Сердечная недостаточность

Информацию о неотложной медицинской помощи см. в разделе « Остановка сердца» .

Сердечная недостаточность
Другие имена	Застойная сердечная недостаточность (ЗСН), застойная сердечная недостаточность (ЗСН)
Мужчина с застойной сердечной недостаточностью и выраженным расширением яремных вен . Наружная яремная вена отмечена стрелкой.
Специальность	Кардиология
Симптомы	Одышка , утомление , опухшие ноги.
Продолжительность	Продолжительность жизни
Причины	Сердечный приступ , высокое кровяное давление , нарушение сердечного ритма , чрезмерное употребление алкоголя , инфекция, повреждение сердца.
Факторы риска	Курение, малоподвижный образ жизни, ожирение, пассивное курение.
Метод диагностики	Эхокардиограмма
Дифференциальный диагноз	Почечная недостаточность, заболевания щитовидной железы, заболевания печени, анемия, ожирение.
Медикамент	Диуретики , сердечные препараты
Частота	40 миллионов (2015), 1–2% взрослых (развитые страны)
Летальные исходы	35% риск смерти в первый год

Сердечная недостаточность ( СН ), также известная как застойная сердечная недостаточность ( ЗСН ), представляет собой синдром, вызванный нарушением способности сердца наполняться и перекачивать кровь.

Хотя симптомы различаются в зависимости от того, какая сторона сердца поражена, СН обычно проявляется одышкой , чрезмерной утомляемостью и двусторонними отеками ног . Тяжесть сердечной недостаточности в основном определяется на основе фракции выброса , а также измеряется тяжестью симптомов. Другие состояния, симптомы которых похожи на сердечную недостаточность, включают ожирение , почечную недостаточность , заболевания печени, анемию и заболевания щитовидной железы .

Общие причины сердечной недостаточности включают ишемическую болезнь сердца , сердечный приступ , высокое кровяное давление , фибрилляцию предсердий , пороки клапанов сердца , чрезмерное употребление алкоголя , инфекции и кардиомиопатию . Они вызывают сердечную недостаточность, изменяя структуру или функцию сердца, а в некоторых случаях и то, и другое. Существуют различные типы сердечной недостаточности: правосторонняя сердечная недостаточность , поражающая правые отделы сердца , левосторонняя сердечная недостаточность , поражающая левые отделы сердца , и бивентрикулярная сердечная недостаточность, поражающая обе стороны сердца. Левосторонняя сердечная недостаточность может проявляться со сниженной фракцией выброса или с сохраненной фракцией выброса . Сердечная недостаточность — это не то же самое, что остановка сердца , при которой кровоток полностью прекращается из-за неспособности сердца перекачивать кровь.

Диагноз ставится на основании симптомов, физических данных и данных эхокардиографии . Анализы крови и рентген грудной клетки могут быть полезны для определения основной причины. Лечение зависит от тяжести и случая. Для людей с хронической, стабильной, легкой сердечной недостаточностью лечение обычно включает изменение образа жизни, например, отказ от курения , физические упражнения и изменения в питании, а также прием лекарств. При сердечной недостаточности, вызванной дисфункцией левого желудочка, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента , блокаторы рецепторов ангиотензина или ингибиторы рецепторов ангиотензина-неприлизина , а также бета-блокаторы , антагонисты минералокортикоидных рецепторов и ингибиторы SGLT2 . рекомендуются Также могут быть назначены диуретики , чтобы предотвратить задержку жидкости и возникающую в результате одышку. В зависимости от случая имплантированное устройство, такое как кардиостимулятор или имплантируемый сердечный дефибриллятор . иногда может быть рекомендовано В некоторых умеренных или более тяжелых случаях рекомендуется сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ). или модуляция сердечной сократимости может быть полезной. вспомогательного сердечного устройства желудочкового или, иногда, трансплантация сердца . При тяжелом заболевании, которое сохраняется, несмотря на все другие меры, может быть рекомендовано использование

Сердечная недостаточность является распространенным, дорогостоящим и потенциально смертельным заболеванием. и является основной причиной госпитализации и повторной госпитализации пожилых людей. Сердечная недостаточность часто приводит к более серьезным нарушениям здоровья, чем недостаточность других, столь же сложных органов, таких как почки или печень. В 2015 году от него пострадало около 40 миллионов человек во всем мире. В целом сердечной недостаточностью страдают около 2% взрослых. и более 10% людей старше 70 лет. Прогнозируется рост ставок.

Риск смерти в первый год после постановки диагноза составляет около 35%, тогда как риск смерти на втором году у еще живых составляет менее 10%. Риск смерти сравним с риском некоторых видов рака. В Соединенном Королевстве это заболевание является причиной 5% госпитализаций по неотложной помощи. Сердечная недостаточность известна с древних времен; он упоминается в папирусе Эберса около 1550 г. до н.э.

Определение

Сердечная недостаточность — это не заболевание, а синдром — сочетание признаков и симптомов , вызванный неспособностью сердца перекачивать кровь для поддержки системы кровообращения в состоянии покоя или во время активности. Оно развивается, когда сердце не может должным образом наполниться кровью во время диастолы , что приводит к снижению внутрисердечного давления или выбросу крови во время систолы , что приводит к снижению сердечного выброса в остальные части тела. Нарушение наполнения и высокое внутрисердечное давление могут привести к скоплению жидкости в венах и тканях. Это проявляется в виде задержки воды и отека из-за скопления жидкости ( отека ), называемого застоем . Нарушение выброса может привести к недостаточному притоку крови к тканям организма, что приводит к ишемии .

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы тяжелой сердечной недостаточности

Застойная сердечная недостаточность — патофизиологическое состояние, при котором сердечный выброс недостаточен для удовлетворения потребностей организма и легких. Термин «застойная сердечная недостаточность» часто используется, поскольку одним из наиболее распространенных симптомов является застой или скопление жидкости в тканях и венах легких или других частях тела человека.

Застой крови проявляется, в частности, в виде скопления жидкости и отека (отека) , в виде периферических отеков (вызывает опухание конечностей и стоп), отека легких (вызывает затруднение дыхания) и асцита (вздутие живота). Пульсовое давление , которое представляет собой разницу между систолическим («верхним числом») и диастолическим («нижним числом») артериальным давлением, часто бывает низким/узким (т.е. 25 % или менее от уровня систолического) у людей с сердечной недостаточностью. , и это может быть ранним предупреждающим знаком.

Симптомы сердечной недостаточности традиционно разделяют на левосторонние и правосторонние, поскольку левый и правый желудочки снабжают разные части кровообращения. При бивентрикулярной сердечной недостаточности поражаются обе стороны сердца. Левосторонняя сердечная недостаточность встречается чаще.

Левосторонний провал

Левая часть сердца забирает богатую кислородом кровь из легких и перекачивает ее в остальную систему кровообращения организма (за исключением малого круга кровообращения ). Недостаточность левой половины сердца приводит к обратному забросу крови в легкие, вызывая затруднение дыхания и усталость из-за недостаточного снабжения насыщенной кислородом крови. Общие респираторные признаки включают учащенное дыхание и затрудненное дыхание (неспецифические признаки одышки). Хрипы или хрипы, выслушиваемые вначале в основаниях легких, а при их выраженности во всех полях легких, указывают на развитие отека легких (жидкость в альвеолах ). Цианоз , указывающий на дефицит кислорода в крови , является поздним признаком крайне тяжелого отека легких.

Другие признаки левожелудочковой недостаточности включают смещение верхушки сердца в сторону (возникающее при увеличении сердца) и ритм галопа (дополнительные тоны сердца), которые можно услышать как признак увеличения кровотока или повышения внутрисердечного давления. Шумы в сердце могут указывать на наличие порока клапанов сердца либо как причину (например, аортальный стеноз ), либо как следствие (например, митральная регургитация ) сердечной недостаточности.

Обратная недостаточность левого желудочка вызывает застой крови в сосудах легких, поэтому симптомы преимущественно респираторные. Обратная недостаточность может быть разделена на недостаточность левого предсердия, левого желудочка или обоих в левом контуре. Пациенты будут испытывать одышку (одышку) при нагрузке и, в тяжелых случаях, одышку в состоянии покоя. Также наблюдается усиление одышки в положении лежа, называемое ортопноэ . Его можно измерить количеством подушек, необходимых для комфортного лежания, при этом в крайних случаях ортопноэ пациенту приходится спать сидя. Другим симптомом сердечной недостаточности является пароксизмальная ночная одышка : внезапный ночной приступ сильной одышки, обычно возникающий через несколько часов после засыпания. Может возникнуть « сердечная астма » или свистящее дыхание . функции левого желудочка Нарушение прямой может привести к симптомам плохой системной перфузии, таким как головокружение , спутанность сознания и прохлада конечностей в покое. Потеря сознания также может произойти из-за нарушения кровоснабжения головного мозга.

Правосторонняя недостаточность

Тяжелые периферические точечные отеки

Правосторонняя сердечная недостаточность часто вызывается заболеванием легочного сердца (легочное сердце), которое обычно вызывается проблемами с малым кровообращением , такими как легочная гипертензия или стеноз легочной артерии . Физикальное обследование может выявить мелкие периферические отеки, асцит, увеличение печени и селезенки . Давление в яремных венах часто оценивается как маркер статуса жидкости, который можно уточнить путем тестирования печеночно-югулярного рефлюкса . Если давление в правом желудочке повышено, может наблюдаться парастернальное вздымание , вызывающее компенсаторное увеличение силы сокращений.

Обратная недостаточность правого желудочка приводит к закупорке системных капилляров. Это приводит к накоплению избыточной жидкости в организме. Это вызывает отек под кожей ( периферический отек или анасарка ) и обычно сначала поражает зависимые части тела, вызывая отек стоп и лодыжек у людей, которые стоят, и отек крестца у людей, которые преимущественно лежат. Никтурия (частое ночное мочеиспускание) может возникнуть, когда жидкость из ног возвращается в кровоток в положении лежа ночью. В прогрессирующих тяжелых случаях может развиться асцит (скопление жидкости в брюшной полости, вызывающее отек) и увеличение печени. Значительный застой печени может привести к нарушению функции печени ( застойная гепатопатия ), желтухе и коагулопатии (проблемы снижения или повышения свертываемости крови).

Бивентрикулярная недостаточность

Тусклость легочных полей при перкуссии и ослабление дыхательных шумов у основания легких могут свидетельствовать о развитии плеврального выпота (скопление жидкости между легким и грудной стенкой ). Хотя это может произойти при изолированной лево- или правосторонней сердечной недостаточности, оно чаще встречается при бивентрикулярной недостаточности, поскольку плевральные вены впадают как в системную, так и в легочную венозную систему. При одностороннем выпоте чаще всего правосторонний.

Если человек с недостаточностью одного желудочка проживет достаточно долго, она будет иметь тенденцию прогрессировать до недостаточности обоих желудочков. Например, левожелудочковая недостаточность приводит к развитию отека легких и легочной гипертензии, что увеличивает нагрузку на правый желудочек. Хотя правожелудочковая недостаточность по-прежнему опасна, она не так опасна для левой стороны.

Причины

Поскольку сердечная недостаточность является синдромом , а не заболеванием, установление основной причины имеет жизненно важное значение для диагностики и лечения. При сердечной недостаточности изменяются структура или функция сердца, а в некоторых случаях и то, и другое. Сердечная недостаточность является потенциальной конечной стадией всех заболеваний сердца.

Общие причины сердечной недостаточности включают ишемическую болезнь сердца , включая перенесенный ранее инфаркт миокарда (сердечный приступ), высокое кровяное давление , фибрилляцию предсердий , пороки клапанов сердца , чрезмерное употребление алкоголя , инфекции и кардиомиопатию неизвестной причины. Кроме того, вирусная инфекция и последующее воспаление ткани миокарда сердца (так называемое миокардит ) также могут способствовать развитию сердечной недостаточности. Генетическая предрасположенность играет важную роль. Если присутствует более одной причины, прогрессирование более вероятно и прогноз хуже.

Повреждение сердца может предрасполагать человека к развитию сердечной недостаточности в более позднем возрасте и имеет множество причин, включая системные вирусные инфекции (например, ВИЧ ), химиотерапевтические агенты, такие как даунорубицин , циклофосфамид , трастузумаб , и расстройства, вызванные употреблением таких веществ, как алкоголь , кокаин и метамфетамин. . Редкой причиной является воздействие некоторых токсинов, таких как свинец и кобальт . инфильтративные заболевания, такие как амилоидоз , и заболевания соединительной ткани, такие как системная красная волчанка Кроме того, сходные последствия имеют . Обструктивное апноэ во сне (состояние сна, при котором нарушение дыхания сочетается с ожирением, гипертонией и/или диабетом) рассматривается как независимая причина сердечной недостаточности. Недавние отчеты клинических испытаний также связали колебания артериального давления с сердечной недостаточностью. и сердечные изменения, которые могут привести к сердечной недостаточности.

Высокопроизводительная сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность с высоким выбросом возникает, когда количество выкачиваемой крови превышает обычное и сердце не может справиться с ней. Это может произойти в ситуациях перегрузки , таких как инфузии крови или сыворотки, заболевания почек, хроническая тяжелая анемия , бери-бери витамина B ₁ / тиамина ( дефицит ), гипертиреоз , цирроз печени , болезнь Педжета , множественная миелома , артериовенозные фистулы или артериовенозные мальформации .

Острая декомпенсация

Основная статья: Острая декомпенсированная сердечная недостаточность

Линии Керли B на рентгенограмме острой сердечной декомпенсации. Короткие горизонтальные линии можно найти повсюду в правом легком .

Хроническая стабильная сердечная недостаточность может легко декомпенсироваться (не удовлетворять метаболические потребности организма). Чаще всего это является результатом сопутствующего заболевания (например, инфаркта миокарда (сердечного приступа) или пневмонии ), нарушений сердечного ритма , неконтролируемой гипертонии или неспособности человека соблюдать ограничение жидкости, диету или прием лекарств.

Другие факторы, которые могут усугубить ЗСН, включают: анемию, гипертиреоз, чрезмерное потребление жидкости или соли, а также прием лекарств, таких как НПВП и тиазолидиндионы . НПВП увеличивают риск в два раза.

Лекарства

Ряд лекарств может вызвать или усугубить заболевание. Сюда входят НПВП , ингибиторы ЦОГ-2 , ряд анестетиков , таких как кетамин , тиазолидиндионы, некоторые лекарства от рака , несколько антиаритмических препаратов , прегабалин , агонисты альфа-2-адренергических рецепторов , миноксидил , итраконазол , цилостазол , анагрелид , стимуляторы (например, метилфенидат). ), трициклические антидепрессанты , литий , нейролептики , агонисты дофамина , ингибиторы ФНО , блокаторы кальциевых каналов (особенно верапамил и дилтиазем) . ), сальбутамол и тамсулозин .

Ингибируя образование простагландинов , НПВП могут усугублять сердечную недостаточность посредством нескольких механизмов, включая содействие задержке жидкости, повышение артериального давления и снижение реакции человека на диуретики. Аналогичным образом, ACC/AHA не рекомендует использовать препараты-ингибиторы ЦОГ-2 людям с сердечной недостаточностью. Тиазолидиндионы тесно связаны с новыми случаями сердечной недостаточности и ухудшением уже существующей застойной сердечной недостаточности из-за их связи с увеличением веса и задержкой жидкости. некоторые блокаторы кальциевых каналов, такие как дилтиазем и верапамил Известно, что , уменьшают силу, с которой сердце выбрасывает кровь , поэтому их не рекомендуют людям с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса.

Пациенты с раком молочной железы подвергаются высокому риску сердечной недостаточности из-за нескольких факторов. После анализа данных 26 исследований (836 301 пациента) недавний метаанализ показал, что у выживших после рака молочной железы наблюдался более высокий риск сердечной недостаточности в течение первых десяти лет после постановки диагноза (отношение рисков = 1,21; 95% ДИ: 1,1, 1,33). Суммарная частота сердечной недостаточности у больных раком молочной железы составила 4,44 (95% ДИ 3,33–5,92) на 1000 человеко-лет наблюдения.

Добавки

Некоторые альтернативные лекарства несут риск усугубления существующей сердечной недостаточности и не рекомендуются. Сюда входят аконит , женьшень , госсипол , гинура , солодка , ландыш , тетрандрин и йохимбин . Аконит может вызывать аномально замедленную частоту сердечных сокращений и аномальные сердечные ритмы, такие как желудочковая тахикардия. Женьшень может вызывать аномально низкое или высокое кровяное давление и влиять на действие мочегонных препаратов. Госсипол может усиливать действие диуретиков, что приводит к их токсичности.

Джинура может вызвать низкое кровяное давление. Солодка может усугубить сердечную недостаточность, повышая кровяное давление и способствуя задержке жидкости. Ландыш может вызывать аномально замедленную частоту сердечных сокращений по механизму, аналогичному действию дигоксина. Тетрандрин может привести к снижению артериального давления за счет ингибирования кальциевых каналов L-типа . Йохимбин может усугубить сердечную недостаточность за счет повышения артериального давления за счет антагонизма альфа-2-адренергических рецепторов.

Патофизиология

Основная статья: Патофизиология сердечной недостаточности

Модель нормального сердца (слева); и ослабленное сердце с перенапряжением мышц и расширением левого желудочка (правого); оба во время диастолы

Сердечная недостаточность вызвана любым состоянием, которое снижает эффективность сердечной мышцы из-за повреждения или перегрузки . Со временем такое увеличение рабочей нагрузки, опосредованное долгосрочной активацией нейрогормональных систем, таких как ренин-ангиотензиновая система и симпатоадреналовая система, приводит к фиброзу , дилатации и структурным изменениям формы левого желудочка от эллиптической до сферический.

Сердце человека с сердечной недостаточностью может иметь уменьшенную силу сокращения из-за перегрузки желудочка . В нормальном сердце увеличение наполнения желудочка приводит к увеличению силы сокращения в соответствии с законом Франка-Старлинга сердца и, следовательно, к увеличению сердечного выброса . При сердечной недостаточности этот механизм не работает, поскольку желудочек нагружается кровью до такой степени, что сокращение сердечной мышцы становится менее эффективным. Это происходит из-за снижения способности сшивать актина и миозина миофиламенты в перерастянутой сердечной мышце.

Диагностика

Никакие диагностические критерии не были согласованы в качестве золотого стандарта сердечной недостаточности, особенно сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (HFpEF).

В Великобритании Национальный институт здравоохранения и передового опыта рекомендует измерять N-концевой про-BNP (NT-proBNP) с последующим УЗИ сердца в случае положительного результата. В Европе Европейское общество кардиологов и в США AHA / ACC / HFSA рекомендуют измерять NT-proBNP или BNP с последующим УЗИ сердца в случае положительного результата. Это рекомендуется пациентам с симптомами сердечной недостаточности, такими как одышка .

Европейское общество кардиологов определяет диагноз сердечной недостаточности как симптомы и признаки, соответствующие сердечной недостаточности в сочетании с «объективными признаками структурных или функциональных нарушений сердца». Это определение соответствует международному отчету 2021 года под названием «Универсальное определение сердечной недостаточности». Алгоритмы на основе оценок были разработаны для помощи в диагностике СНсФВ , диагностику которой врачам может быть сложно. AHA или / ACC / HFSA определяет сердечную недостаточность как симптомы и признаки, соответствующие сердечной недостаточности в сочетании с выявленными «структурными и функциональными изменениями сердца как основной причиной клинической картины», для HFmrEF и HFpEF специально требуется «свидетельство спонтанной провоцируемое повышение давления наполнения левого желудочка».

Алгоритмы

Европейское общество кардиологов разработало диагностический алгоритм HFpEF , получивший название HFA-PEFF. HFA-PEFF учитывает симптомы и признаки, типичные клинические демографические данные (ожирение, гипертония, диабет, пожилые люди, фибрилляция предсердий), а также диагностические лабораторные тесты, ЭКГ и эхокардиографию.

Классификация

«Левая», «правая» и смешанная сердечная недостаточность

Одним из исторических методов классификации сердечной недостаточности является определение пораженной стороны сердца (левожелудочковая или правожелудочковая недостаточность). Считалось, что правожелудочковая недостаточность нарушает приток крови к легким по сравнению с левожелудочковой недостаточностью, нарушающей приток крови к аорте и, следовательно, к мозгу и остальной части системного кровообращения организма. Однако часто встречаются смешанные проявления, а левожелудочковая недостаточность является частой причиной правожелудочковой недостаточности.

По фракции выброса

Более точная классификация типа сердечной недостаточности производится путем измерения фракции выброса или доли крови, выкачиваемой сердцем за одно сокращение. Фракция выброса выражается в процентах, нормальный диапазон составляет от 50 до 75%. Типы:

1. Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (СНрФВ): больше не рекомендуются синонимы «сердечная недостаточность вследствие систолической дисфункции левого желудочка» и «систолическая сердечная недостаточность». HFrEF связана с фракцией выброса менее 40%.
2. Сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса (СНмрФВ), ранее называвшаяся «сердечной недостаточностью со средней фракцией выброса», определяется фракцией выброса 41–49%.
3. Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ). Синонимы, которые больше не рекомендуются, включают «диастолическая сердечная недостаточность» и «сердечная недостаточность с нормальной фракцией выброса». HFpEF возникает, когда левый желудочек нормально сокращается во время систолы, но желудочек становится жестким и не расслабляется нормально во время диастолы, что ухудшает наполнение.

Сердечная недостаточность также может быть классифицирована как острая и хроническая. Хроническая сердечная недостаточность — это долговременное состояние, которое обычно стабилизируется за счет лечения симптомов. Острая декомпенсированная сердечная недостаточность — это ухудшение симптомов хронической сердечной недостаточности, что может привести к острой респираторной недостаточности . Сердечная недостаточность с высоким выбросом может возникнуть при увеличении сердечной нагрузки, что приводит к повышению диастолического давления в левом желудочке, что может привести к застою в легких (отек легких).

Некоторые термины тесно связаны с сердечной недостаточностью и могут быть причиной сердечной недостаточности, но их не следует путать. Остановка сердца и асистолия относятся к ситуациям, при которых сердечный выброс вообще не возникает. Без срочного лечения эти явления приводят к внезапной смерти. Инфаркт миокарда («сердечный приступ») означает повреждение сердечной мышцы из-за недостаточного кровоснабжения, обычно в результате закупорки коронарной артерии . Кардиомиопатия относится конкретно к проблемам сердечной мышцы, и эти проблемы могут привести к сердечной недостаточности. Ишемическая кардиомиопатия подразумевает, что причиной повреждения мышц является ишемическая болезнь сердца. Дилатационная кардиомиопатия подразумевает, что повреждение мышц привело к увеличению сердца. Гипертрофическая кардиомиопатия предполагает увеличение и утолщение сердечной мышцы.

УЗИ

Эхокардиограмма УЗИ ( . сердца) обычно используется для подтверждения клинического диагноза сердечной недостаточности Это может определить ударный объем (SV, количество крови в сердце, которое выходит из желудочков при каждом ударе), конечно-диастолический объем (EDV, общее количество крови в конце диастолы) и SV пропорционально к EDV, величине, известной как фракция выброса (EF). В педиатрии фракция укорочения является предпочтительным показателем систолической функции. В норме EF должен составлять от 50 до 70%; при систолической сердечной недостаточности она падает ниже 40%. Эхокардиография также позволяет выявить пороки клапанов сердца и оценить состояние перикарда ( соединительнотканного мешка, окружающего сердце). Эхокардиография также может помочь в выборе конкретного лечения, такого как медикаментозное лечение, установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора или сердечная ресинхронизирующая терапия . Эхокардиография также может помочь определить, является ли острая ишемия миокарда провоцирующей причиной и может проявляться в виде нарушений движения регионарных стенок при эхокардиографии.

• УЗИ показывает тяжелую систолическую сердечную недостаточность.
• УЗИ показывает тяжелую систолическую сердечную недостаточность.
• УЗИ легких показывает отек вследствие тяжелой систолической сердечной недостаточности.
• УЗИ показывает тяжелую систолическую сердечную недостаточность.
• 
  УЗИ показывает тяжелую систолическую сердечную недостаточность.

Рентген грудной клетки

Рентгенограмма грудной клетки легкого с отчетливыми линиями Керли B , а также увеличенное сердце (о чем свидетельствует увеличенное кардиоторакальное соотношение , цефализация легочных вен и незначительный плевральный выпот , как видно, например, в правой горизонтальной щели) . Тем не менее, никаких очевидных легких не наблюдается. наблюдаются отеки. В целом это указывает на сердечную недостаточность средней степени тяжести (II стадия).

Рентгенография грудной клетки часто используется для диагностики ЗСН. У человека с компенсацией это может проявляться кардиомегалией (видимое увеличение сердца), количественно определяемой как кардиоторакальное соотношение (пропорция размера сердца к размеру грудной клетки). При левожелудочковой недостаточности могут существовать признаки перераспределения сосудов (отведение крови в верхних долях или цефализация), линии Керли , образование манжеток в областях вокруг и бронхов интерстициальный отек. Ультразвук легких также может обнаружить линии Керли.

• 
  Застойная сердечная недостаточность с небольшими двусторонними выпотами.
• 
  Линии Керли B

Электрофизиология

Электрокардиограмма блокады (ЭКГ или ЭКГ) может использоваться для выявления аритмий , ишемической болезни сердца , гипертрофии правого и левого желудочка , а также наличия задержки проводимости или нарушений (например, левой ножки пучка Гиса ). Хотя эти данные не являются специфичными для диагностики сердечной недостаточности, нормальная ЭКГ практически исключает систолическую дисфункцию левого желудочка.

Анализы крови

N-концевой про-BNP (NT-proBNP) является предпочтительным биомаркером для диагностики сердечной недостаточности. Согласно рекомендациям, опубликованным NICE в Великобритании в 2018 году , Мозговой натрийуретический пептид 32 (BNP) — еще один биомаркер, который обычно тестируют при сердечной недостаточности. Повышенный уровень NT-proBNP или BNP является специфическим тестом, указывающим на сердечную недостаточность. Кроме того, NT-proBNP или BNP можно использовать для дифференциации причин одышки, вызванной сердечной недостаточностью, от других причин одышки. При подозрении на инфаркт миокарда различные сердечные маркеры можно использовать .

Обычно выполняемые анализы крови включают электролиты ( натрий , калий ), показатели функции почек , функциональные пробы печени , функциональные пробы щитовидной железы , общий анализ крови и часто определение С-реактивного белка при подозрении на инфекцию.

Гипонатриемия (низкая концентрация натрия в сыворотке) часто встречается при сердечной недостаточности. Уровни вазопрессина обычно повышаются, а также ренина, ангиотензина II и катехоламинов, чтобы компенсировать снижение объема циркулирующей крови из-за недостаточного сердечного выброса. Это приводит к повышенной задержке жидкости и натрия в организме; скорость задержки жидкости превышает скорость задержки натрия в организме, это явление вызывает гиперволемическую гипонатриемию (низкая концентрация натрия вследствие высокой задержки жидкости в организме). Это явление чаще встречается у пожилых женщин с низкой массой тела. Тяжелая гипонатриемия может привести к накоплению жидкости в головном мозге, вызывая отек мозга и внутричерепное кровоизлияние .

Ангиография

Ангиография — это рентгеновское исследование кровеносных сосудов , которое осуществляется путем введения контрастного вещества в кровоток через тонкую пластиковую трубку ( катетер ), которая помещается непосредственно в кровеносный сосуд. Рентгеновские изображения называются ангиограммами. Сердечная недостаточность может быть результатом ишемической болезни сердца, и ее прогноз частично зависит от способности коронарных артерий снабжать кровью миокард (сердечную мышцу). В результате коронарная катетеризация может использоваться для выявления возможностей реваскуляризации посредством чрескожного коронарного вмешательства или шунтирования .

Постановка

Сердечная недостаточность обычно стратифицируется по степени функциональных нарушений, обусловленных тяжестью сердечной недостаточности, как это отражено в функциональной классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) . Функциональные классы NYHA (I–IV) начинаются с класса I, который определяется как человек, который не испытывает ограничений в какой-либо деятельности и не имеет симптомов обычной деятельности. Люди с сердечной недостаточностью II класса по NYHA имеют легкие, легкие ограничения в повседневной деятельности; человеку комфортно в состоянии покоя или при легкой нагрузке. При сердечной недостаточности III класса по NYHA наблюдается выраженное ограничение любой активности; человеку комфортно только в состоянии покоя. У человека с сердечной недостаточностью IV класса по NYHA симптомы проявляются в состоянии покоя, и ему становится некомфортно при любой физической активности. Эта оценка документирует тяжесть симптомов и может использоваться для оценки реакции на лечение. Хотя его использование широко распространено, оценка NYHA не очень воспроизводима и не позволяет надежно предсказать пройденное расстояние или толерантность к физической нагрузке при формальном тестировании.

В своих рекомендациях 2001 года рабочая группа Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциации представила четыре стадии сердечной недостаточности:

• Стадия А: люди с высоким риском развития СН в будущем, но без функциональных или структурных нарушений сердца.
• Стадия B: Структурное заболевание сердца, но симптомы отсутствуют на любой стадии.
• Стадия C: предыдущие или текущие симптомы сердечной недостаточности в контексте основного структурного заболевания сердца, но купированные с помощью медикаментозного лечения.
• Стадия D: запущенное заболевание, требующее поддержки в больнице, трансплантации сердца или паллиативной помощи.

Система стадирования ACC полезна, поскольку стадия A включает в себя «предсердечную недостаточность» — стадию, на которой вмешательство с помощью лечения предположительно может предотвратить прогрессирование до явных симптомов. Стадия A ACC не имеет соответствующего класса NYHA. Стадия ACC B соответствует классу I по NYHA. Стадия C ACC соответствует классам II и III по NYHA, а стадия D ACC совпадает с классом IV по NYHA.

• Степень сопутствующего заболевания: например, сердечная недостаточность/системная гипертензия, сердечная недостаточность/легочная гипертензия, сердечная недостаточность/диабет, сердечная недостаточность/почечная недостаточность и т.д.
• Является ли проблема в первую очередь повышенным венозным противодавлением ( преднагрузка ) или неспособностью обеспечить адекватную артериальную перфузию ( постнагрузка )?
• Является ли отклонение следствием низкого сердечного выброса при высоком системном сосудистом сопротивлении или высокого сердечного выброса при низком сосудистом сопротивлении (сердечная недостаточность с низким выбросом или сердечная недостаточность с высоким выбросом)

Гистопатология

Сидерофаги (один из которых указан белой стрелкой) и застой в легких, что указывает на застойную левостороннюю сердечную недостаточность.

Гистопатология может диагностировать сердечную недостаточность при аутопсии . Наличие сидерофагов указывает на хроническую левостороннюю сердечную недостаточность, но не является специфичной . для нее На это также указывает застой малого круга кровообращения.

Профилактика

Риск развития сердечной недостаточности у человека обратно пропорционален уровню физической активности . Те, кто достигал по крайней мере 500 МЕТ-минут в неделю (минимум, рекомендуемый рекомендациями США), имели меньший риск сердечной недостаточности, чем люди, которые не сообщали о физических упражнениях в свободное время; снижение риска сердечной недостаточности было даже больше у тех, кто занимался более высоким уровнем физической активности, чем рекомендуемый минимум. Сердечная недостаточность также можно предотвратить, снизив высокое кровяное давление и высокий уровень холестерина в крови, а также контролируя диабет. Может помочь поддержание здорового веса и снижение потребления натрия, алкоголя и сахара. Кроме того, было доказано, что отказ от употребления табака снижает риск сердечной недостаточности.

По мнению Джона Хопкинса и Американской кардиологической ассоциации, существует несколько способов предотвратить сердечные приступы. Джонс Хопкинс утверждает, что прекращение употребления табака, снижение высокого кровяного давления, физическая активность и диета могут существенно повлиять на вероятность развития сердечных заболеваний. Высокое кровяное давление является причиной большинства смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. Высокое кровяное давление можно снизить до нормального уровня, приняв диетические решения, например, потребляя меньше соли. Физические упражнения также помогают снизить кровяное давление. Один из лучших способов избежать сердечной недостаточности — это пропагандировать более здоровые привычки питания, например, есть больше овощей, фруктов, зерновых и нежирного белка.

Диабет является основным фактором риска сердечной недостаточности. Для женщин с ишемической болезнью сердца (ИБС) диабет был самым сильным фактором риска сердечной недостаточности. Женщины с диабетом с пониженным клиренсом креатинина или повышенным ИМТ подвергались наибольшему риску сердечной недостаточности. В то время как годовой уровень заболеваемости сердечной недостаточностью у женщин, не страдающих диабетом и не имеющих факторов риска, составляет 0,4%, годовой уровень заболеваемости у женщин с диабетом с повышенным индексом массы тела (ИМТ) и сниженным клиренсом креатинина составил 7% и 13% соответственно.

Управление

Основная статья: Лечение сердечной недостаточности

Лечение направлено на улучшение симптомов и предотвращение прогрессирования заболевания. Также необходимо устранить обратимые причины сердечной недостаточности (например , инфекции , употребление алкоголя, анемия, тиреотоксикоз , аритмия и гипертония). Лечение включает в себя образ жизни и фармакологические методы, а иногда и различные формы аппаратной терапии. Редко трансплантация сердца используется в качестве эффективного лечения, когда сердечная недостаточность достигла конечной стадии.

Острая декомпенсация

Основная статья: Острая декомпенсированная сердечная недостаточность

При острой декомпенсированной сердечной недостаточности ближайшей целью является восстановление адекватной перфузии и доставки кислорода к органам-мишеням. Это влечет за собой обеспечение адекватности проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения . Неотложное лечение обычно включает комбинацию вазодилататоров, таких как нитроглицерин , диуретиков, таких как фуросемид , и, возможно, неинвазивную вентиляцию с положительным давлением . Дополнительный кислород показан тем, у кого уровень насыщения кислородом ниже 90%, но не рекомендуется тем, у кого нормальный уровень кислорода в нормальной атмосфере.

Хроническое управление

Целями лечения людей с хронической сердечной недостаточностью являются продление жизни, предотвращение острой декомпенсации и уменьшение симптомов, позволяющее вести большую активность.

Сердечная недостаточность может возникнуть в результате различных состояний. При рассмотрении вариантов лечения первостепенное значение имеет исключение обратимых причин, включая заболевания щитовидной железы , анемию , хроническую тахикардию , расстройства, связанные с употреблением алкоголя , гипертонию и дисфункцию одного или нескольких сердечных клапанов . Лечение основной причины обычно является первым подходом к лечению сердечной недостаточности. Однако в большинстве случаев основная причина либо не обнаруживается, либо лечение основной причины не восстанавливает нормальную функцию сердца. В этих случаях существуют стратегии поведенческого , медицинского и аппаратного лечения, которые могут обеспечить значительное улучшение результатов, включая облегчение симптомов, повышение толерантности к физической нагрузке и снижение вероятности госпитализации или смерти. Реабилитация одышки при хронической обструктивной болезни легких и сердечной недостаточности была предложена с использованием физических упражнений в качестве основного компонента. Реабилитация должна также включать в себя другие меры по устранению одышки, включая психологические и образовательные потребности людей и лиц, осуществляющих уход. Добавки железа, по-видимому, снижают госпитализацию, но не смертность от всех причин у пациентов с дефицитом железа и сердечно-сосудистыми заболеваниями.отказ.

Предварительное планирование ухода

Последние данные показывают, что предварительное планирование ухода (ACP) может помочь увеличить документацию медицинского персонала относительно обсуждений с участниками и улучшить депрессию человека. Это предполагает обсуждение будущего плана ухода за человеком с учетом его предпочтений и ценностей. Однако полученные результаты основаны на доказательствах низкого качества.

Мониторинг

Различные меры, часто используемые для оценки прогресса людей, проходящих лечение от сердечной недостаточности, включают баланс жидкости (расчет поступления и выведения жидкости) и мониторинг массы тела (который в краткосрочной перспективе отражает изменения жидкости). Дистанционный мониторинг может быть эффективным для уменьшения осложнений у людей с сердечной недостаточностью.

Образ жизни

Изменение поведения является основным фактором в программе лечения хронической сердечной недостаточности, наряду с рекомендациями по питанию, касающимися потребления жидкости и соли . Ограничение жидкости важно для уменьшения задержки жидкости в организме и коррекции гипонатриемического статуса организма. Однако по состоянию на 2018 год доказательств пользы сокращения потребления соли недостаточно. Жажда — распространенный и обременительный симптом, с которым пациентам приходится справляться. Было доказано, что жевательная резинка является эффективным средством облегчения жажды у пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, хотя ее переносимость пациентами остается проблемой.

Упражнения и физическая активность

Физические упражнения следует поощрять и адаптировать к индивидуальным возможностям. Метаанализ показал, что групповые вмешательства физиотерапевта на базе центра полезны для повышения физической активности при СН. Существует необходимость в дополнительной подготовке физиотерапевтов по проведению вмешательств по изменению поведения наряду с программой упражнений. Ожидается, что вмешательство будет более эффективным в поощрении физической активности, чем обычный уход, если оно включает в себя подсказки и сигналы к ходьбе или упражнениям, такие как телефонный звонок или текстовое сообщение. Чрезвычайно полезно, если врач, которому доверяют, дает четкие рекомендации по занятиям физической активностью ( достоверный источник ). Другая высокоэффективная стратегия заключается в размещении предметов, которые будут служить сигналом к ​​занятиям физической активностью, в повседневной среде пациента ( добавление объекта в среду ; например, степпер или беговая дорожка). Поощрение прогулок или физических упражнений в различных условиях, помимо CR (например, дома, по соседству, в парках), также является многообещающим ( генерализация целевого поведения ). Дополнительными многообещающими стратегиями являются градационные задания (например, постепенное увеличение интенсивности и продолжительности тренировок), самоконтроль , мониторинг физической активности другими людьми без обратной связи. , Планирование действий и Постановка целей . Включение регулярной физической подготовки в программу кардиореабилитации может значительно улучшить качество жизни и снизить риск госпитализации из-за ухудшения симптомов, но нет данных, свидетельствующих о снижении уровня смертности в результате физических упражнений.

Посещения на дому и регулярное наблюдение в клиниках по лечению сердечной недостаточности снижают потребность в госпитализации и увеличивают продолжительность жизни .

Медикамент

Четырехкратная медикаментозная терапия с использованием комбинации ингибиторов рецепторов ангиотензина и неприлизина (ARNI) , бета-блокаторов , антагонистов минералокортикоидных рецепторов (MRA) и ингибиторов котранспортера натрия/глюкозы 2 (ингибиторы SGLT2) является стандартом лечения с 2021 года сердечной недостаточности со сниженной сердечной недостаточностью. фракция выброса (HFrEF).

Убедительных доказательств эффективности фармакологического лечения сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (HFpEF) нет. Лечение СНсФВ представляет собой симптоматическое лечение диуретиками для лечения заложенности носа. контролировать факторы риска и сопутствующие заболевания, такие как гипертония . При HFpEF рекомендуется

Ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС) рекомендуются при сердечной недостаточности. Ингибиторы рецепторов ангиотензина и неприлизина (ARNI) сакубитрил/валсартан рекомендуются в качестве ингибиторов РАС первого выбора в американских рекомендациях, опубликованных AHA/ACC в 2022 году. Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (АПФ-I) или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), если у человека развивается длительный кашель как побочный эффект АПФ-I, связано с улучшением выживаемости, меньшим количеством госпитализаций по поводу обострений сердечной недостаточности и улучшением качества жизни людей с сердечной недостаточностью. Европейские рекомендации, опубликованные ESC в 2021 году, рекомендуют ARNI назначать тем, у кого симптомы все еще сохраняются при приеме ACE-I или ARB , бета-блокаторов и антагонистов минералокортикоидных рецепторов . Применение комбинированного препарата АРНИ требует прекращения терапии иАПФ или БРА как минимум за 36 часов до ее начала.

Бета-адреноблокаторы (бета-блокаторы) способствуют улучшению симптомов и снижению смертности, обеспечиваемому иАПФ/БРА. Польза от применения бета-блокаторов в отношении смертности у людей с систолической дисфункцией и фибрилляцией предсердий более ограничена, чем у тех, у кого ее нет. Если фракция выброса не снижена (HFpEF), польза от бета-блокаторов более скромна; наблюдалось снижение смертности, но не наблюдалось снижения частоты госпитализаций по поводу неконтролируемых симптомов.

У людей с непереносимостью иАПФ и БРА или с выраженной дисфункцией почек эффективной альтернативной стратегией является применение комбинированного гидралазина и нитрата длительного действия, например изосорбида динитрата . Было показано, что этот режим снижает смертность у людей с умеренной сердечной недостаточностью. Это особенно полезно для чернокожего населения.

Использование антагонистов минералокортикоидов , таких как спиронолактон или эплеренон , в дополнение к бета-блокаторам и иАПФ-1, может улучшить симптомы и снизить смертность у людей с симптоматической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (СНнФВ).

Ингибиторы SGLT2 используются при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, поскольку они продемонстрировали преимущества в снижении количества госпитализаций и смертности, независимо от того, страдает ли человек сопутствующим диабетом 2 типа или нет.

Другие лекарства

Лекарства второго ряда для лечения ХСН не снижают смертность. Дигоксин – один из таких препаратов. Узкое терапевтическое окно, высокая степень токсичности и неудача многочисленных исследований, показавших снижение смертности, снизили его роль в клинической практике. В настоящее время его применяют лишь у небольшого числа людей с рефрактерными симптомами, с фибрилляцией предсердий и/или с хронической гипотонией.

Диуретики являются основой лечения симптомов накопления жидкости и включают классы диуретиков, такие как петлевые диуретики (такие как фуросемид ), тиазидоподобные диуретики и калийсберегающие диуретики . Несмотря на широкое применение, данные об их эффективности и безопасности ограничены, за исключением антагонистов минералокортикоидов, таких как спиронолактон .

Анемия является независимым фактором смертности у людей с хронической сердечной недостаточностью. Лечение анемии значительно улучшает качество жизни больных сердечной недостаточностью, часто со снижением тяжести по классификации NYHA, а также снижает уровень смертности. Европейское общество кардиологов рекомендует проводить скрининг на дефицит железа и проводить внутривенное введение железа . в случае обнаружения дефицита

Решение о назначении антикоагулянтов людям с СН, обычно с фракцией выброса левого желудочка <35%, является спорным, но, как правило, у людей с сопутствующей фибрилляцией предсердий, предшествующей эмболией или состояниями, которые повышают риск эмболических событий, таких как амилоидоз, левожелудочковая некомпактный синдром, семейная дилатационная кардиомиопатия или тромбоэмболия у родственника первой степени родства.

Антагонисты рецепторов вазопрессина также можно использовать для лечения сердечной недостаточности. Кониваптан — первый препарат, одобренный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения эуволемической гипонатриемии у пациентов с сердечной недостаточностью. В редких случаях для коррекции гипонатриемии можно использовать гипертонический 3%-ный физиологический раствор вместе с диуретиками.

Ивабрадин рекомендуется людям с симптомами сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка, которые получают оптимизированную терапию, предусмотренную рекомендациями (как указано выше), включая максимально переносимую дозу бета-блокатора, имеют нормальный сердечный ритм и продолжают иметь частоту сердечных сокращений в состоянии покоя. выше 70 ударов в минуту. Было обнаружено, что ивабрадин снижает риск госпитализации по поводу обострения сердечной недостаточности у этой подгруппы людей с сердечной недостаточностью.

Имплантированные устройства

Людям с тяжелой кардиомиопатией (фракция выброса левого желудочка ниже 35%) или с рецидивирующей ЖТ или злокачественными аритмиями показано лечение автоматическим имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором (АИКД) для снижения риска развития тяжелых, опасных для жизни аритмий. AICD не улучшает симптомы и не снижает частоту злокачественных аритмий, но снижает смертность от этих аритмий, часто в сочетании с антиаритмическими препаратами. У людей с выбросом левого желудочка (ФВЛЖ) ниже 35% частота желудочковой тахикардии или внезапной сердечной смерти достаточно высока, чтобы требовать установки AICD. Поэтому его использование рекомендуется в рекомендациях AHA / ACC .

Модуляция сердечной сократимости (CCM) — это метод лечения людей с систолической сердечной недостаточностью левого желудочка от умеренной до тяжелой степени (класс II–IV по NYHA), который увеличивает как силу сокращения желудочков , так и насосную способность сердца. Механизм CCM основан на стимуляции сердечной мышцы невозбуждающими электрическими сигналами , которые доставляются устройством, подобным кардиостимулятору . CCM особенно подходит для лечения сердечной недостаточности с нормальной длительностью комплекса QRS (120 мс или менее) и, как было продемонстрировано, улучшает симптомы, качество жизни и толерантность к физической нагрузке. CCM одобрен для использования в Европе и одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами для использования в США в 2019 году.

Около трети людей с ФВ ЛЖ ниже 35% заметно изменяют проводимость желудочков, что приводит к диссинхронной деполяризации правого и левого желудочков. Это особенно проблематично для людей с блокадой левой ножки пучка Гиса (блокада одного из двух первичных пучков проводящих волокон, которые берут начало в основании сердца и несут деполяризующие импульсы в левый желудочек). Используя специальный алгоритм кардиостимуляции, бивентрикулярная сердечная ресинхронизирующая терапия (CRT) может инициировать нормальную последовательность деполяризации желудочков. У людей с ФВ ЛЖ ниже 35% и удлиненной длительностью QRS на ЭКГ (БЛНПГ или QRS 150 мс и более) улучшение симптомов и смертности происходит при добавлении СРТ к стандартной медикаментозной терапии. Однако для двух третей людей без удлиненных комплексов QRS СРТ может оказаться вредной.

Хирургическое лечение

Люди с наиболее тяжелой сердечной недостаточностью могут быть кандидатами на желудочковые вспомогательные устройства , которые обычно используются в качестве моста к трансплантации сердца, но в последнее время стали использоваться в качестве целевого лечения при запущенной сердечной недостаточности.

В отдельных случаях можно рассмотреть возможность трансплантации сердца. Хотя это может решить проблемы, связанные с сердечной недостаточностью, человек, как правило, должен продолжать принимать иммуносупрессивный режим, чтобы предотвратить отторжение, что имеет свои существенные недостатки. Основным ограничением этого варианта лечения является нехватка сердец, доступных для трансплантации.

Паллиативная помощь

У людей с сердечной недостаточностью часто наблюдаются серьезные симптомы, такие как одышка и боль в груди. Паллиативная помощь должна быть начата на ранних стадиях развития СН и не должна быть крайней мерой. Паллиативная помощь может не только обеспечить управление симптомами, но также помочь в планировании расширенного ухода, целях лечения в случае значительного ухудшения состояния, а также в обеспечении того, чтобы у человека была медицинская доверенность и он обсуждал свои пожелания с этим человеком. Обзор 2016 и 2017 годов показал, что паллиативная помощь связана с улучшением результатов, таких как качество жизни, тяжесть симптомов и удовлетворенность уходом.

Без трансплантации сердечная недостаточность может быть необратимой, и функция сердца обычно со временем ухудшается. растущее число людей с сердечной недостаточностью IV стадии (непреодолимые симптомы усталости, одышки или боли в груди в покое, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию) должны рассматриваться для оказания паллиативной помощи или хосписа Согласно рекомендациям Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации, . .

Прогноз

Прогноз при сердечной недостаточности можно оценить несколькими способами, включая правила клинического прогнозирования и кардиопульмональные нагрузочные тесты. Правила клинического прогнозирования используют для оценки прогноза совокупность клинических факторов, таких как лабораторные анализы и артериальное давление. Среди нескольких правил клинического прогнозирования острой сердечной недостаточности «правило ЭФФЕКТ» немного превосходило другие правила при стратификации людей и выявлении лиц с низким риском смерти во время госпитализации или в течение 30 дней. Простые методы выявления людей с низким уровнем риска:

• Правило дерева ADHERE показывает, что люди с азотом мочевины крови < 43 мг/дл и систолическим артериальным давлением не менее 115 мм рт. ст. имеют менее 10% шансов на смерть или осложнения в стационаре.
• Правило BWH указывает, что люди с систолическим артериальным давлением более 90 мм рт. ст., частотой дыхания 30 или менее вдохов в минуту, уровнем натрия в сыворотке более 135 ммоль/л и отсутствием новых изменений ST-T имеют менее 10% шансов на стационарную смерть или осложнения.

Очень важным методом оценки прогноза у людей с поздней стадией сердечной недостаточности является кардиопульмональное нагрузочное тестирование (CPX-тест). CPX-тестирование обычно требуется перед трансплантацией сердца как индикатор прогноза. Тестирование CPX включает измерение выдыхаемого кислорода и углекислого газа во время тренировки. Пиковое потребление кислорода ( VO ₂ max ) используется в качестве индикатора прогноза. Как правило, VO ₂ max менее 12–14 см3/кг/мин указывает на плохую выживаемость и предполагает, что человек может быть кандидатом на трансплантацию сердца. Люди с VO ₂ max <10 см3/кг/мин имеют явно худший прогноз. Последние рекомендации Международного общества по трансплантации сердца и легких. также предлагают два других параметра, которые можно использовать для оценки прогноза при прогрессирующей сердечной недостаточности: показатель выживаемости при сердечной недостаточности и использование критерия наклона VE/VCO ₂ > 35 по результатам CPX-теста. Показатель выживаемости при сердечной недостаточности рассчитывается с использованием комбинации клинических предикторов и показателя VO ₂ max из теста CPX.

Сердечная недостаточность связана со значительным ухудшением физического и психического здоровья, что приводит к заметному снижению качества жизни. За исключением сердечной недостаточности, вызванной обратимыми состояниями, состояние обычно со временем ухудшается. Хотя некоторые люди выживают в течение многих лет, прогрессирование заболевания связано с общим годовым уровнем смертности в 10%.

Примерно у 18 из каждых 1000 человек возникает ишемический инсульт в течение первого года после постановки диагноза СН. По мере увеличения продолжительности наблюдения частота инсультов возрастает почти до 50 инсультов на 1000 случаев СН к 5 годам.

Эпидемиология

В 2022 году сердечная недостаточность затронула около 64 миллионов человек во всем мире. В целом около 2% взрослых страдают сердечной недостаточностью. У лиц старше 75 лет этот показатель превышает 10%.

Прогнозируется рост ставок. Увеличение показателей происходит главным образом из-за увеличения продолжительности жизни, а также из-за увеличения факторов риска (гипертония, диабет, дислипидемия и ожирение) и улучшения показателей выживаемости при других типах сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, пороки клапанов и аритмии). Сердечная недостаточность является основной причиной госпитализации людей старше 65 лет.

Соединенные Штаты

В Соединенных Штатах сердечной недостаточностью страдают 5,8 миллиона человек, и каждый год диагностируется 550 000 новых случаев. В 2011 году сердечная недостаточность была самой распространенной причиной госпитализации среди взрослых в возрасте 85 лет и старше и второй по распространенности среди взрослых в возрасте 65–84 лет. По оценкам, у каждого пятого взрослого человека в возрасте 40 лет в течение оставшейся жизни развивается сердечная недостаточность, и около половины людей, у которых развивается сердечная недостаточность, умирают в течение 5 лет после постановки диагноза. Сердечная недостаточность, которая гораздо чаще встречается у афроамериканцев, латиноамериканцев, коренных американцев и недавних иммигрантов из стран Восточной Европы, среди этих этнических меньшинств связана с высокой заболеваемостью диабетом и гипертонией.

Почти каждый четвертый человек (24,7%), госпитализированный в США с застойной сердечной недостаточностью, повторно госпитализируется в течение 30 дней. Кроме того, более 50% людей обращаются за повторной госпитализацией в течение 6 месяцев после лечения, а средняя продолжительность пребывания в больнице составляет 6 дней. Сердечная недостаточность является основной причиной повторных госпитализаций в США. В 2011 году люди в возрасте 65 лет и старше были повторно госпитализированы с частотой 24,5 на 100 госпитализаций. незастрахованных лиц повторно госпитализировали в размере 16,8 на 100 госпитализаций. Это самые высокие показатели реадмиссии для обеих категорий. Примечательно, что сердечная недостаточность не входила в топ-10 заболеваний с наибольшим количеством 30-дневных повторных госпитализаций среди частных застрахованных.

Великобритания

В Великобритании, несмотря на умеренные улучшения в профилактике, уровень сердечной недостаточности увеличился из-за роста населения и старения. Общие показатели сердечной недостаточности аналогичны четырем наиболее распространенным причинам рака (молочной железы, легких, простаты и толстой кишки) вместе взятым. У людей из неблагополучных семей чаще диагностируют сердечную недостаточность и в более молодом возрасте.

Развивающийся мир

В тропических странах наиболее распространенной причиной сердечной недостаточности является порок клапанов сердца или какой-либо тип кардиомиопатии. Поскольку слаборазвитые страны стали более богатыми, увеличилась заболеваемость диабетом , гипертонией и ожирением , что, в свою очередь, привело к увеличению заболеваемости сердечной недостаточностью.

Секс

Мужчины чаще страдают сердечной недостаточностью, но общий уровень распространенности одинаков для обоих полов, поскольку женщины выживают дольше после начала сердечной недостаточности. Женщины, как правило, старше, когда у них диагностируется сердечная недостаточность (после менопаузы ), у них чаще, чем у мужчин, возникает диастолическая дисфункция, и, по-видимому, после постановки диагноза общее качество жизни у них ниже, чем у мужчин.

Этническая принадлежность

Некоторые источники утверждают, что люди азиатского происхождения подвергаются более высокому риску сердечной недостаточности, чем представители других этнических групп. Однако другие источники обнаружили, что частота сердечной недостаточности аналогична частоте встречаемости среди других этнических групп.

История

На протяжении веков заболеванием, которое включало в себя множество случаев того, что сегодня назвали бы сердечной недостаточностью, была водянка ; этот термин обозначает генерализованный отек, основное проявление сердечной недостаточности, хотя оно также вызвано другими заболеваниями. В письменах древних цивилизаций есть свидетельства их знакомства с водянкой и сердечной недостаточностью: египтяне первыми применили кровопускание для облегчения скопления жидкости и одышки, а также предоставили, возможно, первые документированные наблюдения сердечной недостаточности у папуруса Эберса (ок. 1500 г. до н.э.); Греки описали случаи одышки, задержки жидкости и усталости, совместимые с сердечной недостаточностью;

Римляне использовали цветущее растение Drimia maritima (морской кальмар), содержащее сердечные гликозиды , для лечения водянки; описания сердечной недостаточности также известны в цивилизациях древней Индии и Китая. Однако проявления сердечной недостаточности понимались в контексте медицинских теорий этих народов, включая древнеегипетскую религию, Гиппократа теорию юмора или древнюю индийскую и китайскую медицину , а современная концепция сердечной недостаточности еще не получила развития. около 1000 г. н. э. связал одышку с сердечно-сосудистыми заболеваниями Хотя Авиценна , Решающим для современного понимания природы этого состояния стало описание малого кровообращения Ибн ан-Нафисом в 13 веке и системного кровообращения Уильямом Гарвеем в 1628 году.

Роль сердца в задержке жидкости стала лучше пониматься по мере того, как водянка грудной клетки (скопление жидкости в легких и вокруг них, вызывающее нехватку дыхания) стала более привычной и появилась современная концепция сердечной недостаточности, которая объединяет отек и нехватку жидкости. дыхание из-за задержки жидкости, начали принимать в 17 и особенно в 18 веке: Ричард Лоуэр связал одышку и отек ног в 1679 году, а Джованни Мария Ланчизи связал расширение яремной вены с правожелудочковой недостаточностью в 1728 году. Водянку, вызываемую другими причинами, например, почечной недостаточностью, стали различать в XIX веке. Стетоскоп, изобретенный Рене Лаэннеком в 1819 году, рентгеновские лучи , открытые Вильгельмом Рентгеном в 1895 году, и электрокардиография , описанная Виллемом Эйнтховеном в 1903 году, облегчили исследование сердечной недостаточности.

В 19 веке также наблюдались экспериментальные и концептуальные достижения в физиологии сердечного сокращения, которые привели к формулировке закона Франка-Старлинга сердца (названного в честь физиологов Отто Франка и Эрнеста Старлинга ), значительного прогресса в понимании механизмов сердечной недостаточности. .

Один из самых ранних методов лечения сердечной недостаточности — снятие отеков кровопусканием различными методами, в том числе пиявками , продолжался на протяжении веков. Наряду с кровопусканием Жан-Батист де Сенак в 1749 году рекомендовал опиаты при острой одышке из-за сердечной недостаточности. В 1785 году Уильям Уизеринг описал терапевтическое использование растений рода наперстянки при лечении отеков; их экстракт содержит сердечные гликозиды , в том числе дигоксин, который до сих пор используется при лечении сердечной недостаточности. Мочегонное действие неорганических солей ртути , применявшихся для лечения сифилиса , было отмечено еще в 16 в. Парацельсом ; в 19 ​​веке их использовали такие известные врачи, как Джон Блэколл и Уильям Стоукс . Между тем, канюли (трубки), изобретенные английским врачом Реджинальдом Саути в 1877 году, были еще одним методом удаления лишней жидкости путем непосредственного введения в опухшие конечности.

Использование органических соединений ртути в качестве диуретиков, помимо их роли в лечении сифилиса, началось в 1920 году, хотя оно было ограничено парентеральным путем введения и побочными эффектами. Пероральные ртутные диуретики были представлены в 1950-х годах; то же самое можно сказать и о тиазидных диуретиках, которые вызывают меньшую токсичность и до сих пор используются. Примерно в то же время изобретение эхокардиографии Инге Эдлер и Хельмутом Герцем в 1954 году ознаменовало новую эру в оценке сердечной недостаточности. В 1960-х годах к доступным методам лечения задержки жидкости были добавлены петлевые диуретики , а пациенту с сердечной недостаточностью была проведена первая трансплантация сердца Кристианом Барнардом . В последующие десятилетия в терапии сердечной недостаточности нашли свое место новые классы лекарств, в том числе сосудорасширяющие средства, такие как гидралазин ; ренин-ангиотензиновой системы ингибиторы ; и бета-блокаторы .

Экономика

В 2011 году негипертоническая сердечная недостаточность была одним из 10 самых дорогих состояний, наблюдаемых во время стационарной госпитализации в США, при этом совокупные расходы на стационарное лечение превысили 10,5 миллиардов долларов.

Сердечная недостаточность связана с высокими расходами на здравоохранение, в основном из-за стоимости госпитализации; затраты, по оценкам, составляют 2% от общего бюджета Национальной службы здравоохранения в Соединенном Королевстве и более 35 миллиардов долларов в Соединенных Штатах.

Направления исследований

Некоторые исследования показывают, что терапия стволовыми клетками может помочь. Хотя это исследование показало преимущества терапии стволовыми клетками, другие исследования не указывают на пользу. Имеются предварительные доказательства увеличения продолжительности жизни и улучшения фракции выброса левого желудочка у людей, получавших стволовые клетки, полученные из костного мозга.

Поддержание функции сердца зависит от соответствующей экспрессии генов , которая регулируется на нескольких уровнях эпигнетическими механизмами, включая метилирование ДНК и посттрансляционную модификацию гистонов . В настоящее время все больше исследований направлено на понимание роли нарушений эпигенетических процессов при гипертрофии сердца и фиброзном рубцевании .

Внешние ссылки

• Сердечная недостаточность , Американская кардиологическая ассоциация – информация и ресурсы для лечения сердечной недостаточности и жизни с ней
• Сердечная недостаточность имеет значение - информационный веб-сайт для пациентов Ассоциации сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов
• Сердечная недостаточность у детей, больница Грейт-Ормонд-стрит, Лондон, Великобритания
• "Сердечная недостаточность" . МедлайнПлюс . Национальная медицинская библиотека США.
• Рекомендации AHA/ACC/HFSA 2022 года по лечению сердечной недостаточности – Центр рекомендаций Американского колледжа кардиологов совместно с Американской кардиологической ассоциацией и Американским обществом сердечной недостаточности . Ссылка на статью JACC, краткие ссылки, слайды, перспективы, образование, приложения и инструменты, а также ресурсы для пациентов. апрель 2022 г.
• Рекомендации ESC 2021 по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности — веб-страница ресурсов Европейского общества кардиологов со ссылками на полный текст и сопутствующие материалы, научную презентацию на Конгрессе ESC 2021, новостную статью, телеинтервью, приложение, набор слайдов и ESC Карманные инструкции; плюс предыдущие версии. Август, 2021.