Расстройство алкогольного спектра плода

«ФАСД» перенаправляется сюда. Чтобы узнать о других значениях, см. ФАСД (значения) .

Расстройства алкогольного спектра плода
Другие имена	Расстройства алкогольного спектра плода, ФАСН, ФАС, ПАЭ, пренатальное воздействие психоактивных веществ, ПСЭ
Только 10% людей с ФАСН имеют соответствующие черты лица.
Специальность	Эмбриология , токсикология , психиатрия , неврология , гинекология , акушерство , неонатология , педиатрия
Симптомы	Разнообразный; Ненормальный внешний вид , небольшой рост , малая масса тела , маленький размер головы , плохая координация , проблемы поведения, подобные СДВГ , проблемы с обучением и речью , умственная отсталость.
Осложнения	Младенцы : выкидыш , мертворождение , преждевременные роды. Взрослые : Алкоголизм , злоупотребление психоактивными веществами.
Обычное начало	Пренатальный
Продолжительность	Пожизненный
Типы	Алкогольный синдром плода, частичный алкогольный синдром плода, расстройства нервно-психического развития, связанные с алкоголем, статическая энцефалопатия, врожденные дефекты, связанные с алкоголем
Причины	Употребление алкоголя во время беременности
Метод диагностики	На основании симптомов и пренатального воздействия алкоголя.
Дифференциальный диагноз	СДВГ , аутизм , биполярное расстройство , расстройство поведения , неспособность к обучению , оппозиционно-вызывающее расстройство
Профилактика	Отказ от употребления алкоголя во время беременности
Уход	Терапия взаимодействия родителей и детей , попытки изменить поведение ребенка, возможно, лекарства.
Прогноз	Зависит от тяжести заболевания: ожидаемая продолжительность жизни ФАС без вмешательства составляет 34 года. Неподтвержденный (другие типы)
Частота	Неподтвержденный; от 1 из 20 (~ 390 миллионов) и 1 из 13 (~ 600 миллионов) (все типы) 0,2 и 9 на 1000 (ФАС)

Расстройства алкогольного спектра плода ( ФАСН ) представляют собой группу состояний, которые могут возникнуть у человека, подвергающегося воздействию алкоголя во время беременности. ФАСН поражает 1 из 20 американцев, но его диагностируют неправильно и недостаточно.

Выделяют несколько форм этого заболевания (в порядке от наиболее тяжелого до наименее тяжелого): алкогольный синдром плода (ФАС), частичный алкогольный синдром плода (пФАС), расстройство нервно-психического развития, связанное с алкоголем (ARND), и нейроповеденческое расстройство, связанное с пренатальным воздействием алкоголя (ND-PAE). Другие используемые термины: воздействие алкоголя на плод (FAE), частичное воздействие алкоголя на плод (PFAE), врожденные дефекты, связанные с алкоголем (ARBD), и статическая энцефалопатия , но эти термины вышли из моды и больше не считаются частью спектра.

Не у всех младенцев, подвергшихся воздействию алкоголя внутриутробно, будут обнаруживаться ФАСН или осложнения беременности. Риск ФАСН увеличивается с увеличением количества потребляемого алкоголя, частоты употребления и продолжительности употребления алкоголя во время беременности, особенно злоупотребления алкоголем . Различия, наблюдаемые в результатах употребления алкоголя во время беременности, плохо изучены. Диагноз основывается на оценке роста, черт лица, центральной нервной системы и воздействия алкоголя многопрофильной командой профессионалов. Основными критериями диагностики ФАСН являются поражение нервной системы и воздействие алкоголя, при ФАС – врожденные пороки развития губ и задержка роста. ФАСН часто ошибочно диагностируется как СДВГ или сочетается с ним.

Почти все эксперты рекомендуют матери воздерживаться от употребления алкоголя во время беременности, чтобы предотвратить ФАСН. Поскольку женщина может не узнать о том, что она забеременела, в течение нескольких недель после начала беременности, ей также рекомендуется воздерживаться при попытке забеременеть. Хотя это заболевание не имеет известного лечения, лечение может улучшить результаты. Потребности в лечении различаются, но включают психоактивные препараты, поведенческие вмешательства, индивидуальные приспособления, ведение случаев и государственные ресурсы.Во всем мире одна из 10 женщин употребляет алкоголь во время беременности, а распространенность любого расстройства ФАСН оценивается как минимум в 1 из 20. Показатели употребления алкоголя, ФАС и ФАСН, вероятно, недооцениваются из-за сложности постановки диагноза и нежелание врачей вешать ярлыки на детей и матерей. Некоторые утверждают, что маркировка ФАС стигматизирует употребление алкоголя, в то время как власти отмечают, что риск реален. Это состояние появилось в нескольких художественных произведениях.

Признаки и симптомы

Характеристики лица ребенка с ФАС

Ключевые признаки фетального алкогольного синдрома (ФАС), необходимые для диагностики, включают:

• Задержка роста или отставание в развитии : медленный рост плода, низкий вес или рост при рождении, маленькая окружность головы ( микроцефалия )
• Врожденные пороки развития губ : короткая глазная щель , гладкий желобок и тонкая верхняя губа.
• Поражение нервной системы: клинически значимое структурное неврологическое или функциональное нарушение.

Попова и др. идентифицировали 428 состояний МКБ-10 как сопутствующие заболевания у лиц с ФАС. За исключением состояний, используемых для диагностики ФАС, сопутствующие состояния с распространенностью 50% или выше включают:

• Расстройство поведения , поведенческие проблемы, деструктивное поведение или импульсивность.
• Нарушение развития речи
• Потеря слуха
• Нарушение зрения , включая слепоту или астигматизм.
• Задержка развития, когнитивные расстройства или умственная отсталость.
• Преждевременные роды
• Зависимость от веществ
• Врожденный порок развития сетчатки
• Врожденное сращение шейных позвонков или спондилодез шейных позвонков.
• Синдром дефицита внимания с гиперактивностью или иное нарушение внимания.
• Маленькие глазные отверстия ( блефарофимоз ) и/или аномально увеличенное расстояние между глазами ( гипертелоризм )

Другие состояния ФАСН являются частичным проявлением ФАС, при которых центральная нервная система демонстрирует клинические нарушения. При этих других состояниях ФАСН человек может подвергаться большему риску неблагоприятных исходов, поскольку повреждение головного мозга присутствует без связанных с ним визуальных признаков плохого роста или «лица ФАС», которые обычно могут вызвать оценку ФАСН. Таким людям могут ошибочно диагностировать первичные психические расстройства, такие как СДВГ или расстройство оппозиционного неповиновения , без понимания того, что повреждение головного мозга является основной причиной этих расстройств, что требует другой парадигмы лечения, чем типичные психические расстройства. Хотя другие состояния ФАСН еще не включены в диагноз МКБ или DSM-IV-TR , они, тем не менее, вызывают значительные нарушения функционального поведения из-за основного повреждения головного мозга. Многие признаки нарушений алкогольного спектра плода связаны с развитием. Таким образом, хотя ребенок при рождении может казаться «нормальным», умственные нарушения, вызванные употреблением алкоголя до рождения, могут не проявляться до тех пор, пока ребенок не пойдет в школу.

В более широком смысле употребление алкоголя во время беременности также связано с:

• Умственная отсталость как по общим измерениям IQ, так и по многим функциональным тестам.
• Смертность плода, такая как самопроизвольный аборт ( выкидыш ), мертворождение , и синдром внезапной детской смерти
• Домашнее насилие и потенциальный вред младенцу
• Проблемы со сном и сосанием в детстве
• Сердце: Шумы в сердце , которые часто исчезают к одному году жизни. Дефект межжелудочковой перегородки , дефект межпредсердной перегородки , тетрада Фалло , коарктация аорты и/или нарушение сердечного ритма .
• Кости: аномалии суставов , включая аномальное положение и функцию, измененный рисунок ладонных складок , маленькие дистальные фаланги и маленькие ногти пятого пальца.
• Почки: подковообразные , апластические, диспластические или гипопластические почки .
• Глаза: косоглазие , гипоплазия зрительного нерва. (что может вызвать светочувствительность , снижение остроты зрения или непроизвольные движения глаз).
• Расщелина губы или без нее с расщелиной неба . Известно, что алкоголь является антагонистом фолиевой кислоты, поэтому у ребенка в первом триместре беременности (первые 12 недель) развиваются нёбо и губа. Злоупотребление алкоголем и запой в это время были связаны с расщелинами рото-лицевой области.
• Редкие проблемы: птоз век, микрофтальмия, перепончатая шея, короткая шея, лучелоктевой синостоз , расщепление позвоночника и гидроцефалия .

Алкоголь также может нанести вред фертильности женщин, планирующих беременность. Побочные эффекты алкоголя могут привести к недоеданию, судорогам, рвоте и обезвоживанию. Мать может страдать от беспокойства и депрессии, что может привести к жестокому обращению с детьми или пренебрежению ими. Также было замечено, что когда беременная мать отказывается от алкоголя, это оказывает влияние и на ребенка. Ребенок остается в раздраженном настроении, часто плачет, плохо спит, наблюдается ослабление сосательной способности и усиление чувства голода.

В 2019 году исследование показало, что люди с ФАСН имеют более высокий риск развития гипертонии независимо от расы/этнической принадлежности и ожирения.

Причины

Нарушения фетального алкогольного спектра вызваны воздействием алкоголя во время гестационного развития. Если человек не подвергался воздействию алкоголя до рождения, у него не будет ФАСН. Однако не у всех младенцев, подвергшихся воздействию алкоголя внутриутробно, будут обнаруживаться ФАС, ФАСН или осложнения беременности.

Предел воздействия

Безопасный уровень воздействия алкоголя на плод не установлен. Поскольку алкоголь является известным тератогеном , считается неэтичным проводить рандомизированные контролируемые исследования на беременных женщинах для определения точного токсичного воздействия алкоголя. Среди женщин, употребляющих любое количество алкоголя во время беременности, риск рождения ребенка с ФАСН составляет около 15%, а ребенка с ФАС - около 1,5%. Употребление 2 стандартных доз алкоголя в день или 6 стандартных напитков за короткое время несет в себе 4,3% риск рождения ФАС (т.е. одна из каждых 23-х злоупотребляющих алкоголем беременных женщин родит ребенка с ФАС). Кроме того, врожденные аномалии, связанные с употреблением алкоголя, встречаются примерно у одной из 67 женщин, употребляющих алкоголь во время беременности. По оценкам, среди матерей, страдающих расстройством, связанным с употреблением алкоголя, около трети их детей страдают ФАС. Различия, наблюдаемые в результатах употребления алкоголя во время беременности, плохо изучены. Отягчающими факторами могут быть пожилой возраст матери , курение , неправильное питание, генетика и социальные факторы риска.

Риск ФАСН увеличивается с увеличением количества потребляемого алкоголя, частоты употребления и продолжительности употребления алкоголя во время беременности. Концентрация алкоголя в крови была определена как важный фактор. Все формы алкоголя, такие как пиво, вино и спиртные напитки, представляют одинаковый риск. Пьянство увеличивает вероятность и тяжесть ФАСН до такой степени, что Светлана Попова заявила, что «пьянство является непосредственной причиной ФАС или ФАСН». Небольшое количество алкоголя может не вызывать ненормального внешнего вида, однако употребление небольшого количества алкоголя во время беременности может вызвать проблемы с поведением, а также увеличивает риск выкидыша.

Квазиэкспериментальные исследования предоставили умеренно убедительные доказательства того, что пренатальное воздействие алкоголя вызывает пагубные последствия для когнитивных функций, а также некоторые доказательства снижения веса при рождении, хотя ни одно исследование не было полностью оценено как низкое риск систематической ошибки, а количество исследований было ограничено. Данные наблюдений о влиянии низкого уровня потребления алкоголя во время беременности непоследовательны и противоречивы: многие исследования не обнаруживают существенного эффекта, но некоторые обнаруживают полезные связи, а другие обнаруживают вредные связи даже в отношении одних и тех же результатов. Обобщение исследований по странам показывает некоторое сходство результатов из-за использования одного и того же источника данных. Определение низкого потребления алкоголя значительно различается в разных исследованиях и часто не учитывает все аспекты времени, дозы и продолжительности. В большинстве исследований контролировались ошибки припоминаний, а также социально-экономические и психосоциальные факторы, но вполне вероятно, что остаточное влияние из-за отсутствующих факторов и различий в методах все еще существует и превышает любые наблюдаемые эффекты.

Отцовское употребление алкоголя

Отцы, употребляющие алкоголь до зачатия, могут способствовать развитию ФАС посредством долгосрочной эпигенетической модификации спермы отца.

Профилактика и стигма

Этикетка на алкогольных напитках, пропагандирующая отказ от алкоголя во время беременности

Почти все эксперты рекомендуют матери воздерживаться от употребления алкоголя во время беременности, чтобы предотвратить ФАСН. Беременная женщина может не узнать о том, что она забеременела, в течение нескольких недель после начала беременности, поэтому ей также рекомендуется воздерживаться от алкоголя во время попытки забеременеть. Рекомендации по воздержанию от алкоголя во время беременности и в период беременности были даны Главным хирургом США . Центры по контролю заболеваний, Американский колледж акушеров и гинекологов, Американская академия педиатрии , Всемирная организация здравоохранения , Соединенного Королевства Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства , и многие другие. В Соединенных Штатах федеральное законодательство требует, чтобы предупреждающие надписи размещались на всех контейнерах с алкогольными напитками с 1988 года в соответствии с Законом о маркировке алкогольных напитков .

Стигма

Самые современные перспективы правозащитной деятельности побуждают людей и системы обращаться к ФАСН с вмешательствами и поддержкой людей, которые уже живут с ФАСН. Сосредоточение внимания на профилактике часто лишь еще больше стигматизирует людей с ФАСН и их биологических родителей. Защитники говорят, что если вы поддерживаете людей, которые в настоящее время живут с ФАСН, вы распространяете информацию, необходимую для успешных усилий по профилактике; «Вмешательство – это профилактика». многие социальные детерминанты здоровья : На последствия ПАЭ влияют

• Генетика
• Бедность/Доступ к питательной пище
• Недоедание
• Плохие сети социальной поддержки
• Отсутствие личной автономии
• Доступ к здравоохранению
• Поколенческие и социокультурные травмы
• Доступ к психиатрической помощи и лечению

Медикамент

Женщины могут испытывать серьезные симптомы, сопровождающие отмену алкоголя во время беременности. По данным Всемирной организации здравоохранения, эти симптомы можно лечить во время беременности кратковременным применением бензодиазепиновых транквилизаторов . В настоящее время FDA одобрило три препарата — налтрексон, акампросат и дисульфирам — для лечения расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUD). Однако данных о безопасности этих препаратов для беременных недостаточно.

• Налтрексон — неселективный антагонист опиоидов, который используется для лечения AUD и расстройств, связанных с употреблением опиоидов . Долгосрочное воздействие налтрексона на плод в настоящее время неизвестно. Исследования на животных показывают, что прием налтрексона во время беременности увеличивает вероятность ранней потери плода; однако данных недостаточно, чтобы определить степень риска для беременных женщин.
• Акампросат действует как антагонист NMDA и глутамата , а также агонист рецепторов ГАМК _А , хотя его молекулярный механизм до конца не изучен. Было доказано, что акампросат эффективен в предотвращении рецидива употребления алкоголя во время воздержания. Однако данные на животных показывают, что акампросат может оказывать тератогенное воздействие на плод.
• Дисульфирам предотвращает рецидив, блокируя метаболизм ацетальдегида после употребления алкоголя, что приводит к головной боли, тошноте и рвоте. Некоторые данные свидетельствуют о том, что применение дисульфирама в первом триместре связано с повышенным риском врожденных пороков развития, таких как дефекты редукции и расщелина неба . Кроме того, эффекты дисульфирама могут включать гипертонию, которая может быть вредной как для беременной женщины, так и для плода.

Рекомендации Американской психиатрической ассоциации рекомендуют не использовать лекарства для лечения расстройств, вызванных употреблением алкоголя, у беременных женщин, за исключением случаев острой абстиненции или других сопутствующих состояний. Вместо этого в качестве лечения беременных женщин с AUD обычно предпочитаются поведенческие вмешательства. Лекарства следует назначать беременным женщинам только после тщательного анализа потенциальных рисков и вреда лекарств по сравнению с пользой отказа от употребления алкоголя.

Механизм

Алкогольный синдром плода 1) Употребление алкоголя (EtOH) 2) Алкоголь проникает через плаценту 3) Метаболизирует алкоголь 4) Этиловые эфиры жирных кислот (FAEE) обнаруживаются в меконии

После того как беременная женщина употребляет алкоголь, алкоголь проникает через плаценту и пуповину к развивающемуся плоду. Алкоголь медленно метаболизируется у плода и сохраняется в течение длительного времени по сравнению со взрослым человеком. Человеческий плод подвергается тройному риску от употребления алкоголя матерью:

1. Плацента обеспечивает свободное поступление этанола и токсичных метаболитов, таких как ацетальдегид, в плодный отсек. Так называемый плацентарный барьер по отношению к этанолу практически отсутствует.
2. Развивающаяся нервная система плода оказывается особенно чувствительной к токсичности этанола. Последний препятствует пролиферации, дифференцировке, миграции нейронов, росту аксонов, интеграции и тонкой настройке синаптической сети. Короче говоря, все основные процессы в развивающейся центральной нервной системе кажутся нарушенными.
3. Ткани плода сильно отличаются от тканей взрослого человека по функциям и назначению. Например, основным органом детоксикации у взрослых является печень , тогда как печень плода не способна детоксицировать этанол, поскольку ферменты АДГ и АЛДГ еще не экспрессируются на этой ранней стадии. До наступления срока беременности ткани плода не обладают значительной способностью к детоксикации этанола, и плод продолжает подвергаться воздействию этанола в околоплодных водах в течение периодов, намного превышающих время распада этанола в кровотоке матери. Отсутствие значительных количеств АДГ и АЛДГ означает, что ткани плода содержат гораздо меньше антиоксидантных ферментов, таких как СОД , глутатионтрансферазы и глутатионпероксидазы , в результате чего антиоксидантная защита становится гораздо менее эффективной.

Хотя известно, что алкоголь является тератогеном ( вызывающим врожденные дефекты), точные биологические механизмы развития ФАС или ФАСН неизвестны. Однако клинические исследования и исследования на животных выявили широкий спектр механизмов, посредством которых материнский алкоголь может негативно повлиять на исход беременности. Трудно сделать однозначные и универсальные выводы, поскольку разные этнические группы демонстрируют значительный генетический полиморфизм печеночных ферментов, ответственных за детоксикацию этанола. Генетические исследования выявили ряд долговременных молекулярных эффектов, которые зависят не только от времени, но и от дозы; даже умеренные количества могут вызвать изменения. Кроме того, этанол может изменять развитие плода, вмешиваясь в передачу сигналов ретиноевой кислоты , поскольку ацетальдегид может конкурировать с ретинальдегидом и предотвращать его окисление до ретиноевой кислоты.

Этапы развития

Различные системы организма младенца растут, созревают и развиваются в определенные периоды беременности. Эффект от употребления алкоголя различен на каждой из этих стадий развития:

• От зачатия и до третьей недели наиболее восприимчивыми системами и органами являются головной, спинной мозг и сердце. Последствия употребления алкоголя на ранних сроках беременности могут привести к дефектам этих систем и органов.
• На третьей неделе алкоголь также может повредить центральную нервную систему плода.
• На четвертой неделе беременности формируются конечности, и именно на этом этапе алкоголь может повлиять на развитие рук, ног, пальцев рук и ног. Глаза и уши также формируются на четвертой неделе и более восприимчивы к воздействию алкоголя.
• К шестой неделе беременности формируются зубы и небо, и употребление алкоголя в это время повлияет на эти структуры. Употребление алкоголя в этом окне отвечает за многие черты лица при алкогольном синдроме плода.
• В течение двенадцатой недели частое употребление алкоголя может негативно повлиять на развитие мозга, что влияет на когнитивные, обучающие и поведенческие навыки еще до рождения.
• К 20 неделе беременности формирование органов и систем органов уже хорошо развито. Младенец все еще восприимчив к разрушительному воздействию алкоголя.
• Воздействие этанола во втором триместре снижает уровень питания и может повлиять на функционирование эндокринной системы как у плода, так и у матери. Это связано с тем, что приток крови через пупочную артерию к мозгу плода снижается.

Диагностика

Расстройства алкогольного спектра плода включают в себя целый ряд проблем физического и нервного развития , которые могут возникнуть в результате пренатального воздействия алкоголя. Диагностика основывается на признаках и симптомах у человека, а также на фактах употребления алкоголя. В настоящее время признаны следующие диагнозы нарушений алкогольного спектра плода:

• Фетальный алкогольный синдром (ФАС)
• Частичный алкогольный синдром плода (пФАС) относится к лицам с известным или весьма подозреваемым пренатальным воздействием алкоголя в анамнезе, у которых есть связанные с алкоголем нарушения физического и нервно-психического развития, которые не соответствуют полным критериям ФАС.
• Связанное с алкоголем расстройство нервного развития (ARND)
• Нейроповеденческое расстройство, связанное с пренатальным воздействием алкоголя (ND-PAE)

По состоянию на 2016 год Шведское агентство по оценке технологий здравоохранения и социальных услуг принимает в качестве диагноза только ФАС, считая доказательства неубедительными в отношении других типов. Агентство считает, что неясно, принесет ли выявление состояния, связанного с ФАСН, пользу человеку с диагнозом.

Классификация

В настоящее время в Северной Америке разработаны четыре диагностические системы ФАСН, которые диагностируют ФАС и другие состояния ФАСН:

• Рекомендации Института медицины для FAS, первой системы стандартизации диагнозов лиц, подвергшихся внутриутробному воздействию алкоголя;
• , «4-значный диагностический код» Вашингтонского университета в котором четыре ключевых признака ФАСН ранжируются по шкале Лайкерта от одного до четырех и дается 256 описательных кодов, которые можно разделить на 22 отдельные клинические категории: от ФАС до никаких выводов;
• «Алкогольный синдром плода: рекомендации по направлению и диагностике» Центров по контролю заболеваний , который установил консенсус по диагнозу ФАС в США, но отложил рассмотрение других состояний ФАСН; и
• Канадские рекомендации по диагностике ФАСН, в которых установлены критерии диагностики ФАСН в Канаде и гармонизированы большинство различий между системами МОМ и Вашингтонского университета.

Каждая диагностическая система требует оценки четырех ключевых характеристик: роста, черт лица, центральной нервной системы и воздействия алкоголя. Чтобы определить любое состояние ФАСН, междисциплинарная необходима оценка для оценки каждой из четырех ключевых характеристик для оценки. Как правило, квалифицированный врач определит недостаток роста и черты лица по ФАС. Хотя квалифицированный врач может также оценить структурные аномалии центральной нервной системы и/или неврологические проблемы, обычно повреждение центральной нервной системы определяется посредством психологических , речевых и трудотерапевтических обследований, чтобы установить клинически значимые нарушения в трех или более из десяти областей мозга. . Риск пренатального воздействия алкоголя может оценить квалифицированный врач, психолог , социальный работник или консультант по вопросам химического здоровья. Эти специалисты работают вместе как команда, чтобы оценить и интерпретировать данные по каждому ключевому признаку для оценки и разработать комплексный междисциплинарный отчет для диагностики ФАС (или других состояний ФАСН) у человека.

Для диагностики ФАС необходимы положительные результаты по всем четырем признакам, и четыре диагностические системы по существу сходятся в критериях фетального алкогольного синдрома (ФАС). Однако между системами существуют различия, когда полные критерии FAS не выполняются. Пренатальное воздействие алкоголя и повреждение центральной нервной системы являются критическими элементами спектра ФАСН, и положительного результата по этим двум признакам достаточно для диагностики ФАСН во всех системах ФАСН. Но разные исследователи и системы могут использовать самую разнообразную терминологию для описания состояния ФАСН у человека, поскольку номенклатура все еще развивается. У большинства людей с нарушениями, возникшими в результате пренатального воздействия алкоголя, не проявляются все признаки ФАС, и они попадают в другие состояния ФАСН. Канадские рекомендации рекомендуют оценку и описательный подход «4-значного диагностического кода» для каждого ключевого признака ФАСН и терминологию МОМ в диагностических категориях, за исключением АРБД.

Фетальный алкогольный синдром

Наиболее тяжелое состояние называется фетальным алкогольным синдромом (ФАС). Это относится к лицам, имеющим определенный набор врожденных дефектов и нарушений нервного развития, характерных для данного диагноза. Для постановки диагноза ФАС должны быть полностью соблюдены следующие критерии:

1. Пренатальный или послеродовой рост или вес (или и то, и другое) на уровне 10-го процентиля или ниже
2. Присутствуют все три черты лица FAS.
3. Клинически значимые структурные, неврологические или функциональные нарушения центральной нервной системы.
4. Подтвержденное или неизвестное пренатальное воздействие алкоголя

ФАС является единственным проявлением ФАСН, которое получило консенсус среди экспертов и стало официальным диагнозом МКБ-9 и МКБ-10 .

Частичный ФАС

Частичный ФАС (пФАС) ранее был известен как атипичный ФАС в «4-значном диагностическом коде» 1997 года. У людей с pFAS есть подтвержденный анамнез пренатального воздействия алкоголя, но у них может отсутствовать задержка роста или полные стигматы на лице. Поражение ЦНС присутствует на том же уровне, что и ФАС. Эти люди имеют те же функциональные нарушения, но менее похожи на ФАС.

Для диагностики частичного ФАС должны быть полностью соблюдены следующие критерии:

1. Присутствуют две или три черты лица FAS.
2. Клинически значимые структурные, неврологические или функциональные нарушения в трех или более из десяти доменов мозга.
3. Подтвержденное пренатальное воздействие алкоголя

Рост или высота могут варьироваться от нормального до недостаточного.

Связанное с алкоголем расстройство нервно-психического развития

Связанное с алкоголем расстройство нервного развития (ARND) является специфическим диагнозом недисморфического типа ФАСН, при котором наблюдается большинство симптомов. Первоначально этот диагноз был предложен Институтом медицины для замены термина FAE (воздействие алкоголя на плод). Он фокусируется на повреждении центральной нервной системы, а не на недостатке роста или чертах лица ФАС. Канадские рекомендации также используют этот диагноз и те же критерии. Хотя «4-значный диагностический код» включает эти критерии для трех диагностических категорий, он называет это состояние статической энцефалопатией . Однако поведенческие эффекты ARND не обязательно являются уникальными для алкоголя, поэтому использование этого термина должно быть в контексте подтвержденного внутриутробного воздействия алкоголя. ARND может получить признание вместо терминов FAE и ARBD для описания состояний ФАСН с аномалиями центральной нервной системы или поведенческими или когнитивными аномалиями, или и тем, и другим из-за пренатального воздействия алкоголя, без учета нарушений роста или черт лица ФАС.

Следующие критерии должны быть полностью соблюдены для диагноза ARND или статической энцефалопатии:

1. Минимальные черты лица FAS или их отсутствие.
2. Клинически значимые структурные, неврологические или функциональные нарушения в трех или более из десяти доменов мозга.
3. Подтвержденное пренатальное воздействие алкоголя

Рост или рост могут варьироваться от нормального до минимально неполноценного.

Нейроповеденческое расстройство, связанное с пренатальным воздействием алкоголя

Нейроповеденческое расстройство, связанное с пренатальным воздействием алкоголя (ND-PAE), представляет собой термин широкого спектра, обозначающий психиатрические, поведенческие и неврологические симптомы всех ФАСН. Оно было введено в DSM-V как «условие для дальнейшего изучения» и как уточненное состояние в разделе «другие уточненные расстройства нервного развития» как способ лучше изучить поведенческие аспекты всех расстройств ФАСН.

Конкретные критерии

Рост

Что касается ФАСН, дефицит роста определяется как рост , вес или то и другое значительно ниже среднего из-за внутриутробного воздействия алкоголя и может быть оценен в любой момент жизни . Измерения роста должны быть скорректированы с учетом роста родителей, гестационного возраста (для недоношенных детей ) и других послеродовых нарушений (например, плохого питания ), хотя рост и вес при рождении являются предпочтительными измерениями. Недостатки документируются, когда рост или вес падают на уровень или ниже 10-го процентиля стандартизированных диаграмм роста, соответствующих населению. Могут наблюдаться пренатальные или постнатальные проявления дефицита роста, но чаще всего они возникают в постнатальном периоде.

Критерии ФАСН наименее специфичны в диагностической системе Института медицины (IOM) («низкий вес при рождении..., снижение веса не из-за питания..., [или] непропорциональный низкий вес по отношению к росту», стр. 4 резюме). ), в то время как CDC использует 10-й процентиль в качестве порогового значения для определения дефицита роста. «4-значный диагностический код» позволяет определить среднюю градацию дефицита роста (между 3-м и 10-м процентилем) и серьезный дефицит роста на уровне 3-го процентиля или ниже. Дефицит роста (на тяжелом, умеренном или легком уровне) способствует диагностике ФАС и пФАС, но не ОРНД или статической энцефалопатии.

«4-значный диагностический код» 2004 года классифицирует дефицит роста следующим образом:

• Тяжелая степень: рост и вес на уровне 3-го процентиля или ниже.
• Умеренный: либо рост, либо вес на уровне 3-го процентиля или ниже, но не то и другое.
• Легкая степень: либо рост, либо вес, либо и то, и другое между 3-м и 10-м процентилями.
• Нет: рост и вес выше 10-го процентиля.

В первоначальных исследованиях, в которых описывался ФАС, дефицит роста был требованием для включения в исследования; таким образом, все первоначальные люди с ФАС имели дефицит роста как артефакт характеристик выборки, используемых для установления критериев синдрома. То есть дефицит роста является ключевым признаком ФАСН, поскольку дефицит роста был критерием включения в исследование, которое определило ФАС. Дефицит роста может быть менее важным для понимания нарушений ФАСН, чем нейроповеденческие последствия повреждения головного мозга. Канадские рекомендации, обновленные в 2016 году, исключили рост как диагностический критерий.

Черты лица

Гладкий желобок у шестимесячного ребенка с ФАС

некоторые характерные черепно-лицевые аномалии. У людей с ФАС часто наблюдаются Наличие черт лица ФАС указывает на поражение головного мозга , хотя поражение головного мозга может существовать и при их отсутствии. Считается, что черты лица FAS (и большинство других видимых, но недиагностических деформаций) возникают в основном на 10-20 неделе беременности.

Уточнения диагностических критериев с 1975 года привели к появлению трех отличительных и диагностически значимых особенностей лица, которые отличают ФАС от других расстройств с частично перекрывающимися характеристиками. Три черты лица ФАС:

• Гладкий желобок : углубление или борозда между носом и верхней губой сглаживается при повышенном внутриутробном воздействии алкоголя.
• Тонкая киноварь: верхняя губа истончается из-за повышенного внутриутробного воздействия алкоголя.
• Маленькие глазные щели : ширина глаз уменьшается при повышении пренатального воздействия алкоголя.

Для измерения черт лица по FAS используются критерии, разработанные Вашингтонским университетом . Губу и желобок измеряет обученный врач с помощью Lip-Philtrum Guide. пятибалльная шкала Лайкерта с репрезентативными фотографиями сочетаний губ и желобков в диапазоне от нормального (1 балл) до тяжелого (5 балл). Длина глазной щели (PFL) измеряется в миллиметрах с помощью штангенциркуля или прозрачной линейки, а затем сравнивается с диаграммой роста PFL, также разработанной Вашингтонским университетом.

Ранжировать черты лица по FAS сложно, поскольку пренатальный алкоголь может влиять на три отдельные черты лица независимо. Ниже приводится краткое изложение критериев:

• Тяжелая: все три черты лица независимо были оценены как тяжелые (губа - 4 или 5, желобок - 4 или 5, а PFL - на два или более стандартных отклонения ниже среднего).
• Умеренная: две черты лица оценены как выраженные, а одна — как умеренная (губа или желобок оценены на 3 балла, или PFL на одно-два стандартных отклонения ниже среднего).
• Легкая степень: легкая степень черт лица по шкале FAS охватывает широкий спектр комбинаций черт лица:
  • Две черты лица были оценены как тяжелые, а одна - в пределах нормы.
  • Одна черта лица была оценена как выраженная, а две - как умеренная, или
  • Одна черта лица была оценена как тяжелая, одна - как умеренная и одна - в пределах нормы.
• Нет: все три черты лица находятся в пределах нормы.

Центральная нервная система

Поражение центральной нервной системы (ЦНС) является основным признаком любого диагноза ФАСН. Пренатальное воздействие алкоголя, которое классифицируется как тератоген , может привести к повреждению головного мозга от грубых до незначительных нарушений, в зависимости от количества, времени и частоты воздействия, а также генетической предрасположенности плода и матери. Хотя функциональные нарушения являются поведенческими и когнитивными проявлениями инвалидности с ФАСН, повреждение ЦНС можно оценить по трем областям: структурные, неврологические и функциональные нарушения.

Все четыре диагностические системы позволяют оценить поражение ЦНС в этих областях, но критерии различаются. Система IOM требует структурных или неврологических нарушений для диагностики ФАС, но также позволяет выявить «сложную картину» функциональных аномалий для диагностики ПФАС и ARND. «4-значный диагностический код» и рекомендации Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) допускают положительный результат ЦНС в любой из трех областей для любого диагноза ФАСН, но для диагностики ФАС функциональные аномалии должны измеряться при двух стандартных отклонениях или хуже в трех или более функциональных областях. , ПФАС и АРНД. «4-значный диагностический код» также позволяет поставить диагноз ФАСН, когда только два функциональных домена измеряются с двумя стандартными отклонениями или хуже. «4-значный диагностический код» дополнительно уточняет степень поражения ЦНС по четырем рангам:

• Определенно: структурные нарушения или неврологические нарушения при ФАС или статической энцефалопатии.
• Вероятно: значительная дисфункция двух стандартных отклонений или хуже в трех или более функциональных областях.
• Возможно: легкая или умеренная дисфункция с двумя стандартными отклонениями или хуже в одной или двух функциональных областях или по мнению группы клинической оценки, что повреждение ЦНС нельзя сбрасывать со счетов.
• Маловероятно: нет признаков поражения ЦНС.

Структурный

Структурные аномалии головного мозга — это наблюдаемые физические повреждения головного мозга или структур головного мозга, вызванные внутриутробным воздействием алкоголя. Структурные нарушения могут включать микроцефалию (маленький размер головы) на два или более стандартных отклонения ниже среднего или другие аномалии структуры мозга (например, агенезию мозолистого тела , гипоплазию мозжечка ).

Микроцефалия определяется путем сравнения окружности головы (часто называемой затылочно-лобной окружностью или OFC) с соответствующими диаграммами роста OFC. Другие структурные нарушения должны наблюдаться медицинской визуализации квалифицированным врачом с помощью методов . Поскольку процедуры визуализации дороги и относительно недоступны для большинства людей, диагноз ФАС не часто ставится на основании структурных нарушений, за исключением микроцефалии.

Признаки структурных нарушений ЦНС из-за пренатального воздействия алкоголя приводят к диагнозу ФАС, при этом весьма вероятны неврологические и функциональные нарушения.

В первом триместре беременности алкоголь мешает миграции и организации клеток головного мозга , что может привести к структурным деформациям или нарушениям в головном мозге. В третьем триместре может быть поврежден гиппокамп , который играет роль в памяти, обучении, эмоциях и кодировании визуальной и слуховой информации, что также может привести к неврологическим и функциональным нарушениям ЦНС.

По состоянию на 2002 год поступило 25 сообщений о вскрытиях младенцев с ФАС. Первый случай произошел в 1973 году с младенцем, который умер вскоре после рождения. При обследовании выявлено обширное поражение головного мозга, включая микроцефалию, миграционные аномалии, дисгенезию мозолистого тела и массивную нейроглиальную , лептоменингеальную гетеротопию, покрывающую левое полушарие.

В 1977 году Кларрен описал второго младенца, мать которого была пьяницей. Младенец умер через десять дней после рождения. Вскрытие показало тяжелую гидроцефалию , аномальную миграцию нейронов и маленькое мозолистое тело. ФАС также связан с изменениями ствола мозга и мозжечка, агенезией мозолистого тела и передней спайки , ошибками миграции нейронов, отсутствием обонятельных луковиц , менингомиелоцеле и порэнцефалией .

Неврологический

Когда структурные нарушения не наблюдаются или не существуют, оценивают неврологические нарушения. В контексте ФАСН неврологические нарушения вызваны пренатальным воздействием алкоголя, которое вызывает общее неврологическое повреждение центральной нервной системы (ЦНС), периферической нервной системы или вегетативной нервной системы . Определение неврологической проблемы должно быть сделано квалифицированным врачом и не должно быть связано с послеродовым инсультом, таким как менингит , сотрясение мозга , черепно-мозговая травма и т. д.

Все четыре диагностические системы демонстрируют фактическое согласие в отношении своих критериев поражения ЦНС на неврологическом уровне, а признаки неврологических нарушений ЦНС из-за пренатального воздействия алкоголя приводят к диагнозу ФАС или пФАС, а функциональные нарушения весьма вероятны.

Неврологические проблемы выражаются либо в виде четких признаков, либо в виде диагностируемых расстройств, таких как эпилепсия или другие судорожные расстройства , либо в виде мягких признаков. Мягкие признаки — это более широкие неспецифические неврологические нарушения или симптомы, такие как нарушение мелкой моторики , нейросенсорная потеря слуха , плохая походка , неуклюжесть и плохая координация глаз и рук . Многие мягкие признаки имеют критерии, соответствующие нормам , тогда как другие определяются на основании клинической оценки. «Клиническое суждение» зависит от врача, а мягкие признаки должны оцениваться либо детским неврологом, либо детским нейропсихологом, либо обоими.

Функциональный

При отсутствии структурных или неврологических нарушений все четыре диагностические системы позволяют оценить поражение ЦНС, вызванное внутриутробным воздействием алкоголя, с точки зрения функциональных нарушений. Функциональные нарушения — это дефициты, проблемы, задержки или отклонения, вызванные пренатальным воздействием алкоголя (а не наследственными причинами или послеродовыми нарушениями) в наблюдаемых и измеримых областях, связанных с повседневным функционированием, часто называемые нарушениями развития . Нет единого мнения относительно конкретной картины функциональных нарушений, вызванных внутриутробным воздействием алкоголя. и только рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) отмечают задержки развития как таковые. поэтому критерии (и диагнозы ФАСН) несколько различаются в зависимости от диагностических систем.

В четырех диагностических системах перечислены различные домены ЦНС, которые могут соответствовать функциональным нарушениям, которые могут определить диагноз ФАСН:

• Доказательства сложного паттерна поведения или когнитивных нарушений, несовместимых с уровнем развития в следующих доменах ЦНС – Достаточно для диагностики pFAS или ARND с использованием рекомендаций IOM
  • Нарушение обучаемости , академическая успеваемость, контроль импульсов , социальное восприятие , общение , абстракция , математические навыки, память , внимание , суждение.
• Показатели при двух или более стандартных отклонениях при стандартизированном тестировании в трех или более из следующих доменов ЦНС — достаточны для диагностики ФАС, пФАС или статической энцефалопатии с использованием 4-значного диагностического кода
  • Исполнительные функции , память , познавательные способности, социальные/адаптивные навыки , академическая успеваемость, язык , моторика , внимание , уровень активности
• Общий когнитивный дефицит (например, IQ ) на уровне 3-го процентиля или ниже при стандартизированном тестировании – достаточно для диагностики ФАС в соответствии с рекомендациями CDC.
• Показатели на уровне 16-го процентиля или ниже при стандартизированном тестировании в трех или более из следующих доменов ЦНС – достаточны для диагностики ФАС в соответствии с рекомендациями CDC
  • Когнитивные функции , исполнительные функции , двигательные функции , проблемы с вниманием и гиперактивностью , социальные навыки , расстройства сенсорной обработки , социальная коммуникация, память, трудности с реагированием на распространенные родительские практики.
• Показатели при двух или более стандартных отклонениях при стандартизированном тестировании в трех или более из следующих областей ЦНС – достаточны для диагностики ФАС в соответствии с канадскими рекомендациями.
  • Познание, общение, академическая успеваемость, память, исполнительные функции, адаптивное поведение, моторика, социальные навыки, социальное общение.

Десять доменов мозга

Недавний Опытная группа специалистов по диагностике ФАСН в Миннесоте предложила попытаться стандартизировать оценку функционального повреждения ЦНС. Предлагаемая структура пытается гармонизировать МОМ, 4-значный диагностический код, CDC и канадские рекомендации по измерению повреждения ЦНС по сравнению с оценкой и диагностикой ФАСН. Стандартизированный подход называется «Десять доменов мозга» и охватывает аспекты рекомендаций всех четырех диагностических систем по оценке повреждения ЦНС в результате внутриутробного воздействия алкоголя. В этой схеме даны четкие определения дисфункции головного мозга, указаны эмпирические данные, необходимые для точного диагноза, и определены рекомендации по вмешательству, направленные на устранение сложной природы ФАСН с целью избежать распространенных вторичных нарушений.

Предлагаемые десять доменов мозга включают:

• Достижение
• Адаптивное поведение
• Внимание
• Познание
• Исполнительное функционирование
• Язык
• Память
• Двигательные навыки
• Мультисенсорная интеграция или мягкие неврологические проблемы
• Социальное общение

Программа диагностики алкогольного опьянения плода (FADP) использует неопубликованные критерии эффективности штата Миннесота при 1,5 или более стандартных отклонениях при стандартизированном тестировании в трех или более из десяти доменов мозга для определения повреждения ЦНС. Тем не менее, Десять доменов мозга легко включаются в критерии поражения ЦНС любой из четырех диагностических систем, поскольку структура предлагает только домены, а не критерии исключения для ФАСН.

Воздействие алкоголя

Пренатальное воздействие алкоголя определяется путем опроса биологической матери или других членов семьи, знающих об употреблении алкоголя матерью во время беременности (если таковые имеются), пренатальных медицинских записей (если таковые имеются), а также анализа имеющихся записей о рождении, судебных протоколов (если применимо). ( записи о лечении химической зависимости если применимо), химические биомаркеры, или другие надежные источники.

Уровень воздействия оценивается как подтвержденное воздействие , неизвестное воздействие и подтвержденное отсутствие воздействия МОМ, CDC и канадскими диагностическими системами. «4-значный диагностический код» дополнительно различает подтвержденное воздействие на высокий риск и некоторый риск :

• Подтвержденное воздействие: в рекомендациях Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) ничего не говорится об использовании информации о количестве, частоте и сроках пренатального употребления алкоголя в диагностических целях. Рекомендации МОМ и Канады исследуют этот вопрос дальше, признавая важность значительного воздействия алкоголя в результате регулярного или обильного эпизодического употребления алкоголя при определении, но не предлагают стандартов для диагностики. В канадских рекомендациях обсуждается это отсутствие ясности и в скобках отмечается, что «тяжёлое употребление алкоголя» определяется Национальным институтом по злоупотреблению алкоголем и алкоголизму как пять или более доз алкоголя за эпизод в течение пяти или более дней в течение 30-дневного периода. В системе ранжирования «4-значный диагностический код» уровни пренатального воздействия алкоголя различаются как высокий риск и некоторый риск . Он предполагает воздействие высокого риска, поскольку концентрация алкоголя в крови (BAC) превышает 100 мг/дл, по крайней мере, еженедельно на ранних сроках беременности. Этот уровень BAC обычно достигается женщиной весом 55 кг, выпивающей от шести до восьми порций пива за один присест.
  • Высокий риск: подтвержденное употребление алкоголя во время беременности, о котором известно, что при высоком уровне алкоголя в крови (100 мг/дл или выше), роды на ранних сроках беременности осуществляются не реже одного раза в неделю.
  • Некоторый риск: Подтвержденное употребление алкоголя во время беременности с уровнем ниже высокого риска или неизвестные модели употребления.
• Неизвестный риск: неизвестное употребление алкоголя во время беременности. Для многих усыновленных или взрослых и детей, находящихся на попечении, записи или другие надежные источники могут быть недоступны для проверки. Сообщения об употреблении алкоголя во время беременности также могут стигматизировать биологических матерей, особенно если употребление алкоголя продолжается. Многие не хотят признаваться в употреблении алкоголя или предоставлять точный отчет о количестве выпитого. В этих случаях все диагностические системы используют неизвестное определение пренатального воздействия алкоголя. Диагноз ФАС все еще возможен при неизвестном уровне воздействия, если на клиническом уровне присутствуют другие ключевые особенности ФАСН.
• Нет риска: подтвержденное отсутствие пренатального воздействия алкоголя. Подтвержденное отсутствие воздействия будет применяться к запланированным беременностям, при которых алкоголь не употреблялся, или к беременностям женщин, которые не употребляют алкоголь или сообщают о неупотреблении алкоголя во время беременности. Это обозначение встречается относительно редко, поскольку у большинства людей, поступающих на обследование с ФАСН, есть подозрение , по крайней мере, на внутриутробное воздействие алкоголя из-за наличия других ключевых особенностей ФАСН.

Биомаркеры

Доказательств недостаточно для использования химических биомаркеров для выявления пренатального воздействия алкоголя. Изучаемые биомаркеры включают этиловые эфиры жирных кислот (ЭЖК), обнаруженные в меконии (первом кале младенца) и волосах. FAEE может присутствовать, если хроническое воздействие алкоголя происходит во втором и третьем триместре, поскольку именно тогда начинает образовываться меконий. Однако на концентрацию FAEE могут влиять прием лекарств, диета и индивидуальные генетические вариации метаболизма FAEE.

Дифференциальный диагноз

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рассмотрели девять синдромов , характеристики которых совпадают с ФАС; однако ни один из этих синдромов не включает в себя все три черты лица ФАС, и ни один из них не является результатом пренатального воздействия алкоголя:

• синдром Аарскога
• синдром Вильямса
• Синдром Нунан
• синдром Дубовица
• Синдром Брахмана-ДеЛанжа
• Толуоловый синдром
• Гидантоиновый синдром плода
• Фетальный вальпроатный синдром
• материнской ФКУ на плод Эффекты

Другие расстройства, которые имеют перекрывающиеся поведенческие симптомы и/или которые могут быть сопутствующими расстройствам алкогольного спектра плода, могут включать:

• Синдром дефицита внимания и гиперактивности
• Расстройство аутистического спектра
• Реактивное расстройство привязанности
• Оппозиционно-вызывающее расстройство
• Нарушение сенсорной интеграции
• Биполярное расстройство
• Депрессия

Большинству людей с ФАСН чаще всего ошибочно диагностировали СДВГ из-за большого совпадения их поведенческих нарушений.

Уход

Хотя это заболевание не поддается лечению, лечение может улучшить результаты. Поскольку повреждение ЦНС, симптомы, вторичные нарушения и потребности сильно различаются в зависимости от человека, не существует единого типа лечения, подходящего для всех.

В период с 2017 по 2019 год исследователи совершили прорыв, открыв возможное лечение с использованием нервных стволовых клеток (НСК); они предполагают, что если применить его к новорожденному, можно обратить вспять ущерб и предотвратить любые долгосрочные последствия в будущем.

Лекарства

Психоактивные препараты часто пробуют, поскольку многие симптомы ФАСН ошибочно принимаются за другие расстройства, особенно СДВГ , или совпадают с ними . Лекарства используются специально для лечения симптомов ФАСН, а не полностью ФАС. Некоторые из используемых лекарств — это антидепрессанты, стимуляторы, нейролептики и успокаивающие препараты.

Поведенческие вмешательства

Было показано, что раннее вмешательство от рождения до трехлетнего возраста улучшает развитие ребенка, рожденного с ФАСН. Вмешательства могут включать терапию взаимодействия родителей и детей , попытки изменить поведение ребенка и прием лекарств. Поведенческие вмешательства основаны на теории обучения , которая является основой многих родительских и профессиональных стратегий и вмешательств. Наряду с обычными стилями воспитания , такие стратегии часто используются по умолчанию для лечения людей с ФАС, поскольку диагнозы оппозиционного расстройства неповиновения (ОВД), расстройства поведения , реактивного расстройства привязанности (РАП) часто совпадают с ФАС (наряду с СДВГ ), и эти стратегии часто используются по умолчанию для лечения людей с ФАС. Иногда считается, что поведенческие вмешательства приносят пользу. Часто плохая успеваемость человека приводит к оказанию услуг специального образования , в которых также используются принципы теории обучения , модификации поведения и обучения, ориентированного на результат .

Дети с ФАС получают пользу от поведенческой и функциональной тренировки, обучения социальным навыкам и репетиторства. Группы поддержки и разговорная терапия не только помогают детям, страдающим ФАС, но также помогают родителям, братьям и сестрам этих детей.

Рамки развития

Во многих книгах и раздаточных материалах по ФАС рекомендуется подход к развитию, основанный на психологии развития , хотя большинство из них не конкретизируют его как таковой и дают мало теоретической информации. Оптимальное человеческое развитие обычно происходит на определенных стадиях (например, Жана Пиаже , теория когнитивного развития стадии Эрика Эриксона , психосоциального развития теория Джона Боулби и привязанности другие теории стадий развития ). ФАС мешает нормальному развитию, что может привести к задержке, пропуску или незрелому развитию стадий. Со временем здоровый ребенок может справиться с растущими требованиями жизни, нормально проходя стадии развития, но это не так для ребенка с ФАС.

Зная, какие этапы развития и задачи следуют детям, можно адаптировать лечение и вмешательства при ФАС, чтобы помочь человеку успешно справиться с задачами и потребностями развития. Например , если у человека наблюдается задержка в области адаптивного поведения , то можно рекомендовать вмешательства, направленные на конкретные задержки посредством дополнительного образования и практики (например, практических инструкций по завязыванию шнурков), напоминаний или приспособлений (например, использования на обуви) для поддержания желаемого уровня функционирования. Этот подход является преимуществом по сравнению с поведенческими вмешательствами, поскольку при разработке вмешательств учитывается контекст развития человека.

Модель адвокации

Модель адвокации исходит из того, что нужен кто-то, кто будет активно выступать посредником между окружающей средой и человеком с ФАС. Адвокационная деятельность проводится адвокатом (например, членом семьи, другом или куратором дела ) и делится на три основные категории. Защитник ФАС: (1) интерпретирует ФАС и возникающие из-за него нарушения и объясняет это среде, в которой действует человек, (2) вызывает изменения или приспособления от имени человека и (3) помогает человеку в развитие и достижение достижимых целей.

Модель адвокации часто рекомендуется, например, при разработке индивидуальной образовательной программы (ИПО) для улучшения успеваемости человека в школе.

Понимание структуры развития, по-видимому, будет информировать и улучшать модель адвокации, но адвокация также предполагает вмешательства на системном уровне, такие как обучение школ, социальных работников и т. д. передовому опыту ФАС. Однако несколько организаций, занимающихся ФАС, также используют модель адвокации на уровне общественной практики .

Лечение ФАС на уровне общественного здравоохранения и государственной политики способствует профилактике ФАС и перенаправлению государственных ресурсов на помощь людям с ФАС. Это связано с моделью адвокации, но пропагандируется на системном уровне (а не на индивидуальном или семейном уровне), например, развитие образования и поддержки сообщества, профилактические усилия на уровне штата или провинции (например, скрининг на употребление алкоголя матерями во время акушерства/гинекологии или дородовые визиты к врачу) или национальные программы повышения осведомленности. Несколько организаций и государственных агентств в США занимаются этим типом вмешательства.

Прогноз

Прогноз ФАСН варьируется в зависимости от типа, тяжести и назначенного лечения. Прогностические нарушения делятся на первичные и вторичные.

Первичная инвалидность

Первичными нарушениями ФАС являются функциональные трудности, с которыми ребенок рождается в результате поражения ЦНС вследствие внутриутробного воздействия алкоголя.

Часто первичную инвалидность ошибочно принимают за проблемы с поведением , но первопричиной функциональных нарушений является лежащее в ее основе повреждение ЦНС. а не состояние психического здоровья, которое считается вторичной инвалидностью. Точные механизмы функциональных проблем первичной инвалидности не всегда полностью понятны, но исследования на животных начали проливать свет на некоторые корреляты между функциональными проблемами и структурами мозга, поврежденными в результате внутриутробного воздействия алкоголя. Репрезентативные примеры включают в себя:

• Нарушения обучения связаны с нарушением дендритов гиппокампа .
• Нарушение двигательного развития и функционирования связано с уменьшением размеров мозжечка.
• Гиперактивность связана с уменьшением размера мозолистого тела.

Функциональные трудности могут возникнуть в результате повреждения ЦНС более чем в одном домене, но общие функциональные трудности в зависимости от домена включают: Обратите внимание, что это не исчерпывающий список сложностей.

• Достижение: трудности с обучением
• Адаптивное поведение: плохой контроль импульсов , плохие личные границы , плохое управление гневом , упрямство, навязчивое поведение, слишком дружелюбие с незнакомцами, плохие навыки повседневной жизни , задержка в развитии.
• Внимание: синдром дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ), плохое внимание или концентрация, отвлекаемость.
• Когнитивные способности: умственная отсталость , спутанность сознания под давлением, плохие абстрактные навыки , трудности с различием между фантазией и реальностью, замедление когнитивной обработки.
• Исполнительные функции: плохое суждение , нарушение обработки информации , плохое восприятие закономерностей, плохое рассуждение о причинах и следствиях, непоследовательность в связывании слов с действиями, плохая к обобщению. способность
• Язык: расстройства экспрессивной или рецептивной речи, схватывание частей, но не целых концепций, отсутствие понимания метафор, идиом или сарказма.
• Память: Плохая кратковременная память , непостоянная память и база знаний.
• Двигательные навыки: плохой почерк, плохая мелкая моторика , плохая крупная моторика , задержка развития моторных навыков (например, езда на велосипеде в соответствующем возрасте).
• Сенсорная обработка и легкие неврологические проблемы: нарушение сенсорной обработки , сенсорная защита, недостаточная чувствительность к стимуляции.
• Социальное общение: вмешивается в разговоры, неспособность читать невербальные или социальные сигналы, «болтливость», но без содержания.

Вторичная инвалидность

Вторичные нарушения ФАС – это нарушения, которые возникают в более позднем возрасте вследствие повреждения ЦНС. Эти нарушения часто возникают со временем из-за несоответствия между первичными нарушениями и ожиданиями окружающей среды; вторичную инвалидность можно улучшить с помощью раннего вмешательства и соответствующих вспомогательных услуг.

Шесть основных вторичных нарушений были выявлены в ходе исследования Вашингтонского университета среди 473 субъектов с диагнозом ФАС, ПФАС (частичный алкогольный синдром плода) и ARND (расстройство нервного развития, связанное с алкоголем):

• Проблемы с психическим здоровьем: диагностирован СДВГ , клиническая депрессия или другое психическое заболевание , которое испытывают более 90% субъектов.
• Нарушение школьного опыта: отстранение от занятий, исключение из школы или прекращение учебы, с этим столкнулись 60% испытуемых (в возрасте 12 лет и старше).
• Проблемы с законом: обвинены или осуждены за преступление, с которым столкнулись 60% испытуемых (в возрасте 12 лет и старше).
• Заключение: для стационарной психиатрической помощи, стационарного лечения химической зависимости или заключения в тюрьму за преступление, с которым столкнулись около 50% субъектов (в возрасте 12 лет и старше).
• Неуместное сексуальное поведение: сексуальные домогательства, сексуальные прикосновения или распущенность, с которыми сталкиваются около 50% испытуемых (в возрасте 12 лет и старше).
• Проблемы с алкоголем и наркотиками: злоупотребление или зависимость испытывают 35% испытуемых (в возрасте 12 лет и старше).

У взрослых существуют две дополнительные вторичные инвалидности:

• Зависимая жизнь: групповой дом, проживание с семьей или друзьями или какой-либо вид проживания с престарелыми, с которым сталкиваются 80% испытуемых (21 год и старше).
• Проблемы с трудоустройством: требуется постоянное профессиональное обучение или коучинг, не может сохранить работу, безработный, имеет опыт 80% испытуемых (возраст 21 год и старше).

Защитные факторы и сильные стороны

В том же исследовании в качестве универсальных защитных факторов, снижающих уровень заболеваемости вторичной инвалидностью, были определены восемь факторов:

• Проживание в стабильном и заботливом доме более 73% жизни
• Диагноз ФАС в возрасте до шести лет
• Никогда не испытавший насилия
• Сохранение в каждой жизненной ситуации не менее 2,8 лет.
• Опыт проживания в «доме хорошего качества» (соответствующем 10 или более определенным качествам) в возрасте от 8 до 12 лет.
• Установлено право на получение услуг по инвалидности в развитии (DD)
• Удовлетворение основных потребностей в течение как минимум 13% жизни.
• Наличие диагноза ФАС (а не другого состояния ФАСН)

Малбин (2002) определил следующие области интересов и талантов как сильные стороны, которые часто выделяются у людей с ФАСН и которые следует использовать, как и любые другие сильные стороны, при планировании лечения:

• Музыка, игра на инструментах, сочинение, пение, искусство, правописание, чтение, компьютеры, механика, деревообработка, квалифицированные профессии (сварщик, электрик и т. д.), письмо, поэзия.
• Участие в невоздействующих видах спорта или занятиях физической культурой

Продолжительность жизни

Одно исследование показало, что у людей с ФАС продолжительность жизни значительно короче . Исследование показало, что при средней продолжительности жизни в 34 года 44% смертей были вызваны «внешними причинами», причем 15% смертей были самоубийствами.

Эпидемиология

Во всем мире каждая десятая женщина употребляет алкоголь во время беременности. Из этой группы населения 20% злоупотребляют алкоголем и выпивают четыре или более алкогольных напитков за один раз. Употребление алкоголя во время беременности происходит с разной частотой во всем мире, возможно, из-за различных культурных различий и законодательства. В пятерку стран с самой высокой распространенностью употребления алкоголя во время беременности входят Ирландия (60%), Беларусь (47%), Дания (46%), Великобритания (41%) и Российская Федерация (37%).

Согласно недавним подсчетам, распространенность любого расстройства ФАСН составила 1 человек из 20, но некоторые считают, что она может достигать 1 из 7. Частота ФАС и ФАСН, вероятно, недооценена из-за сложности постановки диагноза и нежелания врачей маркировать детей и матерей.

Австралия

См. Также: Культура питья в Австралии.

ФАСН среди австралийской молодежи чаще встречается у коренных австралийцев . Единственными штатами, где зарегистрированы врожденные дефекты у австралийской молодежи, являются Западная Австралия , Новый Южный Уэльс , Виктория и Южная Австралия . В Австралии только 12% австралийских медицинских работников знают о диагностике и симптомах ФАСН. В Западной Австралии уровень рождаемости, приводящий к ФАСН, составляет 0,02 на 1000 рождений для некоренных австралийцев, однако среди коренных жителей этот показатель составляет 2,76 на 1000 рождений. В Виктории у коренных австралийцев не было зарегистрировано рождений, связанных с ФАСН, но этот показатель для населения Виктории в целом составляет 0,01–0,03 на 1000 рождений. В Западной Австралии нет специализированных клиник по ФАСН, но нигде в Австралии также нет диагностических критериев, поддерживаемых на национальном уровне. Пассивное наблюдение — это метод профилактики, используемый в Австралии для помощи в мониторинге и выявлении обнаруживаемых дефектов во время беременности и детства.

Канада

В обзорной статье 2015 года общие затраты Канады от FASD оцениваются в 9,7 миллиарда долларов (включая преступность, здравоохранение, образование и т. д.).

ЮАР

В Южной Африке в некоторых группах населения этот показатель достигает 9%.

Соединенные Штаты

В Соединенных Штатах употребление алкоголя на определенном этапе беременности является обычным явлением, и его распространенность, по всей видимости, растет. По оценкам, в 2006–2010 годах 7,6% беременных женщин употребляли алкоголь, а 1,4% беременных женщин сообщили о пьянстве во время беременности. Самые высокие оценки распространенности зарегистрированного употребления алкоголя во время беременности были среди женщин в возрасте 35–44 лет (14,3%), белых (8,3%), выпускников колледжей (10,0%) или работающих (9,6%). В 2015 году около 10% беременных женщин употребляли алкоголь в течение последнего месяца, а от 20% до 30% употребляли алкоголь на каком-то этапе беременности. По данным эпидемиологического исследования 2001 года, среди беременных американок 3,6% соответствовали критериям расстройства, связанного с употреблением алкоголя. По оценкам Центров по контролю заболеваний США, по состоянию на 2016 год 3 миллиона женщин в Соединенных Штатах рискуют родить ребенка с ФАСН.

По оценкам, ФАСН затрагивает от 1-2% до 5% людей в США и Западной Европе. Считается, что ФАС встречается от 0,2 до 9 на 1000 живорождений в Соединенных Штатах. Используя медицинские и другие записи, исследования CDC выявили от 0,2 до 1,5 младенцев с ФАС на каждые 1000 живорождений в определенных районах Соединенных Штатов. Более недавнее исследование CDC 2010 года проанализировало медицинские и другие записи и обнаружило ФАС у 0,3 из 1000 детей в возрасте от 7 до 9 лет.

оценили стоимость жизни одного ребенка с ФАС в США в 2 миллиона долларов (при общей стоимости по всей стране более 4 миллиардов долларов) . Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) В 2002 году

История

До обозначения

Некоторые считают, что древние источники описывают негативное воздействие алкоголя во время беременности. выявление наставлений из древнегреческого , римского , Талмуда и Библии . Например, Платон четвертого века до нашей эры пишет в своих «Законах» (6.775): «Чрезмерное употребление алкоголя — это практика, которая нигде не прилична... и еще не безопасна. ... И невесте, и жениху надлежит быть трезвыми... в чтобы обеспечить, насколько это возможно, в каждом случае, чтобы рожденный ребенок мог появиться на свет из чресл трезвых родителей». шестого века нашей эры Талмуд ( Кетубот 60б) предупреждает: «У того, кто пьет опьяняющие напитки, будут неуклюжие дети». Однако древние источники редко, если вообще когда-либо, отличают употребление алкоголя матерью от употребления алкоголя отцом и больше интересуются зачатием, чем беременностью. Источники часто можно рассматривать как выражение наследственности , то есть дети, скорее всего, станут похожими на своих родителей (алкоголиков), а не как отражение современной точки зрения о том, что алкоголь сам по себе оказывает влияние.

Пивная улица и Джин-лейн , Уильям Хогарт (1751)

В 1725 году, в разгар повального увлечения джином , британские врачи обратились в Палату общин с петицией о влиянии крепких напитков на беременных женщин, заявив, что такое употребление «слишком часто является причиной слабых, немощных и больных детей, которые должны быть вместо преимущества и силы бременем для своей страны». Есть много других подобных исторических упоминаний того периода. В частности, джин влиял на здоровье детей и вызывал мертворождение и детскую смертность, как это показано в книге Уильяма Хогарта « Джин-лейн» . Напротив, « Пивная улица » Хогарта демонстрирует торговлю и счастье, предполагая, что в то время не было известно о вредном воздействии алкоголя в пиве.

В гэльской Шотландии, по словам Мартина Мартина , матери и медсестре не разрешалось употреблять эль во время беременности и кормления грудью.

В XIX веке Бенджамин Раш и Томас Троттер выступали против употребления алкоголя во время беременности, чтобы избежать зависимости и умственной отсталости у детей. Движения за трезвость и трезвость популяризировали эти и другие утверждения. включая тератогенное воздействие алкоголя на эмбрионы животных, но они часто становились сенсационными, настолько, что любой вывод о вреде алкоголя в значительной степени осуждался как пропаганда. Яркое наблюдение возможной связи между употреблением алкоголя матерью и повреждением плода было сделано в 1899 году доктором Уильямом Салливаном, тюремным врачом из Ливерпуля, который отметил более высокие показатели мертворождения среди 120 женщин-заключенных-алкоголиков, чем у их трезвых родственниц. Он предположил, что возбудителем является употребление алкоголя. Это противоречило преобладающему в то время убеждению, что наследственность вызывает умственную отсталость, бедность и преступное поведение, к которым обычно приходят современные исследования по этой теме. Исследование семьи Калликак, проведенное Годдардом Генри Х. , популярное в начале 1900-х годов, представляет эту раннюю точку зрения: хотя более поздние исследователи предположили, что у калликаков почти наверняка был ФАС. Общие исследования и дискуссии об алкоголизме в середине 1900-х годов обычно основывались на аргументе наследственности. Исследователи часто были сторонниками трезвости и финансировались такими организациями-единомышленниками, как Анти-Салунская лига , поэтому врачи относились ко всем подобным исследованиям с большим скептицизмом. Движение за воздержание фактически остановило серьезные исследования по этой теме почти на 50 лет после сухого закона.

С 1960-х по 1980-е годы алкоголь широко использовался в качестве токолитика , метода остановки преждевременных родов (рожденных на сроке менее 37 недель беременности). Метод придумал доктор Фриц Фукс , заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Медицинского колледжа Корнеллского университета. Врачи рекомендовали небольшое количество алкоголя, чтобы успокоить матку во время схваток на ранних сроках беременности или схваток Брэкстона-Хикса. На более поздних сроках беременности алкоголь вводили внутривенно и часто в больших количествах. «Женщины испытывали те же эффекты, что и при пероральном приеме, включая интоксикацию, тошноту и рвоту, а также потенциальное алкогольное отравление с последующим похмельем после прекращения употребления алкоголя». Рвота подвергала мать высокому риску аспирации и была «жестокой процедурой для всех участников». Поскольку алкоголь вводился внутривенно, врач мог продолжать лечение матери еще долго после того, как она потеряла сознание, в результате чего она оказалась в более сильной интоксикации, чем это было бы возможно в противном случае. Такая тяжелая интоксикация с высокой вероятностью способствовала развитию ФАСН. В обзоре 2015 года было обнаружено, что этанол не лучше плацебо (сахарной воды) в подавлении преждевременных родов и неонатальной смертности. Мало того, что этанол оказался хуже других бета-миметиков (токолитиков) при отсрочке родов, он также привел к более высокому проценту детей с низкой массой тела при рождении, младенцев с проблемами дыхания при рождении и неонатальной смертности.

Западная медицина определяет синдром

Во Франции в 1957 году Жаклин Рукетт описала 100 детей, родители которых были алкоголиками, в диссертации, которая не была опубликована. По словам ее наставника Поля Лемуана, «она дала хорошее описание некоторых фаций». В 1968 году Поль Лемуан из Нанта сам опубликовал во французском медицинском журнале исследование о детях с отличительными особенностями, матери которых были алкоголичками.

Независимо в США Кристи Уллеланд из Медицинской школы Вашингтонского университета в 1968–1969 годах провела 18-месячное исследование, документирующее риск употребления алкоголя матерью среди потомков 11 матерей-алкоголиков. Это исследование, возможно, является истинным источником современного понимания. Младенцев изучали дисморфологи Кеннет Лайонс Джонс и Дэвид Вейхе Смит , коллеги Уллеланда из Вашингтонского университета. которые выявили закономерность «черепно-лицевых дефектов, дефектов конечностей и сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с внутриутробной недостаточностью роста и задержкой развития» у восьми детей. Характер пороков развития указывал на то, что повреждение было внутриутробным. Они назвали эти дефекты «алкогольным синдромом плода». Новость об открытии шокировала некоторых, в то время как другие скептически отнеслись к выводам. Хотя многие синдромы являются одноименными , т.е. названы в честь врача, впервые сообщившего об ассоциации симптомов, Смит назвал ФАС в честь возбудителя симптомов. Он рассуждал, что это будет способствовать профилактике, полагая, что если бы люди знали, что употребление алкоголя матерью вызывает синдром, то воздержание во время беременности стало бы следствием обучения пациенток и осведомленности общественности. В то время никто не знал ни о полном спектре возможных врожденных дефектов, связанных с ФАС, ни о степени его распространенности.

В 1978 году, в течение девяти лет после открытия в Вашингтоне, исследования на животных, в том числе исследования на обезьянах, проведенные в Центре приматов Вашингтонского университета Стерлингом Кларреном , подтвердили, что алкоголь является тератогеном . К 1978 году медицинские исследователи сообщили о 245 случаях ФАС, и этот синдром стал описываться как наиболее частая известная причина умственной отсталости . В 1979 году результаты Вашингтонских и Нантских исследований были подтверждены исследовательской группой в Гетеборге , Швеция. Исследователи из Франции, Швеции и США были поражены тем, насколько похожими были эти дети, хотя они не были родственниками, и как они вели себя одинаково расфокусировано и гиперактивно .

«Спектр», а не синдром

Со временем последующие исследования и клинический опыт показали, что внутриутробное воздействие алкоголя может вызвать ряд последствий. Термин «воздействие алкоголя на плод» (FAE) использовался для обозначения связанных с алкоголем расстройств нервного развития и врожденных дефектов, связанных с алкоголем. Первоначально он использовался в научных исследованиях для описания людей и животных, у которых наблюдались тератогенные эффекты после подтвержденного пренатального воздействия алкоголя (или неизвестного воздействия для людей), но без явных физических аномалий. Смит (1981) описал ФАЭ как «чрезвычайно важную концепцию», подчеркивающую изнурительные последствия повреждения головного мозга, независимо от роста или черт лица. Этот термин потерял популярность у клиницистов в 1990-х годах, поскольку общественность часто считала его менее серьезной инвалидностью, чем ФАС, хотя на самом деле его последствия могли быть столь же пагубными. В 1996 году были введены заменяющие термины ARBD и ARND. В 2002 году Конгресс США поручил Центру по контролю и профилактике заболеваний (CDC) разработать диагностические рекомендации по ФАС, а в 2004 году было принято определение термина, который уже использовался некоторыми в девяностых годах, — расстройство фетального алкогольного спектра (ФАСН). > включить ФАС, а также другие состояния, возникающие в результате пренатального воздействия алкоголя. В настоящее время ФАС является единственным проявлением пренатального воздействия алкоголя, определенным Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем и присвоенным МКБ-9 и диагнозам.

Врожденные дефекты, связанные с алкоголем (ARBD), ранее известные как возможный алкогольный эффект плода (PFAE), был термином, предложенным в качестве альтернативы FAE и PFAE. МОМ представляет ARBD как список врожденных аномалий, которые связаны с употреблением алкоголя матерью, но не имеют ключевых особенностей ФАСН. ПФАЭ и АРБД вышли из моды, поскольку эти аномалии не обязательно связаны с употреблением алкоголя матерью и не являются критериями диагностики ФАСН.

В 2013 году Американская психиатрическая ассоциация представила нейроповеденческое расстройство, связанное с пренатальным воздействием алкоголя (ND-PAE).

Общество и культура

Криминализация

Криминализация употребления психоактивных веществ во время беременности из-за причинения вреда плоду или ребенку активно обсуждается. Элизабет Армстронг поставила под сомнение подход абсолютной нетерпимости к употреблению алкоголя во время беременности, назвав его моральной паникой . Хотя известно, что чрезмерное употребление алкоголя во время беременности вредно для будущего ребенка, последствия низкого потребления остаются спорными, особенно в отсутствие рандомизированных контролируемых исследований (см. § Причины ). Рекомендация Великобритании по воздержанию была выбрана не на основе научных данных, а скорее потому, что это был простой совет, который гарантировал бы, что никто не недооценит риск. Закон штата Теннесси от 2014 года о нападении на плод (срок действия которого истек в 2016 году) подвергся критике за то, что он не касается употребления алкоголя. Закон криминализировал употребление опиоидов во время беременности, в результате чего женщины стали избегать профессиональной медицинской помощи из-за страха судебного преследования. Широкий спектр профессиональных организаций выступают против криминализации. Миннесота, Северная Дакота, Оклахома, Южная Дакота и Висконсин имеют установленное законом разрешение на принудительное принудительное гражданское заключение женщин, злоупотребляющих алкоголем во время беременности.

Споры с CDC в 2016 г.

В 2016 году пресс-релиз и инфографика CDC под названием «Более 3 миллионов женщин в США подвержены риску беременности, вызванной употреблением алкоголя», вызвали споры. В сообщении CDC содержалось сообщение: «Риск реален. Зачем рисковать?». Дарлена Кунья из журнала Times Magazine интерпретировала инфографику как совет всем женщинам детородного возраста вообще не пить на случай, если они случайно забеременеют, и назвала их «тактикой запугивания» и «позорящими рекомендациями». Джули Бек сказала, что инфографика намекает на то, что «ваша матка - это ящик Шредингера, и вам не следует наливать в нее алкоголь, пока вы не заглянете туда, чтобы быть на 100 процентов уверенным, что берег чист». CDC позже пояснил, что инфографика не была предназначена для создания каких-либо новых руководств или рекомендаций для беременных женщин, а скорее для поощрения разговоров об алкоголе с медицинскими работниками. Тем не менее, половина беременностей в развитых странах и более 80% в развивающихся странах являются незапланированными. Многие женщины не осознают, что беременны на ранних стадиях, и продолжают пить во время беременности.

В художественной литературе

В романе Олдоса Хаксли 1932 года « О дивный новый мир » (где все зародыши вынашиваются in vitro на фабрике) зародыши из низшей касты создаются путем переливания алкоголя (процесс Бокановского) для снижения интеллекта и роста, тем самым приучая их к простым, черновым работам. . Связь между алкоголем и инкубационными эмбрионами в романе встречается несколько раз.

главный герой фильма 2009 года «Защитник» страдает этим заболеванием. Предполагается, что

Тони Лоунман, персонаж романа Томми Оранжа » 2018 года «Там Там , родился с алкогольным синдромом плода, который он называет «Дром».

См. также

• Курение и беременность
• Экологические токсиканты и развитие плода
• Долгосрочные последствия употребления алкоголя

Внешние ссылки

• Расстройство алкогольного спектра плода у Керли
• Гарвардское здоровье
• Страница Центра по контролю заболеваний, посвященная расстройствам алкогольного спектра плода (FASD)