Маскулинизирующая гормональная терапия

Маскулинизирующая гормональная терапия , также известная как трансмужская гормональная терапия или гормональная терапия от женщины к мужчине (или FTM ), представляет собой форму гормональной терапии и терапии, подтверждающей пол , которая используется для изменения половых признаков трансгендеров вторичных с женских или андрогинных на мужской . Это распространенный тип трансгендерной гормональной терапии (еще один — феминизирующая гормональная терапия ), который преимущественно используется для лечения трансгендерных мужчин и других трансмужских людей , которым при рождении была назначена женщина . Некоторые интерсекс- люди также получают эту форму терапии, начиная либо с детства, чтобы подтвердить назначенный пол, либо позже, если назначение оказывается неверным.

Целью этой формы терапии является вызвать развитие вторичных половых признаков желаемого пола , таких как огрубление голоса и мужской тип распределения волос , жира и мышц . Он не может отменить многие изменения, вызванные естественным половым созреванием , что может потребовать хирургического вмешательства и других методов лечения. Лекарственные средства, используемые для терапии ФТМ, включают, главным образом, андрогены (а именно тестостерон ) и аналоги ГнРГ .

Хотя терапия не может устранить последствия первого полового созревания человека , развитие вторичных половых признаков, связанных с другим полом, может облегчить некоторые или все страдания и дискомфорт, связанные с гендерной дисфорией , и может помочь человеку «перейти» или восприниматься как их гендерная идентичность . Введение экзогенных (не вырабатываемых внутри организма) гормонов в организм влияет на него на всех уровнях, и многие пациенты сообщают об изменениях в уровне энергии, настроении, аппетите и т. д. Цель терапии, как и всех соматических методов лечения, состоит в том, чтобы предоставить пациентам более удовлетворительное тело, которое больше соответствует их гендерной идентичности.

Было показано, что маскулинизирующая гормональная терапия, вероятно, уменьшает страдания и дискомфорт, связанные с гендерной дисфорией .

Медицинское использование

Заместительная терапия тестостероном (ЗТТ)

Используется для лечения гипогонадизма или низкого уровня тестостерона у женщин, назначенных при рождении (AFAB), способствуя развитию вторичных мужских половых признаков.

Гендерное утверждение у трансгендерных мужчин

Применяется в рамках смены пола для приведения внешнего вида в соответствие с подтвержденным полом, вызывая такие изменения, как рост волос на лице и огрубление голоса.

Подавление полового созревания у молодежи с гендерным разнообразием

В некоторых случаях гормональные вмешательства используются для задержки полового созревания, предлагая людям больше времени для изучения своей гендерной идентичности, прежде чем претерпевать необратимые физические изменения.

Такое медицинское применение маскулинизирующей гормональной терапии зависит от индивидуальных особенностей здоровья и обычно проводится под наблюдением медицинских работников.

История

Основная статья: История трансгендеров

Требования и доступность

Основные статьи: Гормональная терапия трансгендеров § Требования и Гормональная терапия трансгендеров § Доступность

Противопоказания

Существует ряд противопоказаний к терапии андрогенами . Абсолютным медицинским противопоказанием является беременность .

Относительными медицинскими противопоказаниями являются:

• Андрогеночувствительная эпилепсия
• Мигрени
• Апноэ во сне
• Полицитемия (повышенное количество эритроцитов)
• Сердечная недостаточность , почечная недостаточность или тяжелая гипертензия, склонная к задержке натрия и перегрузке жидкостью.
• Серьезное печени заболевание
• Ишемическая болезнь сердца или факторы риска этого состояния
• История рака матки
• Нарушения свертываемости крови (при инъекционном тестостероне)
• Значительная история агрессивного поведения
• Рак молочной железы в анамнезе (тестостерон оказывает антипролиферативное действие на большинство, но не на все виды рака молочной железы)
• Акне (от легкой до тяжелой степени)

Безопасность

Из-за недостаточности всесторонних исследований нет единого мнения относительно всего спектра рисков длительного приема тестостерона, особенно потому, что трудно привлечь достаточное количество участников, чтобы результаты были значимыми. Два исследования 2019 года указывают на потенциал повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний. события. Одно исследование показало, что трансгендерные мужчины, принимающие тестостерон, имели повышенный риск сердечно-сосудистых событий по сравнению с цисгендерными женщинами: 11 против 3 сердечно-сосудистых событий на 100 000 человеко-лет, хотя риск был меньше, чем у цисгендерных мужчин. Исследователи не смогли контролировать статус курения или факторы стресса. Другое исследование обнаружило повышенный риск сердечных приступов среди самоидентифицирующих трансгендерных мужчин, который сохранялся даже после поправки на возраст, сахарный диабет, хроническое заболевание почек, курение, гипертонию, гиперхолестеринемию и физические упражнения, хотя в исследование не были включены данные о том, является ли субъекты проходили гормональную терапию и не контролировали стрессоры. Исследование показало, что у трансгендерных мужчин вероятность возникновения инфаркта миокарда более чем в 4 и 2 раза выше по сравнению с цисгендерными женщинами и цисгендерными мужчинами соответственно. Хотя это не всегда так, Тестостерон для трансмужских людей часто предназначен для длительного применения.

Обзор 2022 года под названием « Эффективность, безопасность и результаты применения тестостерона среди пациентов-трансгендеров: обзор литературы » отмечая, что необходимы дополнительные исследования для новых методов лечения, он заключает, что:

Более традиционные методы лечения, включая внутримышечные инъекции, подкожные инъекции и трансдермальные гели, были тщательно изучены и демонстрируют многообещающую эффективность и результаты при ограниченных проблемах безопасности.

Взаимодействия

Тестостерон метаболизируется системой цитохрома P450 ферментной (в частности, CYP3A изоформой ) в печени . Существуют определенные препараты, которые повышают или снижают активность ферментов цитохрома P450 и могут вызывать повышение или понижение уровня тестостерона:

• Индукторы ферментов. Могут вызывать снижение уровня тестостерона (и других половых стероидов): фенобарбитал и фенитоин (противосудорожные средства), рифампицин (антибиотик) и алкоголь.
• Ингибиторы ферментов – могут вызывать повышение уровня тестостерона: нефазодон , флуоксетин , пароксетин (антидепрессанты), итраконазол , флуконазол и другие азольные противогрибковые средства , циметидин (противоязвенное средство, которое может вызвать гинекомастию из-за этого эффекта у мужчин). Кларитромицин и другие макролидные антибиотики и ингибиторы протеазы (лечение ВИЧ).

Тестостерон также может изменять действие других препаратов:

• Усиливает кроверазжижающий эффект варфарина ;
• Снижает эффективность пропранолола , неселективного бета-блокатора, используемого при лечении сердечно-сосудистых заболеваний;
• Усиливает эффект некоторых пероральных лекарств от диабета и может вызвать опасно низкий уровень сахара в крови.

Из-за этих взаимодействий транс-мужчинам рекомендуется информировать своих медицинских работников о проводимой ими гормональной терапии, если это имеет отношение к лечению других медицинских проблем.

Лекарства

Лекарства, используемые в гормональной терапии трансгендерных мужчин, включают андрогены и анаболические стероиды, такие как тестостерон (в виде инъекций и другими способами), для индукции маскулинизации , подавления уровня эстрогена и прогестерона и предотвращения/обратной феминизации ; Агонисты и антагонисты ГнРГ для подавления уровней эстрогена и прогестерона; прогестины, такие как медроксипрогестерона ацетат , для подавления менструации ; и ингибиторы 5α-редуктазы для предотвращения/обращения выпадения волос на голове .

Лекарства и дозы, используемые у трансгендерных мужчин

Медикамент	Название бренда	Тип	Маршрут	Дозировка
Тестостерона ундеканоат	Андриол, Хатенцо	Андрогены	Оральный	40–80 мг до трех раз/день
Тестостерон	Стриант	Андрогены	Буккальный	30 мг два раза в день
	Натест	Андрогены	Назальный спрей	11 мг три раза в день
	АндроГель	Андрогены	ТД гель	25–100 мг/день
	Андродерма	Андрогены	патч ТД	2,5–10 мг/день
	Аксирон	Андрогены	ТД жидкость	30–120 мг/день
	Тестопель	Андрогены	СК	150–600 мг каждые 3–6 месяцев.
Тестостерон энантат	Делатестрил	Андрогены	ИМ , СК	50–100 мг один раз в неделю или 100–250 мг каждые 2–4 недели
Тестостерон ципионат	Депо-Тест	Андрогены	ИМ, СК	50–100 мг один раз в неделю или 100–250 мг каждые 2–4 недели
Тестостерона изобутират	Аговирин Депо	Андрогены	ИМ, СК	50–100 мг один раз в неделю
Смешанные эфиры тестостерона	Сустанон 250	Андрогены	ИМ, СК	250 мг каждые 2–3 недели или 500 мг каждые 3–6 недель
Тестостерона ундеканоат	Авид	Андрогены	ИМ, СК	750–1000 мг каждые 10–14 недель.
Нандролона деканоат	Дека-Дураболин	Андрогены	ИМ, СК	?
Аналоги ГнРГ	Различный	модулятор ГнРГ	Различный	Переменная
Элаголикс	Орилисса	антагонист ГнРГ	Оральный	150 мг/день или 200 мг два раза/день.
Медроксипрогестерона ацетат	Провера	Прогестин	Оральный	5–10 мг/день
	Депо-Провера	Прогестин	В	150 мг каждые 3 месяца
	Депо-SubQ Провера 104	Прогестин	СК	104 мг каждые 3 месяца
Линэстренол	Оргаметрил	Прогестин	Оральный	5–10 мг/день
Финастерид	Пропеция	5αR Ингибитор	Оральный	1 мг/день
Дутастерид	Аводарт	Ингибитор 5αR	Оральный	0,5 мг/день

Тестостерон

Период полувыведения тестостерона из крови составляет около 70 минут, поэтому для маскулинизации необходим постоянный запас гормона.

Исследование 45 пациентов с FtM, рандомизированных для приема тестовирона депо (внутримышечно, 100 мг/10 дней), тестостеронового геля (50 мг/день) или ундеканоата тестостерона (внутримышечно, 1000 мг), выявило увеличение мышечной массы тела , снижение жировой массы, снижение уровня липопротеинов высокой плотности плазмы , повышение уровня липопротеинов низкой плотности и увеличение протромбинового времени . Никаких различий между различными формами тестостерона обнаружено не было, и на 54-й неделе у всех испытуемых была аменорея (отсутствовали менструальные периоды).

Через 1 год после лечения общая удовлетворенность жизнью повысилась у всех испытуемых.

Введенный

Лекарственные формы « Депо » создаются путем смешивания вещества с лекарственным средством, что замедляет его высвобождение и продлевает действие препарата. Двумя наиболее часто используемыми формами в Соединенных Штатах являются эфиры тестостерона тестостерон ципионат (Депо-Тестостерон) и энантат тестостерона (Делатестрил или Ксиостед), которые практически взаимозаменяемы. Предполагается, что энантат тестостерона немного лучше обеспечивает равномерное высвобождение тестостерона, но это, вероятно, больше беспокоит бодибилдеров, которые используют препараты в более высоких дозах (250–1000 мг/неделю), чем заместительные дозы, используемые трансгендерными мужчинами (50 –100 мг/неделю). Эти эфиры тестостерона смешаны с различными маслами, поэтому некоторые люди могут переносить одно лучше, чем другое. Тестостерон энантат стоит дороже, чем тестостерон ципионат, и его чаще назначают мужчинам с гипогонадизмом в США. Тестостерон ципионат более популярен в США, чем где-либо еще (особенно среди бодибилдеров). Существуют и другие составы, но их труднее найти в США. Препарат инъекционного тестостерона доступен в Европе и США. ундеканоат тестостерона (Небидо, Авид) обеспечивает значительно улучшенную доставку тестостерона с гораздо меньшими отклонениями за пределы эугонадного диапазона, чем другие препараты, инъекции которых требуются только четыре раза в год. Однако каждая ежеквартальная доза требует инъекции 4 мл масла, что может потребовать нескольких одновременных инъекций. Тестостерон ундеканоат также намного дороже, поскольку он все еще находится под патентной защитой . Тестостерон пропионат — еще один эфир тестостерона, который широко доступен, в том числе в США, Канаде и Европе, но он имеет очень короткое действие по сравнению с другими эфирами тестостерона и его следует вводить один раз каждые 2 или 3 дня, и по этой причине используется редко.

Неблагоприятные побочные эффекты инъекционных эфиров тестостерона обычно связаны с высокими пиковыми уровнями в первые несколько дней после инъекции. Некоторые побочные эффекты можно уменьшить, если использовать более короткий интервал дозирования (еженедельно или каждые десять дней вместо двух раз в месяц при использовании тестостерона энантата или тестостерона ципионата). 100 мг еженедельно дают гораздо более низкий пиковый уровень тестостерона, чем 200 мг каждые две недели, сохраняя при этом ту же общую дозу андрогена. Эту выгоду необходимо сопоставить с дискомфортом и неудобством, связанным с удвоением количества инъекций.

Инъекционные формы тестостерона могут вызвать заболевание легких, называемое легочной масляной микроэмболией (POME). Симптомы POME включают кашель, одышку, стеснение в горле, боль в груди, потливость, головокружение и обмороки. Постмаркетинговый анализ, проведенный производителем Aveed (инъекция ундеконата тестостерона), показал, что частота POME у Aveed составляла менее 1% на инъекцию в год.

Инъекцию эфиров тестостерона следует начинать с низкой дозы и постепенно повышать ее в зависимости от минимального уровня (уровень в крови, взятый непосредственно перед следующей инъекцией). Минимальный уровень – 500 нг/дл. (Нормальный диапазон для цисгендерного мужчины составляет от 290 до 900 нг/дл).

Тестостерона ципионат — препарат, используемый в маскулинизирующей гормональной терапии.

Трансдермальный

с тестостероном пластыри , кремы и гели Доступны . Оба они лучше соответствуют нормальным физиологическим уровням тестостерона, чем более высокие пики, связанные с инъекциями. Оба могут вызвать местное раздражение кожи (особенно в случае с пластырями).

Пластыри медленно распространяют тестостерон через кожу и заменяются ежедневно. Стоимость варьируется, как и все лекарства, в разных странах: около 150 долларов в месяц в США и около 60 евро в Германии. Преимущество трансдермального тестостерона состоит в том, что он обеспечивает постоянную поставку гормонов в течение определенного периода времени и имеет простой метод диффузии .

Трансдермальный тестостерон доступен во всем мире под торговыми марками Andromen Forte, Androgel , Testogel и Testim. Они быстро всасываются при нанесении и образуют временное депо лекарственного средства в коже , которое диффундирует в кровоток, достигая максимума через 4 часа и медленно уменьшаясь в течение остальной части дня. Стоимость варьируется , как и все лекарства, в зависимости от страны: от всего лишь 50 долларов в месяц до примерно 280 долларов в месяц.

Трансдермальный тестостерон представляет собой риск непреднамеренного воздействия на других лиц, контактирующих с кожей пациента. Это наиболее важно для пациентов, чьи интимные партнеры беременны , или для тех, кто является родителями маленьких детей, поскольку обе эти группы более уязвимы к маскулинизирующему воздействию андрогенов. Сообщения о случаях значительной вирилизации маленьких детей после воздействия местных андрогенных препаратов (как рецептурных, так и дополнительных), используемых лицами, осуществляющими уход, демонстрируют этот весьма реальный риск. Тот же принцип применим и к эстрогенам .

Имплантаты

Имплантаты в виде подкожных гранул можно использовать для доставки тестостерона (торговая марка Testopel). От 6 до 12 гранул вводятся под кожу каждые три месяца. Это необходимо делать в кабинете врача, но это относительно небольшая процедура, выполняемая под местной анестезией. Гранулы стоят около 60 долларов каждая, поэтому их стоимость выше, чем у инъекционного тестостерона, если включить стоимость визита к врачу и процедуры. Основные преимущества Testopel заключаются в том, что он обеспечивает гораздо более постоянный уровень тестостерона в крови, но требует внимания только четыре раза в год.

Оральный

Пероральный тестостерон предоставляется исключительно в виде ундеканоата тестостерона. Он доступен в Европе и Канаде, но не в США. После всасывания из желудочно-кишечного тракта тестостерон перебрасывается (при очень высоких уровнях в крови) в печень, где он может вызвать повреждение печени (хотя и очень редко) и усугубить некоторые побочные эффекты тестостерона, такие как снижение уровня холестерина ЛПВП . Кроме того, метаболизм первого прохождения в печени также может привести к тому, что уровень тестостерона будет слишком низким, чтобы обеспечить удовлетворительную маскулинизацию и подавить менструации. Из-за короткого периода полувыведения тестостерона ундеканоат тестостерона перорально следует принимать два-четыре раза в день, предпочтительно во время еды (что улучшает его всасывание).

Сублингвально и буккально

В 2003 году FDA одобрило буккальную форму тестостерона (Стриант). Сублингвальный тестостерон также можно производить в некоторых аптеках. Стоимость Striant выше, чем у других препаратов ( 180–210 долларов США в месяц). Тестостерон всасывается через слизистую оболочку полости рта и избегает метаболизма первого прохождения в печени, который является причиной многих побочных эффектов перорального приема ундеканоата тестостерона. Таблетки могут вызвать раздражение десен, изменение вкуса и головную боль, но большинство побочных эффектов исчезают через две недели. Таблетка обладает мукоадгезивным действием и ее следует применять два раза в день.

Альтернативные андрогены

Синтетические андрогены

Синтетические андрогены / анаболические стероиды (ААС), такие как нандролон (в виде сложного эфира, такого как деканоат нандролона или фенилпропионат нандролона ), являются агонистами андрогенных рецепторов (АР), подобно тестостерону, но обычно не используются при ЗГТ у трансгендерных мужчин или для заместительной андрогенной терапии. (АРТ) у цисгендерных мужчин. Однако их можно использовать вместо тестостерона с аналогичным эффектом и они могут иметь определенные преимущества, например, меньшее или полное отсутствие локального потенцирования в так называемых андрогенных тканях, экспрессирующих 5α-редуктазу, таких как кожа и волосяные фолликулы (что приводит к снижению уровня андрогенных тканей). побочные эффекты, связанные с кожей и волосами, такие как чрезмерный рост волос на теле и выпадение волос на коже головы ), хотя это также может быть невыгодно в некоторых аспектах маскулинизации, таких как рост волос на лице и нормальный рост волос на теле). Хотя многие ААС не усиливаются в андрогенных тканях, они оказывают сходное с тестостероном действие в других тканях, таких как кости , мышцы , жир и голосовой аппарат . Кроме того, многие ААС, например эфиры нандролона, являются ароматизируются в эстрогены в значительно меньшей степени по сравнению с тестостероном или не ароматизируются вообще, и по этой причине связаны со сниженными или отсутствующими эстрогенными эффектами (например, гинекомастия ). ААС, 17α-алкилированные, такие как метилтестостерон , оксандролон и станозолол, активны при пероральном приеме , но несут высокий риск повреждения печени , тогда как ААС, не 17α-алкилированные, такие как сложные эфиры нандролона, необходимо вводить внутримышечными инъекциями (посредством которых они действуют как долговременные депо, как и эфиры тестостерона), но не имеют большего риска повреждения печени, чем тестостерон.

Для пояснения: термин «анаболически-андрогенный стероид» по сути является синонимом «андрогена» (или «анаболического стероида»), и что природные андрогены, такие как тестостерон, также являются ААС. Все эти препараты имеют один и тот же основной механизм действия , действуя как агонисты АР, и имеют схожие эффекты, хотя их эффективность , фармакокинетика , пероральная активность, соотношение анаболических и андрогенных эффектов (из-за различной способности к местному метаболизму и потенцированию 5α -редуктаза), способность к ароматизации (т.е. превращению в эстроген) и вероятность повреждения печени могут различаться.

Дигидротестостерон

Дигидротестостерон (ДГТ) (при использовании в медицине его называют андростанолон или станолон) также можно использовать вместо тестостерона в качестве андрогена. Доступность DHT ограничена; например, он недоступен в США или Канаде, но доступен в некоторых европейских странах, включая Великобританию, Францию, Испанию, Бельгию, Италию и Люксембург. ДГТ доступен в таких формах, как гель для местного применения , буккальные или сублингвальные таблетки, а также в виде эфиров в масле для внутримышечных инъекций. По сравнению с тестостероном и, как и многие синтетические ААС, ДГТ имеет потенциальные преимущества, заключающиеся в том, что он не усиливается локально в так называемых андрогенных тканях, которые экспрессируют 5α-редуктазу (поскольку ДГТ уже 5α-восстановлен), и не ароматизируется в эстроген. это не субстрат ароматазы).

ДГТ является распространенным андрогеном, используемым интерсекс- мужчинами для инициирования развития мужских вторичных половых признаков , особенно у лиц с синдромом частичной нечувствительности к андрогенам (которым при рождении часто приписывают женщину ). Поскольку маскулинизирующее действие тестостерона при АИС ограничено, ДГТ легче связывается с андрогенными рецепторами и не может быть напрямую преобразован в эстроген через « черный путь» андрогенов . Это полезно в качестве андрогенного лечения АИС, поскольку тестостерон часто может приводить к непреднамеренным феминизирующим эффектам, таким как по мере роста груди и расширения бедер . ДГТ может превращаться в тестостерон, который можно ароматизировать в эстроген, однако этот показатель низкий.

Аналоги модулятора гонадотропин-рилизинг-гормона

У всех людей гипоталамус высвобождает гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ), чтобы стимулировать гипофиз к выработке лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), которые, в свою очередь, заставляют гонады вырабатывать половые стероиды .

У подростков аналоги ГнРГ, такие как лейпрорелин, можно использовать для приостановки развития неадекватных пубертатных изменений, вызванных половыми стероидами, на период, не вызывая каких-либо изменений в направлении, соответствующем полу. Аналоги ГнРГ действуют путем первоначальной чрезмерной стимуляции гипофиза , а затем быстрого снижения его чувствительности к воздействию ГнРГ. В течение нескольких недель выработка андрогенов гонадами значительно снижается.

WPATH 2. разрешает ГнРГ на стадии Таннера Половые стероиды имеют и другие важные функции. Высокая стоимость аналогов ГнРГ часто является существенным фактором.

Антиэстрогены

Антиэстрогены (или так называемые «блокаторы эстрогена»), такие как ингибиторы ароматазы (АИ) (например, анастрозол ) или селективные модуляторы рецепторов эстрогена (СЭРМ) (например, тамоксифен ), могут использоваться для снижения эффектов высоких уровней эндогенного эстрогена (например, тамоксифена). , развитие груди , распределение женского жира ) у трансгендерных мужчин. Кроме того, у тех, у кого еще не произошло или не завершилось закрытие эпифиза (которое происходит в подростковом возрасте и опосредовано эстрогеном), антиэстрогены могут предотвратить расширение бедра , а также увеличить окончательную высоту (эстроген ограничивает рост, вызывая слияние эпифизов).

Другие

Ингибиторы 5α-редуктазы

Ингибиторы 5α-редуктазы, такие как финастерид и дутастерид, можно использовать для замедления или предотвращения выпадения волос на коже головы и чрезмерного роста волос на теле у трансгендерных мужчин, принимающих тестостерон. Однако они также могут замедлять или уменьшать некоторые аспекты маскулинизации, такие как рост волос на лице, нормальный рост волос на теле по мужскому типу и, возможно, увеличение клитора . Потенциальное решение — начать прием ингибитора 5α-редуктазы после того, как эти желаемые аспекты маскулинизации будут четко установлены.

Прогестагены

Прогестагены можно использовать для контроля менструации у трансгендерных мужчин. Депо- медроксипрогестерона ацетат (ДМПА) можно вводить каждые три месяца, так же, как он используется для контрацепции. Обычно после первого цикла менструации значительно уменьшаются или прекращаются. Это может быть полезно для трансгендерных мужчин перед началом терапии тестостероном.

Гормон роста

Тем, у кого еще не началось или не завершилось закрытие эпифиза, можно вводить гормон роста , возможно, в сочетании с ингибитором ароматазы или аналогом ГнРГ, чтобы увеличить окончательный рост.

Эффекты

Основные эффекты тестостерона у транс-мужчин следующие:

Обратимые изменения

• Повышенное либидо
• Перераспределение жира в организме
• Прекращение овуляции и менструации
• Увеличение мускулатуры
• Повышенное потоотделение и изменение запаха тела.
• Выступающие вены и более грубая кожа
• Акне (особенно в первые несколько лет терапии)
• Изменения липидов крови ( холестерина и триглицеридов )
• Увеличение количества эритроцитов

Необратимые изменения

• Углубление голоса
• Рост волос на лице и теле
• по мужскому типу Облысение (у некоторых людей)
• Увеличение клитора
• Скачок роста и закрытие пластинок роста, если вводить до конца полового созревания.
• Атрофия груди – возможное уменьшение и/или размягчение груди.

Физические изменения

Изменения кожи

• Повышенная активность сальных и потовых желез.
• Изменение запаха тела – менее сладкого и мускусного, более металлического и едкого.
• Если сильный запах является проблемой, во время принятия душа можно использовать антибактериальное мыло, такое как хлоргексидин, для обработки подмышек. Через 1–2 недели ежедневного применения должно произойти заметное уменьшение запаха.
• Акне: обычно ухудшается в первые несколько лет терапии тестостероном (имитируя второе половое созревание). Можно лечить стандартной терапией акне. Первоначальное лечение заключается в усиленном очищении (не реже двух раз в день) с использованием скраба против прыщей или жиросжигающего средства. Если это не помогает, врач может назначить дополнительную терапию.
• Некоторые врачи рассматривают прыщи как противопоказание к увеличению дозы тестостерона.

Изменения прически

• Действие тестостерона на волосяные фолликулы обусловлено главным образом более сильным андрогеном, дигидротестостероном , ДГТ.
• При андрогенной терапии генетика в первую очередь определяет, сколько волос вырастет (и где), а также ли облысение по мужскому типу . разовьется
• Тестостерон преобразуется (в клетках дермального сосочка волосяного фолликула) под действием 5α-редуктазы в ДГТ. Существует две формы этого фермента: тип 1 и 2. Однако тип 2 является формой, которая наиболее важна для развития выпадения волос по мужскому типу. У мужчин с врожденным дефицитом 5α-редуктазы 2 типа (но функциональной 5α-редуктазы 1 типа ) никогда не развивается выпадение волос по мужскому типу.

Изменения лица

Изменения лица развиваются постепенно с течением времени, а половой диморфизм (физические различия между полами) имеет тенденцию увеличиваться с возрастом. В популяции схожего размера тела и этнической принадлежности:

• Брови: у мужчин, как правило, более тяжелые костистые брови, чем у женщин, поэтому ЗГТ приводит к более выступающим бровям.
• Щеки: Женские щеки обычно более полные и округлые. Под воздействием эстрогена под кожей откладывается жир, а контуры лица и тела в целом становятся мягче. Это устраняется андрогенами, что приводит к распределению жира по мужскому типу после гормональной терапии.
• Нос: Кончики носовых костей имеют тенденцию расти больше у мужчин, чем у женщин, в результате чего нос становится больше (длиннее или шире). Таким образом, андрогены приводят к развитию носа.
• Челюсть: Челюсть у мужчин имеет тенденцию становиться шире и иметь более глубокую скульптуру, чем у женщин, поэтому челюсть расширяется под воздействием андрогенов.
• Гортань. В период полового созревания кости и хрящи гортани у женщин имеют тенденцию увеличиваться в размерах меньше, чем у мужчин. У большинства мужчин гортань выглядит как костлявое «адамово яблоко», которое развивается у трансгендерных мужчин под воздействием гормональной терапии.
• Губы: женщины, как правило, имеют более толстые и мясистые губы, чем мужчины того же размера из-за эстрогена. Таким образом, после введения андрогенов у трансгендерных мужчин может наблюдаться перераспределение жира, что приводит к уменьшению губ.

Эндокринные и гинекологические изменения.

• Менструации должны прекратиться в течение 5 месяцев после терапии тестостероном (часто раньше). Если кровотечение продолжается в течение 5 месяцев, трансгендерным мужчинам настоятельно рекомендуется обратиться к гинекологу. Ретроспективный обзор карт 74 менструирующих женщин, получавших внутримышечные инъекции тестостерона, показал, что у 4 человек прекратились после первой инъекции, у 37 - в течение 6 месяцев, у 24 - через 6 месяцев и 9 потребовалась дополнительная терапия прогестероном. Время прекращения менструации было индивидуальным и имело лишь небольшую корреляцию с дозировкой тестостерона.
• Возникает клиторомегалия , которая часто достигает своего апогея в течение 2–3 лет терапии. Размеры обычно варьируются от 3–8 см, средний размер – 4–5 см. Это генетически детерминировано, но некоторые врачи рекомендуют местное применение клиторального тестостерона в качестве дополнения к росту перед метоидиопластикой. Однако этот тестостерон всасывается, и его следует учитывать в общем рационе.
• После длительной терапии андрогенами в яичниках может развиться морфология синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), поскольку как у СПКЯ, так и у трансгендерных мужчин происходит активация рецепторов тестостерона в яичниках. Нелеченный СПКЯ связан с возможным повышенным риском рака эндометрия , а также снижением фертильности.
• Неизвестно, повышается, снижается или не меняется риск рака яичников у трансгендерных мужчин по сравнению с женщинами. Маловероятно, что это будет определено в ближайшем будущем, поскольку рак яичников является относительно редким заболеванием, а популяция трансгендерных мужчин слишком мала для проведения соответствующего исследования. Однако некоторые врачи рекомендуют трансгендерным мужчинам выполнить овариэктомию в течение 2–5 лет после начала терапии андрогенами из-за возможного повышенного риска. (Примечание: дозу тестостерона часто можно уменьшить после овариэктомии.)
• Риск рака эндометрия также неизвестен. Крупное многоцентровое исследование, наряду с обзором предыдущих исследований, не выявило увеличения распространенности гиперплазии или злокачественных новообразований эндометрия у трансгендерных мужчин, перенесших гистерэктомию. Однако, хотя в этих исследованиях было отмечено, что слизистая оболочка эндометрия тонкая, она оставалась гистологически активной.
• Рост ткани простаты был зарегистрирован у трансмужских лиц, получавших терапию тестостероном.

Часто первым признаком рака эндометрия является кровотечение у женщин в постменопаузе. Трансгендерные мужчины, у которых возникло кровотечение после прекращения менструации на фоне терапии андрогенами, должны быть обследованы на предмет выявления соответствующих возрасту причин аномального маточного кровотечения в соответствии с рекомендациями для цисгендерных женщин.

• Взрослым с маткой / шейкой матки рекомендуется сдать мазок Папаниколау в соответствии с рекомендациями ( инфекция вирусом папилломы человека ). Использование тестостерона не является исключением из этого правила.
• Некоторые трансгендерные мужчины сообщают об уменьшении размера груди при терапии андрогенами. Однако при исследовании не было обнаружено никаких морфологических изменений, и, вероятно, это связано с потерей жира в груди.
• Андрогенная терапия (и подавление выработки эстрогенов) может вызвать атрофию и сухость влагалища, что может привести к диспареунии (болезненному вагинальному половому акту). Это можно облегчить с помощью местного крема с эстрогеном.
• Большинство трансгендерных мужчин сообщают о значительном повышении либидо. Некоторые сообщают, что этот показатель несколько снижается после нескольких лет приема тестостерона.
• Хотя тестостерон снижает овуляцию, он не является одобренной формой контрацепции ; трансгендерных мужчин, занимающихся сексом, подвергающим их риску беременности, следует проконсультировать по использованию сопутствующих контрацептивов. Все методы контрацепции разрешены к использованию.

Репродуктивные изменения

• Поскольку возраст, в котором трансгендеры начинают терапию, снижается, сохранение репродуктивного потенциала может стать для некоторых более важным.
• Если трансгендерный мужчина не перенес гистерэктомию и овариэктомию , он может восстановить фертильность после прекращения приема тестостерона. Однако из-за изменений яичников в результате длительной терапии андрогенами для , могут потребоваться месяцы прекращения приема тестостерона и, возможно, вспомогательных репродуктивных технологий того, чтобы забеременеть . Прием тестостерона необходимо прекратить на время беременности.
• Если трансгендерный мужчина планирует сделать гистерэктомию/овариэктомию, будущая репродукция все равно может быть сохранена путем:
  • Банкование ооцитов – гормональная стимуляция для «гиперовуляции» с трансвагинальным сбором ооцитов для замораживания. Ранее при использовании метода криоконсервации «медленного замораживания» выживаемость хранящихся в банке ооцитов была очень низкой. Однако появление витрификации, процесса быстрого замораживания, сделало криоконсервацию ооцитов жизнеспособным вариантом сохранения фертильности. Это дает возможность позже оплодотворить яйцеклетки и передать их суррогатной матери, в отличие от трансгендерного мужчины, который должен вынашивать беременность самостоятельно.
  • Банкирование эмбрионов – сбор яйцеклеток, как описано выше, с немедленным оплодотворением и банкированием эмбриона. Донор спермы должен быть выбран до овариэктомии. Дает возможность позже поместить эмбрионы в суррогатную мать, в отличие от трансгендерного мужчины, который должен вынашивать беременность самостоятельно.
  • Банк тканей яичников. После овариэктомии ткань яичников замораживают. Даже после длительной терапии андрогенами в яичниках обычно сохраняются пригодные для использования фолликулы. Возможное использование замороженных яичников потребует реплантации трансгендерному мужчине для стимуляции и сбора, но в конечном итоге это может стать возможным в лаборатории по мере совершенствования методов культивирования тканей. Этот вариант обычно не позволяет поместить ребенка в суррогатную мать, поскольку может потребовать применения иммунодепрессантов со стороны суррогатной матери.

Неврологические изменения

• Головные боли: ранее существовавшие мигрени могут значительно ухудшиться при терапии андрогенами. Головные боли также могут стать проблемой у мужчин без предшествующих головных болей.
• Эпилепсия : некоторые судорожные расстройства андрогензависимы. Они могут ухудшиться или (очень редко) проявиться при терапии андрогенами.
• Депривация сна усугубляет почти все судорожные расстройства, поэтому причиной может быть также сопутствующее обструктивное апноэ во сне, вызванное или усугубленное терапией андрогенами.
• Недавние исследования показали, что перекрестная гормональная терапия у транс-мужчин приводит к увеличению объема мозга до мужских пропорций.

Психологические изменения

изменения Психологические сложнее определить, поскольку ЗГТ обычно является первым физическим действием, которое происходит при переходе. Уже один этот факт оказывает значительное психологическое воздействие, которое трудно отличить от гормонально-индуцированных изменений. Большинство транс-мужчин сообщают об увеличении энергии и повышении полового влечения. Многие также сообщают, что чувствуют себя более уверенно.

Хотя высокий уровень тестостерона часто связан при повышении агрессии у большинства транс-мужчин этот эффект не заметен. Дозы тестостерона для ЗГТ намного ниже, чем типичные дозы, принимаемые спортсменами, принимающими стероиды, и создают уровни тестостерона, сравнимые с уровнями большинства цисгендерных мужчин. Не было доказано, что эти уровни тестостерона вызывают большую агрессию, чем сопоставимые уровни эстрогена.

Некоторые трансгендерные мужчины сообщают о перепадах настроения, усилении гнева и повышенной агрессивности после начала терапии андрогенами. Однако исследования ограничены и имеют небольшой масштаб и основаны на самоотчетах за короткий период времени (7 месяцев). В исследовании Мотты и др. транс-мужчины также сообщили о лучшем контроле гнева. Однако многие трансгендерные мужчины сообщают об улучшении настроения, снижении эмоциональной лабильности и уменьшении гнева и агрессии.

Рандомизированное клиническое исследование эффектов терапии тестостероном в группе взрослых трансгендеров и гендерно экспансивных людей показало, что в группе, получавшей лечение, наблюдалось значительное снижение дисфории , депрессии и суицидальных настроений по сравнению с контрольной группой.

Изменения, связанные со здоровьем

Сердечно-сосудистые изменения

• У цисгендерных мужчин уровень тестостерона, который значительно выше или ниже нормы, связан с увеличением сердечно-сосудистого риска. Это может быть причинно-следственной связью или просто корреляцией.
• Единственное ретроспективное исследование, проведенное Амстердамской клиникой гендерной дисфории с 1975 по 1994 год с участием 293 транс-мужчин, получавших тестостерон (от 2 месяцев до 41 года), не выявило увеличения сердечно-сосудистой смертности или заболеваемости по сравнению с общим женским населением Нидерландов. . (Как и во всех научных исследованиях, это не доказывает окончательно отсутствие причинно-следственной связи. Малый или умеренный вредный эффект остается возможным, хотя очень большой эффект менее вероятен.)
• Андрогенная терапия может отрицательно повлиять на липидный профиль крови, вызывая снижение уровня холестерина ЛПВП (хорошего) , повышение уровня холестерина ЛПНП (плохого) и повышение уровня триглицеридов .
• Андрогенная терапия перераспределяет жир в сторону абдоминального ожирения , которое связано с повышенным сердечно-сосудистым риском, а не жира на ягодицах и бедрах.
• Андрогенная терапия может вызвать увеличение веса и снижение чувствительности к инсулину (возможно, ухудшая предрасположенность к развитию диабета II типа ).
• Однако не все эффекты андрогенной терапии являются отрицательными. В острой форме он вызывает расширение коронарных артерий, а у мужчин с уровнем тестостерона в пределах нормального физиологического диапазона более высокие уровни фактически связаны с небольшим снижением сердечно-сосудистых заболеваний.
• Сверхфизиологические уровни андрогенов (как правило, из-за злоупотребления) связаны со значительно повышенным риском инсультов и сердечных приступов (даже у молодых).
• Факторы сердечно-сосудистого риска более чем аддитивны. (Если высокое кровяное давление оценивается в 10 баллов, а курение — в 10 баллов, вместе они оцениваются более чем в 20 баллов.) Таким образом, для трансгендерных мужчин добавление риска при терапии андрогенами делает улучшение поддающихся изменению факторов риска более важным.
• Наиболее важным модифицируемым фактором риска для многих мужчин является курение .
• В доклинических моделях было показано, что тестостерон XHT приводит к неблагоприятным сердечно-сосудистым эффектам, но добавление низких доз эстрогена к этой гормональной терапии полностью смягчало эти эффекты. (Гетц Л.Г. и др. «Добавление эстрадиола к терапии тестостероном для мужчин и женщин снижает образование атеросклерозных бляшек у самок ApoE -/- мышей». Эндокринология. 2017).

Желудочно-кишечные изменения

• Существует риск повреждения печени и рака печени при применении всех форм тестостерона, но он минимален для всех форм, за исключением пероральных или при применении очень высоких доз. Однако, как и в случае с любым препаратом, который несет даже небольшой риск повреждения печени, функциональные пробы печени (или, по крайней мере, АЛТ). следует периодически контролировать

Метаболические изменения

• Тестостерон увеличивает массу тела (и повышает аппетит). Форма, которую примет это увеличение веса, зависит от диеты и физических упражнений, а также от генетических факторов. Поскольку тестостерон обладает анаболическим действием, набрать мышечную массу трансгендерным мужчинам будет легче, чем раньше. Умеренное количество упражнений приведет к большему результату и уменьшит некоторые побочные эффекты тестостерона.
• Многие трансгендерные мужчины сообщают о повышении уровня энергии, снижении потребности во сне и повышении бдительности после терапии тестостероном.
• У цисгендерных мужчин аномально высокий или низкий уровень тестостерона связан с резистентностью к инсулину (что в конечном итоге может привести к диабету II типа). Таким образом, средний нормальный уровень тестостерона является целью андрогенной терапии.
• У женщин повышенный уровень эстрогенов или андрогенов связан со снижением чувствительности к инсулину (что может предрасполагать к диабету). В исследовании трансгендерных мужчин и женщин снижение чувствительности к инсулину было обнаружено в обеих популяциях после четырех месяцев гормонального лечения.

Изменения костей

• И эстрогены, и андрогены необходимы как цисгендерным мужчинам, так и женщинам для здоровья костей . (Молодые здоровые женщины производят около 10 мг тестостерона ежемесячно. Более высокая минеральная плотность костей у мужчин связана с более высоким уровнем эстрогена в сыворотке.)
• Кость не статична. Оно постоянно реабсорбируется и создается. Остеопороз возникает, когда костеобразование происходит медленнее, чем резорбция кости.
• Эстроген является преобладающим половым гормоном, замедляющим потерю костной массы (даже у мужчин).
• И эстроген, и тестостерон помогают стимулировать формирование костей (Т, особенно в период полового созревания).
• Тестостерон может вызывать увеличение толщины кортикальной кости у трансгендерных мужчин (однако это не обязательно приводит к большей механической стабильности).
• Трансгендерные мужчины, перенесшие овариэктомию, должны продолжать терапию андрогенами, чтобы избежать преждевременного остеопороза . Добавки эстрогена теоретически обычно не нужны, так как часть введенного тестостерона ароматизируется в эстроген, достаточный для поддержания костей (как это происходит у цисгендерных мужчин). Однако единственное небольшое исследование транс-мужчин после овариэктомии показало, что одних андрогенов может быть недостаточно для замедления потери костной массы. Вполне вероятно, что до овариэктомии остаточная выработка эстрогена является защитной. Однако после овариэктомии у некоторых транс-мужчин может оказаться недостаточно эстрогена для замедления потери костной массы.
• Доклинические исследования показали важность приема низких доз эстрогена для тех, кто начинает терапию межполовыми гормонами (XHT) в подростковом возрасте.
• Некоторые врачи рекомендуют проводить сканирование Dexa (плотность кости) во время овариэктомии и каждые год или два после этого для диагностики остеопороза, прежде чем он станет достаточно тяжелым, чтобы проявиться симптоматика. Это важно, поскольку лечение остеопороза наиболее эффективно, если его начать на ранней стадии.
• Ежедневные добавки кальция и, возможно, витаминов D3 и K2, вероятно, являются хорошей идеей для большинства трансгендерных мужчин, но это становится еще более важным после удаления яичников.

Обструктивное апноэ во сне

Основная статья: Апноэ во сне

• ОАС может ухудшиться или проявиться при терапии андрогенами.
• Риск выше у трансгендерных мужчин, которые страдают ожирением, курят или страдают ХОБЛ (хронической обструктивной болезнью легких).
• Нелеченый ОАС может оказывать существенное неблагоприятное воздействие на сердце, кровяное давление, настроение, вызывать головные боли и усугублять судорожные расстройства.
• Симптомами СОАС являются шумный сон (храп), чрезмерная сонливость в дневное время, утренняя головная боль, изменения личности и проблемы с суждением, памятью и вниманием.

Полицитемия

Основная статья: Полицитемия

• Увеличение массы эритроцитов обычно связано с их перепроизводством костным мозгом.
• Тестостерон (часто в больших дозах) ранее использовался для лечения анемии, вызванной недостаточностью костного мозга.
• Гематокрит трансгендерного мужчины (процент цельной крови, состоящий из эритроцитов) следует оценивать по сравнению с нормальными значениями, скорректированными по возрасту для мужчин.
• Терапия проводится посредством флеботомии (периодические терапевтические заборы крови, аналогичные сдаче крови).
• Тенденция к полицитемии ухудшается с возрастом.
• Хуже при инъекционном тестостероне (особенно при более длительных интервалах между дозами), чем при пероральном, трансдермальном применении или тестопеле. (Увеличение количества эритроцитов происходит при очень высоких пиках инъекции. Поэтому может помочь уменьшение дозы и интервала до 7–10 дней вместо 14.)
• Тяжелая полицитемия предрасполагает как к венозным, так и к артериальным тромбозам (сгусткам крови), таким как: тромбоз глубоких вен , легочная эмболия , сердечный приступ и инсульт .
• Аспирин может снизить риск.

Уровень гормонов

Во время ЗГТ, особенно на ранних этапах лечения, анализы крови следует последовательно сдавать для оценки уровня гормонов и функции печени.

Джанна Израэль и ее коллеги предположили, что у транс-мужчин перед овариэктомией терапевтический уровень тестостерона должен оптимально находиться в пределах нормального мужского диапазона, тогда как уровни эстрогена оптимально должны находиться в пределах нормального женского диапазона. Перед овариэктомией сложно и часто непрактично полностью подавить уровень эстрогена до нормального мужского диапазона, особенно при ароматизации экзогенного тестостерона в эстроген, поэтому вместо этого упоминаются женские диапазоны. У транс-мужчин после овариэктомии Израиль и его коллеги рекомендуют, чтобы уровни тестостерона и эстрогена находились точно в пределах нормального мужского диапазона. В таблице ниже приведены все точные значения, которые они предлагают.

Гормон	Цис-женский диапазон	Цис-мужской диапазон	Оптимальный диапазон трансженщин	Оптимальный диапазон транс-мужчин
Эстроген (всего)	40–450 пг/мл	< 40 пг/мл	400–800 пг/мл (до орхиэктомии) 40–400 пг/мл (после орхиэктомии)	< 400 пг/мл (до овариэктомии) < 40 пг/мл (после овариэктомии)
Тестостерон (общий)	25–95 нг/дл	225–900 нг/дл	95–225 нг/дл (до орхиэктомии) 25–95 нг/дл (после орхиэктомии)	225–900 нг/дл (до овариэктомии) 225–900 нг/дл (после овариэктомии)

Перечисленные оптимальные диапазоны для тестостерона применимы только к лицам, принимающим биоидентичные гормоны в форме тестостерона (включая эфиры), и не применимы к тем, кто принимает синтетические ААС (например, нандролон) или дигидротестостерон.

См. также

• Заместительная андрогенная терапия
• Феминизирующая гормональная терапия

Внешние ссылки

• Трансгендерный протокол клиники Тома Уодделла - клинические протоколы маскулинизации и феминизации, предназначенные для поставщиков медицинских услуг.
• Медицинская терапия и поддержание здоровья трансгендерных мужчин: Руководство для поставщиков медицинских услуг. Архивировано 30 ноября 2016 г. в Wayback Machine : бесплатная онлайн-медицинская книга.
• Справочное руководство Hudson's FTM : комплексное руководство по гендерному переходу для лиц, которым при рождении назначена женщина.
• Информация для трансвеститов и транссексуалов из женщины в мужчину (1985): одно из первых широко распространенных руководств по трансмужскому переходу, написанное трансгендерным активистом Лу Салливаном.