных
| Внутрипеченочный холестаз беременных | |
|---|---|
 | |
| Микрофотография с большим увеличением, показывающая холестаз печени. | |
| Специальность | Акушерство  |
Внутрипеченочный холестаз беременных ( ВХБ ), также известный как акушерский холестаз , холестаз беременных , желтуха беременных и почесуха беременных . [ 1 ] Это заболевание, при котором холестаз возникает во время беременности . [ 2 ] Обычно оно проявляется зудом и может привести к осложнениям как для матери, так и для плода. [ 2 ]
Зуд является распространенным симптомом беременности, от которого страдают около 23% женщин. [ 3 ] В большинстве случаев зуд — это незначительное раздражение, вызванное изменениями кожи, особенно на животе. Однако бывают случаи, когда зуд может быть симптомом ДЦП. Хотя зуд обычно наблюдается на ладонях рук и подошвах ног, он может возникать на любом участке тела.
Начало чаще всего приходится на третий триместр , но может начаться и раньше. [ 4 ]
Признаки и симптомы
[ редактировать ]У большинства женщин с этим заболеванием в третьем триместре (хотя оно может проявиться уже через семь недель) появляется зуд без сыпи . Обычно зуд локализуется на ладонях рук и подошвах ног, но может локализоваться на любом участке тела.
Отличительными признаками ДЦП являются следующие симптомы: [ 5 ]
Наиболее распространенные:
- Зуд, в частности, но не ограничиваясь этим, на ладонях рук и подошвах ног без сыпи.
- Зуд, который более заметен вечером.
- Более темная моча
Менее распространены:
- Легкие табуреты
- Увеличение времени свертывания крови (из-за возможного дефицита витамина К )
- Усталость
- Повышенная тошнота
- Снижение аппетита
- Желтуха (менее 10% женщин)
- Боль в правом верхнем квадранте
Не у всех больных ДЦП наблюдаются все вышеперечисленные симптомы.
Механизм
[ редактировать ]Причины внутрипеченочного холестаза беременных до сих пор полностью не изучены, но считается, что они вызваны сочетанием генетики, [ 6 ] [ 7 ] гормоны и окружающая среда. [ 8 ] гормоны , экологические и генетические факторы . Считается, что этому заболеванию способствуют [ 9 ]
- ДЦП обычно возникает в третьем триместре , когда уровень гормонов достигает максимума.
- Беременность близнецами и тройняшками , которые связаны с более высоким уровнем гормонов, демонстрируют более высокую частоту развития ДЦП. [ 10 ]
- ВЦБ быстро проходит после родов, когда прекращается выработка плацентарных гормонов .
- с высокими дозами эстрогена Старые оральные контрацептивы могут вызывать признаки ВЧД.
Эстрогены
[ редактировать ]эстрогены и особенно глюкурониды В исследованиях на животных было показано, что желчных кислот , такие как эстрадиол-17β-D-глюкуронид, вызывают холестаз за счет снижения поглощения гепатоцитами . [ 11 ]
Прогестерон
[ редактировать ]Показано, что лечение прогестероном в третьем триместре беременности связано с развитием ВЧД и уровнем метаболитов прогестерона, особенно сульфатированного прогестерона, [ 12 ] выше у пациентов с ДЦП, чем у здоровых женщин, что позволяет предположить, что прогестерон может играть более важную роль, чем эстроген, при ДЦП. [ 13 ]
Генетические факторы
[ редактировать ]Кластеризация случаев ДЦП в семьях, географическая изменчивость показателей ДЦП и рецидив ДЦП в 45–70% последующих беременностей — все это позволяет предположить наличие генетического компонента заболевания. [ 9 ] генетические мутации гепатоцеллюлярного транспортного белка ABCB4 (MDR3) , который контролирует секрецию фосфатидилхолина в желчь. В случаях ДЦП были обнаружены [ 14 ]
Генетические мутации, влияющие на молекулы транспорта солей желчных кислот в печени, также были обнаружены у пациентов с прогрессирующим семейным внутрипеченочным холестазом . Установлено, что матери пациентов с этим заболеванием имеют более высокую заболеваемость ДЦП, что позволяет предположить, что гетерозиготные носители этих мутаций также предрасположены к ДЦП. [ 9 ]
Было показано, что в дополнение к генетическим изменениям молекул, транспортирующих соли желчных кислот, высокие уровни глюкуронидов эстрогена ингибируют насос экспорта желчных солей (BSEP) ABCB11 . [ 15 ] и высокие уровни прогестерона для ингибирования переносчика фосфолипидов ABCB4 (MDR3). [ 16 ]
Следовательно, как генетические мутации белков гепатоцитов, участвующих в секреции желчи, так и ингибирование этих белков высокими уровнями метаболитов гормонов во время беременности могут играть роль в патогенезе ВЦБ. [ 8 ]
Факторы окружающей среды
[ редактировать ]Ряд особенностей ДЦП позволяет предположить, что факторы окружающей среды также играют роль в заболевании:
- Сообщалось, что заболеваемость ДЦП зимой выше, чем летом. [ 17 ]
- Заболеваемость ДЦП в Чили снизилась с 14% беременностей до 1975 года до 4% в 2016 году. [ 18 ]
- ДЦП рецидивирует в 60–90% последующих беременностей.
- Низкие уровни селена в сыворотке связаны с ВЧД, [ 19 ] хотя роль селена в секреции желчи неизвестна.
Диагностика
[ редактировать ]ДЦП диагностируется с помощью анализов крови, включая тест на желчные кислоты в сыворотке и тест функции печени. Хотя большинство беременных женщин время от времени испытывают зуд, о зуде без видимой сыпи или о стойких или обширных симптомах зуда следует сообщать акушерке или акушеру. Важно отметить, что, поскольку уровень зуда не коррелирует с уровнем желчных кислот (как показано, это наиболее вероятная причина мертворождения при ДЦП), зуд при ДЦП может варьироваться от легкого до сильного. [ нужна ссылка ]
Для постановки диагноза ВЧД следует провести исследование функции печени и анализ сывороточных желчных кислот. Хотя уровень АЛТ может быть повышен, 20% женщин с ДЦП всегда будут иметь нормальный результат теста LFT. [ 20 ] Это, а также зуд ладоней и подошв можно рассматривать как потенциально диагностический признак ВЧД, но только при повышенном уровне желчных кислот (однако LFT не всегда повышены у пациентов с ВЧД). Анализ крови на желчные кислоты в сыворотке крови на ВЧД представляет собой количественное измерение желчных кислот.
Лечащий врач должен учитывать другие проблемы с печенью, возникающие во время беременности. К ним относятся преэклампсия , синдром HELLP и острая жировая дистрофия печени при беременности . Кроме того, следует учитывать и другие причины гепатита, такие как вирусы гепатита, рак и некоторые лекарства.
Уход
[ редактировать ]Многие врачи назначают урсодезоксихолевую кислоту . Самое последнее судебное разбирательство, PITCHES, [ 21 ] не показал общего положительного эффекта, но некоторые исследователи считают, что урсодезоксихолевая кислота все же может быть полезна женщинам, у которых уровень желчных кислот > 40 мкмоль/литр. Хотя лечения ДЦП не существует и нет способа гарантировать успешный результат, исследования показали несколько лучший исход для плода и матери при введении урсодезоксихолевой кислоты, тогда как холестирамин, по-видимому, только облегчает зуд. [ 11 ] [ 22 ]
Нет никаких доказательств того, что пероральный прием водорастворимого витамина К может помочь избежать риска кровотечения при родах. Однако специалисты по ВЧД назначат его, если женщина жалуется на бледный стул, имеет очень тяжелое ВЧД (желчные кислоты > 100 мкмоль/литр) или имеет известные проблемы со свертываемостью крови.
Роды на сроке 34 недель могут иметь важное значение для снижения риска мертворождения, поскольку недавнее исследование выявило уровень желчных кислот, при котором повышается риск мертворождения. Это исследование, опубликованное в The Lancet , также предполагает, что около 90% женщин с ДЦП могут подождать до 39 недель беременности, чтобы их индуцировать. Однако это зависит от регулярного тестирования желчных кислот с быстрым получением результатов. [ 23 ]
Риски, если не лечить
[ редактировать ]К материнским последствиям относятся следующие:
- Зуд, который может стать интенсивным и изнурительным.
- Спонтанные преждевременные роды при повышении уровня желчных кислот выше 40 мкмоль/литр. [ 24 ]
К последствиям для плода относятся:
- Дистресс плода
- мекония Проглатывание
- Мертворождение
В большинстве случаев индукцию обычно рекомендуют на сроке от 34 до 39 недель. [ 23 ] [ 25 ] [ 26 ] [ 27 ] [ 28 ] [ 29 ]
В Соединенных Штатах некоторые исследователи предположили, что риск мертворождения ниже, если индукция проводится на сроке 36 недель. В то время как исследования Овадии [ 23 ] предполагает иное, важно отметить, что в Соединенных Штатах обработка тестов на желчные кислоты может занять до семи дней, а это означает, что, возможно, было бы более разумным основывать доставку на исследованиях в США. [ 30 ]
См. также
[ редактировать ]- Холестаз
- Холестатический зуд
- Список кожных заболеваний
- Зудящие уртикарные папулы и бляшки беременности (PUPPP) — зудящее состояние беременных, сопровождающееся сыпью.
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Рапини, Рональд П.; Болонья, Жан Л.; Хориццо, Джозеф Л. (2007). Дерматология: Набор из 2 томов . Св. Луис: Мосби. ISBN 978-1-4160-2999-1 .
- ^ Jump up to: а б Сааведра, Артуро; Дух, Эллен К.; Микайлов, Анар (2023). «15. Эндокринная система, обмен веществ и питание» . Цветной атлас Фитцпатрика и краткий обзор клинической дерматологии, 9/e (9-е изд.). Нью-Йорк: McGraw Hill Professional. п. 414. ИСБН 978-1-264-27801-5 .
- ^ Кеньон, AP; Племя, РМ; Нельсон-Пирси, К; Гирлинг, Джей Си; Уильямсон, К; Семена, ПТ; Вон-Джонс, С; Шеннан, АХ (2010). «Зуд при беременности: исследование анатомического распределения и распространенности в связи с развитием акушерского холестаза» . Акушерская медицина . 3 (1): 25–29. дои : 10.1258/om.2010.090055 . ПМЦ 4989767 . ПМИД 27582836 .
- ^ Пилларисетти, Лила Шарат; Шарма, Ашиш (2023). «Внутрипеченочный холестаз при беременности» . СтатПерлс . Издательство StatPearls.
- ^ «Внутрипеченочный холестаз беременных» . www.marchofdimes.org . Проверено 27 апреля 2022 г.
- ^ Диксон, штат Пенсильвания; Уодсворт, Калифорния; Чемберс, Дж; Доннелли, Дж; Кули, С; Бакли, Р; Маннино, Р; Джарвис, С; Сингелаки, А; Джинс, В.; Пол, П; Сотинатан, М; Кубиц, Р; Ламмерт, Ф; Племя, РМ; Чонг, CL; Маршалл, Хьюстон; Гланц, А; Хан, ЮАР; Николаидес, К; Уиттакер, Дж; Гири, М; Уильямсон, К. (2014). «Комплексный анализ общих генетических вариаций шести локусов-кандидатов на внутрипеченочный холестаз беременных» . Американский журнал гастроэнтерологии . 109 (1): 76–84. дои : 10.1038/ajg.2013.406 . ПМЦ 3887577 . ПМИД 24366234 .
- ^ Диксон, штат Пенсильвания; Самбротта, М; Чемберс, Дж; Тейлор-Харрис, П; Сингелаки, А; Николаидес, К; Книселей, А.С.; Томпсон, Р.Дж.; Уильямсон, К. (2017). «Расширенная роль гетерозиготных мутаций ABCB4, ABCB11, ATP8B1, ABCC2 и TJP2 во внутрипеченочном холестазе беременных» . Научные отчеты . 7 (1): 11823. Бибкод : 2017NatSR...711823D . дои : 10.1038/s41598-017-11626-x . ПМЦ 5603585 . ПМИД 28924228 .
- ^ Jump up to: а б Пусл Т, Бойерс Ю (2007). «Внутрипеченочный холестаз беременных» . Сиротский журнал редких заболеваний . 2:26 . дои : 10.1186/1750-1172-2-26 . ПМК 1891276 . ПМИД 17535422 .
- ^ Jump up to: а б с Ламмерт Ф., Маршалл Х.У., Гланц А., Матерн С. (декабрь 2000 г.). «Внутрипеченочный холестаз беременных: молекулярный патогенез, диагностика и лечение». Дж. Гепатол . 33 (6): 1012–21. дои : 10.1016/S0168-8278(00)80139-7 . ПМИД 11131439 .
- ^ Гонсалес М.К., Рейес Х., Аррезе М. и др. (июль 1989 г.). «Внутрипеченочный холестаз беременных при двойне». Журнал гепатологии . 9 (1): 84–90. дои : 10.1016/0168-8278(89)90079-2 . ПМИД 2768798 .
- ^ Jump up to: а б Рейес Х., Шёвалл Дж. (март 2000 г.). «Желчные кислоты и метаболиты прогестерона при внутрипеченочном холестазе беременных» . Анналы медицины . 32 (2): 94–106. дои : 10.3109/07853890009011758 . PMID 10766400 . S2CID 25925651 .
- ^ Абу-Хайе, С. (2015). «Прогностический и механистический потенциал сульфатов прогестерона при внутрипеченочном холестазе беременных и зуде беременных» . Гепатология . 63 (4): 1287–1298. дои : 10.1002/hep.28265 . ПМЦ 4869673 . ПМИД 26426865 .
- ^ Абу-Хайе, С; Овадия, К; Лью, Т; Дженсен, Д.Д.; Чемберс, Дж; Диксон, штат Пенсильвания; Ловгрен-Сандблом, А; Болье, Р; Толенаарс, Д; Кремер, А.Е.; Сингелаки, А; Нури, М; Уильямс, Д; Марин, JJG; Монте, MJ; Николаидес, К.Х.; Бойерс, У; Ауде-Эльферинк, Р.; Семена, ПТ; Чаппелл, Л; Маршалл, Хьюстон; Баннетт, Северо-Запад; Уильямсон, К. (2016). «Прогностический и механистический потенциал сульфатов прогестерона при внутрипеченочном холестазе беременных и зуде беременных» . Гепатология . 63 (4): 1287–1298. дои : 10.1002/hep.28265 . ПМЦ 4869673 . ПМИД 26426865 . S2CID 20203783 .
- ^ Диксон, штат Пенсильвания (2017). «Расширенная роль гетерозиготных мутаций ABCB4, ABCB11, ATP8B1, ABCC2 и TJP2 во внутрипеченочном холестазе беременных» . Научные отчеты . 7 (1): 11823. Бибкод : 2017NatSR...711823D . дои : 10.1038/s41598-017-11626-x . ПМК 5603585 . ПМИД 28924228 .
- ^ Стигер Б., Фэттингер К., Мэдон Дж., Куллак-Ублик Г.А., Мейер П.Дж. (2000). «Лекарственный и эстроген-индуцированный холестаз посредством ингибирования гепатоцеллюлярного насоса экспорта желчных солей (Bsep) печени крыс». Гастроэнтерология . 118 (2): 422–30. дои : 10.1016/S0016-5085(00)70224-1 . PMID 10648470 .
- ^ Дебри П., Нэш Э.А., Некласон Д.В., Метерал Дж.Е. (январь 1997 г.). «Роль P-гликопротеинов множественной лекарственной устойчивости в этерификации холестерина» . Журнал биологической химии . 272 (2): 1026–31. дои : 10.1074/jbc.272.2.1026 . ПМИД 8995398 .
- ^ Уильямсон, Кэтрин; Джинс, Виктория (2014). «Внутрипеченочный холестаз беременных» . Акушерство и гинекология . 124 (1): 120–33. дои : 10.1097/AOG.0000000000000346 . ПМИД 24901263 . S2CID 9986882 .
- ^ Овадия, Кэролайн; Уильямсон, Кэтрин (2016). «Внутрипеченочный холестаз беременных: последние достижения» . Клиники по дерматологии . 34 (3): 327–34. doi : 10.1016/j.clindermatol.2016.02.004 . ПМИД 27265070 .
- ^ Кауппила А., Корпела Х., Мякиля У.М., Юрьянхейкки Э. (январь 1987 г.). «Низкая концентрация селена в сыворотке крови и активность глутатионпероксидазы при внутрипеченочном холестазе беременных» . Британский медицинский журнал (издание для клинических исследований) . 294 (6565): 150–2. дои : 10.1136/bmj.294.6565.150 . ПМЦ 1245162 . ПМИД 3109544 .
- ^ Конти-Рамсден, Ф; Макьюэн, М; Хилл, Р; Уэйд, Дж; Авраам, Г; Бакелди, О; Уильямсон, К; Найт, CL; Гирлинг, Дж; Чаппелл, ЖК (2019). «Выявление дополнительных отклонений или сопутствующих заболеваний у женщин с подозрением на внутрипеченочный холестаз беременности» . Акушерская медицина . 13 (4): 185–191. дои : 10.1177/1753495X19868873 . ПМЦ 7726172 . ПМИД 33343695 .
- ^ Чаппелл, ЖК; Чемберс, Дж; Диксон, штат Пенсильвания; Дорлинг, Дж; Хантер, Р; Белл, Дж.Л.; Боулер, Ю; Харди, П; Ющак, Э; Линселл, Л; Округление, С; Смит, К; Уильямсон, К; Торнтон, Дж. Г. (2019). «Урсодезоксихолевая кислота по сравнению с плацебо в лечении женщин с внутрипеченочным холестазом беременных (ВХБ) для улучшения перинатальных исходов: протокол рандомизированного контролируемого исследования (PITCHES)» . Ланцет . 394 (10201): 849–860. дои : 10.1016/S0140-6736(19)31270-X . ПМК 6739598 . ПМИД 31378395 .
- ^ Уокер, Кейт Ф.; Чаппелл, Люси К.; Хейга, Уильям М.; Миддлтон, Филиппа; Торнтон, Джим Г. (27 июля 2020 г.). «Фармакологические мероприятия лечения внутрипеченочного холестаза беременных» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2020 (7): CD000493. дои : 10.1002/14651858.CD000493.pub3 . ISSN 1469-493X . ПМК 7389072 . ПМИД 32716060 .
- ^ Jump up to: а б с Овадия, Кэролайн (2019). «Ассоциация неблагоприятных перинатальных исходов внутрипеченочного холестаза беременности с биохимическими маркерами: результаты метаанализа совокупных и индивидуальных данных пациентов» . Ланцет . 393 (10174): 899–909. дои : 10.1016/S0140-6736(18)31877-4 . ПМК 6396441 . ПМИД 30773280 . S2CID 72333644 .
- ^ Гланц, А; Маршалл, Хьюстон; Мэттссон, Луизиана (2004). «Внутрипеченочный холестаз беременных: взаимосвязь между уровнем желчных кислот и частотой осложнений у плода» . Гепатология . 40 (2): 467–474. дои : 10.1002/hep.20336 . ПМИД 15368452 . S2CID 44954417 .
- ^ Джинс В., Уильямсон С. (2009). «Внутрипеченочный холестаз беременных» . Всемирный журнал гастроэнтерологии . 15 (17): 2049–2066. дои : 10.3748/wjg.15.2049 . ПМЦ 2678574 . ПМИД 19418576 .
- ^ Фиск Н.М., Стори Г.Н.: «Исход плода при акушерском холестазе. Br J Obstet Gynaec 1988;95:1137-1143.
- ^ Зекка Э., Коста С., Лауриола В.; и др. (2003). «Желчная кислотная пневмония: «новая» форма неонатального респираторного дистресс-синдрома?». Педиатрия . 114 (1): 269–272. дои : 10.1542/педс.114.1.269 . ПМИД 15231944 .
{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) - ^ Шоу Д., Фрелих Дж., Виттманн Б.А., Уиллмс М. (1982). «Проспективное исследование 18 пациенток с холестазом беременности». Am J Obstet Gynecol . 142 (6): 621–625. дои : 10.1016/s0002-9378(16)32430-9 . ПМИД 7065033 .
{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) - ^ Дэвис М.Х., Сильва Р.К., Джонс С.Р.; и др. (1995). «Фетальная смертность, связанная с холестазом беременности, и потенциальная польза терапии урсодезоксихолевой кислотой» . Гут . 37 (4): 580–584. дои : 10.1136/gut.37.4.580 . ПМЦ 1382915 . ПМИД 7489950 .
{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) - ^ Пулич А., Ким Э., Пейдж Дж.; и др. (2015). «Риск смерти младенца и плода на каждую дополнительную неделю выжидательной тактики при внутрипеченочном холестазе беременности в зависимости от гестационного возраста». Am J Obstet Gynecol . 212 (5): 667.e1–5. дои : 10.1016/j.ajog.2015.02.012 . ПМИД 25687562 .
{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
