Феминизирующая гормональная терапия

Феминизирующая гормональная терапия , также известная как трансженская гормональная терапия , представляет собой гормональную терапию и терапию по смене пола, на изменение вторичных половых признаков трансгендеров направленную с мужских или андрогинных на женские . Это распространенный тип трансгендерной гормональной терапии (еще один — маскулинизирующая гормональная терапия ), который используется для лечения трансгендерных женщин и небинарных трансженщин . Некоторые, в частности интерсексуалы , а также некоторые нетрансгендеры, принимают эту форму терапии в соответствии со своими личными потребностями и предпочтениями.

Цель терапии – вызвать развитие вторичных половых признаков желаемого пола , таких как грудь и женственный рисунок волос , распределения жира и мышц . Он не может отменить многие изменения, вызванные естественным половым созреванием , что может потребовать хирургического вмешательства и других методов лечения (см. ниже ). Лекарства, используемые для феминизирующей гормональной терапии, включают эстрогены , антиандрогены , прогестагены и модуляторы гонадотропин-рилизинг-гормона (модуляторы ГнРГ).

Эмпирически было показано, что феминизирующая гормональная терапия уменьшает дистресс и дискомфорт, связанные с гендерной дисфорией у трансженщин.

Требования

Основные статьи: Гормональная терапия трансгендеров § Требования и Гормональная терапия трансгендеров § Доступность

Многие врачи действуют по (SoC) Всемирной профессиональной ассоциации здоровья трансгендеров (WPATH) модели Стандартов медицинской помощи и требуют психотерапии и рекомендательного письма от психотерапевта , чтобы трансгендер мог получить гормональную терапию. Другие врачи действуют по модели информированного согласия и не предъявляют никаких требований к гормональной терапии трансгендеров, кроме согласия.

Лекарства, используемые в гормональной терапии трансгендеров, также продаются без рецепта в Интернете в нерегулируемых интернет-аптеках , а некоторые трансгендерные женщины покупают эти лекарства и лечат себя, используя метод «сделай сам» (DIY) или самолечение . Одна из причин, по которой многие трансгендеры обращаются к гормонотерапии своими руками, связана с длинными списками ожидания до нескольких лет на стандартную гормональную терапию, проводимую врачом, в некоторых частях мира, таких как Великобритания , а также с часто высокой стоимостью лечения. посещение врача и ограничительные критерии, которые лишают некоторых людей права на лечение.

Доступность трансгендерной гормональной терапии различается во всем мире и в отдельных странах.

Лекарства

различные препараты половых гормонов . В феминизирующей гормональной терапии для трансгендерных женщин используются К ним относятся эстрогены , вызывающие феминизацию и подавляющие тестостерона уровень ; антиандрогены, такие как антагонисты андрогенных рецепторов , антигонадотропины , модуляторы ГнРГ и ингибиторы 5α-редуктазы , для дальнейшего противодействия эффектам андрогенов, таких как тестостерон; и прогестагены для различных возможных, хотя и неопределенных преимуществ. Эстроген в сочетании с антиандрогеном является основой феминизирующей гормональной терапии для трансгендерных женщин.

Эстрогены

См. Также: Эстроген (лекарства) § Трансгендерные женщины и Эстрадиол (лекарства) § Трансгендерные женщины.

Эстрогены являются основными половыми гормонами у женщин и отвечают за развитие и поддержание женских вторичных половых признаков, таких как грудь, широкие бедра и женский тип распределения жира. Эстрогены действуют путем связывания и активации рецептора эстрогена (ER), их биологической мишени в организме. В медицине доступны и используются различные формы эстрогенов. Наиболее распространенные эстрогены, используемые у трансгендерных женщин, включают эстрадиол , который является преобладающим природным эстрогеном у женщин, и сложные эфиры эстрадиола, такие как валерат эстрадиола и ципионат эстрадиола , которые являются пролекарствами эстрадиола. Конъюгированные эстрогены (премарин), которые используются в менопаузальной гормональной терапии , и этинилэстрадиол , который используется в противозачаточных таблетках , использовались у трансгендерных женщин в прошлом, но больше не рекомендуются и редко используются сегодня из-за их более высокого риска. тромбов сердечно - и сосудистых проблем. Эстрогены можно вводить перорально , сублингвально , трансдермально / местно (через пластырь или гель ), ректально , внутримышечно или подкожно или с помощью имплантата . Парентеральный (непероральный) путь практически предпочтителен из-за минимального или незначительного риска образования тромбов и сердечно-сосудистых проблем.

Фармакокинетика эстрадиола способов введения сильно различается. Сублингвальное и ректальное введение приводит к достижению пиковых концентраций, которые в десять раз выше, чем при пероральном введении, и к более высоким минимальным концентрациям . Это делает частые, небольшие сублингвальные или ректальные дозы очень эффективным способом создания стабильного и постоянного повышения минимального уровня. Большое количество эстрадиола, потребляемого сублингвально и особенно перорально, преобразуется в желудочно-кишечном тракте в эстрон и другие соединения, вызывая более высокое соотношение эстрон:эстрадиол (E1:E2). Это означает, что пероральные дозы в большей степени зависят от индивидуальных различий в ферментах и ​​физиологической химии. Степень влияния соотношения эстрона неясна, но, поскольку он является более слабым агонистом эстрогена, чем эстрадиол, высокий уровень эстрона может снизить феминизацию за счет конкурентного антагонизма . Высокий уровень эстрона связан с замедлением роста скелета у мальчиков пубертатного возраста и резистентностью к инсулину при СПКЯ . Также известно, что это соотношение выше на ранних стадиях полового созревания женщин (~ 1:3) и ниже на более поздних стадиях (~ 1-5). Средняя доза внутримышечной инъекции может варьироваться от намного выше до намного ниже среднего женского диапазона в течение недели, в зависимости от организма человека. Из-за непредсказуемости настроения и физических последствий такого быстрого цикла многие трансгендерные женщины предпочитают избегать инъекций, несмотря на их способность производить более низкое соотношение эстрона.

Уровень эстрадиола в крови при ректальном введении.

Уровни эстрадиола при пероральном и сублингвальном способах введения эстрадиола у женщин в постменопаузе.

Помимо феминизации, эстрогены обладают антигонадотропным действием, подавляя выработку тестостерона и других половых гормонов . Уровни эстрадиола 200 пг/мл и выше подавляют уровень тестостерона примерно на 90%, тогда как уровни эстрадиола 500 пг/мл и выше подавляют уровень тестостерона примерно на 95%, или в такой же степени, как хирургическая кастрация и модуляторы ГнРГ. Более низкие уровни эстрадиола также могут значительно, но не полностью подавлять выработку тестостерона. Когда уровень тестостерона недостаточно подавляется только эстрадиолом, можно использовать антиандрогены для подавления или блокирования эффектов остаточного тестостерона. При пероральном приеме эстрадиола часто возникают трудности с адекватным подавлением уровня тестостерона из-за относительно низких уровней эстрадиола, достигаемых с его помощью.

Лекарства и дозировки, используемые у трансгендерных женщин

Медикамент	Название бренда	Тип	Маршрут	Дозировка
Эстрадиол	Различный	Эстроген	Оральный	2–10 мг/день
	Различный	Эстроген	Сублингвальный	1–8 мг/день
	Климара	Эстроген	ТД патч	25–400 мкг/день
	Дивигель	Эстроген	ТД пришел	0,5–5 мг/день
	Различный	Эстроген	СК имплантат	50–200 мг каждые 6–24 мес.
Эстрадиола валерат	Прогинова	Эстроген	Оральный	2–10 мг/день
	Прогинова	Эстроген	Сублингвальный	1–8 мг/день
	Деэстроген	Эстроген	ИМ , СК	2–10 мг/ нед . или 5–20 мг каждые 2 недели
Эстрадиола ципионат	Депо-эстрадиол	Эстроген	ИМ, СК	2–10 мг/неделю или 5–20 мг каждые 2 недели
Эстрадиола дипропионат	Агофолин	Эстроген	ИМ, СК	2–10 мг/неделю или 5–20 мг каждые 2 недели
Эстрадиола бензоат	Прогинон-Б	Эстроген	ИМ, СК	0,5–1,5 мг каждые 2–3 дня.
Эстриол	Овестин	Эстроген	Оральный	4–6 мг/день
Спиронолактон	Альдактон	Антиандроген	Оральный	100–400 мг/день
Ципротерона ацетат	Андрокур	Антиандроген; Прогестаген	Оральный	5–100 мг/день
	Андрокур Депо		В	300 мг/месяц
Бикалутамид	Касодекс	Антиандроген	Оральный	25–50 мг/день
Энзалутамид	Кстанди	Антиандроген	Оральный	160 мг/день
аналог ГнРГ	Различный	модулятор ГнРГ	Различный	Переменная
Элаголикс	Орилисса	антагонист ГнРГ	Оральный	150 мг/день или 200 мг два раза в день
Финастерид	Пропеция	5αR Ингибитор	Оральный	1–5 мг/день
Дутастерид	Аводарт	Ингибитор 5αR	Оральный	0,25–0,5 мг/день
Прогестерон	Прометрий	Прогестаген	Оральный	100–400 мг/день
Медроксипрогестерона ацетат	Провера	Прогестаген	Оральный	2,5–40 мг/день
	Депо-Провера	Прогестаген	В	150 мг каждые 3 мес.
	Депо-SubQ Провера 104	Прогестаген	СК	104 мг каждые 3 мес.
Гидроксипрогестерона капроат	Пролутон	Прогестаген	В	250 мг/нед.
Дидрогестерон	Дюфастон	Прогестаген	Оральный	20 мг/день
дроспиренон	Слинд	Прогестаген	Оральный	3 мг/день
Домперидон	Мотилиум	Релизер пролактина	Оральный	30–80 мг/день

Перед орхиэктомией (хирургическим удалением гонад) или операцией по смене пола дозы эстрогенов, используемые у трансгендерных женщин, часто выше, чем заместительные дозы, используемые у цисгендерных женщин. Это необходимо для снижения уровня тестостерона. Эндокринное общество (2017) рекомендует поддерживать уровень эстрадиола примерно в пределах нормального среднего диапазона для женщин в пременопаузе — примерно от 100 до 200 пг/мл. Однако в нем отмечается, что эти физиологические уровни эстрадиола обычно не способны подавить уровень тестостерона до женского уровня. обзора 2018 года В предложении Кокрейновского была поставлена ​​под сомнение идея поддержания более низкого уровня эстрадиола у трансгендерных женщин, что приводит к неполному подавлению уровня тестостерона и требует добавления антиандрогенов. В предложении по обзору отмечается, что высокие дозы парентерального эстрадиола, как известно, безопасны. Само Эндокринное общество рекомендует дозы инъекционных эфиров эстрадиола, которые приводят к значительному превышению уровня эстрадиола по сравнению с нормальным женским диапазоном, например, 10 мг валерата эстрадиола в неделю путем внутримышечной инъекции. Одна такая инъекция приводит к повышению уровня эстрадиола примерно до 1250 пг/мл на пике и до уровня около 200 пг/мл через 7 дней. Дозы эстрогенов могут быть снижены после орхиэктомии или операции по смене пола, когда подавление тестостерона в половых железах больше не требуется.

Уровни тестостерона по отношению к уровням эстрадиола (и соответствующим дозировкам эстрадиола) во время терапии пероральным эстрадиолом отдельно или в сочетании с антиандрогеном у трансгендерных женщин. Пунктирная фиолетовая линия — верхний предел диапазона женщин/кастратов (~50 нг/дл), а пунктирная серая линия — уровень тестостерона в группе сравнения послеоперационных трансгендерных женщин (21,7 нг/дл).

Уровни эстрадиола и тестостерона через 12 недель после однократной внутримышечной инъекции 320 мг полиэстрадиолфосфата , полимерного эфира эстрадиола и пролекарства, у мужчин с раком простаты. Демонстрирует подавление уровня тестостерона парентеральным эстрадиолом.

Антиандрогены

См. Также: Антиандроген § Гормональная терапия трансгендеров.

Антиандрогены – это препараты, которые предотвращают воздействие андрогенов на организм. Андрогены, такие как тестостерон и дигидротестостерон (ДГТ), являются основными половыми гормонами у людей с яичками и отвечают за развитие и поддержание мужских вторичных половых признаков , таких как низкий голос , широкие плечи и мужской тип волос. , распределение мышц и жира . Кроме того, андрогены стимулируют половое влечение и частоту спонтанных эрекций и ответственны за прыщи , неприятный запах тела и андроген-зависимое выпадение волос на голове . Андрогены также оказывают функциональное антиэстрогенное действие на молочные железы и противодействуют опосредованному эстрогенами развитию молочных желез , даже на низких уровнях. Андрогены действуют путем связывания и активации андрогенных рецепторов , их биологической мишени в организме. Антиандрогены действуют, блокируя связывание андрогенов с андрогенными рецепторами и/или ингибируя или подавляя выработку андрогенов .

Антиандрогены, которые непосредственно блокируют андрогенные рецепторы, известны как антагонисты или блокаторы андрогенных рецепторов, тогда как антиандрогены, ингибирующие ферментативный , биосинтез андрогенов, известны как ингибиторы синтеза андрогенов , а антиандрогены, подавляющие выработку андрогенов в гонадах известны как антигонадотропины . Эстрогены и прогестагены представляют собой антигонадотропины и, следовательно, являются функциональными антиандрогенами. Целью использования антиандрогенов у трансгендерных женщин является блокирование или подавление остаточного тестостерона, который не подавляется только эстрогенами. Дополнительная антиандрогенная терапия не обязательно требуется, если уровень тестостерона находится в нормальном для женщин диапазоне или если человек перенес орхиэктомию . Тем не менее, люди с уровнем тестостерона в нормальном женском диапазоне и с сохраняющимися андроген-зависимыми симптомами кожи и/или волос, такими как прыщи, себорея , жирная кожа или выпадение волос на голове, потенциально могут получить пользу от добавления антиандрогена, поскольку антиандрогены могут уменьшить или устранить такие симптомы.

Стероидные антиандрогены

См. Также: Спиронолактон § Трансгендерная гормональная терапия и Ципротерона ацетат § Трансгендерная гормональная терапия.

Стероидные антиандрогены напоминают стероидные гормоны, такие как тестостерон и прогестерон — это антиандрогены, которые по химической структуре . Они являются наиболее часто используемыми антиандрогенами у трансгендерных женщин. Спиронолактон (Альдактон), относительно безопасный и недорогой, является наиболее часто используемым антиандрогеном в США . Ципротерона ацетат (Андрокур), который недоступен в США, широко используется в Европе , Канаде и остальном мире. Медроксипрогестерона ацетат (Провера, Депо-Провера), аналогичный препарат, иногда используется вместо ципротерона ацетата в Соединенных Штатах.

тестостерона Уровни с эстрадиолом (E2) отдельно или в сочетании с антиандрогеном (АА) в форме спиронолактона (SPL) или ацетата ципротерона (CPA) у трансженщин. эстрадиол использовался в форме перорального валерата эстрадиола (EV). Почти во всех случаях Пунктирная горизонтальная линия представляет собой верхний предел диапазона для женщин/кастратов (~50 нг/дл).

Спиронолактон является антиминералокортикоидом (антагонистом минералокортикоидных рецепторов ) и калийсберегающим диуретиком , который в основном используется для лечения высокого кровяного давления , отеков , высокого уровня альдостерона и низкого уровня калия, вызванного другими диуретиками , а также для других целей. Спиронолактон является антиандрогеном вторичного и изначально непреднамеренного действия. Он действует как антиандроген, главным образом действуя как антагонист андрогенных рецепторов. Препарат также является слабым ингибитором стероидогенеза и подавляет ферментативный синтез андрогенов. Однако это действие имеет низкую эффективность , а спиронолактон оказывает неоднозначное и непостоянное влияние на уровень гормонов. В любом случае уровень тестостерона при приеме спиронолактона обычно не изменяется. Исследования на трансгендерных женщинах показали, что уровень тестостерона не меняется при приеме спиронолактона. или уменьшиться. Спиронолактон описывается как относительно слабый антиандроген. Он широко используется при лечении прыщей , чрезмерного роста волос и гиперандрогении у женщин, у которых уровень тестостерона намного ниже, чем у мужчин. Из-за своей антиминералокортикоидной активности спиронолактон имеет антиминералокортикоидные побочные эффекты. и может вызвать высокий уровень калия . Госпитализация и/или смерть потенциально могут быть результатом высокого уровня калия из-за спиронолактона. но риск высокого уровня калия у людей, принимающих спиронолактон, по-видимому, минимален у тех, у кого нет факторов риска для него. Таким образом, в большинстве случаев мониторинг уровня калия может не потребоваться. Было обнаружено, что спиронолактон снижает биодоступность высоких доз перорального эстрадиола. Несмотря на широкое применение, использование спиронолактона в качестве антиандрогена у трансгендерных женщин в последнее время подвергается сомнению из-за различных недостатков препарата для таких целей.

Ципротерона ацетат представляет собой антиандроген и прогестин, который используется при лечении многочисленных андроген-зависимых состояний , а также используется в качестве прогестагена в противозачаточных таблетках . Он действует в первую очередь как антигонадотропин, во вторую очередь благодаря своей мощной прогестагенной активности, и сильно подавляет выработку андрогенов гонадами. Было обнаружено, что ципротерона ацетат в дозировке от 5 до 10 мг/день снижает уровень тестостерона у мужчин примерно на 50-70%. в то время как дозировка 100 мг/день снижает уровень тестостерона у мужчин примерно на 75%. комбинация 25 мг/день ципротерона ацетата и умеренной дозы эстрадиола подавляет уровень тестостерона у трансгендерных женщин примерно на 95%. Было обнаружено, что В сочетании с эстрогеном ципротерона ацетат в дозе 10, 25 и 50 мг/день продемонстрировал одинаковую степень подавления тестостерона. Помимо действия антигонадотропина, ципротерона ацетат является антагонистом андрогенных рецепторов. Однако это действие относительно незначительно при низких дозах и более важно при высоких дозах ципротерона ацетата, используемых при лечении рака простаты (100–300 мг/сут). Ципротерона ацетат может вызывать повышение активности печеночных ферментов и повреждение печени , включая печеночную недостаточность . Однако это происходит в основном у пациентов с раком простаты, которые принимают очень высокие дозы ципротерона ацетата; О токсичности для печени у трансгендерных женщин не сообщалось. Ципротерона ацетат также имеет ряд других побочных эффектов , таких как усталость и увеличение веса , а также риски, такие как образование тромбов и доброкачественные опухоли головного мозга . Высокие дозы препаратов на основе ципротерона связаны с развитием менингиомы . периодический мониторинг ферментов печени и уровня пролактина Во время терапии ципротерона ацетатом может быть целесообразен .

Медроксипрогестерона ацетат представляет собой прогестин, родственный ципротерону ацетату и иногда используемый в качестве альтернативы ему. Он специально используется в качестве альтернативы ацетату ципротерона в Соединенных Штатах, где ацетат ципротерона не одобрен для медицинского применения и недоступен. Медроксипрогестерона ацетат подавляет уровень тестостерона у трансгендерных женщин аналогично ципротерону ацетату. Было обнаружено, что пероральный прием медроксипрогестерона ацетата подавляет уровень тестостерона у мужчин примерно на 30–75% в диапазоне доз от 20 до 100 мг/день. Однако, в отличие от ципротерона ацетата, медроксипрогестерона ацетат не является также антагонистом андрогенных рецепторов. Медроксипрогестерона ацетат имеет те же побочные эффекты и риски, что и ципротерона ацетат, но не связан с проблемами печени.

Многие другие прогестагены и, как следствие, антигонадотропины использовались для подавления уровня тестостерона у мужчин и, вероятно, также полезны для таких целей у трансгендерных женщин. Сами по себе прогестагены обычно способны подавлять уровень тестостерона у мужчин максимум на 70–80% или чуть выше уровня у женщин/ кастратов при использовании в достаточно высоких дозах. Сочетание достаточной дозы прогестагена с очень малыми дозами эстрогена (например, всего лишь 0,5–1,5 мг/день перорального эстрадиола) является синергичным с точки зрения антигонадотропного эффекта и способно полностью подавлять выработку тестостерона гонадами, снижая уровень тестостерона. уровни до женского/кастратного диапазона.

Нестероидные антиандрогены

См. Также: Медицинское использование бикалутамида § Трансгендерная гормональная терапия , Нилутамид § Трансгендерная гормональная терапия и Флутамид § Трансгендерная гормональная терапия.

Нестероидные антиандрогены — это антиандрогены, которые являются нестероидными и, следовательно, не связаны со стероидными гормонами с точки зрения химической структуры . Эти препараты в основном используются при лечении рака простаты. но также используются для других целей, таких как лечение прыщей , чрезмерного роста волос на лице/теле и высокого уровня андрогенов у женщин. В отличие от стероидных антиандрогенов, нестероидные антиандрогены высокоселективны в отношении андрогенных рецепторов и действуют как чистые антагонисты андрогенных рецепторов. Однако, как и спиронолактон, они не снижают уровень андрогенов, а действуют исключительно за счет предотвращения активации андрогенов андрогенными рецепторами. Нестероидные антиандрогены являются более эффективными антагонистами андрогенных рецепторов, чем стероидные антиандрогены. и по этой причине в сочетании с модуляторами ГнРГ в значительной степени заменили стероидные антиандрогены при лечении рака простаты.

Нестероидные антиандрогены, используемые у трансгендерных женщин, включают препараты первого поколения флутамид (Эулексин), нилутамид (Анандрон, Ниландрон) и бикалутамид (Касодекс). Также существуют более новые и еще более эффективные нестероидные антиандрогены второго поколения, такие как энзалутамид (Кстанди), апалутамид (Эрлеада) и даролутамид (Нубека), но они очень дороги из-за отсутствия дженериков и не используются у трансгендерных женщин. Флутамид и нилутамид обладают относительно высокой токсичностью , включая значительный риск повреждения печени и заболеваний легких . Из-за рисков использование флутамида у цисгендерных и трансгендерных женщин в настоящее время ограничено и не рекомендуется. В клинической практике флутамид и нилутамид в значительной степени вытеснены бикалутамидом. на бикалутамид приходилось почти 90% рецептов на нестероидные антиандрогены в США . к середине 2000-х годов Сообщается, что бикалутамид обладает превосходной переносимостью и безопасностью по сравнению с флутамидом и нилутамидом, а также по сравнению с ацетатом ципротерона. Он практически не имеет побочных эффектов у женщин. Однако, несмотря на значительно улучшенную переносимость и профиль безопасности, бикалутамид по-прежнему имеет небольшой риск повышения уровня ферментов печени и связи с редкими случаями серьезного повреждения печени и заболеваний легких.

Нестероидные антиандрогены, такие как бикалутамид, могут быть особенно благоприятным вариантом для трансгендерных женщин, желающих сохранить половое влечение , сексуальную функцию и/или фертильность , по сравнению с антиандрогенами, которые подавляют уровень тестостерона и могут значительно нарушить эти функции, такими как ципротерона ацетат и модуляторы ГнРГ. Однако эстрогены подавляют уровень тестостерона и в высоких дозах сами по себе могут заметно нарушить половое влечение, функцию и фертильность. Более того, нарушение функции половых желез и фертильности под воздействием эстрогенов может оказаться необратимым после длительного воздействия.

Модуляторы ГнРГ

Модуляторами ГнРГ являются антигонадотропины и, следовательно, функциональные антиандрогены. Как у мужчин, так и у женщин гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ) вырабатывается в гипоталамусе и индуцирует секрецию гонадотропинов , лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) из гипофиза . Гонадотропины сигнализируют гонадам о выработке половых гормонов, таких как тестостерон и эстрадиол. Модуляторы ГнРГ связываются и ингибируют рецептор ГнРГ , тем самым предотвращая высвобождение гонадотропина. В результате модуляторы ГнРГ способны полностью остановить выработку половых гормонов половыми железами и снизить уровень тестостерона у мужчин и женщин-трансгендеров примерно на 95%, что эквивалентно хирургической кастрации . Модуляторы ГнРГ также широко известны как аналоги ГнРГ . Однако не все клинически используемые модуляторы ГнРГ являются аналогами ГнРГ.

Существует два типа модуляторов ГнРГ: агонисты ГнРГ и антагонисты ГнРГ . Эти препараты оказывают противоположное действие на рецептор ГнРГ, но, как это ни парадоксально, оказывают одинаковый терапевтический эффект. Агонисты ГнРГ, такие как лейпрорелин (Лупрон), гозерелин (Золадекс) и бусерелин (Супрефакт), являются суперагонистами рецептора ГнРГ и действуют путем глубокой десенсибилизации рецептора ГнРГ, в результате чего рецептор становится нефункциональным. Это происходит потому, что ГнРГ обычно высвобождается импульсами, но агонисты ГнРГ присутствуют постоянно, что приводит к чрезмерному подавлению рецептора и, в конечном итоге, к полной потере функции. В начале лечения агонисты ГнРГ вызывают «вспышку» уровня гормонов из-за острой чрезмерной стимуляции рецептора ГнРГ. У мужчин уровень ЛГ увеличивается до 800%, а уровень тестостерона увеличивается примерно до 140–200% от исходного уровня. Однако постепенно чувствительность рецептора ГнРГ снижается; Уровень тестостерона достигает пика примерно через 2–4 дня, возвращается к исходному уровню примерно через 7–8 дней и снижается до кастрационного уровня в течение 2–4 недель. Антигонадотропины, такие как эстрогены и ципротерона ацетат, а также нестероидные антиандрогены, такие как флутамид и бикалутамид, могут использоваться заранее и одновременно для уменьшения или предотвращения эффектов повышения тестостерона, вызванного агонистами ГнРГ. В отличие от агонистов ГнРГ, антагонисты ГнРГ, такие как дегареликс (Фирмагон) и элаголикс (Орилисса), действуют путем связывания с рецептором ГнРГ, не активируя его, тем самым вытесняя ГнРГ из рецептора и предотвращая его активацию. В отличие от агонистов ГнРГ, при использовании антагонистов ГнРГ нет первоначального резкого эффекта; Терапевтический эффект наступает немедленно: уровень половых гормонов снижается до уровня кастрации в течение нескольких дней.

Модуляторы ГнРГ очень эффективны для подавления тестостерона у трансгендерных женщин и практически не имеют побочных эффектов, если дефицита половых гормонов с помощью сопутствующей терапии эстрогенами. избежать Однако модуляторы ГнРГ, как правило, очень дороги (обычно от 10 000 до 15 000 долларов США в год в США ) и часто отказываются от их приема по медицинской страховке . Терапия модулятором ГнРГ гораздо менее экономична, чем хирургическая кастрация, а также менее удобна, чем хирургическая кастрация, в долгосрочной перспективе. Из-за их стоимости многие трансгендерные женщины не могут позволить себе модуляторы ГнРГ и вынуждены использовать другие, зачастую менее эффективные варианты подавления тестостерона. агонисты ГнРГ назначаются в стандартной практике трансгендерным женщинам Однако в Соединенном Королевстве , где их покрывает Национальная служба здравоохранения (NHS). Это контрастирует с остальной Европой и Соединенными Штатами. Другим недостатком модуляторов ГнРГ является то, что большинство из них являются пептидами и неактивны при пероральном приеме , поэтому их необходимо вводить путем инъекции , имплантата или назального спрея . Однако непептидные и перорально активные антагонисты ГнРГ, элаголикс (Orilissa) и релуголикс (Relumina), были введены для медицинского применения в 2018 и 2019 годах соответственно. Но они находятся под патентной защитой и, как и другие модуляторы ГнРГ, в настоящее время очень дороги.

У подростков любого пола модуляторы ГнРГ могут использоваться для подавления полового созревания . Восьмое издание Стандартов медицинской помощи Всемирной профессиональной ассоциации по здоровью трансгендеров разрешает его использование, начиная со 2-й стадии по Таннеру, и рекомендует агонисты ГнРГ в качестве предпочтительного метода блокировки полового созревания.

Ингибиторы 5α-редуктазы

См. Также: Финастерид § Гормональная терапия трансгендеров и Дутастерид § Гормональная терапия трансгендеров.

Ингибиторы 5α-редуктазы представляют собой ингибиторы фермента 5α -редуктазы и представляют собой тип специфических ингибиторов синтеза андрогенов . 5α-редуктаза — это фермент, который отвечает за превращение тестостерона в более мощный андроген дигидротестостерон (ДГТ). Существует три разные изоформы 5α-редуктазы типов 1 , 2 и 3 , и эти три изоформы демонстрируют разные модели экспрессии в организме. По сравнению с тестостероном, ДГТ примерно в 2,5–10 раз более эффективен как агонист андрогенных рецепторов. Таким образом, 5α-редуктаза значительно усиливает действие тестостерона. Однако 5α-редуктаза экспрессируется только в определенных тканях , таких как кожа , волосяные фолликулы и предстательная железа , и по этой причине преобразование тестостерона в ДГТ происходит только в определенных частях тела. Более того, циркулирующие уровни общего и свободного ДГТ у мужчин очень низки и составляют примерно одну десятую и одну двадцатую от уровня тестостерона соответственно. ДГТ эффективно инактивируется в слабые андрогены в различных тканях, таких как мышцы , жир и печень . Таким образом, считается, что ДГТ играет небольшую роль в качестве системного андрогенного гормона и служит скорее средством локального усиления андрогенных эффектов тестостерона тканеспецифичным образом . Преобразование тестостерона в ДГТ с помощью 5α-редуктазы играет важную роль в развитии и поддержании мужской репродуктивной системы (особенно полового члена , мошонки , предстательной железы и семенных пузырьков ), роста волос на лице/теле по мужскому типу и выпадения волос на голове . но играет небольшую роль в других аспектах маскулинизации . Помимо участия 5α-редуктазы в передаче сигналов андрогенов, она также необходима для превращения стероидных гормонов, таких как прогестерон и тестостерон, в нейростероиды, такие как аллопрегнанолон и 3α-андростандиол соответственно.

Ингибиторы 5α-редуктазы включают финастерид и дутастерид . Финастерид является селективным ингибитором 5α-редуктазы 2 и 3 типов, тогда как дутастерид является ингибитором всех трёх изоформ 5α-редуктазы. Финастерид может снизить уровень циркулирующего ДГТ до 70%, тогда как дутастерид может снизить уровень циркулирующего ДГТ до 99%. И наоборот, ингибиторы 5α-редуктазы не снижают уровень тестостерона, а даже могут слегка его повысить. Ингибиторы 5α-редуктазы используются в основном при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы — состояния, при котором предстательная железа становится чрезмерно большой из-за стимуляции ДГТ и вызывает неприятные урогенитальные симптомы . Они также используются при лечении андроген-зависимого выпадения волос на голове у мужчин и женщин. Лекарства способны предотвратить дальнейшее выпадение волос на голове у мужчин и восстановить некоторую густоту волос на голове. И наоборот, эффективность ингибиторов 5α-редуктазы при лечении выпадения волос на голове у женщин менее очевидна. Это может быть связано с тем, что уровень андрогенов у женщин намного ниже, и у них они могут не играть столь важную роль в выпадении волос на голове. Ингибиторы 5α-редуктазы также используются для лечения гирсутизма (чрезмерного роста волос на теле/лице) у женщин и очень эффективны при этом показании. Было обнаружено, что дутастерид значительно более эффективен, чем финастерид, при лечении выпадения волос на голове у мужчин, что объясняется его более полным ингибированием 5α-редуктазы и дальнейшим снижением выработки ДГТ. Было обнаружено, что помимо антиандрогенного применения ингибиторы 5α-редуктазы уменьшают неблагоприятные аффективные симптомы при предменструальном дисфорическом расстройстве у женщин. Считается, что это связано с предотвращением ингибиторами 5α-редуктазы превращения прогестерона в аллопрегнанолон во время лютеиновой фазы менструального цикла .

Ингибиторы 5α-редуктазы иногда используются в качестве компонента феминизирующей гормональной терапии для трансгендерных женщин в сочетании с эстрогенами и/или другими антиандрогенами. Они могут оказывать благоприятное воздействие, ограничивающееся уменьшением выпадения волос на голове, ростом волос на теле и, возможно, устранением кожных симптомов, таких как прыщи. Однако клинических исследований ингибиторов 5α-редуктазы у трансгендерных женщин было проведено мало, а доказательства их эффективности и безопасности в этой группе ограничены. Кроме того, ингибиторы 5α-редуктазы обладают лишь легкой и специфической антиандрогенной активностью и не рекомендуются в качестве общих антиандрогенов.

Ингибиторы 5α-редуктазы имеют минимальные побочные эффекты и хорошо переносятся как мужчинами, так и женщинами. У мужчин наиболее частым побочным эффектом является сексуальная дисфункция (частота 0,9–15,8%), которая может включать снижение либидо , эректильную дисфункцию и снижение количества эякулята . Другим побочным эффектом у мужчин являются изменения молочных желез , такие как болезненность молочных желез и гинекомастия (частота 2,8%). Из-за снижения уровня андрогенов и/или нейростероидов ингибиторы 5α-редуктазы могут незначительно повышать риск депрессии (частота ~2,0%). Есть сообщения о том, что у небольшого процента мужчин могут наблюдаться стойкая сексуальная дисфункция и неблагоприятные изменения настроения даже после прекращения приема ингибиторов 5α-редуктазы. Некоторые из возможных побочных эффектов ингибиторов 5α-редуктазы у мужчин, такие как гинекомастия и сексуальная дисфункция, на самом деле являются долгожданными изменениями для многих трансгендерных женщин. В любом случае следует соблюдать осторожность при использовании ингибиторов 5α-редуктазы у трансгендерных женщин, поскольку эта группа уже подвержена высокому риску депрессии и суицидального поведения .

Прогестагены

См. Также: Прогестерон (лекарство) § Трансгендерные женщины

Прогестерон , прогестаген , является вторым из двух основных половых гормонов у женщин. Он главным образом участвует в регуляции женской репродуктивной системы , менструального цикла , беременности и лактации . Нерепродуктивные эффекты прогестерона весьма незначительны. В отличие от эстрогенов, прогестерон не участвует в развитии вторичных половых признаков у женщин и, следовательно, не считается, что он способствует феминизации женщин. Одной из областей, представляющих особый интерес с точки зрения воздействия прогестерона на женщин, является развитие груди. Эстрогены ответственны за развитие протоковой и соединительной ткани груди и отложение жира в груди в период полового созревания у девочек. И наоборот, высокий уровень прогестерона в сочетании с другими гормонами, такими как пролактин , ответственен за лобулоальвеолярное созревание молочных желез во время беременности. Это позволяет обеспечить лактацию и грудное вскармливание после родов . Хотя прогестерон вызывает изменения груди во время беременности, грудь подвергается инволюции и возвращается к составу и размеру, которые были до беременности. после прекращения грудного вскармливания Каждую беременность лобулоальвеолярное созревание происходит заново.

Существует два типа прогестагенов: прогестерон, который является естественным и биоидентичным гормоном в организме; и прогестины , которые являются синтетическими прогестагенами. Существуют десятки клинически используемых прогестинов. Некоторые прогестины, а именно ацетат ципротерона и ацетат медроксипрогестерона , как описано ранее, используются в высоких дозах в качестве функциональных антиандрогенов из-за их антигонадотропного действия, способствующего подавлению уровня тестостерона у трансгендерных женщин. Однако, помимо специфического использования подавления тестостерона, в настоящее время нет других показаний к использованию прогестагенов у трансгендерных женщин. В связи с этим использование прогестагенов у трансгендерных женщин является спорным, и в других случаях их обычно не назначают и не рекомендуют. Помимо прогестерона, ацетата ципротерона и ацетата медроксипрогестерона, другие прогестагены, которые, как сообщается, использовались у трансгендерных женщин, включают гидроксипрогестерон капроат , дидрогестерон , норэтистерона ацетат и дроспиренон . Однако прогестины в целом обладают одинаковым прогестагенным действием, и теоретически любой прогестин можно использовать у трансгендерных женщин.

Клинические исследования по использованию прогестагенов у трансгендерных женщин очень ограничены. Некоторые пациенты и врачи, основываясь на неофициальных и субъективных утверждениях, полагают, что прогестагены могут обеспечить такие преимущества, как улучшение развития груди и/или сосков, настроения и либидо у трансгендерных женщин. В настоящее время нет клинических исследований, подтверждающих такие сообщения. Ни в одном клиническом исследовании не оценивалось использование прогестерона у трансгендерных женщин, и только несколько исследований сравнивали использование прогестинов (в частности, ципротерона ацетата и медроксипрогестерона ацетата) с использованием отсутствия прогестагена у трансгендерных женщин. В этих исследованиях, хотя и с ограниченным качеством результатов, не сообщалось о положительном эффекте прогестагенов на развитие груди у трансгендерных женщин. Это также имело место в ограниченном клиническом опыте.

Прогестагены оказывают определенное антиэстрогенное действие на молочные железы, например, снижая экспрессию рецептора эстрогена и увеличивая экспрессию , метаболизирующих ферментов эстроген . и по этой причине их использовали для лечения боли в груди и доброкачественных заболеваний молочной железы . Уровни прогестерона во время полового созревания у женщин обычно существенно не повышаются до конца полового созревания у цисгендерных девочек, т. е. до момента, когда большая часть развития груди уже завершена. Кроме того, была выражена обеспокоенность тем, что преждевременное воздействие прогестагенов в процессе развития груди является нефизиологичным и может поставить под угрозу окончательный результат роста груди, хотя это представление в настоящее время остается теоретическим. Хотя роль прогестагенов в пубертатном развитии молочной железы неясна, прогестерон необходим для лобулоальвеолярного созревания молочных желез во время беременности. Следовательно, прогестагены необходимы любой трансгендерной женщине, желающей кормить грудью или кормить грудью. Исследование показало полное лобулоальвеолярное созревание молочных желез при гистологическом исследовании у трансгендерных женщин, получавших эстроген и высокие дозы ацетата ципротерона. Однако после прекращения приема ципротерона ацетата развитие лобулоальвеолярных клеток обратилось вспять, что указывает на необходимость продолжения воздействия прогестагена для поддержания ткани.

Что касается влияния прогестагенов на половое влечение, одно исследование оценивало использование дидрогестерона для улучшения сексуального влечения у трансгендерных женщин и не обнаружило никаких преимуществ. Другое исследование также показало, что пероральный прогестерон не улучшает сексуальную функцию у цисгендерных женщин.

Прогестагены могут иметь побочные эффекты . Пероральный прогестерон оказывает тормозящее нейростероидное действие и может вызывать такие побочные эффекты, как седативный эффект , изменения настроения и алкоголю . эффекты, подобные Многие прогестины обладают нецелевой активностью , такой как андрогенная , антиандрогенная , глюкокортикоидная и антиминералокортикоидная активность, и эта активность также может вызывать нежелательные побочные эффекты. Кроме того, было обнаружено, что добавление прогестина к терапии эстрогенами увеличивает риск образования тромбов , сердечно-сосудистых заболеваний (например, ишемической болезни сердца и инсульта ) и рака молочной железы по сравнению с терапией только эстрогенами у в постменопаузе . женщин Хотя неизвестно, возникают ли подобные риски для здоровья, связанные с прогестинами, у трансгендерных женщин, нельзя исключать, что они имеют место. Высокие дозы прогестагенов повышают риск доброкачественных опухолей головного мозга, включая пролактиномы и менингиомы . Из-за их потенциальных вредных эффектов и отсутствия подтвержденных преимуществ некоторые исследователи утверждают, что, помимо цели подавления тестостерона, прогестагены обычно не следует использовать или пропагандировать у трансгендерных женщин или их следует использовать только в течение ограниченного периода времени (например, 2 –3 года). И наоборот, другие исследователи утверждали, что риски применения прогестагенов у трансгендерных женщин, вероятно, минимальны, и что в свете потенциальных, хотя и гипотетических преимуществ, их следует использовать при желании. В целом, некоторые трансгендерные женщины положительно реагируют на воздействие прогестагенов, тогда как другие реагируют отрицательно.

Прогестерон чаще всего принимают перорально. Однако пероральный прогестерон имеет очень низкую биодоступность и оказывает относительно слабое прогестагенное действие даже в высоких дозах. В отличие от прогестинов, пероральный прогестерон не оказывает антигонадотропного действия на мужчин даже в высоких дозах. Прогестерон также можно принимать различными парентеральными (неоральными) путями, в том числе сублингвально, ректально, а также внутримышечными или подкожными инъекциями. Эти пути введения не имеют проблем с биодоступностью и эффективностью перорального прогестерона и, соответственно, могут вызывать значительные антигонадотропные и другие прогестагенные эффекты. Трансдермальный прогестерон малоэффективен из-за проблем с абсорбцией. Прогестины обычно принимают перорально. В отличие от прогестерона, большинство прогестинов обладают высокой биодоступностью при пероральном приеме и могут оказывать полный прогестагенный эффект при пероральном приеме. Некоторые прогестины, такие как медроксипрогестерона ацетат и гидроксипрогестерона капроат, вместо этого могут использоваться внутримышечными или подкожными инъекциями. Почти все прогестины, за исключением дидрогестерона, обладают антигонадотропным действием.

Разнообразный

Галактогогические средства, такие как периферически селективный антагонист D2 _- рецепторов и высвобождающий пролактин домперидон, , могут использоваться для индукции лактации у трансгендерных женщин, желающих кормить грудью . необходим длительный период комбинированной терапии эстрогенами и прогестагенами . Для того, чтобы лобулоальвеолярная ткань молочной железы созрела , прежде чем она сможет добиться успеха, Есть несколько опубликованных отчетов о лактации и/или грудном вскармливании у трансгендерных женщин.

( WPATH ) Стандарты здравоохранения Всемирной профессиональной ассоциации по здоровью трансгендеров , версия 8 (SOC8), выпущенные в сентябре 2022 года, не рекомендуют использовать терапевтические стратегии, включая супрафизиологические уровни эстрадиола (> 200 пг/мл), использование прогестерона ректальный (включая прогестерон ), использование бикалутамида и мониторинг соотношения эстрона и эстрадиола . Это связано с отсутствием данных в поддержку этих подходов у трансженщин, а также с потенциальными рисками. WPATH SOC8 также не рекомендует использовать ингибиторы 5α-редуктазы, такие как финастерид, у трансженщин.

Взаимодействия

Дополнительная информация: CYP3A4 § лиганды CYP3A4.

Многие из препаратов, используемых в феминизирующей гормональной терапии, такие как , ацетат ципротерона и бикалутамид , являются субстратами CYP3A4 эстрадиол и других цитохрома P450 ферментов . В результате индукторы CYP3A4 и других ферментов цитохрома P450, такие как карбамазепин , фенобарбитал , фенитоин , рифампин , рифампицин и зверобой , среди прочих, могут снижать уровни этих препаратов в крови и тем самым снижать их действие. И наоборот, ингибиторы CYP3A4 и других ферментов цитохрома P450, такие как циметидин , клотримазол , сок грейпфрута , итраконазол , кетоконазол и ритонавир , среди прочих, могут повышать уровни этих препаратов в крови и тем самым усиливать их действие. Одновременное применение индуктора или ингибитора цитохрома P450 с терапией феминизирующими гормонами может потребовать корректировки дозировки препарата.

Эффекты

Спектр эффектов гормональной терапии у трансженщин зависит от конкретных применяемых препаратов и дозировок. В любом случае, основными эффектами гормональной терапии у трансфеминных людей являются феминизация и демаскулинизация , и они заключаются в следующем:

Эффекты феминизирующей гормональной терапии у трансженщин

Эффект	Ожидаемое время начало эффекта	Ожидаемое время максимальный эффект	Постоянство, если гормон терапия прекращена
Развитие груди и сосков / ареол увеличение	2–6 месяцев	1–5 лет	Хирургически обратимый
Истончение/замедление роста волос на лице / теле.	4–12 месяцев	>3 года	Двусторонний
Прекращение/обратение вспять выпадения волос на коже головы по мужскому типу.	1–3 месяца	1–2 года	Двусторонний
Смягчение кожи /снижение жирности и прыщей	3–6 месяцев	Неизвестный	Двусторонний
Перераспределение жировых отложений по женскому типу	3–6 месяцев	2–5 лет	Двусторонний
Снижение мышечной массы/силы	3–6 месяцев	1–2 года	Двусторонний
Расширение и округление таза.	Не указано	Не указано	Постоянный
Изменения настроения , эмоциональности и поведения.	Не указано	Не указано	Двусторонний
Снижение полового влечения	1–3 месяца	Временный	Двусторонний
Снижение спонтанных / утренних эрекций.	1–3 месяца	3–6 месяцев	Двусторонний
Эректильная дисфункция и уменьшение объема эякулята	1–3 месяца	Переменная	Двусторонний
Снижение выработки спермы / фертильности	Неизвестный	>3 года	обратимый или постоянный
Уменьшение размера яичка	3–6 месяцев	2–3 года	Неизвестный
Уменьшение пениса размера	Никто	Непригодный	Непригодный
Уменьшение предстательной железы размера	Не указано	Не указано	Не указано
голоса Изменения	Никто	Непригодный	Непригодный
hide Сноски и источники Сноски: Источники: Рекомендации: Рецензии/главы книг: Исследования:

Психические изменения

Психологические эффекты феминизирующей гормональной терапии определить труднее, чем физические изменения. Поскольку гормональная терапия обычно является первым физическим шагом к переходу, ее начало оказывает значительный психологический эффект, который трудно отличить от гормонально-индуцированных изменений.

Изменения настроения и самочувствия происходят при гормональной терапии у трансгендерных женщин.

Побочные эффекты гормональной терапии могут существенно влиять на сексуальное функционирование, прямо или косвенно, через различные побочные эффекты, такие как цереброваскулярные расстройства, ожирение и колебания настроения. Некоторые трансгендерные женщины сообщают о значительном снижении либидо в зависимости от дозировки антиандрогенов. Эффекты долгосрочных гормональных схем окончательно не изучены, и их трудно оценить, поскольку не было проведено исследований по долгосрочному использованию гормональной терапии. Одно исследование показало, что половое влечение вернулось к исходному уровню после трех лет гормональной терапии. Можно приблизительно оценить результаты этих методов лечения на трансгендерных людях, основываясь на их наблюдаемом эффекте у цисгендерных мужчин и женщин. Во-первых, если снизить уровень тестостерона при феминизирующем гендерном переходе, вполне вероятно, что сексуальное желание и возбуждение будут подавлены; альтернативно, если высокие дозы эстрогена отрицательно влияют на сексуальное желание, что было обнаружено в некоторых исследованиях с цисгендерными женщинами, предполагается, что сочетание андрогенов с высокими уровнями эстрогена усилит этот результат. На сегодняшний день не проводилось никаких рандомизированных клинических исследований, изучающих взаимосвязь между типом и дозой гормональной терапии трансгендеров, поэтому взаимосвязь между ними остается неясной. Как правило, дозы эстрогенов, назначаемые при феминизирующем гендерном переходе, в 2–3 раза превышают рекомендуемую дозу для ЗГТ у женщин в постменопаузе. Фармакокинетические исследования показывают, что прием этих увеличенных доз может привести к более высокому повышению уровня эстрадиола в плазме; однако долгосрочные побочные эффекты не изучались, и безопасность этого пути неясна.

Несколько исследований показали, что гормональная терапия у трансгендерных женщин вызывает изменение структуры мозга в сторону женских пропорций. Кроме того, исследования показали, что гормональная терапия у трансгендерных женщин приводит к сдвигу производительности когнитивных задач, включая зрительно-пространственную, вербальную память и беглость речи, в более женском направлении.

Распределение жира

При гормональной терапии трансженщины часто испытывают небольшое увеличение веса, поскольку мужчины обычно имеют более высокий уровень висцерального жира по сравнению с подкожным жиром и меньше жира в целом по сравнению с женщинами. В течение месяцев и лет ЗГТ заставляет организм накапливать новый жир по женскому типу ( гиноидный жир ). В отличие от брюшного жира, гиноидный жир мало влияет на общее состояние здоровья, за исключением случаев серьезного избытка или изменений осанки. Гиноидный жир накапливается в бедрах, нижней части живота, бедрах, ягодицах, лобке, плечах и груди, в то время как организм сжигает жир в грудной клетке, верхней части талии, плечах и спине. Однако жир не будет просто перемещаться из одного места в другое. Должно быть достаточное потребление калорий для отложения гиноидного жира и достаточная активность для сжигания андроидного жира .

Развитие груди

Дополнительная информация: Развитие груди § Биохимия.

Хорошо развитая грудь трансгендерной женщины, вызванная гормональной терапией.

Значительное развитие груди у трансгендерных женщин начинается в течение двух-трех месяцев после начала гормональной терапии и продолжается до двух лет. Развитие груди, по-видимому, лучше у трансгендерных женщин, имеющих более высокий индекс массы тела . Это указывает на то, что увеличение веса на ранних этапах гормональной терапии может быть полезным не только для распределения жира, но и для развития груди. Различные эстрогены, такие как валерат эстрадиола , конъюгированные эстрогены и этинилэстрадиол , по-видимому, дают одинаковые результаты с точки зрения размера груди у трансгендерных женщин. Внезапное прекращение терапии эстрогенами было связано с возникновением галактореи ( лактации ).

Развитие груди , сосков и ареол значительно варьируется в зависимости от генетики, питания, возраста начала ЗГТ и многих других факторов. Разработка может занять от пары лет до почти десятилетия для некоторых. Однако многие трансгендерные женщины сообщают, что во время перехода часто наблюдается «задержка» роста груди или значительная асимметрия груди . У трансгендерных женщин, получающих ЗГТ, грудь часто развивается медленнее, чем у цисгендерных женщин (особенно, если она началась в молодом возрасте). По этой причине многие стремятся увеличить грудь . Пациенты-трансгендеры, решившие уменьшить грудь, встречаются редко. Ширина плеч и размер грудной клетки также играют роль в воспринимаемом размере груди; у трансгендерных женщин оба обычно больше, из-за чего грудь кажется пропорционально меньше. Таким образом, когда трансгендерная женщина решает увеличить грудь, используемые имплантаты , как правило, больше, чем те, которые используются цисгендерными женщинами.

Fertility

The effect of feminizing hormone therapy on fertility is not clear, but it is known that testosterone suppression can prevent sperm production. The age of starting and stopping hormone therapy seems to be a significant factor, but no direct causation has been found between length of treatment and ability to reproduce unlikely transwomen who have not completed male puberty could be able to produce sperm.

There is some research showing effective restoration of fertility by alternative means than HRT cessation alone. Dr. Will Powers has demonstrated the effectiveness of clomifene in restoring spermatogenesis in transwomen. His study also includes an in-depth description of other methods for fertility restoration.

Skin

Estrogens cause the accumulation of subcutaneous fat and an increased epidermal thickness, softening the skin. Some skin conditions, including melasma, are found in trans women at the same rate at cisgender women. Sebaceous gland activity lessens, reducing oil production on the skin and scalp. Consequently, the skin becomes less prone to acne. It also becomes drier, and lotions or oils may be necessary.

Skeleton

Sex hormones play an important role in bone growth and maintenance. The effects of hormone therapy on bone health are not fully understood, and may depend on whether hormone therapy is started before or after puberty. Bone density continue to grow and change over time.

Significant changes to bone structure have been observed, and transgender women have statistically poorer bone health even before beginning the transition process, possibly due to a lack of physical exercise or other risk factors such as low vitamin D, eating disorders, and substance abuse.

Approximately 14% of transgender women suffer from osteoporosis. Transgender women below the age of 50 show increased fracture risk compared to age-matched cisgender women, equal to the risk to cisgender men of equivalent age. Transgender women above the age of 50 have a similar fracture risk to post-menopausal women — higher than that of age-matched cis men. In both cases, trans women's fracture patterns follow that of cis women, suffering long-term stress fractures concentrated in the hip, spine, and arms, typical of chronic low bone mineral density, rather than the fracture patterns typical of external injury suffered by cis men. Current clinical guidelines are for bone health to be monitored regularly throughout the transition process, particularly if risk factors are present. Transgender individuals are encouraged to ingest at least 1g of Calcium and 1000 IU of Vitamin D daily, engage regularly in weight-bearing physical activity, and reduce alcohol and smoking consumption.

The effects of hormone therapy on bone health are reversible should treatment be interrupted. However, withdrawing hormone therapy after gonadectomy can lead to bone loss, and poor compliance with prescribed hormone therapy after gonadectomy may account in part for the observed fracture risk.

Hair

Antiandrogens affect existing facial hair only slightly; patients may see slower growth and some reduction in density and coverage. This reduction of density is due to the decreasing hair diameter and slower terminal growth rate. Effects on hair size and density were noticeable in the first four months following the start of hormone therapy, but later subsided, with measurements staying constant. In patients in their teens or early twenties, antiandrogens prevent new facial hair from developing if testosterone levels are within the normal female range.

Body hair (on the chest, shoulders, back, abdomen, buttocks, thighs, tops of hands, and tops of feet) turns, over time, from terminal ("normal") hairs to tiny, blonde vellus hairs. Arm, perianal, and perineal hair is reduced but may not turn to vellus hair on the latter two regions (some cisgender women also have hair in these areas). Underarm hair changes slightly in texture and length, and pubic hair becomes more typically female in pattern. Lower leg hair becomes less dense. All of these changes depend to some degree on genetics. Eyebrows do not change because they are not androgenic hair.

Occasionally, hormones can have effects on scalp hair texture, depending on various genetic factors.

Eye morphology

The lens of the eye changes in curvature. Because of decreased androgen levels, the meibomian glands (the sebaceous glands on the upper and lower eyelids that open up at the edges) produce less oil. Because oil prevents the tear film from evaporating, this change may cause dry eyes.

Cardiovascular effects

The most significant cardiovascular risk for transgender women is the prothrombotic effect (increased blood clotting) of estrogens. This manifests most significantly as an increased risk for venous thromboembolism (VTE): deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE), which occurs when blood clots from DVT break off and migrate to the lungs. Symptoms of DVT include pain or swelling of one leg, especially the calf. Symptoms of PE include chest pain, shortness of breath, fainting, and heart palpitations, sometimes without leg pain or swelling.

VTE occurs more frequently in the first year of treatment with estrogens. The risk of VTE is higher with oral non-bioidentical estrogens such as ethinylestradiol and conjugated estrogens than with parenteral formulations of estradiol such as injectable, transdermal, implantable, and intranasal. Increased risk of VTE with estrogens is thought to be due to their influence on liver protein synthesis, specifically on the production of coagulation factors. Non-bioidentical estrogens such as conjugated estrogens and especially ethinylestradiol have markedly disproportionate effects on liver protein synthesis relative to estradiol. In addition, oral estradiol has a 4- to 5-fold increased impact on liver protein synthesis than does transdermal estradiol and other parenteral estradiol routes.

Because the risks of warfarin – which is used to treat blood clots – in a relatively young and otherwise healthy population are low, while the risk of adverse physical and psychological outcomes for untreated transgender patients is high, prothrombotic mutations (such as factor V Leiden, antithrombin III, and protein C or S deficiency) are not absolute contraindications for hormonal therapy.

A 2018 cohort study of 2842 transfeminine individuals in the United States treated with a mean follow-up of 4.0 years observed an increased risk of VTE, stroke, and heart attack relative to a cisgender reference population. The estrogens used included oral estradiol (1 to 10 mg/day) and other estrogen formulations. Other medications such as antiandrogens like spironolactone were also used.

A 2019 systematic review and meta-analysis found an incidence rate of VTE of 2.3 per 1000 person-years with feminizing hormone therapy in transgender women. For comparison, the rate in the general population has been found to be 1.0–1.8 per 1000 person-years, and the rate in premenopausal women taking birth control pills has been found to be 3.5 per 1000 patient-years. There was significant heterogeneity in the rates of VTE across the included studied, and the meta-analysis was unable to perform subgroup analyses between estrogen type, estrogen route, estrogen dosage, concomitant antiandrogen or progestogen use, or patient characteristics (e.g., sex, age, smoking status, weight) corresponding to known risk factors for VTE. Due to the inclusion of some studies using ethinylestradiol, which is more thrombotic and is no longer used in transgender women, the researchers noted that the VTE risk found in their study may be an overestimate.

In a 2016 study that specifically assessed oral estradiol, the incidence of VTE in 676 transgender women who were treated for an average of 1.9 years each was only one individual, or 0.15% of the group, with an incidence of 7.8 events per 10,000 person-years. The dosage of oral estradiol used was 2 to 8 mg/day. Almost all of the transgender women were also taking spironolactone (94%), a subset were also taking finasteride (17%), and fewer than 5% were also taking a progestogen (usually oral progesterone). The findings of this study suggest that the incidence of VTE is low in transgender women taking oral estradiol.

Cardiovascular health in transgender women has been reviewed in recent publications.

Gastrointestinal

Estrogens may increase the risk of gallbladder disease, especially in older and obese people.

Cancer risk

Studies are mixed on whether the risk of breast cancer is increased with hormone therapy in transgender women. Two cohort studies found no increase in risk relative to cisgender men, whereas another cohort study found an almost 50-fold increase in risk such that the incidence of breast cancer was between that of cisgender men and cisgender women. There is no evidence that breast cancer risk in transgender women is greater than in cisgender women. Twenty cases of breast cancer in transgender women have been reported as of 2019.

Cisgender men with gynecomastia have not been found to have an increased risk of breast cancer. It has been suggested that a 46,XY karyotype (one X chromosome and one Y chromosome) may be protective against breast cancer compared to having a 46,XX karyotype (two X chromosomes). Men with Klinefelter's syndrome (47,XXY karyotype), which causes hypoandrogenism, hyperestrogenism, and a very high incidence of gynecomastia (80%), have a dramatically (20- to 58-fold) increased risk of breast cancer compared to karyotypical men (46,XY), closer to the rate of karyotypical women (46,XX). The incidences of breast cancer in karyotypical men, men with Klinefelter's syndrome, and karyotypical women are approximately 0.1%, 3%, and 12.5%, respectively. Women with complete androgen insensitivity syndrome (46,XY karyotype) never develop male sex characteristics and have normal and complete female morphology, including breast development, yet have not been reported to develop breast cancer. The risk of breast cancer in women with Turner syndrome (45,XO karyotype) also appears to be significantly decreased, though this could be related to ovarian failure and hypogonadism rather than to genetics.

Prostate cancer is extremely rare in gonadectomized transgender women who have been treated with estrogens for a prolonged period of time. Whereas as many as 70% of men show prostate cancer by their 80s, only a handful of cases of prostate cancer in transgender women have been reported in the literature. As such, and in accordance with the fact that androgens are responsible for the development of prostate cancer, HRT appears to be highly protective against prostate cancer in transgender women.

The risks of certain types of benign brain tumors including meningioma and prolactinoma are increased with hormone therapy in transgender women. These risks have mostly been associated with the use of cyproterone acetate.

Estrogens and progestogens can cause prolactinomas, which are benign, prolactin-secreting tumors of the pituitary gland. Milk discharge from the nipples can be a sign of elevated prolactin levels. If a prolactinoma becomes large enough, it can cause visual changes (especially decreased peripheral vision), headaches, depression or other mood changes, dizziness, nausea, vomiting, and symptoms of pituitary failure, like hypothyroidism.

Unaffected characteristics

Established changes to the bone structure of the face are also unaffected by HRT. A significant majority of craniofacial changes occur during adolescence. Post-adolescent growth is considerably slower and minimal by comparison.

Facial hair develops during puberty and is only slightly affected by HRT.

A person's voice is unaffected by feminizing hormone therapy. Transgender individuals who have undergone male puberty often opt for vocal training, though this may take many years of practice to achieve the desired results. Some may also opt for vocal surgery, though this is to be done in addition to vocal training, not instead of.

Monitoring

Especially in the early stages of feminizing hormone therapy, blood work is done frequently to assess hormone levels and liver function. The Endocrine Society recommends that patients have blood tests every three months in the first year of HRT for estradiol and testosterone, and that spironolactone, if used, be monitored every two to three months in the first year. Recommended ranges for total estradiol and total testosterone levels include but are not limited to the following:

Target ranges for hormone levels in hormone therapy for transgender women

Source	Place	Estradiol, total	Testosterone, total
Endocrine Society	United States	100–200 pg/mL	<50 ng/dL
World Professional Association for Transgender Health (WPATH)	United States	"[T]estosterone levels [...] below the upper limit of the normal female range and estradiol levels within a premenopausal female range but well below supraphysiologic levels." "[M]aintain levels within physiologic ranges for a patient's desired gender expression (based on goals of full feminization/masculinization)."
Center of Excellence for Transgender Health (UCSFTooltip University of California, San Francisco)	United States	"The interpretation of hormone levels for transgender individuals is not yet evidence based; physiologic hormone levels in non-transgender people are used as reference ranges." "Providers are encouraged to consult with their local lab(s) to obtain hormone level reference ranges for both 'male' and 'female' norms, [which can vary,] and then apply the correct range when interpreting results based on the current hormonal sex, rather than the sex of registration."
Fenway Health	United States	100–200 pg/mL	<55 ng/dL
Callen-Lorde	United States	"Some guidelines recommend checking estradiol and testosterone levels at baseline and throughout the monitoring of estrogen therapy. We have not found a clinical use for routine hormone levels that justifies the expense. However, we recognize that individual providers may adjust their prescribing and monitoring practices as needed to comply with guidelines or when guided by patient need."
International Planned Parenthood Federation (IPPF)	United Kingdom	<200 pg/mL	30–100 ng/dL
National Health Service (NHS) Foundation Trusts	United Kingdom	55–160 pg/mL	30–85 ng/dL
Royal College of Psychiatry (RCP)	United Kingdom	80–140 pg/mL	"Well below normal male range"
Vancouver Coastal Health (VCH)	Canada	ND	<1.5 nmol/L
Sources: See template.

The optimal ranges for estrogen apply only to individuals taking estradiol (or an ester of estradiol), and not to those taking synthetic or other non-bioidentical preparations (e.g., conjugated estrogens or ethinylestradiol).

Physicians also recommend broader medical monitoring, including complete blood counts; tests of renal function, liver function, and lipid and glucose metabolism; and monitoring of prolactin levels, body weight, and blood pressure.

If prolactin levels are greater than 100 ng/mL, estrogen therapy should be stopped and prolactin levels should be rechecked after 6 to 8 weeks. If prolactin levels remain high, an MRI scan of the pituitary gland to check for the presence of a prolactinoma should be ordered. Otherwise, estrogen therapy may be restarted at a lower dosage. Cyproterone acetate is particularly associated with elevated prolactin levels, and discontinuation of cyproterone acetate lowers prolactin levels. In contrast to cyproterone acetate, estrogen and spironolactone therapy is not associated with increased prolactin levels.

History

Effective pharmaceutical female sex-hormonal medications, including androgens, estrogens, and progestogens, first became available in the 1920s and 1930s. One of the earliest reports of hormone therapy in transgender women was published by Danish endocrinologist Christian Hamburger in 1953. One of his patients was Christine Jorgensen, who he had treated starting in 1950. Additional reports of hormone therapy in transgender women were published by Hamburger, the German-American endocrinologist Harry Benjamin, and other researchers in the mid-to-late 1960s. However, Benjamin had several hundred transgender patients under his care by the late 1950s, and had treated transgender women with hormone therapy as early as the late 1940s or early 1950s. In any case, Hamburger is said to be the first to treat transgender women with hormone therapy.

One of the first transgender health clinics was opened in the mid-1960s at the Johns Hopkins School of Medicine. By 1981, there were almost 40 such centers. A review of the hormonal regimens of 20 of the centers was published that year. The first International Symposium on Gender Identity, chaired by Christopher John Dewhurst, was held in London in 1969, and the first medical textbook on transgenderism, titled Transsexualism and Sex Reassignment and edited by Richard Green and John Money, was published by Johns Hopkins University Press in 1969. This textbook included a chapter on hormone therapy written by Christian Hamburger and Harry Benjamin. The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA), now known as the World Professional Association for Transgender Health (WPATH), was formed in 1979, with the first version of the Standards of Care published the same year. The Endocrine Society published guidelines for the hormonal care of transgender people in 2009, with a revised version in 2017.

Hormone therapy for transgender women was initially done using high-dose estrogen therapy with oral estrogens such as conjugated estrogens, ethinylestradiol, and diethylstilbestrol and with parenteral estrogens such as estradiol benzoate, estradiol valerate, estradiol cypionate, and estradiol undecylate. Progestogens, such as hydroxyprogesterone caproate, medroxyprogesterone acetate, and other progestins, were also sometimes included. The antiandrogen and progestogen cyproterone acetate was first used in transgender women by 1977. Its use was standard at the Center of Expertise on Gender Dysphoria (CEGD; Kennis- en Zorgcentrum Genderdysforie, or KZcG) in Amsterdam, the Netherlands by 1985. Spironolactone, another antiandrogen, was first used in transgender women by 1986. These agents were described as allowing the use of much lower doses of estrogen than previously required, and this was considered advantageous due to risks of high doses of estrogens such as cardiovascular complications. Antiandrogens were well-established in hormone therapy for transgender women by the early 1990s. Estrogen doses in transgender women were reduced following the introduction of antiandrogens. Ethinylestradiol, conjugated estrogens, and other non-bioidentical estrogens largely stopped being used in transgender women in favor of estradiol starting around 2000 due to their greater risks of blood clots and cardiovascular issues.

In modern times, hormone therapy in transgender women is usually done with the combination of an estrogen and an antiandrogen. In some places however, such as Japan, use of antiandrogens is uncommon, and estrogen monotherapy, for instance with high-dose injectable estradiol esters, is still frequently used.

See also

• Menopausal hormone therapy
• Androgen replacement therapy
• Masculinizing hormone therapy

Дальнейшее чтение

• Фабрис Б., Бернарди С., Тромбетта С. (март 2015 г.). «Межполовая гормональная терапия гендерной дисфории». Журнал эндокринологических исследований . 38 (3): 269–282. дои : 10.1007/s40618-014-0186-2 . hdl : 11368/2831597 . ПМИД   25403429 . S2CID   207503049 .
• Гурен ЖЖ (март 2011 г.). «Клиническая практика. Уход за транссексуалами». Медицинский журнал Новой Англии . 364 (13): 1251–1257. дои : 10.1056/NEJMcp1008161 . ПМИД   21449788 .
• Гурен Л.Дж., Гилтай Э.Дж., Банкк MC (январь 2008 г.). «Длительное лечение транссексуалов кросс-половыми гормонами: обширный личный опыт». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма . 93 (1): 19–25. дои : 10.1210/jc.2007-1809 . ПМИД   17986639 .
• Тангприча В., ден Хейер М. (апрель 2017 г.). «Эстрогенная и антиандрогенная терапия для трансгендерных женщин» . «Ланцет». Диабет и эндокринология . 5 (4): 291–300. дои : 10.1016/S2213-8587(16)30319-9 . ПМК   5366074 . ПМИД   27916515 .
• Унгер, Калифорния (декабрь 2016 г.). «Гормональная терапия для трансгендерных пациентов» . Трансляционная андрология и урология . 5 (6): 877–884. дои : 10.21037/tau.2016.09.04 . ПМК   5182227 . ПМИД   28078219 .
• Весп Л.М., Deutsch MB (март 2017 г.). «Варианты гормонального и хирургического лечения трансгендерных женщин и лиц трансженского спектра». Психиатрические клиники Северной Америки . 40 (1): 99–111. дои : 10.1016/j.psc.2016.10.006 . ПМИД   28159148 .
• Виркс К., Гурен Л., Т'Шоен Г. (май 2014 г.). «Клинический обзор: Развитие груди у транс-женщин, получающих трансгендерные гормоны». Журнал сексуальной медицины . 11 (5): 1240–1247. дои : 10.1111/jsm.12487 . ПМИД   24618412 .

Внешние ссылки

• Дойч М (17 июня 2016 г.). «Руководство по первичной и гендерно-подтверждающей помощи трансгендерам и гендерно-небинарным людям» (2-е изд.). Калифорнийский университет, Сан-Франциско: Центр передового опыта в области здоровья трансгендеров. п. 28.
• Борнс А (2015). «Руководство и протоколы комплексной первичной помощи транс-клиентам» (PDF) . Шерборнский медицинский центр . Проверено 15 августа 2018 г.
• Репозиторий исследований трансгендерной ЗГТ