Феминизирующая гормональная терапия

Феминизирующая гормональная терапия , также известная как трансженская гормональная терапия , представляет собой гормональную терапию и терапию по смене пола, на изменение вторичных половых признаков трансгендеров направленную с мужских или андрогинных на женские . Это распространенный тип трансгендерной гормональной терапии (еще один — маскулинизирующая гормональная терапия ), который используется для лечения трансгендерных женщин и небинарных трансженщин . Некоторые, в частности интерсексуалы , а также некоторые нетрансгендеры, принимают эту форму терапии в соответствии со своими личными потребностями и предпочтениями.

Цель терапии – вызвать развитие вторичных половых признаков желаемого пола , таких как грудь и женственный рисунок волос , распределения жира и мышц . Он не может отменить многие изменения, вызванные естественным половым созреванием , что может потребовать хирургического вмешательства и других методов лечения (см. ниже ). Лекарства, используемые для феминизирующей гормональной терапии, включают эстрогены , антиандрогены , прогестагены и модуляторы гонадотропин-рилизинг гормона (модуляторы ГнРГ).

Эмпирически было показано, что феминизирующая гормональная терапия уменьшает дистресс и дискомфорт, связанные с гендерной дисфорией у трансженщин.

Требования

Основные статьи: Гормональная терапия трансгендеров § Требования и Гормональная терапия трансгендеров § Доступность

Многие врачи действуют по (SoC) Всемирной профессиональной ассоциации здоровья трансгендеров (WPATH) модели Стандартов медицинской помощи и требуют психотерапии и рекомендательного письма от психотерапевта , чтобы трансгендер мог получить гормональную терапию. Другие врачи действуют по модели информированного согласия и не предъявляют никаких требований к гормональной терапии трансгендеров, кроме согласия.

Лекарства, используемые в гормональной терапии трансгендеров, также продаются без рецепта в Интернете в нерегулируемых интернет-аптеках , а некоторые трансгендерные женщины покупают эти лекарства и лечат себя, используя метод «сделай сам» (DIY) или самолечение . Одна из причин, по которой многие трансгендеры обращаются к гормонотерапии своими руками, связана с длинными списками ожидания до нескольких лет на стандартную гормональную терапию, проводимую врачом, в некоторых частях мира, таких как Великобритания , а также с часто высокой стоимостью лечения. посещение врача и ограничительные критерии, которые лишают некоторых людей права на лечение.

Доступность трансгендерной гормональной терапии различается во всем мире и в отдельных странах.

Лекарства

различные препараты половых гормонов . В феминизирующей гормональной терапии для трансгендерных женщин используются К ним относятся эстрогены , вызывающие феминизацию и подавляющие тестостерона уровень ; антиандрогены, такие как антагонисты андрогенных рецепторов , антигонадотропины , модуляторы ГнРГ и ингибиторы 5α-редуктазы , для дальнейшего противодействия эффектам андрогенов, таких как тестостерон; и прогестагены для различных возможных, хотя и неопределенных преимуществ. Эстроген в сочетании с антиандрогеном является основой феминизирующей гормональной терапии для трансгендерных женщин.

Эстрогены

См. Также: Эстроген (лекарства) § Трансгендерные женщины и Эстрадиол (лекарства) § Трансгендерные женщины.

Эстрогены являются основными половыми гормонами у женщин и отвечают за развитие и поддержание женских вторичных половых признаков, таких как грудь, широкие бедра и женский тип распределения жира. Эстрогены действуют путем связывания и активации рецептора эстрогена (ER), их биологической мишени в организме. В медицине доступны и используются различные формы эстрогенов. Наиболее распространенные эстрогены, используемые у трансгендерных женщин, включают эстрадиол , который является преобладающим природным эстрогеном у женщин, и сложные эфиры эстрадиола, такие как валерат эстрадиола и ципионат эстрадиола , которые являются пролекарствами эстрадиола. Конъюгированные эстрогены (премарин), которые используются в менопаузальной гормональной терапии , и этинилэстрадиол , который используется в противозачаточных таблетках , использовались у трансгендерных женщин в прошлом, но больше не рекомендуются и редко используются сегодня из-за их более высокого риска. тромбов сердечно - и сосудистых проблем. Эстрогены можно вводить перорально , сублингвально , трансдермально / местно (через пластырь или гель ), ректально , внутримышечно или подкожно или с помощью имплантата . Парентеральный (непероральный) путь практически предпочтителен из-за минимального или незначительного риска образования тромбов и сердечно-сосудистых проблем.

Фармакокинетика эстрадиола способов введения сильно различается. Сублингвальное и ректальное введение приводит к достижению пиковых концентраций, которые в десять раз выше, чем при пероральном введении, и к более высоким минимальным концентрациям . Это делает частые, небольшие сублингвальные или ректальные дозы очень эффективным способом создания стабильного и постоянного повышения минимального уровня. Большое количество эстрадиола, потребляемого сублингвально и особенно перорально, преобразуется в желудочно-кишечном тракте в эстрон и другие соединения, вызывая более высокое соотношение эстрон:эстрадиол (E1:E2). Это означает, что пероральные дозы в большей степени зависят от индивидуальных различий в ферментах и ​​физиологической химии. Степень влияния соотношения эстрона неясна, но, поскольку он является более слабым агонистом эстрогена, чем эстрадиол, высокий уровень эстрона может снизить феминизацию за счет конкурентного антагонизма . Высокий уровень эстрона связан с замедлением роста скелета у мальчиков пубертатного возраста и резистентностью к инсулину при СПКЯ . Также известно, что это соотношение выше на ранних стадиях полового созревания женщин (~ 1:3) и ниже на более поздних стадиях (~ 1-5). Средняя доза внутримышечной инъекции может варьироваться от намного выше до намного ниже среднего женского диапазона в течение недели, в зависимости от организма человека. Из-за непредсказуемости настроения и физических последствий такого быстрого цикла многие трансгендерные женщины предпочитают избегать инъекций, несмотря на их способность производить более низкое соотношение эстрона.

Уровень эстрадиола в крови при ректальном введении.

Уровни эстрадиола при пероральном и сублингвальном способах введения эстрадиола у женщин в постменопаузе.

Помимо феминизации, эстрогены обладают антигонадотропным действием, подавляя выработку тестостерона и других половых гормонов . Уровни эстрадиола 200 пг/мл и выше подавляют уровень тестостерона примерно на 90%, тогда как уровни эстрадиола 500 пг/мл и выше подавляют уровень тестостерона примерно на 95%, или в такой же степени, как хирургическая кастрация и модуляторы ГнРГ. Более низкие уровни эстрадиола также могут значительно, но не полностью подавлять выработку тестостерона. Когда уровень тестостерона недостаточно подавляется только эстрадиолом, можно использовать антиандрогены для подавления или блокирования эффектов остаточного тестостерона. При пероральном приеме эстрадиола часто возникают трудности с адекватным подавлением уровня тестостерона из-за относительно низких уровней эстрадиола, достигаемых с его помощью.

Лекарства и дозировки, используемые у трансгендерных женщин

Медикамент	Название бренда	Тип	Маршрут	Дозировка
Эстрадиол	Различный	Эстроген	Оральный	2–10 мг/день
	Различный	Эстроген	Сублингвальный	1–8 мг/день
	Климара	Эстроген	ТД патч	25–400 мкг/день
	Дивигель	Эстроген	ТД гель	0,5–5 мг/день
	Различный	Эстроген	СК имплантат	50–200 мг каждые 6–24 мес.
Эстрадиола валерат	Прогинова	Эстроген	Оральный	2–10 мг/день
	Прогинова	Эстроген	Сублингвальный	1–8 мг/день
	Деэстроген	Эстроген	ИМ , СК	2–10 мг/ нед . или 5–20 мг каждые 2 недели
Эстрадиола ципионат	Депо-эстрадиол	Эстроген	ИМ, СК	2–10 мг/неделю или 5–20 мг каждые 2 недели
Эстрадиола дипропионат	Агофоллин	Эстроген	ИМ, СК	2–10 мг/неделю или 5–20 мг каждые 2 недели
Эстрадиола бензоат	Прогинон-Б	Эстроген	ИМ, СК	0,5–1,5 мг каждые 2–3 дня.
Эстриол	Овестин	Эстроген	Оральный	4–6 мг/день
Спиронолактон	Альдактон	Антиандроген	Оральный	100–400 мг/день
Ципротерона ацетат	Андрокур	Антиандроген; Прогестаген	Оральный	5–100 мг/день
	Андрокур Депо		В	300 мг/месяц
Бикалутамид	Касодекс	Антиандроген	Оральный	25–50 мг/день
Энзалутамид	Кстанди	Антиандроген	Оральный	160 мг/день
аналог ГнРГ	Различный	модулятор ГнРГ	Различный	Переменная
Элаголикс	Орилисса	антагонист ГнРГ	Оральный	150 мг/день или 200 мг два раза в день
Финастерид	Пропеция	5αR Ингибитор	Оральный	1–5 мг/день
Дутастерид	Аводарт	Ингибитор 5αR	Оральный	0,25–0,5 мг/день
Прогестерон	Прометрий	Прогестаген	Оральный	100–400 мг/день
Медроксипрогестерона ацетат	Провера	Прогестаген	Оральный	2,5–40 мг/день
	Депо-Провера	Прогестаген	В	150 мг каждые 3 мес.
	Депо-SubQ Провера 104	Прогестаген	СК	104 мг каждые 3 мес.
Гидроксипрогестерона капроат	Пролутон	Прогестаген	В	250 мг/нед.
Дидрогестерон	Дюфастон	Прогестаген	Оральный	20 мг/день
дроспиренон	Слинд	Прогестаген	Оральный	3 мг/день
Домперидон	Мотилиум	Релизер пролактина	Оральный	30–80 мг/день

Перед орхиэктомией (хирургическим удалением гонад) или операцией по смене пола дозы эстрогенов, используемые у трансгендерных женщин, часто выше, чем заместительные дозы, используемые у цисгендерных женщин. Это необходимо для снижения уровня тестостерона. Эндокринное общество (2017) рекомендует поддерживать уровень эстрадиола примерно в пределах нормального среднего диапазона для женщин в пременопаузе — примерно от 100 до 200 пг/мл. Однако в нем отмечается, что эти физиологические уровни эстрадиола обычно не способны подавить уровень тестостерона до женского уровня. обзора 2018 года В предложении Кокрейновского была поставлена ​​под сомнение идея поддержания более низкого уровня эстрадиола у трансгендерных женщин, что приводит к неполному подавлению уровня тестостерона и требует добавления антиандрогенов. В предложении по обзору отмечается, что высокие дозы парентерального эстрадиола безопасны. Само Эндокринное общество рекомендует дозы инъекционных эфиров эстрадиола, которые приводят к значительному превышению уровня эстрадиола по сравнению с нормальным женским диапазоном, например, 10 мг валерата эстрадиола в неделю путем внутримышечной инъекции. Одна такая инъекция приводит к повышению уровня эстрадиола примерно до 1250 пг/мл на пике и до уровня около 200 пг/мл через 7 дней. Дозы эстрогенов могут быть снижены после орхиэктомии или операции по смене пола, когда подавление тестостерона в половых железах больше не требуется.

Уровни тестостерона по отношению к уровням эстрадиола (и соответствующим дозировкам эстрадиола) во время терапии пероральным эстрадиолом отдельно или в сочетании с антиандрогеном у трансгендерных женщин. Пунктирная фиолетовая линия — верхний предел диапазона женщин/кастратов (~50 нг/дл), а пунктирная серая линия — уровень тестостерона в группе сравнения послеоперационных трансгендерных женщин (21,7 нг/дл).

Уровни эстрадиола и тестостерона через 12 недель после однократной внутримышечной инъекции 320 мг полиэстрадиолфосфата , полимерного эфира эстрадиола и пролекарства, у мужчин с раком простаты. Демонстрирует подавление уровня тестостерона парентеральным эстрадиолом.

Антиандрогены

См. Также: Антиандроген § Гормональная терапия трансгендеров.

Антиандрогены – это препараты, которые предотвращают воздействие андрогенов на организм. Андрогены, такие как тестостерон и дигидротестостерон (ДГТ), являются основными половыми гормонами у людей с яичками и отвечают за развитие и поддержание мужских вторичных половых признаков , таких как низкий голос , широкие плечи и мужской тип волос. , распределение мышц и жира . Кроме того, андрогены стимулируют половое влечение и частоту спонтанных эрекций и ответственны за прыщи , неприятный запах тела и андроген-зависимое выпадение волос на голове . Андрогены также оказывают функциональное антиэстрогенное действие на молочные железы и противодействуют опосредованному эстрогенами развитию молочных желез , даже на низких уровнях. Андрогены действуют путем связывания и активации андрогенных рецепторов , их биологической мишени в организме. Антиандрогены действуют, блокируя связывание андрогенов с андрогенными рецепторами и/или ингибируя или подавляя выработку андрогенов .

Антиандрогены, которые непосредственно блокируют андрогенные рецепторы, известны как антагонисты или блокаторы андрогенных рецепторов, тогда как антиандрогены, ингибирующие ферментативный , биосинтез андрогенов, известны как ингибиторы синтеза андрогенов , а антиандрогены, подавляющие выработку андрогенов в гонадах известны как антигонадотропины . Эстрогены и прогестагены представляют собой антигонадотропины и, следовательно, являются функциональными антиандрогенами. Целью использования антиандрогенов у трансгендерных женщин является блокирование или подавление остаточного тестостерона, который не подавляется только эстрогенами. Дополнительная антиандрогенная терапия не обязательно требуется, если уровень тестостерона находится в нормальном для женщин диапазоне или если человек перенес орхиэктомию . Тем не менее, люди с уровнем тестостерона в нормальном женском диапазоне и с сохраняющимися андроген-зависимыми симптомами кожи и/или волос, такими как прыщи, себорея , жирная кожа или выпадение волос на голове, потенциально могут получить пользу от добавления антиандрогена, поскольку антиандрогены могут уменьшить или устранить такие симптомы.

Стероидные антиандрогены

См. Также: Спиронолактон § Трансгендерная гормональная терапия и Ципротерона ацетат § Трансгендерная гормональная терапия.

Стероидные антиандрогены напоминают стероидные гормоны, такие как тестостерон и прогестерон — это антиандрогены, которые по химической структуре . Они являются наиболее часто используемыми антиандрогенами у трансгендерных женщин. Спиронолактон (Альдактон), относительно безопасный и недорогой, является наиболее часто используемым антиандрогеном в США . Ципротерона ацетат (Андрокур), который недоступен в США, широко используется в Европе , Канаде и остальном мире. Медроксипрогестерона ацетат (Провера, Депо-Провера), аналогичный препарат, иногда используется вместо ципротерона ацетата в Соединенных Штатах.

тестостерона Уровни с эстрадиолом (E2) отдельно или в сочетании с антиандрогеном (АА) в форме спиронолактона (SPL) или ацетата ципротерона (CPA) у трансженщин. эстрадиол применялся в форме перорального валерата эстрадиола (EV). Почти во всех случаях Пунктирная горизонтальная линия — верхний предел диапазона для женщин/кастратов (~50 нг/дл).

Спиронолактон является антиминералокортикоидом (антагонистом минералокортикоидных рецепторов ) и калийсберегающим диуретиком , который в основном используется для лечения высокого кровяного давления , отеков , высокого уровня альдостерона и низкого уровня калия, вызванного другими диуретиками , а также для других целей. Спиронолактон является антиандрогеном вторичного и изначально непреднамеренного действия. Он действует как антиандроген, главным образом действуя как антагонист андрогенных рецепторов. Препарат также является слабым ингибитором стероидогенеза и подавляет ферментативный синтез андрогенов. Однако это действие имеет низкую эффективность , а спиронолактон оказывает неоднозначное и непостоянное влияние на уровень гормонов. В любом случае, уровень тестостерона при приеме спиронолактона обычно не изменяется. Исследования на трансгендерных женщинах показали, что уровень тестостерона не меняется при приеме спиронолактона. или уменьшиться. Спиронолактон описывается как относительно слабый антиандроген. Он широко используется при лечении прыщей , чрезмерного роста волос и гиперандрогении у женщин, у которых уровень тестостерона намного ниже, чем у мужчин. Из-за своей антиминералокортикоидной активности спиронолактон имеет антиминералокортикоидные побочные эффекты. и может вызвать высокий уровень калия . Госпитализация и/или смерть потенциально могут быть результатом высокого уровня калия из-за спиронолактона. но риск высокого уровня калия у людей, принимающих спиронолактон, по-видимому, минимален у тех, у кого нет факторов риска для него. Таким образом, в большинстве случаев мониторинг уровня калия может не потребоваться. Было обнаружено, что спиронолактон снижает биодоступность высоких доз перорального эстрадиола. Несмотря на широкое распространение, использование спиронолактона в качестве антиандрогена у трансгендерных женщин в последнее время подвергается сомнению из-за различных недостатков препарата для таких целей.

Ципротерона ацетат представляет собой антиандроген и прогестин, который используется при лечении многочисленных андроген-зависимых состояний , а также используется в качестве прогестагена в противозачаточных таблетках . Он действует в первую очередь как антигонадотропин, во вторую очередь благодаря своей мощной прогестагенной активности, и сильно подавляет выработку андрогенов гонадами. Было обнаружено, что ципротерона ацетат в дозировке от 5 до 10 мг/день снижает уровень тестостерона у мужчин примерно на 50-70%. в то время как дозировка 100 мг/день снижает уровень тестостерона у мужчин примерно на 75%. комбинация 25 мг/день ципротерона ацетата и умеренной дозы эстрадиола подавляет уровень тестостерона у трансгендерных женщин примерно на 95%. Было обнаружено, что В сочетании с эстрогеном ципротерона ацетат в дозе 10, 25 и 50 мг/день продемонстрировал одинаковую степень подавления тестостерона. Помимо действия антигонадотропина, ципротерона ацетат является антагонистом андрогенных рецепторов. Однако это действие относительно незначительно при низких дозах и более важно при высоких дозах ципротерона ацетата, используемых при лечении рака простаты (100–300 мг/сут). Ципротерона ацетат может вызывать повышение активности печеночных ферментов и повреждение печени , включая печеночную недостаточность . Однако это происходит в основном у пациентов с раком простаты, которые принимают очень высокие дозы ципротерона ацетата; О токсичности для печени у трансгендерных женщин не сообщалось. Ципротерона ацетат также имеет ряд других побочных эффектов , таких как усталость и увеличение веса , а также риски, такие как образование тромбов и доброкачественные опухоли головного мозга . Высокие дозы препаратов на основе ципротерона связаны с развитием менингиомы . периодический мониторинг ферментов печени и уровня пролактина Во время терапии ципротерона ацетатом может быть целесообразен .

Медроксипрогестерона ацетат представляет собой прогестин, родственный ципротерону ацетату и иногда используемый в качестве альтернативы ему. Он специально используется в качестве альтернативы ацетату ципротерона в Соединенных Штатах, где ацетат ципротерона не одобрен для медицинского применения и недоступен. Медроксипрогестерона ацетат подавляет уровень тестостерона у трансгендерных женщин аналогично ципротерону ацетату. Было обнаружено, что пероральный прием медроксипрогестерона ацетата подавляет уровень тестостерона у мужчин примерно на 30–75% в диапазоне доз от 20 до 100 мг/день. Однако, в отличие от ципротерона ацетата, медроксипрогестерона ацетат не является также антагонистом андрогенных рецепторов. Медроксипрогестерона ацетат имеет те же побочные эффекты и риски, что и ципротерона ацетат, но не связан с проблемами печени.

Многие другие прогестагены и, как следствие, антигонадотропины использовались для подавления уровня тестостерона у мужчин и, вероятно, также полезны для таких целей у трансгендерных женщин. Сами по себе прогестагены обычно способны подавлять уровень тестостерона у мужчин максимум на 70–80% или чуть выше уровня у женщин/ кастратов при использовании в достаточно высоких дозах. Сочетание достаточной дозы прогестагена с очень малыми дозами эстрогена (например, всего лишь 0,5–1,5 мг/день перорального эстрадиола) является синергичным с точки зрения антигонадотропного эффекта и способно полностью подавлять выработку тестостерона гонадами, снижая уровень тестостерона. уровни до женского/кастратного диапазона.

Нестероидные антиандрогены

См. Также: Медицинское использование бикалутамида § Трансгендерная гормональная терапия , Нилутамид § Трансгендерная гормональная терапия и Флутамид § Трансгендерная гормональная терапия.

Нестероидные антиандрогены — это антиандрогены, которые являются нестероидными и, следовательно, не связаны со стероидными гормонами с точки зрения химической структуры . Эти препараты в основном используются при лечении рака простаты. но также используются для других целей, таких как лечение прыщей , чрезмерного роста волос на лице/теле и высокого уровня андрогенов у женщин. В отличие от стероидных антиандрогенов, нестероидные антиандрогены высокоселективны в отношении андрогенных рецепторов и действуют как чистые антагонисты андрогенных рецепторов. Однако, как и спиронолактон, они не снижают уровень андрогенов, а вместо этого действуют исключительно путем предотвращения активации андрогенов андрогенными рецепторами. Нестероидные антиандрогены являются более эффективными антагонистами андрогенных рецепторов, чем стероидные антиандрогены. и по этой причине в сочетании с модуляторами ГнРГ в значительной степени заменили стероидные антиандрогены при лечении рака простаты.

Нестероидные антиандрогены, используемые у трансгендерных женщин, включают препараты первого поколения флутамид (Эулексин), нилутамид (Анандрон, Ниландрон) и бикалутамид (Касодекс). Также существуют более новые и еще более эффективные нестероидные антиандрогены второго поколения, такие как энзалутамид (Кстанди), апалутамид (Эрлеада) и даролутамид (Нубека), но они очень дороги из-за отсутствия дженериков и не используются у трансгендерных женщин. Флутамид и нилутамид обладают относительно высокой токсичностью , включая значительный риск повреждения печени и заболеваний легких . Из-за рисков использование флутамида у цисгендерных и трансгендерных женщин в настоящее время ограничено и не рекомендуется. В клинической практике флутамид и нилутамид в значительной степени вытеснены бикалутамидом. на бикалутамид приходилось почти 90% рецептов на нестероидные антиандрогены в США . к середине 2000-х годов Сообщается, что бикалутамид обладает превосходной переносимостью и безопасностью по сравнению с флутамидом и нилутамидом, а также по сравнению с ацетатом ципротерона. Он практически не имеет побочных эффектов у женщин. Однако, несмотря на значительно улучшенную переносимость и профиль безопасности, бикалутамид по-прежнему имеет небольшой риск повышения уровня ферментов печени и связи с редкими случаями серьезного повреждения печени и заболеваний легких.

Нестероидные антиандрогены, такие как бикалутамид, могут быть особенно благоприятным вариантом для трансгендерных женщин, желающих сохранить половое влечение , сексуальную функцию и/или фертильность , по сравнению с антиандрогенами, которые подавляют уровень тестостерона и могут значительно нарушить эти функции, такими как ципротерона ацетат и модуляторы ГнРГ. Однако эстрогены подавляют уровень тестостерона и в высоких дозах сами по себе могут заметно нарушить половое влечение, функцию и фертильность. Более того, нарушение функции половых желез и фертильности под воздействием эстрогенов может оказаться необратимым после длительного воздействия.

Модуляторы ГнРГ

Модуляторами ГнРГ являются антигонадотропины и, следовательно, функциональные антиандрогены. Как у мужчин, так и у женщин гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ) вырабатывается в гипоталамусе и индуцирует секрецию гонадотропинов , лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) из гипофиза . Гонадотропины сигнализируют гонадам о выработке половых гормонов, таких как тестостерон и эстрадиол. Модуляторы ГнРГ связываются и ингибируют рецептор ГнРГ , тем самым предотвращая высвобождение гонадотропина. В результате модуляторы ГнРГ способны полностью остановить выработку половых гормонов половыми железами и снизить уровень тестостерона у мужчин и женщин-трансгендеров примерно на 95%, что эквивалентно хирургической кастрации . Модуляторы ГнРГ также широко известны как аналоги ГнРГ . Однако не все клинически используемые модуляторы ГнРГ являются аналогами ГнРГ.

Существует два типа модуляторов ГнРГ: агонисты ГнРГ и антагонисты ГнРГ . Эти препараты оказывают противоположное действие на рецептор ГнРГ, но, как это ни парадоксально, оказывают одинаковый терапевтический эффект. Агонисты ГнРГ, такие как лейпрорелин (Лупрон), гозерелин (Золадекс) и бусерелин (Супрефакт), являются суперагонистами рецептора ГнРГ и действуют путем глубокой десенсибилизации рецептора ГнРГ, в результате чего рецептор становится нефункциональным. Это происходит потому, что ГнРГ обычно высвобождается импульсами, но агонисты ГнРГ присутствуют постоянно, что приводит к чрезмерному подавлению рецептора и, в конечном итоге, к полной потере функции. В начале лечения агонисты ГнРГ вызывают «вспышку» уровня гормонов из-за острой чрезмерной стимуляции рецептора ГнРГ. У мужчин уровень ЛГ увеличивается до 800%, а уровень тестостерона увеличивается примерно до 140–200% от исходного уровня. Однако постепенно чувствительность рецептора ГнРГ снижается; Уровень тестостерона достигает пика примерно через 2–4 дня, возвращается к исходному уровню примерно через 7–8 дней и снижается до кастрационного уровня в течение 2–4 недель. Антигонадотропины, такие как эстрогены и ципротерона ацетат, а также нестероидные антиандрогены, такие как флутамид и бикалутамид, могут использоваться заранее и одновременно для уменьшения или предотвращения эффектов повышения тестостерона, вызванного агонистами ГнРГ. В отличие от агонистов ГнРГ, антагонисты ГнРГ, такие как дегареликс (Фирмагон) и элаголикс (Орилисса), действуют путем связывания с рецептором ГнРГ, не активируя его, тем самым вытесняя ГнРГ из рецептора и предотвращая его активацию. В отличие от агонистов ГнРГ, при использовании антагонистов ГнРГ нет первоначального резкого эффекта; Терапевтический эффект наступает немедленно: уровень половых гормонов снижается до уровня кастрации в течение нескольких дней.

Модуляторы ГнРГ очень эффективны для подавления тестостерона у трансгендерных женщин и практически не имеют побочных эффектов, если дефицита половых гормонов с помощью сопутствующей терапии эстрогенами. избежать Однако модуляторы ГнРГ, как правило, очень дороги (обычно от 10 000 до 15 000 долларов США в год в США ) и часто отказываются от их приема по медицинской страховке . Терапия модулятором ГнРГ гораздо менее экономична, чем хирургическая кастрация, а также менее удобна, чем хирургическая кастрация, в долгосрочной перспективе. Из-за их стоимости многие трансгендерные женщины не могут позволить себе модуляторы ГнРГ и вынуждены использовать другие, часто менее эффективные варианты подавления тестостерона. агонисты ГнРГ назначаются в стандартной практике трансгендерным женщинам Однако в Соединенном Королевстве , где их покрывает Национальная служба здравоохранения (NHS). Это контрастирует с остальной Европой и Соединенными Штатами. Другим недостатком модуляторов ГнРГ является то, что большинство из них являются пептидами и неактивны при пероральном приеме , поэтому их необходимо вводить путем инъекции , имплантата или назального спрея . Однако непептидные и перорально активные антагонисты ГнРГ, элаголикс (Orilissa) и релуголикс (Relumina), были введены для медицинского применения в 2018 и 2019 годах соответственно. Но они находятся под патентной защитой и, как и другие модуляторы ГнРГ, в настоящее время очень дороги.

У подростков любого пола модуляторы ГнРГ могут использоваться для подавления полового созревания . Восьмое издание Стандартов медицинской помощи Всемирной профессиональной ассоциации по здоровью трансгендеров разрешает его использование, начиная со 2-й стадии по Таннеру, и рекомендует агонисты ГнРГ в качестве предпочтительного метода блокировки полового созревания.

Ингибиторы 5α-редуктазы

См. Также: Финастерид § Гормональная терапия трансгендеров и Дутастерид § Гормональная терапия трансгендеров.

Ингибиторы 5α-редуктазы представляют собой ингибиторы фермента 5α -редуктазы и представляют собой тип специфических ингибиторов синтеза андрогенов . 5α-редуктаза — это фермент, который отвечает за превращение тестостерона в более мощный андроген дигидротестостерон (ДГТ). Существует три разные изоформы 5α-редуктазы типов 1 , 2 и 3 , и эти три изоформы демонстрируют разные модели экспрессии в организме. По сравнению с тестостероном, ДГТ примерно в 2,5–10 раз более эффективен как агонист андрогенных рецепторов. Таким образом, 5α-редуктаза значительно усиливает действие тестостерона. Однако 5α-редуктаза экспрессируется только в определенных тканях , таких как кожа , волосяные фолликулы и предстательная железа , и по этой причине преобразование тестостерона в ДГТ происходит только в определенных частях тела. Более того, циркулирующие уровни общего и свободного ДГТ у мужчин очень низки и составляют примерно одну десятую и одну двадцатую от уровня тестостерона соответственно. ДГТ эффективно инактивируется в слабые андрогены в различных тканях, таких как мышцы , жир и печень . Таким образом, считается, что ДГТ играет небольшую роль в качестве системного андрогенного гормона и служит скорее средством локального усиления андрогенных эффектов тестостерона тканеспецифичным образом . Преобразование тестостерона в ДГТ с помощью 5α-редуктазы играет важную роль в развитии и поддержании мужской репродуктивной системы (в частности , полового члена , мошонки , предстательной железы и семенных пузырьков ), роста волос на лице/теле по мужскому типу и выпадения волос на голове . но играет небольшую роль в других аспектах маскулинизации . Помимо участия 5α-редуктазы в передаче сигналов андрогенов, она также необходима для превращения стероидных гормонов, таких как прогестерон и тестостерон, в нейростероиды, такие как аллопрегнанолон и 3α-андростандиол соответственно.

Ингибиторы 5α-редуктазы включают финастерид и дутастерид . Финастерид является селективным ингибитором 5α-редуктазы 2 и 3 типов, тогда как дутастерид является ингибитором всех трёх изоформ 5α-редуктазы. Финастерид может снизить уровень циркулирующего ДГТ до 70%, тогда как дутастерид может снизить уровень циркулирующего ДГТ до 99%. И наоборот, ингибиторы 5α-редуктазы не снижают уровень тестостерона, а даже могут слегка его повысить. Ингибиторы 5α-редуктазы используются в первую очередь для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы — состояния, при котором предстательная железа становится чрезмерно большой из-за стимуляции ДГТ и вызывает неприятные урогенитальные симптомы . Они также используются при лечении андроген-зависимого выпадения волос на голове у мужчин и женщин. Лекарства способны предотвратить дальнейшее выпадение волос на голове у мужчин и восстановить некоторую густоту волос на голове. И наоборот, эффективность ингибиторов 5α-редуктазы при лечении выпадения волос на голове у женщин менее очевидна. Это может быть связано с тем, что уровень андрогенов у женщин намного ниже, и у них они могут не играть столь важную роль в выпадении волос на коже головы. Ингибиторы 5α-редуктазы также используются для лечения гирсутизма (чрезмерного роста волос на теле/лице) у женщин и очень эффективны при этом показании. Было обнаружено, что дутастерид значительно более эффективен, чем финастерид, при лечении выпадения волос на голове у мужчин, что объясняется его более полным ингибированием 5α-редуктазы и дальнейшим снижением выработки ДГТ. Было обнаружено, что помимо антиандрогенного применения ингибиторы 5α-редуктазы уменьшают неблагоприятные аффективные симптомы при предменструальном дисфорическом расстройстве у женщин. Считается, что это связано с предотвращением ингибиторами 5α-редуктазы превращения прогестерона в аллопрегнанолон во время лютеиновой фазы менструального цикла .

Ингибиторы 5α-редуктазы иногда используются в качестве компонента феминизирующей гормональной терапии для трансгендерных женщин в сочетании с эстрогенами и/или другими антиандрогенами. Они могут оказывать благоприятное воздействие, ограничивающееся уменьшением выпадения волос на голове, ростом волос на теле и, возможно, устранением кожных симптомов, таких как прыщи. Однако клинических исследований ингибиторов 5α-редуктазы у трансгендерных женщин было проведено мало, а доказательства их эффективности и безопасности в этой группе ограничены. Кроме того, ингибиторы 5α-редуктазы обладают лишь легкой и специфической антиандрогенной активностью и не рекомендуются в качестве общих антиандрогенов.

Ингибиторы 5α-редуктазы имеют минимальные побочные эффекты и хорошо переносятся как мужчинами, так и женщинами. У мужчин наиболее частым побочным эффектом является сексуальная дисфункция (частота 0,9–15,8%), которая может включать снижение либидо , эректильную дисфункцию и снижение количества эякулята . Другим побочным эффектом у мужчин являются изменения молочных желез , такие как болезненность молочных желез и гинекомастия (частота 2,8%). Из-за снижения уровня андрогенов и/или нейростероидов ингибиторы 5α-редуктазы могут незначительно повышать риск депрессии (частота ~2,0%). Есть сообщения о том, что у небольшого процента мужчин могут наблюдаться стойкая сексуальная дисфункция и неблагоприятные изменения настроения даже после прекращения приема ингибиторов 5α-редуктазы. Некоторые из возможных побочных эффектов ингибиторов 5α-редуктазы у мужчин, такие как гинекомастия и сексуальная дисфункция, на самом деле являются долгожданными изменениями для многих трансгендерных женщин. В любом случае следует соблюдать осторожность при использовании ингибиторов 5α-редуктазы у трансгендерных женщин, поскольку эта группа уже подвержена высокому риску депрессии и суицидального поведения .

Прогестагены

См. Также: Прогестерон (лекарство) § Трансгендерные женщины

Прогестерон , прогестаген , является вторым из двух основных половых гормонов у женщин. Он главным образом участвует в регуляции женской репродуктивной системы , менструального цикла , беременности и лактации . Нерепродуктивные эффекты прогестерона весьма незначительны. В отличие от эстрогенов, прогестерон не участвует в развитии вторичных половых признаков у женщин и, следовательно, не считается, что он способствует феминизации женщин. Одной из областей, представляющих особый интерес с точки зрения воздействия прогестерона на женщин, является развитие груди. Эстрогены ответственны за развитие протоковой и соединительной ткани груди и отложение жира в груди в период полового созревания у девочек. И наоборот, высокий уровень прогестерона в сочетании с другими гормонами, такими как пролактин , ответственен за лобулоальвеолярное созревание молочных желез во время беременности. Это позволяет обеспечить лактацию и грудное вскармливание после родов . Хотя прогестерон вызывает изменения груди во время беременности, грудь подвергается инволюции и возвращается к составу и размеру, которые были до беременности. после прекращения грудного вскармливания Каждую беременность лобулоальвеолярное созревание происходит заново.

Существует два типа прогестагенов: прогестерон, который является естественным и биоидентичным гормоном в организме; и прогестины , которые являются синтетическими прогестагенами. Существуют десятки клинически используемых прогестинов. Некоторые прогестины, а именно ацетат ципротерона и ацетат медроксипрогестерона , как описано ранее, используются в высоких дозах в качестве функциональных антиандрогенов из-за их антигонадотропного действия, способствующего подавлению уровня тестостерона у трансгендерных женщин. Однако, помимо специфического использования подавления тестостерона, в настоящее время нет других показаний к использованию прогестагенов у трансгендерных женщин. В связи с этим использование прогестагенов у трансгендерных женщин является спорным, и в других случаях их обычно не назначают и не рекомендуют. Помимо прогестерона, ацетата ципротерона и ацетата медроксипрогестерона, другие прогестагены, которые, как сообщается, использовались у трансгендерных женщин, включают гидроксипрогестерон капроат , дидрогестерон , норэтистерона ацетат и дроспиренон . Однако прогестины в целом обладают одинаковым прогестагенным действием, и теоретически любой прогестин можно использовать у трансгендерных женщин.

Клинические исследования по использованию прогестагенов у трансгендерных женщин очень ограничены. Некоторые пациенты и врачи, основываясь на неофициальных и субъективных утверждениях, полагают, что прогестагены могут обеспечить такие преимущества, как улучшение развития груди и/или сосков, настроения и либидо у трансгендерных женщин. В настоящее время нет клинических исследований, подтверждающих такие сообщения. Ни в одном клиническом исследовании не оценивалось использование прогестерона у трансгендерных женщин, и только несколько исследований сравнивали использование прогестинов (в частности, ацетата ципротерона и ацетата медроксипрогестерона) с использованием отсутствия прогестагена у трансгендерных женщин. Эти исследования, хотя и ограниченные по качеству результатов, не сообщили о пользе прогестагенов для развития груди у трансгендерных женщин. Это также имело место в ограниченном клиническом опыте.

Прогестагены оказывают определенное антиэстрогенное действие на молочные железы, например, снижая экспрессию рецептора эстрогена и увеличивая экспрессию , метаболизирующих ферментов эстроген . и по этой причине их использовали для лечения боли в груди и доброкачественных заболеваний молочной железы . Уровни прогестерона в период полового созревания у женщин обычно существенно не повышаются до конца полового созревания у цисгендерных девочек, т. е. до момента, когда большая часть развития груди уже завершена. Кроме того, была выражена обеспокоенность тем, что преждевременное воздействие прогестагенов в процессе развития груди является нефизиологичным и может поставить под угрозу окончательный результат роста груди, хотя это представление в настоящее время остается теоретическим. Хотя роль прогестагенов в развитии молочной железы в пубертатном периоде неясна, прогестерон необходим для лобулоальвеолярного созревания молочных желез во время беременности. Следовательно, прогестагены необходимы любой трансгендерной женщине, желающей кормить грудью или кормить грудью. Исследование показало полное лобулоальвеолярное созревание молочных желез при гистологическом исследовании у трансгендерных женщин, получавших эстроген и высокие дозы ацетата ципротерона. Тем не менее, лобулоальвеолярное развитие обратилось вспять с прекращением приема ципротерона ацетата, что указывает на то, что для поддержания ткани необходимо продолжение воздействия прогестагена.

Что касается влияния прогестагенов на половое влечение, одно исследование оценивало использование дидрогестерона для улучшения сексуального влечения у трансгендерных женщин и не выявило никаких преимуществ. Другое исследование также показало, что пероральный прогестерон не улучшает сексуальную функцию у цисгендерных женщин.

Прогестагены могут иметь побочные эффекты . Пероральный прогестерон оказывает тормозящее нейростероидное действие и может вызывать такие побочные эффекты, как седативный эффект , изменения настроения и алкоголю . эффекты, подобные Многие прогестины обладают нецелевой активностью , такой как андрогенная , антиандрогенная , глюкокортикоидная и антиминералокортикоидная активность, и эта активность также может вызывать нежелательные побочные эффекты. Кроме того, было обнаружено, что добавление прогестина к терапии эстрогенами увеличивает риск образования тромбов , сердечно-сосудистых заболеваний (например, ишемической болезни сердца и инсульта ) и рака молочной железы по сравнению с терапией только эстрогенами у в постменопаузе . женщин Хотя неизвестно, возникают ли подобные риски для здоровья, связанные с прогестинами, у трансгендерных женщин, нельзя исключать, что они случаются. Высокие дозы прогестагенов повышают риск доброкачественных опухолей головного мозга, включая пролактиномы и менингиомы . Из-за их потенциальных вредных эффектов и отсутствия подтвержденных преимуществ некоторые исследователи утверждают, что, помимо цели подавления тестостерона, прогестагены обычно не следует использовать или пропагандировать у трансгендерных женщин или их следует использовать только в течение ограниченного периода времени (например, 2 –3 года). И наоборот, другие исследователи утверждали, что риски применения прогестагенов у трансгендерных женщин, вероятно, минимальны, и что в свете потенциальных, хотя и гипотетических преимуществ, их следует использовать при желании. В целом, некоторые трансгендерные женщины положительно реагируют на воздействие прогестагенов, тогда как другие реагируют отрицательно.

Прогестерон чаще всего принимают перорально. Однако пероральный прогестерон имеет очень низкую биодоступность и оказывает относительно слабое прогестагенное действие даже в высоких дозах. В отличие от прогестинов, пероральный прогестерон не оказывает антигонадотропного действия на мужчин даже в высоких дозах. Прогестерон также можно принимать различными парентеральными (неоральными) путями, в том числе сублингвально, ректально, а также внутримышечными или подкожными инъекциями. Эти пути введения не имеют проблем с биодоступностью и эффективностью перорального прогестерона и, соответственно, могут вызывать значительные антигонадотропные и другие прогестагенные эффекты. Трансдермальный прогестерон малоэффективен из-за проблем с абсорбцией. Прогестины обычно принимают перорально. В отличие от прогестерона, большинство прогестинов обладают высокой биодоступностью при пероральном приеме и могут оказывать полный прогестагенный эффект при пероральном приеме. Некоторые прогестины, такие как медроксипрогестерона ацетат и гидроксипрогестерона капроат, вместо этого могут использоваться внутримышечными или подкожными инъекциями. Почти все прогестины, за исключением дидрогестерона, обладают антигонадотропным действием.

Разнообразный

Галактогогические средства, такие как периферически селективный антагонист D2 _- рецепторов и высвобождающий пролактин домперидон, , могут использоваться для индукции лактации у трансгендерных женщин, желающих кормить грудью . необходим длительный период комбинированной терапии эстрогенами и прогестагенами . Для того, чтобы дольчато-альвеолярная ткань молочной железы созрела , прежде чем она сможет добиться успеха, Есть несколько опубликованных отчетов о лактации и/или грудном вскармливании у трансгендерных женщин.

( WPATH ) Стандарты здравоохранения Всемирной профессиональной ассоциации по здоровью трансгендеров , версия 8 (SOC8), выпущенные в сентябре 2022 года, не рекомендуют использовать терапевтические стратегии, включая супрафизиологические уровни эстрадиола (> 200 пг/мл), использование прогестерона ректальный (включая прогестерон ), использование бикалутамида и мониторинг соотношения эстрона и эстрадиола . Это связано с отсутствием данных в поддержку этих подходов у трансженщин, а также с потенциальными рисками. WPATH SOC8 также рекомендует не использовать ингибиторы 5α-редуктазы, такие как финастерид, у трансженщин.

Взаимодействия

Дополнительная информация: CYP3A4 § лиганды CYP3A4.

Многие из препаратов, используемых в феминизирующей гормональной терапии, такие как , ацетат ципротерона и бикалутамид , являются субстратами CYP3A4 эстрадиол и других цитохрома P450 ферментов . В результате индукторы CYP3A4 и других ферментов цитохрома P450, такие как карбамазепин , фенобарбитал , фенитоин , рифампин , рифампицин и зверобой , среди прочих, могут снижать уровни этих препаратов в крови и тем самым снижать их действие. И наоборот, ингибиторы CYP3A4 и других ферментов цитохрома P450, такие как циметидин , клотримазол , сок грейпфрута , итраконазол , кетоконазол и ритонавир , среди прочих, могут повышать уровни этих препаратов в крови и тем самым усиливать их действие. Одновременное применение индуктора или ингибитора цитохрома P450 с терапией феминизирующими гормонами может потребовать корректировки дозировки препарата.

Эффекты

Спектр эффектов гормональной терапии у трансженщин зависит от конкретных применяемых препаратов и дозировок. В любом случае основными эффектами гормональной терапии у трансженственных людей являются феминизация и демаскулинизация , и они заключаются в следующем:

Эффекты феминизирующей гормональной терапии у трансженщин

Эффект	Ожидаемое время начало эффекта	Ожидаемое время максимальный эффект	Постоянство, если гормон терапия прекращена
Развитие груди и сосков / ареол увеличение	2–6 месяцев	1–5 лет	Хирургически обратимый
Истончение/замедление роста волос на лице / теле.	4–12 месяцев	>3 года	Двусторонний
Прекращение/обратение вспять выпадения волос на коже головы по мужскому типу.	1–3 месяца	1–2 года	Двусторонний
Смягчение кожи /снижение жирности и прыщей	3–6 месяцев	Неизвестный	Двусторонний
Перераспределение жировых отложений по женскому типу	3–6 месяцев	2–5 лет	Двусторонний
Снижение мышечной массы/силы	3–6 месяцев	1–2 года	Двусторонний
Расширение и округление таза.	Не указано	Не указано	Постоянный
Изменения настроения , эмоциональности и поведения.	Не указано	Не указано	Двусторонний
Снижение полового влечения	1–3 месяца	Временный	Двусторонний
Снижение спонтанных / утренних эрекций.	1–3 месяца	3–6 месяцев	Двусторонний
Эректильная дисфункция и уменьшение объема эякулята	1–3 месяца	Переменная	Двусторонний
Снижение выработки спермы / фертильности	Неизвестный	>3 года	обратимый или постоянный
Уменьшение размера яичка	3–6 месяцев	2–3 года	Неизвестный
Уменьшение пениса размера	Никто	Непригодный	Непригодный
Уменьшение предстательной железы размера	Не указано	Не указано	Не указано
голоса Изменения	Никто	Непригодный	Непригодный
скрывать Сноски и источники Сноски: Источники: Рекомендации: Рецензии/главы книг: Исследования:

Психические изменения

Психологические эффекты феминизирующей гормональной терапии определить труднее, чем физические изменения. Поскольку гормональная терапия обычно является первым физическим шагом к переходу, ее начало оказывает значительный психологический эффект, который трудно отличить от гормонально-индуцированных изменений.

Изменения настроения и самочувствия происходят при гормональной терапии у трансгендерных женщин.

Побочные эффекты гормональной терапии могут существенно влиять на сексуальное функционирование, прямо или косвенно, через различные побочные эффекты, такие как цереброваскулярные расстройства, ожирение и колебания настроения. Некоторые трансгендерные женщины сообщают о значительном снижении либидо в зависимости от дозировки антиандрогенов. Эффекты долгосрочных гормональных схем окончательно не изучены, и их трудно оценить, поскольку не было проведено исследований по долгосрочному использованию гормональной терапии. Одно исследование показало, что половое влечение вернулось к исходному уровню после трех лет гормональной терапии. Можно приблизительно оценить результаты этих методов лечения на трансгендерных людях, основываясь на их наблюдаемом эффекте у цисгендерных мужчин и женщин. Во-первых, если снизить уровень тестостерона при феминизирующем гендерном переходе, вполне вероятно, что сексуальное желание и возбуждение будут подавлены; с другой стороны, если высокие дозы эстрогена отрицательно влияют на сексуальное желание, что было обнаружено в некоторых исследованиях с участием цисгендерных женщин, предполагается, что сочетание андрогенов с высокими уровнями эстрогена усилит этот результат. На сегодняшний день не проводилось никаких рандомизированных клинических исследований, изучающих взаимосвязь между типом и дозой гормональной терапии трансгендеров, поэтому взаимосвязь между ними остается неясной. Обычно дозы эстрогенов, назначаемые при феминизирующем гендерном переходе, в 2–3 раза превышают рекомендуемую дозу ЗГТ у женщин в постменопаузе. Фармакокинетические исследования показывают, что прием этих увеличенных доз может привести к более высокому повышению уровня эстрадиола в плазме; однако долгосрочные побочные эффекты не изучались, и безопасность этого пути неясна.

Несколько исследований показали, что гормональная терапия у трансгендерных женщин вызывает изменение структуры мозга в сторону женских пропорций. Кроме того, исследования показали, что гормональная терапия у трансгендерных женщин приводит к сдвигу производительности когнитивных задач, включая зрительно-пространственную, вербальную память и беглость речи, в более женском направлении.

Распределение жира

При гормональной терапии трансженщины часто испытывают небольшое увеличение веса, поскольку у мужчин обычно более высокий уровень висцерального жира по сравнению с подкожным жиром и меньше жира в целом по сравнению с женщинами. В течение месяцев и лет ЗГТ заставляет организм накапливать новый жир по женскому типу ( гиноидный жир ). В отличие от брюшного жира, гиноидный жир мало влияет на общее состояние здоровья, за исключением случаев серьезного избытка или изменений осанки. Гиноидный жир накапливается в бедрах, нижней части живота, бедрах, ягодицах, лобке, плечах и груди, в то время как организм сжигает жир в грудной клетке, верхней части талии, плечах и спине. Однако жир не будет просто перемещаться из одного места в другое. Должно быть достаточное потребление калорий для отложения гиноидного жира и достаточная активность для сжигания андроидного жира .

Развитие груди

Дополнительная информация: Развитие груди § Биохимия.

Хорошо развитая грудь трансгендерной женщины, вызванная гормональной терапией.

Значительное развитие груди у трансгендерных женщин начинается в течение двух-трех месяцев после начала гормональной терапии и продолжается до двух лет. Развитие груди, по-видимому, лучше у трансгендерных женщин, имеющих более высокий индекс массы тела . Это указывает на то, что увеличение веса на ранних этапах гормональной терапии может быть полезным не только для распределения жира, но и для развития груди. Различные эстрогены, такие как валерат эстрадиола , конъюгированные эстрогены и этинилэстрадиол , по-видимому, дают одинаковые результаты с точки зрения размера груди у трансгендерных женщин. Внезапное прекращение терапии эстрогенами было связано с возникновением галактореи ( лактации ).

Развитие груди , сосков и ареол значительно варьируется в зависимости от генетики, питания, возраста начала ЗГТ и многих других факторов. Разработка может занять от пары лет до почти десятилетия для некоторых. Тем не менее, многие трансгендерные женщины сообщают, что во время перехода часто наблюдается «задержка» в росте груди или значительная асимметрия груди . У трансгендерных женщин, получающих ЗГТ, грудь часто развивается медленнее, чем у цисгендерных женщин (особенно, если она началась в молодом возрасте). По этой причине многие стремятся увеличить грудь . Пациенты-трансгендеры, решившие уменьшить грудь, встречаются редко. Ширина плеч и размер грудной клетки также играют роль в воспринимаемом размере груди; у трансгендерных женщин оба обычно больше, из-за чего грудь кажется пропорционально меньше. Таким образом, когда трансгендерная женщина решает увеличить грудь, используемые имплантаты , как правило, больше, чем те, которые используются цисгендерными женщинами.

Фертильность

Влияние феминизирующей гормональной терапии на фертильность неясно, но известно, что подавление тестостерона может предотвратить выработку спермы. Возраст начала и прекращения гормональной терапии, по-видимому, является значимым фактором, но прямой причинно-следственной связи между длительностью лечения и способностью к воспроизводству не обнаружено. Маловероятно, что трансженщины, не достигшие половой зрелости, смогут производить сперму.

Есть некоторые исследования, показывающие эффективное восстановление фертильности с помощью альтернативных средств, чем только прекращение ЗГТ. Доктор Уилл Пауэрс продемонстрировал эффективность кломифена в восстановлении сперматогенеза у трансженщин. Его исследование также включает в себя подробное описание других методов восстановления фертильности.

Кожа

Эстрогены вызывают накопление подкожного жира и увеличение толщины эпидермиса, смягчая кожу. Некоторые кожные заболевания, включая мелазму , встречаются у транс-женщин с той же частотой, что и у цисгендерных женщин. Уменьшается активность сальных желез , уменьшая выработку кожного сала на коже и волосистой части головы . Следовательно, кожа становится менее склонной к появлению прыщей. Она также становится суше, и могут потребоваться лосьоны или масла.

Скелет

Половые гормоны играют важную роль в росте и поддержании костей. Влияние гормональной терапии на здоровье костей до конца не изучено и может зависеть от того, начинается ли гормональная терапия до или после полового созревания. Плотность костей продолжает расти и изменяться с течением времени.

Наблюдаются значительные изменения в костной структуре. а у трансгендерных женщин статистически хуже здоровье костей даже до начала переходного процесса, возможно, из-за отсутствия физических упражнений. или другие факторы риска, такие как низкий уровень витамина D, расстройства пищевого поведения и злоупотребление психоактивными веществами.

Примерно 14% трансгендерных женщин страдают остеопорозом . Трансгендерные женщины в возрасте до 50 лет демонстрируют повышенный риск переломов по сравнению с цисгендерными женщинами того же возраста, равный риску для цисгендерных мужчин того же возраста. Трансгендерные женщины старше 50 лет имеют такой же риск переломов, как и женщины в постменопаузе — выше, чем у цис-мужчин того же возраста. В обоих случаях структура переломов у транс-женщин аналогична структуре переломов цис-женщин, страдающих от долговременных стрессовых переломов, сконцентрированных в бедре, позвоночнике и руках, типичных для хронической низкой минеральной плотности костной ткани, а не моделей переломов, типичных для внешних травм, полученных цис-женщинами. мужчины. Текущие клинические рекомендации предусматривают регулярный мониторинг состояния костей на протяжении всего переходного периода, особенно при наличии факторов риска. Трансгендерам рекомендуется ежедневно потреблять не менее 1 г кальция и 1000 МЕ витамина D, регулярно заниматься физической активностью с весовыми нагрузками и сокращать потребление алкоголя и курения.

Эффекты гормональной терапии на здоровье костей обратимы в случае прекращения лечения. Однако отмена гормональной терапии после гонадэктомии может привести к потере костной массы. и плохое соблюдение назначенной гормональной терапии после гонадэктомии может частично объяснять наблюдаемый риск переломов.

Волосы

Антиандрогены влияют на существующие волосы на лице лишь незначительно ; пациенты могут наблюдать замедление роста и некоторое снижение плотности и охвата. Это снижение плотности происходит из-за уменьшения диаметра волос и замедления скорости их роста. Влияние на размер и густоту волос было заметно в первые четыре месяца после начала гормональной терапии, но позже ослабло, при этом показатели оставались постоянными. У пациентов подросткового или двадцатилетнего возраста антиандрогены предотвращают появление новых волос на лице, если уровень тестостерона находится в пределах нормального женского диапазона.

Волосы на теле (на груди, плечах, спине, животе, ягодицах, бедрах, верхней части рук и верхней части ног) со временем превращаются из терминальных («нормальных») волос в крошечные светлые пушковые волосы. Волосы на руках, в перианальной зоне и в промежности уменьшаются, но могут не превращаться в пушковые волосы в последних двух областях (у некоторых цисгендерных женщин волосы также есть в этих областях). Волосы под мышками слегка меняются по текстуре и длине, а волосы на лобке становятся более типично женскими по своей структуре. Волосы на голенях становятся менее густыми. Все эти изменения в некоторой степени зависят от генетики. Брови не меняются, поскольку они не являются андрогенными волосами.

Иногда гормоны могут влиять на структуру волос на голове, в зависимости от различных генетических факторов.

Морфология глаз

Хрусталик глаза меняет кривизну . Из-за снижения уровня андрогенов мейбомиевы железы (сальные железы на верхних и нижних веках, открывающиеся по краям) производят меньше масла. Поскольку масло предотвращает слезной пленки , это изменение может вызвать сухость глаз. испарение

Сердечно-сосудистые эффекты

Наиболее значимым сердечно-сосудистым риском для трансгендерных женщин является протромботический эффект (повышение свертываемости крови ) эстрогенов. Наиболее существенно это проявляется в увеличении риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ): тромбоза глубоких вен (ТГВ) и легочной эмболии (ЛЭ), которая возникает, когда сгустки крови из ТГВ отрываются и мигрируют в легкие . Симптомы ТГВ включают боль или отек одной ноги, особенно икры . Симптомы ТЭЛА включают боль в груди , одышку , обмороки и учащенное сердцебиение , иногда без боли в ногах или отека.

ВТЭ чаще возникает в первый год лечения эстрогенами. Риск ВТЭ выше при приеме пероральных небиоидентичных эстрогенов, таких как этинилэстрадиол и конъюгированные эстрогены, чем при парентеральных формах эстрадиола, таких как инъекционные, трансдермальные, имплантируемые и интраназальные. Считается, что повышенный риск ВТЭ при приеме эстрогенов обусловлен их влиянием на синтез белка в печени , особенно на выработку факторов свертывания крови . Небиоидентичные эстрогены, такие как конъюгированные эстрогены и особенно этинилэстрадиол, оказывают заметно непропорциональное влияние на синтез белка в печени по сравнению с эстрадиолом. Кроме того, пероральный эстрадиол оказывает в 4–5 раз большее влияние на синтез белка в печени, чем трансдермальный эстрадиол и другие парентеральные пути введения эстрадиола.

Поскольку риски варфарина , который используется для лечения тромбов, у относительно молодого и в целом здорового населения низки, в то время как риск неблагоприятных физических и психологических последствий для нелеченых трансгендерных пациентов высок, протромботические мутации (такие как фактор V Лейдена , антитромбина III и протеина C или дефицит S ) не являются абсолютными противопоказаниями для гормональной терапии.

Когортное исследование 2018 года с участием 2842 трансженщин в США, проходивших лечение со средней продолжительностью наблюдения 4,0 года, выявило повышенный риск ВТЭ, инсульта и сердечного приступа по сравнению с контрольной группой цисгендеров. Используемые эстрогены включали пероральный эстрадиол (от 1 до 10 мг/день) и другие препараты эстрогена. Также использовались другие лекарства, такие как антиандрогены, такие как спиронолактон.

2019 года Систематический обзор и метаанализ показали, что уровень заболеваемости ВТЭ составляет 2,3 на 1000 человеко-лет при приеме феминизирующей гормональной терапии у трансгендерных женщин. Для сравнения, этот показатель среди населения в целом составляет 1,0–1,8 на 1000 человеко-лет, а у женщин в пременопаузе, принимающих противозачаточные таблетки, этот показатель составляет 3,5 на 1000 человеко-лет. Во включенных исследованиях наблюдалась значительная гетерогенность в частоте ВТЭ, и метаанализ не позволил провести анализ подгрупп между типом эстрогена, путем введения эстрогена, дозировкой эстрогена, сопутствующим применением антиандрогенов или прогестагенов или характеристиками пациентов (например, полом, возрастом). , статус курения, вес), соответствующие известным факторам риска ВТЭ. В связи с включением некоторых исследований с использованием этинилэстрадиола, который является более тромботическим и больше не используется у трансгендерных женщин, исследователи отметили, что риск ВТЭ, обнаруженный в их исследовании, может быть завышенным.

В исследовании 2016 года, в котором специально оценивали пероральный эстрадиол, частота ВТЭ у 676 трансгендерных женщин, проходивших лечение в среднем по 1,9 года каждая, составила только один человек, или 0,15% группы, с частотой 7,8 событий на 10 000 человек. годы. Дозировка перорального эстрадиола составляла от 2 до 8 мг/день. Почти все трансгендерные женщины также принимали спиронолактон (94%), часть также принимала финастерид (17%) и менее 5% также принимали прогестаген (обычно пероральный прогестерон). Результаты этого исследования показывают, что частота ВТЭ у трансгендерных женщин, принимающих перорально эстрадиол, низкая.

Сердечно-сосудистое здоровье трансгендерных женщин рассматривается в недавних публикациях.

Желудочно-кишечный

Эстрогены могут увеличить риск заболеваний желчного пузыря , особенно у пожилых людей и людей с ожирением.

Риск рака

Исследования неоднозначны относительно того, увеличивается ли риск рака молочной железы при гормональной терапии у трансгендерных женщин. Два когортных исследования не выявили увеличения риска по сравнению с цисгендерными мужчинами. тогда как другое когортное исследование выявило почти 50-кратное увеличение риска, так что заболеваемость раком молочной железы находилась между заболеваемостью цисгендерных мужчин и цисгендерных женщин. Нет никаких доказательств того, что риск рака молочной железы у трансгендерных женщин выше, чем у цисгендерных женщин. По состоянию на 2019 год зарегистрировано двадцать случаев рака молочной железы у трансгендерных женщин.

Цисгендерные мужчины с гинекомастией не имеют повышенного риска развития рака молочной железы. Было высказано предположение, что кариотип 46,XY (одна Х-хромосома и одна Y-хромосома ) может защищать от рака молочной железы по сравнению с кариотипом 46,XX (две Х-хромосомы). Мужчины с синдромом Клайнфельтера (кариотип 47,XXY), который вызывает гипоандрогению , гиперэстрогению и очень высокую частоту гинекомастии (80%), имеют резко (в 20-58 раз) повышенный риск развития рака молочной железы по сравнению с кариотипическими мужчинами. 46,XY), ближе к показателю кариотипичных женщин (46,XX). Заболеваемость раком молочной железы у кариотипических мужчин, мужчин с синдромом Клайнфельтера и кариотипичных женщин составляет примерно 0,1%. 3%, и 12,5%, соответственно. У женщин с синдромом полной нечувствительности к андрогенам (кариотип 46,XY) никогда не развиваются мужские половые признаки, и они имеют нормальную и полную женскую морфологию , включая развитие молочных желез. пока не сообщалось о развитии рака молочной железы. Риск рака молочной железы у женщин с синдромом Тернера (кариотип 45,XO), по-видимому, также значительно снижается, хотя это может быть связано с недостаточностью яичников и гипогонадизмом , а не с генетикой.

Рак предстательной железы встречается крайне редко у трансгендерных женщин, подвергшихся гонадэктомии и получавших лечение эстрогенами в течение длительного периода времени. В то время как около 70% мужчин заболевают раком простаты к 80 годам, В литературе сообщалось лишь о нескольких случаях рака простаты у трансгендерных женщин. Таким образом, а также в соответствии с тем фактом, что андрогены ответственны за развитие рака простаты, ЗГТ, по-видимому, обеспечивает высокую защиту от рака простаты у трансгендерных женщин.

Риск возникновения некоторых типов доброкачественных опухолей головного мозга , включая менингиому и пролактиному, увеличивается при гормональной терапии у трансгендерных женщин. Эти риски в основном были связаны с использованием ципротерона ацетата .

вызывать пролактиномы — доброкачественные пролактин -секретирующие опухоли гипофиза Эстрогены и прогестагены могут . Выделения молока из сосков могут быть признаком повышенного уровня пролактина . Если пролактинома становится достаточно большой, она может вызвать изменения зрения (особенно снижение периферического зрения ), головные боли , депрессию или другие изменения настроения, головокружение , тошноту , рвоту и симптомы гипофизарной недостаточности , такие как гипотиреоз .

Незатронутые характеристики

На установленные изменения костной структуры лица ЗГТ также не влияет. Значительное большинство черепно-лицевых изменений происходит в подростковом возрасте . По сравнению с этим рост в постподростковом возрасте происходит значительно медленнее и минимально.

Волосы на лице появляются в период полового созревания, и ЗГТ на них влияет лишь незначительно.

На голос человека не влияет феминизирующая гормональная терапия. Трансгендеры, пережившие мужское половое созревание, часто выбирают обучение вокалу , хотя для достижения желаемых результатов может потребоваться много лет практики. Некоторые могут также выбрать операцию на вокале.хотя это нужно делать в дополнение к вокальным тренировкам, а не вместо них.

Мониторинг

Особенно на ранних стадиях феминизирующей гормональной терапии анализ крови часто проводится для оценки уровня гормонов и функции печени. Эндокринное общество рекомендует пациентам сдавать анализы крови каждые три месяца в первый год ЗГТ на эстрадиол и тестостерон, а также контролировать спиронолактон, если он используется, каждые два-три месяца в первый год. Рекомендуемые диапазоны уровней общего эстрадиола и общего тестостерона включают, помимо прочего, следующие:

Целевые диапазоны уровней гормонов при гормональной терапии трансгендерных женщин

Источник	Место	Эстрадиол, общий	Тестостерон, общий
Эндокринное общество	Соединенные Штаты	100-200 пг/мл	<50 нг/дл
Всемирная профессиональная ассоциация по здоровью трансгендеров (WPATH)	Соединенные Штаты	«Уровни [Т] эсстерона [...] ниже верхнего предела нормального женского диапазона, а уровни эстрадиола находятся в пределах женского диапазона в пременопаузе, но значительно ниже супрафизиологических уровней». «[М]поддерживать уровни в физиологических пределах для желаемого гендерного самовыражения пациента (на основе целей полной феминизации/маскулинизации)».
Центр передового опыта в области здоровья трансгендеров ( UCSF Tooltip, Калифорнийский университет, Сан-Франциско )	Соединенные Штаты	«Интерпретация уровней гормонов у трансгендеров еще не основана на фактических данных; физиологические уровни гормонов у нетрансгендеров используются в качестве референтных диапазонов». «Поставщикам медицинских услуг рекомендуется проконсультироваться со своими местными лабораториями, чтобы получить референтные диапазоны уровней гормонов как для «мужских», так и для «женских» норм, [которые могут различаться], а затем применять правильный диапазон при интерпретации результатов, основанных на текущих гормональных показателях. пол, а не пол регистрации».
Фенуэй Здоровье	Соединенные Штаты	100-200 пг/мл	<55 нг/дл
Каллен-Лорд	Соединенные Штаты	«Некоторые рекомендации рекомендуют проверять уровни эстрадиола и тестостерона на исходном уровне и в ходе мониторинга терапии эстрогенами. Мы не нашли клинического применения для обычных уровней гормонов, которое оправдывало бы затраты. Однако мы признаем, что отдельные поставщики могут корректировать свою практику назначения и мониторинга по мере необходимости. необходимо соблюдать рекомендации или руководствоваться потребностями пациента».
Международная федерация планирования семьи (IPPF)	Великобритания	<200 пг/мл	30–100 нг/дл
Национальной службы здравоохранения (NHS) Трасты Фонда	Великобритания	55–160 пг/мл	30–85 нг/дл
Королевский колледж психиатрии (RCP)	Великобритания	80–140 пг/мл	«Значительно ниже нормального мужского диапазона»
Ванкуверское прибрежное здравоохранение (VCH)	Канада	без даты	<1,5 нмоль/л
Источники: см. шаблон.

Оптимальные уровни эстрогена применимы только к лицам, принимающим эстрадиол (или сложный эфир эстрадиола), а не к тем, кто принимает синтетические или другие небиоидентичные препараты (например, конъюгированные эстрогены или этинилэстрадиол).

Врачи также рекомендуют более широкий медицинский контроль, включая общий анализ крови ; тесты функции почек, функции печени, метаболизма липидов и глюкозы; и мониторинг уровня пролактина, массы тела и артериального давления.

Если уровень пролактина превышает 100 нг/мл, терапию эстрогенами следует прекратить и повторно проверить уровень пролактина через 6–8 недель. МРТ гипофиза для проверки наличия пролактиномы . Если уровень пролактина остается высоким, следует назначить В противном случае терапию эстрогенами можно возобновить в более низкой дозировке. Ципротерона ацетат особенно связан с повышенным уровнем пролактина, а прекращение приема ципротерона ацетата снижает уровень пролактина. В отличие от ципротерона ацетата, терапия эстрогенами и спиронолактоном не связана с повышением уровня пролактина.

История

Эффективные фармацевтические препараты женских половых гормонов, включая андрогены, эстрогены и прогестагены, впервые стали доступны в 1920-х и 1930-х годах. Один из первых отчетов о гормональной терапии трансгендерных женщин был опубликован датским эндокринологом Кристианом Гамбургером в 1953 году. Одной из его пациенток была Кристина Йоргенсен , которую он лечил с 1950 года. Дополнительные отчеты о гормональной терапии трансгендерных женщин были опубликованы Гамбургером, немецко-американским эндокринологом Гарри Бенджамином и другими исследователями в середине-конце 1960-х годов. Однако к концу 1950-х годов под опекой Бенджамина находилось несколько сотен пациентов-трансгендеров. и лечил трансгендерных женщин гормональной терапией еще в конце 1940-х или начале 1950-х годов. В любом случае, Гамбургер считается первым, кто начал лечить трансгендерных женщин гормональной терапией.

Одна из первых клиник для трансгендеров была открыта в середине 1960-х годов в Медицинской школе Джонса Хопкинса . К 1981 году таких центров было уже почти 40. В том же году был опубликован обзор гормональных режимов 20 центров. Первый Международный симпозиум по гендерной идентичности под председательством Кристофера Джона Дьюхерста состоялся в Лондоне в 1969 году. а первый медицинский учебник по трансгендеризму под названием «Транссексуализм и смена пола» под редакцией Ричарда Грина и Джона Мани был опубликован издательством Университета Джонса Хопкинса в 1969 году. В этот учебник включена глава о гормональной терапии, написанная Кристианом Гамбургером и Гарри Бенджамином. Международная ассоциация гендерной дисфории Гарри Бенджамина (HBIGDA), ныне известная как Всемирная профессиональная ассоциация по здоровью трансгендеров первая версия Стандартов медицинской помощи . (WPATH), была основана в 1979 году, и в том же году была опубликована Эндокринологическое общество опубликовало рекомендации по гормональной помощи трансгендерам в 2009 году, а в 2017 году их пересмотренную версию.

Гормональная терапия для трансгендерных женщин первоначально проводилась с использованием высоких доз эстрогена с пероральными эстрогенами, такими как конъюгированные эстрогены , этинилэстрадиол и диэтилстильбэстрол , а также с парентеральными эстрогенами, такими как бензоат эстрадиола , валерат эстрадиола , ципионат эстрадиола и ундецилат эстрадиола . прогестагены , такие как капроат гидроксипрогестерона , ацетат медроксипрогестерона и другие прогестины . Иногда также включали Антиандроген ципротерона и прогестаген ацетат был впервые использован у трансгендерных женщин в 1977 году. К 1985 году его использование было стандартным в Центре экспертизы гендерной дисфории (CEGD; Kennis-en Zorgcentrum Genderdysforie, или KZcG) в Амстердаме, Нидерланды . Спиронолактон , еще один антиандроген, был впервые использован у трансгендерных женщин в 1986 году. Было описано, что эти агенты позволяют использовать гораздо более низкие дозы эстрогена, чем требовалось ранее, и это считалось выгодным из-за рисков высоких доз эстрогенов, таких как сердечно-сосудистые осложнения. К началу 1990-х годов антиандрогены хорошо зарекомендовали себя в гормональной терапии трансгендерных женщин. Дозы эстрогена у трансгендерных женщин были снижены после введения антиандрогенов. Примерно с 2000 года этинилэстрадиол, конъюгированные эстрогены и другие небиоидентичные эстрогены в основном перестали использоваться у трансгендерных женщин в пользу эстрадиола из-за большего риска образования тромбов и сердечно-сосудистых проблем.

В наше время гормональная терапия у трансгендерных женщин обычно проводится с использованием комбинации эстрогена и антиандрогена. Однако в некоторых местах, например в Японии , использование антиандрогенов встречается редко, и все еще часто используется монотерапия эстрогенами, например, инъекционными высокими дозами сложных эфиров эстрадиола.

См. также

• Менопаузальная гормональная терапия
• Заместительная андрогенная терапия
• Маскулинизирующая гормональная терапия

Дальнейшее чтение

• Фабрис Б., Бернарди С., Тромбетта С. (март 2015 г.). «Межполовая гормональная терапия гендерной дисфории». Журнал эндокринологических исследований . 38 (3): 269–282. дои : 10.1007/s40618-014-0186-2 . hdl : 11368/2831597 . ПМИД   25403429 . S2CID   207503049 .
• Гурен ЖЖ (март 2011 г.). «Клиническая практика. Уход за транссексуалами». Медицинский журнал Новой Англии . 364 (13): 1251–1257. дои : 10.1056/NEJMcp1008161 . ПМИД   21449788 .
• Гурен Л.Дж., Гилтай Э.Дж., Банкк MC (январь 2008 г.). «Длительное лечение транссексуалов кросс-половыми гормонами: обширный личный опыт». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма . 93 (1): 19–25. дои : 10.1210/jc.2007-1809 . ПМИД   17986639 .
• Тангприча В., ден Хейер М. (апрель 2017 г.). «Эстрогенная и антиандрогенная терапия для трансгендерных женщин» . «Ланцет». Диабет и эндокринология . 5 (4): 291–300. дои : 10.1016/S2213-8587(16)30319-9 . ПМК   5366074 . ПМИД   27916515 .
• Унгер, Калифорния (декабрь 2016 г.). «Гормональная терапия для трансгендерных пациентов» . Трансляционная андрология и урология . 5 (6): 877–884. дои : 10.21037/tau.2016.09.04 . ПМК   5182227 . ПМИД   28078219 .
• Весп Л.М., Deutsch MB (март 2017 г.). «Варианты гормонального и хирургического лечения трансгендерных женщин и лиц трансженского спектра». Психиатрические клиники Северной Америки . 40 (1): 99–111. дои : 10.1016/j.psc.2016.10.006 . ПМИД   28159148 .
• Виркс К., Гурен Л., Т'Шоен Г. (май 2014 г.). «Клинический обзор: Развитие груди у транс-женщин, получающих трансгендерные гормоны». Журнал сексуальной медицины . 11 (5): 1240–1247. дои : 10.1111/jsm.12487 . ПМИД   24618412 .

Внешние ссылки

• Дойч М (17 июня 2016 г.). «Руководство по первичной и гендерно-подтверждающей помощи трансгендерам и гендерно-небинарным людям» (2-е изд.). Калифорнийский университет, Сан-Франциско: Центр передового опыта в области здоровья трансгендеров. п. 28.
• Борнс А (2015). «Руководства и протоколы комплексной первичной помощи транс-клиентам» (PDF) . Шерборнский медицинский центр . Проверено 15 августа 2018 г.
• Репозиторий исследований трансгендерной ЗГТ