✖


Jump to content

Синдром Хейде

Синдром Хейде
Стеноз аортального клапана с тяжелым стенозом вследствие ревматического порока сердца.
Стеноз аортального клапана
Специальность Кардиология , общая хирургия , гематология
Симптомы Симптомы стеноза аортального клапана:

Боль в груди (стенокардия) или стеснение Одышка, особенно при нагрузке или в положении лежа. Усталость или слабость Нерегулярное сердцебиение или учащенное сердцебиение Эпизоды головокружения или обмороков Симптомы желудочно-кишечного кровотечения: Скрытая (скрытая) или явная (видимая) кровь в кале. Черный дегтеобразный стул (мелена). Кровь в рвоте (гематемезис) Усталость или слабость из-за хронической кровопотери.

Анемия (низкое количество эритроцитов)
Осложнения Желудочно-кишечное кровотечение, железодефицитная анемия, сердечно-сосудистые осложнения, тромбоэмболические явления и эндокардит.
Обычное начало Редко.
Продолжительность 23,8±39 месяцев.
Типы Аортальный стеноз, желудочно-кишечная ангиодисплазия и приобретенное расстройство фон Виллебранда.
Причины Дефицит высокомолекулярных мультимеров фактора Виллебранда.
Факторы риска Рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения и сердечная недостаточность.
Метод диагностики Общий анализ крови, исследования коагуляции, метаболическая панель и тест на скрытую кровь в кале.
Дифференциальный диагноз Аортальный стеноз, желудочно-кишечное кровотечение и данные, подтверждающие наличие AVWS.
Профилактика Неизвестный.
Уход Замена аортального клапана, медикаментозная терапия, эндоскопические вмешательства и хирургия толстой кишки.
Медикамент Никто.
Прогноз Отлично подходит для пациентов, перенесших замену аортального клапана, что является одновременно эффективным и часто излечивающим.
Частота 7,5% лиц в возрасте 75 лет и старше.
Летальные исходы 29,16% (с 48 до 62 на 100 000) и 22,7% (с 3,7 до 4,54 на 100 000) с 2007 по 2014 год.

Синдром Хейда — синдром желудочно-кишечного кровотечения вследствие ангиодисплазии на фоне аортального стеноза . [ 1 ] [ 2 ]

Он назван в честь Эдварда К. Хейда, доктора медицинских наук, который впервые отметил эту ассоциацию в 1958 году. [ 3 ] Это вызвано расщеплением фактора фон Виллебранда (vWF) из-за высоких сил сдвига, вызванных стенозом аортального клапана . Это приводит к болезни фон Виллебранда типа IIA (приобретенной). [ 4 ] [ 5 ]

Признаки и симптомы

[ редактировать ]

Патофизиология

[ редактировать ]
Схема патофизиологии синдрома Гейде
Патофизиология синдрома Гейде
а. Фактор фон Виллебранда (vWF) проходит через нормальный аортальный клапан и остается в спиральной форме.
б. ФВ проходит через стенозированный аортальный клапан и разворачивается.
в. На спиральный фактор Виллебранда не влияет катаболический фермент ADAMTS13.
д. Развернутый vWF расщепляется ADAMTS13 на две части.
е. В поврежденных артериолах фактор Виллебранда разворачивается и становится активным. Он связывает коллаген, тромбоциты связываются с фактором Виллебранда, и образуется сгусток.
ф. Неактивный фактор Виллебранда не может связываться с коллагеном, поэтому сгусток не образуется.

Фактор фон Виллебранда синтезируется в стенках сосудов и свободно циркулирует в крови в складчатом виде. Когда он сталкивается с повреждением стенки кровеносного сосуда, особенно в ситуациях с высокоскоростным кровотоком, он связывается с коллагеном под поврежденным эндотелием и разворачивается в свою активную форму. Тромбоциты привлекаются к этой активированной форме фактора фон Виллебранда, накапливаются и блокируют поврежденный участок, предотвращая кровотечение. [ нужна ссылка ] .

У людей со стенозом аортального клапана стенотический аортальный клапан становится все более суженным, что приводит к увеличению скорости крови через клапан для поддержания сердечного выброса . Такое сочетание узкого отверстия и более высокой скорости потока приводит к увеличению напряжения сдвига в крови. Этот более высокий стресс приводит к тому, что фактор фон Виллебранда разрушается так же, как при столкновении с местом травмы. [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] В рамках нормального гемостаза крови, когда фактор фон Виллебранда меняет конформацию в активное состояние, он разрушается естественным катаболическим ферментом ADAMTS13 , что делает его неспособным связывать коллаген в месте повреждения. [ 4 ] [ 6 ] По мере уменьшения количества фактора фон Виллебранда в крови скорость кровотечения резко возрастает. [ 9 ]

Раскрытие высокомолекулярного фактора фон Виллебранда в условиях высокого напряжения сдвига имеет важное значение для предотвращения кровотечений в сосудистой системе желудочно-кишечного тракта , где часто встречаются мелкие артериолы, поскольку тромбоциты не могут хорошо связываться с поврежденными стенками кровеносных сосудов в таких условиях. [ 7 ] Это особенно верно при наличии кишечной ангиодисплазии , когда артериовенозные мальформации приводят к очень высокому кровотоку, и поэтому потеря фактора Виллебранда может привести к гораздо более обширному кровотечению из этих поражений. [ 9 ] [ 10 ] Когда у людей со стенозом аорты также возникает желудочно-кишечное кровотечение, это всегда связано с ангиодисплазией. [ 4 ] [ 7 ]

Была выдвинута гипотеза, что дефекты высокомолекулярного фактора фон Виллебранда на самом деле могут быть причиной артериовенусных пороков развития при кишечной ангиодисплазии, а не просто вызывать кровотечение из существующих ангиодисплазических поражений. Эта гипотеза осложняется чрезвычайно высокой частотой кишечной ангиодисплазии у пожилых людей (у которых также самый высокий уровень аортального стеноза) и, следовательно, требует дальнейших исследований для подтверждения. [ 4 ] [ 11 ]

Диагностика

[ редактировать ]

В настоящее время известно, что синдром Хейда представляет собой желудочно-кишечное кровотечение из ангиодисплазических поражений, вызванное приобретенным дефицитом vWD-2A, вторичным по отношению к аортальному стенозу, и диагноз ставится при подтверждении наличия этих трех признаков. Желудочно-кишечное кровотечение может проявляться кровавой рвотой , темным дегтеобразным стулом из-за метаболизированной крови или свежей кровью в стуле . Человеку с этими симптомами следует провести эндоскопию , гастроскопию и/или колоноскопию для подтверждения наличия ангиодисплазии . [ 12 ] [ 13 ] Аортальный стеноз можно диагностировать путем аускультации по характерным тонам сердца крещендо-декрещендо (т. е. шума «выброса») , особенно по шуму , с последующей эхокардиографией для измерения площади аортального клапана (см. Диагностика аортального стеноза ). Хотя синдром Хейде может существовать изолированно, без каких-либо других симптомов аортального стеноза, [ 2 ] у человека также могут быть признаки сердечной недостаточности , обморока или боли в груди . Наконец, синдром Хейде можно подтвердить с помощью анализов крови на vWD-2A, хотя традиционные анализы крови на фактор фон Виллебранда могут давать ложноотрицательные результаты из-за малозаметности аномалии. [ 13 ] Золотым стандартом диагностики является гель-электрофорез; у людей с vWD-2A факторы фон Виллебранда с большой молекулярной массой будут отсутствовать на пластинке для электрофореза с SDS-агарозой. [ 2 ]

Управление

[ редактировать ]
Основная статья: Ангиодисплазия

Окончательным лечением синдрома Хейде является хирургическая замена аортального клапана. [ 10 ] [ 14 ] Недавно было предложено транскатетерную имплантацию аортального клапана (TAVI) для окончательного лечения. использовать [ 15 ] Прямое хирургическое лечение кровотечения (например, хирургическая резекция кровоточащей части кишки) бывает эффективным лишь в редких случаях. [ 14 ] [ 16 ]

Медикаментозное лечение симптомов также возможно, хотя и по необходимости временное, поскольку требуется окончательное хирургическое лечение, чтобы вернуть уровень фактора фон Виллебранда в норму. [ 4 ] При сильном кровотечении переливание крови и внутривенные вливания жидкости для поддержания артериального давления можно использовать . Кроме того, десмопрессин (ДДАВП) эффективен у людей с болезнью фон Виллебранда. известно, что [ 17 ] [ 18 ] включая людей с пороками клапанов сердца. [ 19 ] [ 20 ] Десмопрессин стимулирует высвобождение фактора фон Виллебранда из эндотелиальных клеток кровеносных сосудов, воздействуя на рецептор V2, что приводит к уменьшению распада фактора VIII . Таким образом, десмопрессин иногда используется непосредственно для лечения приобретенной болезни фон Виллебранда легкой и средней степени тяжести и является эффективным профилактическим средством для уменьшения кровотечения во время операции по замене сердечного клапана. [ 19 ] [ 20 ]

Эпидемиология

[ редактировать ]

Точная распространенность синдрома неизвестна, поскольку аортальный стеноз и ангиодисплазия являются распространенными заболеваниями у пожилых людей. Ретроспективный обзор карт 3,8 миллионов человек в Северной Ирландии показал, что частота желудочно-кишечных кровотечений у людей с любым диагнозом аортального стеноза (они не разделяли людей на подгруппы по степени тяжести) составляла всего 0,9%. Они также обнаружили, что обратная корреляция — частота аортального стеноза у людей с желудочно-кишечными кровотечениями — составила 1,5%. [ 21 ] Однако в 2003 году исследование 50 человек с аортальным стенозом, достаточно тяжелым, чтобы требовать немедленной замены клапана, выявило желудочно-кишечное кровотечение у 21% людей. [ 10 ] а другое исследование, проведенное в США, посвященное ангиодисплазии, а не желудочно-кишечным кровотечениям, показало, что распространенность аортального стеноза составила 31% по сравнению с 14% в контрольной группе. [ 4 ] [ 22 ] Это заболевание в основном встречается у пожилых людей, но сообщалось о редких случаях синдрома Хейде у детей. [ 23 ]

История

[ редактировать ]

Американский терапевт Эдвард К. Хейд первоначально описал синдром в письме 1958 года в Медицинский журнал Новой Англии , сообщив о десяти пациентах с этой ассоциацией. [ 3 ] Хейде окончил медицинскую школу Джонса Хопкинса в 1938 году, три года прослужил в армейском медицинском корпусе во время Второй мировой войны и поступил в Ванкуверскую клинику в Ванкувере, штат Вашингтон, в 1948 году, практикуя там медицину в течение 31 года. Он умер 13 октября 2004 года. [ нужна ссылка ]

В течение 45 лет после его первоначального описания не удалось найти никаких правдоподобных объяснений связи между стенозом аортального клапана и желудочно-кишечным кровотечением. Действительно, сама ассоциация была подвергнута сомнению рядом исследователей. [ 5 ] [ 24 ] Несколько исследований продемонстрировали статистически значимую связь между аортальным стенозом и желудочно-кишечными кровотечениями. [ 25 ] [ 26 ] [ 27 ] и в 1987 г. King et al. даже отметили успешное разрешение симптомов кровотечения при замене аортального клапана у 93% людей по сравнению со всего лишь 5% у людей, у которых кровотечение лечили хирургическим путем. [ 16 ] Однако потенциальная причинно-следственная связь между этими двумя состояниями оставалась неуловимой и спорной. [ нужна ссылка ]

Было предложено несколько гипотез связи, наиболее известной из которых является идея о том, что между аортальным стенозом и желудочно-кишечным кровотечением нет причинно-следственной связи, они являются всего лишь обычными состояниями у пожилых людей и иногда частично совпадают. Другие гипотезы включали гипоксию слизистой оболочки толстой кишки и ишемию кишечника из-за низкого кровотока, но обе эти гипотезы были отвергнуты более поздними исследованиями. [ 4 ] [ 5 ] Другая ранняя примечательная гипотеза была предложена Гринштейном и др. в 1986 году. [ 27 ] Они предположили, что желудочно-кишечное кровотечение может быть вызвано истончением стенки слепой кишки из-за аномальных пульсовых волн в подвздошно-ободочной артерии ( артерии , снабжающей кровью слепую кишку), вызывающей расширение этой артерии. В частности, они отмечают, что в пульсовых волнах их людей с аортальным стенозом отсутствовали обычные анакротические и дикротические вырезки. Однако дальнейших исследований, изучающих эту гипотезу, не проводилось, поскольку ее затмили новые исследования приобретенной болезни фон Виллебранда. [ нужна ссылка ]

Важная роль истощения фактора фон Виллебранда при аортальном стенозе была впервые предложена в 1992 году Warkentin et al. [ 7 ] Они отметили известную связь между аортальным стенозом (в дополнение к другим заболеваниям сердца) и приобретенной болезнью фон Виллебранда типа IIA. [ 20 ] который корректируется хирургической заменой аортального клапана. Они также отметили, что болезнь фон Виллебранда, как известно, вызывает кровотечение из-за ангиодисплазии. Основываясь на этих фактах, они предположили, что приобретенная болезнь фон Виллебранда является истинной причиной желудочно-кишечного кровотечения при аортальном стенозе. Они также предложили возможный механизм приобретенной болезни фон Виллебранда, отметив, что фактор фон Виллебранда наиболее активен в сосудах с «высоким сдвигом» (имеются в виду мелкие сосуды, в которых кровь течет быстро). Они использовали этот факт, чтобы выдвинуть гипотезу о том, что это может означать, что фактор фон Виллебранда активируется в суженном стенозированном аортальном клапане и, таким образом, выводится из кровообращения с гораздо большей скоростью, чем у здоровых людей. [ нужна ссылка ]

Эта гипотеза получила сильную поддержку в 2003 году благодаря публикации отчета Винсентелли и др. которые продемонстрировали сильную связь между дефектами фактора фон Виллебранда и тяжестью стеноза аортального клапана. [ 10 ] Они также показали, что эти дефекты разрешились в течение нескольких часов после операции по замене аортального клапана и остались решенными у большинства людей, хотя у некоторых людей дефекты фактора фон Виллебранда вернулись через шесть месяцев. После этого наблюдения было подтверждено зависимое от напряжения сдвига истощение фактора фон Виллебранда и была идентифицирована ответственная за это протеаза ADAMTS13. [ 4 ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Рамракха, Пунит; Хилл, Джонатан (23 февраля 2012 г.). Оксфордский справочник по кардиологии . ОУП Оксфорд. п. 702. ИСБН  9780199643219 . Проверено 9 июля 2015 г.
  2. ^ Jump up to: а б с Массин М.В., Хан С.А. (2009). «Синдром Хейде: распространенный диагноз у пожилых пациентов с тяжелым аортальным стенозом» . Возраст и старение . 38 (3): 267–70, обсуждение 251. doi : 10.1093/aging/afp019 . ISSN   1468-2834 . ПМИД   19276092 .
  3. ^ Jump up to: а б Хейде, Эдвард К. (1958). «Желудочно-кишечное кровотечение при аортальном стенозе». Медицинский журнал Новой Англии . 259 (4): 196. дои : 10.1056/NEJM195807242590416 . ISSN   0028-4793 .
  4. ^ Jump up to: а б с д и ж г час Лоскальцо Дж (2012). «От клинического наблюдения к механизму - синдром Хейде». Медицинский журнал Новой Англии . 367 (20): 1954–6. дои : 10.1056/NEJMcibr1205363 . ПМИД   23150964 .
  5. ^ Jump up to: а б с Пейт Дж.Э., Чандавимол М., Найман С.С., Уэбб Дж.Г. (2004). «Синдром Хейде: обзор» . Журнал заболеваний сердечного клапана . 13 (5): 701–12. ISSN   0966-8519 . ПМИД   15473466 .
  6. ^ Jump up to: а б Кроули Дж.Т., де Гроот Р., Сян Ю., Люкен Б.М., Лейн Д.А. (2011). «Распутывание разрезаемой связи: как ADAMTS13 распознает и расщепляет фактор фон Виллебранда» . Кровь . 118 (12): 3212–21. doi : 10.1182/blood-2011-02-306597 . ISSN   1528-0020 . ПМК   3179391 . ПМИД   21715306 .
  7. ^ Jump up to: а б с д Варкентин Т.Е., Мур Дж.К., Морган Д.Г. (1992). «Аортальный стеноз и кровоточащая желудочно-кишечная ангиодисплазия: связана ли приобретенная болезнь Виллебранда?». Ланцет . 340 (8810): 35–7. дои : 10.1016/0140-6736(92)92434-H . ISSN   0140-6736 . ПМИД   1351610 . S2CID   35156895 .
  8. ^ Цай Х.М., Сассман II, Нагель Р.Л. (1994). «Сдвиговое напряжение усиливает протеолиз фактора фон Виллебранда в нормальной плазме» . Кровь . 83 (8): 2171–9. дои : 10.1182/blood.V83.8.2171.2171 . ISSN   0006-4971 . ПМИД   8161783 .
  9. ^ Jump up to: а б Вейрадье А., Балиан А., Вольф М., Жиро В., Монтембо С., Оберт Б., Дагер И., Чапут Х.К., Мейер Д., Наво С. (2001). «Аномальный фактор фон Виллебранда при кровоточащих ангиодисплазиях пищеварительного тракта» . Гастроэнтерология . 120 (2): 346–53. дои : 10.1053/gast.2001.21204 . ISSN   0016-5085 . ПМИД   11159874 .
  10. ^ Jump up to: а б с д Винсентелли А., Сьюзен С., Ле Турно Т., Сикс I, Фабр О., Жютье Ф., Баутерс А., Декоен С., Гудеманд Дж., Прат А., Джуд Б. (2003). «Приобретенный синдром фон Виллебранда при аортальном стенозе» . Медицинский журнал Новой Англии . 349 (4): 343–9. doi : 10.1056/NEJMoa022831 . ISSN   0028-4793 . ПМИД   12878741 .
  11. ^ Франкини М., Маннуччи П.М. (2013). «Ангиодисплазия, связанная с болезнью фон Виллебранда: несколько ответов, еще много вопросов» . Британский журнал гематологии . 161 (2): 177–82. дои : 10.1111/bjh.12272 . ISSN   1365-2141 . ПМИД   23432086 .
  12. ^ Гольдман, Ли; Шафер, Эндрю И. (21 апреля 2015 г.). Goldman-Cecil Medicine: Консультация экспертов — онлайн . Elsevier Науки о здоровье. п. 1172.е3. ISBN  9780323322850 .
  13. ^ Jump up to: а б Варкентин Т.Э., Мур Дж.К., Ананд С.С., Лонн Э.М., Морган Д.Г. (2003). «Желудочно-кишечное кровотечение, ангиодисплазия, сердечно-сосудистые заболевания и приобретенный синдром фон Виллебранда». Обзоры трансфузионной медицины . 17 (4): 272–86. дои : 10.1016/S0887-7963(03)00037-3 . ISSN   0887-7963 . ПМИД   14571395 .
  14. ^ Jump up to: а б Джексон К.С., Герсон Л.Б. (2014). «Лечение ангиодиспластических поражений желудочно-кишечного тракта (ГИАД): систематический обзор и метаанализ». Американский журнал гастроэнтерологии . 109 (4): 474–83, викторина 484. doi : 10.1038/ajg.2014.19 . ISSN   1572-0241 . ПМИД   24642577 . S2CID   21155078 .
  15. ^ Годино С, Лауретта Л, Павон А.Г., Манджери А, Виани Г, Чиффо А, Галаверна С, Латиб А, Монторфано М, Каппеллетти А, Майзано Ф, Альфиери О, Маргонато А, Коломбо А (2013). «Заболеваемость и исход синдрома Хейде у пациентов, перенесших чрескатетерную имплантацию аортального клапана». Журнал Американского колледжа кардиологов . 61 (6): 687–9. дои : 10.1016/j.jacc.2012.10.041 . ISSN   1558-3597 . ПМИД   23391203 .
  16. ^ Jump up to: а б Кинг Р.М., Плут-младший, Джулиани Э.Р. (1987). «Связь необъяснимого желудочно-кишечного кровотечения с кальцинирующим стенозом аорты». Анналы торакальной хирургии . 44 (5): 514–6. дои : 10.1016/S0003-4975(10)62112-1 . ISSN   0003-4975 . ПМИД   3499881 .
  17. ^ Сью Д.А., Мангель Дж., Лауденбах Л., Шембри С., Минук Л. (2014). «Реакция на десмопрессин в ограниченной дозе 15 мкг при болезни фон Виллебранда 1 типа и легкой гемофилии А». Свертывание крови и фибринолиз . 25 (8): 820–3. дои : 10.1097/MBC.0000000000000158 . ISSN   1473-5733 . ПМИД   24911459 . S2CID   19971038 .
  18. ^ Федеричи А.Б., Мазурье С., Бернторп Э., Ли К.А., Шаррер И., Гудеманд Дж., Летаген С., Ниту И., Людвиг Г., Хильберт Л., Маннуччи П.М. (2004). «Биологический ответ на десмопрессин у пациентов с тяжелой болезнью Виллебранда 1 и 2 типа: результаты многоцентрового европейского исследования» . Кровь . 103 (6): 2032–8. дои : 10.1182/кровь-2003-06-2072 . ISSN   0006-4971 . ПМИД   14630825 .
  19. ^ Jump up to: а б Джин Л, Джи ХВ (2015). «Влияние десмопрессина на агрегацию тромбоцитов и кровопотерю у пациентов, перенесших операцию на клапанах сердца» . Китайский медицинский журнал . 128 (5): 644–7. дои : 10.4103/0366-6999.151663 . ISSN   0366-6999 . ПМЦ   4834776 . ПМИД   25698197 .
  20. ^ Jump up to: а б с Зальцман Э.В., Вайнштейн М.Дж., Вайнтрауб Р.М., Уэр Дж.А., Тюрер Р.Л., Робертсон Л., Донован А., Гаффни Т., Бертеле В., Тролль Дж. (1986). «Лечение ацетатом десмопрессина для уменьшения кровопотери после операции на сердце. Двойное слепое рандомизированное исследование». Медицинский журнал Новой Англии . 314 (22): 1402–6. дои : 10.1056/NEJM198605293142202 . ISSN   0028-4793 . ПМИД   3517650 .
  21. ^ Пейт Дж. Е., Маллиган А. (2004). «Эпидемиологическое исследование синдрома Хейде: связь между аортальным стенозом и желудочно-кишечным кровотечением». Журнал заболеваний сердечного клапана . 13 (5): 713–6. ISSN   0966-8519 . ПМИД   15473467 .
  22. ^ Батур П., Стюарт В.Дж., Исааксон Дж.Х. (2003). «Повышение распространенности аортального стеноза у больных с артериовенозными мальформациями желудочно-кишечного тракта при синдроме Хейде». Архив внутренней медицины . 163 (15): 1821–4. дои : 10.1001/archinte.163.15.1821 . ISSN   0003-9926 . ПМИД   12912718 .
  23. ^ Саха, Арпан (2018). «Рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение разворачивается как синдром Хейда». Индийский журнал педиатрии . 85 (7): 589–590. дои : 10.1007/s12098-017-2587-7 . ПМИД   29313306 . S2CID   8745871 .
  24. ^ Госту CJ (1995). «Ангиодисплазия и заболевание аортального клапана: давайте закроем книгу об этой связи». Желудочно-кишечная эндоскопия . 42 (5): 491–3. дои : 10.1016/S0016-5107(95)70058-7 . ISSN   0016-5107 . PMID   8566646 .
  25. ^ Коди MC, О'Донован Т.П., Хьюз Р.В. (1974). «Идиопатическое желудочно-кишечное кровотечение и аортальный стеноз». Американский журнал пищеварительных заболеваний . 19 (5): 393–8. дои : 10.1007/bf01255601 . ISSN   0002-9211 . ПМИД   4545225 . S2CID   31946446 .
  26. ^ Уильямс Р.К. (1961). «Аортальный стеноз и необъяснимое желудочно-кишечное кровотечение». Архив внутренней медицины . 108 (6): 859–63. дои : 10.1001/archinte.1961.03620120043007 . ISSN   0003-9926 . ПМИД   14040275 .
  27. ^ Jump up to: а б Гринштейн Р.Дж., МакЭлхинни А.Дж., Рубен Д., Гринштейн А.Дж. (1986). «Сосудистые эктазии толстой кишки и аортальный стеноз: совпадение или причинно-следственная связь?». Американский журнал хирургии . 151 (3): 347–51. дои : 10.1016/0002-9610(86)90465-4 . ISSN   0002-9610 . ПМИД   3485386 .
У Схолии есть тематический профиль синдрома Хейде .
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Heyde%27s_syndrome&oldid=1235620354"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 0354e6c0a1259190724ee530570f4c04__1721451840
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/03/04/0354e6c0a1259190724ee530570f4c04.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Heyde's syndrome - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)